5. perawat ahli_surat pernyataan 1

Upload: erha-hidayat

Post on 07-Jul-2018

218 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 5. Perawat Ahli_surat Pernyataan 1

    1/1

    SURAT PERNYATAAN

    MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ..............................................................

    NIP : ..............................................................Pangkat/golongan ruang/TMT : ..............................................................

    Jabatan : ..............................................................

    Unit kerja : ..............................................................

    Menyatakan bahwa :

    Nama : ..............................................................

    NIP : ..............................................................

    Pangkat/golongan ruang/TMT : ..............................................................

    Jabatan : ..............................................................Unit kerja : ..............................................................

    Telah melakukan kegiatan pengabdian mayarakat ebagai berikut :

    NoUraian !egiatan

    Pengabdian MayarakatTanggal

    "atuan#ail

    Jumlah$olume

    !egiatan

    Jumlah %!

    !eterangan/&ukti 'iik

    1 2 3 4 5 6 7

    (emikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan ebagaimana metinya.

    .................) .........................................!epala

    * +++++++++++++++++++++++++++ ,NIP.