瓣膜性心脏病合并晚期心力衰竭的处理

广西医科大学第一附属医院心内科伍伟锋

2012.11.17

一、心脏瓣膜病发展过程中合并的心力衰竭 心脏瓣膜病合并急性心

衰 急性左心衰、急性肺

水肿：二尖瓣狭窄、急性二尖瓣关闭不全、急性主动脉瓣关闭不全

慢性心力衰竭诱因作用急性发作 诱因：感染、心律失

常、液体过多等

心脏瓣膜病合并慢性心衰 慢性左心衰竭 慢性右心衰竭 全心衰竭

二、瓣膜性心脏病治疗原则 瓣膜性心脏病患者，其问题的关键是瓣膜本身的病变所造

成的机械性功能障碍，而任何内科治疗或药物均不能使瓣膜病变消除或缓解

治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复或置换有病变的瓣膜 国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心

力衰竭（ NYHAⅡ 级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜

有充分的证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率

三、内科药物治疗 内科药物治疗在瓣膜病合并心衰是必要的和

合理的 内科治疗主要包括

心脏瓣膜病合并急性心力衰竭的治疗 二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的治疗 急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全所致急性

左心衰、肺水肿的治疗 心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭的治疗

（一）心脏瓣膜病合并急性心衰内科治疗

半卧位、吸氧、四肢交替结扎止血带

注射吗啡或哌替啶镇静

快速利尿 血管扩张剂 氨茶碱 去除诱因等

应避免使用以扩张小动脉为主减轻心脏后负荷的血管扩张药物

正性肌力药物对二尖瓣狭窄窦性心律时的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰以减慢心室率

与左室衰竭性肺水肿相同点 不同点与注意点

1 、二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的治疗

2 、急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全所致急性左心衰、肺水肿的内科治疗

病因 急性二尖瓣关闭不全：

感染性心内膜炎、乳头肌断裂、人工瓣膜异常

急性主动脉关闭不全：感染性心内膜炎、主动脉夹层

内科药物治疗 扩张动、静脉：硝普

钠 利尿 正性肌力药 其它措施：吸氧、吗

啡、氨茶碱等 IABP 适用乳头肌断

裂伴血压降低者

（二）心脏瓣膜病合并慢性心衰的内科治疗 纠正加重慢性心力衰竭的诱发因素 休息与限盐 利尿剂 正性肌力药物 血管扩张剂 β 受体阻滞剂

正性肌力药物洋地黄类 药理作用：增加心肌收缩

力，提高心排血量；抑制房室传导，降低心房颤动或心房扑动患者的心室率

二狭合并房颤 风心耐受性较强 中毒反应是各类心律失常，

室性最常见 中毒的处理

非洋地黄类1 、儿茶酚胺类 多巴胺 2-5μg/(kg·min) 6-15μg/(kg·min) ＞ 20μg/(kg·min) 多巴酚丁胺 5-20μg/(kg·min)2 、磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农、米力农

血管扩张剂 单纯瓣膜狭窄禁用动脉血管扩张剂 ACEI 成为扩张血管治疗的首选口服药物 ACEI 常用药物：卡托普利，苯那普利，赖诺普利，培哚普利等

ARB尚不足证明治疗心力衰竭的疗效与 ACEI 相当或更佳，不能耐受 ACEI 可选用

ARB 常用药物：氯沙坦、缬沙坦 、替米沙坦 ACEI 与 ARB双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显增高（＞ 225μmol/L ），高血钾以及低血压者不宜应用

β 受体阻滞剂 原则上心脏瓣膜病合并慢性心力衰竭不宜

应用 β 受体阻滞剂

主动脉瓣狭窄的患者禁用 β 受体阻滞剂等负性肌力药物

1 、神经内分泌拮抗剂，如 ACEI 、 β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗

2 、内科药物治疗仅仅是对症治疗，目前更强调介入和手术治疗的必要性

内科药物治疗 -- 小结

3 、慢性心脏瓣膜病合并心力衰竭的内科治疗预后较差 Olesenfa 发现心功能Ⅲ级的二尖瓣狭窄患者5 年生存率为 62% ， 10年生存率为38% ，Ⅳ级患者 5 年生存率仅为 15%

重度二尖瓣关闭不全 5 年生存率在 45%-80% 合并充血性心力衰竭的主动脉瓣狭窄患者的生存

期平均为 1.5年 慢性二尖瓣关闭不全合并心衰一般 2 年内死亡

四、心脏瓣膜病的手术与介入治疗

所有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（ NYHAⅡ 级及以上）

重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者

提高长期存活率

（一）紧急 PBMV

重症 MS （ MVA 1.0cm2﹤ ），处于应激状态容易发生急性肺水肿

适应证 ①MS＋肺水肿，内科治疗无效 ②合并休克，不能在内科治疗下缓解 ③心肺复苏后经内科积极治疗血流动力学仍难以稳定者

操作注意事项 ①操作敏捷，尽量减少不必要的程序 ②操作要准确，不可失误 ③此类患者主要是解决肺水肿，扩张二尖瓣要足够大。术者必须是熟练者，阜外医院有 3 例是在半卧位状态下， 1 位基础麻醉下完成操作

（二）合并巨大左室及小左室的外科治疗 心脏瓣膜病合并巨大左心室及小左心室被认为是重症心脏瓣膜病 多伴有心功能严重衰退 手术难度大危险性高 术后症状改善少死亡率高

1 、合并巨大左心室的外科治疗 巨大左室

左心室短轴舒张末内径＞ 70mm

左心室短轴收缩末内径＞ 50mm

LVEF ＜ 0.5 LVFS ＜ 0.25

手术时机的掌握 术前强心、利尿、扩血管

药物治疗 急性左心室扩大病人应在短期准备后限期手术

主动脉瓣关闭不全引起急性左心室扩大者积极手术

高危病例（ LVEDD ＞80mm ， LVESD ＞60mm ， LVEF ＜0.50 ， LVFS ＜ 0.25 ）手术慎重

2 、合并小左心室的外科治疗 小左室是指由重度二尖

瓣狭窄引起的左室充盈不足，左室做功减少，心排出量降低而致左室萎缩

左室舒张末容积指数LVEDVI≤60ml/m2

来判断小左室 左室心肌重量指数

LVWI≤70g/m2 为左室萎缩

心肌储备功能下降 术后早期 EF 、 FS 下降

术后低心排出量 心脏破裂 心功能指标半年至一年半恢复正常

（三）重症瓣膜介入新技术

1 、 TAVR 1992 年 Andersen 等学者经皮主动脉瓣植

入（ TAVR ）的动物试验

经皮主动脉瓣植入（ TAVR ） 2002年法国 A. Cribier 医生首例

TAVR

经皮主动脉瓣植入（ TAVR ）

TAVR 主要适应症 有症状的严重主动脉瓣狭窄 ( 瓣膜口面

积 < 1 cm2 ) 欧洲心脏手术风险评分（ EuroSCORE ）≥ 20 % 或美国胸外科学会危险（ STS ）评分≥ 10 %

高龄（ >70-75岁）、存在严重合并症而不能行外科手术的患者

经皮主动脉瓣植入（ TAVR ）

TAVR途径 顺行法（经静脉穿刺房间隔经左心房 -

二尖瓣 -左心室途径） 逆行法（股动脉 -主动脉路径） 心尖法

TAVR:两种第三代代表性产品 Medtronic-

CoreValve生物瓣 自膨胀 猪心包组织 逆行 经腋动脉 18Fr 不需起搏 10,000余例患者

Edwards-Sapien生物瓣

球囊撑开 牛心包组织 逆行（前位） 经心尖 22/24Fr 需起搏 10,000余例患者

TAVR:两种第三代代表性产品 Medtronic-CoreValve Edwards-Sapien

TAVR: 一项美国多中心最新研究结果

Raj R. Makkar, M.D., Gregory P. Fontana, M.D., Hasan Jilaihawi, M.D. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-704

TAVR: 一项美国多中心最新研究结果

Raj R. Makkar, M.D., Gregory P. Fontana, M.D., Hasan Jilaihawi, M.D. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-704

TAVR: 一项美国多中心最新研究结果

Raj R. Makkar, M.D., Gregory P. Fontana, M.D., Hasan Jilaihawi, M.D. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-704

TAVR: 一项美国多中心最新研究结果

Raj R. Makkar, M.D., Gregory P. Fontana, M.D., Hasan Jilaihawi, M.D. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-704.

TAVR两年随访结果 TAVR 降低严重主动脉瓣狭窄患者死亡率

降低再次入院率 减轻症状改善瓣膜血液动力学参数

2 、二尖瓣在瓣环、瓣尖及腱索等水平的介入治疗

3 、左室重朔形及二尖瓣经皮置换

谢谢！