5. perawat ahli_surat pernyataan 1
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 5. Perawat Ahli_surat Pernyataan 1
1/1
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................Pangkat/golongan ruang/TMT : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Unit kerja : ..............................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................Unit kerja : ..............................................................
Telah melakukan kegiatan pengabdian mayarakat ebagai berikut :
NoUraian !egiatan
Pengabdian MayarakatTanggal
"atuan#ail
Jumlah$olume
!egiatan
Jumlah %!
!eterangan/&ukti 'iik
1 2 3 4 5 6 7
(emikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan ebagaimana metinya.
.................) .........................................!epala
* +++++++++++++++++++++++++++ ,NIP.