5 y le baleur ebo adk sem hge 1-12-06 - hepatoweb · 2007. 1. 5. · ebo long (> 3 cm)...
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Endobrachyoesophage
Yann Le Baleur
Séminaire de DES du 2/12/06
Définition de l’EBORemplacement de l’épithélium malpighien (au-dessus de la jonction œsogastrique) par unépithélium métaplasique cylindrique de typeglandulaire :
fundique
cardial
spécialisé intestinal dysplasie cancer
Def anapath du Barret = Epithélium spécialiséde type intestinal
Barrett : FDR et épidémiologie …
RGO : acido peptique mais également alcalin
Importance du RGO longueur EBO
H > F (OR =2 ) et Prévalence de l’EBO longavec l’age
Gillen P et al .Br J Surg 1988 ;75 : 540-3
Barrett : FDR et épidémiologie (2)…
EBO longs = 0.3 à 2% des séries endoscopiques
EBO dans les séries autopsiques > 20 vs étudescliniques
EBO courts (< 3 cm ) >> EBO longs soit 6 % despatients explorés en endoscopie
Pas d’études montrant l’évolutivité possible entreEBO court et EBO long
Cameron AJ et al . Gastroenterology 1990 ; 99 :918-22
Pereira AD et al .Gut 1998 ;42 : 659-62
Repérage endoscopique de l’œsophage de barrett
Seule l’endoscopie permet le diagnosticd’œsophage de Barrett
Aspect évocateur de muqueuse glandulaire(rouge-orangé)
Ascension de la ligne Zdans le tube œsophagien :
si manchon circulaire ≥ 3 cm : œsophage de Barrett long (classique)
si manchon circulaire < 3 cm : œsophage de Barrett court
languette > 5 mmîlots en muqueuse normale
Dans 80 % des cas association EBO ethernie hiatale par glissement
EBO et adénocarcinome
EBO = état précancéreux (R * 30 )
EBO : risque ADK : 0,5 % patient année soit 1/200patients par an (Shaheen et al. Gastroenterology2000.)
Les FDR d’évolution vers le cancer…
Transition muqueuse non dysplasique >> cancer =4 ans au minimum
DHG >> incidence cumulé de cancer = 70 % à 5 ans
0 dysplasie ou DBG >> cancer = 10 % à 10 ans
Reid B.J. et al. Am. J. Gastr. 2000 et Jankowski J et al Lancet 2003
Que faire devant une suspicion d’EBO en endoscopie
Biopsier selon le protocole de la SFED 1999 +Biopsier toute perte de substance ou anomalie derelief dans un pot différent
Comment améliorer la surveillance ?
Il n’y a pas à l’heure actuelle de technique validéepour cibler les biopsies sur les zones à risque >>>PROTOCOLE SFED
Le NBI et le FICE ++ ?Endoscopie zoom+ acide acétique ?
Dépistage de la transformation maligne de L’EBO
: QUI ?
Age et état physiologique compatibleavec le traitement envisagé en cas de malignité
Chez le sujet âgé avec espérance de viede plusieurs années : uniquement si dysplasieinitiale importance des biopsies initiales
Boyer J., Robaszkiewicz M. Endoscopy 2000.
Dépistage de la transformation maligne de L’EBO
: COMMENT ?
Recommandations SFED 1999 et2005
Doit on traiter l’œsophage de barrett au stadenon dysplasique ?
IPP au long cours , chirurgie du reflux , traitementendoscopique du Barrett
Pas d’homogénéité dans la littératuremontrant clairement un bénéfice clinique
Deviere et al . Gut 2005
La surveillance est le 1 er traitement dubarrett en l’absence de dysplasie +++
Que faire devant une dysplasie sur un EBO
en 2006
La dysplasie doit êtreconfirmée :
1/ FP car oesophagite >>IPP double dose.
2/ variabilité interobservateur >> relecturedes lames si dysplasie
Que faire devant une Dysplasie de haut grade(DHG) ou de cancer in situ ( CIS ) confirmés ?
Se poser les questions suivantes
Le patient est il opérable ( morbidité chir. ) ?
La DHG est elle focale ou diffuse ?
Y a-t-il des signes d’invasion sous muqueuse ?
Œsophagectomie Traitementendoscopique
Gastro-EntérologueGastro-EntérologueAnatomo-Anatomo-
PathologistePathologisteChirurgienChirurgien
AnesthésisteAnesthésiste
Notion de DHG uni ou multifocale
Risque de cancer associé ou d’évolution versle cancer
• Faible risque :- DHG non visible par endoscopie- DHG mono-focale
• Haut risque :- DHG visible (lésions nodulaires ou
érosives)- DHG multifocale
Weston AP et al. Am. J. Gastroenterol. 1999Buttar NS et al. Am. J. Gastroenterol. 2003
Notion d’extension en profondeur pour les CIS
Problème del’envahissement GG+++ dans l’œsophage
Examen clé de l’infiltration = Echo endoscopie mini
sonde de 20 à 30 Mhz
T1
4 ème couche hypoéchogene = musculaireMuqueuse
Ici c’est un T1 im
Franchissement dela MM (ici c’est unT1 sm)
Barthet M et al gastroenterol Clin biol 2006
L’aspect endoscopique est il corrélé à
l’infiltration en profondeur ?
DHG / Cancer superficiel
Bilan / extension en profondeur
DHG oucancer T1 im
unifocal
Mucosectomie
DHG diffuse
T1 immultifocal
Oesophagectomie
( REFERENCE en 06 )
Mucosectomiehémicirconférentielleou dissection sousmuqueuse /(PDT ?)
FFCDSFED
Classification de Siewert et Stein des ADK de la
jonction oesogastrique
Adénocarcinomes de type I, situés entre 1 et 5Cm au dessus de la jonction œsogastrique (JOG)Anatomique et développés sur endobrachyœsophage(EBO)
Adénocarcinomes de type II, situés entre1 cm audessus et 2 cm au dessous de la JOG
Adénocarcinomes de type III, situés entre 2 et 5 cmsous la JOG
Photothérapie dynamique et DHG / Cim œsophage
Le pour ? :
Destruction de laDHG :93% des casDestruction EBO :43 %
Destruction KC :70 % des cas
d’évolutionvers un cancerapres destructionDHG à 19 mois
Le contre :
Pas d’analyse histo +++
Photosensibilisation ( 30jours de protectionocculaire et cutané aprèsle ttt )
2 cas rapportés de cancersous muqueux apres réépithélialisation
Overholt et al , GastrointestEndosc 1999
Deviere J , Gut 2005
mucosectomie hémi circonférentielle en deux temps
Analyse histologique +++
Ablation complète du barrett dans 75 % des cas
Résection complète de la DHG et du cancer dans 86% des cas
Deux sessions à un moins d’intervalle ( évitesténose)
2 retraitements par mucosectomie en 28 mois sur21 patients au départ
Giovannini M et al , Endoscopy 2004
Une amélioration technique : la ligature....
Principe de la ligature de VO
Soehendra N . Gastrointestendosc 2006
L’avenir : la dissection sous muqueuse endoscopique
DSM : application à l’œsophage …
PRB : sténose+++
ConclusionsEBO = épithélium spécialisé intestinal
EBO long (> 3 cm) >>> EBO court en terme de RR decancer
EBO :long, homme , obèse , RGO impt
Transition EBO non compliqué > Cancer : 4 ans au min
Importance du dépistage ( PROTOCOLE SFED +++ )
DHG confirmé et CIS >> bilan extension et discussionpluridisciplinaire du ttt ( intérêt mini sonde+++)