中医药延缓早、中期慢性肾衰临床路径心悟
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中医药延缓早、中期慢性肾衰临床路径心悟. 江西中医学院教授、博导 江西省名中医工作室 江西省中医院国医堂主任中医师 皮持衡. 慢性肾衰( CRF ) —— 是发生于多种原发性或继发性慢性肾脏疾病晚期的综合证候群 . 病情复杂多样。累及多脏腑损伤,治疗棘手,严重危害人类健康,甚至生命 西医:透析、肾移植 中医药:可延缓肾衰进程和进入透析期时限 (尤其早、中期阶段). 30 例慢性肾衰患者远期疗效分析. 短期观察(以 “ 周 ” 计): - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
慢性肾衰( CRF ) —— 是发生于多种原发性或继发性慢性肾脏
疾病晚期的综合证候群 . 病情复杂多样。累及多脏腑损伤,治疗棘手,严重危害人类健康,甚至生命
西医:透析、肾移植 中医药:可延缓肾衰进程和进入透析期
时限 (尤其早、中期阶段)
30 例慢性肾衰患者远期疗效分析
短期观察(以“周”计):案一:刘某 男 32 岁 病案号 044-0161 发现肾功能异常一年, 2009 年 5 月 5
日就诊,伴肾性高血压,肾性贫血。证见神疲乏力,身痒时作,食欲稍差,大便干,夜尿 2 次,清长多泡。
尿检:蛋白( + ) 肾图示双肾中度受损 肾功能:肌酐 531umol/l 尿素氮 24umol/l 尿酸 636umol/l 肾小球滤过率: 左 12.3 ml/min 右 12.6 ml/min中医:肾衰,虚损,脾肾阳虚,湿浊内积 效果以“肌酐值”为目标 531 477 460 433 ( 5 月 5 日)( 5 月 19 日) ( 6 月 2 日)( 6 月
30 日) 2 周 4 周 8 周
案二:王某 男 65 岁 病案号 044-0076 糖尿病肾病 9 年,肾衰 2 年,高血压 5-6 年,
痛风 15 年 证见双下肢水肿,头晕乏力,大便干,身痒 尿检:尿蛋白( ++ ) 贫血 肌酐: 644 451 434
403 ( 5 月 12 日)( 5 月 26 日)( 7 月 21 日) ( 9
月 1 日) 2 周 9 周 15 周
鄢爱莲 女 60 岁
140
180
220
260
300
340
380
420
460
500
初诊 3月 6月 9月 12月 15月 18月 21月 24月 27月 30月
慢性肾功能衰竭治疗效果曲线图
时间
肌酐
值
饶秋根 男 73 岁
140
180
220
260
300
340
380
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460
初诊 3月 6月 9月 12月 15月 18月 21月 24月 27月 30月
慢性肾功能衰竭治疗效果曲线图
时间
肌酐
值
乐步行 男 58 岁 统一病案号 PQ0561
140
180
220
260
300
340
380
420
460
初诊 3月 6月 9月 12月 15月 18月 21月 24月 27月 30月
慢性肾功能衰竭治疗效果曲线图
时间
肌酐
值
(以前病例丢失,未有具体数据)
陈木生 男 57 岁
140
180
220
260
300
340
380
420
460
初诊 3月 6月 9月 12月 15月 18月 21月 24月 27月 30月 33月
慢性肾功能衰竭治疗效果曲线图
时间
肌酐
值
欧阳桂衡 男 57 岁
140
180
220
260
300
340
380
420
460
500
初诊 6月 12月 18月 24月 30月 36月 42月 48月
慢性肾功能衰竭治疗效果曲线图
时间
肌酐
值
祛邪剂——通腑泄浊,驱逐邪毒: 肾衰泄浊汤组成:生大黄 15-30g、蒲公英 30g、生牡蛎 ( 先煎 )30g、槐花 15g等煎取:300ML服用方法:分两次空腹或饭后口服使用对象:早、中、晚期肾功能衰竭者,以早、中期为主,视不同病程阶段可日服150ML~450ML不等。反应观察:每日大便1 ~3次,或软或稀,不腹痛。若出现稀水便多次,应暂时停服或减量。以“月”为疗程(四周)。不良反应:无明显毒副反应
结肠透析(中药保留灌肠)应用中药煎剂滤渣,取其清液适量保留灌肠,主要作用在于泄浊排毒。
自拟经验方:肾衰Ⅲ号 组成:生大黄、半枝莲、煅牡蛎、槐花炭、制附片等
用量:每剂煎汁200~250ML备用。 用法:缓慢结肠注入或滴入,保留15~30
分钟,15天为一疗程,疗程间隔3~5天,可连续2~3疗程。可与其他诸法交替应用。
抑制肾小球硬化和间质纤维化 肾小球硬化和间质纤维化是慢性肾衰形成和
发展的两个重要环节,抑制和抵抗这两个环节是其治疗关键。
中医药认识中的这两个环节的病理机制主要是“瘀阻肾络”。大多数患者会出现不同程度的“血瘀”特征,如面色黧黑或灰暗、肌肤干燥或甲错、固定性腰痛,或见唇舌、指甲淡紫、舌质暗或瘀点。这是临床采用活血化瘀治法的指征。应用补阳还五汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等。
就“瘀”的阻滞,来自于湿热、湿浊、浊毒等方面的阻遏,这可能就与残余肾的高代谢状态和肾内血流变学变化有关,有必要应用清热利湿或化瘀通腑,泄浊祛毒等中药方剂来改善。常用三仁汤化裁、复方丹参滴丸、血塞通滴丸(片)、田三七等
调节血脂代谢紊乱
脂质具有肾毒性,脂质代谢紊乱是慢性肾衰进行性恶化的重要原因之一。纠正和调节其紊乱可能保护和改善肾功能。
中医药学认识中其与痰湿瘀浊留滞密切相关,因为慢性肾衰是多脏腑衰竭的病证,肝脾肾三者严重累及,无疑生痰、聚湿、成瘀、积浊而致膏脂凝聚。应用泽泻白术散、银杏叶滴丸等
改善营养状况,增强免疫力
脏腑功能衰败,以脾肾二脏为本,以气血亏损为表现,显现气血不足、正气虚衰,抵抗力下降,无力御邪,导致残存肾单位功能进行性减少增速。因而改善全身状况,使患者气血充沛,正气振奋非常重要。多用人参养营丸、十全大补丸、补中益气丸、归脾丸等
清除胃肠毒 尿毒症患者每日肠道内毒素含有量明
显多于尿中每日含量。大约含尿素70g 、肌酐2 .5 g 、尿酸2 .5 g 、磷2g 。通腑泄浊,排除和减少其形成不失为一种排毒方式,肾衰泄浊汤、化瘀解毒汤即是其例。通过增加排便量和次数,促使肠道内毒素的排出,而使尿素氮、肌酐得以下降。同样,可降低血中的氮类物质,改善临床症状。
以脾肾功能健旺作为控制和减轻蛋白尿的评价。因为脾主统摄、肾主敛藏,精微漏出必然究之于脾肾功能虚衰。健脾益肾即成为至为重要之举。健脾择用参苓白术散化裁或七味白术散加减;益肾之气用二仙或二神地黄汤,助肾之阳选右归丸或五子衍宗丸,同样不失临床疗效。
中医中药至少可以满足以下临床目标: 保护肾功能,防止肾功能急骤恶化; 对于血肌酐值在氮质血症期( SCr178~428umol/l )可稳定若干年,我们的资料初步反映有的甚至稳定 10 年左右; 临床疗效优于西药或某些单纯中成药治疗效果; 延缓进入血液透析时间或减少血透频率。