4 oppioidi nel trattamento dolore - webalice.it. virgili/oppioidi nel trattamento... · farmaci...

Farmaci oppioidiFarmaci oppioidi

• Farmacodinamica degli oppioidi• Farmacodinamica degli oppioidi

• Farmacocinetica degli oppioidi• Farmacocinetica degli oppioidi

• Quali oppioidi e come usarli• Quali oppioidi e come usarli

• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi


• Aspetti comuni e diversità• Aspetti comuni e diversità

I farmaci oppioidi devono i loro effetti all’interazione con recettori specifici (recettori oppioidi) comunemente occupati da peptidi endogeni oppioidi (encefaline, endorfine, dinorfine, endomorfine ) distribuiti nel SN centrale e periferico

I farmaci oppioidi devono i loro effetti all’interazione con recettori specifici (recettori oppioidi) comunemente occupati da peptidi endogeni oppioidi (encefaline, endorfine, dinorfine, endomorfine ) distribuiti nel SN centrale e periferico

Modalità di interazionetra oppioidi e recettoriModalità di interazionetra oppioidi e recettori

Azione degli oppioidi sui recettoriAzione degli oppioidi sui recettori

ATTIVAZIONE DEL RECETTORE

ATTIVAZIONE DEL RECETTORE

attiva eventi sul neuronesuccessivo

attiva eventi sul neuronesuccessivo

AZIONE AGONISTA

AZIONE AGONISTA

BLOCCO DEL RECETTORE

BLOCCO DEL RECETTORE

“congela” attivitàdel neurone successivo

“congela” attivitàdel neurone successivo

AZIONE ANTAGONISTA

AZIONE ANTAGONISTA

Agonisti puri e agonisti parzialiAgonisti puri e agonisti parziali

rispettare la dose tetto

non c’è dose tetto

Agonista puro: qualsiasi sostanza che legandosi a un recettore ne modificala conformazione e produce il 100% dell’effetto bio logico atteso

Agonista parziale: qualsiasi sostanza che legandosi ad un recettore ne modificala conformazione ottenendo un effetto biologico inf eriore al 100%

Agonista puro: qualsiasi sostanza che legandosi a un recettore ne modificala conformazione e produce il 100% dell’effetto bio logico atteso

Agonista parziale: qualsiasi sostanza che legandosi ad un recettore ne modificala conformazione ottenendo un effetto biologico inf eriore al 100%

AntagonistiAntagonisti

• Qualsiasi sostanza che legandosi al recettore non ne modifica la conformazione e non produce altro effetto che il blocco del recettore stesso (non permette agli agonisti di legarvisi o scalza un agonista già presente)

• Qualsiasi sostanza che legandosi al recettore non ne modifica la conformazione e non produce altro effetto che il blocco del recettore stesso (non permette agli agonisti di legarvisi o scalza un agonista già presente)

• Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio

• Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio

Potenza farmacologicaPotenza farmacologica

•È la dose necessaria di un farmaco per ottenere un determinato effetto

•È la dose necessaria di un farmaco per ottenere un determinato effetto

Farmaci oppioidi: dosi equianalgesichee durata d’azione (in acuto)Farmaci oppioidi: dosi equianalgesichee durata d’azione (in acuto)

OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE DURATAIM/SC (mg) OS (mg) ORE


Morfina 10 20-30 (*1) 3-6 oreCodeina 200 2-4 oreTramadolo 100 120 4-6 oreBubrenorfina 0,3 0,8 sl 6-9 oreMeperidina 75 2-4 oreMetadone 10 20 4-8 oreIdromorfone 1,5 7,5 2-4 oreOssicodone 15 30 2-4 oreFentanyl (im/sc) 0,1 (*3) 1-2 ore

(*1): per dosi ripetute(*2): per dose singola(*3): per fentanyl TTS vedasi successiva tabella

Morfina 10 20-30 (*1) 3-6 oreCodeina 200 2-4 oreTramadolo 100 120 4-6 oreBubrenorfina 0,3 0,8 sl 6-9 oreMeperidina 75 2-4 oreMetadone 10 20 4-8 oreIdromorfone 1,5 7,5 2-4 oreOssicodone 15 30 2-4 oreFentanyl (im/sc) 0,1 (*3) 1-2 ore

(*1): per dosi ripetute(*2): per dose singola(*3): per fentanyl TTS vedasi successiva tabella



• Biodisponibilità(correlata alla via di somministrazione)

• Il passaggio della BEE

• Metabolismo ed eliminazione

• Biodisponibilità(correlata alla via di somministrazione)

• Il passaggio della BEE

• Metabolismo ed eliminazione

Fattori che determinano l’effetto degli oppioidiFattori che determinano l’effetto degli oppioidi

Biodisponibilità (dopo assunzione orale)Biodisponibilità (dopo assunzione orale)

• Morfina: 35-75%

• Ossicodone: 60-87%

• Fentanyl: 10-25%

• Tramadolo: 70-100%

• Buprenorfina: 15-20%

• Metadone: 90%

• Morfina: 35-75%

• Ossicodone: 60-87%

• Fentanyl: 10-25%

• Tramadolo: 70-100%

• Buprenorfina: 15-20%

• Metadone: 90%

Passaggio della BEEPassaggio della BEE

Favorito da:Favorito da:

• ridotto peso molecolare• ridotto peso molecolare

• lipofilia• lipofilia

• basso grado di ionizzazione• basso grado di ionizzazione

• scarso grado di legame proteico• scarso grado di legame proteico

Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)

Metadone,fentanylMetadone,fentanyl ++ azolici (nizoral,

diflucan,sporanox)azolici (nizoral,diflucan,sporanox)

grave intossicazione,come da sovradosaggio


Metadone,fentanylMetadone,fentanyl

++Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxan)

Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxan)



Dolore moderatoDolore moderato

FANSFANS

Dolore medioDolore medio

Oppioidi deboli+ FANSOppioidi deboli+ FANS

Dolore severoDolore severo

Oppioidi forti+/- FANSOppioidi forti+/- FANS

+/- ADIUVANTI+/- ADIUVANTI

codeinatramadolo

morfinametadone

ossicodonebuprenorfina

fentanyl

Farmaci del 2°scalinoFarmaci del 2°scalinohanno effetto-tetto: vanno usati entro un range terapeuticohanno effetto-tetto: vanno usati entro un range terapeutico

Codeina: 120-360 mg/24 ore*Codeina: 120-360 mg/24 ore*

Tramadolo: 150-400 mg/24 oreTramadolo: 150-400 mg/24 ore

* Problemi di dose correlate alla associazione con paracetamolo* Problemi di dose correlate alla associazione con paracetamolo

Codeina (orale): 30-60 mg ogni 4-6 oreCodeina (orale): 30-60 mg ogni 4-6 ore

Tramadolo:per os: 50-100 mg ogni 6-8 ore (IR)

150-200 mg ogni 12 ore (SR)150-200 mg ogni 24 ore (SR)

iniettabile: 50-100 mg ogni 6-8 ore

Tramadolo:per os: 50-100 mg ogni 6-8 ore (IR)

150-200 mg ogni 12 ore (SR)150-200 mg ogni 24 ore (SR)

iniettabile: 50-100 mg ogni 6-8 ore

Dosi e tempi di somministrazione di codeina e tramadoloDosi e tempi di somministrazione di codeina e tramadolo

Farmaci del 3°scalinoFarmaci del 3°scalino

MORFINAMORFINA

Esistono due tipi di morfinaEsistono due tipi di morfina

La morfina a immediato rilascio IR indicata per:

1. Indurre il trattamento con morfina

2. Affrontare crisi dolorose acute(in corso di terapia morfinicadi base)

La morfina a immediato rilascio IR indicata per:

1. Indurre il trattamento con morfina

2. Affrontare crisi dolorose acute(in corso di terapia morfinicadi base)

La morfina a lento rilascio (SR) indicata per:

1. Mantenere il trattamento con morfina (tale mantenimento può comunque essere effettuato anche con morfina IR)

La morfina a lento rilascio (SR) indicata per:

1. Mantenere il trattamento con morfina (tale mantenimento può comunque essere effettuato anche con morfina IR)

Come si usano le due morfineCome si usano le due morfine

Ore 12 e 24Ore 12 e 24Morfina IRMorfina IR



Ore 9 e 21Ore 9 e 21Morfina SRMorfina SR

La MORFINA IR va data

ogni 4 ore = 6 volte al dì(è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la

dose delle ore 4come da frecce rosse

La MORFINA IR va data

ogni 4 ore = 6 volte al dì(è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la

dose delle ore 4come da frecce rosse

La MORFINA SRva data

ogni 12 ore = 2 volte al dìcome da frecce gialle

La MORFINA SRva data

ogni 12 ore = 2 volte al dìcome da frecce gialle

Paziente che sta giàassumendo oppioidi deboli

a dosi massime (ad esempio Tramadolo:

400 mg/dì)

Paziente che sta giàassumendo oppioidi deboli

a dosi massime (ad esempio Tramadolo:

400 mg/dì)

Paziente con nessuna precedente terapia con

oppioidi

Paziente con nessuna precedente terapia con

oppioidi

Passare a:morfina IR 10 mg (8 gtt o 5 ml)

ogni 4 ore

Passare a:morfina IR 10 mg (8 gtt o 5 ml)

ogni 4 ore

Iniziare conmorfina IR 5 mg (4 gtt o 2,5 ml)

ogni 4 ore

Iniziare conmorfina IR 5 mg (4 gtt o 2,5 ml)

ogni 4 ore

Dopo 24 oreDopo 24 ore

Valutare l’effetto analgesicoValutare l’effetto analgesico

DOLORE OKDOLORE OK DOLORE NON OKDOLORE NON OK

== ==Sstessa doseSstessa dose Aumentare la dose del 20-30%Aumentare la dose del 20-30%

Mantenimento del trattamento morfinicoMantenimento del trattamento morfinico

dopo 48-72 ore, avendo stabilizzato la dose utile, passare adopo 48-72 ore, avendo stabilizzato la dose utile, passare a

MORFINA SRMORFINA SR

Ad esempio: MS contin 30 mg x 2/dìo MS contin 40 mg x 2/dì

Ad esempio: MS contin 30 mg x 2/dìo MS contin 40 mg x 2/dì

Mantenere la dose adeguando, se necessario, con variazioni del 20-50%

della dose giornaliera complessiva

Mantenere la dose adeguando, se necessario, con variazioni del 20-50%

della dose giornaliera complessiva


* solo ossicodone; ** in associazione con paracetam olo 325 mg* solo ossicodone; ** in associazione con paracetam olo 325 mg

OSSICODONEOSSICODONE

dose iniziale nel 3°scalino:

20 mg ogni 12 ore per os* (retard)10 mg ogni 6 ore per os** (IR)


20 mg ogni 12 ore per os* (retard)10 mg ogni 6 ore per os** (IR)

aumenti successivi: 20-50% della dose precedenteaumenti successivi: 20-50% della dose precedente


METADONEMETADONE


3-5 mg ogni 8 ore per os


3-5 mg ogni 8 ore per os

aumenti successivi: 20-50% della dose precedenteaumenti successivi: 20-50% della dose precedente


* Cerotto a matrice attiva* Cerotto a matrice attiva

BUPRENORFINA TDS*BUPRENORFINA TDS*

dose iniziale nel 3°scalino: 35 µµµµg/ora

(= 0,8 mg/24 ore)pari a:

60 mg di morfina orale/24 ore




aumenti successivi: di 17,5 µµµµg/ora o frazioniaumenti successivi: di 17,5 µµµµg/ora o frazioni


* Cerotto a diffusione passiva* Cerotto a diffusione passiva

FENTANYL TTS*FENTANYL TTS*







aumenti successivi: di 25 µµµµg/oraaumenti successivi: di 25 µµµµg/ora

Aspetti critici nel trattamento cronico del dolore con oppioidiAspetti critici nel trattamento cronico del dolore con oppioidi

• Perdità col tempo di efficaciaanalgesica (> tolleranza)

• Comparsa di effetti collaterali importanti

• Entrambe le situazioni (bassa responsività)

• Perdità col tempo di efficaciaanalgesica (> tolleranza)

• Comparsa di effetti collaterali importanti

• Entrambe le situazioni (bassa responsività)

effetto

tempo

effetto

tempo

Normaleadattamento neuronale


TolleranzaTolleranza

Clinicamente: impossibilitàdi controllare il dolore dibase che permane sempreelevato, nonostante ilcontinuo aumentare della dose ( escalation )

Clinicamente: impossibilitàdi controllare il dolore dibase che permane sempreelevato, nonostante ilcontinuo aumentare della dose ( escalation )



TolleranzaTolleranza

Aumento della dosedell’oppioide in uso(20-50%)

Aumento della dosedell’oppioide in uso(20-50%)

Cambio di oppioide(switch )Cambio di oppioide(switch )

Switch degli oppioidiSwitch degli oppioidi

Passaggio da un farmaco oppioidi ad un altroPassaggio da un farmaco oppioidi ad un altro

Farmaco AFarmaco A Farmaco BFarmaco B Farmaco CFarmaco C

Opioid rotationOpioid rotation

Farmaco A Farmaco C

Farmaco D

Farmaco B

Switch da morfina orale a fentanyl TTSSwitch da morfina orale a fentanyl TTS

• Equipotenza 100:1• Equipotenza 100:1

(Ahmedzai, 1997, Donner, 1996, Payne 1998)(Ahmedzai, 1997, Donner, 1996, Payne 1998)

• 25 mcg/h = 0,6 mg/die = 60 mg morfina



• 100 mcg/h = 2,4 mg /die = 240 mg morfina




• 100 mcg/h = 2,4 mg /die = 240 mg morfina





• Lo switch degli oppioidi• Lo switch degli oppioidi


Oppioidi: aspetti comuniOppioidi: aspetti comuni

Effetti positivi prodotti:Effetti positivi prodotti:

- analgesia

- sedazione della tosse

- controllo della dispnea

- analgesia

- sedazione della tosse

- controllo della dispnea

Effetti negativi prodotti:Effetti negativi prodotti:

- effetti collaterali- effetti collaterali

Effetti degli oppioidiEffetti degli oppioidi

• Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in caso di aumento di dose

• Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in caso di aumento di dose

• Altri effetti sono più tipici dell’usoprolungato (mantenimento)

• Altri effetti sono più tipici dell’usoprolungato (mantenimento)

Effetti collaterali degli oppioidiEffetti collaterali degli oppioidi

Effetti inizialiEffetti iniziali Effetti nel mantenimentoEffetti nel mantenimento

• Nausea, vomito (30%)

• Sonnolenza (10-20%)

• Prurito (2%)

• Confusione, prostrazione (3-5%)

• Nausea, vomito (30%)

• Sonnolenza (10-20%)

• Prurito (2%)

• Confusione, prostrazione (3-5%)

• Stipsi (30-90%)

• Xerostomia (40%)

• Delirium* (10-80%)

• Allucinazioni* (14%)

• Mioclono* (9%)

• Convulsioni (1,5%)

• Vertigini (3%)

• Depr. respiratoria* (1%)

• Ritenzione urinaria* (1%)

• Stipsi (30-90%)

• Xerostomia (40%)

• Delirium* (10-80%)

• Allucinazioni* (14%)

• Mioclono* (9%)

• Convulsioni (1,5%)

• Vertigini (3%)

• Depr. respiratoria* (1%)

• Ritenzione urinaria* (1%)

• Effetti rari, quasi esclusivamentedovuti a iperdosaggio o accumulo

• Effetti rari, quasi esclusivamentedovuti a iperdosaggio o accumulo

Perché spariscono?

Perché si instaura tolleranza anche agli effetti collaterali,in tempi diversi traun effetto e l’altro

Perché spariscono?

Perché si instaura tolleranza anche agli effetti collaterali,in tempi diversi traun effetto e l’altro

Effetti inizialiEffetti iniziali

Misure generali da adottareMisure generali da adottare

• Ridurre la dose o sospendere temporaneamente

• Idratare• Ridurre le associazioni con farmaci

interagenti• Somministrare farmaci sintomatici• Cambiare via di somministrazione

degli oppioidi• Cambiare oppioide ( switch )• Cambiare entrambi

• Ridurre la dose o sospendere temporaneamente

• Idratare• Ridurre le associazioni con farmaci

interagenti• Somministrare farmaci sintomatici• Cambiare via di somministrazione

degli oppioidi• Cambiare oppioide ( switch )• Cambiare entrambi

Differenze in base all’oppioideDifferenze in base all’oppioide

• Biodisponibilità• Lipofilia• Affinità recettoriale• Azione combinata su vari sottotipi

di OR• Potenza farmacologica • Vie metaboliche• Cataboliti attivi e loro azioni• Vie di eliminazione

• Biodisponibilità• Lipofilia• Affinità recettoriale• Azione combinata su vari sottotipi

di OR• Potenza farmacologica • Vie metaboliche• Cataboliti attivi e loro azioni• Vie di eliminazione

Variabilità in base ai pazientiVariabilità in base ai pazienti

• Età

• Sesso

• Possibilità di assunzione orale

• Funzionalità renale

• Funzionalità epatica

• Varianti geniche

• Età

• Sesso

• Possibilità di assunzione orale

• Funzionalità renale

• Funzionalità epatica

• Varianti geniche

4 oppioidi nel trattamento dolore - webalice.it. virgili/oppioidi nel trattamento... · farmaci...

Documents