5696 6770-1-pb

INTRA ABDOMNAL ADHESION BAND

IN KHON KAEN HOSPITAL

1 บุญเลิศ ตันสิทธิแพทย พ.บ.

เรื่องยอ

1 ไดศึกษาจาผูปวย 272 ราย ดวยปญหาเรื่องลำไสอุดตันจาก Adhesion Band ตั้งแต 1 มกราคม 2530 – 31

ธันวาคม 2534 แยกไดเปน Post Operative Adhesion 24 ราย (75%) พบ Gangrebe bowel 13.7%, Perforate bowel

7.5%, สวนพวก Non operative adhesion 68 ราย (25%) พบ Gangrene bowel 5.8% perforate bowel 2.9% เสีย -

ขีวิต 2.2 %

บทนำ

1 ผูรายงานเรื่องนี้ไดรวบรวม และวิเคราะหขอมูล จากผูปวยที่เขารับการรักษาตัว ในกลุมงานศัลยกรรมของ

โรงพยาบาลศูนยขอนแกน ดวยการวินิจฉัยวาปวยเปนโรค Acute abdomen จำนวน 6,279 ราย ตั้งแต 1 มกราคม

2530 – 31 ธันวาคม 2534 พบวาสาเหตุของ Acute abdomen เกิดจากการอักเสบของไสติ่งเปนอันดับ 1, จากกระ -

เพาะอาหารทะลุ เปนอันดับที่ 2 และลำไสอุดตัน เปนอันดับที่ 3 สาเหตุสำคัญที่ทำใหเกิดอาการของลำไสอุดตัน

(Intestinal Obstruction) มากที่สุด คือ เกิดจาก Adhesion band

1 จากประสบการณ พบวาโรคนี้อุบัติการณคอนขางสูง ผูรายงานจึงไดวิเคราะหขอมูลจากผูปวยลำไสอุดตันจาก

สาเหตุของ Adhesion band ทางคลินิกในแงมุมตาง ๆ โดยเปรียบเทียบกับผลการศึกษาของตางประเทศ และยังไดนำ

เสนอความคิดเห็น (Concept) ใหม ๆ จากรายงานวารสารทางการแพทยตาง ๆ ถึงสาเหตุการเกิดของ Adhesion band

ซึ่งศัลยแพทยทั่วไปจะไดนำความรูนี้ไปใชในการดูแลรักษาผูปวยทางศัลยกรรมตอไป ซึ่งจะชวยปองกันและลดการเกิด

โรคลำไสอุดตันจาก Adhesion band ไดบา

METERIAL AND METHOD

1 ไดทำการศึกษาแบบ Retrospective Study จากผูปวยที่เปนลำไสอุดตัน Adhesion band ทุกรายที่รับเขา

รักษาตัวในกลุมงานศัลยกรรม โรงพยาบาลศูนยขอนแกน ตั้งแต 1 มกราคม 2530 – 31 ธันวาคม 2534 เพ่ือศึกษาถึง

สาเหตุ, เพศ, การรักษา และผลการรักษาผูปวยโรคนี้

กลุมงานศัลยกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

ขอนแกนเวชสาร1 ปที ่ 16 ฉบับที ่ 1 ม.ค. – เม.ย. 2535

ผลการศึกษา

1 ผูปวยที่เขารับการศึกษาตัวในโรงพยาบาลศูนยขอนแกน ดวยการวินิจฉัยวาเปนลำไสอุดตันจาก 1 Adhesion

Band ตั้งแต 1 มกราคม 2530 - 31 ธันวาคม 2534 จำนวนทั้งสิ้น 272 ราย โดยรวบรวมขอมูลจากบัตรผูปวนอก เวช -

ระเบียนผูปวย และรายงานผลการผาตัดของศัลยแพทย มีรายละเอียดดังนี้

1. อายุและเพศ

1 ไดแสดงในตารางที่ 1

1 1 ตารางท่ี 1 AGE AND SEX DISTRIBUTION

1 ชวงอายุที่พบมากอยูระหวาง 10 ถึง 59 ป (85%) อายุเฉลี่ยของผูปวยเปน 35.6 ป ชวงอายุที่พบมีตั้งแต 2 วันถึง 75

วัน ถึง 75 ป อายุเฉลี่ยของเพศชาย 35.05 ป, อายุเฉลี่ยของเพศหญิง 36.67 ป

2. อุบัติการณ

1 จากผูปวยทั้งหมด 600 ราย ที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนลำไสอุดตันจาก Adhesion band คิดเปนรอยละ 45.4

ซึ่งในจำนวนผูปวยที่เปน Adhesion band ทั้งหมดจำนวน 272 ราย แยกไดเปน พวกเคยถูกผาตัด ทางชองทองมากอน

204 ราย (75%) ไมเคยถูกผาตัดทางชองทอง 68 ราย (25%) ดังตารางที่ 2

2

Khon Kaen Medical Journal1 Vol. 16 No. 1 Jan. - Apr. 1992

H ตารางท่ี 2 แสดงจำนวน และรอยละของผูปวย Adhesion band จากผูปวยลำไสอุดตัน 600 ราย

3. การตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัติการ

1

1 ตารางท่ี 3 ผลการตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฎิบัติการ Gangrene bowel

H และ Non gangrene bowel

; •P• There is statistically difference at P>0.05

1 จากจำนวนผูปวยลำไสเนา 18 ราย พบวามี 16 ราย (88.9%) มี Wbc>10,000/mm3 มี 4 ราย (22.2%)

มีไข Temperature > 38 C และมี 10 ราย (56.6%) มี Pulse>96/min

1 จากจำนวนผูปวยลำไสปกติ 158 ราย มี 60 ราย (37.9%) มี Wbc>10,000/mm3 มี 32ราย (20.2% มีไข

Temperature > 38 C และมี 42 ราย (26.5%) มี Pulse>96/min

1 เมื่อเปรียบเทียบขอมูลระหวางผูปวยที่ลำไสปกติกับผูปวยที่ลำไสเนาแลวพบวา

1 1. Pulse และ Temperature ของทั้ง 2 กลุม ไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสำคัญทางสถิติ (P>0.05)

1 2. Leucocytosis ในกลุมลำไสปกตินอยกวากลุมลำไสเนาอยางมีนัยสำคัญทางสถิติ (P<0.05)

3


H ตารางท่ี 4 Incidence of Classical in gangrene and gangrene bowel

1 จากตารางที่ 4 พบวาผูปวยที่ลำไสเนาทุกราย จะตรวจพบวาม ี Classical Finding อยางนอย 2 อยาง และเมื่อจำนวน Finding เพ่ิมมากขึ้นโอกาสที่จะพบลำไสเนาก็จะสูงมากขึ้นตามไปดวย (จาก 0% เปน 33%)

1 สวนผูปวยที่ลำไสปกต ิ เมื่อจำนวน Finding เพ่ิมมากขึ้น จำนวนผูปวยจะลดลง (จาก 100% เปน 66.7%) ตรงกันขามกับผูปวยลำไสเนา

1 ตำแหนงท่ีเกิดการอุดตัน (Location of adhesion band)

1 1 ตารางท่ี 5 แสดงตำแหนงท่ีเกิดการอุดตัน 100 ราย

1 ลำไสเล็กเปนตำแหนงที่พบวาเกิดการอุดตันมากที่สุด ทั้งในผูปวยที่เคยไดรับการผาตัดทางชองทอง และไมเคยไดรับการผาตัดทางชองมากอน

1 ตำแหนงของการเกิดลำไสเนาหรือลำไสทะลุ (Site of Gangrene or Perforate bowel)

1 จากการศึกษา พบวาเกิดขึ้นที่ลำไสเล็กมากที่สุด โดยจากผูปวย 204 ราย ที่เคยถูกผาตัดมากอน มี 28 ราย

(13.77%) มีลำไสเนา, มี 16 ราย (7.8%) ที่ลำไสทะลุ และจากผูปวย 68 รายที่ไมเคยถูกผาตัดมากอน มี 4 ราย ที่มี

ลำไสเนา และมี 2 ราย (2.9%) ที่ลำไสทะลุ (ตารางที่ 6)

4


H ตารางท่ี 6 แสดงจำนวนผูปวยท่ีลำไสเนา และลำไสทะลุ

1 สาเหตุของการเกิด Adhesion band (probable causes of adhesion band)

H ตารางท่ี 7 แสดงสาเหตุ Adhesion band ในผูปวย 44 ราย ท่ีไมเคยถูกผาตัด

1 ในผูปวยที่ไมเคยถูกผาตัดชองทองมากอน 44 ราย พบวาเกิดจากการอักเสบของไสติ่ง มีจำนวน 26 ราย

(59.1%) เปนสาเหตุนำในผูปวยกลุมนี้ และมี 2 ราย ที่เปน Congenital band (5.5%)

H ตารางท่ี 8 แสดงสาเหตุของ Adhesion band ในผูปวย 148 ราย ท่ีเคยถูกผาตัดชองทองมากอน

5


1 สวนในผูปวยที่เคยผาตัดชองทองมากอน จำนวน 148 ราย พบวาเปนผูปวยที่เคยถูกผาตัดไสติ่งมากที่สุด จำนวน

84 ราย (57.7%)

H ตารางท่ี 9 แสดงประเภทของ adhesion band

1 จากจำนวนผูปวย Adhesion band 272 ราย พบวาเปนผูปวยที่เคยถูกผาตัดทางชองทองมากอนมีจำนวนมากที่สุด

ผลการรักษา

1 พบวาจากการศึกษาครั้งนี้ ผูปวยที่เกิดลำไสอุดตัน จาก Adhesion band มีผูเสียชีวิต 6 ราย (2.2%)

H ตารางท่ี 10 แสดงจำนวนผูปวยท่ีถึงแกกรรม (จากจำนวนท้ังหมด 272 ราย)

1 จำนวนผูปวยที่ถึงแกกรรม จำนวน 6 ราย พบวามีลำไสเนา หรือทะลุรวมดวย สวนพวกที่ลำไสปกติไมมีใครถึงแกกรรม

DISCUSSION

1 จากการศึกษานี้พบวา

H 1. SEX

1 พบวา ผูปวยลำไสอุดตันจาก Adhesion band เปนชายมากกวาหญิง ประมาณ 2:1 เชนเดียวกับรายงานอื่น ๆ

ทุกรายงาน ทั้งนี้อาจจะเนื่องจาก อุบัติการณของ Acute abdomen พบในชายมากกวาหญิง สำหรับรายงานจากตาง

ประเทศ Sex distribution แตกตางกันไปแลวแตละรายงาน

6


H Sex Distribution

H 2. AGE DISTRIBUTION

พบวา ลำไสอุดตัน จาก Adhesion band พบไดในผูปวยทุกราย, อายุนอยที่สุด 2 วัน อายุสูงสุด 75 ป สำหรับช วงอายุที่พบมากที่สุด อยูระหวาง 10 - 59 ป อายุเฉลี่ยรวม 35.6 ป อายุเฉลี่ยชาย = 35 ป, อายุเฉลี่ยหญิง = 36.6 ป

H 3. INTERVAL BETWEEN THE INTIAL LAPAROTOMY AND OPERATION FOR OBSTRCTION

1 ระยะเวลาที่กลาวถึงนี ้ หมายถึงระยะเวลาตั้งแตผูปวยเคยไดรับการผาตัดชองทองครั้งที่แลวจนถึงการผาตัดเพื่อรักษาลำไสอุดตันจาก Adhesion band ครั้งนี้

จากจำนวนผูปวย Adhesion band ทั้งสิ้นพบวา 272 ราย สามารถหาขอมูลดังกลาวไดเพียง 166 คน ในจำนวนนี้พบวาเปรียบเทียบกับรายงานตางประเทศไดดังนี้

H ตารางท่ี 11 แสดงจำนวน (%) และเวลาของการเกิด Adhesion band หลังการผาตัดครั้งท่ีแลว

1 4. CLINICAL SIGNS TO DIAGNOSIS OF GANGRENE BOWEL

1 เนื่องจากภาวะ Strangulation เปนอันตรายอยางย่ิงตอผูปวยลำไสอุดตัน จึงไดมีผูพยายามศึกษาถึง Clinical

Signs และ Symptoms ที่ชวยบงบอกถึงภาวะ Strangulation ซึ่งจะชวยใหวินิจฉัยโรคนี้ไดอยางถูกตองเสียแตเนิ่น ๆ และใหการรักษาถูกตองรวดเร็วตอไป

1 ในป ค.ศ. 1970 LEFFALL & SYPHAX ไดรายงานเก่ียวกับ Clinical sings in Strangulation ของลำไสอุดตัน โดยศึกษาในผูปวยที่เปนจาก Post perative adhesion, Hernia, Volvulus และ Mesinteric

7


thrombosis พวกเขาพบวามี sings และ symptoms ที่บงบอกถึงภาวะ Strangulation ของลำไสอุดตัน ดังนี้ คือ

1 1. Abdominal Tenderness

1 2. Tachycardia (P>96/min)

1 3. Leucodytosis (Wbc>10,000/mm 3)

1 4. Pain suggestive of strangulation

1 5. Fever (T>38 c)

1 6. Muscle guarding

1 7. Palpable abdominal mass or irreducible hernia

1 8. Shock (Hypotension)

1 9. Bloody diarrhea

1 พวกเขาแนะนำวา ถาหากผูปวยมาหาดวยเรื่องลำไสอุดตัน และตรวจพบ signs และ symptoms อันใดอันหนึ่ง

ใหคิดไวเสมอวา ผูปวยอาจมีภาวะ Strangulation แลวก็เปนได

1 ตอมาในป 1978 Stewardson et al. ไดศึกษาถึง Classical Findings จำนวน 158 ราย พบวามี Classical

Findings 4 อยาง ที่บงบอกวามี Gangrene bowel ดังนี้คือ

1 1. Localized abdominal tenderness

1 2. Tachycardia (P>96/min)

1 3. Fever (T>38 c)

1 4. Leucocytosis (Wbc>10,000/mm 3)

1 Classica Findings 4 อยาง มีความสัมพันธกับ gangrene bowel อยางมีนัยสำคัญ ย่ิงผูปวยรายใดมี Finding

มากขอเพียงใด โอกาสจะเกิด gangrene bowel ก็ย่ิงมากขึ้นเพียงนั้น มีขอสังเกตวาแมจะเพียง Finding เดียว ก็ยังมีโอกาสเกิด gangrene bowel ได

1 5. LOCATION OF OBSTRUCTION

1 พบวาตำแหนงที่เกิด Obstruction จาก Adhesion band สวนใหญเกิดที่ Small bowel เทียบกับรายงานตาง -

ประเทศก็เปนไปในทำนองเดียวกัน

H ตารางท่ี 12 แสดง Location of Obstruction from Adhesion band

8


6. CAUSES OF ADHESION

1 พบวาเปนผูปวย Post operative adhesion = 75% ผูปวย Non operative adhesion รวมพวก Congenital

band ดวย = 25% ซึ่งเปรียบเทียบไดใกลเคียงกับรายงานจากตางประเทศหลาย ๆ ราย ยกเวนรายงานของ Brooks &

Butler ที่พบผูปวย Non operative adhesion มากกวาผูปวย Post operative adhesion เล็กนอย

1 ตารางท่ี 13 แสดง Cause of adhesion เปรียบเทียบ

1 สำหรับสาเหตุของ adhesion band แบงตามรายงานได ดังนี้

1 1. Post operative adhesion

1 - RAF (1969), KALTIALA (1972) ก็พบเชนเดียวกัน คือสวนใหญเปนผูปวยเคยถูกผาตัด Appendectomy

มากอน

1 2. Non operative adhesion

1 - RAF (1969) พบวาสวนใหญ Inflammation ของ Female genital organs

1 - KALTIALA (1972) พบวาสวนใหญ Appendicitis และ Peritonitis

1 สำหรับรายงานของโรงพยาบาลศูนยขอนแกน พบผูปวยชีวิตเสียชีวิต 6 ราย จากจำนวนผูปวยลำไสอุดตันจา

Adhesion band 272 ราย อยางไรก็ตามไมสามารถนำตัวเลขนี้มาหาเปน mortality rate ได เนื่องจากขอมูลบางสวน

สูญหาย

1 สำหรับ Morality Rate จากรายงานตางประเทศ มีดังนี้

9


1 จะเห็นวา Mortality Rate ในชวงป 1935 คอนขางสูง ภายหลังป 1947 Mortality Rate เริ่มลดต่ำลงประมาณ

10%ทั้งนี้จากการใหการวินิจฉัยโรค และการรักษาพยาบาลดีขึ้น มีการ improve factors ตาง ๆ เชน Chemotherapy,

Anaesthesia, fluid, Electrolyte เปนตน

1 Factors ที่มีผลตอ Survival Rate ของผูปวย, PERRY et.al. (1985) ไดรายงานไว

1 1. AGE ผูปวยอายุนอยและผูปวยสูงอายะ อัตราตายสูง

1 2. DURATION OF OBSTRUCTIO ระยะเวลาของการอุดตันมาจนถึงไดรับการรักษา พบวาย่ิงนาน ถาเกิน

12 ชั่วโมง ขึ้นไป อัตราตายสูง

1 3. ผูปวยที่เกิดภาวะ Strangulation มีอัตราตายสูงกวาผูปวยที่เปน Simple obstruction

1 4. ผูปวยที่เกิดภาวะ Intraperioneal sepsis มีอัตราตายสูงกวา Simple obstruction

1 5. ผูปวยที่มี Acute abdominal distention มีอัตราตายสูงกวา sight distention

1 1 8. ETIOLOGY OF ADHESION

1 ในปลายศตวรรษที่ 19 ไดมีการพัฒนาความเจริญทางแพทยอยางมาก โดยเฉพาะดาน Anaesthesia, Antbi -

otic, Antiseptic เทคนิคตาง ๆ ของการผาตัด ทำใหมีผูรายงานเก่ียวกับผูปวยลำไสอุดตันจาก Adhesion band มากขึ้น

ตามลำดับ การศึกษาเก่ียวกับการเกิด Adhesion band ก็เริ่มแพรหลาย

1 (1) Classical concept

1 ไดศึกษาพบวา หลังการผาตัดชองทอง จะเกิดมี Fibrinous adhesion ซึ่งอาจจะถูก absorb ไป หรืออาจกลายเปน

permanent scar ก็ได มีผูสังเกตวาจาก Cutaneous wound นั้น endothelium จะเปนตัวกำหนดวา แผลนั้นจะเกิด

Scarหรือไม จึงไดนำความคิดนี้มาใชกับ Adhesion ดวย โดยเชื่อวา ถา endothelium ถูกทำลายเมื่อไรแลวก็จะเกิด

FibrousScar ขึ้นตามมา ซึ่งความเชื่อนี้ไดแพรหลายอยางกวางขวา หรือ peritoneum ใหมากที่สุด และถาเกิดมีการ

ทำลายขึ้น ก็ตองพยายามซอมแซมใหคืนสภาพเดิมมากที่สุด เพ่ือปองกันการเกิด Fibrous scar

10


1 (2) Ischemic concept

1 พบวา Classical concept แพรหลายอยูไดไมนาน ก็มีผูสังเกตหลังจากการทดลองทางหองปฏิบัติการ และจาก

Clinical วา concept ดังกลาวยังไมคอยถูกตอง ในการปองกันการเกิด Fibrous scar

1 ไดมีผูทำการทดลองทำผาตัดแยก Mesentery ของหนูออกจากกัน พบวาถาไมทำลาย Vascular arcade ก็จะไม

เกิด adhesion ซึ่งคานกับ Classical Concept

1 ถาตัด Mesentery และทำงาย Vascular arcade ดวย พบวาจะเกิด adhesion ขึ้นรอบ ๆ ลำไสสวนที่เสนเลือดที่ไป

เลี้ยงถูกทำลายลง และจากการฉีดสีเขาเสนเลือด พบวา adhesion ที่เกิดขึ้นนั้นมีเสนเลือดตามไปเลี้ยงดวย

1 นอกจากนี ้ ยังศึกษาพบวา การเกิด peritoneal healing แตกตางกับ Cutaneous healing โดย peritoneum ที่ถูก

ทำลายจะเกิด healing โดยม ี cellมาเรียงตัวกันเพ่ิมขึ้นเรื่อย ๆ ที่บริเวณนั้น เริ่มจากพวก Monocyte, Histiocyte, Po -

lymorph สวนชั้นที่อยูลึกลงไป เปนพวก Fibroblast ประมาณวันที่ 5 บริเวณนั้นก็จะดูเหมือนกับบริเวณขางเคียง

โดยTissue ชั้นลาง ๆ ยังคงมีการเปลี่ยนแปลงตอไปโดยผลของ Fibrolast และจากการศึกษาดวย Electron

Microscope พบวา cell ซึ่งเปนตัวการสำคัญในกระบวนการนี้มิไดมากจา Peritoneum ขางเคียง ดังเชนใน Cutaneous

healing แตมาจาก Tissue ที่อยูลึกลงไปจาก raw surface นั้น

1 จึงไดมีผูเสนอ Ischemic concept นี้ขึ้น โดยเชื่อวา Ischemic tissue เปนตัวการทำใหเกิด Fibrous car ขึ้น ซึ่ง

Ischemic tissue อาจเกิดจาก trauma, intra abdominal inflammation, infection, avascular mass เชน Twisted

pelvicmass การเย็บ serosa เปนตน นอกจากนี้อาจเกิดจาก Foreign body ที่ตกคางอยูในชองทองก็ได เชน แปงจาก

ถุงเมือ,เศษ gauze, เศษ Cat gut เปนตน เพราะฉะนั้น concept นี้จึงเปนเรื่องที่นาติดตามกันตอไป

บทสรุป

1 ไดรายงานผูปวย 272 ราย ที่เขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลศูนยขอนแกน ดวยปญหาเรื่องลำไสอุดตันจาก

Adhesion band โดยแยกไดเปน Post operative adhesion 204 ราย (75%) พบ gangrene bowel 13.7%, Perforate

Bowel 7.5% สวนพวก Non operative adhesion 68 ราย (25%) พบ gangrene bowel 5.8%, Perforate bowel 2.9%

เสียชีวิติ 2.2%

กิตติกรรมประกาศ

1 ขอขอบพระคุณ ทานผูอำนวยการโรงพยาบาลศูนยขอนแกน นายแพทยจรัล ตฤณวุฒิพงษ ที่อนุญาตใหนำรายงาน

ฉบับนี้ออกเผยแพร

1 ขอขอบพระคุณ นายแพทยวิทยา ชาติบัญชาชัย หัวหนาฝายวิชาการ และทีมงาน ตลอดจนทีมศัลยแพทยของ

โรงพยาบาลศูนยขอนแกนทุกทาน ที่รวมกันรักษาผูปวย จึงสามารถทำใหรายงานฉบับนี้สำเร็จลุลวงดวยดี

11


REFERENCESAttah C, Anikwe R:Patterns of Mechanical obstruction of the small bowel in Nigeria. Am J Surg 1980;

1 140:165.

Becker WF:Acute destruction of the colon. An analysis of 205 cases. Sury Gynecol Obstet 1953;96:677.

Brooks VEH, Butler A:Acute intestinal obstruction in Jamaica. Surg Gynecol bostet 1966:122 - 261.

Chiedozi LC,Aboh IO, Piserchia NE:Mechanical bowel obstruction. Review of 3161 cases in Benin City.

1 Am J Surg 1980; 139:389.

Cole GJ:A review of 436 cases of intestinal obstruction in Ibadan. Gut 1965; 6:151.

Ellis H:The aetiology of post - operative abdominal adhesion. Br J Surg 1962;50:10.

Ellis H:The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Surg Gynecol obstet 1971;

1 133:497.

Ellis H:Wound repair&reaction of the perioneum . Ann & Coll Surg 60:219, 1979.

Eills H:Internal Overthealing:the problem of intraperitoneal adhesion. World J Surg 1980:4:303.

Eills H:Harrison W, Hugh TB:The healing of peritoneum under normal and abnormal conditions. Br J Surg.

1 1965:52:471.

Gibson CL:A study of 1000 operations for acute intestinal obstruction of gangrenous hernia 1888 - 1898.

1 Ann Surg 1900;32:486.

Leffall, Syphax B:Clincal aids in Strangulation intestinal obstruction . Am J Surg 1970; 120:756.

Mciver MA:Acute intestinal obstruction:General considerations. Arch Surg 1931; 25:1098.

Perr JF, Smith GA, Yonehiro EG:Intestinal obstruction caused by adhesion ; a review of 388 cases. Ann

1 Surg 1955; 142:810.

Raf LE:Causes of small intestinal obstruction. A study covering the Stockhoim area. Acto chirurgica

1 Scand 1969 a; 135:67.

Raf LE:Causes of abdominal adhesions in cases of intestinal obstruction. Acta Chirurgica Scun 1969 b;

1 135:73.

Souttar HS:contribution in:Discussion on acute intestinal obstruction (B.M.A.) meeting, Bath) Br Med J

1 1925:2:1000.

Stewardson RH, Bombeck T, Nyhus LM:Critical operative management of small bowel obstruction.

1 Ann Surg 1978:187:189.

Ti TK, Yong NK:The pattern of intestinal obstruction in Malaysia. Br J Surg 1976; 63:963.

Vick RM:Statistics of acute intestinal obstruction. Br Med J 1932:2:546

12

5696 6770-1-pb

Health & Medicine