LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN COLELITHIASIS,

HYDROPS GB, HEPATOMEGALI, HEPATITIS B KRONIK,

HIPERBILIRUBINEMIA, DISLIPIDEMIA, ANEMIA NORMOSITIK

NORMOKROMIK, KLINIS ISK ASIMPTOMATIS, DAN

HIPONATREMI

Disusun oleh:

Tita Rif’atul Mahmudah

G0006163

Residen

dr. Musrifah

Pembimbing

dr. Arif Nurudin, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal

1. Colelithiasis 21/12//2011

2. Hydrops GB 21/12//2011

3. Hepatomegali 19/12//2011

4. Hepatitis B Kronik 19/12//2011

5. Hiperbilirubinemia 19/12/2011

6. Dislipidemia 20/12//2011

7. Anemia normositik

normokromik

19/12//2011

8. Klinis ISK Asimptomatis 20/12//2011

9. Hiponatremi 19/12//2011

1

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesa dan Alloanamnesa pada tanggal 4

Januari 2012 di Bangsal Melati 1 Bed 36

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. M

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Jl. Kesambi 33 Sidomukti 4/3 Salatiga

No. RM : 01102350

Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2011

Tanggal Pemeriksaan : 4 Januari 2012

B. Keluhan Utama :

Perut sebah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

± 10 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien merasa perut

sebah. Sebah muncul perlahan dan makin lama makin bertambah hingga

pasien merasa tidak nyaman dan aktivitas terganggu. Sebah bertambah jika

diisi makanan, dan sedikit berkurang dengan istirahat. Perut terasa penuh

meskipun hanya diisi sedikit makanan, sehingga nafsu makan pasien

menurun. Sebah disertai nyeri perut yang hilang timbul di sebelah kanan

atas. Nyeri disertai panas pada perut dan kadang sampai menjalar ke perut

sebelah kiri. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan dan minuman, dan

sedikit berkurang dengan posisi tidur dengan kaki ditekuk. Pasien tidak

mengeluh mual dan tidak disertai muntah. Pasien juga merasa bahwa

2

matanya menjadi berwarna kuning. Pasien juga merasakan tubuhnya

lemas. Lemas dirasakan terus menerus, bertambah dengan aktivitas dann

sedikit berkurang dengan istirahat. BAB 1x sehari @ ½ - ¾ gelas

belimbing, konsistensi padat warna coklat-kekuningan, tidak ada darah,

tidak ada lendir. Tidak terdapat BAB warna hitam seperti petis. Pasien

mengeluhkan BAK berwarna seperti teh, dengan frekunsi BAK 4-5x/ hari

@ ½ - 1 gelas belimbing. Tidak disertai nyeri saat BAK, tidak nyeri, tidak

ada anyang-anyangan, tidak ada darah, tidak ada nanah, tidak keluar benda

seperti pasir. Karena keluhan makin bertambah, pasien memeriksakan diri

ke dokter dan mendapat obat minum untuk 3 hari dan disarankan untuk

mondok karena penyakit pasien sudah parah. 2 hari setelah itu pasien

mondok di RS. Salatiga dan dilakukan pemeriksaan USG dan dikatakan

bahwa hatinya membengkak. Pasien mondok di RS Salatiga selama 1

minggu, namun karena tidak kunjung sembuh pasien kemudian datang ke

RS dr. Moewardi.

Sejak sekitar 20 tahun yang lalu pasien mengidap sakit kuning.

Sebelumnya pasien hanya merasa perutnya sakit dan terasa panas, namun

tidak terlalu dirasakan oleh pasien. Pasien kemudian merasa bahwa

matanya berwarna kuning, sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter

dan diberi obat-obatan. Setelah obat habis pasien tidak kontrol kembali ke

dokter, dan meminum jamu temulawak setiap 3 hari sekali. Pasien

mengaku sakit kuningnya sering kambuh. Jika sakit kambuh, pasien

merasa perutnya sebah, kembung, dan badannya terasa panas. Tidak

disertai dengan mual dan muntah, tidak disertai nyeri setelah makan.

Pasien juga mengeluh BAK seperti teh jika sakitnya kambuh. Selama sakit

nafsu makan pasien berkurang, dan merasa berat badannya turun banyak

sejak ± 5 tahun terakhir.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

3

- Riwayat sakit kuning : Diakui (+) sejak 20 tahun

yang lalu

- Riwayat sakit asma : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat mondok : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat sakit kuning : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu gendong : Diakui (+) sejak 20 tahun

yang lalu

- Riwayat minum obat-obatan lain : Disangkal

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

- Riwayat transfusi : Disangkal

- Riwayat tato : Disangkal

- Riwayat transfusi : Disangka;

G.Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang suami yang tinggal bersama dengan seorang

istri dan dua orang anaknya. Saat ini, pasien sudah tidak bekerja dan

berobat dengan biaya dari Jamkesmas.

H.Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi,

sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang

mengkonsumsi buah-buahan dan olahraga. Saat ini nafsu makan pasien

tidak menurun

4

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : perut sebah

Kepala : Sakit kepala (-), nggliyer (-), kaku pada leher

bagian belakang (-), cengeng (-), jejas (-)

Mata : Penglihatan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-)

pandangan berputar (-/-), berkunang-kunang

(-/-), bengkak kelopak mata (-/-), mata

berwarna kuning (+)

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering(-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Leher : leher cengeng (-), leher bengkak (-)

Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut sebah (+), perut

terasa panas (+), diare (-), nyeri ulu hati (-),

nyeri perut kanan atas (+), nafsu makan

menurun (+), berak (-), BB turun (+).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (+)

Sistem genitourinaria : BAK sering (-), nyeri saat kencing (-), keluar

darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing kuning

jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti

teh (+).

5

Extremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),

bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat

(-), palmar eritema (-), benjolan (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari teraba dingin (-),

sakit sendi (-), bengkak (-)

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau

(-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak

merah kehitaman di bagian dada, punggung,

tangan dan kaki (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Januari 2012 :

Keadaan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup

Status Gizi : BB: 46 kg

TB: 160 cm

Lingkar perut : 76 cm

Lingkar pinggul: 79 cm

Lingkar panggul: 81 cm

BMI= 17,96 kg/m2

Kesan: Underweight untuk orang Indonesia

Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit, irama reguler,

isi dan tegangan cukup

Respirasi : 16x/menit,tipe thorakoabdominal

Suhu : 36,5° C (per axiller)

Kulit : Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup,

hiperpigmentasi(-), kulit kering (-), kulit hiperemis

(-)

6

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

dicabut (-), luka (-), atropi musculus temporalis

(+)

Wajah : Simetris, moon face (-)

Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (+/+),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), oedem palpebra

(-/-), strabismus (-/-), arcus senilis (+/+), katarak

(-/-)

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis

(-/-), fungsi pembau baik

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis

(-), mukosa basah (+) gusi berdarah (-), lidah kotor

(-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah

atrofi (-)

Leher :JVP R + 2cm, simetris, trakea di tengah, KGB

membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi supraternal (-),

retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernapasan

tipe thoraco-abdominal, pembesaran kelenjar getah

bening axilla (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, kuat angkat di SIC V LMCS

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : SIC V, 2 cm medial linea midclavicularis

sinistra

kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

7

kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : HR : 86 kali/menit, reguler

BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

, gallop(-)

Pulmo:

Depan :

Inspeksi: Statis : Normochest, simetris kanan kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi

(-), pergerakan paru simetris

Palpasi: Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi

(-), tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada

yang tertinggal, Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi: Kanan : Sonor

Kiri : Sonor

Auskultasi: Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-),ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

Belakang :

Inspeksi: Statis : Normochest, simettris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis: Pengembangan dada kanan=kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi : Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi(-)

Dinamis: Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba

kanan=kiri

8

Perkusi: Kanan : Sonor

Kiri : Sonor

Auskultasi: Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus (-)

Punggung : Kifosis(-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok

costovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, supel,

venektasi (-), spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bruit (+)

Perkusi : Timpani, LS 16 cm, batas paru-hepar SIC 5,

peranjakan diafragma 5 cm, PA (-), PS (-), area

troupe redup

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan

hipokondriaca dextra , hepar teraba membesar,

tepi tumpul permukaan rata tdk berbenjol, lien tidak

teraba

Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

Extremitas

Superior dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka(-) spoon nail (-), jari tabuh (-),

deformitas (-), atrofi otot skelet(-), nyeri tekan(-)

Superior sinistra: Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka(-), spoon nail (-), jari tabuh (-),

deformitas (-)

9

Inferior dextra: Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka(-), spoon nail (-), jari tabuh (-),

deformitas (-), nyeri tekan (-), A. Dorsalis pedis

teraba (+)

Inferior sinistra: Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), spoon nail (-), jari tabuh (-),

deformitas (-), nyeri tekan (-), A. Dorsalis pedis

teraba (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

19/12/ 11

20/12/ 11

22/12/ 11

27/12/ 11

Satuan Nilai rujukan

HematologiRutin

Hb 10,3 10,5 10,3 10,9 g/dl 13.5-17.5

Hct 31 32 31 32 % 33 – 45

AL 9,6 6,6 5,8 5,3 Ribu/ul 4, 5 -11,0

AT 394 349 356 372 Ribu/ul 150 - 450

AE 3,14 3,25 3,20 3,14 Juta/ul 4.50 – 5.90

Retikulosit 1,55 % 0.5-1.50

Gol. Darah O

Index Eritrosit

MCV 99,0 95,7 /um 80.0-96.0

MCH 32,4 32,0 Pg 28.0-33.0

MCHC 32,7 33,5 g/dl 33.0-36.0

RDW 15,5 15,7 % 11.-14.6

HDW 2,6 2,8 g/dl 2.2-3.2

MPV 6,6 6,3 Fl 7.2-11.1

PDW 45 47 % 25-65

Hitung Jenis

Eosinofil 1,8 1,80 0.00 – 4.00

Basofil 0,4 0,30 0.00 – 2.00

10

Netrofil 72,4 69,70 55.00 -80.00

Limfosit 19,70 21,30 22.00 -44.00

Monosit 5,6 6,90 0.00 – 7.00

LUC 2,3 2,40 -

Hemostasis

PT 12,7 Detik 10.0-15.0

APTT 32,0 Detik 20.0-40.0

Kimia klinik

GDS mg/dl 60-140

HbA1C % 4,8-5,9

GDP 76 mg/dl 70 – 110

G2PP mg/dl 80 – 140

SGOT 108 116 u/l 0 – 35

SGPT 85 78 u/l 0 – 45

Gamma GT 345 577 u/l <55

Alkali Foafatase 553 569 u/l 56-119

Protein total 7,5 g/dl 6.2-81

Bilirubin total 8,24 4,52 mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direct 6,67 3,56 mg/dl 0.00-0.30

Bilirubin indirect 1,57 0,96 mg/dl 0,00-0.70

Albumin 3,2 g/dl 3.2-4.6

Globulin 4,3 g/dl -

Kreatinin 0,4 0,8 mg/dl 0.9 – 1.3

Ureum 23 15 mg/dl <50

Asam urat 1,9 3,0 mg/dl 2.4 – 6.1

Kolesterol Total 208 176 mg/dl 50-200

LDL Kolesterol 141 mg/dl 83-210

HDL Kolesterol 10 mg/dl 30-74

Trigliserida 220 mg/dl <150

Besi (SI) 60 ug/dl 27-138

TIBC 200 ug/dl 228-428

Saturasi Transferin 30 % 15-45

ElektrolitNatrium 134 mmol/l 136 – 145

11

Kalium 3,7 mmol/l 3.3 – 5.1

Ca ion mmol/l 1.17 – 1.29

Klorida 105 mmol/l 98-106

Serologi

HbsAgNon

reaktifNon reaktif

Anti HBs 97,0ml/U/

ml-

Anti Hbc Positif Negatif

Ferritin 989,5ng/ml 20,0-200

Tumor Marker

APP (Hati) 3,32 IU/ml <5.81

B. Urinalisa 20 Desember 2011

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Coklat

KejernihanAgak

keruh

Kimia urin

Berat jenis 1,010 1,015 – 1,025

pH 8.0 4,5 – 8,0

Leukosit 100 /ul Negatif

Nitrit Positif Negatif

Protein 25 mg/dl Negatif

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen 8 mg/dl Normal

Bilirubin 3 mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif /ul Negatif

12

Mikroskopis

Eritrosit 10,8 /uL 0-8,7

Eritrosit 2 /LPB 0-5

Leukosit 4,6 /uL 0-7,4

Leukosit 1 /LPB 0-12

Epitel 4,0 /uL 0-3,5

Epitel 1 0-2

Epitel

Squamous0-1 /LPB Negatif

Epitel

Transisional -

/LPBNegatif

Epitel Bulat - /LPB Negatif

Silinder

Hyline 0 /LPK 0-3

Granulated 0-1 /LPK Negatif

Lekosit 0-1 /LPK Negatif

Kristal 0,6 /uL 0.0

Small round

cell3,6 /uL 0,0-0,0

Yeast Like Cell 0,0 /uL 0,0

Mukus 0,12 /uL 0,00

Konduktivitas 19,1 mS/cm 3,0-32,0

Lain-lainBakteri (+++), benang mucus (++), kristal

amorf (+)

13

C. Pemeriksaan Feses Rutin tanggal 21 Desember 2011

D. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (22 Desember 2011)

Eritrosit : Normokrom, normosit, target sel, eritroblast (-)

Lekosit : Jumlah dalam batas normal, sel blast (-)

Trombosit : Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata

Simpulan : Anemia normokromik normositik suspek e/c

proses kronis, gangguan fungsi hati.

Saran : SGOT, SGPT

E. Serum Protein Electrophoresis tanggal 20 Desember 2011

A/G Ratio: 0,78

T.P.: 7,5 g/dL

F. Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax PA tanggal 21 Desember 2011:

Cor dan pulmo normal

Sistema tulang baik

Makroskopis

Warna coklat Pus (-)

Konsistensi lunak Darah (-)

Lendir (-) Cacing (-)

Mikroskopis

Sel epitel (+) Telur cacing (-)

Eritrosit (-) Lain-lain: pseudohifa (+), yeast cell (+),

kuman (+)

Lekosit (-) Kesimpulan: tinja lunak warna coklat,

ditemukan pseudohifaProtozoa (-)

14

G. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 21 Desember 2011:

Hepar : ukuran membesar (diameter:

14,6 cm), echo parenkim meningkat, nodul (-)

GB : sangat disteded, tampak

batu (diameter: 10-18 mm), dinding normal

Pankreas, kedua ren, lien, prostat

dalam bats normal

Kesan: - Hepatomegali

- Hydrops GB disertai cholelithiasis

H. Hasil Pemeriksaan Multi Slice CT-Scan Abdomen tanggal 29

Desember 2011:

Hepar : ukuran membesar, tampak

dilatasi IHBD dan EHBD (CBD), nodul (-), massa (-)

Gall bladder: ukuran membesar, batu

(+), tak tampak penebalan dinding

Lien: ukuran normal, tak tampak

nodul/ massa

Pankreas: tampak massa di caput

pankreas dengan gambaran kalsifikasi

Kedua ren: ukuran normal, tak

tampak pelebaran sistem pelvicocaliceal, batu (-)

Vesica urinaria: normal

Prostat: normal

Tak tampak pembesaran kelenjar

getah bening

Osteodestruksi (-)

Kesan: - Hepatomegali dengan dilatasi IHBD dan EHBD

15

- Hidrops vesica fellea

dengan cholelithiasis e.c. suspect massa caput pankreas

Saran: -

IV. RESUME

± 10 hari SMRS pasien merasa perut sebah. Sebah muncul

perlahan dan makin lama makin bertambah. Sebah bertambah jika diisi

makanan sehingga nafsu makan pasien menurun, dan sedikit berkurang

dengan istirahat. Sebah disertai nyeri perut yang hilang timbul di sebelah

kanan atas. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makanan dan minuman, dan

sedikit berkurang dengan posisi tidur dengan kaki ditekuk. Pasien tidak

mengeluh mual dan tidak disertai muntah. Pasien juga merasa matanya

kuning, dan badan terasa lemas Pasien mengeluhkan BAK berwarna

seperti teh, dengan frekunsi BAK 4-5x/ hari @ ½ - 1 gelas belimbing.

Tidak disertai nyeri saat BAK, tidak nyeri, tidak ada anyang-anyangan,

tidak ada darah, tidak ada nanah, tidak keluar benda seperti pasir.

Sejak 20 tahun yang lalu pasien mengidap sakit kuning.

Sebelumnya pasien hanya merasa perutnya sakit dan terasa panas,

kemudian pasien juga merasa matanya berwarna kuning, sehingga pasien

memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat-obatan. Setelah obat habis

pasien tidak kontrol kembali ke dokter, dan meminum jamu temulawak

setiap 3 hari sekali. Pasien mengaku sakit kuningnya sering kambuh. Jika

sakit kambuh, pasien merasa perutnya sebah, kembung, dan badannya

terasa panas. Pasien juga mengeluh BAK seperti teh jika sakitnya kambuh.

Pasien juga merasa berat bdannya turun banyak sejak 5 tahun yang lalu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan atropi musculus temporalis (+),

pada mata didapatkan konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (+/+), arcus

senilis (+/+). Pada abdomen didapatkan bruit (+), LS 16 cm, batas paru-

hepar SIC 5, peranjakan diafragma 5 cm, area troupe redup dan Nyeri

tekan (+) pada epigastrium & hipokondriaca dextra.

16

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,3 g/dl, Hct 31%,

AE 3,14 juta/ul, Retikulosit 1,55%. SGOT 108 u/l, SGPT 85 u/l,

GammaGT 345 u/l, alkali fosfatase 553 u/l, bilirubin total 8,24 mg/dl,

bilirubin direct 6,67 mg/dl, bilirubin indirect 1,57 mg/dl. Kreatinin 0,4

mg/dl, kolesterol total 208 mg/dl, HDL 10 mg/dl, trigliserida 220 mg/dl.

TIBC 200 ug/dl, ferritin 989,5 ng/ml, Natrium 134 mmol/L. Anti HBs 97

ml/U/ml, anti HBc (+). Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan leukosit

urin 100/ul, nitrit (+), protein urin 25 mg/dl, urobilinogen 8 mg/dl,

bilirubin 3 mg/dl. Pemeriksaan feces rutin didapatkan pseudohifa (+). Pada

pemeriksaan GDT didapatkan Anemia normokromik normositik suspek

e/c proses kronis, gangguan fungsi hati. Dari hasil pemeriksaan USG

abdomen didapatkan Hepatomegali dan Hydrops GB disertai

cholelithiasis, dari CT-scan abdomen didapatkan kesan Hepatomegali

dengan dilatasi IHBD dan EHBD, serta Hidrops vesica fellea dengan

cholelithiasis e.c. suspect massa caput pankreas DD massa di duodenum.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Perut sebah

2. Mata berwarna kuning (+)

3. Nyeri perut kanan atas (+)

4. Perut terasa panas (+)

5. Nafsu makan menurun (+)

6. Lemas (+)

7. BAK berwarna seperti teh (+)

8. BB ↓

Pemeriksaan Fisik

9. Atropi musculus temporalis (+)

10. Konjungtiva pucat (+/+)

11. Sclera ikterik (+/+)

17

12. Arcus senilis (+/+)

13. Bruit (+)

14. LS 16 cm

15. Peranjakan diafragma 5 cm

16. Area troupe redup

17. Nyeri tekan (+) epigastrium & hipokondriaca dextra

18. Hepar teraba membesar

Pemeriksaan Penunjang

19. Hb 10,3 g/dl

20. Hct 31%

21. AE 3,14 juta/ul

22. Retikulosit 1,55%

23. SGOT 108 u/l

24. SGPT 85 u/l

25. GammaGT 345 u/l

26. Alkali fosfatase 553 u/l

27. Bilirubin total 8,24 mg/dl

28. Bilirubin direct 6,67 mg/dl

29. Bilirubin indirect 1,57 mg/dl

30. Kreatinin 0,4 mg/dl

31. Kolesterol total 208 mg/dl

32. HDL 10 mg/dl

33. Trigliserida 220 mg/dl

34. TIBC 200 ug/dl

35. Ferritin 989,5 ng/ml

36. Natrium 134 mmol/L

37. Anti HBs 97 ml/U/ml

38. Anti HBc (+)

39. Leukosit urin 100/ul

40. Nitrit urin (+)

18

41. Protein urin 25 mg/dl

42. Urobilinogen 8 mg/dl

43. Bilirubin urin 3 mg/dl

44. GDT: Anemia normokromik normositik suspek e/c proses kronis,

gangguan fungsi hati

45. USG abdomen: Hepatomegali dan Hydrops GB disertai cholelithiasis

46. CT-scan abdomen: Hepatomegali dengan dilatasi IHBD dan EHBD, serta

Hidrops vesica fellea dengan cholelithiasis e.c. suspect massa caput

pankreas DD massa di duodenum.

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,2,3,4, 5, 7, 11, 17, 26, 27, 28, 42, 43, 46 Colelithiasis

2. Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 7, 11, 17, 26, 42, 43, 43,46 Hydrops GB

3. Abnormalitas 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 15, 17, 18, 23,

24, 25, 26, 27, 28, 29, 45, 46 Hepatomegali

4. Abnormalitas 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 15, 16, 18, 23, 24,

25, 26, 27, 28, 37, 38 Hepatitis B kronik

5. Abnormalitas 2, 11, 27, 28, 29 Hiperbilirubinemia

6. Abnormalitas 12, 31, 32, 33 Dislipidemia

7. Abnormalitas 10, 19, 20, 21, 22, 34, 35, 44 Anemia sangat

ringan normositik normokromik

8. Abnormalitas 39, 40, 41 Klinis ISK Asimptomatis

9. Abnormalitas 36 Hiponatremi

VII. PROBLEM

1. Colelithiasis

2. Hydrops GB

3. Hepatomegali

4. Hepatitis B Kronik

5. Hiperbilirubinemia

6. Dislipidemia

19

7. Anemia sangat ringan normositik normokromik

8. Klinis ISK Asimptomatis

9. Hiponatremi

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. Colelithiasis

Ass : Komplikasi: - Kolesistitis

- Ikterus

Ip Dx : MRCP

Ip Tx : - Bedrest tidak total

- Diet hepar 1700 kkal/ hari

- Infus NaCl 0,9% 20 tpm

- Pengangkatan batu empedu

Ip Mx : monitoring gejala klinis penyakit

Ip Ex : Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan

komplikasinya

Ip Px : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem II. Hydrops GB

Ass : Colesistitis

Etiologi: - Massa kaput pankreas

- Colelithiasis

- Dislipidemia

Ip Dx : MRCP, Ca 19-9

Ip Tx : - Pengangkatan batu empedu

IpMx : monitoring gejala klinis penyakit

Ip Ex : Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan

komplikasinya

20

Ip Px : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Problem III. Hepatomegali

Ass  : Etiologi dd – Hepatitis viral

- Sirosis hepatis dan komplikasi hepatoma

- THM

IpDx  : -

Ip Tx  : - Curcuma 3x1

- Vit Bplex 3x1

Ip Mx  : monitoring perkembangan penyakit

Ip Ex  : Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan

komplikasinya

Prognosis : Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

Problem IV. Hepatitis B Kronik

Ass : Mencari klasifikasi : - Aktif

- Persisten

Ip.Dx : HBcAg, HBV DNA

Ip.Tx : Curcuma 3x1

Ip.Mx : perbaikan KUVS

Ip.Ex : Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Ip Px : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

21

Problem V. Hiperbilirubinemia

Ass : Etiologi dd - Kolestasis intra hepatal

- Kolestasis ekstra hepatal

Ip.Dx : MRCP

Ip.Tx : -

Ip.Mx : perbaikan KUVS

Ip.Ex : Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Ip Px : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem VI. Dislipidemia

Ass : Komplikasi : - Colesistitis

- Arcus senilis

IpDx : -

IpTx : Simvastatin 10 mg 0-0-1

IpMx : monitoring penyakit dan fungsi penglihatan

IpEx : Edukasi pada pasien mengenai penyakit dan komplikasinya

Prognosis : Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

Problem VII. Anemia sangat ringan normositik normokromik

Ass : Etiologi dd – Anemia pada penyakit hepar

- Perdarahan kronis

IpDx : Benzidin test

IpTx : Trasnfusi bila Hb < 8

IpMx : DR 3

IpEx : Edukasi tentang penyakit dan komplikasinya

Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam

22

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem VIII. Klinis ISK Asimptomatis

Ass : Penegakan diagnosa

Ip Dx : Hitung kuman, tes sensitifitas Antibiotik

Ip Tx : Ciprofloxacin 200 mg/12jam

Ip Mx : urinalisa 7 hari post terapi antibiotik

Ip Ex : Edukasi tentang penyakitnya

Px : - Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia

ad bonam

- Ad fungsionam : dubia

ad bonam

Problem IX. Hiponatremia Ringan

Ass : Etiologi: - Intake kurang

- Ekskresi lebih

Ip Dx : Elektrolit urin

Ip Tx : Inf NaCl 0,9% 20 tpm

Ip Mx : Monitoring penyakit dan komplikasinya

Ip Ex : Edukasi tentang penyakitnya

Px : - Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia

ad bonam

- Ad fungsionam : dubia

ad bonam

23

24