Dr. Freddy Felix Mollo Aquino

CIRUJANO GENERAL Y TRAUMA

DOCENTE DE CIRUGIA II

PATOLOGIA DEVIAS BILIARES

CARL LANGENBUCH

CIRUJANO ALEMANEFECTUO EN 1882

LA PRIMERA COLECISTECTOMIA

POR CIRUGIACONVENCIONAL.

ENRICH MUHE

CIRUJANO ALEMANEFECTUO LA PRIMERA

COLECISTECTOMIAVIDEOLAPAROSCOPICA

EL 12 SETIEMBRE DE 1985EN BOBLINGEN - ALEMANIA

HANS KEHR (1862 – 1916)

POPULARIZO LA TECNICAQUIRURGICA DE LA“COLEDOCOTOMIA”

EN 1885 IDEO LA FAMOSASONDA EN “T” QUE EN LAACTUALIDAD LLEVA EL

NOMBRE DE

“SONDA DE KEHR”

PABLO L. MIRIZZI (1893 - 1964)

CORDOVA - ARGENTINA

PABLO MIRIZZI

EN 1931INTRODUJO EL USO

DE LA COLANGIOGRAFIATRANSOPERATORIA.

CAROLI Y MALLET-GUY

EN 1952 IDEARON LACOLANGIOMANOMETRIA

ANATOMIA DE VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS

PRINCIPAL

HEPATICOS

COLEDOCO

ACCESORIA

VESICULA BILIAR

CONDUCTO CISTICO

LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTESE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:

• Conducto hepatico comun• Segmento supraduodenal del coledoco• Segmento retroduodenal del coledoco.• Segmento retrointrapancreatico del

coledoco.• Segmento intramural del coledoco ó

papila de vater

ANATOMIA QUIRURGICA

VESICULA BILIAR

• Mide 7 a 10 cm de longitud y el ancho del fondo es 2,5 a 3 cm.

• El volumen es de aprox. 30 ml, pero aumenta su capacidad hasta 50-60 ml, y por una obstrucción aguda puede albergar hasta 200-300 ml.

FISIOLOGIA

• Regulación del flujo biliar.– Factores hormonales– Gradiente de presiones

• Llenado vesicular (almacenamiento)

• Absorción vesicular (concentración)

• Secreción

FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR

ALMACENAMIENTO

– Bilis: 30 - 75ml

– Produccion hepatica

– Diferencia presiones

– Esfinter Oddi

CONCENTRACION

– Epitelio mucoso

– Equilibrio osmolar de

bilis

– Formacion de micelios

por sales biliares

SUSTANCIAS DE MOTILIDAD VESICULAR

• CONTRACCIÓN.• hormonal

– CCK. – Motilina – Secretina– Prostaglandinas– Sustancia P– Encefalina

• Neurogenico.

• RELAJACIÓN– VIP– Somatostatina– Neuroepinefrina

SUSTANCIAS QUE ACTUAN SOBRE EL ESFINTER DE ODDI• Contracción

– Motilina– Alfa-adrenérgicos– Morfina

• Relajación– CCK– Beta-adrenérgicos– Glucagón– Estimulación vagal

COMPOSICION DE LA BILIS

PATOLOGIAS

COLELITIASIS

COLICO BILIAR

COLECISTITIS AGUDA

COLEDOCOLITIASIS

COLANGITIS

COLELITIASIS

DEFINICION

• Es la presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia de alteraciones de las propiedades físicas de la bilis.

• Esta es la localización más frecuente de la enfermedad litiásica biliar, que también puede manifestarse con cálculos intrahepáticos o coledocianos.

Litiasis vesicular

• 80 % de estos pacientes son asintomáticos• La probabilidad acumulada de presentar alguna

complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años

Epidemiología (%) (USA)Hombres Mujeres

8.6 16.6 Blancos (no hispanos)

8.9 26.7 Mexicano-americanos

15.3 23.3 BOLIVIA

Factores de riesgo para la formación de litos Anciano Edad arriba de 70 años *

¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía

¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara

Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona

Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos

Famila Historia familiar materna de litiasis

Género Femenino

Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado

Ileal y otros trastornos metabólicos

Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad

*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

LITOGENESIS• Factores que favorecen

formación de cálculos • Aumento de la excreción

hepática de bilirrubina libre

• Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre

• Desconjugación de la bilirrubina en la bilis .

Formación y composición de

los calculos biliaresHipomotilidad

Cristales

Nucleación

Sobre-saturación

Absorcion a

CálculosCristales de colesterol

Moco vesicular

• 90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol)

• 10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio)

TIPOS DE CALCULOS

• Calculos de colesterol• Calculos pigmentarios

– Bilirrubinato de calcio

• Barro biliar

VESICULA EN PORCELANA

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

Complicación Porcentaje

Cólico biliar 70 - 80 (2,3)

Colecistitis aguda 10

Colecistitis enfisematosa <1 (3)

Síndrome de Mirizzi <1 (3)

Hidrocolecisto <1 (3)

Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)

Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret )

<1(3)

Perforación de la vesícula 12 (3)

Pancreatitis biliar aguda --

Colangitis supurativa/obstructiva --

(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.

Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

COLICO BILIAR

COLICO BILIAR

ES EL SINTOMAPRINCIPAL

APARECE CUANDOUN CALCULO

OBSTRUYEUNO DE LOSCONDUCTOS

• TIPO: COLICO• IRRADIACION: AL

DORSO ó SUBESCAPULAR.• TIEMPO DE DURACION:

MENOS DE 6 HORAS.• HAY: NAUSEAS

Y VOMITOS.

CARACTERISTICAS DEL COLICO BILIAR

EXAMEN FISICO:

DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO.

CEDE CON ANTIESPASMO-DICOS.

CAUSA:OBSTRUCCIONTRANSITORIADEL CISTICO

POR CALCULO

SINTOMAS CONCOMITANTES

NAUSEAS YVOMITOS

INTOLERANCIAA GRASAS

DISPEPSIABILIAR

SIGNO o SINTOMACOLICO BILIAR

COLECISTITIS AGUDA

DOLOR < 6 HORAS > 6 HORAS

VESICULA NO PALPABLE SE PUEDE PALPAR

MURPHY NEGATIVO PRESENTE

FIEBRE NEGATIVO FRECUENTE

ICTERICIA AUSENTEPRESENTE

OCASIONAL

DIFERENCIAS ENTRE COLICO BILIAR YCOLECISTITIS AGUDA

LABORATORIO

RESULTADOS: NORMALIDAD

SI EXISTIERALEUCOCITOSIS

COLECISTITIS AGUDA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

COLELITIASISCOLELITIASIS

IMAGENOLOGIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN SUPERIOR.

• Colecistitis aguda• pancreatitis aguda• Sindrome ulceroso peptico

2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.3.- PATOLOGIA TORACICA.4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.5.- PROCESOS RENALES

TRATAMIENTO

1.- NO REQUIEREHOSPITALIZACION.

2.- CONTROL DEL DOLORCON ANTIESPASMODICO

o CON AINES.

3.- CONTROL EN CE

VIA BILIAR DIFICILVESICULA

CISTICO

COLEDOCO

HEPATICOCOMUN

COLECISTECTOMIA ABIERTA vs LAPAROSCOPICA

• Cirugia minimamente invasiva– OBJETIVOS

• Menos dolor postquirurgico• Menos requerimiento analgesico• Disminuye estancia hospitalaria• Retorno precoz laboral• Estetica

• Complicaciones, morbilidad y mortalidad Comparables a la tecnica abierta Endoscopy surgical

2002 ;16: 180-183

COLECISTITIS AGUDA

ES UNO DE LOS CUADROS MASFRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL

ENCONTRANDOSE EN UN 20 % DE LAS PERSONAS QUE

PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.

DEFINICION

PROCESO INFLAMATORIO AGUDOQUE SE DESARROLLA EN LA PAREDDE LA VESICULA BILIAR, ASOCIADOA UN CUADRO CLINICO DE DOLOR

ABDOMINAL INTENSO, FIEBRE, HIPERSENSIBILIDAD EN EL

CUADRANTE SUPERIOR DERECHOY LEUCOCITOSIS.

GENERALIDADES

• 2a causa de abdomen agudo

• 1/3 pacientes colecistitis previas

• Complicacion mas frecuente de la

Colelitiasis (5 - 20%)

• 15 - 20% Colecistectomias

• Incidencia aumenta con la edad

ETIOLOGIA

• Calculos 95% - Acalculosa 5%

• Enfisematosa - Tifoidica - Torsion

• Carcinoma - Hiperplasia

• Postquirurgica - quemados - trauma

• CMV - Criptosporidium (HIV)

30 % DE PERSONAS CON UNCOLICO VESICULAR

ANTES DE LOS DOS AÑOS DESARROLLAN

COLECISTITIS AGUDA

FISIOPATOLOGÍA

CÁLCULO EN EL CUELLO DE LA VESÍCULA

• AUMENTO EN LA FOSFOLIPASA A2.

• ACTIVACIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS I2 Y E2.

COLONIZACIÓN BACTERIANA DE LA BILIS.

ESTASISVESICULAR

IRRITACIONQUIMICA DELA MUCOSA

ISQUEMIA DELA PARED

VESICULAR

• OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO.• ATONIA PROLONGADA

• CRISTALES DE COLESTEROL• SALES BILIARES• LISOLECITINAS

• TROMBOSIS VENOSA• HIPERTENSION EN EL LUMEN

COLECISTITIS AGUDA

ANATOMIA PATOLOGICA

• 65% cambios de colecistitis cronica

• Fibrosis pared

• Infiltrado cronico

• Senos de Rokitansky - Aschoff

• Aplanamiento mucosa

ANATOMIA PATOLOGICA

Vesicula dilatada. Engrosamiento parietal por edema. Contenido: bilis turbia a purulenta. Superficie mucosa congestiva – ulcerada

– hemorragica – necrotica. Necrosis en fondo y perforacion.

PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO PARA LA COLECISTITIS ALITIASICA

COLECISTITIS ACALCULOSA

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

Deshidratación

Choque

BMJ 2002;325:639-43

Sepsis

Transfusión masiva

Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

COLECISTITIS ALITIASICA

COLELITIASIS COLECISTITIS AGUDA

GERMENES AISLADOS

CULTIVO DEBILIS:

CULTIVO DEBILIS:

CULTIVO DEBILIS:

E. COLI30 %

NEGATIVO VARIA ENTRE 20 – 30 %

VARIA ENTRE30 – 70 %

ENTEROCOCO25 %

KLEBSIELLA20 %

DIFTEROIDES15 - 20 %

CLOSTRIDIUMSTREPT. FECAL

BACTEROLOGIA ENCULTIVO BILIAR

DIAGNOSTICO CLINICO

• Raza blanca

• 30 y 79 años

• Asociada a ingesta comida grasa

• Intolerancia grasas

• Antecedente de episodios

similares.

SINTOMATOLOGIA

• 60 - 75% antecedentes previos• Dolor abdominal de inicio cólico, luego

continuo epigastrio e hipocondrio derecho > 6 hrs

• Irradiación: Hombro, espalda, escapula• Nauseas, vomito 75%• Ictericia 10 - 25%

SIGNOS CLINICOS

Fiebre 37.5 – 38.5 ºc (80%) Signo de rebote localizado (50%) Murphy positivo. Vesicula palpable (40%) Ictericia (20%)Contractura muscular circunscrita

EXAMEN FISICO

• Algico, quejumbroso

• Hepatomegalia 25%

• Distension abdominal

• Peristaltismo o ausente

• Coledocolitiasis 10 - 15%

HEMOGRAMA: 75 % DE CASOS HAY LEUCOCITOSIS

MAYOR DE 10 000.

MAYOR DE 15 000 LEUCOCITOSINDICATIVO DE COMPLICACIONES

LABORATORIO

• Leucocitosis 12 - 15.000 (85%)– Neutrofilia

– Linfopenia

– Desvio izquierdo

• Amilasas: 300 UI (33%)

• Ictericia: BT < 4mg/dl

• F. Alcalina

• TGO - TGP

PRUEBAS HEPATICAS:BILIRRUBINAS en 2 – 4 mg

TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)

RADIOGRAFIA SIMPLEDE ABDOMEN (20 %)

• CRECIMIENTO DE LA V.B.

• CALCIFICACIONES EN LA V.B.

ECOGRAFIA ABDOMINAL

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD MAYOR DEL 90 % SIGNOS ECOGRAFICOS:• Demostracion de litiasis biliar.• Aumento del grosor de la pared > 4 mm• Distension vesicular• Presencia de barro biliar• Diametro transverso mayor de 4.5 cm.• Coleciones liquidas perivesiculares que son indicativas de perforacion.

ECOGRAFIA

COLECISTITIS AGUDA

ECOGRAFIA

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCriterios de Tokio

A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACION.– Signo Murphy– Masa/dolor en cuadrante superior derecho

B. SIGNOS SISTEMICOS DE INFLAMACION– Fiebre– PCR elevado– leucocitosis

C. PARAMETROS ECOGRAFICOS– Signos de inflamacion

UN ITEM EN AUN ITEM EN BSOSPECHAUN ITEM EN CCONFIRMA

EL DX.

CRITERIOS DE SEVERIDAD

• GRADO I (LEVE)–Se define como una colecistitis aguda en

paciente:• Saludable• Sin disfuncion de organos• Solamente cambios inflamatorios leves en vesicula

–Hace a la colecistectomia un procedimiento seguro y de bajo riesgo.

CRITERIOS DE SEVERIDAD• GRADO II (MODERADO)

–Presenta las siguientes condiciones:• Leucocitosis mayor a 18000 mm3• Masa palpalbe dolorosa en el CSD• Duracion del dolor mayor a 72 horas• Marcada inflamacion local (peritonitis biliar,

absceso, pericolecisto, absceso hepatico, colecistitis gangrenosa, colecistitiss enfisematosa)

CRITERIOS DE SEVERIDAD• GRADO III (SEVERO).

– Con disfuncion de organos y sistemas.• Disfuncion cardiovascular (shock o hipotension)• Disfuncion neurologica (disminucion del estado de

conciencia)• Disfuncion respiratoria (PaO2/FiO2 promedio menor de

300)• Disfuncion renal (oliguria, creatinina mayor 2mg/dl)• Disfuncion hepatica (TP-INR mayor a 1.5)• Disfuncion hematologica (plaquetas menor de 100 000

mm3)

TOMOGRAFIA AXIALCOMPUTARIZADA (TAC)

• INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.

• COLECCIONES PERIVESICULARES.

• TUMORES.

COLANGIO RESONANCIAMAGNETICA NUCLEAR (CRM)

DIAGNOSTICO DECERTEZA EN EL

98 %

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Colangitis aguda• Ulcera peptica con o sin perforacion.• Pancreatitis aguda.• Apendicitis aguda.• Neumonia derecha.• Hepatitis aguda.• Pielonefritis aguda derecha.• Volvulo cecal. etc.

Diagnostico Diferencial

• Apendicitis

• Pancreatitis

• Enf. Acido peptica

• UPP

• Absceso hepatico

• IMA

Obst. Intestinal Pielonefritis Pleuritis Hepatitis Herpes Zoster Enteritis regional

1.- PERFORACION LIBRE EN CAVIDAD. (33%)2.- PERFORACION CUBIERTA CON EPIPLON. (50%)3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %) A: DUODENO – COLON DER. ESTOMAGO AEROBILIA EN EL 40 %

COMPLICACIONES

4.- Empiema vesicular5.- Colecistitis enfisematosa (frecuiente en diabetes)6.- Sindrome de mirizzi (colecistitis con ictericia)

COMPLICACIONES

CARACTERÍSTICAS QUE DISTINGUEN A LAS DIFERENTES COMPLICACIONES

Característica Cólico Biliar Colecistitis

Aguda Colangitis Pancreatitis

Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio

Duración del Dolor

< 3 horas > 3 horas Variable Variable (días)

Masa palpable Ausente Masa en HD ± ±

Fiebre - ± ± ±

Leucocitosis - ± ± ±

Amilasemia Normal ± ± +

HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente.

(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

TRATAMIENTO MEDICO

• Preoperatorio– Nada via oral

– LEV - SNG- Sonda vesical

– Analgesicos - Antiespasmodicos

– ATB contra aerobios / anaerobios

75% ceden manejo medico

Recurren: 10% al mes, 30% al año

TRATAMIENTO MEDICO

• PERIODO DE ENFRIAMIENTO– 4-6 sem. LEV + antibioticos para disminucion de

inflamacion de la vesicula y reposo intestinal– 10-25% de pacientes reingresaban por

complicaciones aguda

COLECISTECTOMIA TEMPRANA

Surg clin North Am. 1988; 68:

269-279

TRATAMIENTOQUIRURGICO

• ATB 24 hrs P.O.P y 7 dias si hay

peritonitis

• Estandar: Colelap - abierta

• Colelap temprana vs tardia

COLECISTECTOMIA ABIERTA

• Mortalidad <1%

• Complicaciones: Lesion ductos biliares,

colección, sangrado e infecciones, sales

biliares, diarrea, reflujo duodenogastrico

Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica

Alto riesgo para anestesia general

Obesidad mórbida

Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula

Litos gigantes

Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa.

Sospecha de malignidad en vesícula biliar

Embarazo en último trimestre.

• HOSPITALIZACION.• SUSPENSION DE INGESTA.• CORRECCION DEL DESEQUILIBRIO HIDRO – ELECTROLITICO.• ANALGESICOS• ANTIBIOTICOS• EVOLUCION FAVORABLE: TRATAMIENTO ELECTIVO.

TRATAMIENTO MEDICO

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL - CUANDO LA CIR - LAP. HA SIDO FRUSTRA. - ES LA PRIMERA ALTERNATIVA EN NUESTRO SERVICO DE EMERGENCIA.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: - JUSTIFICA SUS COSTOS. - TECNICA SEGURA. - MORBILIDAD MENOR QUE LA CIRUGIA CONVENCIONAL.

COLECISTECTOMIA

COMPLICACIONES

HEMORRAGIALESION DE CONDUCTOS

INFECCIONPANCREATITIS