胸闷胸痛都是冠心病吗？胸闷胸痛都是冠心病吗？

曾昭耆曾昭耆卫生部北京医院卫生部北京医院

胸闷胸痛是一组常见症状胸闷胸痛是一组常见症状

胸闷、胸痛诊治中的临床思维胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 一个症状 = = 一种疾病？一种疾病？

皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃胃 // 食管病变食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症………… 应通过病史、查体、鉴别诊应通过病史、查体、鉴别诊

断，做个体针对性处理断，做个体针对性处理

浅浅

深深

11 、、皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹 带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛侧肋间神经处，即似心绞痛

通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下区，而在腋下或肩胛下

有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊

案 例 案 例 11 ：： 男性男性 7979 岁，因心前区持续性疼痛岁，因心前区持续性疼痛 55 日来诊。日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，自己怀疑心肌梗死， 33 日前曾来院急诊日前曾来院急诊

当时心电图示当时心电图示 11 度房室传导阻滞，无度房室传导阻滞，无 ST-TST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及素扫描及 HolterHolter

患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊

查体：左胸第查体：左胸第 4-54-5 肋间可见巴掌大红色皮疹，肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约其间散在密集疱疹，直径约 2-32-3 毫米，前沿毫米，前沿至胸骨正中，后方沿至胸骨正中，后方沿 4-54-5 肋间断续斜行向上肋间断续斜行向上至脊柱左缘。至脊柱左缘。

诊断：带状疱疹诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛（此例患者在疼痛 3-43-4 天后才出现皮疹）天后才出现皮疹）

带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例但曾见一例 8383 岁患者，诉持续性左侧胸、肩、岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。

病 变病 变 病 史病 史 体 征体 征22 、皮下软组、皮下软组织炎症织炎症

局部有红肿、局部有红肿、压痛压痛

腋下淋巴结可肿大、腋下淋巴结可肿大、压痛压痛

33 、肌肉劳损、肌肉劳损 劳累史劳累史疼痛在胸大疼痛在胸大肌或背阔肌肌或背阔肌

局部压痛，引起该肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛群收缩的动作使疼痛加重加重

44 、颈椎病、、颈椎病、肩周炎肩周炎

中老年患者、中老年患者、电脑族多见电脑族多见

相关肢体活动受限相关肢体活动受限

55 、肋骨骨折、、肋骨骨折、骨软骨关节病骨软骨关节病变变

相关病史相关病史 局部压痛，活动受限，局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重呼吸、咳嗽加重

点评：凡有局部红肿点评：凡有局部红肿 // 压痛点，均表明病在胸廓外压痛点，均表明病在胸廓外

66 、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸

疼痛为持续性疼痛为持续性 伴相关的病史及症状伴相关的病史及症状 无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重 气胸为突发性，以憋气为主气胸为突发性，以憋气为主

胸腔积液胸腔积液（肺下）（肺下）

右中叶右中叶肺炎肺炎

右侧肺癌右侧肺癌（肺不张）（肺不张）

77 、其他各种心血管病、其他各种心血管病 包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性

瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等病、主动脉瘤、主动脉夹层等

相应的心脏病史相应的心脏病史 症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部

关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）系（平卧时加重）

右侧气胸（肺被高度压右侧气胸（肺被高度压缩）缩）

右侧水气胸右侧水气胸

主动脉夹层主动脉夹层 是主动是主动脉壁内层撕裂，脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌血液通过裂口涌入，剥离管壁中入，剥离管壁中层，形成新的腔层，形成新的腔隙隙

主动脉瘤主动脉瘤（巨大），（巨大），气管右移气管右移

案 例 案 例 22 ：： 6464 岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋岁女性 主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋

气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作痛发作

查体：血压正常，心率查体：血压正常，心率 110/110/ 分，心音弱、分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失远，下肢轻度浮肿，膝反射消失

病人来自内蒙，生活较贫苦病人来自内蒙，生活较贫苦 心电图有窦性心动过速及心电图有窦性心动过速及 TT 波低平，肢导波低平，肢导低电压（低电压（表明有肢体水肿表明有肢体水肿））

超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液并有心包积液

后前位胸部平片：心影明显增大后前位胸部平片：心影明显增大（（烧瓶样烧瓶样））

诊断：脚气病性心脏病诊断：脚气病性心脏病 （继发性心肌心包病变）（继发性心肌心包病变）给予维生素给予维生素 B1B1 及及 B12B12 肌注，肌注， 11 周后，周后，

症状基本消失症状基本消失 因经济困难，未复查，带维生素因经济困难，未复查，带维生素 B1B1 、、BcoBco 片剂回家片剂回家

88、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病

用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重 一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变

长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血膜下缺血

另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流减少了冠脉血流

案 例 案 例 33 ：： 男性男性 7474 岁，主诉走路气短，已十余年。初岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重

超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔 1818毫米，后壁毫米，后壁 1111 毫米（毫米（表明为非对称性心肌表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征肥厚，是肥厚型心肌病的特征））

其后给予氨酰心安其后给予氨酰心安 12.512.5 毫克 毫克 2/2/ 日，阿斯匹日，阿斯匹林 林 0.1/0.1/ 日，自觉良好日，自觉良好

99，胃，胃 // 食管病变食管病变 前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者

有吞咽困难或吞咽痛有吞咽困难或吞咽痛

案 例 案 例 44 ：： 5252 岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近 33 个月，个月，

自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房收入某心脏病专科医院病房

经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院故认为是神经官能症，嘱出院

其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎

溃疡型食管癌：溃疡型食管癌：

气钡造影显示癌性气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤斑周围可见环堤（空心箭头）（空心箭头）

1010 、胆道系统疾病、胆道系统疾病 疼痛多与进油腻食有关疼痛多与进油腻食有关 有的也与体力活动有关有的也与体力活动有关

案 例 案 例 55 ：： 女性，女性， 7171 岁，半年来常有左肩背痛。一日，岁，半年来常有左肩背痛。一日，

在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约舌下含服，约 2020 分钟后渐好。次日做家务分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，图正常， TnTTnT 、、 TNITNI 阴性。留院观察，并阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经异常发现。其后，经 BB 超证实有多数小胆石超证实有多数小胆石

最后诊断为：胆石症，胆心综合征最后诊断为：胆石症，胆心综合征

胆心综合征胆心综合征发病机制发病机制

由于支配心脏的胸由于支配心脏的胸 22~~55 脊神经与支配脊神经与支配胆囊的胸胆囊的胸 44~~ 99脊神经在胸脊神经在胸 44~~55处发生处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常而诱发心绞痛或心律失常

内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系

内脏器官内脏器官 产生疼痛产生疼痛 //感觉过敏区的脊髓节段感觉过敏区的脊髓节段膈膈 CC44

心脏心脏 CC88~~TT55

胃胃 TT6 6 ~~ 1010

小肠小肠 TT7 7 ~~ 1010

阑尾阑尾 TT （（ 88 、、 99 ）） 10 10 ~~ L L11 （右）（右）肝、胆囊肝、胆囊 TT7 7 ~~ 1010 ，也有沿膈神经至，也有沿膈神经至 CC3 3 ~~ 44

胰胰 TT88 （左）（左）肾、输尿管肾、输尿管 TT11 11 ~~ L L11

膀胱膀胱 SS2 2 ~~ 44 （沿骶副交感）及（沿骶副交感）及 TT11 11 ~~ L L22

内脏器官疾病时的牵涉性痛区内脏器官疾病时的牵涉性痛区

1111 ，神经官能症，神经官能症 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解叹息或嗳气而暂时缓解

多见于青中年女性多见于青中年女性

案 例 案 例 66 ：： 5050 岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近

一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、性心动过速、 ST-TST-T 改变，未见心肌梗死图改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。无重大异常发现。

1212 、其他原因、其他原因 近些年，由于近些年，由于冠心病患病率增高，医生和冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊公众印象深，警惕性高，很少漏诊

只要有胸闷痛都认为是冠心病只要有胸闷痛都认为是冠心病 误诊率高误诊率高

案 例 案 例 77 ：： 男性男性 7373 岁，身高岁，身高 172172厘米，体重厘米，体重 4040公斤。公斤。

血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。

患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压压 130/80130/80 ，心率，心率 94/94/ 分，有典型喀喇音分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音）（类似道林纸翻动的声音）

超声心动图证实为超声心动图证实为二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂（身体瘦弱、（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。并嘱加强营养，增加体重。

总 结总 结：：对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清： 症状是发作性或持续性（长期持续性者多症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）非心绞痛）

发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）腻……）

心绞痛特点心绞痛特点（发作性）（发作性） 诱因诱因 :: 劳累劳累 // 激动激动 // 饱餐饱餐 // 顶风疾走顶风疾走（当时）（当时） 部位部位 :: 胸骨后胸骨后 ,, 位置模糊位置模糊 .. 可左胸背可左胸背 // 左臂左臂 //

颈颈 // 下颔下颔 // 剑突下剑突下 性质性质 :: 挤压挤压 // 紧缩紧缩 // 烧灼烧灼 // 窒息感窒息感

不是针刺不是针刺 // 刀割刀割 // 触电触电 // 抓搔感抓搔感 历时历时 :3-5:3-5 分钟分钟 ,, 一般不到半小时一般不到半小时 规律规律 :: 各次发作情况基本相同各次发作情况基本相同 治疗反应治疗反应：抗心绞痛药有效：抗心绞痛药有效 持续性持续性：不是心绞痛：不是心绞痛

硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效

有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过过 4040~~5050 分钟才见效。实际上那很可能并非分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解药的作用，而是病情自己缓解 — — 因为硝酸甘油应在因为硝酸甘油应在 3-53-5 分钟内起作用 分钟内起作用

硝酸盐类的快速耐药问题硝酸盐类的快速耐药问题 — — 不适合于长期使用！不适合于长期使用！

查 体查 体 疼痛（不适）部位疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、（胸廓正中、左或右胸、

肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 有无皮疹有无皮疹（带状疱疹）（带状疱疹） 有无压痛点有无压痛点，如有，表明病在胸廓，如有，表明病在胸廓

皮下皮下：蜂窝组织炎，：蜂窝组织炎，肌肉肌肉：肌劳损、筋膜炎，：肌劳损、筋膜炎，神经神经：肋间神经痛，：肋间神经痛，骨骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤

举双臂、向后摸肩背、旋转颈部举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：： 是否加重疼痛（不适）是否加重疼痛（不适） ((++)) 病在胸廓病在胸廓 // 神经神经 颈胸椎颈胸椎 // 椎旁压痛椎旁压痛 ((++)) 病在肌肉病在肌肉 // 神经神经 // 骨骼骨骼 两臂端平，手掌相对用力两臂端平，手掌相对用力 ((++)) 病在胸大肌病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸两臂端平，向后扩胸 ((++)) 病在背阔肌病在背阔肌 咳嗽是否加重咳嗽是否加重 ((++)) 病在肋骨或胸膜病在肋骨或胸膜 吞咽痛吞咽痛 ((++)) 病在食管病在食管 墨菲征墨菲征（（触右肋缘下深吸气触右肋缘下深吸气）） ((++)) 病在胆囊病在胆囊 剑突下压痛剑突下压痛 ((++)) 病在胃、十二指肠……病在胃、十二指肠……

由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的们首先想到它是可以理解的

但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法冠心病，是非常片面的想法

心电图有心电图有 ST-TST-T改变就是冠心病吗？改变就是冠心病吗？ 心肌缺血——冠脉病变心肌缺血——冠脉病变 心肌肥厚、劳损——高血压心肌肥厚、劳损——高血压 病理性病理性 QQ波——心肌病波——心肌病 药物影响——洋地黄药物影响——洋地黄 束支传导阻滞——老年性改变、心肌炎束支传导阻滞——老年性改变、心肌炎 电解质失常——钾、钙、镁电解质失常——钾、钙、镁 精神、心理因素精神、心理因素…………

要看形态、程度、规律要看形态、程度、规律…………

时刻记住时刻记住：： 胸闷憋气≠心绞痛胸闷憋气≠心绞痛 胸闷憋气＋心电图胸闷憋气＋心电图 ST-TST-T 改变≠冠心病改变≠冠心病 冠心病也不一定有心电图冠心病也不一定有心电图 ST-TST-T 改变改变 没有冠脉病变也可有心绞痛症状没有冠脉病变也可有心绞痛症状 应通过临床思维仔细鉴别应通过临床思维仔细鉴别 治疗冠心病的药有多种治疗冠心病的药有多种 要寻找导致心绞痛的基本疾病要寻找导致心绞痛的基本疾病

做个体针对性处理做个体针对性处理

老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维解病情，进行个体化的临床思维

我曾见过我曾见过 7070多岁的先天性房中隔缺损、风多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病老化的结果，而不一定是冠心病

古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出：经指出：

“病有内同而外异，“病有内同而外异， 也有内异而外也有内异而外同”同”意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状同的症状

———— 这些见解是颇有根据的这些见解是颇有根据的