鑑定問題回答

101年馬偕PGY醫師 姜冠宇

About Hernia

複數以上病灶，外科處理之優先順序為何？

觀念: 辨識每種外科病灶急迫性

感染風險

“可挽救”的急性出血與急性缺血壞死最為優先

疝氣以避免發生箝閉/絞窄，腸子壞死，小腸阻塞，疼痛等併發症為考量

Q. 哪一個比較危險：小的疝氣缺陷或是大的疝氣缺陷？

A. 小的缺陷比較危險，因為較緊的缺陷如果腸子卡住的話，比較容易發生絞窄

疝氣手術說明

(取自台北榮總蹊部疝氣手術說明書)

本次手術的風險和機率

常規鼠蹊部疝氣手術的風險不高

不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式

腸阻塞

大小腸壞死

腹膜炎

死亡率都大幅提高。

手術治療是鼠蹊部疝氣的第一選擇

疝氣帶無法長期使用

疝氣醫療標準程序-

是同時開? 還是一次來一個!?

BILATERAL INGUINAL HERNIAS — In fact, repairs of any kind can be performed bilaterally at

the same time Medline ® Abstract for Reference 28

of 'Inguinal and femoral hernia repair: Open techniques' PubMed

Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. AUAmid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL SOAnn Surg. 1996;223(3):249.

"Laparoscopic Inguinal Hernia Repair." Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. 20 May 2005 <http://www.sages.org/pi_inguinal_hernia.html>. Weinstein, Phillip R., and Julian T. Hoff.

"Hernias and Other Abdominal Lesions of the Abdominal Wall." Current Surgical Diagnosis & Treatment. Eds. L. W. Way and Gerald M. Doherty. 11th ed. New York: McGraw-Hill,

2004. 783-796.

麻醉風險

ASA(American Society of Anesthesiologists)生理狀

態分類

ASA 1：正常健康病患

ASA 2：病患有輕度受控制的系統性疾病，而這疾病沒有影響到正常活動，例如輕度糖尿病、輕度高血壓。

ASA 3：有嚴重的系統性疾病，活動已受限制例如心絞痛、慢性支氣管炎。

ASA 4：有失能性的系統性疾病，且已持續威脅到生命。

ASA 5：垂死的病患，不論是否接受手術都不被預期會存活過24小時。

ASA VI：接受器官摘除以供移植的腦死患者

麻醉風險

其中，Ⅰ、Ⅱ級病人，麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩。

Ⅲ級病人麻醉中有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發生的並發症要採取有效措施，積極預防。

Ⅳ級病人麻醉危險性極大。

Ⅴ級病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協，麻醉和手術異常危險，麻醉前準備更屬重要，做到充分、細緻和周到。

手術危險評估

危險因素 手術時間(h) 切口清潔度 麻醉方式 急診手術

≤2 ＞2 清潔 非清潔 全麻 非全麻 是 否

評分標準 0 1 0 1 1 0 1 0

術中氣喘/氣管痙攣可預見嗎?

病史詢問

理學檢查

術前評估

Asthma: Type I hyperactivity

先天性心臟病

先天性心臟病的種類，依據臨床表現的不同，可分為發紺型心臟病、非發紺型心臟病

發紺型心臟病 (肺血流減尐)

主要是在病童身上出現發紺、發黑或缺氧的現象，是因為血液中含氧量過低所造成的，

法洛氏四合症

大血管轉位、單一心室、肺靜脈迴流異常、右心室雙出口、三尖瓣或肺動脈瓣閉鎖。

非發紺型心臟病 (肺血流增加)

主要是在心臟或大血管之間出現由左至右的分流，容易造成心臟衰竭

心室中膈缺損、心房中膈缺損、存開性動脈導管等。阻基性心臟病，則包括肺動脈狹窄、主動脈狹窄及主動脈窄縮。

Congenital heart disease — Congenital cardiac anomalies with right-to-leftshunting of deoxygenated blood result in reduced oxygen saturation of blood entering the systemic circulation, causing hypoxia with cyanosis .

Signs of respiratory distress other than cyanosis may not be present, however, unless the child is also in heart failure.

關於心房中膈缺損: Left to Right shunt!

Q:若分次進行對此病患比較有利嗎? (增加手術次數)

Endocarditis prophylaxis is not recommended for patients

undergoing surgical procedures, including endoscopy,

except :

prosthetic valves or previous infectious endocarditis,

cardiac transplant recipients who have cardiac valvulopathy,

the following examples of congenital heart disease:

unrepaired cyanotic congenital heart disease (including patients

with palliative shunts and conduits),

congenital heart defects completely repaired with prosthetic

materials only during the first 6 months after the procedure

repaired congenital heart disease with residual defects at or

adjacent to the site of a prosthetic patch or prosthesis.

Reference

UptoDate權威醫學建議資料庫

世界衛生組織WHO公佈2009年安全手術指引

考選部醫師國家考試認證之各醫學院教科書