冠心病社区管理

杜雪平

慢性病社区管理流程

发现病人机会性筛查重点人群筛查健康体检筛查其他

　 建立健康档案１、基础资料２、健康问题目录３、问题描述　　Ｓ：主观资料　　Ｏ：客观资料　　Ａ：评价　　Ｐ：计划　　　４、随访记录５、年度管理评估

　　管理１、分级管理２、按照计划　干预　随访　记录

评价

群体管理评价指标临床效果指标知、信、行费用指标满意度指标

• 个体管理评估指标

• 临床效果指标• 知、信、行

冠心病社区管理• 冠心病社区筛查• 1. 包括：• (1) 冠状动脉造影至少有 1 支病变狭窄程度≥

50% ； (2) 稳定型心绞痛 (SA) 的患者；不稳定型心

绞痛 (USA) 的患者；• (3) 陈旧心肌梗死 (OMI ) 的患者；急性心肌

梗死 (MI ) 的患者；• (4) 经皮冠状动脉介入 (PCI) 术后的患者；

(5) 外科冠状动脉搭桥 (CABG) 术后的患者；• (6) 缺血性心肌病患者；• (7) 无症状型冠心病。

• 2. 通过健康教育讲座及咨询发现病人。

• 3. 健康体检或妇女“两癌”筛查、低保及特殊人群体检发现病人。

• 4. 社区诊断流行病学调查时发现病人。

• 5. 为居民建立健康档案时发现病人。

• 6. 任何途径有可能发现病人。

• 全科医生管理范围：• 稳定型心绞痛 (SA) 的患者• 陈旧心肌梗死 (OMI ) 的患者• 经皮冠状动脉介入 (PCI) 术后的患者• 冠状动脉搭桥 (CABG) 术后的患者。

• 全科医生须掌握以下内容• (1) 冠心病的相关知识（冠脉解剖结构、

冠心病流行情况）。

冠心病的流行现况•冠心病死亡人口：中国列世界第二

•印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的 3个国家

2005 年 WHO 心血管疾病调查报告

1400

Mortality (100,000 persons/year)He J, et al. N Engl J Med 2005;353:1124–34

心脑血管疾病：我国主要致死原因心脑血管疾病：我国主要致死原因

0 200 400 600 800 1000 1200

1286.9

1121.4

784.1

227.4

125

265.9

171.5

159.1

32.9

32.6

Age>65years

Age<65years

心脏病

脑血管病

Malignant neoplasms

Pneumonia and influenza

Infectious diseases

Malignant neoplasms

脑血管病

心脏病

Accidents

Infectious diseases

冠心病社区管理

• 全科医生须掌握以下内容• (2) 冠心病的分型、诊断与鉴别诊断。

• 冠心病分型• 1. 无症状性心肌缺血 • 2. 心绞痛 • 3. 心肌梗死 • 4. 缺血性心肌病 • 5. 猝死

• 冠心病诊断• （一） . 典型症状：典型特征包括以下 5

个方面。• 1. 部位 常位于胸骨后，手掌大小范围；

常放射至左肩、左上肢内侧达无名指和小指；还可放射至颈、咽、下颌、背部等。部位一般在上腹至咽部范围。

• 下颌以上、上腹以下或仅局限于左侧胸壁很小区域的疼痛不是心绞痛。

• 2. 性质 以压迫感、紧缩感、绞榨感、憋闷感或沉重感为多见。患者可能强调其症状只是“不适”而不是“疼痛”。

• 尖锐、针刺样、刀割样或触电样疼痛往往不是心绞痛。症状不会因体位或呼吸变化而改变。

• 3. 诱因 以劳累诱发为主，如登楼、快走、快速登车、逆风行走或登车、用力大便等，强调劳累当时发作症状，劳累后出现症状不一定是心绞痛。情绪激动或饱餐后也可诱发心绞痛。也可无诱因。

• 4. 持续时间 持续 1-15 分钟，多数为 3-5 分钟，不超过 30 分钟。症状持续数秒或整天、数天者，不支持心绞痛。

• 5.缓解方式 休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟内缓解。

• 全科医生须掌握以下内容• 冠心病的鉴别诊断。• 即胸痛的鉴别诊断。应与以下引起胸痛情况

鉴别 :• （一）与心脏有关的疾病：急性心肌梗死• 心脏神经官能症• （二）与心脏无关的疾病：肋间神经痛• 肋骨、肋软骨炎 • 颈椎、胸椎退行性变• 消化道疾病等

伴呼吸困难伴咳嗽 伴吞咽困

难伴咯血

气管、支气管疾病

食道疾 病

肺炎肺结核肺癌肺栓塞

肺炎气胸胸膜炎

相应处理

怀疑或确诊 AMI

心血管专科（门诊或病房）

除外 冠心病 冠心病 确 诊

症状不典型

疑为不稳定心绞 痛

疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素

胸痛病人诊断流程图

问病史、查体、做心电图等对病人进行评估

非心源性胸痛 心源性胸痛

• (3) 冠心病的辅助检查种类、适应症及禁忌症（心电图、运动负荷试验、超声心动图、放射性核素心脏显像、冠状动脉造影术）。

• 心电图是冠心病最常见、最便捷检查，但一定要注意心电图的动态变化。非发作时做心电图即使正常也不能除外冠心病的可能。

• 冠心病人心电图可以出现早搏、房颤但不能仅依此诊断冠心病。

• 冠状动脉造影是发现冠脉有无病变的最好方法。 ( 是否做冠造由专科医生决定 )

一、非药物治疗

1 、纠正不良饮食习惯• 限制饮酒、控制胆固醇，要 < 200mg/天，• 饱和脂肪酸 < 总热量的 7% 及盐的摄入，• 适当补充钾、纤维素、蔬菜、水果、豆类、

全谷类及蛋白等。（例如，美国心脏协会建议每天摄入食物纤维的量为 25-30g ）。

• 年过 40岁者即使无血脂异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物。如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、骨髓、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。

• 2 、纠正血脂异常• 目前，调脂治疗在冠心病防治中意义重大，已被列入冠心病的三大现代疗法（ ABC疗法）之一。大量研究肯定了 LDL-C 的升高与冠心病发病呈正相关， HDL-C 的升高则与冠心病发病呈负相关，故应通过饮食调整、改善生活方式（如增加体育活动）及药物治疗来积极调整血脂。

• 首先应确立合适的血脂目标。根据 NCEP, ATP III. ，合适的血脂水平应为： (mg/dl) TC目标值： <180 mg/dl (4.68 mmol/ L) , TG目标值 :< 150 mg/dl (1.70 mmol/L), LDL-C目标值 : ≤100 mg/dl (2.6 mmol/ L) HDL-C目标值 : >40mg/dl (1.03mmol/ L)

冠心病规范化管理

TC TG HDL-C LDL-C

普通人 ＜ 200 ＜ 220 ＞ 40 ＜ 150

有危险因素者 ＜ 180 ＜ 150 ＞ 40 ＜ 120

冠心病患者 ＜ 180 ＜ 150 ＞ 40 ＜ 100

• 3 、戒烟• 流行病学研究已证实吸烟是冠心病发病

的独立危险因素，其引起致死性和非致死性心肌梗死的相对危险较不吸烟者高2-3倍。

• MRFIT 结果则说戒烟后可使冠心病的发病减半并减少死亡率，故戒烟是心肌梗死后二级预防的重要措施，每次随访都必须登记吸烟情况，劝导患者戒烟，必要时采用尼古丁替代物治疗。

• 4 、 减轻体重• Framingham研究多因素分析已发现，无

论男性还是女性，肥胖是预测冠心病的一个独立因素，故应通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、规律的运动来控制体重。

• 体重指数保持在 <24kg/m2 ，男性腰围 < 85cm ，女性腰围 <80cm 。

• 最初的降低体重目标应为基础体重的 10% ，达到基础目标后再考虑进一步降低体重。

• 对成年人建议：每天至少有中等体力活动（即每天消耗 200kcal 的体力活动） 30 分钟，每周 3-5天应保持活动。（附表）

附表：不同种类体力活动消耗的热量

轻（ <4kcal/ 分） 中（ 4-7kcal/ 分） 重 / 强（ >7kcal/ 分）

散步（ 1.5-3km/ 小时） 快步走（ 5-6.5km/ 小时） 快步上山或负重

登车运动（固定的） 娱乐性或载物骑自行车 快速或比赛骑自行车

　 (<=16/km 小时 ) （ >16km/ 小时）

游泳（慢） 游泳、中度用力 快速游泳

体操（轻量） 体操、健美操、网球、 体操、剧烈

　 乒乓球 　

一般家务（轻） 家务、大扫除 搬动家具

家庭修理、木工活 家庭粉刷 　

• 5 、 控制高血压、糖尿病的发病；若已存在，则应行非药物或药物治疗，使其血压、血糖达到目标水平，从而降低冠心病的发病。

二、药物治疗

• ① 抗血小板治疗• ② β-肾上腺素能受体阻滞剂• ③ 钙离子拮抗剂• ④ 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI )

• ⑤ 硝酸酯制剂• ⑥ 他汀类

• 稳定型心绞痛是一种慢性的冠心病，在医院并不能根治，因此其社区的防治才显得尤为重要，是冠心病社区治疗的重点！

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现

1. 　部位– 主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常向

左肩放射。 2. 　性质

– 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性钝痛。 3. 　诱因

– 体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋）常可激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

4. 　持续时间– 疼痛出现后常逐步加重、在 3～ 5 分钟内渐消失，可数天数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

急性发作时，主要治疗方案是：• 休息• 药物治疗

– 硝酸甘油可用 0.3～ 0.6mg ，后下含化， 1～ 2 分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期应用产生耐药性，停用10天以上可恢复有效。首次用药，病人宜平卧片刻，必要时吸氧。（变异型心绞痛可采用硝酸甘油静滴方法）

– 硝酸异山梨醇酯可用 5～ 10mg ，舌下含化， 2～ 5 分钟见效、作用维持 2～ 3 小时。还可选用吸入喷雾剂。

– 病人如烦躁、不能耐受疼痛，可考虑用镇静药

改善预后的治疗

1 –药物治疗

2 –介入治疗

3 –外科手术治疗

4 –运动锻炼

改善预后的药物治疗

调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）

β 受体阻滞剂阿司匹林（氯吡格雷）

改善预后的药物治疗

三、心理支持

• 心理康复• 冠心病患者中由于某些患者常感到生活

方式改变、疾病威胁、家庭生活危机、职业、经济上的压力的存在，会出现心理障碍，主要表现为焦虑、抑郁。

• 社区全科医生应给予其足够的重视和指导，以期他们逐渐调整到正常的状态。

四、社区康复

• 运动处方 : 以运动能达到最大心率的 70-85% 为目标进行锻炼。

• 另也可选择代谢当量（ METs ）作为运动强度指标：

• 代谢当量（ METs ）： 1代谢当量相当于每公斤体重每分钟消耗 3.5ml 的氧气（ 3.5ml O2/kg·min ）

• 一般 60～ 70% 最大 METs值是适量的运动强度。

• 粗略定性计算

• 心功能Ⅰ级：代谢当量≥ 7 METs

• 心功能Ⅱ级：代谢当量 5～ 7 METs

• 心功能Ⅲ级：代谢当量 2～ 5 METs

• 心功能Ⅳ级：代谢当量 <2 METs

附表 2 ：常用日常活动的能量消耗

活动 METs 活动 METs

坐位自己吃饭 1.4 织毛衣 1.4

看书 1.5 开会 1.5

书写 1.5 洗脸、洗手 1.5

穿脱衣 2.5 整理床铺 3.0

手洗衣服 3.3 拖地板 3.5

骑自行车（慢） 3.5 扫地 3.5

乒乓球（非比赛） 4.5 骑自行车（中速） 5.7

• 如要精确定量计算，应该通过• 递增负荷运动试验 (graded exercise testin

g ,GXT)对康复对象进行心肺评定。• 使用自行车记功器或固定跑台（平板）• 在达到预期最大心率 (220-年龄 ) ，或出

现异常症状时停止试验。此时所达到的吸氧量水平 ( 用 METs)表示，即为心脏功能能力 (F.C.)

冠心病规范管理

• (1) 冠心病教育• ① 开展冠心病健康教育次数≥ 3次

／年。• ② 开展冠心病健康促进次数≥ 1次

／年。• ③ 有条件者可以在随诊中进行个体

化健康教育。• ④ 组织高血压高危个体家属座谈和

讲课，以给予病人支持的环境。

• (2) 社区规范化管理要求• ① 建立登记制度• ② 建立随访制度• 1) 病情稳定者 1 个月随访一次； 3－ 6

个月专科随诊。• 2) 病情不稳定者，及时专科就诊。• 3) 心肌梗死病人出院后社区管理路径。

• ③ 规范化管理生理生化目标值• 1) BMI控制目标值： 18 ≤ BMI < 24

• 2) 血压控制目标值： Bp ≤130/80 mmHg

• 3) 血糖控制目标值： HbA1c ≤6.5%

• 4) 血脂控制目标值：• TC <180 mg/dl (4.68 mmol/ L)

• LDL-C≤100 mg/dl (2.6 mmol/ L)

• HDL-C >40mg/dl(1.03mmol/ L)

• (3) 冠心病社区与专科的双向转诊• ① 掌握冠心病的双向转诊的技术路径，即双向转诊的

适应症。• 1 、已确诊为慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 专

科• (1) 、初始心电图即显示既往有心肌梗死； • (2) 、听到杂音，可疑主动脉狭窄；• (3) 、需作运动试验检查；• (4) 、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；• (5) 、每半年一次的专科随访；• (6) 、治疗无效或效果不佳；• (7) 、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多

危险因素者；• (8) 、病人不服从全科医生的治疗； • (9) 、病人或家属、朋友要求尽早转诊。

• 2 、怀疑冠心病病人的转诊：• 心源性疼痛疑为或确诊为急性心梗（ Q波或非 Q波） －－＞立即转专科

• 疑为或确诊为不稳定心绞痛• －－＞尽快转专科• 症状不典型，需要进一步确诊 心血管专科

• 3 、冠心病病人的出院转诊：专科－－＞ 社区

• 诊断明确的稳定心绞痛治疗有效，症状消失，进行总体评估后，－－＞ 社区 医师

• 诊断明确的不稳定心绞痛肌钙蛋白（ - ），治疗有效，症状消失，－－＞ 社区 医师

• 诊断明确的不稳定心绞痛肌钙蛋白（ + ），治疗有效，症状消失 3-5天，－－＞ 社区 医师

• 急性心梗，酶学指标得到控制 10-14天，或介入治疗后 7-10天，，－－＞ 社区 医师

• （ 4 ）已确诊冠心病病人 • 建立健康档案并进行登记• 不稳定心绞痛 稳定心绞痛• 稳定心绞痛： 1～ 2 个危险因素， 1-2 个月随

访一次 ECG 、血压• 稳定心绞痛： ≥ 3 个危险因素， 1 个月随访一

次• 稳定心绞痛：冠心病二、三级预防• 非药物和药物治疗• 不稳定心绞痛：心血管专科（门诊或病房）

冠心病分级管理随访内容要求项 目

管理范围 (SA) ； (OMI ) ； (PCI) ； (CABG)

非药物治疗 立即开始药物治疗 立即开始社区随访 1 月一次

专科随访 病情稳定者， 3 － 6 月一次病情不稳定者，提前、及时、随时到专科就诊

测 BMI 、腰围 6 月一次血压测量 1 月一次监测血脂 3 月一次监测肝功、肾功 3 月一次监测血糖 3 月一次心电图检查 3 月一次合并高血压 按高血压规范管理执行合并糖尿病 按糖尿病规范管理执行超声心动图检查 选作

转诊

疑似或确诊不稳定型心绞痛疑似或确诊为急性心梗

初始心电图即显示既往有心梗需做运动试验检查 需介入、冠脉造影或手术治疗

必要时

• 冠心病的社区规范管理评价指标

• (1) 冠心病管理覆盖率• 是指社区卫生服务机构登记管理的冠心病

患者人数在辖区冠心病患病总人数的比例。• 计算公式：管理覆盖率 = 登记管理的冠心

病人数 /辖区冠心病总人数╳ 100%

• 辖区冠心病患病总人数为辖区内 15岁以上人口数乘以本市（地区）冠心病患病率。

• (2) 冠心病规范管理率• 是指实施规范管理的冠心病患者人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。

• 计算公式：规范管理率 =规范管理的冠心病人数 /年初登记管理的冠心病人数╳ 100%

• (3) 心脑血管事件发生率• 指规范管理的冠心病患者发生不稳定心

绞痛、急性心肌梗死、心衰、死亡、卒中患病人数占规范管理人数的比例。

• 计算公式：心脑血管事件发生率 = （发生不稳定心绞痛、心肌梗死、心衰、死亡、卒中的人数） / 规范管理人数╳ 100%

• (4) 冠心病防治知识知晓率• 指社区居民中了解冠心病防治知识的比例 .

• 计算公式 : 冠心病防治知晓率 =被调查社区居民中冠心病防治知识正确人数 /被调查居民总人数╳ 100%

冠心病社区管理设备要求

• 心电图、血压计、眼底镜、听诊器、电脑及相应打印设备