CARDIOTONICOS CARDIOTONICOS

DR. Aurelio Sanchez AndoyzaDR. Aurelio Sanchez AndoyzaUNMSMUNMSM

Se unen directamente a los receptores Se unen directamente a los receptores adrenergicos .adrenergicos .

El receptor activado inicia la síntesis de El receptor activado inicia la síntesis de segundos mensajeros y las señales segundos mensajeros y las señales intracelulares .intracelulares .

AdrenoreceptoresAdrenoreceptores

Alfa -1 Alfa -1 Vasoconstriccion.Vasoconstriccion. Incremento de la reistencia periferica.Incremento de la reistencia periferica. Incremento de la presion sanguineaIncremento de la presion sanguinea MidriasisMidriasis

Alfa -2 Alfa -2 Inhibicion de la liberación de norepinefrinaInhibicion de la liberación de norepinefrina Inhibición de la liberación de insulina.Inhibición de la liberación de insulina.

Beta-1Beta-1 TaquicardiaTaquicardia Incremento de la lipólisisIncremento de la lipólisis Incremento de la contractibilidad Incremento de la contractibilidad

miocárdica miocárdica

Beta-2 Beta-2 VasodilataciónVasodilatación Leve disminución de la resistencia Leve disminución de la resistencia

periferica.periferica. BroncodilataciónBroncodilatación Incremento de la glycogenolisis hepaticaIncremento de la glycogenolisis hepatica Incremento de la liberación de glucagon.Incremento de la liberación de glucagon.

DOPAMINADOPAMINA

Es el precursor metabólico inmediato de la Es el precursor metabólico inmediato de la norepinefrina norepinefrina

Ocurre naturalmente en el sistema Ocurre naturalmente en el sistema nerviosos central en los ganglios basales nerviosos central en los ganglios basales donde funciona como neurotransmisor así donde funciona como neurotransmisor así como también en la medula suprarenal.como también en la medula suprarenal.

Puede activar receptores adrenergicos Puede activar receptores adrenergicos alfa o beta.alfa o beta.

A altas dosis puede causar A altas dosis puede causar vasoconstricción por activación de los vasoconstricción por activación de los receptores alfa.receptores alfa.

A bajas dosis activa los receptores beta-1 A bajas dosis activa los receptores beta-1 cardiacos.cardiacos.

Receptores dopaminergicos D1 y D2 , se Receptores dopaminergicos D1 y D2 , se en los plexos mesentéricos periféricos y en en los plexos mesentéricos periféricos y en la vasculatura renal , cuando se unen con la vasculatura renal , cuando se unen con la dopamina producen vasodilatación.la dopamina producen vasodilatación.

ACCIONESACCIONES

A. Cardiovascular : Dopamina ejerce A. Cardiovascular : Dopamina ejerce efecto estimulador en los receptores efecto estimulador en los receptores beta-1 del corazón , teniendo efecto beta-1 del corazón , teniendo efecto cronotropico y inotropico .cronotropico y inotropico .

Altas dosis dopamina activa a los Altas dosis dopamina activa a los receptores alfa en la vasculatura receptores alfa en la vasculatura resultando en vasoconstricción.resultando en vasoconstricción.

B. Renal y Visceral:B. Renal y Visceral: Dopamina dilata las arteriolas renales y Dopamina dilata las arteriolas renales y

esplacnicas por activación de los receptores esplacnicas por activación de los receptores dopaminergicos , esto incrementa el flujo dopaminergicos , esto incrementa el flujo sanguíneo a los riñones y otras vísceras.sanguíneo a los riñones y otras vísceras.

Dopamina es útil en el tratamiento del shock, en Dopamina es útil en el tratamiento del shock, en el cual el significativo incremento de la actividad el cual el significativo incremento de la actividad simpática puede comprometer la función renal.simpática puede comprometer la función renal.

USOS TERAPEUTICOSUSOS TERAPEUTICOS

A. Shock:A. Shock: Dopamina es la droga de elección para Dopamina es la droga de elección para

shock y es dada por infusión continua .shock y es dada por infusión continua . Aumenta la presión por estimulación del Aumenta la presión por estimulación del

corazon ( acción -b1).corazon ( acción -b1). Mejora la perfusión al riñon y a las áreas Mejora la perfusión al riñon y a las áreas

esplacnicas .esplacnicas .

El incremento del flujo sanguíneo al riñón El incremento del flujo sanguíneo al riñón mejora la taza de filtración glomerular y mejora la taza de filtración glomerular y causa diuresis de sodio .causa diuresis de sodio .

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Dopamina es rápidamente metabolizada a Dopamina es rápidamente metabolizada a ácido homovanillico y sus efectos adversos ácido homovanillico y sus efectos adversos ( nausea, hipertensión , arritmias) y son ( nausea, hipertensión , arritmias) y son por tanto de corta duración.por tanto de corta duración.

DOBUTAMINADOBUTAMINA

Es una catecolamina sintética , que actua Es una catecolamina sintética , que actua directamente .directamente .

Es un agonista beta -1.Es un agonista beta -1. Incrementa la frecuencia cardiaca y el Incrementa la frecuencia cardiaca y el

gasto cardiaco con pocos efectos gasto cardiaco con pocos efectos vasculares.vasculares.

USOS TERAPEUTICOSUSOS TERAPEUTICOS

Aumenta el gasto cardiaco en insuficiencia Aumenta el gasto cardiaco en insuficiencia cardiaca congestiva .cardiaca congestiva .

Aumenta el gasto cardiaco con pequeños Aumenta el gasto cardiaco con pequeños cambios en la frecuencia cardiaca y no cambios en la frecuencia cardiaca y no eleva significativamente las demandas de eleva significativamente las demandas de oxigenos por el miocardio.oxigenos por el miocardio.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Debe ser usado con precaución en Debe ser usado con precaución en fibrilación auricular , debido que la droga fibrilación auricular , debido que la droga incrementa la conducción atrioventricular.incrementa la conducción atrioventricular.

La tolerancia puede desarrollarse luego del La tolerancia puede desarrollarse luego del uso prolongado.uso prolongado.

DIGOXINADIGOXINA

La acción inotropica es el resultado del La acción inotropica es el resultado del incremento de la concentración de calcio incremento de la concentración de calcio citoplasmatico que mejora la citoplasmatico que mejora la contractibilidad del musculo cardiaco.contractibilidad del musculo cardiaco.

Pueden incrementar la contractibilidad del Pueden incrementar la contractibilidad del corazón y son usados ampliamente en el corazón y son usados ampliamente en el tratamiento de falla cardiaca .tratamiento de falla cardiaca .

Influyen el influjo del Ion sodio y calcio Influyen el influjo del Ion sodio y calcio en el músculo cardiaco, incrementa la en el músculo cardiaco, incrementa la contracción de la aurícula y miocardio contracción de la aurícula y miocardio ventricular ventricular

Los glucósidos digitalicos muestran solo Los glucósidos digitalicos muestran solo una pequeña diferencia entre dosis una pequeña diferencia entre dosis efectiva terapéutica y las dosis que son efectiva terapéutica y las dosis que son toxicas o fatales.toxicas o fatales.

Los glucósidos digitales incluyen digitoxin Los glucósidos digitales incluyen digitoxin y el más ampliamente usado digoxina.y el más ampliamente usado digoxina.

MODO DE ACCIONMODO DE ACCION

A. A. Regulación de la concentración de Regulación de la concentración de calcio citosolicocalcio citosolico :La digoxina se :La digoxina se combina reversiblemente con la bomba combina reversiblemente con la bomba sodio-potasio ATPasa de la membrana de sodio-potasio ATPasa de la membrana de la célula cardiaca., resultando en la la célula cardiaca., resultando en la inhibición de la actividad de la bomba.inhibición de la actividad de la bomba.

Esto causa un incremento de la Esto causa un incremento de la concentración intracelular de sodio , lo concentración intracelular de sodio , lo cual favorece el transporte de calcio a la cual favorece el transporte de calcio a la célula vía el mecanismo de intercambio célula vía el mecanismo de intercambio sodio-calcio.sodio-calcio.

La elevación del calcio intracelular resulta La elevación del calcio intracelular resulta en un incremento de la fuerza sistólica de en un incremento de la fuerza sistólica de contracción.contracción.

B. Incremento de contractibilidad del B. Incremento de contractibilidad del musculo cardiacomusculo cardiaco : :

Los digitalicos incrementan la fuerza de Los digitalicos incrementan la fuerza de contración cardiaca haciendo que el gasto contración cardiaca haciendo que el gasto cardiaco sea lo más cercano al corazon cardiaco sea lo más cercano al corazon normal.normal.

El incremento de la contracción cardiaca El incremento de la contracción cardiaca lleva a una disminución del volumen lleva a una disminución del volumen diastólico final ,lo cual incrementa la diastólico final ,lo cual incrementa la eficacia de la contracción ( incrementa la eficacia de la contracción ( incrementa la fracción de eyección).fracción de eyección).

La mejora de la circulación lleva a una La mejora de la circulación lleva a una reducción de la actividad simpática , lo reducción de la actividad simpática , lo cual disminuye la resistencia vascular cual disminuye la resistencia vascular periférica.periférica.

Estos efectos causan la disminución de la Estos efectos causan la disminución de la frecuencia cardiaca.frecuencia cardiaca.

El tono vagal es también mejorado , la El tono vagal es también mejorado , la frecuencia cardiaca y la demanda de frecuencia cardiaca y la demanda de oxigeno del miocardio disminuye.oxigeno del miocardio disminuye.

USOS TERAPEUTICOSUSOS TERAPEUTICOS

Indicado en pacientes con severa Indicado en pacientes con severa disfunción ventricular sistólica izquierda y disfunción ventricular sistólica izquierda y después de la iniciación de la terapia de después de la iniciación de la terapia de diuréticos y vasodilatadores.diuréticos y vasodilatadores.

No esta indicado en falla cardiaca No esta indicado en falla cardiaca diastolica y del lado derecho.diastolica y del lado derecho.

Pacientes con leve a moderada falla Pacientes con leve a moderada falla cardiaca responden al tratamiento con cardiaca responden al tratamiento con IECA y diuréticos y no requieren digoxina.IECA y diuréticos y no requieren digoxina.

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

Son absorbidas luego de su administración Son absorbidas luego de su administración oral.oral.

Digitoxin se une fuertemente a las Digitoxin se une fuertemente a las proteínas en el espacio extravascular , proteínas en el espacio extravascular , resultando en un largo volumen de resultando en un largo volumen de distribución.distribución.

Digoxina tiene la ventaja de un relativo Digoxina tiene la ventaja de un relativo tiempo de vida corto , lo cual permite un tiempo de vida corto , lo cual permite un mejor tratamiento para las reacciones mejor tratamiento para las reacciones toxicas.toxicas.

Digoxina tiene un mas rapido inicio de Digoxina tiene un mas rapido inicio de acción, siendo util en situaciones de acción, siendo util en situaciones de emergencia.emergencia.

Eliminado la mayoria sin cambios por la Eliminado la mayoria sin cambios por la orina.orina.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Los efectos colaterales son manejados Los efectos colaterales son manejados por descontinuación de la terapia de por descontinuación de la terapia de glucosidos cardiacos, determinación de los glucosidos cardiacos, determinación de los niveles de potasio serico , y si es indicado niveles de potasio serico , y si es indicado dar suplemento de potasio.dar suplemento de potasio.

Los niveles disminuidos de potasio serico Los niveles disminuidos de potasio serico predispone a la toxicidad por digoxina .predispone a la toxicidad por digoxina .

Los niveles de digoxina deben ser Los niveles de digoxina deben ser monitorizados estrechamente en la monitorizados estrechamente en la presencia de de insuficiencia renal y el presencia de de insuficiencia renal y el ajuste de la dosis puede ser necesario.ajuste de la dosis puede ser necesario.

Severa toxicidad resulta en taquicardia Severa toxicidad resulta en taquicardia ventricular puede requerir la ventricular puede requerir la administración de antiarritmicos y el uso administración de antiarritmicos y el uso de anticuerpos (FAB fragmentos) a de anticuerpos (FAB fragmentos) a digoxina , los cuales se unen y inactivan digoxina , los cuales se unen y inactivan la droga .la droga .

EFECTOS ADVERSOS :CARDIACOSEFECTOS ADVERSOS :CARDIACOS

Progresivo más severa disrritmia , Progresivo más severa disrritmia , disminuye o bloquea la conducción nodal disminuye o bloquea la conducción nodal , taquicardia paroxistica supraventricular , , taquicardia paroxistica supraventricular , la conversión del flutter atrial a fibrilación la conversión del flutter atrial a fibrilación auricular , despolarización ventricular auricular , despolarización ventricular prematura , fibrilación ventricular y prematura , fibrilación ventricular y finalmente bloqueo cardiaco completo .finalmente bloqueo cardiaco completo .

Disminución del potasio intracelular es el Disminución del potasio intracelular es el factor predisponente primario en estos factor predisponente primario en estos efectos.efectos.

EFECTOS ADVERSOS : EFECTOS ADVERSOS : GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

AnorexiaAnorexia NauseaNausea VomitosVomitos

EFECTOS ADVERSOS :SNCEFECTOS ADVERSOS :SNC

CefaleaCefalea FatigaFatiga ConfusiónConfusión Vision borrosaVision borrosa

FACTORES PREDISPONENETES DE FACTORES PREDISPONENETES DE LA TOXICIDAD DIGITAL LA TOXICIDAD DIGITAL

A. Disturbios electroliticos : A. Disturbios electroliticos : Hipokalemia puede precipitar una serie de Hipokalemia puede precipitar una serie de

arritmias.arritmias.Reducción de potasio serico es más Reducción de potasio serico es más

frecuentemente observada en pacientes frecuentemente observada en pacientes que reciben tiazidas o diureticos de ASA, que reciben tiazidas o diureticos de ASA,

Puede ser prevenida con el uso de Puede ser prevenida con el uso de diureticos ahorradores de potasio o diureticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio .suplementos de potasio .

B. Drogas:B. Drogas: Quinidina puede ser causa de intoxicación Quinidina puede ser causa de intoxicación

digitalica por desplazar la digoxina de las digitalica por desplazar la digoxina de las proteinas plasmaticas y compitiendo con proteinas plasmaticas y compitiendo con digitalicos para la excreción renal.digitalicos para la excreción renal.

Verapamil tambien desplaza digitalicos Verapamil tambien desplaza digitalicos de su union con las proteinas plasmaticas de su union con las proteinas plasmaticas y puede incrementar lso nivels de y puede incrementar lso nivels de digoxina de 50 a 75% ; se puede requerir digoxina de 50 a 75% ; se puede requerir la reducción en la dosis de digoxina.la reducción en la dosis de digoxina.