婴幼儿喘息婴幼儿喘息

陈志敏

浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科

喘息的重要性喘息的重要性

• 近 50% 学龄前儿童有过喘息

• 婴幼儿喘息诊断模糊

• 存在治疗过度或治疗不足

喘息是一个异质性群体喘息是一个异质性群体• 腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物 （吸入性或内生性）• 管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚• 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性）• 腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫

婴幼儿喘息的主要原因婴幼儿喘息的主要原因• 呼吸道感染是病因或诱因呼吸道感染是病因或诱因

– 哮喘的第一次发作哮喘的第一次发作

– 感染后存在的免疫炎症和气道高反应感染后存在的免疫炎症和气道高反应

– 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下窄以及肺功能低下

– 其它少见的情况其它少见的情况

Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996

感染病原与喘息

• 病毒是婴幼儿喘息的主要原因

• 非典型病原体占有一定地位

• 细菌感染地位不确定？

喘息与病毒

• 80% 急性喘息患儿鼻洗液中分离出病毒

• 最近研究发现， 3 岁以内喘息患儿 90% 检出病毒。

• Bacharier LB. Curr Opin Pulm Med,2010,16:31–35

• Jackson DJ,, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:667–672.

病毒与喘息关系密切

• RSV 是婴幼儿喘息的主要病因或诱因• 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见• 其它喘息相关性病毒：

– 肠道病毒– 副流感病毒– 人类偏肺病毒– 博卡病毒

Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11

RSV-RSV- 毛细支气管炎毛细支气管炎是婴儿期急性首次喘息的最常见原因是婴儿期急性首次喘息的最常见原因

0.7%0.7%6.5%6.5%6.8%6.8%7.8%7.8%

78.2%78.2%

RSVRSV

AdenovirusAdenovirus

ParainfluenzaParainfluenza

Influenza AInfluenza A

Influenza BInfluenza B

Carballal G et al. Carballal G et al. J Med Virol J Med Virol 2001;64:167-1742001;64:167-17488

喘息的发生

• 感染 过敏 解剖生理基础 其它病理

• 气道炎症 腔内外因素

• 气道阻塞

• 喘息

哮喘是反复喘息的主要原因哮喘是反复喘息的主要原因---- 哮喘定义哮喘定义

哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症疾患。后者与气道高反应性有关，并导致反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是夜间或清晨。常伴有肺内气道广泛可变性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础

气道炎症存在于哮喘的所有时段

炎症是症状和气道高反应性的基础

哮喘通过抑制炎症而得到控制

•哮喘的本质哮喘的本质 ::慢性变应性炎症慢性变应性炎症

•平滑肌功能紊乱平滑肌功能紊乱•平滑肌功能紊乱平滑肌功能紊乱 •气道炎症气道炎症•气道炎症气道炎症

• 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 // 活化活化• 黏膜水肿黏膜水肿• 细胞增生细胞增生• 上皮损害基底膜增厚上皮损害基底膜增厚•

• 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 // 活化活化• 黏膜水肿黏膜水肿• 细胞增生细胞增生• 上皮损害基底膜增厚上皮损害基底膜增厚•

• 支气管收缩支气管收缩• 支气管高反应支气管高反应• 增生增生 // 肥厚肥厚• 炎症介质释放炎症介质释放

• 支气管收缩支气管收缩• 支气管高反应支气管高反应• 增生增生 // 肥厚肥厚• 炎症介质释放炎症介质释放

• 症状症状 // 急性加重急性加重• 症状症状 // 急性加重急性加重

哮喘是反复喘息的主要原因哮喘是反复喘息的主要原因---- 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准

1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

中华儿科杂志， 2008;46(10): 745

哮喘是反复喘息的主要原因哮喘是反复喘息的主要原因但婴幼儿哮喘诊断困难但婴幼儿哮喘诊断困难

• BHR 测定、肺功能或炎症指标意义不大

• 大多取决于临床判断与评价 : 短效 2 受体激动剂+ICS 治疗试验（用药显著改善，停药恶化）

• 年龄越小，非哮喘可能性越大。

GINA 2006

5 岁以下儿童喘息的复杂性

5岁以下儿童喘息分三类

• 早期暂时性喘息： 3岁后停止发作，常与早产及父母吸烟有关。

• 早发持续喘息：常有病毒感染（ RSV 或其它病毒）相关喘息，可持续至学龄儿童。

• 迟发性喘息（哮喘）：持续整个儿童时期甚至成人。

55 岁以下儿童喘息岁以下儿童喘息 下列情况高度提示哮喘

• 反复发作喘息（ 1 次 / 月）

• 运动后咳喘

• 无病毒感染时夜间咳嗽

• 喘息无季节性

• 3 岁后仍有喘息

GINA 2006

婴幼儿持续喘息的高危因素婴幼儿持续喘息的高危因素

下列情况提示可能发生哮喘持续

• 3 岁以下婴幼儿在过去一年中 4 次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据

• 3 岁以下婴幼儿在过去一年中 4 次或以上反复喘息伴二项危险因素： 食物过敏证据、血嗜酸粒细胞>4％，无感冒时喘息

NAEPP 2007

持续顽固性喘息的常见原因

• 先天性气道畸形• 异物吸入• 胃食道反流病• 闭塞性毛细支气管炎

喘息的治疗原则喘息的治疗原则

• 病因治疗 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外 压迫等• 祛痰解痉平喘 沐舒坦、 ß2 激动剂、抗胆碱药等• 非特异性抗炎 激素、白三烯受体拮抗剂• 对症支持治疗 吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气 道、治疗呼衰心衰等。

哮喘的防治原则

防治原则：

• 越早越好

• 长期、持续、规范化、个体化

• 药物和非药物治疗相结合

儿童哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制

哮喘控制的定义： 无（或≤ 2 次 /周）白天症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或≤ 2 次 /周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性发作

•Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011

•24

年幼儿童哮喘的治疗年幼儿童哮喘的治疗

• 治疗目标– Achieve control of clinical manifestation

达到临床症状的控制– Maintain control for prolonged period

维持长时间的控制– Appropriate regard to safety and cost

适当考虑安全性与代价

正确认识哮喘治疗药物

• 缓解药 --- 支气管扩张剂：不逆转气道炎症

，气道高反应性，仅用于缓解症状

•控制药 ---抗炎药物是目前最有效的控制药物

哮喘治疗主要药物

缓解药 (Reliever)

• 速效吸入型 β2 激动剂• 吸入型抗胆碱能药• 全身型皮质激素• 短效茶碱• 口服短效 β2 激动剂

控制药（ controller)

• 吸入型糖皮质激素• 白三烯调节剂• 吸入长效 β2 激动剂• 其它：缓释茶碱、色甘酸钠、尼多克罗米、口服 LABA 、抗 IgE 、口服激素、抗过敏药…

初始评估： 病史、体检、肺功能、 Sao2 、血气分析

•初始治疗：• 1 小时内雾化吸入速效 ß2 激动剂 3 次（或 pMDI+助吸器）• 吸氧以达到 SaO2>95%• 无即刻反应或近期口服激素史或严重者给予全身激素• 慎用镇静剂

•轻中度发作，反应良好：每 60 分钟吸入 ß2 激动剂，考虑使用• 激素或增加吸入激素剂量，继续治疗 1-3 小时；用药随访•重度发作，或反应不佳：留观、住院或 ICU

•重新评估：体检、肺功能、 Sao2 、血气分析

•哮喘急性发作的控制流程

≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案

<5岁儿童哮喘的长期治疗方案

RSVRSV 毛支的标准化治疗毛支的标准化治疗

• 无特异治疗• 氧疗• 液体治疗

抗病毒治疗抗病毒治疗

• 病毒唑 (Ribavirin) ：用于高危、病情严重患儿

•干扰素• 中药• 生物制品： IVIG 400mg/kg.d3-5 天 RSV-IVIG RSV单克隆抗体 (Palivizumab)

RSVRSV 毛细支气管炎毛细支气管炎 :: ---- 治疗？

2- 受体激动剂• 糖皮质激素• 肾上腺素• 白三烯受体拮抗剂

• Vitamin A• NO• Palivizumab• rhDNase• Surfactant• Heliox

1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:127

2 Welliver RC. Pediatr Respir Rev,2004;5:S127

气道异物的处理气道异物的处理

• 硬支气管镜治疗• 纤维支气管镜的检查和治疗

胃食道反流病的治疗胃食道反流病的治疗• 改变儿童生活习惯

抬高床头位• 药物治疗－有效率 80 ％

胃动力药 制酸药

H2 拮抗剂（西咪替丁／雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）

• 手术治疗 仅应用于顽固病症

PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.

高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前 2 ～ 3 小时不进食

支气管软化的处理原则支气管软化的处理原则

• 体位引流• 胸部物理治疗•色苷酸钠吸入•溴化异丙托品•避免使用类激动剂

Behrman,et al. Nelson textbook of pediatrics,

16th edition, 2000, p1272

闭塞性毛细支气管炎的治疗• 通常是困难且不成功• 无世界公认的治疗准则• 早期干预可能阻断进程？

– 持续应用皮质激素口服或吸入– 支气管扩张药– 大环内酯类口服– 白三烯受体拮抗剂– 其它

中华儿科杂志， 2008;46(10): 745

Moonnumakal SP, et al. Curr Opin Pediatr, 2008;20(3): 272.

总结

• 婴幼儿喘息是异质性群体，但病毒是其最重要病因或诱因；

• 对婴幼儿喘息应进行相应的病因检查与分析及定期随访评估，必要时诊断性药物治疗。

谢谢！