5. displasia luxante de caderas
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Displasia Luxante de Cadera
Dr Juan Marcos Gatica AcuñaTraumatólogoHospital de Coquimbo y Facultad de Medicina UCN Coquimbo
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Sinónimos
Displasia de Cadera Displasia Congénita de Cadera Enfermedad Luxante de Cadera Luxación Congénita de Cadera Displasia Luxante de Cadera Displasia del Desarrollo de la Cadera Displasia Evolutiva de Cadera
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DEFINICION
La displasia de cadera es una alteración o retardo del desarrollo de los elementos constitutivos de la articulación coxo femoral que conduce a una relación anómala entre la cabeza femoral y el acetábulo.
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DISPLASIA DEL DESARROLLO
Deformidad PROGRESIVA de la cadera, por pérdida de la relación normal entre los componentes de la articulación (cotilo, cabeza, cápsula) producto de una alteración del desarrollo en el período fetal (perinatal)
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Esta alteración puede ir desde una Displasia Acetabular Pura (verticalización
del cotilo), Displasia Acetabular más Subluxación y Displasia Acetabular más Luxación de
Cadera.
(Displasia :del griego dys, que significa mal, y plássein, modelar)
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Historia
Hipócrates describió a “lisiados que tuvieron luxación dentro del útero” Ambrose Paré sigloXVI, diseña un aparato para reducir las caderas
luxadas. Giovanni Paletta realiza autopsia a RN con LCC en 1788. Dupuytren describe cuadro clínico y patología en 1826. Pravaz inicia tto con tracción progresiva en 1847. Paci 1887 y Lorenz 1896 fijaron las reglas del tto incruento de la Lux
congénita de cadera. Poggi 1888 y Hoffa 1890 lograron con éxito reducir quirúrgicamente
una cadera luxada. La Rx a inicios del s XX permitió dg y controles seriados de esta
enfermedad Hilgenreiner, Faber, Lange y Putti preconizaron el tto ortopédico precoz Graf introduce en 1980 su método de pesquisa por ecografía de cadera
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Epidemiología 1 por cada 500 a 1000 nacidos vivos. Casos leves 2-3% (Displasia pura) En Chile +- 400 casos al año Más fcte en caucásicos Rarísima en raza negra Casi nula en China (pero en Japón 0,2%) Mujeres 6 -10 a 1 respecto a los hombres Antec familiares 20 -40% +-50% es bilateral Cuando es unilateral el pred es izquierdo
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Clasificación
Enfermedad Luxante Típica de Cadera 98% Enfermedad Luxante Teratológica de Cadera Artrogriposis, Down
Enfermedad Luxante 2aria a Trastorno Neuromuscular: Espina bífida, parálisis cerebral, mielomeningocele
Otras: Ehler-Danlos, Marfan, Lux post A séptica
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Períodos de Presentación de la Forma Típica Prenatal: Dgco ecográfico días o semanas
antes del parto. Perinatal: Se presenta al nacimiento o
inmediatamente después Postnatal o Tardía: Se presenta en las
semanas o meses después del nacimiento.
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ETIOLOGÍA de la forma Típica
Anormal laxitud ligamentosa Efecto estrogénico materno Hiperflexión (presentación en nalgas) 6:1 Hereditario:
Presente en hermanos (6%)
Hermano + 1 padre afectado(36%)
Hijos de pacientes (12%)
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Factores Predisponentes
Parto Podálica Madre con antecedentes Primogénita Oligo-hidroamnios Embarazo gemelar Hiperlaxitud ligamentosa Costumbre de alular a los RN
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Malformaciones Asociadas
Tortícolis Genu Recurvatum Pie Bot Pie Talo Metatarso varo Estrabismo
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Clínica
Abducción limitada de la cadera luxada Acortamiento de la Extremidad (lux)(Galeazzi) Signo de Ortolani: abducir la cadera, empujar hacia
anterior, se reduce la luxación, se escucha un chasquido. Se introduce lacadera lxuada en el cotilo
Signo de Barlow: cadera reducida, empujar hacia atrás, se luxa, suena.
Asimetría de Pliegues (30% es normal) Signo de Roser-Nelaton Signo de Shoemaker Telescopaje En período de marcha: Signo y marcha deTrendelenburg Signo de Lloyd-Roberts (Acortamiento)
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Signos de Ortolani y Barlow
OrtolaniOrtolani
BarlowBarlow
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Maniobra de Ortolani: al realizarla introducimos la cadera luxada en el cotilo.
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Maniobra de Barlow: al realizarla luxamos la cadera que estaba previamente en el cotilo
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Signo de Galeazzi
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OrtolaniOrtolani
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BarlowBarlow
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SIGNOS CLINICOS
Asimetría de pliegues
No es patognomonico
Abducción asimétrica ó limitada: patognomonico, no se le puede abducir la cadera que esta luxada
Signo del pistoneo
La cadera esta luxada.
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Signo de Roser- Nélaton
Línea de Nélaton va entre EIAS y Tuberosidad Isquiática. El
En cadera luxada
el vértice del trocánter
mayor sobrepasa esta línea
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Signo de Shoemaker
La línea de Shoemaker va entre trocánter
mayor y EIAS. Al prolongar línea hacia la línea media, ésta
pasa por el ombligo o por arriba.
Si la cadera está ascendida por luxación,
esta linea pasa bajo el ombligo
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Signo de TrendelenburgSigno de Trendelenburg
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Signo RN. 3 - 6 12
Ortolani + - / + -Barlow + - / + -Thomas + - -Galeazzi - / + + + Asimetria glutea - / + + +Abduccion limitada - + +Piston - + +Linea de Nelaton - + +Trendelemburg - - +
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Métodos de Estudio
Radiografía Ecografía TAC Artrografía Artro-TAC
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Rx de Pelvis
Bien centrada Proyección Ap con extremidades paralelas
en posición neutra Ambas hemipelvis simétricas (alas ilíacas y
agujeros obturadores del mismo tamaño).
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Antevertidas: el borde superior delisquion aparece por sobre el bordesuperior del pubis.
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Enderezadas o retrovertidas elborde superior del pubis aparecepor sobre el borde del isquion.
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PROYECCION CORRECTA: Los bordessuperiores del isquion y del pubis están a lamisma altura.La altura entre la línea H y el pubis (b) debe serigual a la altura del agujero obturador (a).
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Rx de Pelvis
Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartílagos trirradiados.
Linea tangencial al acetábulo, con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30° al nacer. Disminuye +- 1° por mes. Al año +- 22°)
Línea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metáfisis del fémur.
Esquema de Ombredanne . El cruce de la línea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. El núcleo de osificación debe ubicarse en el cuadrante inferointerno.
Arco de Shenton: Prolongación del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana.
Angulo C-E de Wiberg Normal + de 15° (en adultos sobre 30°) Línea de Von Rosen Línea H y Línea D Foseta de Doberti
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Linea Horizontal de Hilgenreiner entre parte superior de ambos cartílagos trirradiados.
Linea tangencial al acetábulo, con la de Hilgenreiner forma el Angulo Acetabular (30° al nacer. Disminuye +- 1° por mes. Al año +-
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SIGNOS RADIOLOGICOS
Angulo acetabular
En RN: < 30º = normal 30-34º = Dudoso > 36º = Patológico
3 meses menor de 30° = normal
Al año : 20º
A los 18 años: 10° a 12°
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Línea Vertical de Perkins, perpendicular a la de Hilgenreiner. Pasa por el borde del cotilo. Pasa en la unión del 1/3 externo con el 1/3 medio de la metáfisis del fémur.
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SIGNOS RADIOLOGICOS
Línea de Perkins: vertical trazada por borde lateral del acetábulo que permite
relacionar la posición del fémur proximal.
debe cruzar la metáfisis: 1/3 medio o externo: normal 1/3 interno: subluxación No toca metafisis: luxación
Cuadrante de OmbredanneNúcleo osificación en cuadranteINFERO MEDIAL
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Arco de Shenton: Prolongación del borde interno del cuello femoral con la parte inferior de la rama iliopubiana.
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Esquema de Ombredanne . El cruce de la línea de Hilgenreiner y la de Perkins forma 4 cuadrantes. El núcleo de osificación debe ubicarse en el cuadrante inferointerno.
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DIBUJO MAL HECHO
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Proyección de Von Rosen
Caderas abducidas a 45° Rotación interna con extremidad extendida Eje del fémur debe coincidir con el centro del cotilo Si eje está en borde de cotilo : fémur luxado
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Línea H 10 mm
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Línea D 10 a 20 mmLínea D 10 a 20 mm
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Tríada de Putti
Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral.
Desplazamiento superoexterno de la cabeza femoral.
Angulo acetabular aumentado.
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45°45°
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Ecografia
Estática (Graf 1980) Dinámica (Harcke 1984) Combinado Operador dependiente Falsos positivos Equipo no masificado
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Recomendaciones de Tratamiento
Sospechar DLC en presencia de factores de riesgo: sexo femenino, presentación podálica, antecedentes familiares de DLC, Signo de Ortolani-Barlow positivo, abducción limitada, y presencia de otras malformaciones, especialmente alteraciones del pie.
Derivar a todo RN con factores de riesgo a ortopedista. El ortopedista debe confirmar la sospecha diagnóstica con el examen clínico,
ecográfico y/o radiológico.
Confirmar diagnóstico con ecografía desde la tercera semana.
Si no esta disponible el recurso, realizar Rx al mes. Realizar el screening con Rx pelvis AP, a los 3 meses de vida. Iniciar tratamiento ortopédico al comprobar existencia de DLC. Considerar como primera alternativa el tratamiento con aparato de Pavlik.
Considerar botas con yugo y/o yeso en posición humana si existe fracaso o no hay adherencia al método anterior y en el post operatorio.
Definir la técnica quirúrgica considerando las particularidades de cada caso.
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Tratamiento
Doble Pañal Correas de Pavlik Cojín de Frejka Botas con yugo Tenotomía de Aductores y Botas con yugo Reducción Ortopédica + Yeso Pelvipedio Tracción con pesos en Marco Balcánico Reducción Ortopédica y Yeso Pelvipedio Reducción Quirúrgica + Yeso Pelvipedio
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Cojín de FrejkaCojín de Frejka
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Férula o almohadón de Frejka: produjo una tasa inaceptable de necrosis avascular de la cabeza femoral
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YESOS DE LORENZ (en desuso) - Primera de Lorenz (Posición de rana).- Pelvipedio
con caderas en abducción de 80°- 90°. Rodillas a 90°, 2 a 3 meses.
- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abducción 45°. Rotación interna del miembro inferior en extensión, 2 a 3 meses.
- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abducción, rodillas semiflexionadas y rotación interna de los miembros inferiores unidos por los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses
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POSICIÓN DE REDUCCIÓN: varias posiciones se utilizaron históricamente para la reducción de la luxación (yesos de Lorenz I y II) hasta que se describió la vigente ZONA SEGURA DE RAMSEY: describe un arco de abducción de cadera de seguridad para la reducción de la luxación de la misma. Va de los 35º a los 75º, por debajo de los cuales aumenta el riesgo de luxación, y por encima de los cuales (posición I de Lorenz) aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza.
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Signo RN. 3-6 meses 6 – 12 meses
DisplasiaAcetabularPuraDCC purDda
Doble Pañal
Correas de Pavlik
- Correas de Pavlik- Tenotomía + yesos
Displasia + SubluxaciónSubluxación
Correas de Pavlik
- Correas de Pavlik- Tenotomía + yesos
- Correas de Pavlik- Tenotomía + yesos
Displasia+Luxación
Correas de Pavlik
- Correas de PavlikReduccion cerrada + yesos- Esperar
- Reduccion cerrada + yesos- Cirugía abierta
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Reducción por tracción progresiva al cenit
La puesta en rotación externa y la abducción son progresivas, con la finalidad de preparar gradualmente a los vasos sanguíneos de la cabeza
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COMPLICACIONES DEL TTO
Tto ortopédico fallido por lux irreductible Necrosis avascular de la cabeza femoral Lesiones dérmicas por tracción y yeso Lesiones neurológicas por la tracción Infecciones (en caso de cirugía)
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TRATAMIENTO QUIRURGICO Fracaso de Tratamiento Ortopédico Diagnóstico Tardío Enfermedad Luxante Teratológica
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Alternativas de Tto Quirúrgico Tenotomía de Aductores y Psoas Reducción Quirúrgica Osteotomía Femoral Osteotomía Pelviana Técnicas Combinadas
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TRATAMIENTO DESPUÉS DE LA MARCHA
Reducción cruenta c/s osteotomía de acortamiento
Osteotomías de centraje Tectoplastía Artroplastía biológicas Artrodesis Prótesis en el adulto
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Guía Clínica de Displasia Luxante de Caderadestinada a: Médicos neonatólogos. Médicos de atención primaria que atienden lactantes. Matronas de neonatología Enfermeras de atención primaria que atienden lactantes. Médicos ortopedistas de los distintos niveles de complejidad. Médicos cirujanos infantiles o traumatólogos que atienden
patología infantil. Médicos radiólogos que tengan responsabilidad en el
diagnóstico imagenológico de esta patología.
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FINFIN