Exámenes complementarios

Diagnóstico diferencial

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Introducción

Diagnóstico

Definición

Epidemiología

nal no está alterada. La desorientación es esen-cialmente temporal; no puede precisar el día yla hora, pero recuerda su fecha de nacimientoy su edad. No existe desorientación espacial yreconoce perfectamente los lugares que le sonfamiliares. El comportamiento está bien adap-tado: el paciente se desplaza sin dificultad porsu entorno habitual y es capaz, incluso, de con-ducir su coche. A menudo, está anormalmentepasivo pero puede, igualmente, estar ligera-mente agitado o perplejo. Se le describe amenudo como «confuso», pero la atención y elnivel de vigilancia son normales. Cerca del 15% de los pacientes que presentan un ictusamnésico se quejan de cefaleas importantes eincluso pulsátiles, que a veces aparecen asocia-das a náuseas o vómitos, durante o inmediata-mente después del episodio [6].

Los exámenes complementarios son inútiles siel diagnóstico es exacto. Son normales o el refle-jo de los antecedentes del paciente. La medicióndel riego cerebral puede mostrar anomalías deperfusión en diferentes regiones cerebrales(lóbulos occipitales, lóbulos temporales y tála-mo) y la tomografía axial computadorizada poremisión de positrones (PET scan) indica un hipo-metabolismo en los lóbulos temporales internosdurante el ictus amnésico, que se normaliza acontinuación [3].

Los criterios diagnósticos se comunican en elcuadro I.

Ante un episodio de amnesia se han de teneren cuenta distintos diagnósticos. Existen, sinembargo, diferencias semiológicas que el médico

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Trat

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Ictus amnésico

I Lavenu, C Lucas

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l ictus amnésico se caracteriza por una amnesia anterógrada transitoria de instauración brusca durante lacual el paciente plantea las mismas preguntas sin cesar. Sobreviene normalmente a la edad de 50 a 70

años y presenta una duración de menos de 24 horas. Si el episodio es típico, no es necesario realizar exámenescomplementarios. El papel del médico generalista consiste en no pasar por alto los diferentes diagnósticos dife-renciales como son el accidente isquémico transitorio y la crisis de epilepsia parcial.

E© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Cuando el ictus amnésico es típico no exigeningún tipo de examen ni de hospitalización. Elmédico generalista consultado desde las prime-ras horas desempeña un papel capital en el reco-nocimiento de esta entidad. Éste deberá tenerpresentes los diagnósticos diferenciales posiblescomo son el accidente isquémico transitorio (AIT)y la crisis epiléptica parcial, que exigen, por suparte, un estudio complementario urgente.

100 000 habitantes/año en dos estudios dife-rentes. El ictus amnésico sobreviene general-mente en personas de edad media o avanza-da, con una mayoría de casos que se produ-cen en el período de edad comprendido entrelos 50 y los 70 años. La sex-ratio es de 1. Nohay aumento de la prevalencia en las pobla-ciones que presentan factores de riesgo vascu-lar como la hipertensión, la diabetes, el taba-quismo, una patología vascular periférica ouna coronaropatía. Una historia migrañosa hasido constatada entre el 14 y el 33 % de loscasos, es decir, en mayor frecuencia que en elgrupo control de una edad similar.

Aproximadamente, un tercio de los episodiossobrevienen en el transcurso de experienciasemocionales, de dolor, de actividad física (nadaren agua fría) o en el transcurso de una relaciónsexual [10].

El ictus amnésico es estereotipado.Comienza, generalmente, de forma brusca,dura como máximo unas horas y se extinguede forma progresiva. La duración media delepisodio es de 6 a 7 horas y en 2/3 de loscasos de 2 a 12 horas. Un atento examendurante el episodio muestra que el pacientepresenta un síndrome amnésico relativamenteaislado. El examen neurológico es normal. Laevaluación neuropsicológica muestra que lamemoria inmediata está preservada, pero elpaciente es incapaz de recordar informaciónverbal o no verbal presentada varios minutosantes. Se trata de un olvido a medida, y estoexplica la repetición de las mismas preguntassobre la hora, el día o las actividades recientes,habiendo obtenido respuestas adecuadas ins-tantes antes. Éste es incapaz de acordarse de larespuesta que se le ha dado. Asocia un ciertogrado de amnesia retrógrada que afecta a losrecuerdos de varios días, e incluso semanas,previas al episodio agudo. La memoria perso-

El ictus amnésico, o transient globalamnesia, tal como lo denominaronFischer et al en 1958, es un síndrome que se caracteriza por un déficit brusco y severo de la memoria anterógrada,generalmente acompañado de preguntasrepetidas, que sobreviene en pacientes de edad media o avanzada.

Durante el episodio, el paciente está conscien-te, es capaz de comunicar y su identidad perso-nal queda preservada. Después de algunashoras, las capacidades mnésicas vuelven a sernormales, con excepción de una amnesia lacu-nar correspondiente a todo el episodio.

En total, se han recopilado más de 1 000observaciones en la literatura médica. La inci-dencia se ha estimado entre un 3,4 y 5,2 por

• Accidente cerebrovascular (ACV)

• Epilepsia

• Intoxicación

• Traumatismo

• Lesiones cerebrales focales

• Estados confusionales agudos

• Amnesia histérica

• Trastorno de la neurotransmisión

• Migraña

• Causa vascular isquémica

Pronóstico

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Cuadro I. – Criterios diagnósticos del ictus amnésico.

Etiología y fisiopatología

• Epilepsia

generalista debe buscar con objeto de eliminarlos diagnósticos diferenciales siguientes.

La amnesia global es generalmente perma-nente y, a menudo, se ve acompañada por sig-nos neurológicos focales, tales como una hemi-anopsia, una ceguera cortical, una agnosia visualo síndromes hemisensoriales. Se trata, a menu-do, de un infarto en el área de la arteria cerebralposterior o de un hematoma occipital [10]. En casode cefalea, hay que pensar en una trombosisvenosa cerebral, aunque ésta sea una causa ver-daderamente excepcional [1].

A veces, la epilepsia puede provocar episodiosde amnesia aislada. El síndrome de epilepsiaamnésica no sólo es más breve (generalmenteinferior a algunos minutos) que el ictus amnésicosino que acontece igualmente con más frecuen-cia (más de cuatro o al menos una vez al día) yse repite a intervalos cortos [8].

La historia y los exámenes biológicos permitendiferenciar claramente el ictus amnésico de unaintoxicación alcohólica aguda. Los fármacos nointervienen nunca en la génesis de un ictusamnésico. Numerosos autores han comunicadola presencia de trastornos de memoria debidos alos efectos de ciertos fármacos (benzodiazepinas,anticolinérgicos), pero el cuadro clínico no es típi-co de un ictus amnésico; el inicio no es tan brus-co, el nivel de vigilancia se ve, a menudo, altera-do, y la recuperación es lenta [10].

En algunos casos se han mencionado trauma-tismos craneales mínimos como causa de ciertosictus amnésicos. El diagnóstico se establece antela historia y el examen clínico.

Algunas lesiones cerebrales, concretamente lasdel lóbulo temporal y del tálamo, pueden simularun ictus amnésico. Se trata, por ejemplo, de laisquemia de origen hipóxico después de un parorespiratorio o cardíaco o de una encefalitis tem-

poral. En dichos casos, la amnesia es general-mente progresiva y permanente con posiblesmanifestaciones epilépticas.

Son muy diferentes de los ictus amnésicos.Existe, entonces, un trastorno de la vigilancia, delproceso del pensamiento y de la atención.

En el ictus amnésico persiste una memoriade su identidad personal que ha desaparecido

pacientes que presentan ictus amnésicos notienen antecedentes epilépticos, y el electroen-cefalograma se encuentra siempre en los lími-tes de la normalidad, incluso cuando se utilizanelectrodos nasofaríngeos. Además, el cuadroclínico de los pacientes que presentan amne-sias críticas es diferente del cuadro del ictusamnésico.

La hipótesis según la cual existiría una inhibi-ción reversible de ciertas estructuras cerebralesen los accesos migrañosos ha servido comomodelo para explicar la fisiopatogenia del ictusamnésico. La liberación en exceso de glutamatoprovocaría una disfunción reversible del hipo-campo y un ictus amnésico. Esta hipótesis seapoya en el hecho de que la emoción, el esfuer-zo y el estrés son factores que favorecen la apa-rición del ictus amnésico [4].

Numerosos autores han propuesto la migrañacomo etiología del ictus amnésico. Como argu-mento contra esta hipótesis encontramos la epi-demiología de la migraña: las crisis de migrañasobrevienen, por lo general, entre los 12 y los 50años y no entre los 50 y los 70. La mayoría de lospacientes que presentan un ictus amnésico notienen antecedentes de migraña. Podría ser, detodas formas, un factor favorecedor del ictusamnésico.

Una amnesia global supone que existe unadisfunción bilateral de los lóbulos temporalesinternos, y, en particular, de los hipocampos ode las estructuras diencefálicas que incluyen elnúcleo dorsomediano del tálamo, el tractomamilotalámico o los cuerpos mamilares. Estoha sido descrito en las resecciones bilaterales delos lóbulos temporales por medio de electroesti-mulaciones bilaterales, de lesiones isquémicasbilaterales, u otras lesiones como las encefalitiso por inyecciones selectivas de amobarbital, enla arteria cerebral posterior. En contra de la hipó-tesis de causa vascular se da el hecho de que nose constatan más factores de riesgo vascular enlos pacientes que presentan un ictus amnésicoque en el grupo control y, además, el análisiscomplementario siempre es negativo. Sinembargo, se podría tratar de un AIT en el áreavertebrobasilar. Constituiría, en efecto, una expli-cación a esta afección bilateral, simétrica y sin-cronizada de los lóbulos temporales. Los hipo-campos son vascularizados por las arterias cere-brales posteriores y por otra parte por una ramade la arteria coroidiana anterior. Hay una débilcirculación colateral, y el hipocampo es, por lotanto, especialmente vulnerable a la hipoxia o amecanismos isquémicos [3].

La mayoría de los pacientes que presentan unictus amnésico sufren un episodio único. La recu-rrencia es del 3 al 5 % por año en los 5 añossiguientes al primer episodio. Ciertos pacientessufren dos, e incluso, numerosos episodios. Una

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Necesidad de un observador fiable.

Amnesia anterógrada con incapacidad para aprender información nueva.

Consciencia normal, sin pérdida de identidad ni déficit cognitivo fuera de la amnesia (ausencia de apraxia, de afasia, etc.).

Examen neurológico normal.

Ausencia de crisis de epilepsia.

Episodio transitorio de una duración total inferior a 24 horas; el paciente, la familia y el médico deben estar de acuerdo para constatar que el paciente ha recuperado totalmente su estado anterior al margen del episodio lacunar correspondiente a la duración del ictus amnésico.

Exclusión de los pacientes que presentan un traumatismo craneal reciente o una epilepsia activa (es decir una epilepsia tratadao un paciente no tratado que haya presentado una crisis en los dos últimos años).

Escáner o resonancia magnética cerebral que no ponen en evidencia ninguna lesión susceptible de provocar un episodio idéntico (lesión temporal interna o diencefálica).

NB: Estos criterios diagnósticos, propuestos en 1985 por Caplan [2] han sido utilizados en numerosos estudios [5] pero todavía no han sido validados.

Diagnósticos diferenciales del ictusamnésico✓ ACV ++✓ Crisis de epilepsia parcial ++✓ Intoxicación medicamentosa (benzodiazepinas, anticolinérgicos).✓ Traumatismo.✓ Lesión cerebral focalizada (lóbulotemporal, tálamo).✓ Estado confusional agudo.✓ Amnesia histérica.

en la amnesia histérica. El paciente ya norecuerda su edad ni su fecha de nacimiento, nitampoco su dirección ni los acontecimientos desu infancia.

La etiología y la fisiopatología del ictus amné-sico siguen siendo equívocos. Ninguno de losmecanismos evocados (vascular, epiléptico omigrañoso) es totalmente satisfactorio.

Ésta fue la primera hipótesis avanzada, ytiene todavía sus adeptos. Sin embargo, los

recurrencia mayor ha sido observada en pacien-tes que sufren una enfermedad migrañosa.

Los pacientes que presentan un ictus amnésicono parecen tener un riesgo más elevado de desa-rrollar un trastorno mnésico permanente o cual-quier otro trastorno cognitivo.

El 7 % de los pacientes que presentan un ictusamnésico van a desarrollar una epilepsia al añosiguiente del episodio [4]. Estos pacientes presen-tan episodios breves (menos de una hora) orecurrentes de ictus amnésicos, para los cualesel diagnóstico inicial de ictus amnésico puedeser cuestionado. Éstos pueden, en efecto, estarrelacionados con crisis comiciales parciales.

No es necesario ningún tipo de tratamientoen el caso de un ictus amnésico típico. Algunospacientes sufren episodios recurrentes, sinembargo, ningún tratamiento preventivo de lasrecidivas se ha mostrado eficaz. Si estos pacien-tes no presentan factores de riesgo de AIT, ACVu otras afecciones vasculares, no hay indicaciónpara introducir antiagregantes.

Después del episodio hay que tranquilizar a lafamilia y al paciente que suelen estar lógicamen-te preocupados por tal sintomatología.

El ictus amnésico es un síndrome benignoque no exige ningún tipo de examen comple-mentario ni de tratamiento. El papel del médi-co generalista consiste en buscar, durante elepisodio por medio del examen clínico, o des-pués del episodio por la anamnesis de lo suce-dido, elementos semiológicos atípicos. Sólo sejustifica un examen complementario cuando elcuadro clínico no es habitual. Entonces, se hacenecesaria una hospitalización en un servicio deneurología.

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Bibliografía

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Isabelle Lavenu : Chef de clinique-assistant, centre de la mémoire.Christian Lucas : Praticien hospitalier, service de neurologie B.

CHRU de Lille, hôpital Roger Salengro, rue du 8 mai 1945, 59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: I Lavenu et C Lucas. Ictus amnésique.Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-1160, 1998, 4 p

Tratamiento Conclusión

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Bibliografía