Profilaxis antibiótica en neurocirugía

P. González; R.D. Lobato;G.R. Boto; A. De la Lama; A. Lagares y J.F. Alén.

Servicio de Neurocirugia. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Resumen:

Se realiza una revisión de la literatura sobre el usode la profilaxis antibiótica en el paciente neuroquirúr­gico. Se consideran la clasificación de las infecciones,los aspectos microbiológicos, los factores de riesgo y laspautas a aplicar en la práctica clínica. Se ha realizadoademás un metaanálisis de los ensayos controlados y nocontrolados aparecidos hasta la actualidad.

PALABRAS CLAVE: Infección, profilaxis, antibiótico,neurocirugía.

Antibiotic prophylaxis in neurosurgery

Summary

The authors reviewed the literature related with theuse ofprophylactic antibiotics in neurosurgery. Classifi­cation of the type of infection, microbiology, risk factorsand therapeutic approaches to be used in the clinical set­ting are considered and a metaanalysis of the previouscontrolled and uncontrolled clinical trials is made.

KEYWORDS: Infection, prophylaxis, antibiotic, neurosur­gery

La prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ)es un objetivo fundamental en cualquier especialidad qui­rúrgica. Esta se basa, sobre todo, en una exquisita asepsiay en una adecuada técnica quirúrgica. Aún hoy en día siguevigente la aseveración de Harvey Cushing: "Jabón, agua ysentido común son los mejores desinfectantes"5 . Aunquecon estas sencillas normas, Cushing consiguió un índice deinfecciones de un 1%, las series más recientes refieren indi­ces entre 4 y 6%. El interés de la profilaxis antibiótica sebasa en la posibilidad de disminuir estos índices, minimi­zando de esta forma los efectos devastadores de las compli

Neurocirugía 2000; 11: 196-202

196

caciones infecciosas en Neurocirugía.La profilaxis antibiótica en los pacientes neuroquirúr­

gicos fue tema de debate en la década de los setenta yochenta. No fue hasta finales de la década de los ochentay principios de los noventa cuando los metaanálisis realiza­dos sobre ensayos randomizados y controlados realizadosanteriormente, pudieron ratificar la eficacia de la misma 2,10.

Aunque dicha eficacia está claramente establecida cuandolos índices de infección superan el 10%, el beneficio poten­cial sugerido en todos estos estudios y el escaso número decomplicaciones con el tratamiento profiláctico, ha llevadoa la generalización de la misma en la mayor parte de lospacientes que han de ser intervenidos.

Definición y clasificación de infección postquirúrgica

El estudio de la profilaxis antibiótica pasa, en primerlugar, por aclarar la definición de infección postquirúrgica.Esta varía notablemente en las diferentes revisiones de lamisma en la literatura. Algunos autores como Malis l5 oWright28 requieren el aislamiento del germen causal paraconsiderar que se ha producido una infección postquirúr­gica. No obstante, aunque en los casos más claros consupuración, reacción inflamatoria y aislamiento de micro­organismos causales no parece haber dudas, en otros casosel diagnóstico puede ser más dudoso. Así podemos encon­tramos con eritema en los bordes de la. herida o edema delos mismos. En algunos de estos casos no se aísla germencausal y en otros, este germen puede ser sólo un contami­nante. Esta ambigüedad hace difícil la comparación entrelas diferentes series de la literatura, de manera que algunosautores han optado por considerar dentro de este conceptotoda alteración de la herida quirúrgica (incluyendo el eri­tema) para obviar el sesgo producido por dicha confusión.Finalmente, en 1984, la Universidad d€Maryland25 intro­dujo el criterio de "infección según criterio médico" paraaquellos casos en que se considera infección de la heridasin el aislamiento del germen causal.

La incidencia de infecciones del sitio quirúrgico variaentre 0.18% y 6%6,9.13,17,24. Esta incidencia puede variar envirtud de numerosos factores. El primero de ellos es, comohemos visto anteriormente, la definición de infección post-

Profilaxis antibi6tica en neurocirugia

P. Gonzalez; R.D. Lobato;G.R. Boto; A. De la Lama; A. Lagares y J.P. Alen.

Servicio de Neurocirugia. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Resumen:

Se realiza una revision de la literatura sobre el usode la profilaxis antibiotica en el paciente neuroquirur­gico. Se consideran la clasificacion de las infecciones,los aspectos microbiologicos, los factores de riesgo y laspautas a aplicar en la pnictica clinica. Se ha realizadoademas un metaanalisis de los ensayos controlados y nocontrolados aparecidos hasta la actualidad.

PALABRAS CLAVE: Infecci6n, profilaxis, antibi6tico,neurocirugia.

Antibiotic prophylaxis in neurosurgery

Summary

The authors reviewed the literature related with theuse of prophylactic antibiotics in neurosurgery. Classifi­cation of the type of infection, microbiology, risk factorsand therapeutic approaches to be used in the clinical set­ting are considered and a metaanalysis of the previouscontrolled and uncontrolled clinical trials is made.

KEYWORDS: Infection, prophylaxis, antibiotic, neurosur­gery

La prevenci6n de la infecci6n del sitio quirurgico (ISQ)es un objetivo fundamental en cualquier especialidad qui­rurgica. Esta se basa, sobre todo, en una exquisita asepsiay en una adecuada tecnica quirurgica. Aun hoy en dia siguevigente la aseveraci6n de Harvey Cushing: "Jab6n, agua ysentido comun son los mejores desinfectantes"5 . Aunquecon estas sencillas normas, Cushing consigui6 un indice deinfecciones de un 1%, las series mas recientes refieren indi­ces entre 4 y 6%. El interes de la profilaxis antibi6tica sebasa en la posibilidad de disminuir estos indices, minimi­zando de esta forma los efectos devastadores de las compli

Neurocirugia 2000; 11: 196-202

196

caciones infecciosas en Neurocirugia.La profilaxis antibi6tica en los pacientes neuroquirur­

gicos fue tema de debate en la decada de los setenta yochenta. No fue hasta finales de la decada de los ochentay principios de los noventa cuando los metaanalisis realiza­dos sobre ensayos randomizados y controlados realizadosanteriormente, pudieron ratificar la eficacia de la misma 2,10.

Aunque dicha eficacia esta claramente establecida cuandolos indices de infecci6n superan el 10%, el beneficio poten­cial sugerido en todos estos estudios y el escaso numero decomplicaciones con el tratamiento profihictico, ha llevadoa la generalizaci6n de la misma en la mayor parte de lospacientes que han de ser intervenidos.

Definicion y clasificacion de infeccion postquirurgica

El estudio de la profilaxis antibi6tica pasa, en primerlugar, por aclarar la definici6n de infecci6n postquirurgica.Esta varia notablemente en las diferentes revisiones de lamisma en la literatura. Algunos autores como Malis l5 0

Wright28 requieren el aislamiento del germen causal paraconsiderar que se ha producido una infecci6n postquirur­gica. No obstante, aunque en los casos mas claros consupuraci6n, reacci6n inflamatoria y aislamiento de micro­organismos causales no parece haber dudas, en otros casosel diagn6stico puede ser mas dudoso. Asi podemos encon­tramos con eritema en los bordes de la. herida 0 edema delos mismos. En algunos de estos casos no se aisla germencausal y en otros, este germen puede ser s6lo un contami­nante. Esta ambigiiedad hace dificil la comparaci6n entrelas diferentes series de la literatura, de manera que algunosautores han optado por considerar dentro de este conceptotoda alteraci6n de la herida quirurgica (incluyendo el eri­tema) para obviar el sesgo producido por dicha confusi6n.Finalmente, en 1984, la Universidad d€Maryland25 intro­dujo el criterio de "infecci6n segun criterio medico" paraaquellos casos en que se considera infecci6n de la heridasin el aislamiento del germen causal.

La incidencia de infecciones del sitio quirurgico variaentre 0.18% y 6%6,9.13,17,24. Esta incidencia puede variar envirtud de numerosos factores. El primero de ellos es, comohemos visto anteriormente, la definici6n de infecci6n post-

Profilaxis antibiótica en neurocirugía

TABLA!Clasificación de la infección del Sitio Quirúrgico en Neurocirugía según los CDC

Neurocirugía

Tipo de Infección Definición

Supuración purulenta por infección InfeccionesInfección cutanea o aislamiento de bacteria en exudado seroso de la herida superficiales o

o diagnóstico clínico por su neurocirujano incisionales

Diagnóstico quirúrgico de osteítisOsteitis o fiebre, signos locales, supuración y (una de las siguientes):

hemocultivo positivo o Rx sugestiva

Tinción de Gram y/o cultivo demostrando germen causalMeningitis o leucocitosis en LCR con aumento de proteínas y/o disminución de InfeccionesVentriculitis glucosa asociados con fiebre y rigidez de nuca y tratamiento antibiótico profundaas

prescrito por su neurocirujano

Germen aislado de tejido cerebral o espacio subduralAbceso cerebral o diagnóstico quirúrgicoEmpinema o fiebre, alteración del estado mental y/o déficit neurológico y TAC

craneal sugestivo y tratamiento antibiótico prescrito por Neurocirujano

quirúrgica. Narotam comparó la incidencia de infeccionesutilizando los criterios estrictos de Wright y Malis, y loscriterios más amplios de Lowbury que no exigían el aisla­miento del germen causal y encontró una diferencia sustan­cial (3.7% con los primeros y 6.4% con los segundos).

Para unificar todas estas diferencias, los Centros parael Control de Enfermedades (Centers for Disease Control,CDC) definieron y clasificaron las diferentes formas deinfecciones del sitio quirúrgico en Neurocirugía en 4 grupos:Infección, cutánea, osteitis, meningitis/ventriculitis y abcesocerebral/empiema (Tabla 1). Aunque también existe con­troversia en cuanto a qué infecciones agrupar como super­ficiales o profundas, los CDC clasificaron las infeccionescutáneas y osteitis como infecciones superficiales o inci­sianales y las meningitis/ventriculitis, abceso cerebral yempiema como infecciones profundas (Tabla 1). La inciden­cia de infecciones profundas se sitúa alrededor de 2.5%13.24y las superficiales de 1.5 % a 2.9 % 13,24. Como veremosposteriormente, esta distinción tiene gran importancia encuanto a la eficacia de la profilaxis para prevenir cada grupode infecciones y por el tipo de tratamiento a adoptar en cadauna de ellas

Microbiología

En función de los criterios establecidos para el diagnós­tico de infección postquirúrgica por los CDC, hasta en el26.5% de las infecciones no se consigue aislar el germen

causal incluso con las mejores técnicas de recogida y cul­tivo l3 . Entre un 8 y un 16 % de las infecciones son polimi­crobianas6,13.

El germen más frecuentemente aislado es el estafilo­coco aureus, que es el germen causal en el 49-51 % delos casos6,13. Esta incidencia no parece haber variado signi­ficativamente desde las series recogidas en 1966 hasta laactualidad. No obstante, es importante reseñar el aumentoprogresivo de la incidencia de estafilococos aureus resis­tentes a meticilina, de forma que en el estudio multicéntricode Korinek representan el 35% de las infecciones por estegermen. Aunque esta elevada incidencia podría no ponerseen relación con selección de los gérmenes por la propiaprofilaxis, sí podría revelar la selección de dichos microor­ganismos en el medio hospitalario a lo largo de las últimasdécadas.

Aunque tradicionalmente el estafilococo epidermidis hasido el germen más implicado en dichas infecciones des­pués del estafilicoco dorado, en el estudio multicéntricofrancés se encuentra que aquel ha sido desplazado por gér­menes de mayor difusión en el medio-hospitalario. Asímientras el estafilococo epidermidis representa el 4.2% delas infecciones, las enterobacterias resistentes a diversosantibióticos representan el13.5% del total y los acinetobác­ter e18.3 %.

Este cambio en la flora microbiana aislada en las heri­das postquirúrgicas parece ser el reflejo de la selecciónintrahospitalaria y podría orientar a la necesidad de cam-

197

Profilaxis antibi6tica en neurocirugia

TABLAlClasificaci6n de la infecci6n del Sitio Quirurgico en Neurocirugia segun los CDC

Neurocirugia

Tipo de Infeccion Definicion

Supuracion purulenta por infeccion InfeccionesInfeccion cutanea o aislamiento de bacteria en exudado seroso de la herida superficiales 0

o diagnostico clinico por su neurocirujano incisionales

Diagnostico quirurgico de osteitisOsteitis o fiebre, signos locales, supuracion y (una de las siguientes):

hemocultivo positivo 0 Rx sugestiva

Tincion de Gram y/o cultivo demostrando germen causalMeningitis o leucocitosis en LCR con aumento de proteinas y/o disminucion de InfeccionesVentriculitis glucosa asociados con fiebre y rigidez de nuca y tratamiento antibiotico profundaas

prescrito por su neurocirujano

Germen aislado de tejido cerebral 0 espacio subduralAbceso cerebral o diagnostico quirurgicoEmpinema o fiebre, alteracion del estado mental y/o deficit neurologico y TAC

craneal sugestivo y tratamiento antibiotico prescrito por Neurocirujano

quirurgica. Narotam comparo la incidencia de infeccionesutilizando los criterios estrictos de Wright y Malis, y loscriterios mas amplios de Lowbury que no exigian el aisla­miento del germen causal y encontro una diferencia sustan­cial (3.7% con los primeros y 6.4% con los segundos).

Para unificar todas estas diferencias, los Centros parael Control de Enfermedades (Centers for Disease Control,CDC) definieron y clasificaron las diferentes formas deinfecciones del sitio quirurgico en Neurocirugia en 4 grupos:Infeccion, cutanea, osteitis, meningitis/ventriculitis y abcesocerebral/empiema (Tabla 1). Aunque tambien existe con­troversia en cuanto a que infecciones agrupar como super­ficiales 0 profundas, los CDC clasificaron las infeccionescutaneas y osteitis como infecciones superficiales 0 inci­sionales y las meningitis/ventriculitis, abceso cerebral yempiema como infecciones profundas (Tabla 1). La inciden­cia de infecciones profundas se situa alrededor de 2.5%13.24y las superficiales de 1.5 % a 2.9 % 13,24. Como veremosposteriormente, esta distincion tiene gran importancia encuanto a la eficacia de la profilaxis para prevenir cada grupode infecciones y por el tipo de tratamiento a adoptar en cadauna de ellas

Microbiologia

En funcion de los criterios establecidos para el diagnos­tico de infeccion postquirurgica por los CDC, hasta en el26.5% de las infecciones no se consigue aislar el germen

causal incluso con las mejores tecnicas de recogida y cul­tivo l3 . Entre un 8 y un 16 % de las infecciones son polimi­crobianas6,13.

El germen mas frecuentemente aislado es el estafilo­coco aureus, que es el germen causal en el 49-51 % delos casos6,13. Esta incidencia no parece haber variado signi­ficativamente desde las series recogidas en 1966 hasta laactualidad. No obstante, es importante resefiar el aumentoprogresivo de la incidencia de estafilococos aureus resis­tentes a meticilina, de forma que en el estudio multicentricode Korinek representan el 35% de las infecciones por estegermen. Aunque esta elevada incidencia podria no ponerseen relacion con seleccion de los germenes por la propiaprofilaxis, si podria revelar la seleccion de dichos microor­ganismos en el medio hospitalario a 10 largo de las ultimasdecadas.

Aunque tradicionalmente el estafilococo epidermidis hasido el germen mas implicado en dichas infecciones des­pues del estafilicoco dorado, en el estudio multicentricofrances se encuentra que aquel ha sido desplazado por ger­menes de mayor difusion en el medio'hospitalario. Asimientras el estafilococo epidermidis representa el 4.2% delas infecciones, las enterobacterias resistentes a diversosantibioticos representan el13.5% del total y los acinetobac­ter e18.3 %.

Este cambio en la flora microbiana aislada en las heri­das postquirurgicas parece ser el reflejo de la seleccionintrahospitalaria y podria orientar a la necesidad de cam-

197

Profilaxis antibiótica en neurocirugía

bios en los protocolos de profilaxis antibiótica en un futuropróximo.Factores de riesgo

La identificación de factores de riesgo de infeccióndel sitio quirúrgico es especialmente importante ya queconstituyen un punto crucial de actuación para disminuiren la medida de lo posible la incidencia de tales infeccio­nes. Podemos distinguir básicamente dos grandes gruposde factores de riesgo. Por un lado aquellos que dependendel propio paciente como la propia patología, edad, estadogeneral o enfermedades concomitantes y, por otro lado, losfactores que dependen de la propia intervención quirúrgicay de los cuidados peroperatorios.

En cuanto a los factores que dependen del propiopaciente, éstos son los más difíciles de prevenir o evitar convistas a disminuir la incidencia de infecciones. Su identifi­cación nos lleva a la detección de un grupo de pacientescon una incidencia especialmente elevada de infecciones.Entre estos factores de riesgo nos encontramos: la patologíadel enfermo (los pacientes con tumores cerebrales malig­nos presentan alteraciones de la inmunidad y una mayortendencia a la infección24

), el estado general y las enfer­medades concomitantes (valorados como el grado de ASA

Neurocirugía

preoperatorio), la presencia de infecciones concomitantesy la edad del paciente. En el estudio multicéntrico llevadoa cabo por el Grupo de Estudio Francés sobre InfeccionesNeuroquirúrgicas se encontró en el análisis univariante queel grado de ASA mayor de 2 y el GCS al ingreso menorde 10 eran factores de riesgo para las infecciones del sitioquirúrgico 13.

En cuanto a los factores que dependen de la intervenciónquirúrgica y de los cuidados preoperatorios, éstos puedenser prevenidos o limitados, disminuyendo así en la medidade lo posible la incidencia de infecciones. El primero deestos factores es el grado de contaminación de la cirugía.

En 1964, el Consejo de Desarrollo de la AcademiaNacional de Ciencias de EEUU1 propuso clasificarlas encuatro grupos: Limpia, limpia-contaminada, contaminada ysucia. Posteriormente Valhov 25 y Haines8 introdujeron unquinto grupo: las cirugías limpias con cuerpo extraño. Estaclasificación fue recogida y modificada posteriormente porNarotam l7

, quien introdujo la consideración de cirugía lim­pia-contaminada a aquellas que durasen más de 4 horas yconsiderando como contaminadas las reintervenciones pre­coces (dentro del primer mes postoperatorio) y los pacien­tes con fístula de LCR en el momento de la intervención.La cirugía limpia seria, pues, aquella en la que no se pro-

TABLA 2Clasificación de las Intervenciones Neuroquirúrgicas

Catep"oría

Sucia

Contaminada

Limpiacontaminada

Definición

Infección establecida en elmomento de la cirugía

Contaminación conocida en elmomento de la cirugía

Contaminación durante lacirugía

Eiemnlos Incidencia infección

Abceso cerebral, empiema, osteitis,meningitis, ventriculitis, infección cutánea 9.1 %

Fracturas craneales compuestas, laceracio-nes de la piel >4 horas, fistula de LCR, rein- 9.7 %tervención precoz « lmes)

Entrada en senos paranasales o cavidadoral, cirugía prolongada> 4 horas o amplia- 6.8 %ción de incisión fuera de campo quirúrgico

Limpia con cuerpoextraño

Cuerpo extraño dejado temporal Derivaciones de LCR, drenaje ventricular, - --o permanentemente in situ craneoplastias, fijaciones espinales 6.0 %

Limpia Sin factores de riesgo. Por exclu­sión de las otras categorías

Condiciones quirúrgicas ideales,programada sin factores de riesgo.

cirugía 2.6%

Modificado de Narotam et al.J7

198

Profilaxis antibi6tica en neurocirugia

bios en los protocolos de profilaxis antibi6tica en un futuropr6ximo.Factores de riesgo

La identificaci6n de factores de riesgo de infecci6ndel sitio quirfugico es especialmente importante ya queconstituyen un punto crucial de actuaci6n para disminuiren la medida de 10 posible la incidencia de tales infeccio­nes. Podemos distinguir bisicamente dos grandes gruposde factores de riesgo. Por un lado aquellos que dependendel propio paciente como la propia patologia, edad, estadogeneral 0 enfermedades concomitantes y, por otro lado, losfactores que dependen de la propia intervenci6n quirurgicay de los cuidados peroperatorios.

En cuanto a los factores que dependen del propiopaciente, estos son los mas dificiles de prevenir 0 evitar convistas a disminuir la incidencia de infecciones. Su identifi­caci6n nos lleva a la detecci6n de un grupo de pacientescon una incidencia especialmente elevada de infecciones.Entre estos factores de riesgo nos encontramos: la patologiadel enfermo (Ios pacientes con turnores cerebrales malig­nos presentan alteraciones de la inmunidad y una mayortendencia a la infecci6n24

), el estado general y las enfer­medades concomitantes (valorados coma el grado de ASA

Neurocirugia

preoperatorio), lapresencia de infecciones concomitantesy la edad del paciente. En el estudio multicentrico llevadoa cabo por el Grupo de Estudio Frances sobre InfeccionesNeuroquirurgicas se encontr6 en el analisis univariante queel grado de ASA mayor de 2 y el GCS al ingreso menorde 10 eran factores de riesgo para las infecciones del sitioquirurgico 13.

En cuanto a los factores que dependen de la intervenci6nquirurgica y de los cuidados preoperatorios, estos puedenser prevenidos 0 limitados, disminuyendo asi en la medidade 10 posible la incidencia de infecciones. El primero deestos factores es el grado de contaminaci6n de la cirugia.

En 1964, el Consejo de Desarrollo de la AcademiaNacional de Ciencias de EEUU1 propuso clasificarlas encuatro grupos: Limpia, limpia-contaminada, contaminada ysucia. Posteriormente Valhov 25 y Haines8 introdujeron unquinto grupo: las cirugias limpias con cuerpo extrafio. Estaclasificaci6n fue recogida y modificada posteriormente porNarotam l7

, quien introdujo la consideraci6n de cirugia lim­pia-contaminada a aquellas que durasen mas de 4 horas yconsiderando coma contaminadas las reintervenciones pre­coces (dentro del primer mes postoperatorio) y los pacien­tes con fistula de LCR en el momento de la intervenci6n.La cirugia limpia seria, pues, aquella en la que no se pro-

TABLA2Clasificaci6n de las Intervenciones Neuroquiriirgicas

Catep"oria

Sucia

Contaminada

Limpiacontaminada

Definici6n

Infecci6n establecida en elmomento de la cirugia

Contaminaci6n conocida en elmomento de la cirugia

Contaminaci6n durante lacirugia

Eiemnlos Incidencia infecci6n

Abceso cerebral, empiema, osteitis,meningitis, ventriculitis, infecci6n cutanea 9.1 %

Fracturas craneales compuestas, laceracio-nes de la piel >4 horas, fistula de LCR, rein- 9.7 %tervenci6n precoz « Imes)

Entrada en senos paranasales 0 cavidadoral, cirugia prolongada > 4 horas 0 amplia- 6.8 %ci6n de incisi6n fuera de campo quirfugico

Limpia con cuerpoextrafio

Cuerpo extrafio dejado temporal Derivaciones de LCR, drenaje ventricular, - --o permanentemente in situ craneoplastias, fijaciones espinales 6.0 %

Limpia Sin factores de riesgo. Por exclu­si6n de las otras categorias

Condiciones quirurgicas ideales,programada sin factores de riesgo.

cirugia 2.6%

Modificado de Narotam et al.J7

198

Profilaxis antibiótica en neurocirugía

duce contaminación y no presenta factores de riesgo (Tabla2).

En el estudio multicéntrico del Grupo de Estudio Fran­cés se encontraron en el análisis multivariable cuatro fac­tores de riesgo peroperatorios: cirugía mayor de 4 horas,cirugía de emergencia, cirugía sucia o contaminada y ciru­gía previa.

Los dos factores de riesgo más importantes parecen ser,en general, considerando el periodo pre y postoperatorio, lareintervención quirúrgica precoz « 1 mes) y la fistula deLCR. La conclusión más importante del hallazgo de estosfactores de riesgo parece ser que la adecuada técnica qui­rúrgica, el perfecto cierre dural y sellado de cavidades para­nasales o celdas mastoideas y la hemostasia cuidadosa, alprevenir estos factores de riesgo, son la forma más eficaz deevitar las infecciones del sitio quirúrgico en Neurocirugía.

Ensayos sobre profilaxis antibiótica

Ensayos no controlados

El empleo de la profilaxis antibiótica de forma empíricase remonta a la década de los 30. En la revisión de Savitz enel Hospital Mount SinaPI se recoge la experiencia durante40 años, comenzando con la utilización de sulfamidas enlos años 30, la introducción de la penicilina en 1943 y delcloranfenicol o la estreptomicina en 1950, la ampicilina en1963 y la lincomicina en 1971. En esta revisión ya se reco­gía que existía una disminución de la incidencia de infec­ciones postquirúrgicas cuando se usaba lincomicina frentea ampicilina, probablemente en relación con el desarrollopredominante de infecciones por estafilococos resistentes ala ampicilina.

Desde 1952 en que SperF3 revisó su experiencia conla profilaxis antibiótica con penicilina en procedimientosde fusión espinal sin encontrar beneficios significativos,muchas son las revisiones de casos retrospectivos en las quese compara la incidencia de infecciones postquirúrgicas conprofilaxis antibiótica frente a series históricas en los que nose usan o se usan otros protocolos profilácticos. En 1966,Wright realiza una revisión retrospectiva de 2.148 craneo­tomías en las que no encontró disminución de la incidenciade infecciones con la profilaxis antibiótica28. Sin embargo,durante estas décadas las contribuciones más importantesprovinieron de Savitz y Malis. En 1979, Malis l5 publicauna serie de 1732 casos consecutivos en los que aplicauna profilaxis con tobramicina y vancomicina intraoperato­ria e irrigación del campo quirúrgico con estreptomicina,no presentando ningún caso de infección postquirúrgica.Aunque la documentación de los criterios de seguimientoera incompleta y se excluyeron las infecciones tardías, estosresultados espectaculares abrieron camino a la esperanzay otros autores estudiaron posteriormente este protocolo.

Neurocirugía

Así, en 1982, Haines y Goodman9 publican su experienciacon una modificación del protocolo de Malis con la queencuentran una disminución de laincidencia.de infeccionesde 2,7% a 0,9 %.

En 1986, Savitz y Katz20, publicaron un artículo en elque ampliaban su serie original de 817 casos a 1.602 casossin encontrar todavía ninguna infección en estas interven­ciones consecutivas. En los restantes casos no se aplicóel protocolo de Malis, sino una cefalosporina de la gene­ración, ya que, según concluían los autores, dado que lamayor parte de las infecciones se debían a estafilococos,este tratamiento profiláctico era suficiente.

Aunque por esas fechas, ya existía una notable biblio­grafia a favor de la utilidad de la profilaxis antibiótica, sóloel desarrollo de ensayos randomizados podía orientar deforma contundente sobre la utilidad de la misma. Esto esen parte así porque muchas de estas revisiones se realiza­ban sobre casos históricos frente a los cuales, los pacientesa los que se les aplicaba la profilaxis podían beneficiarsetambién de nuevas y más estrictas normas de asepsia pero­peratoria y mejores técnicas quirúrgicas que disminuyeranla duración de las intervenciones y la incidencia de infec­ciones postquirúrgicas.

Ensayos controlados

El protocolo de Malis fue investigado para valorar sueficacia en ensayos prospectivos randomizados por diversosautores como Geraghty y Feely7 que, en 1984, encontraronuna disminución de la incidencia de infecciones, aunqueel estudio no estaba controlado con placebo. En 1986, Sha­piro22 publica un ensayo randomizado, controlado y dobleciego con el protocolo de Malis en el que se incluyeron 148pacientes, encontrando una disminución de la incidenciade infecciones, aunque no alcanzó significación estadísticadebido a que el estudio fue suspendido por la acumulaciónde infecciones en el grupo placebo en una situación deaumento epidémico de la incidencia de infecciones.

Otros autores, empezaron a estudiar otros protocolos deprofilaxis con diversos antibióticos. Young29, Blomstedt3yBullock4 publicaron otros tres ensayos randomizados entre1987 y 1988, en los que también encontraban disminuciónen la incidencia de infecciones.

Aunque muchos de estos estudios controlados demos­traron una disminución de la incidencia de infeccionespostquirúrgicas con la profilaxis antibiótica, no consiguenalcanzar significación estadística suficiente para demostrarla utilidad de la misma. En este sentido, Tenney24 refiereque el número de casos quirúrgicos necesario para alcan­zar significación estadística en la profilaxis antibiótica enneurocirugía es de 2.000 a 3.000 casos y un periodo de 5a 10 años en la mayoría de los hospitales. Para salvar estadificultad, Barker2realizó un metanálisis recogiendo y ana-

199

Profilaxis antibi6tica en neurocirugfa

duce contaminaci6n y no presenta factores de riesgo (Tabla2).

En el estudio multicentrico del Grupo de Estudio Fran­ces se encontraron en el analisis multivariable cuatro fac­tares de riesgo peroperatarios: cirugia mayor de 4 horas,cirugia de emergencia, cirugia sucia 0 contaminada y ciru­gia previa.

Los dos factores de riesgo mas importantes parecen ser,en general, considerando el periodo pre y postoperatario, lareintervenci6n quirurgica precoz « 1 mes) y la fistula deLCR. La conclusi6n mas importante del hallazgo de estosfactores de riesgo parece ser que la adecuada tecnica qui­rurgica, el perfecto cierre dural y sellado de cavidades para­nasales 0 celdas mastoideas y la hemostasia cuidadosa, alprevenir estos factares de riesgo, son la forma mas eficaz deevitar las infecciones del sitio quirurgico en Neurocirugia.

Ensayos sobre profilaxis antibi6tica

Ensayos no controlados

El empleo de la profilaxis antibi6tica de forma empiricase remonta a la decada de los 30. En la revisi6n de Savitz enel Hospital Mount SinaP' se recoge la experiencia durante40 afios, comenzando con la utilizaci6n de sulfamidas enlos afios 30, la introducci6n de la penicilina en 1943 y delcloranfenicol 0 la estreptomicina en 1950, la ampicilina en1963 y la lincomicina en 1971. En esta revisi6n ya se reco­gia que existia una disminuci6n de la incidencia de infec­ciones postquirurgicas cuando se usaba lincomicina frentea ampicilina, probablemente en relaci6n con el desarrollopredominante de infecciones por estafilococos resistentes ala ampicilina.

Desde 1952 en que SperF3 revis6 su experiencia conla profilaxis antibi6tica con penicilina en procedimientosde fusi6n espinal sin encontrar beneficios significativos,muchas son las revisiones de casos retrospectivos en las quese compara la incidencia de infecciones postquirurgicas conprofilaxis antibi6tica frente a series hist6ricas en los que nose usan 0 se usan otros protocolos profilacticos. En 1966,Wright realiza una revisi6n retrospectiva de 2.148 craneo­tomias en las que no encontr6 disminuci6n de la incidenciade infecciones con la profilaxis antibi6tica28. Sin embargo,durante estas decadas las contribuciones mas importantesprovinieron de Savitz y Malis. En 1979, Malis's publicauna serie de 1732 casos consecutivos en los que aplicauna profilaxis con tobramicina y vancomicina intraoperato­ria e irrigaci6n del campo quirurgico con estreptomicina,no presentando ningun caso de infecci6n postquirurgica.Aunque la documentaci6n de los criterios de seguimientoera incompleta y se excluyeron las infecciones tardias, estosresultados espectaculares abrieron camino a la esperanzay otros autores estudiaron posteriormente este protocolo.

Neurocirugia

Asi, en 1982, Haines y Goodman9 publican su experienciacon una modificaci6n del protocolo de Malis con la queencuentran una disminuci6n de laincidencia.de infeccionesde 2,7% a 0,9 %.

En 1986, Savitz y Katz20, publicaron un articulo en elque ampliaban su serie original de 817 casos a 1.602 casossin encontrar todavia ninguna infecci6n en estas interven­ciones consecutivas. En los restantes casos no se aplic6el protocolo de Malis, sino una cefalosporina de la gene­raci6n, ya que, segun concluian los autores, dado que lamayor parte de las infecciones se debian a estafilococos,este tratamiento profilactico era suficiente.

Aunque por esas fechas, ya existia una notable biblio­grafia a favor de la utilidad de la profilaxis antibi6tica, s610el desarrollo de ensayos randomizados podia orientar deforma contundente sobre la utilidad de la misma. Esto esen parte asi porque muchas de estas revisiones se realiza­ban sobre casos hist6ricos frente a los cuales, los pacientesa los que se les aplicaba la profilaxis podian beneficiarsetambien de nuevas y mas estrictas normas de asepsia pero­peratoria y mejores tecnicas quirurgicas que disminuyeranla duraci6n de las intervenciones y la incidencia de infec­ciones postquirurgicas.

Ensayos contralados

El protocolo de Malis fue investigado para valorar sueficacia en ensayos prospectivos randomizados por diversosautores como Geraghty y Feely7 que, en 1984, encontraronuna disminuci6n de la incidencia de infecciones, aunqueel estudio no estaba controlado con placebo. En 1986, Sha­pir022 publica un ensayo randomizado, controlado y dobleciego con el protocolo de Malis en el que se incluyeron 148pacientes, encontrando una disminuci6n de la incidenciade infecciones, aunque no alcanz6 significaci6n estadisticadebido a que el estudio fue suspendido por la acumulaci6nde infecciones en el grupo placebo en una situaci6n deaumento epidemico de la incidencia de infecciones.

Otros autores, empezaron a estudiar otros protocolos deprofilaxis con diversos antibi6ticos. Young29, Blomstedt3yBullock4publicaron otros tres ensayos randomizados entre1987 y 1988, en los que tambien encontraban disminuci6nen la incidencia de infecciones.

Aunque muchos de estos estudios controlados demos­traron una disminuci6n de la incidencia de infeccionespostquirurgicas con la profilaxis antibi6tica, no consiguenalcanzar significaci6n estadistica suficiente para demostrarla utilidad de la misma. En este sentido, Tenney24 refiereque el numero de casos quirurgicos necesario para alcan­zar significaci6n estadistica en la profilaxis antibi6tica enneurocirugia es de 2.000 a 3.000 casos y un periodo de 5a 10 afios en la mayoria de los hospitales. Para salvar estadificultad, Barker2realiz6 un metanaIisis recogiendo y ana-

199

Profilaxis antibiótica en neurocirugía

lizando de forma conjunta los datos obtenidos e!1 &ensayosprospectivos randomizados sobre dicha profilaxis, encon­trando que disminuía la incidencia de infección desde un8,7% en el grupo control a un 1.9% en el grupo tratamiento,alcanzando significación estadística, de manera que sepuede considerar un estándar de tratamiento en neurociru­gía.

Pautas de profilaxis antibiótica

Cirugía limpia

Aunque la efectividad de la profilaxis ha sido bien esta­blecida, no existen estudios controlados amplios para favo­recer el empleo de un antibiótico u otro. La elección delmismo debe ponerse en relación con los microorganismosaislados de forma predominante en cada medio hospitala­rio.

Dado que en la mayor parte de los hospitales la inciden­cia de estafilococos aureus meticilin-resistentes varia entreel Oy 1%, la profilaxis recomendada es una cefalosporinade 1a generación como la cefazolina o una penicilina anties­tafilococica (cloxacilina). Esta debe administrarse en unadosis durante la inducción anestésica que se debe repetirdurante la intervención quirúrgica cada 2-3 horas.

No obstante, la incidencia de infecciones por estafiloco­cos meticilín resistentes parece estar aumentando como lodemuestra la alta incidencia de tales infecciones en el estu­dio multicéntrico de Korinekl3, de manera que puede estarjustificada la utilización de la vancomicina como profilaxisantibiótica, especialmente en centros en los que la inciden­cia de tales infecciones por gérmenes resistentes sea supe­rior al 10%6.

En cualquier caso, es preciso volver a recalcar que nin­guna profilaxis antibiótica puede superar el beneficio de lasmás exquisitas medidas de asepsia, así como evitar facto­res de riesgo tan importantes como las fistulas de LCR ylas reintervenciones con un esmerado cierre dural y unahemostasia cuidadosa.

Cirugía limpia-contaminada, contaminada y sucia

En la cirugía limpia-contaminada y la cirugía conta­minada no hay estudios que orienten el tipo de profilaxisantibiótica que es preciso realizar. Como extensión de losestudios realizados en cirugía limpia, parece clara su uti­lidad, aunque algunos neurocirujanos prolongan de formaempírica la duración de la misma a periodos de hasta 48 a72 horas postoperatorias.

En la cirugía sucia, en la que existe infección estable­cida en el momento de la cirugía, el tratamiento antibióticono se puede considerar profiláctico, sino terapéutico.Cirugía limpia con cuerpo e:traño

200

Neurocirugía

En aquellas cirugías en las que deba dejarse en el campoquirúrgico un cuerpo extraño, la incidencia de infeccionespostquirúrgicas aumenta. Entre estas cirugías encontramoslas craneoplastias, las instrumentaciones espinales y, el pro­totipo de las mismas, las derivaciones internas de LCR.

La eficacia de la profilaxis antibiótica en las derivacio­nes de LCR ha sido profundamente estudiada en la litera­tura. Como en el caso de la cirugía limpia, se han realizadogran cantidad de estudios sobre la misma. De estos, proba­blemente el más amplio fue el realizado por Walters et aP6en el que se incluyeron 133 pacientes, encontrando una dis­minución de la incidencia de infecciones de un 18.6% en elgrupo control a un 11.5% en el grupo tratamiento, aunquela diferencia no era significativa desde el punto de vistaestadístico.

En 1994, Raines 10 publica un metanálisis que recogela experiencia de 9 estudios prospectivos realizados pre­viamente. En este estudio encuentra que existe una dismi­nución estadísticamente significativa en la incidencia deinfecciones en el grupo tratado con profilaxis antibiótica.Esta produce una reducción del 50% del riesgo de infec­ción que se manifiesta especialmente cuando la incidenciade base de infección es superior al 5%. Aunque no está pro­bada la eficacia de la misma cuando la incidencia es inferiora ese porcentaje, su utilización sistemática parece susten­tada en el efecto potencial que podría realizar y en el hechocomprobado de que existen variaciones "epidémicas" en laincidencia de infecciones dentro de un mismo centro y seriequirúrgica, pudiendo elevarse puntualmente la incidenciade las mismas.

Es dificil, como señala Raines, encontrar en que puntose debe poner la línea divisoria entre cirugía limpia y ciru­gía limpia con cuerpo extraño. Actualmente no se conside­ran dentro de esta última categoría aquellas cirugías en lasque se dejan cables o clips de aneurismas, siendo, en cual­quier caso, objeto de estudios posteriores.

Circunstancias especiales para la profilaxis antibiótica

Fístulas de LCR

La profilaxis antibiótica en las fistulas postraumáticas deLCR es aún un tema controvertido. Estas fistulas son pro­ducidas por fracturas de la base craneal y desgarros duralesasociados y se expresan como oto o rinóliéuorrea. Aunquese han realizado estudios randomizados en pacientes confracturas de cráneo sin evidencia de fistulas, éstos sólo handemostrado que la frecuencia de infecciones en estas enti­dades es extremadamente baja tanto en el grupo placebocomo en los que recibían profilaxis11. En los pacientes conoto o rinolicuorrea, los estudios realizados no consiguenencontrar diferencia en cuanto a la incidencia de infec-

Profilaxis antibi6tica en neurocirugia

lizando de forma conjunta los datos obtenidose!1& ensayosprospectivos randomizados sobre dicha profilaxis, encon­trando que disminuia la incidencia de infecci6n desde un8,7% en el grupo control a un 1.9% en el grupo tratamiento,alcanzando significaci6n estadistica, de manera que sepuede considerar un estandar de tratamiento en neurociru­gia.

Pautas de profilaxis antibi6tica

Cirugia limpia

Aunque la efectividad de la profilaxis ha sido bien esta­blecida, no existen estudios controlados amplios para favo­recer el empleo de un antibi6tico u otro. La elecci6n delmismo debe ponerse en relaci6n con los microorganismosaislados de forma predominante en cada media hospitala­rio.

Dado que en la mayor parte de los hospitales la inciden­cia de estafilococos aureus meticilin-resistentes varia entreel 0 y 1%, la profilaxis recomendada es una cefalosporinade 1a generaci6n como la cefazolina 0 una penicilina anties­tafilococica (cloxacilina). Esta debe administrarse en unadosis durante la inducci6n anestesica que se debe repetirdurante la intervenci6n quirurgica cada 2-3 horas.

No obstante, la incidencia de infecciones por estafiloco­cos meticilin resistentes parece estar aumentando como 10demuestra la alta incidencia de tales infecciones en el estu­dio multicentrico de Korinek l3, de manera que puede estarjustificada la utilizaci6n de la vancomicina como profilaxisantibi6tica, especialmente en centros en los que la inciden­cia de tales infecciones por germenes resistentes sea supe­rior al 10%6.

En cualquier caso, es preciso volver a recalcar que nin­guna profilaxis antibi6tica puede superar el beneficio de lasmas exquisitas medidas de asepsia, asi como evitar facto­res de riesgo tan importantes como las fistulas de LCR ylas reintervenciones con un esmerado cierre dural y unahemostasia cuidadosa.

Cirugia limpia-contaminada, contaminada y sucia

En la cirugia limpia-contaminada y la cirugia conta­minada no hay estudios que orienten el tipo de profilaxisantibi6tica que es preciso realizar. Como extensi6n de losestudios realizados en cirugia limpia, parece clara su uti­lidad, aunque algunos neurocirujanos prolongan de formaempirica la duraci6n de la misma a periodos de hasta 48 a72 horas postoperatorias.

En la cirugia sucia, en la que existe infecci6n estable­cida en el momento de la cirugia, el tratamiento antibi6ticono se puede considerar profilactico, sino terapeutico.Cirugia limpia con cuerpo e:trafio

200

Neurocirugia

En aquellas cirugias en las que deba dejarse en el campoquirurgico un cuerpo extrafio, la incidencia de infeccionespostquirurgicas aumenta. Entre estas cirugias encontramoslas craneoplastias, las instrumentaciones espinales y, el pro­totipo de las mismas, las derivaciones intemas de LCR.

La eficacia de la profilaxis antibi6tica en las derivacio­nes de LCR ha sido profundamente estudiada en la litera­tura. Como en el caso de la cirugia limpia, se han realizadogran cantidad de estudios sobre la misma. De estos, proba­blemente el mas amplio fue el realizado por WaIters et aP6en el que se incluyeron 133 pacientes, encontrando una dis­minuci6n de la incidencia de infecciones de un 18.6% en elgrupo control a un 11.5% en el grupo tratamiento, aunquela diferencia no era significativa desde el punto de vistaestadistico.

En 1994, Raines 10 publica un metanaIisis que recogela experiencia de 9 estudios prospectivos realizados pre­viamente. En este estudio encuentra que existe una dismi­nuci6n estadisticamente significativa en la incidencia deinfecciones en el grupo tratado con profilaxis antibi6tica.Esta produce una reducci6n del 50% del riesgo de infec­ci6n que se manifiesta especialmente cuando la incidenciade base de infecci6n es superior al 5%. Aunque no esta pro­bada la eficacia de la misma cuando la incidencia es inferiora ese porcentaje, su utilizaci6n sistem<itica parece susten­tada en el efecto potencial que podria realizar y en el hechocomprobado de que existen variaciones "epidemicas" en laincidencia de infecciones dentro de un mismo centro y seriequinirgica, pudiendo elevarse puntualmente la incidenciade las mismas.

Es dificil, como sefiala Raines, encontrar en que puntose debe poner la linea divisoria entre cirugia limpia y ciru­gia limpia con cuerpo extrafio. Actualmente no se conside­ran dentro de esta ultima categoria aquellas cirugias en lasque se dejan cables 0 clips de aneurismas, siendo, en cual­quier caso, objeto de estudios posteriores.

Circunstancias especiales para la profilaxis antibi6tica

Fistulas de LCR

La profilaxis antibi6tica en las fistulas postraumaticas deLCR es aun un tema controvertido. Estas fistulas son pro­ducidas por fracturas de la base craneal y desgarros duralesasociados y se expresan como oto 0 rinolicuorrea. Aunquese han realizado estudios randomizados en pacientes confracturas de craneo sin evidencia de fistulas, estos s610 handemostrado que la frecuencia de infecciones en estas enti­dades es extremadamente baja tanto en el grupo placebocomo en los que recibian profilaxis11. En los pacientes conoto 0 rinolicuorrea, los estudios realizados no consiguenencontrar diferencia en cuanto a la incidencia de infec-

ProfilaXis antibiótica en neurocirugía

ciones, e incluso en algunos casos se aprecia una mayorincidencia en el grupo tratamiento, aunque nunca se haencontrado significación estadística en ninguno de estosestudios12.

Muchos neurocirujanos han abandonado la utilizaciónde profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes debido ala falta de evidencia sobre su utilidad y al miedo a favorecerla aparición de meningitis por microorganismos resistenteso a ocultar el cuadro clínico de la meningitis.

Drenajes externos de LCR

Existen dos hipótesis acerca de la etiología de la infec­ción de los drenajes de LCR. Autores como Ohrstrom l8 yWinfield27 defienden que la contaminación del catéter seproduce en el momento de la introducción del catéter, demanera que se mantiene constante a lo largo del tiempo.Otros como Mayhall 16 y Paramorel9 sostienen que la conta­minación se produce posteriormente por manipulación delmismo y por tanto, la incidencia de infección aumenta conel tiempo. Según estos autores, el aumento de tal incidenciaes especialmente importante a partir del 5° día tras su colo­cación, momento en el cual sería conveniente cambiarlo.

Como en las fistulas de LCR, la profilaxis en estos casostambién es controvertida. La utilización de profilaxis anti­biótica durante su introducción o su mantenimiento no seha visto asociada con una mejoría significativa en la inci­dencia de infecciones de los mismos.

Bibliografía

1.- Ad Hoc Committee ofthe Committe on Trauma, Divi­sion of Medical Sciences, National Academy of Sciences,National Research Councyl: Postoperative wound infections.The inf1uence of ultraviolet irradiation of the operating roomand various other factors. Ann Surg 1964; 160 (suppl): 1-192,

2.- Barker II EG. : Efficacy of prophylactic antibioticsfor craniotomy: A metaanalysis. Neurosurgery 1994; 35:484-492.

3.- Blomstedt GC, Kytta J. Results- of a randomized trialofvancomycin prophylaxis in craniotomy. J. Neurosurg 1988;69: 216-220.

4.- Bullock R, van Dellen JR, Ketelbey W, et al.: Adouble-blind placebo-controlled trial of perioperative pro­phylactic antibiotics for elective neurosurgery. J. Neurosurg1988; 69: 687-691.

5.- Cushing H: Conceming the results of operations forbrain tumor. JAMA 1915; 64: 189-195.

6.- Dempsey R, Rapp RP, Young B, Jonhston S, Tibbs P:Prophylactic parenteral antibiotics in clean neurosurgical pro­cedures: A review. J. Neurosurg. 1988; 69: 52-57.

7.- Geraghty J, Feely M. Antibiotic prophylaxis in neuro­surgery. A randomized controlled tria!. J. Neurosurg 1984; 60:

Neurocirugía

724-728.8.- Haines SJ : Systematic antibiotic prophylaxis in neuro­

logical surgery. Neurosurgery 1980; 6: 355-361.9.- Haines SJ, GoodmanML: Antibiotic prophylaxis of

postoperative neurosurgical wound infection. J. Neurosurg1982; 56: 103-145.

10.- Haines SJ, Walters BC: Antibiotic prophylaxis forcerebrospinal shunts: A metaanalysis. Neurosurgery 1994; 34:87-92.

11.- Hoff JT, Brewin A: Antibiotic for basilar skull frac­ture. JNeurosurg 1975; 44: 727731,

12.- Ignelzi RJ, VanderArk GD: Analysis ofthe treatmentofbacilar skull fracture with and without antibiotics. J. Neuro­surg 43: 721-726.

13.- Korinek A., and the French Study Group ofNeurosur­gical Infections, the SEHP and the C-CLIN Paris-Nord. Riskfactors for neurosurgical cite infections after craniotomy: Aprospective multicentre study of 2944 patients. Neurosurgery1997; 41: 1073-1081.

14.- Lowbury EJL: Control ofhospital infection, in Low­buryEJL,AyliffeGAJ, FeddesAM, WilliamsJD (eds):Aprac­tical handbook. London. Chapman and Hall, 1981, 3031

15.- Malis LI: Prevention of neurosurgical infections byintraoperative antibiotics. Neurosurgery 1979; 5: 334-343.

16.- Mayhall CG, Archer NH, Archer-Lamb V, SpadoraAC, Baggett JW, Ward JD, Narayan RK: Ventriculostomy rela­ted infections. N. Engl J Med 1984; 310: 553-559.

17.-Narotam PK, van Dellen JR, du Trevou M, Gouws E:Operative sepsis in Neurosurgery: A method of c1assifying sur­gical cases. Neurosurgery 1994; 34: 409-416.

18.- Ohrstrom JK, Skou JK, Ejlertsen T, Kosteljanetz M:Infected ventriculostomy: bacteriology and treatment. ActaNeurochir (Wien) 1989; 100: 67-69.

19.- Paramore CG, Tumer DA: Relative risks ofventricu­lostomy infection and morbidity. Acta Neurochir (Wien) 1994;127: 79-84.

20.- Savitz MH, Katz SS: Prevention of primary woundinfection in neurosurgical patients: a 10 year study. Neurosur­gery 1986; 18: 685-688.

21.- Savitz MH, Malis LI, Meyers BR: Prophylactic anti­biotics in neurosurgery. Surg Neuro11974; 2: 95-100.

22.- Shapiro M, Wald U. Simchen E, et al. Randomized cli­nical trial of intraoperative antimicrobial prophylaxis of infec­tion after neurosurgical procedures. J. Hosp Infect 1986; 8:283-295.

23.- Sperl MP, Nichols DR, Martin WJ,-et al: Sorne obser­vations on the prophylactic use of procaine-penicilin in ope­rations for protuded intervertebral disk with spinal fusiono J.Neurosurg 1956; 13: 444-448.

24.- Tenney JH, Vlahov D, Salcman M, Ducker TB: Widevariation in risk ofwound infection following clean neurosur­gery. Implications for perioperative antibiotic prophylaxis. J.Neurosurg 1985; 62: 243-247.

201

Profilax'is antibi6tica en neurocirugia

ciones, e incluso en algunos casos se aprecia una mayorincidencia en el grupo tratamiento, aunque nunca se haencontrado significaci6n estadfstica en ninguno de estosestudios12.

Muchos neurocirujanos han abandonado la utilizaci6nde profilaxis antibi6tica en este tipo de pacientes debido ala falta de evidencia sobre su utilidad y al miedo a favorecerla aparici6n de meningitis por microorganismos resistenteso a ocultar el cuadro clfnico de la meningitis.

Drenajes externos de LCR

Existen dos hip6tesis acerca de la etiologfa de la infec­ci6n de los drenajes de LCR. Autores como Ohrstrom l8 yWinfield27 defienden que la contaminaci6n del cateter seproduce en el momento de la introducci6n del cateter, demanera que se mantiene constante a 10 largo del tiempo.Otros como Mayhall 16 y Paramorel9 sostienen que la conta­minaci6n se produce posteriormente por manipulaci6n delmismo y por tanto, la incidencia de infecci6n aumenta conel tiempo. Segun estos autores, el aumento de tal incidenciaes especialmente importante a partir del 5° dfa tras su colo­caci6n, momento en el cual serfa conveniente cambiarlo.

Como en las fistulas de LCR, la profilaxis en estos casostambien es controvertida. La utilizaci6n de profilaxis anti­bi6tica durante su introducci6n 0 su mantenimiento no seha visto asociada con una mejorfa significativa en la inci­dencia de infecciones de los mismos.

Bibliografia

1.- Ad Hoc Committee of the Committe on Trauma, Divi­sion of Medical Sciences, National Academy of Sciences,National Research Councyl: Postoperative wound infections.The influence of ultraviolet irradiation of the operating roomand various other factors. Ann Surg 1964; 160 (suppl): 1-192,

2.- Barker II EG. : Efficacy of prophylactic antibioticsfor craniotomy: A metaanalysis. Neurosurgery 1994; 35:484-492.

3.- Blomstedt GC, Kytta J. Results- of a randomized trialof vancomycin prophylaxis in craniotomy. J. Neurosurg 1988;69: 216-220.

4.- Bullock R, van Dellen JR, Ketelbey W, et al.: Adouble-blind placebo-controlled trial of perioperative pro­phylactic antibiotics for elective neurosurgery. J. Neurosurg1988; 69: 687-691.

5.- Cushing H: Concerning the results of operations forbrain tumor. JAMA 1915; 64: 189-195.

6.- Dempsey R, Rapp RP, Young B, Jonhston S, Tibbs P:Prophylactic parenteral antibiotics in clean neurosurgical pro­cedures: A review. J. Neurosurg. 1988; 69: 52-57.

7.- Geraghty J, Feely M. Antibiotic prophylaxis in neuro­surgery. A randomized controlled trial. J. Neurosurg 1984; 60:

Neurocirugia

724-728.8.- Haines SJ : Systematic antibiotic prophylaxis in neuro­

logical surgery. Neurosurgery 1980; 6: 355-361.9.- Haines SJ, GoodmariML: Antibiotic prophylaxis of

postoperative neurosurgical wound infection. J. Neurosurg1982; 56: 103-145.

10.- Haines SJ, Waiters BC: Antibiotic prophylaxis forcerebrospinal shunts: A metaanalysis. Neurosurgery 1994; 34:87-92.

11.- Hoff JT, Brewin A: Antibiotic for basilar skull frac­ture. JNeurosurg 1975; 44: 727731,

12.- Ignelzi RJ, VanderArk OD: Analysis of the treatmentofbacilar skull fracture with and without antibiotics. J. Neuro­surg 43: 721-726.

13.- Korinek A., and the French Study Group ofNeurosur­gical Infections, the SEHP and the C-CLIN Paris-Nord. Riskfactors for neurosurgical cite infections after craniotomy: Aprospective multicentre study of 2944 patients. Neurosurgery1997; 41: 1073-1081.

14.- Lowbury EJL: Control of hospital infection, in Low­buryEJL,AyliffeGAJ, FeddesAM, WilliamsJD (eds):Aprac­tical handbook. London. Chapman and Hall, 1981, 3031

15.- Malis LI: Prevention of neurosurgical infections byintraoperative antibiotics. Neurosurgery 1979; 5: 334-343.

16.- Mayhall CG, Archer NH, Archer-Lamb V, SpadoraAC, Baggett JW, Ward JD, Narayan RK: Ventriculostomy rela­ted infections. N. Engl J Med 1984; 310: 553-559.

17.-Narotam PK, van Dellen JR, du Trevou M, Gouws E:Operative sepsis in Neurosurgery: A method of classifying sur­gical cases. Neurosurgery 1994; 34: 409-416.

18.- Ohrstrom JK, Skou JK, Ejlertsen T, Kosteljanetz M:Infected ventriculostomy: bacteriology and treatment. ActaNeurochir (Wien) 1989; 100: 67-69.

19.- Paramore CG, Turner DA: Relative risks ofventricu­lostomy infection and morbidity. Acta Neurochir (Wien) 1994;127: 79-84.

20.- Savitz MH, Katz SS: Prevention of primary woundinfection in neurosurgical patients: a 10 year study. Neurosur­gery 1986; 18: 685-688.

21.- Savitz MH, Malis LI, Meyers BR: Prophylactic anti­biotics in neurosurgery. Surg Neuro11974; 2: 95-100.

22.- Shapiro M, Wald U. Simchen E, et al. Randomized cli­nical trial of intraoperative antimicrobial prophylaxis of infec­tion after neurosurgical procedures. J. Hosp Infect 1986; 8:283-295.

23.- Sperl MP, Nichols DR, Martin WJ,-et al: Some obser­vations on the prophylactic use of procaine-penicilin in ope­rations for protuded intervertebral disk with spinal fusion. J.Neurosurg 1956; 13: 444-448.

24.- Tenney JH, Vlahov D, Salcman M, Ducker TB: Widevariation in risk of wound infection following clean neurosur­gery. Implications for perioperative antibiotic prophylaxis. J.Neurosurg 1985; 62: 243-247.

201

25.- Vlahov D, Mongomery E, Tenney JH, Kahn-EisenbergS: Neurosurgical wound infections. Methodologicaland clini­cal factors afecting calculation ofinfection rates. 1. Neurosurg.Nursing 1984; 16: 128-133.

26.- Walters BC, Goumnerova L, Hoffrnan HJ, et al: A ran­domized control trial of perioperative rifampin/tirmetroprimin cerebrospinal Huid shunt surgery. Childs Nerv Syst 1992; 8:253-257.

27.- Winfield JA, Rosenthal P, Kanter RK, CaseIla G: Dura­tion of intracranial pressure monitoring does not predict dailyrisk ofinfectious complications. Neurosurgery 33: 424-431

28.- Wright RL: A survey of possible etiologic agents in

202

Neurocirugía

postoperative craniotomy infections. J. Neurosurg. 1966; 25:125-132.

29.- Young Rf, LawnerPM: Perioperative antibiotic pro­phylaxis for the prevention of postoperative neurosurgicalinfections: a randomized clinical tria!. J. Neurosurg 1987; 66:701-706.

González P.; Lobato R.D.; Boto G.R.; De la Lama A.;Lagares A. y Alén J.F.: Profilaxis antibiótica en neurociru­gía. Neurocirugía 2000; 11: 196-202

25.- Vlahov D, Mongomery E, Tenney JH, Kahn-EisenbergS: Neurosurgical wound infections. Methodologicaland clini­cal factors afecting calculation of infection rates. 1. Neurosurg.Nursing 1984; 16: 128-133.

26.- Waiters BC, Goumnerova L, Hoffrnan HJ, et al: A ran­domized control trial of perioperative rifampin/tirmetroprimin cerebrospinal Huid shunt surgery. Childs Nerv Syst 1992; 8:253-257.

27.- Winfield JA, Rosenthal P, Kanter RK, CaseIIa G: Dura­tion of intracranial pressure monitoring does not predict dailyrisk of infectious complications. Neurosurgery 33: 424-431

28.- Wright RL: A survey of possible etiologic agents in

202

Neurocirugia

postoperative craniotomy infections. J. Neurosurg. 1966; 25:125-132.

29.- Young Rf, LawnerPM: Perioperative antibiotic pro­phylaxis for the prevention of postoperative neurosurgicalinfections: a randomized clinical trial. J. Neurosurg 1987; 66:701-706.

GonzaIez P.; Lobato R.D.; Boto G.R.; De la Lama A.;Lagares A. y A1en J.P.: Profilaxis antibi6tica en neurociru­gia. Neurocirugia 2000; 11: 196-202