CANCER DE RECTO47

Dr. Jorge Ortiz Chvez

INTRODUCCIN. El cncer colorrectal es una patologa muy frecuente en pases desarrollados. En nuestro pas ocupa el lugar en la incidencia global de cnceres, con tendencia a un aumento progresivo.

ETIOLOGA

La verdadera causa de este problema an no fue dilucidada, pero existen diferentes estudios que asocia a este cncer con factores dietticos, genticos, tambin se sabe que es ms frecuente en pacientes que padecen enfermedad inflamatoria intestinal. Entre todas la ms difundida es la de factores dietticos, ya que la dieta occidental privilegia el consumo de grasas y la disminucin del consumo de fibras; fenmeno del cual nuestro pas no est exento.

INCIDENCIA

En pases desarrollados es de aproximadamente 36,7-100000 hab. La incidencia crece con la edad, la edad promedio en el momento del diagnstico es de 67 aos (50-80), el 6-8% son menores de 40 aos, no teniendo preferencia de sexo. En 4 aos se operaron 15 pacientes con cncer de recto, de los cuales 10 (66%) fueron varones y 5 (33%) mujeres, la edad promedio 65 aos (80%) y 6,7% en menores de 40 aos.

ANATOMA PATOLGICA

Macroscopa. El cncer de recto es exoftico (fungoso) o ulcerado, raramente son infiltrantes, en general se presentan con ambas caractersticas.

Microscopia. El 90 al 95% de los tumores son adenocarcinomas, otras variedades histolgicas tambin fueron descriptas. Se describe a los tipos mucinoso ocoloide y a la variedad clula en anillo de sello como las de peor pronstico.

CLASIFICACION

Broders en 1925 hizo la clasificacin de los adenocarcinomas de acuerdo a su grado de diferenciacin, en la que tiene en cuenta la morfologa y la cantidad de mitosis por campo existente. Grado 1: bien diferenciado histologa similar a la normal y pocas mitosis. Grado 2: moderadamente diferenciado intermedio entre G1 y G2, y el Grado 3:pobremente diferenciado, en donde la histologa normal casi no existe y hay una alta incidencia de mitosis por campo. Este ltimo el de peor pronstico.

DISEMINACIN

Puede hacer invasin local, diseminacin linftica y hamatgena. Las ms frecuentes: la metstasis ganglionar a las cadenas de sus pedculos vasculares y por va hematgena al hgado, pulmn etc. Se han creado varias clasificaciones para estadificar y hacer el pronstico de esta enfermedad, las cuales utilizan el grado de penetracin del tumor a travs de la pared del intestino. Entre los ms utilizados, estn la de Duke, Aster y Coller y el de la AJCC/UICC (TNM). El anlisis de la ploida celular, es un estudio que an no disponemos en nuestro medio y que nos da informacin sobre la agresividad del tumor.

SNTOMAS

La rectorragia es el sntoma ms frecuente, el color de la sangre va del rojo al marrn y mezclada a veces con heces. Puede haber cambios en los hbitos defecatorios con aumento en la frecuencia. Heces acintadas, sensacin de evacuacin incompleta, en casos avanzados se ven tenesmo y urgencia para defecar. El dolor es infrecuente como forma de presentacin, se ve cuando el tumor invade los esfnteres, el sacro o las terminaciones nerviosas.

EXAMEN FSICO

El recto, para mejor entendimiento, se divide en recto inferior, medio y superior. El recto inferior va de la lnea dentada hasta 5 cm. proximal, el recto medio va de 5 a 10 cm y el superior de 10 a 15 cm. A la inspeccin se puede encontrar fstulas del propio tumor rectal, esto indica un estado avanzado de la enfermedad, manchas de heces y sangre en regin perianal (incontinencia) en casos de tumores muy bajos, la palpacin se debe hacer con buen criterio, ya que adems de hacer el diagnstico, de esta evaluacin depende el procedimiento quirrgico a llevarse a cabo. Los tumores al alcance del dedo estn en el recto inferior y medio, se debe tener en cuenta el tamao, la consistencia y fundamentalmente la movilidad. Con el anoscopio se puede ver si el tumor es muy bajo. La rectosigmoidoscopia flexible como la rgida, una de ellas, se debe realizar para observar las caractersticas macroscpicas del tumor y sobre todo para medir el tamao y la distancia existente entre la lnea dentada y el extremo distal del tumor, se debe extraer muestras de biopsia durante el procedimiento. La medicin hecha con el rgido es la ms exacta.

Una vez establecido el diagnstico se hace la estadificacin de la enfermedad, por el examen fsico, estudios laboratoriales e imgenes.

ESTUDIOS LABORATORIALES E IMGENES

Adems de los estudios de laboratorio habituales para un paciente con neoplasia y potencial ciruga, se debe hacer el antgeno carcinoembrionario (CEA).Su valor se determina en la sangre del paciente.

Antgeno carcinoembrionario (CEA). Es un antgeno producido por tumores slidos no slo del colon, sino de todos los originados en el endodermo, en intestino normal y fetal, pncreas e hgado y otras patologas benignas, por lo tanto es inespecfico. Se usa para el seguimiento del paciente. Se han descubierto otros antgenos en sangre, entre ellos el ms importante es el CA 19-9 que no usamos de rutina.

Sangre oculta en heces. Se lo utiliza en la seleccin y en hallazgo de casos. En masas poblacionales grandes es poco til, se lo utiliza en grupos de alto riesgo. En un estudio tuvo slo sensibilidad del 21 % para neoplasias y valor predictivo positivo de solamente 24%. La tasa de falsos positivos fue de 3-5% y de falsos negativos del 30%. Esto es con la prueba hemocultivo.

Colon por enema de bario a doble contraste. Se utiliza para ver si no hay una neoplasia concomitante que se ve en un 5% de los casos o plipos de 1 cm. o ms. Se lo prefiere a la colonoscopia como diagnstico por el costo y la seguridad. Bien hecha quedan sin detectar menos del 6% de los carcinomas.

Rectosigmoidoscopa. Ya sea flexible o rgida, con estas se hace el diagnstico del cncer de recto si se hace una buena evaluacin en el consultorio.

Colonoscopia. Se lo utiliza para lo mismo que describimos en el estudio anterior, tiene la ventaja de poder extraer biopsias o hacer polipectomas. Desventaja es el costo y la seguridad, por la sedacin que se debe hacer al paciente.Estas desventajas son relativas ya que de ellas la segunda mejora el confort del paciente, y se van descubriendo drogas ms seguras para lograr este objetivo, por ello este estudio gan terreno en los ltimos tiempos.

La radiografa de trax. Es para ver si no tenemos imagen sospechosa de metstasis pulmonar.

Ecografa endorrectal. Sirve para evaluar el grado de penetracin del tumor a travs de las capas del recto y si estn implicados los ganglios perirrectales.

Tomografa axial computarizada (TAC). Se la indica para la evaluacin de los efectos extracolnicos del cncer(metstasis), en hgado, ganglios etc. y en pelvis para evaluar la extensin de la enfermedad. La resonancia magntica tiene las mismas aplicaciones pero el costo es superior, la ventaja es la calidad de resolucin.

TRATAMIENTO

En el tratamiento del cncer rectal se debe tener en cuenta el estadiaje preoperatorio, el mismo implica la ciruga, que es el tratamiento principal, la radioterapia como tratamiento adyuvante, sola o acompaada de quimioterapia. En cuanto a la ciruga, tenemos varias alternativas, las cuales deben ser escogidas de acuerdo a la evaluacin preoperatoria.

Citaremos los tipos de ciruga y nos referiremos a las mas frecuentes:

1. Reseccin abdominoperineal o Operacin de Miles.

2. Reseccin anterior baja.

3. Colostoma o ileostoma.

4. Reseccin de Hartmann.

5. Telescopaje (pull-through) abdominoanal.

6. Reseccin abdominosacral(coccigea).

7. Reseccin transsacral (abordaje de Kraske).

8. Escisin local transanal.

9. Electrocoagulacin.

10. Coagulacin con lser.

11. Destruccin con criociruga.

Para emprender el tratamiento quirrgico debemos saber la ubicacin del tumor con respecto al aparato esfinteriano, el tamao del mismo y sobre todo la movilidad, porque de estos factores depende si se conserva o no el esfnter anal. No debemos olvidar la extensin de la enfermedad, ya sea si est localmente avanzada o con metstasis a distancia.

Histricamente el cncer de recto era tratado con operaciones paliativas (colostomas), o con otros tipos de ciruga - que hasta hoy da se siguen utilizando - las cuales tienen las desventajas de extirpar el aparato esfinteriano (Operacin de Miles), actualmente con estudios que determinaron que el margen distal de extirpacin ideal es de 2 cm. , y no 5 cm. como se crea antes, para los tumores rectales; los adelantos en lo concerniente a la radio y quimioterapia, hicieron que la tendencia sea la de conservar el aparato esfinteriano, consiguiendo tan buenos resultados como los obtenidos con la Operacin de Miles o amputacin abdominoperineal: consiste en la extirpacin radical del colon sigmoides, recto y el ano con los vasos y linfticos que los envuelven. Esto se acompaa de una colostoma en permanencia en fosa ilaca izquierda y el cierre del perineo

Reseccin anterior baja. Es la extirpacin por va abdominal del Sigmoides y el recto, conservando el aparato esfinteriano. La anastomosis se hace sobre el recto inferior o el ano de acuerdo a la altura de extirpacin que se requiere, esta se puede lograr manualmente o con aparato de sutura mecnica (stapler). Este procedimiento en la mayora de los casos va acompaado de colostoma o ileostoma temporaria de proteccin. Las colostomas e ileostomas se las utilizan en casos avanzados para descompresin, son medidas de paliacin.

La reseccin de Hartmann. Es una opcin de tratamiento en casos de urgencia, consiste en la extirpacin del Sigmoides y recto, se deja colostoma proximal y se cierra el mun distal.

La reseccin local transanal. Se utiliza para tumores pequeos que no pasen de los 10 cm. del margen anal.

Complicaciones

Las complicaciones encontradas para las cirugas antes descriptas especialmente para las dos primeras son: en el hemorragia en el intraoperatorio, seccin de urter, fuga anastomtica, trastornos en la ereccin y eyaculacin, estenosis de la anastomosis, hernia perineal y las complicaciones generales de las colostomias.

En cuanto a la radioterapia, debe ser usada como un adyuvante de la ciruga, lo mismo que la quimioterapia. La radioterapia puede ser preoperatoria, postoperatoria o combinada.

Por ltimo, todos los pacientes operados de cncer rectal deben entrar a un programa de seguimiento con el objetivo de detectar en forma temprana las recidivas de la enfermedad.

APENDICE

CLASIFICACIN DE DUKES (1932)

Atumor limitado a la pared del recto

Bextensin del tumor en tejidos extrarrectales pero sin compromiso ganglionar

Ccompromiso ganglionar

CLASIFICACIN DE ASTER Y COLLER

Atumor que compromete slo la mucosa

B1lesiones sin extensin ms all de la muscular propia

B2lesiones que se extienden ms all de la muscular pero sin compromiso ganglionar

C1compromiso ganglionar e invasin incompleta de la pared por el tumor

C2compromiso ganglionar e invasin completa de la pared por el tumor

DEFINICIN TNM

TTumor Primitivo

TxTumor primario que no puede ser evaluado

T0Sin evidencia de tumor primario

TisCarcinoma in situ intraepitelial o invasin de la lmina propia

T1Tumor que invade la submucosa

T2Tumor que invade la muscular propia

T3Tumor que invade toda la muscular propia y se proyecta a la subserosa o hacia los tejidos periclicos o perirrectales no peritonizados

T4Tumor que invade directamente otros rganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral

NAdenopatas Regionales

NxGanglios linfticos regionales que no pueden se evaluados

N0No metstasis en ganglios linfticos regionales

N1Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos periclicos o perirrectales

N2Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos periclicos o perirrectales

N3Metstasis en varios ganglios del trayecto de los ganglios linfticos periclicos o perirrectales

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