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Approccio al tratto toracicodella colonna vertebrale

I W. Lokietek

Riassunto. - La colonna toracica esede di molteplici patologie a eziologia varia: congenita, acquisita, tumorale, infettivao traumatica. Le anomalie di gran lunga piu frequenti, che richiedono una correzione chirurgica, riguardano Ie deform itodella colonna: scoliosi 0 cifoscoliosi di origine idiopatica, congenita a neuromuscolare.Esistono tre approcci principali alia colonna toracica, ciascuno dei quali ha indicazioni precise che dipendono dall'esten­sione e dall'esposizione richieste.L'approccio posteriore viene utilizzato di routine per 10 correzione delle deformito della colonna riconducibili a scoliosi 0

a eventi traumatici. L'esposizione delle lamine, delle faccette articolari e dei processi trasversi e obbligatoria per eseguireuna solido fusione intrarticolare e per posizionare gli strumenti per 10 correzione e 10 stabilizzazione.L'approccio posterolaterale (costotrasversectomia) per 10 resezione di tumori vertebrali e stato diffuso do Roy Camille. Inpassato 10 costotrasversectomia era usata frequentemente per 10 decompressione di ascessi paravertebrali nella malat­tia di PottGli approcci transtoracici anteriori si associano comunemente a un approccio posteriore, in particolare durante 10 corre­zione di una scoliosi toracica rigida, dove resezioni discali multiple rendono possibile mobilizzare una colonna rigida. Peruna buona riuscita dell'artrodesi anteriore nella cifosi, nelle fusioni segmentali dei corpi, nell'epi(tsiodesi vertebrale latera­Ie della scoliosi infantile ecc, edi fondamentale importanza I'accesso ampio e diretto alia parte anteriore della vertebra,ottenibile con questa tecnica. Una variante e rappresentata dall'approccio transtoracico alto, che permette I'accesso al­Ia colonna tra C6 e T4.© 2002, Editions SCientlfiques et Medlcoles Elsevier SAS. Tutti I dmttl nservat/.

Parole chiave: colonna toracica, approccio chirurgico, costotrasversectomia, approccio transtoracico, approccio posteriore,arteria spinale anteriore, arteria di Adamkiewicz.

Anatomia chirurgicadella colonna toracica

La dimensione dei corpi vertebrali varia aseconda del livello, prossimale 0 distale.La lunghezza anteroposteriore aumentagradualmente da 15 a 32 mrn passando daTI a T12. La lunghezza trasversa dirninui­see da 30 a 25 mrn tra TI e T4 e aumentafino a 45 mrn tra T4 e TI2.La lunghezza e I'orientamento dei pedun­coli sono stati dettagliatamente descritti daSaillant [81. La conoscenza di queste misu­re consente al chirurgo di valutare la cor­retta estensione di una resezione vertebra­Ie 0 la lunghezza appropriata di una vite dainserire.L'altezza del disco intervertebrale a livellotoracico e in media di 6 mrn (un quartodell' altezza del corpo vertebrale).I forarni vertebrali sono localizzati appenaal di sopra e al di sotto della testa della co­sta. Quando la colonna e iperestesa, il fa-

IWladysfow Lokietek. Pro(esseur GO/que et Academlque, AgregeEnselgnemenr UnlverSlWlfe, Cher de ServIce Uel MOn(·Godmne.Consultant Interne Uel Sr Luc-Bruxelles. CIImques uowerS/Wlres UeL deMOrlt Godmne. B 5530 Yvolr; Belgique.

scio neuromeningeo prossimale a T6 puospostarsi cranialmente da I a 6 mrn, men­tre i fasci distali a T6 si spostano caudal­mente per la stessa estensione [61.

Questa dinarnica vertebrale interferiscecon la correzione delle deforrnita della co­lonna; la riduzione deve essere distribuitatra parecchi segmenti mobili per evitareuno "stiramento" rnidollare.Ii canale spinale, cilindrico, nella regionetoracica ha un diametro di 16 mm.Contiene il rnidollo spinale, che occupa i2/3 di una sezione sagittale e i 5/8 di unasezione trasversa. Una qualsiasi deforrnitapuo provocare una stenosi del canale, ren­dendo necessaria di una decompressioneanteriore. Nei paragrafi seguenti, ci occu­peremo dei tre approcci principali alia co­lonna toracica (Fig. lA, B).

Approccio posteriorealia colonna toracica

II paziente e in posizione prona su unastruttura operatoria imbottita specifica per

la colonna. Lo schiacciamento della venacava dovuto alia compressione addornina­Ie puo causare una significativa perditaematica (Fig. 2) e si deve evitare un'iper­lordosi. Dopo aver selezionato I'area, sipratica un'incisione cutanea mediana, che,in caso di scoliosi, puo essere curva versola convessita (Fig. 3).Per l'emostasi ed'aiuto l'infiltrazione cu­tanea e sottocutanea (con una soluzionesalina da sola oppure con una soluzione diadrenalina 1/500 000).L' assistente preme sui processo spinosocon una pinza di Kelly (Fig. 4A).II periostio soprastante I'estrernita di cia­scun processo spinoso e diviso longitudi­nalmente e staccato lateralmente con 10scollaperiostio di Cobb (Fig. 4B).Si continua la dissezione sotto il periostio,scollando I'erettore della spina sopra I'e­strernita dei processi trasversi. I divarica­tori autostatici sono gradualmente disloca­ti pili in profondita, aprendo la ferita sottotensione (Fig. 5). Per ridurre il sanguina­mento si inseriscono alcuni tamponi digarza. Si raccomanda un lavaggio frequen­te della ferita.

Tutti J n(enment; blblJog(Qfto a questa coplcolo $1 [(ovona ",. Lokletek W Approaches 1.0 the thoraCic spme Ed,llons SClcnlJ(tqves eC Meetlcoles ElseVIer $AS (Pans) Tuw I d,ntfJ nserVQ(I SurgICal Techmques In Orthopaedics and Traumawlogy.55-060·8-10,2002,8 p .

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Carnille [7] (Fig. 12), il punto d'inserzionedella vite peduncolare incrocia una lineaparallela al centro del processo trasverso eperpendicolare al centro della faccetta supe­riore. II filo sublarninare si inserisce senzaproblemi in corrispondenza della giunzionedelle due larnine (Fig. 11B).Bpreferibile trattare un'erniazione disca­Ie toracica con un approccio posterolate­rale 0 anteriore.

4 L'assistente preme suI processo spinoso con unapinza di Kelly. L'orientamento dei processi spinosi ecaratteristico nelle scoliosi; essi sono infatti puntativerso la concavitii della curva.

A, B. Sull'estremitii di ogni processo spinoso sistacca longitudinalmente if periostio e 10 si spingelateralmente con uno scollaperiostio di Cobb. Siesegue subperiostalmente la dissezione, esi inseri­scono tamponi sotto ai muscoli per controllare ilsanguinamento.

2 II paziente ein posizioneprona su una struttura ope­ratoria imbottita. Lo schiac­ciamento della vena cava do­vuto alla compressione addo­minale puo essere responsa­bile di una cospicua perditaematica. L'ecografia ein gra­do di segnalare un'eventualeriduzione del flusso sangui­gno nella vena cava.

PROCEDURE UTILIZZATENELL'APPROCCIO POSTERIORE

Laminectomia: per la larninectomia par­ziale si utilizzano pinze ossivore allo sco­po di rimuovere tutti i tessuti molli dallalamina. Si procede a un'accurata esposi­zione del legamento giallo, che viene poiinciso preservando la dura. DelIo Spongo­stan puo prevenire un' emorragia peridura­Ie. Con la Kerisson si esegue una parzialelaminectomia per consentire 1'inserzionedell'uncino (Fig. lOA, B).

La laminectomia totale e indicata per ladecompressione del midollo; rimuovendola faccetta articolare si predispone a unadeformazione cifotica la colonna vertebra­Ie toracica.Artrodesi bilaterale della colonna: si uti­lizza un innesto osseo prelevato dalla cre­sta iliaca, dalla tibia 0 da frammenti osseidecorticati dagli elementi vertebrali poste­riori (Fig. 7, 8).Artrodesi (emi-) unilaterale: con (Fig. 9)o senza epifisiodesi transpeduncolare incaso di scoliosi congenita. L' approcciochirurgico si limita a un lato degli elemen­ti posteriori, evitando qualsiasi distaccomuscolare sullato opposto [5].

Strumentazione: per la correzione 0 la sta­bilizzazione delle deformita della colonna(Fig. 10C) si usano uncini peduncolari (Fig.8), larninari (Fig. lOA, B) 0 trasversi (Fig.llA), viti, fili per 1'inserimento di sbarre 0

placche correttrici. Come descritto da Roy-

3 Sull'area selezionatasi pratica un'incisionecutanea mediale che puoessere curva verso la con­vessitii in caso di scoliosi.Si infiltrano la cute e iltessuto sottocutaneo.

Le faccette articolari devono essere accu­ratarnente isolate per la strumentazione 0

la fusione intrarticolare (Fig. 6).

- I' irritazione del nervo femorocutaneodovuta a compressione della cresta iliaca.

PRECAUZIONIPER IL POSIZIONAMENTO

Bisogna fare attenzione per evitare:

- uno stiramento del plesso brachiale(pressione suI nervo ulnare);

- una pressione suI globo oculare;

- una pressione eccessiva suI torace;

- una prolungata trazione cranica « 5 kg);

- una pressione sulle orecchie (il colIareper la trazione cranica deve essere imbot­tito);

1 A. I tre principali approcci alla colonna toracica: 1. posteriore; 2. posterolaterale (costotrasversectomia); 3.transtoracico.B. Estensione dell'esposizione nei differenti approcci: 1. transtoracico; 2. posteriore; 3. costotrasversectomia;4. ampiamente posterolaterale.

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POSIZIONAMENTODEL PAZIENTE

TECNICA

La scelta di collocare il paziente in posi­zione prona 0 laterale (Fig. 14) e correla­ta alla patologia da trattare e all' estensio­ne dell' esposizione chirurgica richiesta.L' esposizione vertebrale bilaterale deveessere eseguita a paziente prono; l'esposi­zione unilaterale si pub fare in posizionelaterale.

Si esegue un'incisione rettiIinea longitudi­nale, lateralmente al processo spinoso; an­che un'incisione curva con l'apice lateralealla Iinea mediana rappresenta comunque

Approccioposterolateraleo costotrasversectomia

per la strumentazione dai processi trasver­si, che di solito sono abbastanza forti dasupportare ganci 0 fiIi.n modellamento della colonna pub com­portare una trazione significativa sulle ar­terie intercostaIi e rendere difficoltosa lagia scarsa vascolarizzazione del midollo insede mediotoracica.

7 A, 8, C. Artrodesi vertebrale. Si esegue utilizzando un innestoosseo prelevato dalla cresta i/iaca, dalla tibia 0 da frammenti 05­

sei vertebrali ottenuti dag/i elementi vertebra Ii posteriori.Un'artrodesi ottimale deve comprendere la fusione intrarticolare.

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8 lnserzione di un uncino peduncolare.

del muscolo erettore della spina. Si ese­guono incisioni parallele lungo ogni costae si resecano 4-8 cm posteriori, compresi iprocessi trasversi fino aile lora basi e ilcollo delle coste fino alle loro teste. Se siperfora la pleura, si inserisce un drenaggiointrapleurico separato.Resezione posteriore della prima costanella sindrome dell' outlet toracico.

PRECAUZIONI NELLA TECNICACHIRURGICA

L' appIicazione prolungata dei retrattoripub ostacolare la circolazione muscolare emidollare (compressione dell' anastomosiretrovertebrale fino alle arterie dorsospina­Ii, che sono scarsamente vascolarizzate nel­la regione toracica mediana [4]) (Fig. 13).

Faccette articolari ipoplasiche 0 struttureposteriori strette possono essere sostituite

5 Dei divaricatori autostatici sono gradualmentecollocati piu in profonditil, allargando la ferita in ten­sione. Si mantiene I'esposizione della colonna sopraI'estremitil dei processi trasversi con dei divaricatori,evitando lesioni ai forami di coniugazione.

6 Si deve porre attenzione nell'isolamento delle fac­cette articolari. In caso di fusione intrarticolare, dap­prima 10 scalpello apre la faccetta prossimale che espostata esternamente. La faccetta distale equindi de­corticata esternamente, costituendo uno spazio inte­rarticolare in cui epossibile inserire un innesto spon­gioso. Un piccolo scollaperiostio di Cobb viene so­spinto sotto la faccetta prossimale per sentire it pe­duncolo. E necessario evitare di entrare nel canalemidollare.

Vertebroplastica: 0 biopsia attraverso ilpeduncolo in caso di tumore, collasso 0

frattura del corpo vertebrale (Fig. 12).

Resezione di un gibbo costale pronun­ciato: 1'approccio chirurgico deve essereesteso per passare sopra il bordo laterale

3

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una valida altemativa. Si esegue la disse­zione dei muscoli trapezio e latissimo deldorso tra la muscolatura dorsale paraspina­Ie e l' angolo posteriore della costa. Si stac­cano Ie inserzioni del muscolo paraspinaledalla costa, e si allontanano (Fig. 15A, B).Si rimuovono il processo trasverso e laparte posteriore della costa corrispondenteper una lunghezza variabile da 5 a 8 cm(Fig. 15C, D).

9 Artrodesi (emi-) unilate­rale ed epijisiodesi trans­peduncolare di un'emiver­tebra L1 congenita, con I'u­tilizzo di una vite transpe­duncolare. Paziente operatoall'eta di 2 anni per la pro­gressione della curvatura.

Ci si avvicina al legamento costotrasversoe alla capsula articolare subperiostalmenteed extrapleuralmente. Si isola la radicenervosa emergente dal foro di coniugazio­ne, nel punto in cui emerge il ramo ventra­Ie che e raggiunto dai vasi intercostali(Fig. 16). Si prosegue quindi la dissezioneanteriormente suI peduncolo fino al corpovertebrale (Fig. 17). Si disseca la pleuraparietale e si espone pill ampiamente la

parte anterolaterale del corpo vertebrale,se necessario, con la rimozione del pedun­colo, del processo trasverso e della faccet­ta articolare (Fig. 18).

PROCEDURE USATENELL'APPROCCIO

POSTEROLATERALE

Ascessi perivertebrali della colonna dor­sale si localizzano soprattutto nella spazioretropleurico e ci si arriva con facilita tra­mite costotrasversectomia.L' ernia discale toracica pub essere tratta­ta con questo approccio se la sua localiz­zazione eprevalentemente laterale.Una resezione vertebrale parziale epos­sibile nel caso di coinvolgimento vertebra­Ie unilaterale.

PRECAUZIONI NELL'USODELLA TECNICA CHIRURGICA

E evidente che i fasci neurovascolari cheprovengono dai forami di coniugazionedevono essere manipolati con estrema cau­tela.Le arterie radicolari che derivano dai vasiintercostali sopperiscono alla circolazionedel sistema arterioso midollare.L'arteria di Adamkiewicz fomisce la mag­gior parte della vascolarizzazione all'arte­ria spinale anteriore. Essa origina dalle ar­terie intercostali pili frequentemente a li­vello T8-LI, normalmente sullato sinistro.Si devono preservare queste arterie inter­costali per evitare 1'insorgenza di una pa­raplegia.

Approccio transtoracico(anteriore) (Fig. 19A)

II paziente e collocato in decubito lateralesu un tavolo piegato per aumentare l'espo­sizione. Si esegue 1'incisione 1-2 livelli so-

c10 Strumentazione.

A, B. Si inserisce un uncino laminare attraverso I'apertura dellegamento gial­lo, usando una pinza ossivora per allargare 10 spazio interlaminare. La colon­na deve essere spostata con delicatezza e si pub inserire un pezzetto diSpongostan" nel canale spinale per controllare i/ sanguinamento.

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C. L'apparato strumentale CD, per la correzione e la stabilizzazione di defor­mita della colonna causate da fratture, scoliosi ecc., ediventata la strumenta­zione piu diffusa e uti/izzata dagli ortopedici a livello mondiale.

Approccio al tratto toracico della colonna vertebraIe 01·05·020

11 Strumentazione.A. L'inserzione di uncini trasversali eusata soprattutto nella colonna toracica, dove i processi trasversi so­no particolamlente resistenti (contrariamente alia colonna lombare). G/i uncini trasversali stabi/izzanoquelli peduncolari quando si introduce la barra, come dimostrato da Cotrel e Dubousset /11 nella pinza tra­sversopeduncolare.B. Strumentazione con filo sublaminare sviluppata da Luque e utilizzata con il "rettangolo" da Dove(Hartshill). l/ punto phi sicuro per l'inserzione ela giunzione delle due lamine nello spazio triangolare pitllantana dalmidollo.

12 Come descritto da Ray-Camille, il punto d'inser­zione della vite peduncolare incrocia una linea paral­lela al centro del processo trasverso. l/ diametro dellavite peduncolare non deve normalmente superare i 4mm nella regione toracica. I peduncoli su//ato conca­vo della scoliosi sono phi /arghi e adatti all'inseri­mento delle viti. Se la collocazione einadeguata sipuo verificare un'irritazione costale. Prima di proce­dere si raccomanda di inserire nel peduncolo con unacurette molto piccola e di controllare iI posiziona­mento con l'amplificatore.

LATO DESTRO 0 SINISTRO?

Probabilmente la strada migliore per otte­nere la massima esposizione del corpo ver-

L'approccio anteriore e indicato per ese­guire:

- corpectomia vertebrale (per esempio, de­compressione midollare);

- fusione intervertebrale di uno 0 piu seg­menti (per esempio, nella cifosi diScheuermann);

- inserzione di un innesto (Fig. 24A, B) nel­la cifosi angolare 0 nella cifoscoliosi (siespone meglio nella parte concava) [2,10, I II;

- escissione di un disco toracico: per er­niazione, per Iiberare la colonna (peresempio, nella scoliosi rigida);

- epifisiodesi convessa 0 stabilizzazionecon placca della parte convessa della curva.

Per avere una sufficiente esposizione puoessere necessaria una doppia toracotomia,eseguibile con una sola incisione cutanea.L' approccio transtoracico anteriore pubinoltre essere associato alia cervicotomianella regione C6-T3-4 per stabilizzareuna deformita toracica grave con un in­nesto.

Fa parte anche dell' ampia laparotomia to­raco-freno-extraperitoneale, sviluppata daHodgson e Stock [31 in cui si realizza I'e­sposizione della colonna da T6-8 fino aL5-S1.

PROCEDURE PER L'APPROCCIOANTERIORE

tebrale eun approccio transtoracico destropoiche il calibro della vena azigos e infe­riore a quello dell' aorta [61. Peraltro, nellamaggior parte dei casi, si sceglie una tora­cotomia sinistra in quanto consente un mi­glior controllo vascolare e una facile mo­bilizzazione dell'aorta dopo la legatura deivasi segmentali.

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14 Si utilizza la posizione laterale per la costotra­sversectomia in caso di approccio unilaterale alia co­lonna, per infezione, estrazione di corpi estranei (peresempio un proietti/e) ecc.

muove la costa allivello superiore rispettoalla dissezione.Si espone il periostio costale, preservandoil nervo intercostale lunge il suo tratto in­feriore che origina dai fori intervertebrali(Fig. 20). Si incide la pleura parietale e siprocede alla legatura dei vasi segmentariche incrociano la parte mediana del corpovertebrale (Fig. 21A, B). Si pub sollevare illegamento longitudinale anteriore insiemeal periostio del corpo vertebrale (Fig.21C). Si espone facilmente il peduncolovertebrale. In caso di decompressione, varimosso per consentire I' accesso al saccodurale.II materiale discale viene escisso con unapinza ossivora e una curette fino al lega­mento longitudinale posteriore, situatonella parte dorsale del corpo vertebrale difronte alla dura (Fig. 22A, B).Durante la chiusura della ferita, e oppor­tuno reinserire la costa rimossa; altrimen­ti si provoca una depressione localizzata(Fig. 23).

SCELTA DEL LIVELLO

13 Circolazione midollare: Ie anastomosi retroverte­brali fino aile arterie dorsospinali sono scarsamentevascolarizzate nella regione toracica mediana /41 1.Arteria intercostale; 2. arteria dorsospinale; 3. ana­stomosi retrovertebrale; 4. anastomosi intrasomatica;5. anastomosi retrosomatica e intracanalare; 6. plessovascolare perimidollare.A causa della scarsitii di vascolarizzazione vicaria delmidollo nella regione toracica mediana, un'eccessivacompressione sull'anastomosi retrovertebrale e unostiramento prolungato dei retrattori posizionati inprofonditii possono comportare una lesione vascolaremuscolare (necrosi) 0 midollare. Questo va tenutoben presente durante il test di risveglio nell'interven­to per scoliosi. Se si verificano problemi neurologici,si deve allentare la tensione dei retrattori.

Se ecoinvolto un solo segmento vertebra­Ie, si pub rimuovere la costa corrisponden­te; se sono interessati livelli multipli, si ri-

pra la vertebra interessata e si prosegue dalmuscolo paraspinale fino alia linea ascella­re mediale, tagliando la parte estema deltrapezio e i muscoli latissimi del dorso (Fig.19B, C).

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15 A, B. Le inserzioni del muscolo paraspinale vengono scollate dalla costa e retratte.C. D. 11 processo trasverso e la parte posteriore della costa corrispondente sono rimossi per una lunghezzavariabile da 5 a 8 em.

19 Approccio transtoracico. 11 paziente eposizionatoin decubito laterale su un tavolo piegato, per aumen­tare I'esposizione. L'incisione si esegue 1-2 livelli so­pra la vertebra interessata e si estende dal muscoloparaspinale alia linea ascellare mediale, tagliando laparte esterna del muscolo trapezio e i muscoli latissi­mi del dorso.

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18 Se necessario, la parte anterolaterale del corpovertebrale pUD essere esposta in modo piu ampio ri­muovendo il processo trasverso, il peduncolo e la fac­cetta articolare.

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16 La radice nervosa che emerge dai forami di co­niugazione deve essere protetta dove ha origine il ra­mo ventrale insieme ai vasi intercostali.

PRECAUZIONI NELLA TECNICACHIRURGICA

Enecessario prendere Ie seguenti precau­zioni:

- evitare lesioni polmonari, epatiche, car­diache e dei grandi vasi;

- la legatura dei vasi segmentari, se esegui­ta a livelli multipli, puC> danneggiare la va­scolarizzazione rnidollare. Eprudente chiu-

17 Si pratica la dissezione anteriormente sui pedun­colo fino al corpo vertebraIe dove vengono legati i va­si intercostali.

dere dapprirna alcuni vasi intercostali edeseguire quindi il "test di Stagnara" (test dirisveglio) descritto da Vauzelles [12] 0 il con­trollo con potenziali evocati.

Approccio transtoracicoalto: incisioneperiscapolare

Si posiziona il paziente in decubito late­rale, con un supporto per Ie braccia eadeguata preparazione per la trazionescapolare perioperatoria (Fig. 25A). Siesegue un' incisione periscapolare a "J"con il braccio lungo posteriore, che si

20 Si espone il periostio costale preservando il nervointercostale lungo il suo tratto inferiore che originadai forami di coniugazione.

estende posteroanteriorrnente dal latissi­rno del dorso fino al grande pettorale(Fig. 25B).Si procede quindi con la toracotornia, ri­rnuovendo la seconda 0 la terza costa.Si puC> incrernentare l'esposizione elevan­do l'angolo inferiore della scapola, conuna fascia fissata alla colonna. Si eviden­zia COS! il segrnento tra C6, 7 e T4.Si puC> associare I' approccio transtoracicoalto a uno cervicale anteriore basso; inse­rendo un innesto da C6 a T4, si bypassano5 corpi vertebrali [9].

LIMITAZIONI

In alcuni casi, un'esagerata cifosi cervico­dorsale puC> essere rneglio aggredita trarni­te cervicostemotornia.

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21 A. Si incide la pleura parietale.B. Si procede alla legatura dei vasi segmentari che attraversano la parte mediana del corpo vertebrale.C. Si puo sollevare il legamento longitudinale anteriore insieme al periostio sovrastante il corpo vertebraIe.

23 Durante la chiusura della Jerita, si raccomandadi reinserire la costa rimossa, perche in caso contrariosi potrebbe creare una depressione localizzata.

22 A, B. II materiaIe discale viene escisso con una pinza ossivora e con curette fino al legamento longitudina­Ie posteriore, situato nella parte dorsale del corpo vertebrale davanti alla dura. L'utilizzo di dilatatori in­tervertebrali Jacilita la rimozione dell'anulus in corrispondenza della concavitil della scoliosi, che eessen­ziale per ottenere la mobilizzazione della colonna.

B

24 A. lnnesto per cifosi.ll materiale d'innesto puo essere ottenuto datibia, fibula, costa 0 da una vertebra escissa. Anteriormente essodeve collegare gli ultimi punti della cifosi e posteriormente deveriempire completamente il ventre della cifosi stessa. Per la cifo­scoliosi, I'approccio piii raccomandato eattraverso la concavitiidella curva, dove l'innesto epill efficace ai fini della stabilizza­zione.B. Uno stretto contatto dell'innesto nelle vertebre eassicurato dal­la rimozione di una parte del tessuto del corpo.

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25 A. Per un miglior approccio transtoracico, il pa­ziente i! posta in decubito laterale e viene appron­tata una trazione perioperatoria della scapola.B. Si pratica un'incisione periscapolare a formadi 'T', il cui braccio lungo si estende posterior­mente dal latissimo del dorsa dietro, al grandepettorale davanti; 1. trapezia; 2. latissimo deldorsa; 3. teres maior; 4. sottospinato; 5. romboidemaggiore.

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