腹泻病及补液治疗

浙江大学附属儿童医院消化

科

李中跃

腹泻病 --- 儿童最常见的消化系统疾病！

Vocabulary

hypochlorhydria －胃酸过少 normal flora －正常菌丛

colibacillus －大肠杆菌 campylobacter －弯曲菌 Yersinia －耶尔松菌 adenyl cyclase －腺苷酸环化酶 guanylic cyclase －鸟苷酸环化酶 microvillares －微绒毛 Staphylocaccus aureus －金黄色葡萄球菌 pseudomembranous enterocolitis －伪膜性小肠结肠

炎

小 儿 腹 泻 Infantile Diarrhea

目的要求 Objective

概述 Summary

病因 Etiology

发病机制 Pathogenesis

临床表现 Clinical menifestations

诊断、鉴别诊断 Diagnosis &Differential Diagnosis

治疗原则 Principle of Treatment

目的要求 Objective

掌握本病的病因、发病机制与临床表现Mastered ： Etiology , Pathogenesis & Clinical

menifetation 掌握本病的诊断与治疗Mastered ： Diagnosis & Treatment 熟悉本病的鉴别诊断Be familiar with ： Differential Diagnosis 了解本病的预防Realized ： Prevent

概述 Summary

小儿腹泻 ( 腹泻病 ) ，是由多病原、多因素引起以腹泻为主的一组疾病，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。根据病因可分为感染性（较多见）和非感染性两类，发病年龄多在 2 岁以下， 1 岁以内者约占半数。近 30 年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的常见病和死亡原因。

Infantile diarrhea is caused by multi-pathogeny & multifactor. The main symptom is diarrhea. It is easily complicated by disturbances of water, electrolyte and acid-base balance. According as pathogeny, it can be classified by the infected (most) and the non-infected. It occurs usually less than 2 years old, about 50% less than 1 year. Although the incidence and the mortality of the disease have evidently decreased by late 30 years, it often occurs in infants and results in infants’ death.

腹泻的定义腹泻的定义

大便次数：＞ 3 次 / 日 大便性状

稀糊样便 / 稀水样便 / 蛋花样便 / 粘液或脓血便

粪便的含水量超过 80%

（或含水量＞ 200ml ） 排便量增加：＞ 200g/d

一般粪重量 150-200g/d

婴幼儿粪便＜ 10g/kg/d

性状比次数更为重要！性状比次数更为重要！

儿童期发病率高儿童期发病率高

55 岁以下儿童：岁以下儿童： 1313 亿人次亿人次 // 年年

World Gastroenterology Organisation （ WGO ） practice guideline: Acute diarrhea. March 2008

儿童期死亡率高儿童期死亡率高

55 岁以下儿童腹泻死亡数岁以下儿童腹泻死亡数 320320 万万 // 每年每年

亚太地区 RV 死亡数 44 万 / 每年

占＜ 5 岁儿童死亡数 21%

World Gastroenterology Organisation （ WGO ） practice guideline: Acute diarrhea. 2008

腹泻远期危害 : 营养不良 / 生长迟缓

腹泻病腹泻病 -- 病因及发病机制病因及发病机制

•易感因素

•感染因素

•非感染因素

易感因素

消化系统发育未成熟•胃酸•消化酶•水的耐受性•其他系统

生长发育快

机体防御功能较差•胃内酸度低•Ig 和胃肠道 SIgA 低•肠道菌群

人工喂养•SIgA•乳铁蛋白•双歧因子•巨噬细胞•粒细胞•食物和食具污染

1x1010 /g1x1012 /g

肠道菌群的分布Stomach

Duodenum

JejunumIleum

Largeintestine

Anus

Lactobacilli 1-100/g

Lactobacilli 1x102/gStreptococci 1x104/g

LactobacilliStreptococciEnterobacteriaBifidobacteriaYeasts

1x105/g1x106 /g

BifidobacteriaLactobacilliStreptococciBacteroidesEnterobacteria

1x105 /g1x108 /g

BacteroidesEubacteriaBifidobacteriaAnaerobic cocciClostridiaLactobacilliEnterobacteriaStreptococci

Mouth 106-109 /g

肠道双歧杆菌数量大增取代大肠杆菌成为优势菌

新生儿

出生后 48h

无菌微生环境

大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌主大肠杆菌优势菌

新生儿 1 周后

双歧杆菌、类杆菌、芽胞梭菌和链球菌为主的肠道菌群进驻人体

成人

断奶后

正常肠道菌群

肠道菌群的建立

感染因素 Infected factors1. 肠道内感染 ( 细菌、真菌、病毒、寄生虫 ) Intestinal tract infection (bacteria, fungus,

virus, parasite)2. 肠道外感染 ( 中耳炎、上感、肺炎、皮肤感染等 ) Extraintestinal tract infection (tympanitis, u

pper respiratory tract infection, pneumonia, skin infection etc)

大肠杆菌•EPEC•ETEC•EIEC•EHEC•EAEC

病 毒•轮状病毒•星状病毒•杯状病毒•肠道病毒

•柯萨奇病毒•埃可病毒•肠道腺病毒

•诺如病毒•冠状病毒

空肠弯曲菌•空肠型•结肠型•胎儿亚型

寄生虫•蓝氏甲第鞭毛虫•阿米巴原虫•隐孢子虫

真 菌•念珠菌•曲菌•毛霉菌

其他•沙门菌•葡萄球菌•…

难辨梭状芽孢菌

耶尔森菌

感染因素

非感染因素

饮食因素

气候因素

喂养不定时饮食量不当突然改变食物种类过早喂淀粉、脂肪高果糖果汁肠道刺激物

过敏性腹泻

原发 /继发双糖酶缺陷

腹部受凉

消化液分泌少

口渴多饮

肠内感染常见病原 Pathogeny of infection inside intestinal tract

1. 大肠杆菌 Colibacillus (EPEC ETEC EIEC EHEC EAEC ）

2. 弯曲菌 Campylobacter 1972 Belgium － 1981 Shanghai

3. 耶尔松菌 Yersinia 1973 USA － 1980 Fujian

4. 抗生素诱发的肠炎 Enteritis resulted from antibiotics

5. 轮状病毒 Rotavirus 1973 Australia － 1978 Beijing

腹泻常见病毒

轮状病毒轮状病毒 诺如病毒诺如病毒 星状病毒星状病毒

肠腺病毒肠腺病毒 札如病毒札如病毒

病毒入侵小肠粘膜上皮细胞及复制

粘膜受累，绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，脱落线粒体、内质网膨胀

双糖酶活性 消化吸收面积载体

双糖（乳糖）吸收

1 分子乳糖 6 分子乳酸

渗 透 压

Glu － Na ＋耦联转运吸收 糖、脂肪吸收

水 样 泻

NSP4

•NSP4诱发细胞内储存钙释放，同时也伴随细胞外 Ca2+ 内流进入细胞， Ca2+升高可致氯离子分泌•NSP4 可特异性破坏细胞间隙

病毒性肠

炎

腹泻常见细菌

致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌

志贺菌志贺菌

沙门菌沙门菌

耶尔森氏菌耶尔森氏菌

艰难梭状杆菌 艰难梭状杆菌

肠弯曲菌肠弯曲菌 副溶血杆菌副溶血杆菌

蜡状芽孢杆菌蜡状芽孢杆菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌

霍乱弧菌霍乱弧菌

产毒性大肠杆菌

经菌毛粘附因子定植小肠上部、繁殖

不耐热肠毒素Labile toxin ， LT

耐热肠毒素Stable toxin ， ST

A C

ATP cAMP GTPcGMP

G C

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na ＋、 Cl －和 H2O ，并促进 Cl －分泌

水 样 腹 泻

肠液中 Na ＋、 Cl －和 H2O 总量增多，超过结肠吸收限度

肠 毒 素

细菌性肠炎

由肠毒素致腹泻特点是：大量水样便、

由肠毒素致腹泻特点是：大量水样便、

粪便中含有大量电解质（

粪便中含有大量电解质（N

aN

a

＋、＋、KK

＋），

＋），

粪便无脓血、禁食后腹泻不止，无腹痛。

粪便无脓血、禁食后腹泻不止，无腹痛。

黏膜损伤

血浆、血清蛋白、血液和黏液渗出

病原体、溃疡性结肠炎、结核病、淋巴瘤、癌肿渗出性腹

泻

粪便特点：粪便中含有血、脓或渗出液

腹泻常见寄生虫 / 原虫

溶组织阿米巴溶组织阿米巴 小隐孢子虫小隐孢子虫

蓝贾第鞭毛虫蓝贾第鞭毛虫 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫

粪圆线虫粪圆线虫

血吸虫血吸虫

隐孢子虫病

•小肠粘膜广泛受损

•粘膜表面积减少

•脂肪和糖类吸收严重障碍

•多种粘膜酶明显减少

•严重持久的腹泻，大量水

及电解质从肠道丢失

食物质、量不当 消化功能障碍

食物积滞在上消化道

肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染

发酵、腐败

有机酸（乳酸、乙酸） 胺 类 肝解毒功能不全

毒素进入血液

中毒症状肠蠕动增强

肠腔内渗透压增高

腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒

胃酸度下降

分解食物

食饵性肠

炎

发病机制 --- 非单一性

吸收不良性腹泻 渗透性腹泻 分泌性腹泻 渗出性腹泻 症状性腹泻 肠道功能异常 过敏性腹泻 …

病毒性肠炎 吸收不良 渗透性腹泻 分泌性（ NSP4 ）

细菌性肠炎 分泌性腹泻 渗出性腹泻 吸收不良

食饵性腹泻 渗透性腹泻 肠道功能异常

…

迁延性腹泻病因

急性感染未愈 粘膜修复不良 菌群失衡 肠粘膜通透性增高 继发性酶缺陷 继发食物过敏

营养不良 Zn & VitA

HIV

抗生素滥用 AAD & CDD

病原体 隐孢子虫、阿米巴、 兰氏甲第鞭毛虫 EAEC/EPEC 弯曲菌 RV ： 3% CMV

慢性腹泻病因相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后！

＜ 2 周 2 周 -6月 6 月 -3 岁 ＞ 3 岁•微绒毛包含病•Tufting

enteropathy

•先天性乳糖酶 缺乏•葡萄糖半乳糖 吸收不良•先天性失氯性 腹泻

•食物过敏（如 CMA ）•先天性淋巴管 扩张症•原发性免疫缺 陷 ( 丙种球蛋 白缺乏 )•自身免疫性 肠病

•乳糜泻•UC

•胰腺外分 泌不足•果糖 /异麦芽 糖酶缺乏•IBS

•热带口炎性 腹泻•原发性 免疫缺陷•Crohn 病•晚发性乳糖 酶缺乏

临床表现 Clinical Menifestations

一 根据病程分类 Classified by course急性小儿腹泻（ <2周） Acute infantile diarrhea （ <2 weeks ）迁延性小儿腹泻（ 2周 ~2 月） Persisting infantile diarrhea （ 2 weeks~2 months ）

慢性小儿腹泻（ >2 月） Chronic infantile diarrhea （ >2 months ）

二 根据病情分类 Classified by patient’s condition轻型腹泻 无明显脱水及全身中毒症状

Mild diarrhea Dehydration & toxicosis symptom are less evidently

重型腹泻 有较明显的脱水 ,电解质紊乱 , 全身中毒症状Severe diarrhea Dehydration, disturbances of electrolyte

and acid- base balance and toxicosis symptom are

evidently

三 根据病因分类 Classified by pathogeny 轮状病毒肠炎 Rotavirus enteritis ，大肠杆菌肠炎

Escherichia coli enteritis 空肠弯曲菌肠炎 Campylobacter jejuni enteritis, 耶尔森菌小肠结炎 Yersinia enterocolitis

四 抗生素诱发的肠炎 Antibiotic provocative enteritis 金黄色葡萄球菌肠炎 Staphylocaccus aureus

enterocolitis , 伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous enterocolitis

真菌性结肠炎 fungal colonitis

腹泻临床表现

胃肠道症状

•食欲低下•呕吐•腹泻•便血

脱 水

•判断依据•程度•性质

电解质酸碱 平衡紊乱•酸中毒•低钾血症•低钙•低镁

全身症状

•发热•烦躁不安•精神萎靡•意识模糊•昏迷

脱水程度：即累积的体液损失。

不同脱水程度的临床表现脱水程度 〖轻度〗 〖中度〗 〖重度〗

失水占体重百分比 ＜ 5% 5% ～ 10% ＞ 10%

精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷皮肤弹性 稍差 差 极差口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥

前囱及眼窝凹陷 轻度 明显 极明显眼泪 有 少 无尿量 略减少 明显减少 少尿或无尿

周围循环衰竭 无 不明显 明显酸中毒 无 有 严重

脱水性质：现存体液渗透压的改变。

不同性质脱水的特点

性质 低渗性 等渗性 高渗性

原因以失盐主，补非电解质过多 水与电解质丢失相同 失水主，补高钠液过多

长期营养不良 高热、入水少，大量出汗[Na+] ＜ 130mmol/L 130 ～ 150mmol/L ＞ 150mmol/L

口渴 不明显 明显 极明显皮肤弹性 极差 稍差 尚可

血压 很低 低 正常或稍低神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹

代谢性酸中毒

原 因 腹泻丢失大量碱性物质 进食少和吸收不良，摄入热量

不足，体内酮体形成增多 血容量减少，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积

肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物潴留

脱水越重，酸中毒也越重

临床表现 轻度酸中毒：症状不明显，呼吸稍快，不易早期诊断

中度酸中毒：呼吸深快、心率加快、口唇樱红、厌食、恶心、呕吐、疲乏无力、精神萎靡，烦躁不安

重度酸中毒：心率变慢，呼吸深快其节律不齐，嗜睡，昏睡，昏迷，由于心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量减少，低血压和心衰

（二） 分度 Degree

轻度 Mild HCO3- 18~13 mmol / L

中度 Moderate HCO3- 13~9 mmol /

L

重度 Severe HCO3- <9 mmol / L

低钾血症：血钾＜ 3.5mmol/Ｌ

原 因

吐、泻丢失

摄入不足

肾脏保钾功能差

脱水、酸中毒纠正后

临床表现 精神萎靡，四肢无力，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱

重者出现心律不齐，心脏扩大，心电图示Ｔ波增宽，低平或倒置，出现Ｕ波，以及肠麻痹，呼吸肌麻痹而危及生命

主要累及神经肌肉、心血管、肾损害

+30+30

00

-30-30

-60 -60

-90-90

00

1122

33

44

P

Q

R

S

T

P 波： 增宽；QRS波：增宽，幅小；ST段： 压低，缩短；T 波： 增宽，低平；U 波： 明显增高。

低钾心电图的改变及机制

钙内流加速钾外流减慢

复极 2期缩短，复极化 3 期延长

ST段压低， T波压低增宽， T波后出现 U 波

低钙和低镁血症：

进食少，吸收不良

大便中丢失

脱水、酸中毒纠正后－－手足搐搦或惊厥

用钙剂治疗无效时，应想到低镁的可能

常见类型肠炎的临床特点

轮状病毒性肠炎 诺如病毒性肠炎 产毒性细菌肠炎 侵袭性细菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎 抗生素诱发肠炎（ AAD ）

金黄色葡萄球菌肠炎 伪膜性肠炎 (CDD) 真菌性肠炎

秋、冬季小儿腹泻最常见的病原 多见于 6 ～ 24个月的婴幼儿，＞ 4 岁者少见。男＞女 潜伏期为 1 ～ 3 天，起病急 常伴有发热和上呼吸道感染症状 病初发生呕吐，常先于腹泻 大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味 常出现脱水和酸中毒症状 自限性疾病，病程约 3 ～ 8 天 大便镜检偶有少量白细胞 大便排毒时间：感染后 1 ～ 3 天～长达 6 天 血清抗体一般在感染后 3 周上升

（ 1 ）轮状病毒肠炎

（ 2 ）诺如病毒性肠炎

发病季节： 9月～ 4月 发病年龄： 1 ～ 10yr ，多见年长儿和成人 潜伏期： 1 ～ 2d 症状

发热和上呼吸道感染症状 吐泻、腹痛 乏力、头痛、肌肉痛

自限性： 1 ～ 3d 粪便及血象一般无异常

（ 3 ）产毒性细菌肠炎

多发生在夏季 潜伏期 1 ～ 2天，起病较急 症状

轻症大便次数稍增，性状轻微改变 重症大便次数多，呈水样或蛋花样稀便伴较多粘液 常伴呕吐，重者可伴发热、脱水及电解质紊乱

镜检无白细胞 自限性：病程约 3 ～ 7d

（ 4 ）侵袭性细菌肠炎

多见于夏季 起病急，潜伏期 18 ～ 24hr 症状

大便：粘冻样含脓血 常伴发热、恶心、呕吐，腹痛和里急后重 可出现全身中毒症状甚休克 大便镜检与菌痢不易区别

常见菌： 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒杆菌

（ 5 ）出血性大肠杆菌肠炎

大便次数增多 开始为黄色水样便，后转为血水便 有特 殊臭味 大便镜检有大量红细胞，常无白细胞 其他

伴腹痛伴发溶血尿毒综合征伴发血小板减少性紫癜

（ 6 ）抗生素诱发肠炎（ AAD ）

长期应用广谱抗生素，菌群失调 金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌 梭状芽胞杆菌（ CDD ） 白色念珠菌

发病多在持续用药 2 ～ 3 周后，亦有短 至数日者 好发人群

体弱 严重的原发病 长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药 免疫功能低下者

婴幼儿病情多较重

金黄色葡萄球菌肠炎

由细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致 主要症状：

腹泻 轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复 重症腹泻频繁，大便有腥臭味 , “海水样” , 血便

脱水、电解质紊乱和酸中毒 中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克

大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌 培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性

伪膜性肠炎

难辨梭状芽胞杆菌（ Clostridium difficile ， CD ） 各种抗生素均可诱发本病（除万古霉素、胃肠道外用氨基糖苷） 用药 1 周内或迟至停药后 4 ～ 6 周发病 亦见于外科术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者 主要症状

腹泻 轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈 重症频泻，大便为黄或黄绿色水样，可有“假膜”排出，少数大便带血

脱水、电解质紊乱和酸中毒 中毒症状，严重者可发生休克

对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查 大便厌氧菌培养、组织培养、检测细胞毒素可协助确诊

CDD

piena.cn/medical/20080129/66405.html

CDD

真菌性肠炎 (fungal enteritis )

常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮

大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液

可见豆腐渣样细块（菌落），偶见血便

镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝

大便真菌培养鉴别

(7) 过敏性腹泻

诊 断

发病季节

大便性状

脱水（程度及性质）

酸中毒

电解质紊乱

病因：喂养不当

肠道外感染肠道内感染

分类及分型轻、重型

急、迁延、慢性

伴发疾病？

病史 临床表现

初步鉴别：大便常规有无白细胞

无或偶见少量白细胞（侵袭性以外的病因）

病毒非侵袭性细菌寄生虫肠道外感染喂养不当特点：水泻 疾病鉴别：脱水 生理性腹泻

乳糖酶缺乏过敏性腹泻失氯性腹泻

原发性胆酸吸收不良葡萄糖 - 半乳糖吸收不良

有较多的白细胞者　（结肠或回肠末侵袭性病变）

侵袭性细菌感染特点：粘液脓血便全身中毒症

大便细菌培养细菌血清型

毒性检测疾病鉴别：

①细菌性痢疾 ②坏死性肠炎 ③过敏性腹泻

举例：急性轮状病毒性肠炎（重型） 伴 轻度等渗性脱水 失代偿性代谢性酸中毒 低钾血症 佝偻病？ 营养不良Ⅰ ° ？

治疗原则 Principle of Treatment

一 合理饮食 Reasonable Diet二 合理选择抗生素 Antibiotic treatment三 加强护理 Intensive nursing care 四 液体疗法 Liquid therapy 口服补液 Oral rehydration salts, 静脉补液 Vein fluid

replacement五 慢性腹泻治疗原则 Principle of chronic diarrhea

treatment 消除病因 Eliminating Etiology, 调整饮食 Adjusting diet, 慎用抗生素 Careful using antibiotics, 微生态疗法 Micro-ecological therapy

一、急性腹泻的治疗

饮食疗法　 强调继续饮食 “具体问题具体分析”

严重呕吐者可暂时禁食 4 ～ 6 小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠

母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食

病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程

腹泻停止后给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共 2 周

纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡1.口服补液

预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者 轻度脱水口服液量约 50 ～ 80ml ／ kg ，中度脱水约 80 ～ 100ml

／ kg 8 ～ 12 小时内将累积损失量补足 脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服（注意扣除奶量

及饮水量） 新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液 “ ORS 成分、用量、用法、适应症、禁忌

症”

ORS 可能是本世纪最重要的医学发展！ — 《 Lancet 》

口服补液，是 20世纪最伟大的公共卫生成就之一！

— WHO前任总理事， Gro Harlem Brundtland

ORS 的理论基础： 小肠的 Na+–Glu 的耦联转运吸收

Na+–Glu载 体

小肠上皮细胞刷状缘

Na+

Glu

Na+

Glu转运

细胞内细胞间隙血液

促进Cl- 、 H2O

ORS 液发展史

1950 年代，开发 1960 年代初，研究出其作用机制 1967 年，达卡和加尔各达的研究人员成功调制出 ORS

1968 年， Pierce等人公布了最早的 ORS配方 1971 年， ORS首次大范围临床使用

孟加拉国难民营霍乱流行的 致死率由预计的 50% 降至 5% 1975 年， WHO 和 UNICEF推出 ORS配方 1980 年，中国开始应用 1984 年， WHO 和 UNICEF推出改良的配方（枸橼酸钠

2.9g/1000ml 取代碳酸氢钠 2.5g/1000ml ） 2006 年 3 月， WHO 和 UNICEF 低渗ORS配方

ORS配方（ Oral Rehydration Salt ）

1000 ml NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g GS 20 g

第二代 ORS配方

成份 ORS (mmol/L)( 第一代 )

ORS(mmol/L)（第二代）

钠 90 90

氯 80 80

无水葡萄糖 111 111

钾 20 20

碳酸氢盐 30

枸橼酸盐 10

渗透压 (mOsm/L) 331 311

•枸橼酸钠 2.9g/1000ml 取代碳酸氢钠 2.5g/1000ml

低渗ORS

葡萄糖在 75 ～ 90mmol/L之间 钠在 60 ～ 75mmol/L之间 总渗透压在 225 ～ 245 mOsm/l 之间

低渗ORS 可以减少腹泻量 低渗ORS 可以降低呕吐率 低渗ORS没有发生高钠血症的风险

标准ORS （第一代）

标准ORS（第二代）

WHO低渗ORS

ESPGN低渗ORS

氯化钠（ g ） 3.5 3.5 2.6 2.0

碳酸氢钠（ g）

2.5 － －

枸橼酸钠（ g）

－ 2.9 2.9 2.9

氯化钾（ g ） 1.5 1.5 1.5 1.5

葡萄糖（ g ） 20.0 20.0 13.5 16.2

水（ ml ） 1 000 1000 1 000 1000

低渗ORS 的常用配方

低渗ORS 的常用配方

成份 标准ORS(mmol/L)

（第二代）

WHO低渗配方 (mmol/L

）

ESPGN*低渗配方

(mmol/L)

钠 90 75 60

氯 80 65 45

无水葡萄糖 111 75 90

钾 20 20 25

枸橼酸盐 10 10 20

渗透压(mOsm/L)

3112/3张

2451/2张

2401/2张

ORS禁忌症

1. 少尿或无尿

2. 严重失水、有休克征象时应静脉补液

3. 严重腹泻，粪便量超过每小时 30ml/kg ，此时病人不能口服足够量口服补液盐

4. 葡萄糖吸收障碍

5. 由于严重呕吐等原因不能口服者

6. 肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔

2.静脉输液：中度以上脱水或吐泻严重的患儿

第一天补液： ①总量：累积损失量、继续损失量和生理需要量

②溶液种类：

③输液速度：

学龄前儿童减少 1/4 量，学龄儿童减少 1/3 量

新生儿、肺炎、心脏病、重度营养不良

定 量

不同程度脱水的补液量（ ml/kg ）脱水程度 〖轻度脱水〗 〖中度脱水〗 〖重度脱水〗

丢失的液体占体重 <5% 5% ~10% 10% ~12%

累积损失量 30 ～ 50 50 ～ 100 100 ～ 120

继续丢失量 10 ～ 20 20 ～ 30 30 ～ 40

生理需要量 60 ～ 80 60 ～ 80 60 ～ 80

总量 120 ～ 150 150 ～ 180 180 ～ 200

＊营养不良，心、肺、肾功能不全者酌情计算

定 性

不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力

脱水的性质 血钠含量 累积丢失量 继续丢失量 生理需要量

〖低渗性〗 <130mmol/L 4∶3∶2 液（ 2/3 张） 1/2 张 1/4~1/5

〖等渗性〗130 ～

150mmol/L 2∶3∶1 液（ 1/2 张） 1/3~1/2 张 1/4~1/5

〖高渗性〗 >150mmol/L 1/3~1/5 张液 ? 1/3 张 1/4~1/5

定 时

所补充的液体要求在 24 小时内补充 扩容量：

2 1∶ 等渗液 20ml/kg 30min~1hr 补完（重度脱水需扩容）

累积损失量： 8 ～ 12hr 补完 8 ～ 10ml ／ kg/hr

继续丢失量和生理需要量： 12 ～ 16hr 内补充， 5ml ／ kg/hr 若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液

纠正酸中毒

pH ＜ 7.3时可用碱性液 [HCO3

-] ：轻（ 18~13mmol/L ）中（ 13~9mmol/L ）重（ ＜ 9mmol/L ） 轻中度酸中毒随补液可以纠正 酸中度严重，则需另补碱性液

5％的碳酸氢钠 5ml/kg ，可提高 [HCO3-]/CO2CP 5mmol/L

(22-CO2CPmmol/L)×0.6× 体重（ kg ） =5％碳酸氢钠mmol 数 [24-HCO3

－ mmol/L]× 0.6 × 体重 ( ㎏ )= 5%碳酸氢钠 (mmol) 数 BE× 体重（ kg ） /2=5％碳酸氢钠ml 数 5% NaHCO3

- ： 1ml ＝ 0.6mmol

公式算出的是总量，先用其半量，然后依病情变化再用

补 钾

10 ％ KCl ： 3mmol/kg/d ，严重者 4~6mmol/kg/d

补钾原则 见尿补钾 浓度＜ 0.3 ％ ;( 一般配成 0.1% ～ 0.3% ） 速度：＜ 0.3mmol/kg/hr （ 10%KCl 0.75ml ＝ 1mmol ） 全日需钾量静点＞ 6 ～ 8hr

能口服者尽量口服 持续补钾 4~6d

纠正低钙、镁

低钙： 10％葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注

低镁 25％硫酸镁按每次 0.1ml ／ kg深部肌肉注射 Q6hr ～ q8hr

症状缓解后停用

第 2 天及以后的补液： 补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量

一般可口服补，若腹泻仍频或口服不足，仍需静脉补液

补液量需根据吐泻和进食情况估算 生理需要量按每日 60 ～ 80ml ／ kg ，用 1 ／ 5 张含钠液补充

异常继续损失量是“丢失多少补充多少”， 1 ／ 2 ～ 1 ／ 3 张含钠液补

充

将两部分加在一起于 12 ～ 24 小时内均匀静滴

合理药物治疗 合理药物治疗

控制感染控制感染 70%-90%70%-90% 病毒和非侵袭性细菌感染不用抗生素！病毒和非侵袭性细菌感染不用抗生素！ 30%30%侵袭性细菌感染和重症及衰弱患儿侵袭性细菌感染和重症及衰弱患儿

首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率

肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素 吸附病原体和毒素 维持细胞的吸收和分泌功能维持细胞的吸收和分泌功能 增强黏膜的屏障功能增强黏膜的屏障功能

合理药物治疗合理药物治疗

肠运动抑制剂 肠运动抑制剂 - - 止泻药止泻药 抗分泌药抗分泌药 :: 消旋卡多曲消旋卡多曲 促进粘膜修复促进粘膜修复 :: 谷氨酰胺谷氨酰胺 ,, 元素锌剂等元素锌剂等 微生态疗法微生态疗法

补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能

止泻剂 ?

二、迁延性和慢性腹泻治疗 “扶正”

积极寻找病因……针对病因进行治疗 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱 营养治疗

多有营养障碍，继续喂养（进食）是必要的治疗措施 禁食对机体有害 必要时静脉营养，要素饮食

药物治疗 抗菌药物应慎用 补充微量元素和维生素（ Zn & VitA ） 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂 中医辨证论治

小儿体液平衡的特点

一 体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）

 

年龄 总量 细胞外液

细胞内液血浆 间质液

足月新生儿 78 6 37 351 岁 70 5 25 40

2 ～ 14 岁 66 5 20 40成人 55 ～ 66 5 10 ～ 15 40 ～ 45

小儿体液平衡的特点Characteristic of Infantile Body Fluid Balance

二 体液的电解质组成 Electrolyte composition of body fluid

细胞外液 ECF: Na+ 、 Cl- ， HCO3

-

细胞内液 ICF: K + 、 Mg 2+ 、 HPO4 2- 、蛋白质 Protein

三 水代谢的特点 Water metabolism

1. 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人 2倍）。婴儿

每日水交换量为细胞外液量的 1 / 2 ，成人仅为 1 / 7。

2. 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。

小儿体液平衡的特点Characteristic of Infantile Body Fluid

Balance

非电解质溶液

常用 5％～ 10％葡萄糖液 前者为等渗液

后者为高渗液

葡萄糖不能维持有效渗透压，输液时不计算张力，供给水分及能量 代谢成二氧化碳和水，同时释放能量

转化糖原储存

电解质溶液

0.9％氯化钠（生理盐水）： 每升含 Na+ 和 Cl-各为 154mmol

与血浆离子渗透压相似＝等渗液 钠、氯之比为 1∶1 ，与血浆钠（ 142mmol ）、氯（ 103mmol ）的比例不同（血浆钠、氯比例约 3∶2 ）

若大量或长期单独补给可使血氯增高，造成高氯性酸中毒 若用 2 份生理盐水和 1 份 1.4％碳酸氢钠，配成 2∶1溶液，则钠氯之比

为 3∶2 较符合血浆（扩容时用）

10％氯化钾：纠正低血钾用

碱性液体： 1.4％（ 1/6M ）碳酸氢钠

是等渗液 成品为 5 ％，用 5 ％～ 10％葡萄糖稀释 3.5倍后为等渗液。 1.4％碳酸氢钠 4ml/kg 或 5 ％碳酸氢钠 1ml/kg ，可提高二氧化碳

结合力 1mmol/L ，此为小儿纠酸的首选 1.87％（ 1/6M ）乳酸钠

11.2％乳酸钠，稀释 6 倍时为等渗液 乳酸钠需在有氧情况下，经肝脏分解产生 HCO3

-而发挥作用，故小儿期纠酸不宜作为首选

常见几种混合溶液的配制

混合液

成 分

张力0.9%NaCl

5 ％～10 ％

GS

1.4 ％ NaHCO3

1.87％乳酸钠2∶1 液 2 1 等张液

4∶3∶2 液 4 3 2 2/3张 2∶3∶1 液 2 3 1 1/2张1:4 液 1 4 1/5张

液 体5 ％ GS （

ml ）10%NaCl （

ml ）5%NaHCO3 （ ml

）

2∶1 液（ 100ml ）

100 6 9

4∶3∶2 液（ 100ml）

100 4 7

2∶3∶1 液（ 100ml）

100 3 5

1:4 液（ 100ml ）

100 2 －

生理需要量的简易计算

体重 每天需液量（ ml ）

＜ 10kg 100ml/kg

11~20kg 1000＋（ W-10 ） ×50ml/kg

＞ 20kg 1500＋（ W-20 ） ×20ml/kg

或 60-80ml/kg/d

病案分析 患儿，男， 9个月，因腹泻 2天于 2010 年 8月 10 日入院。

2天前因吃未煮豆腐花后出现排黄色蛋花汤样大便，量多，无红白冻子，无里急后重，每日排便 10～ 15 次，入院前 6 小时排便一次，量少，尿黄。体查：T38ºC ， R32 次 / 分， P120 次 / 分，烦躁不安，体查不合作，前稳囟 1.5×1.5cm2 ，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（－），心率 120 次 /分，率齐，心音稍钝，双肺（－），腹稍隆起，腹软，肝肋下 1.5cm 未扪及，肠鸣音 10～ 12 次 / 分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。

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