中医经典案例选讲

第三讲 仲景杂病辨治

一、黄疸辨治二、情志类疾病辨治三、风湿类疾病辨治四、心血管疾病辨治五、虚损类疾病辨治六、痰饮、水气类疾病辨治七、妇科疾病辨治

一、黄疸辨治

【原文】 寸口脉浮而緩，浮則為風，緩則為痹，

痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（ 1）

【原文】 師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥

者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在裏，當下之。（ 8）

【原文】

阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作榖疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（ 3 ）

【原文】

諸病黃家，但利其小便；假令脉浮，當以汗解之，宜桂枝加黄芪湯主之。方見水气病中。 (16)

医案• 袁某某，男， 23 岁。因黄疸 8 天而入院。病人于入院前 12

天开始畏寒发热，伴有上呼吸道感染，疲乏，食欲不振。曾在联合诊所服消化药片，无任何进步。 4 天后热退，巩膜及皮肤随即出现黄疸，小便深黄，乃入院治疗。体检：体温 36 ． 5C ，脉搏 72 次／分，呼吸 20 次／分，血压 110 ／ 60 毫米汞柱；巩膜及皮肤有轻度黄染，心肺未见异常，腹软、无压痛，肝脾未触及。诊断为黄疸型传染性肝炎。

• 于入院后第二天开始服茵陈蒿汤，每日一剂。服药一周后黄疸显著减退，一般情况亦见进步，黄疸指数降至 8 单位。服药第3 周末，临床上黄疸已不可见，黄疸指数 1O 单位，胆红质 O ．5 毫克％，马尿酸试验 3.16 克。食欲增加，情况良好，于住院第 25 天出院。

• 按语：湿热蕴蒸，胶结不解，影响肝胆疏泄，胆汁外溢，发为黄疸。本案湿热并重，茵陈蒿汤乃为正治之法，乃时投用，其效如神。

【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不

安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。（ 13 ）

【原文】 阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（ 236 ）

【原文】 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（ 260 ）

医案• 刘渡舟医案：孙某某，男， 55 岁， 1992年 4月 21 日初诊。三年前，洗浴之后汗出为多，吃了两个橘子，突感胸腹之中灼热不堪，从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜，甚则也不能饮热水，如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦扰为苦，必须饮进冷水则得安，虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查，各项指标未见异常，多方医治无效，专程由东北来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大便干，数日一行。视其舌质红绛苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热”之病，《金匮》则谓“谷疸”。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方：柴胡茵陈蒿汤。柴胡 15 克，黄芩 1O 克，茵陈 15 克，栀子 1O 克，大黄 4 克。

• 服药 7 剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红、苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方用芳香化浊，苦寒清热之法：佩兰 12 克，黄芩 1O 克，黄连 1O 克，黄柏 1O 克，栀子 1O 克。连服 7 剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。

• 按语：本案为“瘅热病”，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，进而又影响脾胃的升降纳运，使木土同病，湿热并存。瘅、通“疸’’，说明湿热郁蒸日久，小便不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述，《素问·玉机真脏论》说：肝传之脾，病名日脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。’’本案见症 '与《内经》所言较为符合，其病与脾土关系最为密切，因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下。其支者，又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”。心胸不安，即是对胸中烦热一类证状的描述，食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食”，或不敢饮食。“谷疸”当用茵陈蒿汤治疗 ' 刘老结合本案有咽干、脉弦，而加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意，清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火，火去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐，《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病”而有“治之以兰，除陈气”之说。

• 茵陈蒿汤证： 湿热熏蒸中焦脾胃，而脾色必黄——湿热并重

主症：寒热，不食，食即头眩，心胸不安，发黄， 汗出不透，小便不利，渴饮水浆，腹胀满等。 清泄湿热（导湿热从大小便而走）

茵陈蒿汤方： 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 上三味，以水一斗，先煮茵陈蒿，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

病案• 酒疸：吴某某，男， 45 岁，工人。 1971年 8月 5 日就诊。病者

心中懊依，发热身黄已二周。自述 25年来嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性传染性肝炎( 黄疸期 ) 。因西药过敏而求助中药治疗。现症：巩膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄腻，脉沉弦。体温38.2℃ ，血压 160 ／ 110mmHg 。血检：白血球 21000 ，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治以清泄实热，方用栀子大黄汤加味：栀子 15 克，大黄 10 克，枳实 15 克，豆豉10 克，黄芩 15 克，葛花 5 克。服上方 17 剂，大便通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用 35 剂，诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。

• 按语：本案加黄芩以清肝胆之热，加葛花以解酒毒，皆为特色用药。

【原文】 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，栀子大黃湯主之。

（ 15 ） 栀子大黃湯方： 栀子十四枚 大黃一兩 枳實五枚 豉一升　 上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

病案• 陈某某，男， 42 岁，农民， 1986年 9月 26 日诊。患者 1985年春患急性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年 7月病情复发，后屡经治疗．病情时轻时重，淹缠不愈。刻诊：精神尚可，面色熏黄，巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明显，食欲欠佳，厌油腻食物，小便黄赤，大便多呈灰白色，肝肋缘下 2.5cm ，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。辨属肝失条达，胆失疏泄，治宣疏肝泄胆，启上夺下。

• 方药： (1)瓜蒂散 (甜瓜蒂，赤小豆等分，研末 )3 克，每次取1 克，吸入两鼻腔内，约 30 分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天行—次。 (2)栀子大黄汤 (栀子、枳实各 12 克，豆豉、大黄各10 克 )煎服，每日一剂。

• 上瓜蒂散三次，以第 3 次滴出黄水最多，约 150ml ，黄水滴出后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服 15 剂，黄疸尽除，诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药一年，未见反复。

• 按语：古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但后来比较少用。近来据临床实验报道，瓜蒂研未搐鼻，渗出黄水，治黄疸有效。

•栀子大黄汤证 ——湿热熏蒸中焦，脾色必黄， 热重于湿，可有里实

病案• 郭某，男， 48岁。患者开始发热恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，唯头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮水，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便 4日未解，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。黄疸指数 52，转氨酶 480U。脉证合参，属热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之阳黄。投大黄硝石汤合茵陈蒿汤。处方：茵陈 18g，栀子 18g，大黄 9g，黄柏 9g，芒硝 9g，茯苓 18g，扁豆， 18g。服 5剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他证情亦有好转。黄疸指数降至 7，转氨酶 ,185U。上方去芒硝，大黄，加柴胡 6g，龙胆草 5g，以平肝泄热，勿使乘土。续服 17剂后诸症已愈。以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服 5剂善后。半月后访，已上班工作。

【原文】 黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為

表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯。（ 19 ）

大黃硝石湯方： 大黃 黃柏 硝石各四兩 栀子十五枚　 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內

硝，更煮取一升，頓服。

【原文】 伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（ 26

1 ） 栀子柏皮汤方 肥栀子十五个（孹） 甘草一两（炙） 黄柏二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

•大黄硝石汤 ——湿热熏蒸，热重于湿，热盛里实。•栀子柏皮汤 ——湿热熏蒸，热重湿轻，轻证。

【原文】 黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（ 18 ）

茵陳五苓散方： 茵陳蒿末十分 五苓散五分方見痰飮中。

上二物和，先食飲方寸匕，日三服。

• 茵陈五苓散证 ——黄疸湿热蕴结，湿重于热。

病案

【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（ 16 ）

【原文】 伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆

汤主之。（ 262 ） 麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（去节） 连轺二两 杏仁四十个（去皮尖） 赤小豆一升 大枣十二枚（孹） 生梓白皮一升（切） 生姜二两（切） 甘草二两（炙）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

桂枝加黄芪汤证——黄疸兼表虚

麻黄连轺赤小豆汤证——黄疸兼表实

病案• 胡希恕医案：韩某某，女性， 41 岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑．胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。桂枝 10 克，白芍 10 克，炙甘草 6 克，生姜 10 克，黄芪 10 克。嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服 3剂，汗出身痛减，服 6 剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍， 2年后特来告知仍如常人。

• 按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪。确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里的治疗法则。

病案

• 刘某，女， 24 岁。水肿一年余，以面睑、，足跗较显，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋胀，化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神，腰不酸痛。纳便正常，知病不在脾肾。窃思，水湿代谢，多责肺、脾、肾三脏，脾肾无过，当寻水之上源。遂顺藤摸瓜，果有经常感冒，鼻塞，眼痒，咳嗽，多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略，水气病脉证并治》篇云：“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”诊脉不浮反沉，乃肤肿脉陷故也，治当舍脉从症，宣肺利水。考开鬼门方，以越婢汤及越婢加术汤为首选，乃外有风邪，内有郁热之治方。本案不恶寒，不发热，口苦，舌苔黄腻，可知表邪不著而湿热较盛，如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟：麻黄 10g 连翘 10g 赤小豆 30g 茵陈 30g 桔梗 10g 桑皮 15g 杏仁 10g 茯苓 15g 三剂。二诊：尿量增多，水肿、腹胀减轻，仍咳嗽，鼻塞。效不更方，原方三剂。三诊：水肿消失，鼻时通时塞，肺气壅遏之症尚存，嘱守方续进三剂。

【原文】 諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。 (21)

【原文】 諸黃，豬膏髮煎主之。（ 17 ） 豬膏髮煎方： 豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚　 上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服。病從

小便出。

【原文】 黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀

胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。（ 14 ）

硝石礬石散方： 硝石 礬石（燒）等分　 上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。

病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。

【原文】 男子黃，小便自利，當與虛勞小建中

湯。（ 22 ）