4. kongres fizijatara bih - zbornik radova

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji 1

Zbornikradova

Banja Luka, 19-22. septembar 2012. godineBanski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske

Zbornikradova

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

urednik: Slavica Jandrić

Banjaluka, Republika Srpska, Bosna i HercegovinaBanski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske19-22. septembar 2012.

organizatoriZavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, BanjalukaUdruženje fizijatara Republike Srpske iUdruženje fizijatara Federacije BiH

Pokrovitelji i sponzoriMinistarstvo zdravlja isocijalne zaštiteRepublike Srpske

Zavod za fizikalnumedicinu i rehabilitaciju“Dr Miroslav Zotović”

recenzenti: Prof. dr Slavica Jandrić Prof. dr Gordana Stefanovski Prof. dr Goran Spasojević Ass. mr sc. Tatjana Nožica Radulović Ass. mr sc. Draško Prtina Mr sc. Nataša Tomić Prim. mr sc. Đurđica Stevanović-Papić Mr sc. Branislava Marijanović Prim. mr sc. Ljiljana Stojković-Topić Mr sc. Željko Jovičić

tehnička podrška: Mr sc. Nataša Tomić Dr Dragana Dragičević-Cvjetković Radenko Malešević

izdavač: Udruženje fizijatara Republike SrpskeISBN broj 978-99955-744-0-6Banjaluka, 2012.

naučni odbor

Predsjednica Prof. dr Slavica Jandrić

Članovi Naučnog odbora Prof. dr Xanthi MichailProf. dr Nicolas ChristodoulouProf. dr Alain DelarqueProf. dr Branislav BobićProf. dr Kosta SavićProf. dr Dejan PopovićProf. dr Milica LazovićProf. dr Dušan StefanovićProf. dr Gordana DevečerskiProf. dr Helena BurgerProf. dr Branislav AntićProf. dr Milorad JeftićProf. dr Goran SpasojevićProf. dr Mihajlo StefanovskiProf. dr Narcisa Vavra-HadžiahmetovićProf. dr Ljerka OstojićProf. dr Suada Kapidžić-DurakovićProf. dr Nedima Kapidžić-BašićProf. dr Dijana Avdić;Prof. dr Ajša MeholjićProf. dr Ešref BećirevićProf. dr Ivana PetronićProf. dr Ksenija BoškovićProf. dr Aleksandar ĐurovićProf. dr Ljubica KonstantinovićProf. dr Laslo ŠvirtlihProf. dr Stevan JovićProf. dr Đurđica Naglić-BabićProf. dr Gordana StefanovskiDoc. dr Mirsad MuftićProf. dr Milan PetronijevićDoc. dr Ksenija MiladinovićDoc. dr Edina TanovićDoc. dr Ida KovačProf. dr Tatjana BućmaDr sc. med. Tamara PopovićAss. mr sc. med. Tatjana Nožica Radulović

Dragi prijatelji i kolege,

Imam veliku čast da vas pozdravim u Banjaluci na 4. Kongresu fizijatara Bosne i Her-cegovine, koji se održava od 19-21.09. 2012. godine u Banskom dvoru i na Akademiji nauka Republike Srpske. Ove godine se Kongres održava u Banjaluci, u kojoj Zavod za fizikalnu medicinu i reha-bilitaciju “Dr Miroslav Zotović” obilježava 60 godina postojanja i rada. Ova Ustanova u čijem je sklopu i Banja Slatina je referentna zdravstvena ustanova iz oblasti fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije u Republici Srpskoj. Preteče medicinske reha-bilitacije na ovim prostorima na nivou osposobljavanja primjenom rehabilitacionih pomagala, bili su sveštenici reda Trapista, koji su ih proizvodili za potrebe ranjenika iz Prvog svjetskog rata od 1915. do 1922. Uz pomoć eksperata OUN za rehabilitaciju, 1952. je formiran Centar za rehabilitaci-ju tjelesnih invalida u Banjaluci, današnji Zavod, čime počinje period organizovane, moderne medicinske rehabilitacije na prostoru RS. Paralelno sa razvojem fizikalne medicine i rehabilitacije u Zavodu, banjsko-klimatska lječilišta se razvijaju u moderne rehabilitacione ustanove, a otvaraju se i ambulante za fizikalnu medicinu i rehabili-taciju i CBR centri.Do sada su se svi kongresi fizijatara Bosne i Hercegovine uspješno održali u Feder-aciji BiH: u Tuzli (2005), Fojnici (2007) i Tuzli (2010). Fizijatri iz RS su učestvovali na mnogim međunarodnim kongresima, ali ove godine prvi put imaju čast da budu domaćini fizijatrima i drugim specijalistima iz mnogih zemalja i iznesu svoje bogato stručno i naučno iskustvo. Kongres pokriva mnoga područja iz Fizikalne medicine i rehabilitacije. Uvodna pre-davanja štampana u cjelini, posebno pružaju mogućnost da svi učesnici dobiju infor-macije o savremenim dešavanjima u svijetu nauke i medicinske prakse.Dugujemo veliku zahvalnost svima koji su pomogli u pripremi ovog kongresa i Zborni-ka radova. Dugujemo zahvalnost svima koji su nam poslali svoje radove i koji će doći u naš grad, koji plijeni svojim zelenilom, Vrbasom i svojim gostoprimstvom.

Prof. dr Slavica JandrićPredsjednica Naučnog odbora 4. kongresafizijatara Bosne i Hercegovine, Banjaluka

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem 9

sadržaj

Sesija ORTOTIKA, PROTETIKA I ROBOTIKAU FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI ................................................... 13Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 14Usmene i video prezentacije ........................................................................................................ 16Poster prezentacije ........................................................................................................................... 30

Sesija DEGENERATIVNI REUMATIZAM .......................................................... 47Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 48Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 64Poster prezentacije .......................................................................................................................... 74

Sesija SAVREMENI PRINCIPI U LIJEČENJU IREHABILITACIJI ZAPALJENSKOG REUMATIZMA .......................................... 87Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 88Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 106Poster prezentacije .......................................................................................................................... 112

Sesija DJEČIJA HABILITACIJA I REHABILITACIJA ........................................... 121Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 122Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 148Poster prezentacije .......................................................................................................................... 170

Sesija MEDICINSKA REHABILITACIJAKARDIOVASKULARNIH I PULMOLOŠKIH OBOLJENJA ................................. 193Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 194Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 208

10 4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Sesija OSTEOPOROZA .................................................................................... 223Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 224Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 242Poster prezentacije .......................................................................................................................... 252

Sesija BALNEOTERAPIJA ................................................................................ 261Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 262usmene prezentacije ...................................................................................................................... 272Poster prezentacije ........................................................................................................................... 278

Sesija MEDICINSKA REHABILITACIJA NEUROMIŠIĆNIH ICEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA,KRANIOCEREBRALNIH I SPINALNIH POVREDA ............................................ 293Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 294Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 308Poster prezentacije .......................................................................................................................... 326

Sesija BOL U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI ................................. 357Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 358usmene prezentacije ........................................................................................................................ 380

Sesija FIZIKALNA MEDICINA U ORTOPEDIJI I TRAUMATOLOGIJI ............... 387Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 388Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 396Poster prezentacije .......................................................................................................................... 408

Sesija SLOBODNE TEME ................................................................................. 429Plenarno predavanje ........................................................................................................................ 430Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 440


Sesija ORGANIZACIJA, EDUKACIJA I PERSPEKTIVEU FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI .................................................... 451Plenarna predavanja ....................................................................................................................... 452Usmene i video prezentacije ........................................................................................................ 458Poster prezentacije .......................................................................................................................... 468

Sesija DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA U FIZIKALNOJMEDICINI I REHABILITACIJI ........................................................................... 479Usmene prezentacije ...................................................................................................................... 480Poster prezentacije ........................................................................................................................... 492

SeSija ORTOTiKa, PROTeTiKa i ROBOTiKa U FiZiKaLNOj MeDiCiNi i ReHaBiLiTaCiji

PLeNaRNa PReDaVaNja


reHaBiLitation foLLoWing amPutationHeLena Burger, University Rehabilitation institute, Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia

Rehabilitation of persons following limb amputation has to start immediately after the injury or even before amputation if amputation is an elected operation. Rehabilitation can be divided into several phases:1. Preoperative2. Acute postoperative3. Pre-prosthetic4. Prosthetic training5. Long-term follow-up In all phases rehabilitation has to be orientated at all levels of person’s func-tioning and also on environmental and personal factors. It includes pain man-agement, management of comorbidities, behavioural health, psychological and cognitive functions, residual limb management, patient education, prosthetic fitting and training, functional activities and ADLs, vocation, recreation, home evaluation, driver’s training and equipment. Rehabilitation has to be led by a specialist of physical and rehabilitation medicine and performed in a multidis-ciplinary team whose professionals have experience in rehabilitation of persons following amputation. Patient is an equal team member. Team has to write down realistic and achievable rehabilitation goals that have to be followed by appropriate outcome measures.

references:1. Burger H. Rehabilitacija ljudi po amputaciji. V: Burger H, Goljar N. Z dokazi

podprta rehabilitacija. Rehabiltiacija 2010; 9 (suppl 1): 114 – 19.2. Amputee and Prosthetic Rehabiltiation. Standards and Guidelines. 9. Stand-

ards and guidelines in amputee and prosthetic rehabilitation. British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM) Working Party Report, October 2003: 61 – 7. Available on: http://www.bsrm.co.uk

3. VA/DoD Clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb ampu-tation. Avaiable on: http://www.healthquality.va.gov/lower_Limb_Amputa-tion.asp

USMeNe i ViDeO PReZeNTaCije


PriKaz Procesa ProtetičKe reHaBiLitacije u zavodu za fiziKaLnu medicinu i reHaBiLitaciju “dr mirosLav zotović” BanjaLuKaBiLjana majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] doBrinKa živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) nataša tomić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] snježana mrđa, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) žeLjKo marić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci je i formiran radi potreba za protetisanjem velikog broja veterana 2. svjetskog rata što svjedoči o dugoj tradiciji protetičke rehabilitacije u Zavodu. U periodu tokom i nakon rata u Bosni i Hercegovini najveći broj amputacija su bile posljedice traumatskih događaja te se uglavnom radilo o mladim i zdravim lju-dima kod kojih je proces protetisanja prolazio bez većih komplikacija. U mirno-dopskom periodu kao uzrok amputacija opet prevlada vaju dijabetes melitus i vaskularna oboljenja. Prema podacima Odsjeka za pro tetičku rehabilitaciju za 2010. i 2011. god. između 60 i 70% amputacija su bile posljedice dijabetes meli-tusa i vaskularnih oboljenja. Iz navedenog pro izilazi da se radi o pacijentima sa izraženim komorbiditetom i da prva pro te tička rehabilitacija, kao visokospeci-jalizovani program rehabilitacije, zah tijeva prošireni i uigran tim koji će biti u stanju uraditi procjenu potencijala za protetisanje i zajedno sa pacijentom i porodicom proći kroz sve faze procesa protetičke rehabilitacije i reintegracije u porodicu i zajednicu. Fond zdravstvenog osiguranja RS je takođe svojim aktom potvrdio kompleksnost i značaj prve protetičke rehabilitacije te odredio da se ista provodi samo u Zavodu “Dr Zotović” koji ima kompetentan protetički tim. cilj rada je prikazati proces protetičke rehabilitacije i osvijetliti aspekte timskog rada u Zavodu. Pacijenti iz Republike Srpske se nakon operativnog zahvata upućuju u Zavod, radi procjene na Protetičkom timu. Tim sačinjavaju: fi zija-tar kao vođa tima, internista-kardiolog, fizoterapeut, radni terapeut, protetičar / ortotičar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik te pacijent i porodica.


Tokom procesa protetičke rehabilitacije u Tim se uključuju po pot re bi i doktori drugih specijalnosti i supspecijalnosti: endokrinolog, angiolog, vaskularni hi-rurg, ortoped i dr.Opisani pregled / procjena se provode čim opšte stanje pacijenta dozvoli a pov re meno, za područje grada, protetički tim odlazi i u kuću pacijenta. Ele-men ti procjene su: lokalni nalaz, funkcionalni status, prisustvo komorbidite ta, uključujući mentalni i psihološki status. U periodu između protetičke procjene i prijema na Odjeljenje Zavoda, pacijent u kućnim uslovima, uz podršku porodice i tima porodične medicine provodi postupke kojima je edukovan tokom cjelodnevnog procesa protetičke procjene (njega bataljka, prevencija komplikacija i dr.)Odabir i preporuka za vrstu proteze te ostalih pomagala su u nadležnosti Tima. Pacijenti se primaju na rehabilitaciju kada je bataljak spreman za prihvatanje proteze i nalog za ortopedsko pomagalo ovjeren. Zavod ima vlastitu radionicu za izradu proteza i ortoza a sarađuje i sa drugim ugovornim proizvođačima ortopedskih pomagala koji poštuju i prate faze protetičke rehabilitacije i integ-risani su u Protetički tim Zavoda.Danas, u procesu protetičke rehabilitacije pored tradicionalnog tima – fizijatra, medicinska sestra, fizioteraput, protetičar i radni terapeut - sve značajniju i ak-tivniju ulogu imaju i drugi članovi tima, prvenstveno psiholozi i socijalni radn-ici. Pored individualnog, zastupljen je i grupni psihosocijalni rad sa pacijentima (grupe samopomoći) gdje se pacijenti informišu o praktičnim aspektima, razm-jenjuju iskustva i koriste podršku grupe. U saradnji sa organizacijama osoba sa amputacijama (npr., UDAS) i humani-tarnim organizacijama, Tim Zavoda se trudi da pacijente umreži radi lakšeg uključivanja u društvo i poboljšanja kvaliteta života nakon amputacije. zaključak: Kao referentna zdravstvena ustanova Zavod “Dr Miroslav Zoto-vić” provodi visokospecijalizovane programe rehabilitacije kao što su prva protetička rehabilitacija i tokom koje se pacijent se nalazi u središtu intereso-vanja velikog broja stručnjaka. Lideri tima su fizijatri kod kojih postoji svijest o potrebi daljeg povezivanja sa kolegama hirurzima ali i sa kolegama fizijatrima i njihovim timovima u CBR centrima radi stvaranja što boljih preduslova za početak protetičke rehabilitacije ali isto tako i što boljih uslova za praćenja paci-jenta nakon otpusta iz Zavoda.

Ključne riječi: protetička rehabilitacija; timski rad.


PriKaz ortoProtetičKog zBrinjavanja Pacijentice sa ProKsimaLnim foKaLnim femoraLnim deficitomBojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] BiLjana majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] doBrinKa živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] niKoLa Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) simona BaLaBan, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Proksimalni fokalni femoralni deficit je kongenitalna anomalija koja podrazumijeva grešku u diferencijaciji. Javlja se kod 1 od 50 000 živorođene djece, češće kod djevojčica.Spojem protetike i ortotike, istovremenim nadomještajem dijela tijela koji ne-dostaje, a ujedno obuhvatajući i pozicionirajući postojeće strukture, nastaje za-nimljiva i složena ortopedsko-tehnička disciplina: ortoprotetika.Prikaz pacijenta: Pacijentica S. J. 1983., primljena je u Zavod 26.12.2011. god. na fizio rehabilitacioni tretman i procjenu protetskog potencijala po preporuci or-tope da. Od rođenja ima nedostatak lijevog kuka. Liječena je neope ra tivno. Prvi preg led ortopeda 27.08.1984. god.: Lijeva noga kraća od desne više od 20cm, sk raćenje se odnosi na kratak femur, kuk je luksiran, abdukcija kuka ja ko og-ra ničena. RTG nalaz: vidi se teška hipoplazija desnog femura koji je sma njen na 1/3, postoji samo donji dio oko 3cm dijafize, displazija acetabulu ma, kuk iš čašen.Na prijemu se žali na bolove u donjem dijelu leđa sa širenjem u desnu nogu do stopala. Tegobe izražene u posljednjih godinu dana. Bolovi u lijevoj nozi stalni. RTG snimak lijevog kuka i natkoljenice pokazuje aplaziju gornje polovine fe-mura uz hipoplaziju preostalog dijela femura. Displastičan desni acetabulum. Hoda samostalno bez pomagala uz izraženo hramanje. Lijevi kuk i koljeno u položaju spoljašnje rotacije, natkoljenica, skraćena za 25 cm. Aktivnu fleksiju u lijevom kuku ne izvodi, abdukcija moguća oko 20 ste-peni. Aktivan pokret fleksije u lijevom koljenu moguć do polovine amplitude


kao i dorzifleksija u lijevom skočnom zglobu. Pokreti u segmentima desne noge pune amplitude. Ortoprotetički tim: fizijatar, ortoped, fizioterapeut, medicinska sestra, orto-pedski tehničar, pacijent i porodica, socijalni radnik, psiholog.Paci jen tica uključena u opsežan fiziorehabilitacioni tretman u sklopu kojeg je i ura đena adekvatna lijeva ortoproteza.Na otpustu: Šema hoda značajno korigovana uz lijevu ortoprotezu, hramanje lijevom nogom minimalno. Ortoproteza funkcionalno i estetski zadovoljava potrebe pacijentice.Womac index na prijemu 53, na otpustu 27 što govori u prilog dobre funkcije u aktivnostima svakodnevnog života.

Ključne riječi: ortoprotetika; proksimalni fokalni femoralni deficit.


ProPisivanje, izrada i aPLiKacija ortoPedsKiH PomagaLa u zavodu za fiziKaLnu medicinu ’’dr mirosLav zotović’’ Banja LuKanevenKa jovičić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] đurđica stevanović-PaPić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] nataša tomić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska) sLavica jandrić, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska) mirosLav čađo, Zavod za FMiR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Iskustvo u propisivanju, izradi i aplikaciji ortopedskih pomagala u Zavodu je dugo koliko i postojanje Zavoda. Godine 1952. u dijelu samostana “Marija Zvijezda” koji je osnovao red Trapista, okupljena je grupa majstora koji su po-čeli proizvoditi ortopedska pomagala. Ubrzo se uvidjelo da sama ortopedska pomagala nisu dovoljna da bi omogućila pacijentima da se uspješno nose sa svojim teškoćama i stoga radionica 1954. god. prerasta u Centar za rehabilitaci ju tjelesnih invalida a od 1970. god ustanova nosi ime “Dr Miroslav Zotović”, po cijenjenom vojnom hirurgu, narodnom heroju iz Drugog svjetskog rata i na-cionalnom sekretaru Međunarodnog društva za rehabilitaciju onesposobljenih. Prema monografiji iz 1972. god., timovi u Zavodu su težili integralnoj re-habilitaciji i nisu ispuštali iz vida što veću samostalnost u svakodnevnom životu kao jedno od mjerila uspjeha rehabilitacije. Uprkos iskušenjima tranzicijskog perioda a prvenstveno zahvaljujući svijesti o neophodnosti sprege ortopedske tehnike i rehabilitacije u Zavodu se održala i dalje se razvija Služba za izradu, aplikaciju i nabavku ortopedskih pomagala.Služba je danas koncipirana tako da podmiruje gotovo sve potrebe za orto-pedskim pomagalima za ambulantne i stacionarne pacijente Zavoda. Rad Službe se može podijeliti u nekoliko segmenata i to: 1. Izrada (od uzimanja mjera, preko proizvodnje i učešća u aplikaciji) ortotičkih i protetičkih, privre-menih i trajnih pomagala. Vlastitom proizvodnjom Služba opskrbljuje pacijente svim vrstama ortoza i proteza za gornje i donje ekstremitete (osim elektronskih proteza). Radi ilustracije, 2011. god je u okviru Službe je urađeno 57 proteza,


(34 potkoljene, 23 natkoljene), 270 ortoza (od ovog broja 118 Cheneau midera za skoliozu). 2. Nabavka i učešće u aplikaciji gotovih ortopedskih pomagala kao što su štake, štapovi i hodaljke, sve vrste invalidskih kolica, an tidekubitalni program, toaletni program i dr. 3. Raznovrsne i dosta brojne adaptacije već postojećih ortopedskih pomagala, prvenstveno dječijih kolica.Sam proces utvrđivanja medicinske indikacije i propisivanja ortopedskog pomagala počinje kliničkim pregledom doktora specijaliste ( fizijatar, or-toped, neurolog ) uz 1.postavljanje dijagnoze; 2.procjenu vrste i stepena tjele-snog oštećenja; 3. procjenu funkcionalnog ograničenja – onesposobljenosti; 4. procjenu preostalog funkcionalnog kapaciteta – potencijala za aplikaciju orto-pedskog pomagala i procjenu aktivnosti i učešća.U cilju objektivizacije kliničke procjene i dobijanja potpunije dijagnoze struk-turalnih nedostataka relevantnih za utvrđivanje potrebe i vrste ortopedskog pomagala koriste se i dodatne dijagnostičke tehnike: RTG, laboratorijske ana-lize, EMNG, izokinetičko testiranje, analiza hoda, procjena kardiorespirator-nog sistema i dr. Po utvrđivanju indikacije i propisivanju pomagala, pristupa se izradi / nabavci / adaptaciji i aplikaciji pomagala, timski, u saradnji sa ortotičarom / protetičarom, fizioterapeutom, radnim terapeutom i drugim članovima tima, po principu mu-litiprofesionalnog pristupa u čijem centru je osoba sa invaliditetom. Nakon tim-ske aplikacije i procjene ispravnosti i funkcionalnosti indikovanog pomagala vođa tima (fizijatar) dokumentuje proces u medicinskoj i drugoj dokumentaciji (obrazac Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske).Prema Pravilniku FZO RS, samo specijalizovani timovi u Zavodu, isključivo u bolničkim uslovima, vrše propisivanje sljedećih pomagala: prva proteza, trod-jelni i četverodjelni Hessing aparata, Cheneau mider i elektromotorna invalid-ska kolica. U ovom procesu svaki specijalizovani tim radi po interdisciplinar-nom modelu sa kontinuiranom horizontalnom međusobnom komunikacijom. Tim razmišlja holistički, u kontekstu biopsihosocijalnog pristupa, u cilju što većeg doprinosa rezultatima medicinske rehabilitacije kao sastavnog dijela in-tegralne rehabilitacije.Prema Pravilniku Fonda zdravstvenog osiguranja RS omogućeno je i izuzet-no utvrđivanje medicinske indikacije / prijedloga za propisivanje - nabavku i odobravanje nabavke pomagala koje se ne nalazi na Listi pomagala Pravilnika Fonda, a za koje postoji potreba zbog specifičnih, u prvom redu medicinskih razloga, kod pojedinih osoba sa invaliditetom. Za provođenje ovog postupka ovlašten je konzlijum Zavoda a u sastavu i radu konzilijuma u Zavodu učestvuje fizijatar, ortoped i neurolog. Prijedlozi Konzilijuma se dostavljaju Fondu na konačno odlučivanje.Zavod je i jedina ustanova u Republici Srpskoj gdje se vrši adaptacija invalidskih kolica za djecu. Utvrđivanje indikacije za kolica i adaptacija se provode timski


i sastavni su dio habilitacijsko-rehabilitacijskog tretmana i ciljeva terapije. Tim sačinjavaju dijete i roditelj, fizijatar, radni terapeut, tehničar ortotičar i fiziotera-peut, a proces adaptacije kolica je dugotrajan, sa mnogo izmjena, proba i kontro-la. Procjenjuje se stabilnost položaja i optimalna funkcija djeteta. Svako dijete sa smetnjama kretanja ima svoje specifične potrebe u adaptaciji sjedenja. Važan je aktivan prstup koji djetetu obezbjeđuje facilitaciju i stabilizaciju držanja, bilateralnu aktivnost ruku, poboljšanu koordinaciju usklađenu sa vizualnom kontrolom, najpovoljnije posturalne uslove za hranjenje i komunikaciju. U toku adaptacije obučavaju se dijete, roditelj i pomagač.

Ključne riječi: ortopedska pomagala, timski pristup, funkcija.


internationaL cLassification of functioning, disaBiLitY and HeaLtH (icf) in ProstHetics and ortHotics HeLena Burger, University Rehabilitation institute, Ljubljana, Republic of Slovenia, [email protected]

abstract

Rehabilitation of patients who need prosthesis and orthosis is performed by multidisciplinary team which consists of professionals with very different back-ground. Because of this communication between them sometimes is a problem. The ICF covers all aspects and levels of human functioning and was developed as common a language (1). However, there is only one study published on ICF use in P&O clinical practice (2). Koehler and co-authors (3) wrote about core set development for people following amputation and two studies linked outcome measures to ICF (4, 5).From results of our studies (2, 6, 7) it can be concluded that patients have sev-eral problems on their functioning which can be well described by ICF (6). ICF can be used in every-day P&O clinical practice. List of all checked categories provides quick additional information. To be able to demonstrate the influence of P&O devices on person’s functioning, at least for activities and participation, one has to use qualifiers, or preferably include some other outcome measures (2). Prosthetist and orthotist found medical records with ICF codes helpful for their work (7).

references:1. International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, Geneva; 2001.2. Burger H. Can the international classification of functioning, disability and health (ICF) be used in a prosthetics and orthotics outpatient clinic? Prosthet Orthot Int 2011; 35: 302- 9.3. Kohler F, Cieza A, Stucki G, Geertzen J, Burger H, Dillon MP, Schiappacasse C, Esquenazi A. Kistenberg RS, Kostanjsek N. Developing Core Sets for persons following amputation based on the International Classification of Functioning, Disability and Health as a way to specify functioning. Prosthet Orthot Int 2009; 33(2): 117-29.4. Hebert JS, Wolfe DL, Miller WC, Deathe AB, Devlin M, Pallaveshi L. Out-come measures in amputation rehabilitation: ICF body functions. Disabil Reha-bil 2009; 31(19): 1541-54.


5. Lindner HYN, Sjöqvist Nätterlund B, Norling Hermansson LM. Upper limb prosthetic outcome measures: Review and content comparison based on Inter-national Classification of Functioning, Disability and Health. Prosthet Orthot Int 2010; 34(2): 109-28.6. Burger H, Kotnik Sa. Functioning of elderly lower limb amputees: patients’ perspective. V: Burger H (ur.). 5th Regional Central European ISPO Conference, Portorose, Slovenia, 19-21 September, 2008. Proceedings. Ljubljana: Inštitut Re-publike Slovenije za rehabilitacijo: = Institute for Rehabilitation, Republic of Slo-venia. Rehabilitacija 2008; 7(supl. 3): 94-95.7. Mlakar M, Burger H. Pogled diplomiranega inženirja ortotike in protetike na Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF). Rehabilitacija 2012 accepted.


ortoPedsKa PomagaLa u funKciji reHaBiLitacije djecetatjana doLenc veLičKović, Osnovno zdravstvo Gorenjske, Razvojna medicina, Kranj, Slovenija, [email protected]

apstrakt

Ortopedska pomagala stabiliziraju položaj djeteta za funkciju i komunikaciju. Sastavni su dio programa i ciljeva terapije. Kod uvođenja svih ortopedskih pomagala potrebno je uvažiti razvojni status djeteta i njegove potrebe. Svako pomagalo se uvodi kroz terapiju. Predodžba tijela u pomagalu je statična, zato nikada ne stavljamo dijete u pomagalo prije nego što je osjetilo kretanje.Upotreba ortopedskog pomagala treba da bude jednostavna, a traži se i estet-ski oblik svakog pomagala. Upotreba ortopedskog pomagala sa strane djeteta zahtjeva stalnu kontrolu i prilagođavanje jer postoji velika opasnost da se dijete prilagodi i upotrebljava pomagalo sa naopakim obrascima kretanja i držanja, što može dovesti do pogoršanja ili smanjenja funkcije koju bi pomagalo trebalo da podstakne i poboljša. Testiranje i aplikacija ortopedskog pomagala izvodi se u timskom pristupu (liječnik, terapeut, ortopedski tehničar). Od izuzetne je važnosti podučavati dijete, roditelje i sve profesionalne i neprofesionalne pomagače o ciljevima i upotrebi pomagala.

Ključne riječi: ortopedska pomagala, djeca.


PriKaz Procesa izrade šeno (cHeneau) miderađurđica PaPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] goran taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Predrag stojanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) mirosLav Budiša, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) miLorad PraštaLo, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banja Luka je osnovan 1952. godine. Od svog osnivanja Zavod se jednim dijelom nalazi u prostorijama Samostana Trapisti, gdje je grupa majstora započela proizvodnju ortopedskih pomagala. Kroz svoj razvoj Zavod je postao jedna od vodećih ustanova u regiji iz oblasti fizi kalne medicine i rehabilitacije. U sastavu Zavodu funkcioniše i Služba za proiz vodnju, nabavku i aplikaciju ortopedskih pomagala. Uz pomoć među-narod ne humanitarne organizacije HANDICAP INTERNATIONAL i Crvenog krsta Austrije tim u Zavodu je 1998. god. dobio opremu, prošao šetomjesečnu edu kaciju u Zavodu i jednomjesečnu u Francuskoj te stekao znanje i vještine neop hodne za propisivanje, izradu i aplikaciju midera za skoliozu tip “Šeno” (Cheneau) u liječenju pacijenata sa skoliozom. U cilju kvalitetnog liječenja pacijenata sa skoliozom i drugim deformitetima kičmenog stuba i grudnog koša, u Zavodu funkcioniše interdisciplinarni Tim za skoliozu, koji kroz svoj rad, dva puta sedmično koordiniše procesom dijag-nostike - screeninga, RTG dijagnostike (filmovi 30 x 90, 30 x 60 cm), propisi-vanja, same izrade, te aplikacije midera. U Timu za skoliozu rade: doktori (specijalisti ortopedije i specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije), fizio i radni terapeuti, ortopedski tehničar, medicin-ska sestra, a po potrebi se uključuje psiholog i socijalni radnik.Liječenje skolioza Šeno miderom je dalo izvanredne rezultate. Tokom godina rada Tim za skoliozu i primjena Šeno midera su postali jedan od zaštitnih zna-kova rada Zavoda. U filmu se prikazuje proces izrade midera prema fazama – od uzimanja mjere do aplikacije:


1. Označavanje karakterističnih tačaka (dermografskom olovkom) na tijelu pacijenta; 2.Uzimanje gipsanog otiska (negativa); 3. Izrada i modeliranje gip-sanog pozitiva; 3a.dubljenje konveksnih strana u omjeru na svakih 100 krivine – oko 1 cm dubljenja gipsa; 3b. dodavanje gipsa na konkavnim stranama; 4. Izlijevanje plastike ( polietilen 4-5 mm); 5. Isjecanje plastike na mjestima za ek-spanziju; 6. Dodavanje pelota od pjenaste mase (plastazot); 7. Probe, centriranje i isporuka midera; 8. Aplikacija midera. Liječenje skolioze je u svim segmentima veoma zahtjevan i kompleksan proces u koji su aktivno uključeni svi članovi tima, upravo kako je ilustrovano u filmu.

Ključne riječi: skolioza; Šeno mider; tim.

POSTeR PReZeNTaCije


ProtetičKa reHaBiLitacija u zavodu za fiziKaLnu medicinu i reHaBiLitaciju “dr mirosLav zotović” BanjaLuKa u Periodu od 01.01.2010 do 31.12.2011.niKoLa Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] BiLjana majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) marica KoPanja, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” je ref-erentna ustanova u kojoj se provodi primarna i sekundarna protetička rehabili-tacija kao visoko specijalizovano područje bolničke rehabilitacije.cilj: Ukazati na porast broja protetisanih pacijenata nakon amputacije donjih ekstremiteta u Zavodu “Dr Miroslav Zotović”, na dominantnost dijabetes meli-tusa kao etiološkog faktora i na povećanje starosne dobi protetisanih pacijenata. materijal i metode: Prospektivnom studijom je obuhvaćeno 229 pacijenta koji su kroz period od dvije godine (2010. i 2011.) prošli proces primarne protetičke rehabilitacije u Zavodu “Dr Miroslav Zotović”. Pacijenti su razvrstani po gru-pama, a s obzirom na pol, dob, nivo amputacije, etiologiju.rezultati: Tokom 2010. godine primarno protetisano je 109 pacijenata, tokom 2011. godine 120 pacijenata. Etiološki je dominirao dijabetes u 69% slučajeva u 2010. i 63,4 % u 2011. godini. Prosječna starosna dob je iznosila 63 godine u 2010., 65 godina u 2011. godini. zaključak: U navedenom periodu smo imali povećanje broja protetisanih paci-jenata, povećanje prosječne starosne dobi tih pacijenata uz dominaciju dijabe-tesa kao etiološkog faktora.

Ključne riječi: protetička rehabilitacija.


uticaj starosne doBi na ocjenu moBiLnosti naKon ProtetičKe reHaBiLitacijeBiLjana majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] Bojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] doBrinKa živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] niKoLa Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana Petrović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Amputacija dijela ekstremiteta ili ekstremiteta u cjelini je anatomski gubitak dijela tijela sa posljedičnim gubitkom funkcije, promjenom raspod-jele tjelesne težine, poremećajem koordinacije i propriocepcije, poremećajem ravnoteže i psihosocijalnim poremećajem.Stepen mobilnosti nakon protetičke rehabilitacije u našoj ustanovi procjenju-jemo Wood-Stanmore-ovom (W-S) skalom.cilj rada: Pokazati korelaciju između starosne dobi pacijenata i ocjene mobil-nosti po W-S skali nakon provedene protetičke rehabilitacije.materijal i metode: Prospektivnom studijom je obuhvaćeno 69 pacijenata oba pola koji su u periodu od 1.1. do 31.5.2012. godine uspješno prošli proces protetičke rehabilitacije na odjeljenju IV naše ustanove. Pacijenti, životne dobi od 38 do 84 godina, su razvrstani u četiri starosne grupe te prema nivou am-putacije. Svi pacijenti su ocjenjivani po W-S skali, ocjenama od 1-5, pri čemu je 5 najbolja ocjena i podrazumjeva da se pacijent kreće sa protezom bez drugog pomagala te samostalno savladava arhitektonske barijere. Ocjena 1 nije ušla u analizu rada jer se odnosi na pacijente koji nisu protetisani. Za statističku obradu podataka korišten je Spirmanov koeficijent korelacije ranga i koeficijent linearne korelacije.rezultati: Od posmatranih 69 pacijenata, u starosnoj grupi do 50 godina bila je 1 žena i 5 muškaraca, sa prosječnom ocjenom 4,5. U grupi od 51 do 60 godina bilo je 2 žene i 9 muškaraca sa prosječnom ocjenom 4,09. U grupi od 61 do 70 godina bilo je 7 žena i 21 muškarac sa prosječnom ocjenom 3,71. U grupi od 71 do 85 godina bilo je 10 žena i 14 muškaraca sa prosječnom ocjenom 3,04.


Najveći broj pacijenata bio je sa amputacijom na potkoljenom nivou (40) i nji-hova prosječna ocjena je bila 3,75. Sa amputacijom na natkoljenom nivou bilo je 19 pacijenata sa prosječnom ocjenom 3,37, dok je pacijenata sa obostranom amputacijom bilo 10 sa prosječnom ocjenom 3,5. Uzroci amputacije: Kod 54 pacijenta dijabetes, kod 9 ishemijska bolest, kod 4 trauma, kod 2 osteomijelitis. Primarno protetisanih 55, sekundarno 14.zaključak: Prikazani rezultati govore u prilog negativne korelacije između strosne dobi i ocjene mobilnosti kod protetisanih pacijenata, tj. utvrđen je vi-sok stepen zavisnosti između ocjene mobilnosti i starosne dobi. Zaključujemo takođe da i nivo amputacije utiče na ocjenu mobilnosti ali se u tom slučaju mora uzeti u obzir i uzrok amputacije.

Ključne riječi: amputacija; Wood -Stanmore skala; protetička rehabilitacija.


Povezanost faKtora riziKa sa nivoom amPutacijeBojana Baroš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] doBrinKa živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] BiLjana majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] niKoLa Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sanja LoLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Amputacija dijela ekstremiteta ili ekstremiteta u cjelini je anatomski gubitak dijela tijela sa posljedičnim gubitkom funkcije, promjenom raspod-jele tjelesne težine, poremećajem koordinacije i propriocepcije, poremećajem ravnoteže i psihosocijalnim poremećajem.Dijabetes kao najčešći uzrok amputacija donjih ekstremiteta prate brojni faktori rizika koji doprinose kako nastanku tako i progresiji osnovnog oboljenja.cilj: Ispitati povezanost broja prisutnih faktora rizika sa nivoom amputacije. Materijal i metode: Studija obuhvata 59 pacijenta oba pola oboljelih od dija-betesa, koji su u periodu od 1.1. do 31.05.2012. godine prošli proces protetičke rehabilitacije (primarne ili sekundarne) na odjeljenju IV naše ustanove.Praćeni su pol, dob, nivo amputacije i prisustvo pojedinih faktora rizika (dija-betes, hipertenzija, pušenje, poremećaj lipidnog statusa, BMI, nasljedni faktor). Za statističku analizu je korištena analiza varijanse (ANOVA).rezultati: Od posmatranih 59 pacijenata bio je 41 muškarac i 18 žena, prosječne životne dobi 65 godina. Sa amputacijom na potkoljenom nivou bilo je 40 paci-jenata i najveći broj njih je imao 4 riziko faktora (35% pacijenata ) i 3 riziko faktora (33% pacijenata). Sa amputacijom na natkoljenom nivou bilo je 12 paci-jenata, od toga 33% sa 2 riziko faktora i 25% sa 5 riziko faktora. Sa obostranom amputacijom bilo je 7 pacijenata, 43% pacijenta sa 4 riziko faktora i 43% paci-jenta sa 3 riziko faktora.Od ukupnog broja pacijenata samo su 2 pacijenta (3,4%) imala jedan riziko fak-tor i dva pacijenta 6 riziko faktora, dok je sa 3 riziko faktora bilo njih 18 (31%), a sa 4 riziko faktora 19 pacijenata (32%). Sa 5 riziko faktora bilo je 10 pacijenata (17%).


zaključak: Iz svega navedenog zaključujemo da broj faktora rizika utiče na nivo amputacije, ali se mora uzeti u obzir i vrsta i dužina trajanja pojedinog faktora rizika i da je 4 kritičan broj faktora rizika.

Ključne riječi: dijabetes; nivo amputacije; faktori rizika.


sPecifičnost saoBraćajnog traumatizma u ProtetičKoj reHaBiLitacijiBorKa gavriLović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] Božidar grujičić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] miLKa Kajganić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] tatjana BLagojević, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] BiLjana vidaKović maKsimović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Amputacija predstavlja gubitak dela ili celog ekstremiteta izazvan trau-mom (traumatizam saobraćajni, traumatske povrede), vaskularnim pore me-ćajima, metaboličkim i posebnu grupu predstavljaju urođeni nedostaci de la ekstremiteta ili celog ekstremiteta.cilj: Da se prikaže uticaj saobraćajnog traumatizma na etiologiju amputacija pacijenata lečenih 2011. godine u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i orto-pedsku protetiku u Beogradu.Pacijenti i metode: U istraživanje je uključeno 30 pacijenata sa amputacija-ma izazvanim saobraćajnim traumatizmom (4 pada pod voz, 6 pešaka, 12 au -tomobilskih nesreća, 2 bicikla, 6 pad sa motora) i kontrolna grupa pacije na ta sa amputacijama vaskularne geneze. Praćeni su parametri tipa: nivo am pu ta cije, vrsta povrede u saobraćajnom traumatizmu, pol, komplikacije, uzrast.rezultati: Najveći broj pacijenata je bio muškog pola 65, žena 5. Uzrast 18 – 58 godina (prosečna starost 38 godina), natkolenih amputacija 24, potkolenih 6. Komplikacija: najveći broj povreda kostiju karličnog pojasa. Strana amputaci-je više levih 20, desnih 10. Period protetičke rehabilitacije: 0,5 – 2,5 meseci (prosečna dužina 1,5 mesec). Kontrolna grupa pacijenata: amputacije izazvane vaskularnom genezom, 16 muškaraca, 14 žena. Uzrast 40 – 80 (prosek 60 go-dina), natkolene 22, potkolenih 8, komplikacija na drugoj nozi kod 20 pacije-nata. Protetička rehabilitacija trajala 2-7 meseci (prosečna dužina 4,5 meseca). Zaključak: Analizom dobijenih podataka utvrđeno je da je prisutna značajna razlika između protetičke rehabilitacije kod saobraćajnog traumatizma i am-putacija u kontrolnoj grupi. Pacijenti iz grupe saobraćajnog traumatizma su


mla đe životne dobi, češće muškog pola, imaju komplikacije na kostima kar-ličnog pojasa i brže se rehabilituju. Nema značajne razlike u nivou ampu ta cije između grupe saobraćajnog traumatizma i kontrolne grupe. Pacijenti povre đe ni saobraćajnim traumatizmom se brže rehabilituju u protetičkoj rehabilitaciji.

Ključne riječi: saobraćajni traumatizam; protetička rehabilitacija.


tretman veruKozne HiPerPLazije Kod osoBa sa amPutacijom donjiH eKstremitetaBožidar grujičić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] BorKa gavriLović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] miLKa Kajganić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] igor simanić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected] tatjana BLagojević, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Ovo kožno oboljenje se najčešće javlja kod korisnika proteze usled am-putacije ekstremiteta. Vlažnost, stezanje, pritiskanje, loša higijena su uslovi koji dovode do ovog oboljenja.cilj: Prikazati značaj mera predostrožnosti, dijagnostike i tretmana ovog kož-nog oboljenja.metod: 40-godišnji pacijent sa potkolenom protezom je došao na kontrolni pregled, žaleći se na “problem sa kožom na vrhu amp. patrljka i neprijatan miris odatle”. Primetio je da se problem javio po dobijanju te proteze. Na patrljku primećeno zadebljanje kože, sa hiperpigmentacijom i promene na lik na bra-davice. Postavljena dijagnoza - VH. Propisana desetodnevna an ti biotska tera-pija, a pošto su se stekli uslovi, propisana i nova proteza sa no vim uloškom za ležište, koje je modifikovao kako bi smanjio teskobu proksimal no i poboljšao sveukupni kontakt patrljka sa protezom. Posle antibiotika pre po ručena upotre-ba kortikosteroidne kreme. Na kontroli, tri meseca kasnije, lo kal no stanje na koži znatno bolje i nije bilo neprijatnih mirisa.diskusija: Predlog algoritma: dijagnostikovanje VH -> crvenilo na koži patrljka i neprijatan miris; zadebljanja na koži, ispucala i suva koža -> oralna tera pija antibioticima do deset dana; topična kortikosteroidna krema ili melem dva puta dnevno -> protetičar modifikuje protezu što podrazumeva adekva tan uložak i totalni kontakt; novo ležište po potrebi -> istaći značaj higijene patrljka, pro-teze i protetičkih delova -> poboljšanje simptoma VH; ako nema poboljšanja ni pogoršanja -> razmotriti biopsiju kože ili hiruršku ko rekciju.


zaključak: Koža na amputacionom patrljku (naročito donjih ekstremiteta) izložena je mnogim faktorima koji mogu da izazovu problem ili pogoršaju nje-no stanje. Odgovarajući izbor materijala za ležište i uložak, redovno odr ža vanje proteze, njeno centriranje, kao i briga o ličnoj higijeni spadaju u naj važ ni je mere predostrožnosti. Ukoliko tegobe perzistiraju treba postaviti pravu dijagnozu i započeti lečenje.

Ključne riječi: verukozna hiperplazija; amputacija.


functionaL Preservation of LoWer Leg amPutation stumP using free fLaPLjuBomir Panajotović, american School of Medicine at Belgrade, european University Belgrade, Srbija, [email protected] marKo Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, [email protected] rade Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, [email protected]

abstract

Functional, stable knee joint and a durable below-knee amputation stump, long enough for prosthesis ambulation are a boon to the patient who suffers lower limb loss in the war. However, in some patients the injury is so close to the knee joint with insufficient local soft tissue for coverage. This circumstance has tradi-tionally been treated by a higher amputation or by local or distant flap transfer.Twelve severe war wounded patients with acute and chronic traumatic below-knee amputation underwent free tissue transfer in our clinic to save or to aug-ment their stumps. At the time of operation, tibia was 8 cm (6-9) long from the tibia tubercle to the top of the stump. Except in the case of urgent free flap the duration from amputation to free flap reconstruction was 7 months to 1, 5 year. In all patients we made Scapular skin free flap. In all of them we started with preparation of the stump for prosthesis 15th days after operation. Average time between operation and use of prosthesis was two months. The range of motion in the knee joint was 90-100 degree. Sensibility tests showed that touch sense was first detected 6 months and established 36 months after operation. Pain sensitivity was first detected 12 months after operation. The pat-tern of sensibility may indicate neurotisation from the peripheral skin.However in patients who have undergone free tissue transfer to below-knee stump, stump changes may be located anywhere on the stump. The problem of ulcerations was resolved by altering stump socks.

Key words: lower leg amputation stump; functional preservation; free flaps.

Radionica tokom 50-ih Gipsani otisak bataljka

Lajner sa pinom - kod protetisanja izuzetno kratkih bataljaka

Postavljanje u idealan položaj Izlijevanje - završni dio

Centriranje

Izrada ortoze Ortoza u obradi

Nadlakatna proteza

Protetisanje zadezartikulaciju kuka -

Kandaska korpa

Protetisanje zadezartikulaciju kuka - Kandaska korpa

Ortoproteza

Aplasio femoris

Aplikovanaortoproteza

Aplikovanaortoproteza

Protetičkarehabilitacija djece

Tradicija protetičkerehabilitacije

duga 60 godinaPodešavanjeproteze

Škola hoda Škola hoda

Škola hodaŠkola hoda

Proteza-štakai natkoljena

proteza C-leg

Dio protetičkog tima (1) Dio protetičkog tima (2)

Rad na gips modelu za Cheneau miderRad na gips modelu Cheneau midera

Izrada Cheneau midera

Program psihosocijalne podrške ima dugu tradiciju

SeSija DeGeNeRaTiVNi ReUMaTiZaM

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Degenerativni reumatizam 49

degenerativna BoLest LumBaLnog disKusa (dBLd)sLavica jandrić, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović”, Banjaluka, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci, Republika Srpska

apstrakt

Degeneracija intervertebralnog diskusa, kao posljedica djelovanja različitih fak-tora, može dovesti do kliničkih simptoma hernijacije, sa bolom, radikulopati-jom i drugim simptomima. Potrebna je dijagnostička i terapijska evaluacija sva-kog pacijenta.Većina pacijenata dobro reaguje na medikamentozno i fizikalno liječenje. Za konzervativno liječenje su date smjernice, koje bi ipak bilo potreb-no dopuniti novim monodisciplinarnim smjernicama za fizikalno liječenje.

Ključne riječi: Degeneracija, intervertebralni diskus, fizikalna terapija, rehabili-tacija

uvod. Lumbalni sindrom podrazumijeva tegobe u vidu bolova, uz poremećaj funkcije lumbosakralnog dijela kičmenog stuba i zaštitnu mišićnu reakciju na bol, a često i simptome lumbalne kompresivne radikulopatije. Degenerativna bolest lumbalnog diskusa predstavlja kliničku manifestaciju degenerativnih promjena na intervertebralnom diskusu (1).Prevalencija. Bol u leđima je drugi po redu, odmah iza respiratornih infekcija, kao simptomatski razlog dolaska ljekaru (2). Oko 70% odraslih ima bol u don-jem dijelu leđa, a samo 14% ima epizode koje traju duže od 14 dana, dok oko 1,5% ima epizode sa lumboischialgijom (3). Bol u donjem dijelu leđa je najčešći uzrok nesposobnosti kod osoba od 45 godina i mlađih. Nacionalne ekonom-ije gube više od 100 milijardi dolara godišnje i ovo je glavni uzrok smanjene produktivnosti (4).uzroci bola u leđima su mišićnoligamentarne povrede, degenerativne promjene u intervertebralnom diskusu i fasetnim zglobovima, hernijacija nucleus pulpo-sus-a sa iritacijom susjednog nervnog korjena, spinalna stenoza, anatomske anomalije kičmenog stuba, kao što je skolioza i spondilolisteza; sistemske boles-ti, kao što je primarni ili metastatski karcinom, spinalna infekcija, ankilozantni spondilitis i visceralne bolesti koje nisu vezane za kičmu, uključujući bolesti pelvičnih organa, bubrega, gastrointestinalnog trakta i aorte. Najveći procenat pacijenata sa lumbalnim bolom je vezan za mišićnoligamentarne povrede ili degenerative promjene. Anatomski dokazi za hernijaciju diska su nađeni kod 20-30% imidžing testova(mijelografija, CT, MRI) kod zdravih, asimptomatskih


osoba. Dokaz za spinalnu kompresivnu frakturu ima oko 4%. spondilolistezu 3%, spinalne maligne neoplazme 0,7%, ankilozantni spondilitis (AS) 0,3%, spi-nalne infekcije 0,001% (5). Spinalna stenoza je češća kod starijih osoba.Hernija diskusa. Svi pokreti kičme su zbir pokreta koje omogućavaju vertebral-ni dinamički segmenti (VDS). VDS predstavlja prostor između dva pršlje na, a degeneracija se i dešava na ovom nivou. Intervertebralni diskus (IVD) je gra đen od nucleus pulposusa (NP) centralno, anulus fibrozusa (AF) periferno i kartilag-inoznih ploča kranijalno i kaudalno. Postoje četiri koncentrična slo ja interver-tebralnog diskusa: spoljašnji anulus fibrosus, fibrokartilaginozni unutrašnji AF, prelazna zona i centralni NP. Unutar NP obilje proteoglikana omo gućava ap-sorpciju vode. Kod zdravog diska, nukleus distribuira primi je njene sile jednako kroz anulus, a kod smanjene hidratacije, distribucija op te rećenja je asimetrična, što vodi u oštećenje. Kod teškog oštećenja, nucleus gubi sposobnost ublažavanja opterećenja što može voditi u hernijaciju diska.Istraživanja ukazuju da bi u DBLD mogli imati ulogu geni kodirani za kolagene I, IX i XI, interleukin 1 (IL-1), agrekan, vitamin D receptor, matriks metaloproteazu 3 (MMP-3) i druge proteine. Spoljašnji faktori mogu uticati na pojavu DBLD. Williams i Sambrook su 2011. našli da često savijanje ili uvr tanje kičme, kao i djelovanje vibracija na cijelo tijelo značajno utiče na poja vu DBLD. Pokazalo se da postoji udruženost između pušenja i DBLD. Udruženost aterosklerotskih lezija aorte i bola u leđima ukazuje na moguću vezu između ateroskleroze i DBLD (4).spinalna stenozaKarakteristična anamneza je neurogena klaudikacija, koja predstavlja bol u nogama i povremeno neurološki deficit koji nastaje poslije hodanja. Na-suprot arterijalnoj ishemičnoj klaudikaciji, neurogena klaudikacija ima veću vjerovatnoću da nastane i bez kretanja, a može se pojačati kašljem i kihanjem i udružena je sa normalnim arterijskim pulsom. Povećanje bola prilikom eksten-zije je tipično za stenozu, dok je fleksija uglavnom bolna kod hernijacije diskusa.sindrom caudae equinae Masivna medijalna hernijacija može uzrokovati ovaj sindrom, koji zahtijeva neodložnu hiruršku intervenciju. Srećom, samo kod 1-2% svih lumbalnih hernija postoji sindrom kaude ekvine. Najčešći klinički nalaz je urinarna re-tencija sa senzitivnošću 0,9. Unilateralna ili bilateralna ishijalgija, senzorni i motorni deficit i pozitivan Lazarevićev znak su česti sa senzitivnošću od 0,8. Najčešće senzorni deficit postoji u području gluteusa, posterosuperiornom di-jelu natkoljenice i perinealnoj regiji (anestezija sedla) sa senzitivnošću 0,75.

dijagnozanajvažnije je odgovoriti na tri važna pitanja: (1) Da li se radi o ozbiljnoj sistemskoj bolesti koja uzrokuje bol? (2) Da li postoji neurološki problem koji bi mogao zahtijevati hiruršku evalua ciju?


(3) Postoji li socijalni ili psihološki distres koji može pojačati ili prolongirati bol?Na ova pitanja se može odgovoriti samo na osnovu anamneze i kliničkog preg-leda, a manjem broju pacijenata su neophodni dalji dijagnostički pregledi.anamneza(1) Nekoliko pitanja može povećati vjerovatnoću za sistemsku bolest. Najvaž-

nije su godine starosti, anamneza karcinoma, neobjašnjivi gubitak tjelesne težine, trajanje bola i odgovor na prethodno primijenjenu terapiju.

(2) Primjena intravenskih injekcija ili urinarna infekcija povećavaju sumnju na spinalnu infekciju.

(3) Na Ankilozantni spondilitis (AS) upućuju pacijentove godine i pol ( češće su mlađi muškarci), ali mnogi klinički nalazi imaju ograničenu tačnost.

(4) Izostanak popuštanja bola prilikom ležanja je senzitivan nalaz za sva sistem-ska stanja, mada nije specifičan.

(5) Neurološki simptomi upućuju ili na ishijalgiju ili na pseudoklaudikaciju. Bol koji iradira distalno (ispod koljena) je vjerovatnije radikulopatija nego bol koji iradira samo duž zadnjeg dijela natkoljenice. Anamneza slabosti i ukočenosti u nogama dalje povećava vjerovatnoću neuroloških oštećenja. Istraživanje bi trebalo da uključi istraživanje o prisustvu sindroma kaude ekvine (disfunkcija mokraćne bešike, posebno retencija urina, anestezija u vidu sedla, a uz ishijalgiju i slabost, pareze).

(6) Psihosocijalna anamneza pomaže da se utvrdi prognoza i plan terapije. Naj-korisniji elementi anamneze su odsustvo terapijskog odgovora na pret hod no primijenjene terapijske procedure, zloupotreba supstanci i nespo sob nost za kompenzaciju. Kratki upitnici za depresiju mogu upućivati na važne terapi-jske mogućnosti.

Klinički pregled(1) Osjetljvost kičmenog stuba je senzitivna, ali ne i specifična za infekciju.(2) Potrebno je palpirati procesus spinozuse i interspinozne ligamente i eval-

uirati obim pokreta. Bol tokom lumbalne fleksije upućuje na diskogeni bol, dok bol kod lumbalne ekstenzije upućuje na fasetnu bolest.

(3) Osjetljivost mekih tkiva nedovoljno upućuje na patofiziološke procese. Istezanje ligamenata ili mišića može uzrokovati bol kada se pacijent savija kontralateralno.

(4) Ograničena lumbalna fleksija nije visoko senzitivna ili specifična za AS ili dru ge dijagnoze. Ograničeni pokreti kičmenog stuba, međutim, mogu biti ko ristan podatak za planiranje fizikalne terapije i praćenje odgovora na tera-piju.

(5) Kod pacijenata sa ishijalgijom ili neurogenom klaudikacijom, Lazarevićev (Lasegue) znak bi trebalo ispitati obostrano.

(6) Potrebno je ispitati motorne, senzorne i refleksne funkcije kako bi se odredio aficirani nervni korjen. Najčešća je hernijacija diska L4-5 i L5-S1 sa iradijaci-


jom bola ispod koljena. U težim slučajevima mogu se javiti motorni deficit, smanjenje refleksa i slabost.

(7) Mišićna snaga se ispituje Manuelnim mišićnim testom i gradira od 0 (nema dokaza o kontraktilnosti) do 5 (kompletan obim pokreta protiv gravitacije, uz puni otpor). U neurološkom pregledu staviti naglasak na snagu dorziflek-sora stopala i palca, kao i na senzornu komponentu pregleda. Potrebno je ispitati senzacije na bol u medijalnom lateralnom i dorzalnom dijelu stopala.

(8) Kod hroničnog lumbalnog bola anatomski “neodgovarajući” znaci, pozi-tiv ni rezultati simulacionih testova, mogu biti korisni u identifikaciji psi -ho loškog distresa kao rezultat uvećavanja simptoma lumbalnog bola. Mo gu biti korisni u dijagnostici znaci površne osjetljivosti, izmijenjen Laza revićev znak i uočavanje pacijentove prekomjerne reakcije tokom ispitivanja.

indikacije za imidžing testove1. Rana radiografija je neophodna samo kod neurološkog deficita, kod pacije-

nata starijih od 50 i mlađih od 20 godina, prisustva temperature, traume ili znakova neoplazme.

2. Radiografije u dva pravca su prvi izbor imidžing studija. One su važne za isključenje patoloških stanja kao što su deformiteti, frakture ili metastatski karcinom, kao uzrok lumbalnog bola i zajedno sa drugim imidžing mo-dalitetima služe za evaluaciju znakova degeneracije. Nalazi kod degener-acije diska su suženje inetrvertebralnog prostora, skleroza pokrovnih ploha pršljena, “vakuum fenomen” unutar diska i osteofiti. Ako je suspektan insta-bilitet mogu se uraditi snimci u fleksiji i ekstenziji.

3. MRI ( magnetna rezonanca) je senzitivnija imidžing studija za evaluaciju DBLD i predstavlja zlatni standard za vizualizaciju hernijacije diskusa. Nal-azi na MRI uključuju suženje intervertebralnog prostora, gubitak T2 sig-nala unutar nukleus pulpozusa, promjene na pokrovnim plohama pršljena i znake unutrašnjeg deranžmana ili cijepanja diska.

teraPijaLumbalni bol i radikulopatija su česti uzroci nesposobnosti, ali najveći broj pacijenata ima dobar odgovor na simptomatsko i fizikalno liječenje (ogra ni-čeno mirovanje, terapijske vježbe i u posebnim slučajevima, na injekcije). Manji broj ima potrebu hirurškim liječenjem ili specifičnom terapijom kod sistemskih oboljenja (karcinom ili diseminovana infekcija).

PrePoruKe za dijagnozu i Liječenje LumBaLnog BoLaKonzervativno liječenje1. Objašnjenje za mirovanje je i u mehaničkom bolu i intradiskalnom pritisku

u poziciji na leđima. Nema konsenzusa za optimalno trajanje mirovanja kod pacijenata sa hernijom diska, ali se obično preporučuje dva do sedam dana


mirovanja. Ekscesivno mirovanje može voditi u smanjenje kondicije, gubi-tak minerala u kostima i ekonomski gubitak.

2. Lijekovi su najčešće propisivana terapija za lumbalni bolni sindrom. Izazov u izboru farmakološke terapije je u tome što je svaka klasa lijekova udružena sa jedinstvenim balansom rizika i koristi. Lijekovi sa dobrim dokazom za kratkoročnu efikasnost za lumbalni bol su NSAIL, acetaminofen, skeletni mišićni relaksansi (za akutni lumbalni bol) i triciklični antidepresivi (za hronični lumbalni bol). Postoje osrednji dokazi da su opioidi, tramadol, ben-zodiazepini i gabapentin (za radikulopatiju) efektivni za popuštanje bola. Neki ljekari vjeruju da injekcije od 1 do 2 ml 1% lidokaina (Xylocaine) bez epinefrina u triger tačke mogu pomoći smanjenju lokalizovanih izvora bola. Epiduralne injekcije steroida mogu biti efikasne kod pacijenata sa hernijom diskusa i sa radikulopatijom, dok drugi izvještavaju o ograničenim vrijed-nostima ovih injekcija kod radikulopatije (6).

3. Preporučuju se različiti programi terapijskih vježbi. Tri najčešće prepo ru-čena režima vježbi su: a) vježbe hiperekstenzije za jačanje paravertebralne muskulature, b) opšte “mobilizirajuće vježbe” za poboljšanje obima pokreta kičmenog stuba (7) i c) izometričke vježbe fleksije, dizajnirane za jačanje i abdominalne i lumbalne muskulature, koje stvaraju “mišićni korzet”. Vje-ruje se da jačanje abdominalne i muskulature leđa može smanjiti simp tome, smanjiti težinu i ublažiti depresiju i anksioznost. Prvo se izvode vježbe ek-stenzije i izometričke vježbe, a pošto se postigne dovoljna sna ga i smanji bol, dozvoljavaju se vježbe fleksije. Vježbe fleksije se odlažu jer pokreti fleksije imaju veće opterećenje na intervertebralni disk.Vjeruje se da je McKenziev program terapijskih vježbi jedan od najkorisnijih. Ovaj program je individ-ualizovan prema pacijentovim simptomima i daje na gla sak na vježbe koje smanjuju ili centralizuju iradirajući bol (6).

Royal College of General Practitioners je 2009. godine izdao u Londonu knjigu Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain u kojoj su date smjernice za dijagnostikui i terapiju nespecifičnog lumbalnog bola (8). 1. Fizička aktivnost i vježbe: Korisno je savjetovati osobama sa akutnim lum-

bal nim bolom da ostanu aktivne, kao i da vježbaju. Razmatrati program te-ra pijskih vježbi individualno prilagođen do maksimalno osam sesija kroz pe riod od 12 nedjelja u grupi do 10 osoba. Individualni program vježbi se pre poručuje ako grupni program vježbi nije pogodan za određenog paci-jenta.

2. Programi terapijskih vježbi mogu uključiti sljedeće elemente: aerobnu ak-tivnost, preporuke za kretanje, jačanje mišića, posturalnu kontrolu, vježbe istezanja.

3. Manuelna terapija: razmatrati preporuku za manuelnu terapiju, uključujući spinalnu manipulaciju, sa maksimum devet sesija kroz period od 12 nedjelja.


Druge terapijske procedure 4. Elektroterapijski modaliteti: ne preporučuje se laseroterapija, interferentne

struje, niti terapijski ultrazvuk. 5. Transkutana nervna električna stimulacija (TENS): ne preporučuje se. 6. Lumbalna podrška (lumbalne ortoze): ne preporučuju se. 7. Trakcija: ne preporučuje se. 8. Invazivne procedure: razmotriti primjenu akupunkture do maksimalno 10

sesija kroz period od 12 nedjelja. Ne preporučuju se injekcije terapijskih sup-stanci u leđa za nespecifični lumbalni bol.

9. Kombinovani fizikalni i psihološki programi: razmotriti kombinovane fizi-kal ne i psihološke terapijske programe koji uključuju oko 100 sati kroz maksi malno 8 nedjelja za ljude koji su imali najmanje jedan nisko intenzi-van tretman a imaju visoku nesposobnost i/ili značajan psihološki distres. Programi bi trebalo da uključe kognitivni bihevioralni pristup i terapijske vježbe.

10. Farmakološka terapija: Savjetovati osobama da uzimaju Paracetamol, kao prvu medikamentoznu opciju. Ako Paracetamol ne obezbjeđuje popuš tanje bola, preporučuju se NSAIL i /ili slabi opioidi. Razmotriti individualni rizik od neželjenih pojava, pacijentove potrebe, posebno kod starijih osoba i osoba sa povećanim rizikom za neželjene događaje. Kod ljudi preko 45 godina sta-rosti trebalo bi ih propisati sa inhibitorima protonske pumpe. Razmotriti preporučivanje tricikličnih antidepresiva ako drugi lijekovi nisu obezbijedili popuštanje bola i jake opioide samo za kratkoročnu upotrebu kod osoba sa velikim bolom.

indikacije za hirurško liječenje hernije lumbalnog diskusaSamo oko 2% osoba sa hernijom diska se liječe operativno. Odluka za hirurško liječenje bi trebalo da bude čvrsto zasnovana na kliničkim simptomma i potkre-pljena rezultatima dijagnostičkih testiranja. Indikacije za hirurško liječenje su: sin-drom caudae equinae, progresivni neurološki deficit, produbljivanje neurološkog deficita i teški, onesposobljujući bol refrakteran na četiri do šest nedjelja konz-ervativnog liječenja. Tradicionalni koncept liječenja degeneracije lumbalnog dis-kusa je simptomatsko ograničenje pokreta u lumbalnom segmentu. Artroplas-tika diska zamjenjuje intervertebralni disk sa protezom koja dozvoljava pokrete između segmenata. Nove strategije liječenja uključuju i stem ćelije, faktor rasta i gensku terapiju. Ovi načini liječenja imaju teorijski potencijal da preveniraju i us-pore degeneraciju diska. Nove strategije liječenja degeneracije lumbalnog diskusa zahtijevaju dalju evaluaciju u pretkliničkim i kliničkim istraživanjima.

zaKLjučaKPoslije analize smjernica, može se zaključiti da postoji potreba za nove, mono-disciplinarne smjernice usmjerene na liječenje lumbalnog bola procedurama


fizikalne terapije.Ove smjernice bi se mogle bazirati na International Classifica-tion of Functioning of the World Health Organization. Smjernice za fizi kalnu terapiju bi se takođe mogle bazirati na novom sistemu klasifikacije nespecifičnog lumbalnog bola i rezultatima kliničkih istraživanja.

Literatura1. Jandrić S, Antić B. Low back pain and degenerative disc disease. Med Pregl

2006; 59(9-10):456-61.2. Cypress BK. Characteristics of physician visits for back symptoms: a nation-

al perspective. Am J Public Health 1983;73:389-95.3. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SF. Herniated lumbarintervertebral disk. Ann

Intern med 1990;112:598-603.4. Fadi Taher et al.Lumbar Degenerative Disc Disease: Current and Future

Con cepts of Diagnosis and Management. Advances in Orthopedics 2012;1-7.5. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examina-

tion tell us about low back pain? JAMA 1992;268(6):760-5.6. Humphreys SC, Eck JC. Clinical Evaluation and Treatment Options for Her-

niated Lumbar disc. Am Fam Physician 1999;59(3):575-82.7. Deyo RA. Conservative Therapy for Low Back Pain. JAMA 1983;250:1057-

62.8. Savigny P et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific

low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General, London: Royal College of General Practition-ers; 2009.


Prilog: Smjernice za kliničku praksu Američkog koledža ljekara i Američkog udruženja za bol su date u Tabelama 1 i 2.

Tabela 1. Nivo dokaza i zbirni stepeni za neinvazivne intervenicje kod pacije-nata sa akutnim lumbalnim bolom (trajanje bola je <4 nedjelje)

Intervencija Nivo dokaza Korist StepenAcetaminophen Dobar Umjerena BNSAIL Dobar Umjerena BSkeletni mišićni relaksansi Dobar Umjerena BPovršinska toplota Dobar Umjerena BSavjet da se ostane aktivan Dobar Mala (nema značajne

štete)B

Benzodiazepini Osrednji Umjerena BOpioidi I tramadol Osrednji Umjerena BKnjige za samoedukaciju Osrednji Mala(nema značajne

štete)B

Terapija ljekovitim travama Osrednji Umjerena BSpinalna manipulacija Osrednji Mala do umjerena B/CSavjet za mirovanje Dobar Nema koristi DTerapijske vježbe Dobar Nema koristi DSistemski kortikosteroidi Osrednji Ne može se utvrditi DAspirin Loš Ne može se utvrditi IAkupunktura Loš Ne može se utvrditi IŠkola bola Loš Ne može se utvrditi IInterferentne struje Loš Ne može se utvrditi ILaser niske snage Loš Ne može se utvrditi ILumbalna podrška Loš Ne može se utvrditi IMasaža Loš Ne može se utvrditi IModifikovani posao Loš Ne može se utvrditi IKTD Loš Ne može se utvrditi ITENS Loš Ne može se utvrditi IPovršinsko hlađenje Loš Ne može se utvrditi I

(Chou R,Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P,Owens DK. Diagno-sis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-91. )


Tabela 2. Nivo dokaza i zbirni stepeni za neinvazivne intervencije kod paci-jenata sa hroničnim ili subakutnim lumbalnim bolom (trajanje bola je kod subakutnog bola 1-3 mjeseca, a hroničnog bola >3 mjeseca)

Intervencija Nivo dokaza Korist StepenAcetaminophen Dobar Umjerena BAkupunktura Osrednji Umjerena BPsihološka terapija Dobar Umjerena BTerapijske vježbe Dobar Umjerena BInterdisciplinarna rehabilitacija

Dobar Umjerena B

NSAIL Dobar Umjerena BSpinalna manipulacija Dobar Umjerena BOpioidi I tramadol Osrednji Umjerena BKratke edukativne interven-cije

Osrednji Umjerena B

Benzodiazepini Osrednji Umjerena BMasaža Osrednji Umjerena BJoga Osrednji Umjerena (Viniyoga) BTriciklični antidepresivi Dobar Mali do umjeren B/CAntiepileptični lijekovi Osrednji (za

gabapentin) do loš za topiramat

Mala (gabapentin kod pacijenata sa radikulo-patijom)

C

Škola bola Osrednji Mala CČvrst ležaj Osrednji Nema koristi ni štete DTrakcija Osrednji Nema koristi (kon-

tinuirana ili inter-mitentna trakcija), mala do umjerena (au-totrakcija za ishijalgiju)

D

Aspirin Loš Ne može se utvrditi IBiofidbek Loš Ne može se utvrditi IInterferentne struje Loš Ne može se utvrditi ILaser male snage Loš Ne može se utvrditi ILumbalna podrška Loš Ne može se utvrditi IKTD Loš Ne može se utvrditi IMišićni relaksanti Loš Ne može se utvrditi ITENS Loš Ne može se utvrditi IUltrazvuk Loš Ne može se utvrditi I


osteoPorosis i osteoartritis: sLičnosti i razLiKedijana avdić, Fakultet Zdravstvenih Studija, Univerzitet u Sarajevu, e-mail: [email protected]

sažetak

Osim što oba imena ovih oboljenja počinju s prefiksom “osteo”, osteoporoza i osteoartritis imaju malo toga zajedničkog. Osteoporoza jebolest kostijuu ko-joj sekoličinai kvalitetkosti reducira, što može lako dovesti do prijeloma kosti. U kliničkoj slici osteoporoze nema značajnih bolova ili drugih simptoma, koji bi upućivali na promjene,osim akoje došlo do prijeloma. Osteoartritisje bo lest zglobova i okolnog tkiva. Kroz kliničku sliku, promjene mogu uzrokovati bol iograničenjepokretljivosti, a uzrok ovogbola inačin na kojise tretiraje različit. Osoba može imatiosteoporozui osteoartritisu isto vrijeme. Iako su ove bolesti više zastupljene kod žena nego muškaraca, mehanizmi koji dovode donjihmogu se preklapati. Osteoartritis i osteoporoza su senilno mišićno-koš ta ni poremećaji sa značajnim morbiditetom i mortalitetom, a klinička iskust va i epidemiološka istraživanja su pokazala da postoji negativna povezanost između njih.

Ključne riječi: osteoporoza, osteoartritis, sličnosti, razlike

uvodIako osteoporoza iosteoartritis imaju različitu etiologiju, patologiju, kao i kliničku sliku, čestosvojim nazivom djeluju zbunjujuće kako na ljekara tako i na pacijente. Osim što oba imena ovih oboljenja počinju s prefiksom”osteo”, osteo-poroza i osteoartritis imaju malo toga zajedničkog. Osteoporoza je bolest kosti-ju u kojoj se količina i kvalitet kosti reducira, što može lako dovesti do prijeloma kosti. U kliničkoj slici osteoporoze, nema značajnih bolova ili drugih simptoma koji bi upućivali na promjene,osim akoje došlo do prijeloma.Osteoartritis je bolest zglobova i okolnog tkiva. Kroz kliničku sliku osteoartritisa, promjenem-oguuzrokovati bol iograničenjepokretljivosti, a uzrok ovog bola inačin na kojise tretiraje različit. Osteoporoza je prihvaćena kao bolest kostiju, dok se osteoar-tritis općenito smatra da je bolest zglobne hrskavice.Broj uzrokakoji učestvuju u patofiziologiji osteoporozemogubiti uključeni i u patofiziologiju osteoartritisa subhondralne kosti. Liječenjeje dostupno zaobaoboljenja, i to može pomoći u smanjivanju simptoma oboljenja i poboljšanju kvalitetaživota.1,2

Ako osoba ima u isto vrijeme osteoartritis i osteoporozu, onda trebaprimijeniti planirani program liječenja za kontrolu promjena kod obje bolesti, zatim up-


ravljati sa oba uvjeta i platiti posebnu pozornost na savjete ovježbi. Pre poručeni program liječenja redovnih planiranih vježbi kod osteoporoze, istoj osobi može biti teško slijediti program ako ima prisutneznačajne osteo ar tritične prom-jene na kuku ili koljenu, te se program vježbi mora prilagoditi i jednoj i drugoj promjeni.

šta je ostoporoza?Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) osteoporoza je bolest koja nastaje kao posljedica smanjenja koštane mase i poremećaja građe ko-stiju, zbog čega kosti postaju podložne prijelomima. Premapodacima Svjetske zdravstvene organizacije, osteoporoza je najčešće metaboličko koštano oboljen-je.3,4 Danas je sve prisutnija, a najutjecajniji činilac je, svakako, savremeni način života i produženi životni vijek. Osteoporoza je stanje smanjene količine (mase) kosti ispod granice potrebne za očuvanje cjelovitosti skeleta. Vodeći znak boles-ti je gubitak koštane mase, što ima za posljedicu lako lomljivu kost. Ćelije u kostima neprestano se obnavljaju, ali starenjem kost postaje mehanički manje vrijedna pa, kako bi očuvala mehanički kvalitet, pregrađuje se. Osteoporozajekarakterizirananiskomkoštanom masomzbogneravnoteže ukoristresorpcije kosti, što dovodi do promjenekoštane pregradnje.Osteoporozapredstavljaprom-jene, kako ukoštanojgustoći tako i ukvalitetu kosti, uključujući ne samo prom-jene u mikroarhitekturi, nego i promjene ukoštanoj pregradnji, remodeliranju mikropukotina i mineralizacije.5 Proces pregradnje traje 3-4 mjeseca, odnosno obnavlja se ista količina kosti koja je razorena. Cijela kost se obnovi za 10 go-dina. Kod osteoporoze razorena kost se ne obnavlja potpuno i koštana masa se smanjuje. Kosti postaju šuplje i pucaju prilikom najmanjeg udara.1Patogeneza i patofiziologija osteoporoze je multifaktorijalna: od genetike, životne dobi, preko nedostatka estrogena, do prehrane i nedovoljne tjelesne ak-tivnosti. Osteoporozu prati otežana pokretljivost, bolovi u kostima i zglobovi-ma, grčevi i slabost u mišićima, smanjenje tjelesne visine, povećan rizik od pri-jeloma kostiju, pa i spontani prijelomi. Više od 90% prijeloma kuka i kralješnice uzrokovano je osteoporozom, a u osteoporotičnim prijelomima 45% čine pri-jelomi kralješaka, 16% gornjeg dijela butne kosti (kuka), 16% distalne podlak-tice, a 20-25% čine ostale lokalizacije prijeloma (zdjelica, nadlaktica, rebra).1

šta je osteoartritis?Osteoartritis je najčešća reumatska bolest koja zahvata zglobove iako mogu biti zahvaćene i različite izvan zglobne strukture. Tegobe zbog osteoartritisa ima oko 10% populacije, uopće. Ova bolest posebno pogađa starije osobe, te se procjenjuje da više od 60% osoba starijih iznad 35 godina boluje od osteoartritisa. Oko 55% osoba s osteoartritisom ima poteškoće u obavljanju aktivnosti svakodnevnoga života, a oko 25% njih uopće ne može obavljati te aktivnosti. Samo osteoartritis


koljena uzrokuje onesposobljenost kao hronične srčane i plućne bolesti zajedno.5

Patogeneza i patofiziologija osteoartritisa je multifaktorijalna: prekomjerna tjelesna težina, procesi starenja, stres ili povreda zglobova, nasljedstvo, slabost mišića. Osteoartritis se često razvija na zglobovima u čijoj je blizini bio prijelom kosti. Često zahvata vratni ili slabinski dio kralješnice, kuk, koljeno. Oštećenje hrskavice kod osteoartritisa je rezultat neravnoteže enzima koji se otpuštaju iz ćelija zglobne hrskavice (matriks metaloproteinaze, agrekanaza i drugi enzimi). Kada su enzimi koji izgrađuju i razgrađuju hrskavicu izjednačeni, hrskavica se prirodno obnavlja, a kad se prekomjerno proizvode enzimi razgradnje, onda to dovodi do oštećenja hrskavice.

diferencijalne karakteristike redukcije mišićnih vlakana u osteoporoze i osteoartritisa.Osteoporoza je povezana s prisustvom mišićnih vlakana tipa II kod smanje-nja mišićne mase, odnosno s mineralnom gustoćom kostiju te smanjenog nivoa AKT (protein kinaza B - PKB), kao glavnog regulatora mišićne ma se. Kod osteoartritisa, redukcija mišića je izražena u manjoj mjeri, a u di rekt nom je odnosu sa trajanjem bolesti i težinom kliničke slike. Osteoartritisi osteoporo-zasu povezanisa smanjenjem mišićne mase i mišićne snage, ali još uvijek nema morfoloških studija osmanjenju mišićnog tkiva, tako da osnovni mehanizmi smanjenja mišićne mase nisu još poznati. Cilj studije Terracciano C. i sar. bio je procijeniti vezuosteoporoza - osteoartritis sa smanjenjem mišićne mase i povezanost sa težinom bolesti. Mišićni nivo AKT proteina, komponentaIGF-1/PI3K/Aktput, je glavni regulatormišićne mase. AKT je poznat kao protein ki-naza B (PKB), to je serin/treoninskih specifična protein-kinaza koji igra ključnu ulogu u više ćelijskih procesa kao što su metabolizam glukoze, apoptoza, ćelijska proliferacija, transkripcije i ćelijske migracije. Izvršena je biopsija mišića u 15 žena s osteoporozom i 15 žena s osteoartitisom (raspon životne dobi, 60-85 godina). Prema statističkoj analizi, vlakna tipa II smanjenja mišićne mase su u korelaciji sa mineralnom gustinom kostiju (BMD) u grupi žena sa osteoporo-zom i Harris Hip Score (HHS), i trajanja bolesti u grupi žena sa osteoartritisom. HHS je alat za procjenu funkcionalnosti kuka nakon ugradnje endoproteze. Rezultati istraživanja su pokazali da kod žena sa osteoporozom tip II, vlakana kod mišićne atrofije obrnuto koreliraju s BMD. U grupi žena sa osteoartriti-som, atrofija mišića je bila u manjoj mjeri, i bila je prisutna homogenost među vrstama vlakana, a odnosilo se na trajanje bolesti i HHS. Kod grupe žena sa os-teoporozom, nivo AKT značajno je smanjen u odnosu na mišiće u grupi žena sa osteoartritisom. Ova studija pokazujeda je u osteoporozi, zastupljen difuznitip II vlakana atrofije mišića, proporcionalno stepenu gubitka koštane mase, dok je kod osteoartritisa,atrofija mišića pove za na s funkcionalnim oštećenjem uz-rokovanim bolešću.7


osteoartritis i osteoporoze: klinički i istraživački dokazi o obrnutom odnosuZa osteoporozu i osteoartritis je zajedničko da su oboljenja povezana sa staren-jem i da su multifaktorijalna. Iako je posebno važan odnos osteoporoze i osteo-artritisa, kao inverzivne veze, ova dva oboljenja izučavaju se zadnjih 30 godina, i još uvijek je njihov odnos kontroverzan i poticajan za dalje izučavanje.Što se tiče antropometrijskih karakteristika kod osoba sa osteoartritisom u odnose na osobe sa osteoporozom su dobro uspostavljene. Osobe koje imaju osteoartritis imaju jaču građu tijela i više pretilosti, odnosno povećan BMD. Ovo povećanje BMD je vezano i uz veće vrijednosti koštane mase. Sa starenjem, gubitak kosti u osteoartritisu je niži, osim kada se mjeri u blizini zahvaćenih zglobova (ruke, kuk, koljeno). Manji stepen gubitka koštane mase sa starenjem se objašnjava manjom koštanom resorpcijom. Osobe sa osteoartritisom imaju veću stvarnu gustoću kosti, ali i šire geometrijske mjere skeleta, promjer dugih kostiju i tra-bekulama, što pozitivno pridonosi boljoj snazi i manjoj lomljivosti kosti. Kod osteoartritisa je nađen i povećan sadržaj faktora rasta, kao što su IGF i TGFbeta, koji su potrebni za regeneraciju kosti. Eksperimentalni dokazi su da osteoklasti imaju metaloproteinazu koja direktno ili indirektno iz matrice stvara preduslov za pogoršanje nalaza na hrskavici. Kapacitet osteoblastične regeneracije kosti u osteoporozi je ugrožen u poređenju sa osteoartritisom. Tvrdnja da lijekovi koji suprimiraju koštani promet u osteoporozi, kao što su bisfosfonati, mogu biti korisni za osteoartritis je netačna.8

različitost distribucije adaptivnih mehanizama u vratu bedrene kosti kod osteoartritisa i osteoporotskog prijelomaIstraživanju Rubinacci A. i saradnici različitost distribucije adaptivnih meha-nizama u vratu bedrene kosti kod osteoartritisa i osteoporotskog prijeloma, rađeno je pomoću komparativne analize kvantitativnom perifernom kompju-toriziranom tomografijom (pQCT) bedrene kosti kod 32 postmenopauzalne žene kojima je ugrađena endoproteza kuka zbog osteoartritisa ili osteoporot-skog prijeloma bedrene kosti. Adaptivni mehanizmi koji su prisutni na zglobu, koji je zahvaćen osteoartritisom, dovode do smanjenja rizika za prijelom, unatoč prisutnosti osteoporoze, niske gustoće koštane mase te kosti. Nađeno je da je vol-umen kortikalne kosti i trabekularna debljina značajno (p <0,05) veći u skupini žena sa osteoartritisom od skupine sa prijelomom. Ova studija potvrđuje prisut-nost kompenzacijskih mehanizama kod osteoartritisa u očuvanju mehaničke sposobnosti koštane strukture, bez obzira na nisku gustoću koštane mase kosti, te manji rizik za prijelome.9

zaključakOsteoporoza i osteoartritis su dvije glavne zdravstvene tegobe modernog društ va, i mogu uticati na kvalitet života, na različite načine. Budući dasu oba


oboljenja dio procesa starenja, treba preduzeti sve preventivne mjere i treba pre-poz nati svaku bol u zglobovima, a u određenoj životnoj dobi ispitati gustoću kosti kako bi provjerili da li ima promjena koje bi upućivale na osteoporozu. Obje bolesti su složene bolesti mišićno-koštanog sistema, iako utiču na različita tkiva, obje utiču nakost. Osoba može imati osteoporozu i osteoartritisu isto vrijeme. Iako su ove bolesti više zastupljene kod žena nego muškaraca, meha-nizmi koji dovode do nji hmogu se preklapati. Osteoartritis i osteoporoza su se nilno mišićno-koštani poremećaji sa značajnim morbiditetom i mortalitetom, a klinička iskustva i epidemiološka istraživanja su pokazala da postoji negativna povezanost između njih.

LiteraturaLajeunes 1. Avdić D, Buljugić E.: Kako spriječiti, kako liječiti osteoporozu. Tuzla: Off-set,

2008.2. D. Lajeunes se, J.-P. Pelletier, and J. Martel-PelletierOsteoporosis and osteoart-

h ritis: bone is the common battleground. Medicographia. 2010;32:391-3983. Rizzoli R, Bruyere O, Cannata-Andia JB, et al. Management of osteoporosis

in the elderly. Curr Med Res Opin. 2009;25:2373-2387.4. Watts NB, Lewiecki EM, Miller PD, Baim S. National Osteoporosis Founda-

tion 2008 Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): what they mean to the bone densitometrist and bone technologist. J Clin Densitom. 2008;11:473-477.

5. Jang IG, Kim IY. Computational simulation of simultaneous cortical and trabecular bone change in human proximal femur during bone remodeling. J Biomech. 2010;43:294-301.

6. Sluka KA. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis. In: Sluka KA, editor. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009. p. 349–360.

7. Terracciano C, Celi M, Lecce D, Baldi J, Rastelli E, Lena E, Massa R, Tar-antino U. Differential features of muscle fiber atrophy in osteoporosis and osteoarthritis. Osteoporos Int. 2012 Apr 26.

8. Dequeker J, Aerssens J, Luyten FP. Osteoarthritis and osteoporosis: clini-cal and research evidence of inverse relationship. Aging Clin Exp Res. 2003 Oct;15(5):426-39.

9. Rubinacci A, Tresoldi D, Scalco E, Villa I, Adorni F, Moro GL, Fraschini GF, Rizzo G. Comparative high-resolution pQCT analysis of femoral neck indicates different bone mass distribution in osteoporosis and osteoarthritis. Osteoporos Int. 2012 Jul;23(7):1967-75. Epub 2011 Sep 24.

USMeNe PReZeNTaCije


KomorBiditet KrižoBoLjeana vidačaK, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH), [email protected] vesna miLjanović-damjanović, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH) goran šimović, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH) duBravKa sajKović, Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska

apstrakt

uvod: Križobolja danas predstavlja jedan od najvažnijih javnozdravstvenih prob lema. Tegobe koje su prateće križobolji poput onesposobljenosti, smanje nja društvene aktivnosti, boli i psiholoških tegoba, razlog su što bolesnici s kri žo bo-ljom troše skoro dva puta više zdravstvene njege u odnosu na opću populaciju.cilj rada: Utvrditi spol, dob, zanimanje i osnovne tegobe u bolesnika s križo-bo ljom, usporediti učestalost, vrstu i jačinu tegoba s podatcima iz lite ra ture, usporediti učestalost i vrstu pridruženih tegoba s referentnim vrijed nos tima dobivenim ispitivanjem zdrave populacije. Temeljem ovih podataka izračunati snagu povezanosti svake mjerene varijable sa simptomima križobolje te na taj način odrediti koji su čimbenici najvažniji za pojavu i od re đivanje težine kliničke slike križobolje.metode: Istraživanje je koncipirano kao presječna studija. Ispitanici su podi-jeljeni u dvije skupine. Ispitnu skupinu čini 101 bolesnik pregledani i liječeni na Odjelu fizikalne medicine i rehabilitacije SKB Mostar u razdoblju od 01.01. 2010. do 01.01. 2011. godine. Kontrolnu skupinu čini 108 ispitanika, uposlenika tvrtke “Aliminij d.d.” Mostar, koji su nasumično izabrani. Iz istraživanja je isključeno 15 ispitanika koji nisu pristali dati informirani pristanak na sudjelovanje, 3 ispi-tanika koji su imali verificiran organski uzrok križobolje - od njih je jedan imao spinu bifidu, jedan tumor spinalnog kanala, a jedan perispinalni apsces mekih česti, te 5 ispitanika s ranije verificiranom i liječenom psihijatrijskom bolesti. Svi ispitanici su popunjavali Subjective health complaints (SHC) upitnik. Prije početka istraživanja dobivena je suglasnost etičkog povjerenstva SKB Mostar, te manegement-a tvrtke “Aluminij.d.d.” Mostar. SHC upitnik sastavljen je od 29 pitanja koja se odnose na subjektivne somatske i psihološke pridružene te go be, koje je bolesnik imao u zadnjih mjesec dana.Ozbiljnost tegoba bodovana je ljestvicom od 4 boda (bez tegoba, malo, nešto, oz biljne tegobe). SHC upitnik ima 5 podljestvica - muskuloskeletnu bol, pseudo-neurološki problemi, gastrointestinalne tegobe, alergije i gripa.


rezultati: Dob ispitne skupine u ovom istraživanju je bila prosječno 62,0 [17,0] godina. Ispitna skupina na svim varijablama SHC upitnika imala je zna čaj no više vrijednosti od kontrolne skupine, a ženski spol značajno više vri jednosti od muškog spola. Vrijednosti varijabli SHC upitnika u osoba s lak šim fizičkim poslom bile su značajno više od vrijednosti druge dvije vrste posla (sjedeći i teški fizički poslovi). Komorbidne tegobe na svim ljestvicama SHC upitnika u ispitnoj skupini bile su izraženije u odnosu na kontrolnu skupinu, među kojima su najizraženije bile bol u nogama za vrijeme fizičke aktivnosti (76,2%:21,3%) i bol u ramenu (50,5%: 11.1%). zaključak: Komorbidne tegobe mjerene SHC upitnikom bile su značaj no iz ra-ženije u ispitnom uzorku u odnosu na kontrolnu skupinu, ali i blago izra ženije u odnosu na sličan uzorak bolesnika ispitivan u stranim istra ži va nji ma. Osim somat skih i psiholoških tegoba, istraživanje je pokazalo da učes ta lost te inten-zitet križobolje moduliraju i čimbenici poput sociodemografskih čim benika (spol, dob, zanimanje..)

Ključne riječi: križobolja; komorbiditet; Subjective Health Complaint Inventory.


rezuLtati reHaBiLitacije žena i mušKaraca sa dijagnozom LumBosaKraLnog sindromajeLena stanKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] nataša nuždić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) tatjana nožica raduLović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sLavKo vujaKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Lumbosakralni sindrom je skup simptoma i znakova vezanih za osjećaj bola u donjem dijelu leđa koji remete normalnu funkciju lumbosakralnog dijela kičme uz posljedično smanjenje radne sposobnosti i mogućnosti obavljanja sva-kodnevnih aktivnosti. Smatra se da će 75-80 % stanovništa u nekom trenutku svog života doživjeti epizodu bola u donjem dijelu leđa. Muškarci i žene su pod-jednako obuhvaćeni. cilj: Utvrditi postojanje razlike u pogledu ishoda rehabilitacije pacijenata ženskog i muškog pola sa verifikovanom dijagnozom lumbosakralnog sindro-ma nakon stacionarne rehabilitacije u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabili-taciju “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka.materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 80 pacijenata oba pola (40 Ž, 40 M) prosječne životne dobi 53,39 (Ž 54,3; M 52,5) sa verifiko-vanim lumbosakralnim sindromom. Parametri praćenja bili su: zanimanje, ste-pen komorbiditeta, vizuelno analogna skala bola (VAS) na prijemu i otpustu, mjere segmentne gibljivosti L-S segmenta po Shoberu na prijemu i otpustu sa stacionarne rehabilitacije. Mjerni instrument procjene kvaliteta života je Os-westry score učinjen za svakog pacijenta na prijemu i otpustu sa stacionarne rehabilitacije. Za procjenu statističke značajnosti rezultata korišćen je Studentov t-test za nezavisne uzorke. rezultati: Statistička analiza podataka pokazala je poboljšanje u obe grupe u svim domenima praćenja. Poređenjem rezultata dvije grupe (žena i muškaraca) na prijemu i otpustu sa rehabilitacije za domen bola i obim pokreta nije nađena statistički značajna razlika. U domenu kvaliteta života nađena je statistički značajna razlika u smislu lošijeg kvaliteta života u grupi ženskog pola: na pri-jemu statistička značajnost bila je na nivou p<0,01 dok je na otpustu ta razlika


bila nešto manje izražena ali i dalje statistički značajna (p<0,05). zaključak: Postavlja se pitanje da li su žene sa lumbosakralnim sindromom ugroženiji pol u aktivnostima svakodnevnog života. Jasnog odgovora na to pitanje za sad nemamo ali je otvoren put za dalja istraživanja na tom polju.

Ključne riječi: lumbosakralni sindrom; ženski pol; muški pol; Oswestry score.


sPinaLna maniPuLacija i/iLi fiziKaLna teraPija u Liječenju Hernije disKa LumBaLne KraLježnicesead ćeBić, Privatna specijalistička ordinacija, BiH (Federacija BiH), [email protected] džemaL Pecar, Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected] suad sivić, Zdravstveni fakultet Univerziteta u Zenici, BiH (Federacija BiH), [email protected] munevera Bećarević, jU Dom zdravlja Banovići, BiH (Federacija BiH) muris Pecar, Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Poznato je da 75-80 % cijele populacije bar jednom u životu doživi lum-balnu bol. Tegobe se javljaju sa prevalencom između 30 i 50 godina života. Hernija diska (HD) može se definirati kao hernijacija nukleusa pulpozusa kroz fibrozne snopove anulusa fibrozusa. Poznato je da se 98 % svih hernijacija dešava u lumbalnom dijelu kralježnice, a najčešće na nivou L4-L5 i L5-S1.ciljevi istraživanja: Utvrditi i procijeniti efektnost i efikasnost spinalne ma-nipulacije (SM) kod pacijenata sa lumbalnom HD. Uporediti i procijeniti rezul-tate liječenja SM i fizikalnom terapijom (FT) kod pacijenata sa HD lumbalne kralježnice.metode: Istraživanje je analitičko, prospektivno-retrospektivno, a obuhvata sve pacijente sa lumbalnom HD koji su liječeni u dvije odvojene ambulante od 03.01. do 30.06.2012. godine. 180 ispitanika (pacijenata): 113 pacijenata liječenih SM i 67 pacijenata liječenih FT.Instrumenti su: vizualna analogna skala boli (VAS), dužina liječenja izražena u danima, u broju tretmana i broju procedura, ocjena kliničkog stanja nakon završene terapije (1-5).rezultati: Broj muških pacijenata iznosi 93 (51,7%), a ženskih 87 (48,3%) X2 = 3,003; p > 0,05. Prosječna starost pacijenata iznosi 42,77 godina. Najveći broj ispitanika iz obje grupe su bili kancelarijski uposlenici (41,7%), a potom fizički radnici (35,6%) (X2 = 2,947; p > 0,05).U grupi liječenoj SM akutnih HD je bilo 28,3%, hroničnih 71,7%, dok je u grupi liječenoj FT akutnih bilo svega 1,5%, a hroničnih 98,5% (X2 = 20,217, p < 0,05).Prosječna ocjena boli prije početka liječenja za grupu liječenu SM je 7,10, a za grupu liječenu FT je 7,30, dok je po završenom liječenju za grupu liječenu SM


iznosila 2,45 (t test = 17,63), a za grupu liječenu FT 4,06 (t test = 10,26) što je statistički značajno. Prosječna dužina trajanja liječenja za grupu liječenu SM je 19,62 dana, a za grupu liječenu FT je 26,61 dana (p < 0,05). Prosječna ocjena kliničkog stanja na završetku liječenja za grupu liječenu SM je 3,79 i značajno je veća od ocjene za grupu liječenu FT, a koja iznosi 2,72 (p<0,05). Prosječan broj tretmana za grupu liječenu SM je 2, a za grupu liječnu FT je 15 (t = -19,095, p < 0,05). Prosječan broj procedura (usluga) kod pacijenata liječenih SM je 4, a kod pacijenata liječenih FT je 56 (t = -16,280, p < 0,05). Prosječna ocjena zadovoljstva pacijenata liječenih SM iznosi 4,73, a FT 3,21 (t = 8,271, p < 0,05).zaključak: U liječenju hernije diska lumbalne kralježnice spinalna manipulacija ima prednost, jer je efektnija i efektivnija u odnosu na fizikalnu terapiju, a ogle-da se u skraćenju trajanja liječenja, manjem broju dolazaka u ambulantu, bržem funkcionalnom osposobljavanju i bržem osposobljavanju pacijenta za rad.

Ključne riječi: Spinalna manipulacija; fizikalna terapija; hernija diska.


osteoartHritis of tHe Knee and HiP in association WitH overWeigHtžani Banjanin, Dom zdravlja Laktaši, BiH (Republika Srpska), [email protected] gordana stefanovsKi, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) žana Pećanac, Dom zdravlja Laktaši, BiH (Republika Srpska)

abstract

objective: The aim was to examine the correlation between overweight and osteoarthritis (OA) of the hip and knee in the population of Banjaluka region.material and methods: Retrospective, population - based study included 865 patients (mean age 59,08) treated for symptomatic or radiographic OA from January, 2005. until September 2010. We assessed the percentage of overweight patients (as defined by body mass index (BMI) of greater than or equal to 30 kg/m2) who had OA.results: From 865 participants, 295 (34,1%) had OA of hip (199 or 67,46% fe-male and 96 or 32,24% male). OA of the knee was found in 570 (65,9%) partici-pants (376 or 65,96% female and 194 or 34,04% male). BMI >30 was found in 95 (30,6%) patients with hip OA (68,42% female and 31,58% male) and in 221 (69,94%) patients with OA of the knee (72,4% female and 27,6% male). OA of the knee was significantly associated with overweight (p>0,01).conclusion: Overweight is significantly associated with OA of the knee (p>0, 01). Obesity increases the risk of developing hip OA, though the correlation is not as strong as it is with knee OA (p>0,05).

Key words: osteoarthritis; overweight.


oPerativno Liječenje degenerativniH oBoLjenja zgLoBa KuKažeLjKo jovičić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sLavica jandrić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] tatjana nožica raduLović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) dragana dragičević-cvjetKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) goran taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Degenerativna oboljenja zgloba kuka spadaju u red najčešćih oboljenja lokomo-tornog aparata. Ova oboljenja mogu ugroziti integritet zgloba i znatno smanjiti životnu i radnu aktivnost u svim fazama života. Operativni postupci kao me-tode liječenja degenerativnog oboljenja zgloba kuka su sve brojniji i složeniji, a ortopedski hirurzi i pacijenti postavljaju sve veće zahtjeve u pogledu uspjeha liječenja. Operativno liječenje degenerativnog oboljenja zgloba kuka obuhvata: artroskopiju, osteotomije, artrodezu i artroplastiku.U sadašnjem vremenu dominiraju aloplastične zamjene vještačkim zglobom, dok je artrodeza skoro u potpunosti potisnuta kao metoda izbora.Donošenje odluke o pravovremenom operativnom liječenju pacijenta sa kok-sartrozom je “pitanje svih pitanja”. Valjanu odluku je moguće donijeti samo uz poznavanje četiri faktora: oboljenje, pacijent, ljekar, indikacija.Principijelno, sa neoperativnim liječenjem ne treba biti nerazumno uporan, dok kod operativnog liječenja hirurška tehnologija ne smije da trijumfuje nad hirurškim znanjem i vještinom.Mudra odluka je uvijek posljedica kritičkog promišljanja.

Ključne riječi: koksartroza; artroplastika; artroskopija; artrodeza; osteotomija.


HiruršKi tretman gonartrozesLavKo manojLović, Zavod za OFMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] tatjana nožica raduLović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) dragana dragičević-cvjetKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) goran taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Sve bolne, artrotične promjene koje ne reaguju na neoperativno liječenje (me-di kamentozno i fizikalno) zahtjevaju hirurški tretman na zglobu koljena. U os novi hirurški tretman se dijeli na: endoskopski (artroskopski), osteotomi je koljena, te implantacije parcijalne ili totalne proteze koljena, koje su i najčešći način liječenja.cilj rada je prikazati indikacije za hirurški tretman gonartroza, odnosno gran-icu između neoperativnog i operativnog tretmana koljena.Artroskopski tretman podrazumjeva toaletu zgloba, odstranjenje nekrotične hrs kavice i degnerativno izmjenjenih meniskusa, te razne postupke provoci-ranja nastanka vezivnog tkiva na mjestu hrskavičnog defekta.Osteotomije su najčešće visoke tibijalne osteotomije koje se rade kod varus an-gulacije koljena (vrlo rijetko i valgus), a koje se preferiraju kod pacijenata mla đih od 60 godina.Danas se najčešće kao tretman uznapredovalih gonartroza koriste implantacije parcijalne i totalne endoproteze koljena. U radu ćemo prikazati naša indika-ciona područja na implantiranih 1100 proteza koljena.Preciznije će biti pobrojane i uže indikacije u odnosu na kliničku težinu de-formiteta, tegobe pacijenta, dužinu neoperativnog liječenja, kao i u odnosu na dob pacijenta.Uspješnost hirurškog tretmana zavisi isključivo od pravilno postavljene indi-kacije za hirurško liječenje, kao i pravilno izabrane metode hirurškog liječenja.

Ključne riječi: gonartroza; artroplastika; artroskopija; osteotomija; varus/val-gus koljena.

POSTeR PReZeNTaCije


Primjena oPšteg i sPecifičnog KineziteraPijsKog Programa Kod Pacijenata naKon oPeracije disKus Hernijetatjana Bućma, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] igor sLadojević, BiH (Republika Srpska), [email protected] miLada naLesniK, BiH (Republika Srpska), [email protected] sandra gruBiša vujasinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] dijana gajić, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Gotovo da nema čovjeka koji, prije ili kasnije, bar jednom u životu nije osjetio bol u leđima. Uzrok bola u 30% slučajeva je diskus hernija, koja je u oko 90% slučajeva lokalizovana u donja dva nivoa, s tim da su one u nivou L5-S1 dva puta češće u odnosu na susjedni nivo. Samo 1 - 4% pacijenata će trebati hiruršku intervenciju, koja ne može da riješi promjene u strukturi i funkciji mišića, već može dodatno da nanese štetu mišićima i nervima, prouzrokujući postoperativno smanjenje snage mišića i malaksalost. Rehabilitacija predstavlja efikasnu metodu u postoperativnom tretmanu nefunkcionalnosti, koja se po-javljuje nakon operativnog zahvata i omogućava brz povratak pune pokretljiv-osti i samostalnog funkcionisanja pacijenta. cilj rada je bio dokazati uspješnost primjene proprioceptivne neuromusku-larne facilitacije (PNF) u rehabilitaciji pacijenata nakon operacije hernije diska slabinskog segmenta kičmenog stuba, te uporediti rezultate rehabilitacijskog programa koji uključuje PNF sa programom klasične kineziterapije kod pacije-nata nakon operacije hernije diska slabinskog segmenta kičmenog stuba. metode: U istraživanju je učestvovalo 60 pacijenata starosti 27 do 57 godina, oba pola, koji su podvrgnuti operativnom zahvatu zbog hernije diska na nivo-ima L4-5 i L5-S1 slabinskog segmenta. Pacijenti su podijeljeni u dvije grupe od po 30 pacijenata: grupu I su činili pacijenti kod kojih je, osim klasičnog kinezit-erapijskog programa, u terapiji primjenjen i program PNF-a i grupa II, u kojoj je primjenjen samo klasični kineziterapijski program u toku rehabilitacije. U istraživanju su korišćeni rezultati dobijeni mjerenjem GMS m. gluteus maxi-mus-a, m. quadriceps femoris-a i m. tibialis anterior-a, te Vizuelna analogna skala i funkcionalni testovi (Roland- Morris i Oswestri test). Mjerenje je vršeno prije početka kineziterapijskog programa i zadnjeg dana terapije, prije otpusta.


Statistička analiza rezultata je obavljena softverom SPSS korišćenjem Wilcox-on-ovog testa ranga za procjenu GMS nabrojanih mišića, te T testom uparenih uzoraka i mješovitom analizom varijance za poređenje navedenih skala i funk-cionalnih testova.rezultati su pokazali da postoji statistički značajno povećanje mišićne snage na kraju terapije, kao i da je, kod obe ispitivane grupe, na kraju rehabilitacije došlo do smanjenja bola i poboljšanja funkcionalne sposobnosti pacijenata. Međutim, glavni efekti dva kineziterapijska programa (klasični kineziterapijski program sa i bez PNF-a) se ne razlikuju značajno. zaključak: PNF u kombinaciji sa klasičnim kineziterapijskim programom se nije pokazao efikasnijim od klasičnog kineziterapijskog programa u rehabili-taciji pacijenata nakon operacije henije diska slabinskog segmenta.

Ključne riječi: Kineziterapija; proprioceptivna neuromuskularna facilitacija; hernija diska.


Prisustvo dePresivnosti Kod Pacijenata naKon oPeracije LumBaLne disKus Hernijemaida zonić-imamović, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] ameLa čičKušić, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH) suada KaPidžić-duraKović, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH) emir HaLiLBegović, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Smatra se da određeni fiziološki, psihološki i socijalni faktori imaju uti-caja u nastanku dugotrajnog hroničnog bola kao i da postoji relacija između stepena fizičke aktivnosti i prisustva ili odsustva depresije među pacijentima sa hroničnim bolnim sindromom leđa. cilj rada je bio da se prouči depresivnost kod pacijenata nakon operacije her nije lumbalnog diska koji započinju rehabilitaciju u različitom vremenskom peri-odu nakon operacije, koristeći Beckovu skalu depresije. metode: Istraživanje je bilo prospektivnog karaktera, uzorak je prikupljan kon-sekutivno tako da je svaki drugi pacijent bio uključen u grupu u kojoj se nakon operacije radila rana rehabilitacija. Analizirano je ukupno 60 pacijenata pod-jeljenih u dvije grupe od po 30 pacijenata od čega su 34 (56,6%) bili muškarci, a 26 (43,4%) žene. U grupi rane rehabilitacije bilo je 18 (60,0%) muškaraca i 12 (40,0%) žena, a prosječna dob bila je 43,9 (SD±8,2) godina.U kontrolnoj grupi bilo je 16 (53,0%) muškaraca i 14 (47,0%) žena, prosječna dob bila je 48,6 (SD±9,8) godina. Grupa rane rehabilitacije bila je podvrgnu-ta rehabilitaciji od prvog dana nakon operacije, dok je kontrolna grupa imala uobičajenu rehabilitaciju 3 sedmice nakon operacije. Psihometrijska procjena depresije rađena je upitnicima Beckove skale depresije (BSD) na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla kao dio rutinskog istraživanja na početku i završetku fizikalnog tretmana. rezultati: Prosječna ocjena Beckove skale depresije prije rehabilitacije je u grupi rane rehabilitacije bila 11, a u kontrolnoj grupi 12 što predstavlja blago narušeno raspoloženje u obje grupe (p< 0,0292). Prosječna ocjena Beckove ska le depresije nakon rehabilitacije u grupi rane rehabilitacije je bila 9 što pred stavlja norma-lan nalaz, a u grupi uobičajene rehabilitacije 11 što predstavlja blago narušeno


raspoloženje (p<0,0003). zaključak: Poređenjem depresije Beckovom skalom, utvrđeno je njeno signifi-kantno smanjenje u pacijenata obje grupe, ali je smanjenje izraženije u grupi rane rehabilitacije u odnosu na uobičajenu na nivou p<0.0003. U našim us-lovima rijetki su primjeri rane aktivnosti pacijenata, rane mobilizacije i brzog povratka na posao. Rana rehabilitacija omogućila je operisanim pacijentima skoro potpunu aktivnost neposredno nakon operacije, sprečavajući pacijente da neposredno nakon operacije i dalje zabrinuto razmišljaju o svojoj bolesti.

Ključne riječi: depresivnost; lumbalna diskus hernija; rehabilitacija.


PriKaz Liječenja i reHaBiLitacije dva Pacijenta sa KoKsartrozomHava Bašić, CBR Doboj, BiH (Republika Srpska), [email protected] jeLena Bogdanić, Banja Vrućica, BiH (Republika Srpska) vaso Lutovac, OB Doboj, BiH (Republika Srpska) miLojKa sjePanović, CBR Doboj, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

Koksartroza je hronična degenerativna bolest kuka, sa kliničkom manifestaci-jom u petoj i šestoj deceniji života. Češće se javlja kod žena.Starenje tkiva je biološki proces poremećaja ravnoteže između trošenja i regen-eracije tkiva i kod kuka vodi nastanku primarne koksartroze.Sekundarne koksartroze nastaju zbog nekog poznatog fizičkog faktora koji na neki način oštećuju zglob. U kliničkim manifestacijama dob, pol, zanimanje, genetika imaju ulogu.U ranom stadiju bolesti bol je rezultat ili se pojačava kretanjem, mirovanjem se smiruje. Napredovanjem bolesti, pri kretanju i u mirovanju je prisutna bol. Prvo se ograničava pokret unutrašnje rotacije i abdukcije a kasnije se smanjuju flek-sija i addukcija. Hod je uz šepanje. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i RTG snimkom zdjelice sa kukovima. Liječenje koksartroze je operativno i konzervativno. Konzervativno liječenje koksartroza – medikamentozno (NSA, lok aplikacije GK), rasterećenje zgloba (korekcija posturalnih disfunkcija, upotreba štapa, smanjenje TT, prikladna obuća, odmor) i procedure fizikalne medicine i rehabilitacije.cilj rada: Prikaz rehabilitacije dva pacijenta sa koksartrozom u periodu od 1994-2012. god.rezultati i diskusija: Bračni par Ž, 55 god., i M, 62god., službenici, penzioneri. 1994. god. su prvi put došli na pregled. Suprug osjećao jake bolove u desnoj preponi pri kretanju. Pregledom nađena kontraktura desnog kuka u fleksiji, vanjskoj rotaciji i abdukciji sa bolnom fleksijom od 30 stepeni. RTG - uznap-redovala koksartroza. Po preporuci ortopeda urađena implantacija endopro-teze desnog kuka. Pacijent povremeno obavlja ambulantni fizikalni tretman, redovno izvodi medicinsku gimnstiku. Nema bola. Staza hoda oko 1.5 - 2 km.Pri prvom pregledu kod pacijentice bio je očuvan obim pokreta kukova, uz ogra-ničenu unutrašnju rotaciju manje od 1/3 obima desno. Bol prema VAS 1 nakon dužeg kretanja. RTG početne degenerativne promjene. Pacijentica uključena u ambulantni fizikalni tretman- parafin, UZ, IFS, vježbe za održavanje i


povećanje obima pokreta po zglobovima GE i DE i segmentima kičme, vježbe za jačanje muskulature GE, DE i leđa kao grupne vježbe i individualne vježbe povećanja obima pokreta i jačanje muskulature ekstenzora desnog kuka. Savje-tovana redukcija TT, nošenje obuće sa debljim mekanim gumenim đonom i preporučena hidroth - (tj. vježbe u rasteretnom položaju, viskoznost vode ima značenje izvođenja vježbi sa otporom, voda čini meka tkiva elastičnijim). Paci-jentica tokom 18 godina smanjila tjelesnu težinu na 56 kg (80kg) /TV 160 cm. Redovno izvodi medicinsku gimnastiku, provodi hidroterapiju kontinuirano, najčešće 2x sedmično.Sada je desni kuk je u fleksionoj kontrakturi od 30 stepeni sa blokiranim rotaci-jama, hoda uz šepanje, staza hoda je do 1 - 2 km. Bol prema VAS poslije šetnje od 1 km oko 3. Oba pacijenta rijetko koriste analgetike.zaključak: Motivisanost pacijenta u rehabilitaciji je uvijek bitna. Liječenje kok-sartroze nije samo medicinsko, obzirom da se radi o pacijentima starije životne dobi, nego se uklapa u ostale psihosomatske i socijalne probleme starije životne dobi i uvijek treba biti individualno. Oba pacijenta su samostalna uz pomagala (npr. za oblačenje čarapa) u ASŽ. S obzirom na dob, uz kontinuiranu medicin-sku gimnastiku kvalitet života je očuvan.

Ključne riječi: koksartroza; rehabilitacija; ograničeni pokreti; dob.


Povezanost oPtimizma sa zadovoLjstvom KvaLitete života Pacijenata sa Hroničnom BoLitanja družić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] dragana PoPović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] oLja Haneš, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: “Kvalitet života se definiše kao percepcija pojedinaca o sopstvenom položaju u životu u kontekstu kulture i sistema vrijednosti u kojima žive, kao i prema svojim ciljevima, očekivanjima, standardima i interesovanjima...” (SZO). Zbog svega pomenutog postavlja se pitanje da li je kvalitet života osoba sa hroničnim bolom narušen i ako jeste od čega to zavisi. Hronični bol traje više od tri mjeseca i dovodi do promjena životnog stila, a od psihičkih reakcija često se javlja depresivnost, pasivne strategije za prevazilaženje i doživljaj male kontrole nad bolom. Očekivanje dobrog ishoda ili dispozicioni optimizam je u čvrstoj negativnoj korelaciji sa depresijom, anskioznošću, opštim stresom usled teških životnih situacija, uključujući oporavak od bolesti. Rezultati brojnih istraživanja ukazuju na neodvojivost načina na koji tumačimo sopstveni život sa jedne strane i njegovog kvaliteta sa druge. Istraživanja pokazuju da su opti-misti proaktivni, uporno tragaju za rešenjem problema i lakše se prilagođavaju u situaciji. cilj istraživanja je da se ispita povezanost optimizima sa zadovoljstvom kvalitetom života kod pacijanata sa hroničnom boli. metod: Uzorak čine 62 ispitanika (21 muškarac i 41 žena), testirana skalom op-timizma - pesimizma (O-P skala) i skalom zadovoljstva životom. Istraživanjem su obuhvaćeni svi pacijenti sa hroničnim tegobama na kičmenim stubu koji su liječeni tokom maja, juna i jula mjeseca 2012. godine na Odjeljenju za reha-bilitaciju pacijenata sa reumatološkim oboljenjima. Na osnovu dijagnoze paci-jenta napisane u terapijskom kartonu, fizioterapeuti su proslijeđivali pacijente psihologu, a pacijenti su sami popunjavali predviđene testove. U analizi po-dataka korišteni su: deskriptivna statistika, testovi značajnosti razlika između aritmetičkih sredina, korelacijske mjere i Kronbah alfa koeficijent pouzdanosti. Polazimo od pretpostavke da će optimističniji pacijenti biti zadovoljniji kav-litetom života iako trpe hroničnu bol.


rezultati: Kod većine naših ispitanika visoko je vrednovano zadovoljstvo životom (M=3.65; SD=.71). Na subskali optimizma ispitanici postižu visok prosječni skor (M= 3.74; SD=.66), dok su te vrijednosti na subskali pesimizma (M= 3.39; SD=.56). Zadovoljstvo kvalitetom života u visokoj je pozitivnoj ko-relaciji sa optimizmom (r=.72; p<.01), dok je sa pesimizmom korelacija (r=. 92; p<.01). Razlike između muških i ženskih ispitanika nisu statistički značajne niti za jednu skalu. zaključak: Naši ispitanici visoko vrednuju zadovoljstvo životom. Ispitanici postižu viši prosječan skor na skali optimizma u odnosu na pesimizam, gdje je prosječni skor nešto niži. S obzirom na dobijene korelacije možemo zaključiti da kod naših ispitanika nije nađena jasna distinkcija u pogledu povezanosti op-timizma i pesimizma u odnosu na zadovoljstvo životom. Jedno od mogućih objašnjenja je uslovljenost kulturnim kontekstom i socijalnim dešavanjima u našem društvu, što se često manifestuje u sniženim kriterijumima za doživljaj zadovoljstva, tj. “dobro je i ovako, samo da ne bude gore”.

Ključne riječi: hronična bol; zadovoljstvo kvalitetom života; optimizam.


strategije suočavanja sa ProBLemima Kod žena sa cerviKaLnim sindromomjeLena tešanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

Savremeni način života karakteriše nedovoljna fizička aktivnost, loše držanje tijela, prekomjerna tjelesna težina, a kada se tome doda brz tempo života, du-go trajno obrazovanje, poslovna kompeticija, međuljudski odnosi i borba za eg-zistenciju jasno je da navedeni faktori predstavljaju kontinuirani izvor stresa i nerijetko dovode do smetnji u vidu cervikalnog sindroma, često sa prisustvom i drugih simptoma poput nesanice, anergije, razdražljivosti, depresije, anksi-oznosti.Lokus kontrole označava stepen u kome pojedinac vjeruje da uzroci onoga što mu se događa leže u spoljašnjim faktorima koje ne može da kontroliše (spoljaš nji) ili stepen u kome vjeruje da je lično odgovoran za ono što mu se događa u životu (unutrašnji). Pored razlika u percipiranju stresa, postoje i in dividualne razlike u načinu suočavanja sa stresom. Lazarus je razlikovao dvije osnovne strategije suočavanja: suočavanje usmjereno na problem i suočavanje usmjereno na emoci-je. Kod prve, osoba nastoji da promijeni situaciju i da ukloni izvor stresa, dok se suočavanje usmjereno na emocije zasniva na ublažavanju efekata negativnih emocija koje stresor izaziva. Neki autori navode i treći način suočavanja – izb-jegavanje. Izbjegavanje se odnosi na skretanje pažnje od izvora stresa ili nereago-vanje na stresor. Veliki broj istaživanja potvrđuje da direktno konfrontiranje ima pozitivne efekte. Cilj ovog istraživanja je ispitati na koji način se pacijentkinje sa dijagnozom cervikalnog sindroma najčešće suočavaju sa životnim i zdravstven-im problemima, ako su kao kriterijumske varijable uključene coping strategije i lokus kontrole. Nalazi istraživanja koja se bave ovim i sličnim problemima mogu imati implikacije za psihološku i medicinsku praksu kroz edukaciju pacijenata o adekvatnim načinima suočavanja sa bolešću te ukazivanju na pozitivan uticaj in-ternalnosti na prevenciju bolesti. U tu svrhu, istraživanje je sprovedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” na uzor ku od 76 ispitanika ženskog pola sa dijagnozom cervikalnog sindroma. Najzastupljenija starosna kategorija ispitanica je od 50 do 60 godina (40.8%). Od primjenjenih in-strumenata korišteni su Rotterova skala unutrašnjeg naprema vanjskom mjestu kontrole potkrepljenja ili RI-E skala i Upitnik suočavanja sa stresnim situacijama Endlera i Parkera (CISS – Coping Inventory for Stressful Situations).


Dobijeni rezultati pokazuju da je kod ispitanica u većini slučajeva dominan-tan spoljašnji lokus kontrole, preko 75% (M=.59; R=.48) te da se u stresnim sit-uacijama često ili uvijek racionalno usmjeravaju na problem (M=3.78; SD=.40; R=2.06). Najizraženiji spoljašnji lokus kontrole je kod slobodnih ispitanica (M=.69; SD=.11) i udovica (M=.62; SD=.16) a razlike su na granici statističke značajnosti (p=.05). Utvrđeno je da ne postoje statistički značajne korelacije između lokusa kontrole i koping strategija, kao ni razlike u odnosu na socio-demografske karakteristike. Kod obe varijable uočava se izrazito pozitivno vrednovanje stavki. U kontekstu strategija suočavanja kod žena sa cervikalnim sindromom značajnom se pokazala i uloga socijalne podrške.

Ključne riječi: cervikalni sindrom; lokus kontrole; koping strategije; stres; žene.

SeSija SaVReMeNi PRiNCiPi U LiječeNjU i ReHaBiLiTaCiji ZaPaLjeNSKOG ReUMaTiZMa

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Savremeni principi u liječenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma 89

teraPija reumatoidnog artritisaBranisLava gLišić, Klinika za reumatologiju i kliničku imunologiju Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija

uvodReumatoidni artritis (RA) je hronična, zapaljenska bolest koja dovodi do razaranja zglobne rskavice, deformacije zglobova i invaliditeta (1). U prve dve godine 70-90% obolelih razvije erozije, čak 20% u prva 4 meseca. Radiografska progresija je opisana i u slučajevima gde nije bilo kliničkih niti biohemijskih pokazatelja aktivnosti sinovitisa. Posle 20 godina čak 60% obolelih je u III ili IV stadijumu bolesti. Kod bolesnika sa RA je povećana incidenca infekcija, kardi-ovaskularnih bolesti i limfoma, a očekivana životna dob značajno skraćena (2). Sva ova saznanja su uticala da se pristup lečenju poslednjih desetak godina kor-enito promeni. Optimalizacija primene sintetskih lekova koji menjaju tok bole-sti (LMTB) i dostupnost bioloških LMTB povećali su procenat uspešno lečenih bolesnika (3,4). Samo ranim i aktivnim lečenjem se može izmeniti tok bolesti. Zbog toga lečenje treba započeti odmah po postavljanju dijagnoze. Cilj lečenja treba da bude remisija ili niska aktivnost bolesti. Dok se ovaj cilj ne postigne terapiju treba korigovati kroz striktne kontrole.

Lečenje reumatoidnog artritisaLečenje RA obuhvata primenu lekova i nefarmakološke mere, kao što su fizi kal-na, radna i psihološka terapija. U upotrebi su tri grupe lekova: nesteroidni antiinflamtorni lekovi (NSAIL), glikokortikoidi (GK) i lekovi koji menjaju tok bolesti . NSAIL su u upotrebi više od jednog stoleća. Deluju antizapaljenski i analget-ski ali ne sprečavaju strukturna oštećenja zglobova. Pri njihovoj upotrebi treba voditi računa o neželjenim efektima na gastrointestinalni trakt, bubreg i kar-diovaskularni sistem.GK deluju antizapaljenski ali imaju i imunomodulatorna svojstva tako da mogu uticati na napredovanje strukturnih oštećenja zglobova (4). Oni su uvek dodat-na korist. Dugotrajana primena je povezana sa rizikom od razvoja osteoporoze, šećerne bolesti, arterijske hipertenzije, psihičkih poremećeja i dr.U grupu LMTB spadaju sintetski i biološki lekovi. Sintetski lekovi su antima-larici, metotreksat, leflunomid i sulfasalazin. Soli zlata, azatioprin, ciklosporin A i ciklofosfamid se ređe koriste u ovoj indikaciji. U odsustvu kontraindikacija lečenje treba započeti metotreksatom (3).Biološki LMTB su genetskim inženjeringom razvijena antitela koja ciljano de-luju na ključne faktore zapaljenja (TNF, interleukin 1 i 6), B limfocite i mole-


kule ko-stimulacije T limfocita. Blokatori TNF su adalimumamb, etanercept, infliximab, golimumab i certolizumab pegol. Ne blokatori TNF su abatacept, rituximab i tocilizumab. Smernice za terapiju reumatoidnog artritisa se razlikuju od zemlje do zemlje ali su svima okosnica preporuke ACR (American College of Rheumatology) i EULARa (European League Against Rheumatism) Izbor terapije uvek zavisi od stepena aktivnosti bolesti i prisustva faktora loše prognoze. Aktivnost RA se može procenjivati na različite načine. U literaturi se opisuje čak 63 sistema za procenu aktivnosti. Mi u svakodnevnoj praksi ko-ristimo DAS28 (5). Faktori loše prognoze RA su visoke koncentracije reuma-toidnog faktora i anti CCP antitela, prisustvo erozija, prisustvo vanzglobnih manifestacija Kod bolesnika bez faktora loše prognoze prednost treba dati monoterapiji (6,7). Ukoliko je bolest visoko aktivna lečenje se može započeti i kombinacijom anti-malarika i metotreksata (Shema 1). Ako su kod bolesnika sa umereno ili visoko aktivnim RA prisutni fakto ri loše prognoze lečenje treba početi kombinacijom dva ili tri sintetska LMTB. Metotrek-sat se može kombinovati sa antimalarikom, leflunomidom ili sulfa sa la zinom. Moguća je kombinacija i sulfasalazina sa antimalarikom. Naj češ će pri menjivana trojna terapija je kombinacija metotreksata, antimalarika i sulfasalazina. Ukoliko je bolest visoko aktivna a prisutni su i faktori loše prognoze uz meto-trexat se može primeniti blokator faktora nekroze tumora (TNF). Infliksimab se uvek kombinuje sa metotreksatom. Drugi anti TNF lekovi se mogu primeniti kao monoterapija. Kada se kod bolesnika koji je na monoterapiji sintetskim LMTB bolest pogoršava posle tri meseca lečenje treba nastaviti kombinacijom dva LMTB (6,7,8). Uko-liko izostane efekat kombinacije dva leka posle 3 meseca se može pokušati sa primenom trojne terapije ili blokatora TNF (Shema 2.) Kada se kod bolesnika sa faktorima loše prognoze posle tri meseca lečenja održava aktivnost bolesti postoje tri terapijske mogućnosti. Postojećoj terapiji se može dodati još jedan sintetski LMTB ili se može promeniti lek/lekovi. Umesto sintetskog LMTB postojećoj terapiji se može dodati blokator TNF ili se dalje lečenje može nastaviti monoterapija blokatorom TNF, abataceptom ili rituk-simabom. Ukoliko se u toku primene blokatora TNF ispolji težak neželjeni efekat treba preći na biološki lek sa drugačijim mehanizmom delovanja. Ako izostane efekat ili se ispolji neželjeni efekat može se primeniti drugi blokator TNF ili lek sa drugačijim mehanizmom delovanja. Kod bolesnika sa dugotrajnom, stabilnom remisijom treba razmotriti moguć-nost smanjivanja doze ili potpunog izostavljanja terapije.Sve odluke uvek treba donositi zajedno sa pacijentom.


Primena BioLošKiH LeKova Kod visoKorizičniH BoLesniKaKod bolesnika sa hepatitisom C, ukoliko postoji indikacija za primenu biološ-kog leka, savetuje se primena etanercepta.U slučajevima sa nelečenim hroničnim hepatitisom B ili lečenim klase B po Child –Pugh klasifikaciji primena bioloških lekova se ne preporučuje.Posebnu pažnju zaslužuju bolesnici sa malignim bolestima. Ukoliko je od tera-pije solidnog malignog tumora ili karcinoma kože prošlo više od 5 godina pri-mena bioloških lekova je bezbedna. U svim ostalim sličajevima preporučuje se samo rituximaba.Primena blokatora TNF se ne preporučuje kod osoba sa kongestivnom srča nom slabošću, NYHA klase III/IV i ejekcionom frakcijom do 50%.

test na tuBerKuLozuPre primene biološkog leka kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom ne-ophodno je obaviti testiranje na latentnu ili aktivnu tuberkulozu (9). Prvi korak su tuberkulinski kožni test (PPD) ili test oslobadjanja interferona gama (IGRA). IGRA test se savetuje kod prethodno vakcinisanih osoba. Ukoliko je test pozi-tivan treba uraditi radiografiju pluća. Ukoliko nema promena treba smatrati da pacijent ima latentnu tuberkulozu i da treba sprovesti terapiju. Biološki lek se može primeniti posle najmanje mesec dana lečenja. Ako postoje promene u plućima treba analizirati sputum na acidorezistentne bacile. Ako je nalaz nega-tivan treba smatrati da pacijent ima latentnu tuberkulozu. Ukoliko je sputum pozitivan pacijent ima aktivnu tuberkulozu i treba sprovesti punu terapiju a za-tim započeti lečenje biološkim lekom.

vaKcinacijaZbog povećanog rizika od infekcije preporučuje se da svi bolesnici sa reuma-toidnim artritisom pre ili u toku terapije budu vakcinisani protiv pneumokoka, influence, hepatitisa B i humanog papiloma virusa. U toku terapije biološkim lekovima ne treba primenjivati žive atenuisane vakcine.

zaKLjučaKRemisija bolesti ili barem niska aktivnost bolesti su cilj savremenog lečenja reumatoidnog artritisa. Ranim postavljanjem dijagnoze, ranim započinjanjem lečenja, striktnim kontroloma i korigovanjem terapije u odnosu na aktivnost bolesti ovaj cilj je danas moguće postići.


Shema 1. ACR preporuke 2012. za lečenje ranog reumatoidnog artritisa

Shema 2. ACR preporuke 2012. za lečenje reumatoidnog artritisa koji traje duže od 6 meseci


Literatura1. Isomaki H. Long-term outcome of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol

1992; 95: 3-82. Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996; 44:

13-223. Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of

metotrexate in rheumatoid arthritis: a systemic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009; 68:1094-9

4. Svensson B, Boonen A, Albertsson K, et all. Low-dose prednisolone in ad-dition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increase the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 3360-70

5. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012; 64:640-7

6. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et all. American College of Rheumatolo-gy 2008 recommendation for the use of nonbiologic and biologic disease.modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762-84

7. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et all. 2012 Update of the 2008 American Ccol-lege of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care and Research 2012;64:625-39

8. Smolen JS, Landewe R, Breedveld B, et all. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologgical disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75

9. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infec-tion. MMWR Mortal Morb Wkly Rep 2000; 49:1-51


treatmen od rHeumatoid artHritisBranisLava gLisic, Clinic of Rheumatology and Clinical immunology Military Medical academy, Belgrade, Serbia

summary

Rheumatoid arthritis is a chronic, inflammatory disorder. In the last decade, a shift in strategy toward the earlier institution of disease modifying drugs and the availability of new classes of medications have greatly improved the out-comes that can be expected by most patients. The goal of treatment now aims toward achieving the lowest possible level of arthritis disease activity and re-mission if possible, minimizing joint damage, and enhancing physical function and quality of life. The optimal treatment of rheumatoid arthritis requires a comprehensive program that combines medical, social, and emotional support for the patient.

teraPija reumatoidnog artritisaBranisLava gLišić, Klinika za reumatologiju i Kliničku imunologiju Vojnomedicinska akdemija, Beograd, Srbija

sažetak

Reumatoidni artritis je hronična, zapaljenska bolest.. Unazad desetak godina se promenom strategije u ranom postavljanju dijagnoze, ranom započinjanju lečenja i dostupnošću novih lekova značajno poboljšala uspešnost lečenja. Cilj savremene terapije je postizanje što niže aktivnosti bolesti i remisije čime se smanjuju strukturna oštećenja zglobova, poboljšava funkcionalni status i kvalitet življenja obolelih. Optimalno lečenje reumatoidnog artritisa obuh-vata farmakološke i nefarmakološke mere uključujući socijalnu i emocionalnu podršku obolelima.


reumatoidni artritis danas - uLoga fizijatrađurđica BaBić-nagLić, KBC Zagreb, Hrvatska, [email protected]

apstrakt

Reumatoidni artritis (RA) je bolest koja prvenstveno zahvaća sinovijsko tkivo, narušava funkciju sustava za kretanje i kvalitetu života oboljelih. Zadnja dva desetljeća postignut je veliki kvalitativni pomak u farmakoterapiji i kliničkom pristupu bolesniku s RA. Suvremena strategija liječenja zasnovana je na načelu rane dijagnoze, rane diferentne terapije, jasno definiranom cilju liječenja te in-tenzivne kontrole bolesnika do postignuća zadanog cilja liječenja. Ipak, kronična nesposobnost i bol još uvijek su dio kliničke slike velikog broja bolesnika. Isti princip može se primijeniti na rano otkrivanje i liječenje nesposobnosti. Što se ranije primijeni ciljana fizikalna terapija i rezultati su bolji. Cilj fizikalne terapije/rehabilitacije u bolesnika s RA je očuvanje punog ili funcionalnog opsega pokre-ta svih zglobova i normalne mišićne snage te tolerancija dnevnih opterećenja bez ili s podnošljivom boli. Vježbe su kruna fizikalne terapije, a sve ostale pro-cedure su u funkciji pripreme zgloba za aktivni pokret. Formalna fizikalna tera-pija ima funkciju edukacije bolesnika koji bi trebao trajno aktivno sudjelovati u programu liječenja. Na početku RA ograničenje funkcije posljedica je upalne aktivnosti, a u kasnijim godinama razlog su kumulirana strukturna oštećenja organa za kretanje. Što je slabija kontrola upalne aktivnosti više je aficiranih zglobova, destruktivne promjene izraženije i pogubnije za funkciju zgloba. Gu-bitak funkcije može progredirati unatoč postignuća remisije i to zbog razvoja mišićne slabosti, kontraktura i inaktiviteta. U bolesnika s RA bol i opseg pokreta najvažniji su parametari koji utječu na ishod HAQ-a (Health Assesment Ques-tionnaire) ( Žagar I, Kovač-Durmiš K, Ćurković B i sur. Association between Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index and range of motion in large joints and pain in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2009; 27: 706. Abstr.). Reumatološka rehabilitacija ima trostruku ulogu: liječenje strukturnih oštećenja i disfunkcije (terapijska strategija), kompenzacija nastale nesposobnosti i ograničene participacije (rehabilitacijska strategija) i prevencija novih simptoma i nesposobnosti (preventivna strategija) (Stucki G. Rehabilita-tion medicine in rheumatic diseases. Curr Opin rheumatol 2003; 15: 132-3.). Oko 97% bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) ima indikaciju i provodi nefarmakološko liječenje (Li LC, Maetzel A, Pencharz JN i sur; Community Hy-pertension and Arthritis Project (CHAP) Team. Use of mainstream nonphar-macologic treatment by patients with arthritis. Arthritis Rheum 2004;51:203-9.).


Fi zijatrijsko rehabilitacijski postupci indicirani su kada bolesnici imaju bol, ograničenje opsega pokreta, oslabljenu mišićnu snagu ili gubitak opće kon di-cije organizma. Rano prepoznavanje disfunkcije organa za kretanje jedna ko je važno kao rana dijagnoza i farmakološka terapija reumatske bolesti. Nefar ma-ko loškom intervencijom može se poboljšati ukupni funkcionalni ishod. Pitan-je je čini li se dovoljno u prevenciji trajne nesposobnosti i može li se ciljanim kliničkim traženjem disfunkcije poboljšati funkcionalni ishod u reumatskih bolesnika?

Ključne riječi: reumatoidni artritis; rehabilitacija


najnovije PrePoruKe za tretman anKiLozantnog sPondiLitisanedima KaPidžić-Bašić, Reumatološko odjeljenje, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Univerzitetski klinički centar Tuzla

sažetak

Preporuke za menadžment Ankilozantnog spondilitisa su prvi puta objavljene 2005 god, a prvo osavremenjivanje je objavljeno 2010 god, a u skladu sa pravil-ima EULAR-a. Preporuke je radila široka grupa eksperata u koju su prvi puta uključeni i fizioterapeuti koji obavljaju značajan dio posla, kao i pacijenti. Za utvrđivanje preporuka je korišten sistematski pregled literature, tako da u nji-ma nije moglo stojati ono što nije potkrepljeno dokazima, bez obzira na nečija pojedinačna dobra iskustva.

Ključne riječi: Ankilozantni spondilitis, menađment, preporuka, tretman

abstract

Recommendations for management of Ankylosing spondylitis were first pub-lished in 2005, and first update was published in 2010, according to rules of EU-LAR. Recommendations were done by a wide group of experts which included for the first time physical therapist as well as patients. For establishing recom-mendations they used systemic literature review, so they were evidence based, and separate expert opinion without evidence was not considered.

Key words: Ankylosing spondylitis, management, recommendation, treatment

uvodAnkilozantni spondilitis (AS) je hronična inflamatorna reumatska bolest koju karakteriše inflamatorna bol u leđima kao posljedica sakroiliitisa i spondilitisa, formiranje sindesmofita i česta udruženost sa perifernim artritisom, enteziti-som i prednjim uveitisom. Česta je povezanost sa HLA B27 antigenom1. Preva-lenca ankilozantnog spondilitisa je različita kod različitih etničkih grupa. Od ove bolesti obolijeva 0,5-1% odraslih osoba bijele rase2,3.AS je dugo stvarao terapeutske probleme i dugo vremena je jedini izbor bila fizikalna terapija i nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAID), koji su davali vrlo skromne rezultate. Ni sada nema etiološke terapije AS. Cilj terapije je smir-iti upalu i bol, očuvati funkcionalnu sposobnost bolesnika i usporiti ili zaustav-


iti strukturne promjene na kičmi i zglobovima (sindesmofiti, ankiloza). Pošto terapija ima više ciljeva, ona obuhvata: edukaciju, medikamentoznu i fizikalnu terapiju, hiruršku terapiju, ortotisanje po potrebi, kao i psihoterapiju po potrebi. Za optimalni menađment za ankilozantni spondilitis potrebna je kombinacija nefarmakološkog i farmakološkog tretmana4. Za praćenje toka bolesti i efekta terapije razvijeni su različiti instrumenti za mjerenja različitih aspekata bolesti. Opšte prihvaćeni su upitnici nastali u Bath centru za reumatologiju u Velikoj Britaniji. To su: BASFI (Bath Ankylos-ing Spondilitis Functional Index)-Upitnik za procjenu funkcionalne sposob-nosti5, BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activiti Index)-Upitnik za procjenu aktivnosti bolesti6, BAS-G (Bath Ankylosing Spondilitis Global Assessment)-Upitnik za globalnu procjenu bolesti7, BASMI (Bath Ankylosing Spondilitis Metrology Index)-Upitnik za metrijsku procjenu8, BASRI-BASRIT (Bath Ankylosing Spondilitis Radiology Index i Radiology Total Index)-Upitnik za ocjenu radioloških promjena i radiološki totalni index9.Obzirom da postoje različiti pristupi u rješavanju AS kao i drugih reumatskih bolesti, ukazala se potreba da se sistematizuju objavljeni podaci i da se nap-rave preporuke koje će pomoći svim reumatolozima, kao i svima koji liječe ovu bolest, da se na najbolji mogući način tretira bolest. U prethodnoj dekadi Evropska liga za borbu protiv reumatizma (EULAR) uz učešće vodećih svjet-skih eksperata je napravila preporuke za tretman pojedinih reumatskih bolesti bazirane na standardnim procedurama koje su ranije objavljene. Za rješavanje problema vezane za AS formirana je internacionalna radna grupa-ASAS (The ASsessment in AS) čiji je zadatak bio da napravi vodić za menadžment u AS. Ova grupa, zajedno sa EULAR-om, na osnovu pregleda naučne literature objav-ljene u Medine, Embase, CINHAL, PEDro i Cohraine library od 1966 do 2005 napravila je preporuke koje je prezentirala 2005, a objavljene su 2006 godine4. U tome je učestovalo 22 stručnjaka iz 14 zemalja uz saradnju sa EULAR-om. Svaki učesnik je dao 15 preporuka da bi Delfijevom tehnikom izabrano 10 preporuka. Da bi utvrdili slaganje sa ovim preporukama i barijere za njihovu primjenu po-slat je upitnik reumatolozima u 10 zemalja, na koji je odgovorilo 1507 reuma-tologa. Saglasnost sa preporukama je bila vrlo visoka, mada su iskazane barijere kod primjene anti TNF lijekova, jer se ova grupa lijekova ne primjenjuje jednako u svim ispitivanim zemljama i povezana je sa ekonomskom moći zemlje10. Nakon 5 godina (2010 god), a prema standardnim procedurama EULAR-a je bilo potrebno osavremeniti te preporuke. Povećan je broj članaka u posljednje vrijeme, što je dalo osnovu za sistematski pregled literature o ovoj oblasti. U pravljenju novih preporuka izabrani su eksperti iz 16 zemalja, od čega je bio 21 internacionalni ekspert-reumatolog, 2 ortopeda, 4 pacijenta (od čega su bila 2 reumatolozi) i 1 fizioterapeut11. U prvoj verziji menadžmenta AS nije bilo učešća ni pacijenata, ni fizioterapeuta. Nove preporuke su razmotrene ako su


bile predložene od strane nekog od članova. Skorovanje je vršeno na osnovu 11 tačaka numeričke skale.Ciljna populacija su bili svi pacijenti koji su ispunjavali Njujorške kriterije, ne-ovisno od ekstraartikularnih manifestacija. Uzeti su u obzir svi pacijenti bez obzira na godine, uključujući i djecu, kao i svi lijekovi i nefarmakološki postup-ci koji su korišteni. Nove preporuke su dopunjene, neke su izmještene na drugo mjesto, neke su dopunjene ili korigovane.

osavremenjene preporuke • AS je potencijalno ozbiljna bolest sa različitim manifestacijama i zahtjeva

multidisciplinarni tretman uz koordinaciju reumatologa.• Primarni cilj tretiranja pacijenata sa AS je maksimalno poboljšanje kvaliteta

života kontrolišući simptome i inflamaciju, prevenirajući progresiju struktu-ralnih promjena, očuvanje funkcije, kao i učešća u društvenim zbivanjima.

• Tretman AS treba da ima za cilj najbolju moguću skrb i mora biti zasnovan na zajedničkom dogovoru pacijenta i reumatologa.

• Optimalni menadžment pacijenata za AS predstavlja kombinaciju farmako-loš kih i nefarmakoloških principa.

1. Opšti tretmanTretman pacijenata sa AS treba da se napravi u skladu sa:• trenutnim manifestacijama bolesti (aksijalne, periferne, enteze, ekstra-arti-

kularnim simptomima i znacima), • stepenom trenutnih simptoma, kliničkim nalazom i prognostičkim indika-

torima,• opštim kliničkim statusom (starost, spol, komorbiditet, konkomitantna me-

di kacija, psihosocijalni faktori).• Ova tačka nije promjenjena i naglašava da postoji varijacija u prezentiranju

pa cijenta sa AS kod reumatologa, tako da i menadžment tretmana može biti raz ličit, pa postoji potreba da se individualizira.

2. Monitoring bolesti Monitoring bolesti pacijenata sa AS treba da uključi: • pacijentovu istoriju (npr. upitnici), • kliničke parametre, • laboratorijske testove, • slikovne metode, Sve treba da je u vezi sa kliničkom manifestacijom bolesti i ASAS core setom. Frekvenca monitoringa treba biti individualna, u ovisnosti od:• tekućih simptoma, • ozbiljnosti i • tretmana.


Ova preporuka nije promjenjena i ostavlja odluku o frekvenci praćenja pacijen-ta reumatologu, jer tok bolesti može biti različit. Eksperti se slažu da spinalno rendgensko snimanje ne treba biti češće od 2 godine. Ova preporuka je bazirana na iskustvu iz kliničkih studija.

3. Ne-farmakološki tretman • Nefarmakološki tretman AS uključuje pacijentovu edukaciju i redovne vježbe. • Kućne vježbe su efikasne. Fizikalna terapija sa supervizijom vježbanja (sa

fizio terapeutom), u sali ili u bazenu, individualna ili grupna, treba biti preferirana kao efektivnija u odnosu na kućne vježbe.

• Mogu biti korisna udruženja pacijenata i grupe za samopomoć. U ovoj tački su napravljene neke izmjene prema preporukama fizioterapeuta i pacijenata koji su bili članovi radne grupe, jer je ranije bilo samo uopšteno rečeno da su korisne vježbe, a nije bilo dovoljno dokaza o efikasnosti kućnih vjež bi i vježbi sa fizioterapeutom.

4. Ekstra-artikularne manifestacije i komorbiditet• Ekstra-artikularne manifestacije (kao što je npr.psoriaza, uveitis, hronična

inflamatorna bolest crijeva) treba tretirati u saradnji sa odgovarajućim specijalistima.

• Reumatolog mora znati da postoji povećan rizik od kardiovaskularnih obo-ljenja i osteoporoze.

Ovo je nova preporuka u odnosu na preporuke iz 2005 god. Glavni argument je da su ekstra-artikularme manifestacije u AS česte i zahtjevaju multidiciplinarni pristup. Česte su i manifestacije koje zahtjevaju i povečanu pažnju reumatologa, kao npr osteoporoza i osteoporotične frakture, koje su češće u ovoj populaciji nego u opštoj populaciji. Još uvijek nema usaglašenosti o tretmanu osteopenije i osteoporoze kod pacijenata sa AS, jer nema dovoljno studija. Ako u državi ne postoji nacionalni vodič za menadžment kardiovaskularnog rizika, treba koristiti sistemsku evaluaciju koronarnog rizika (SCORE) i treba agresivno suprimirati inflamaciju, da bi se smanjio kardiovaskularni rizik.

5. Nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAID)• NSAID, uključujući Coxibe, se preporučuju kao prva linija medikamen-

toznog tretmana za pacijente sa AS sa bolom i ukočenošću. • Kontinuirani tretman sa NSAID se preporučuje za pacijente sa perzistent-

nom aktivnom bolešću.• Kardiovaskularni, gastrointestinalni i renalni rizik treba procijeniti kod pro-

pisivanja NSAID. U ovoj tački postoje izvjesne razlike u odnosu na 2005 god. Bilo je diskusija da li se trebaju NSAID uzimati kontinuirano, bez obzira da li postoji bol, da bi even-


tualno spriječili nastajanje novog okoštavanja, zatim da li je dugotrajna tera pija sigurna i da li se mogu registrovati pacijenti sa povećanim rizikom od nus efekata. Postoje dokazi da su NSAID efikasni u tretmanu bola i ukočenosti i u kratkotra-jnom i dužem periodu, kao i da efikasnost ovisi od doze. Na osnovu procjene MRI jedne manje studije, nađeno je da nemaju efekta na spinalnu inflamaciju. Kontinuirana terapija može biti efikasna u sprečavanja novog okoštavanja.

6. Analgetici• Analgetici, kao paracetamol i opioidi mogu biti odlučujući za kontrolu bola

u pacijenata kod kojih su NSAID insuficijentni, kontraindicirani ili se loše tolerišu.

Ova tačka nije promjenjena. Neki su smatrali da se ova tačka treba izbaciti, ali većina se složila da ostane, jer smatraju da treba naglasiti da nije svaka bol u leđima inflamatorna.

7. Kortikosteroidi • Injekcije kortikosteroida direktno lokalno, u mjesto muskuloskeletne infla-

macije mogu pomoći. • Sistemska terapija kortikosteroida za aksijalnu bolest nema dokaza da

pomaže. Nije bilo promjena u ovoj preporuci. Nema novih radova u ovoj oblasti

8. Bolest modificirajući lijekovi (DMARD)• Nema evidencije za efikasnost DMARD, uključujući sulfasalasin i metotrex-

at za tretman aksijalne bolesti. • Sulfasalasin može biti koristan za pacijente sa perifernim artritisom.Nije bilo promjena u ovoj preporuci. Nakon prvih preporuka bile su dvije nove studije o sulfasalazinu, ali eksperti nisu našli razloge da naprave promjene u ovoj preporuci. Ne postoje jake preporuke za ovu terapiju. Podaci o metotrexatu su još uvijek limitirani i na osnovu dosadašnjih dokaza se ne mogu dati pozi-tivne preporuke. Bila je samo jedna studija u međuvremenu sa visokim dozama metotrexata subkutano i nije bilo nikakvog efekta na aksijalnu bolest. Većina reumatologa će dati DMARD pacijentima sa naglašenim perifernim artritisom na osnovu svog iskustva, ali to studije ne potvrđuju.

9. Anti-TNF tretman • Anti TNF terapiju trebalo bi dati pacijentima sa permanentnom visokom

aktivnošću bolesti, koji ne reaguju na konvencionalni tretman u skladu sa ASAS preporukama.

• Nema evidencije da obavezno pomaže DMARD prije ili zajedno sa anti-TNF tretmanom u pacijenata sa aksijalnom bolesti.


• Nema dokaza u razlikama efikasnosti različitih TNF inhibitora na aksijalne i artikularne manifestacije. U prisustvu inflamatorne bolesti crijeva potreb-no je razmotriti uticaj TNF inhibitora i na gastrointestinalni trakt.

• Kod pacijenata kod kojih nije bilo odgovora na jedan TNF blokator treba ga promjeniti i dati drugi što može biti korisno.

• Nema dokaza za korištenje drugih bioloških agenata osim TNF inhibitora.Ove preporuke su dosta promijenjene u odnosu na one iz 2005, obzirom da je većina studija u posljednjih pet godina bila o efikasnosti bioloških lijekova na AS. Uz infliksimab i etanercept odobreni su i adalimumab i golimumab. Postoje dokazi o poboljšanju i kod pacijenata sa uznapredovalom bolesti, mada su na-jbolji efekti kod pacijenata u ranoj i vrlo ranoj bolesti. Najveći postotak remisije koji je objavljen je i do 50% nakon 16 sedmica u pacijenata sa inflamatornim bo-lom u leđima koji traje manje od 3 godine (median 15 mjeseci), i sakroileitisom dijagnostikovanim MRI, a ne radiografijom. Potrebno je naglasiti da većina ovih pacijenata nije ispunilo Njujorkške kriterije za AS. Spinalna inflamacija, procijenjena MRI, poboljšava se nakon anti TNF terapije. Radiografska progresija (uglavnom novo okoštavanje) ne izgleda da je inhibi-rano anti-TNF terapijom, ali također nema dokaza da je formacija sindesmofita ubrzana. Preporuke za promjenu lijekova su uključene prvi put, jer postoje nekoliko studija koji su sugerisali veliki uspjeh u tretmanu. Diskutovano je da formacija antitijela može biti involvirana u fenomenu gubitka odgovora (sekundarni non responderi) i da takvi pacijenti imaju veći potencijal za odgovor na drugi TNF blokator nego primarni non responderi.Izjava da ne postoje dokazi o efikasnosti drugih bioloških lijekova je također nova. Bazirana je na dvije studije koje su evaluirale rituksimab i abatacept, i oba nisu uspjeli poboljšati odgovor kod pacijenata koji nisu prethodno odgovorili na TNF blokatore. Odgovor na rituximab kod TNF naivnih pacijenata zahtjeva dalje istraživanje.Neki eksperti su naglasili važnost vježbi i regularne fizioterapije u pacijenata sa AS koji su na tretmanu sa TNF blokatorima, ali podaci u literaturi na ovu temu su oskudni.

10. Hirurgija• Totalna artroplastika kuka trebalo bi da se preporuči za pacijente sa re-

fraktornim bolom ili nesposobnošću i radiološkom potvrdom strukturnih oštećenja neovisno od godina.

• Spinalna korektivna osteotomija može biti korisne u pacijenata sa ozbiljnim deformitetima.

• U pacijenata sa AS i akutnom vertebralnom frakturom treba konsultovati spinalnog hirurga.


Ova preporuka je modifikovana u odnosu na onu iz 2005. Značaj involviranosti kuka je potvrđen skorašnjom multinacionalnom studijom. Heterotopska osifi-kacija nije problem u pacijenata sa AS. Spinalna korektivna osteotomija je tehnički zahtjevna operacija i vrši se samo u određenim centrima, ali pomaže pacijentima sa izraženom kifozom, koji su izgubili mogućnost horizontalne vizije.Spinalne frakture mogu dovesti do nestabilnosti kičme. To je često akutan klinički problem, koji može biti vezan uz neurološke simptome.

11. Promjene u toku bolesti• Ako se dese značajne promjene u toku bolesti, uzroci (kao što su spinalne

frakture) trebaju se razmotriti i evaluirati slikovnim metodama.Ova preporuka nije bila ranije i ona želi da ukaže, da se promjene u toku bo les ti trebaju pažljivo evaluirati, da se treba uraditi MRI, naročito kad se priroda bola u leđima mijenja.Potrebno je konsultirati iskusnog vertebralnog hirurga. Postoji i druga važna diferencijalno dijagnostička promjena o kojoj treba raz-miš ljati, a to je infekcija kičme.

zaključak Saradnja ASAS i EULAR je bila uspješna i treba je nastaviti za slijedeći update. Nove preporuke za menadžment AS su proširene u odnosu na one iz 2005 god. za dvije nove preporuke, a odnose se na ekstra-artikularne manifestacije i na promjene u toku bolesti, dok je jedna tačka izmještena u uvodni dio. Nova verzija preporuka za menadžment AS je prezentirana na EULAR-ovom kong resu u Rimu, a objavljena 2011 u “Annals of the Rheumatic Disease”. Na-kon toga je savjetovano da se treba prevesti i učiniti dostupnom svima koji rade sa AS, reumatolozima, fizijatrima, fizioterapeutima i drugim ljekarima. Postoji i potreba da se posebno razviju i preporuke za pacijente, obzirom na neophodnost nji hovog aktivnog učešća u tretmanu ove ozbiljne bolesti i učiniti ih dostupnim svi ma. Ovo je put da se svaki bolesnik tretira na najbolji i najracionalni mogući način.

Literatura 1. Khan MA. HLA B27 and its subtypes in world population. Curr Opin Rheu-

matol 1995;7:263-2692. Braun J, Bollow M, Remlinger G et al. Prevalence of spondylarthropathies in

HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheuma 1998;41:58-67

3. Johnsen K, Gran JT, Dale K, Hutsby G. The prevalence of ankylosing spon-dylitis among Norwegien Samis (Lapps) J Rheumatol 1992;19:1591-1594


4. Zochling J, Van der Heijde D, Burgos-Vargas R. et all. ASSAS/EULAR recom-mmendations for the managment of anylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65 (4):442-452

5. Calin A, Garett S, Jenkinson T et al. A new approch to defining functional ability in ankylosing sondilitis: the development of the bath Ankylosing spondilitis funktional index (BASFI). J.Rheumatol 1994; 21:2281-2285

6. Garrett S, Jenkinson T, Whitelock HC, Kenedy L, Gaisford PM, Calin A. A new approach to defining disease status in AS: the Bath Ankylosing Spondy-litis Disease Activity Index (BASDAI). J Rheumatol 1994; 21:2286-2291

7. Jones SD, Steiner A, Calin A. The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS G). Br J Rheumatol 1996; 35:66-71

8. Jenkinson T, Maallore P, Whitelock HC, Calin A. et al. Defining spinal mo-bility in ankylosing spondylitis: The Bath AS metrology Index (BASMI). J Rheumatol 1994; 21:1694-1698

9. Mackay K, Mack C, Brophy S, Calin A. The Bath Ankylosing Spondilitis Radiology Index (BASRI). Arthritis rheum 1998;41:2263-2270

10. Gossec I, Dougados M, Phillips C et al. Dissemination and evaluation of the ASAS/EULAR recommendation for the mannagement of ankylosing spondylitis: results of a study among 1507 rheumtologist. Ann Rheum Dis 2008;67:782-788

11. Braun J, R van de Berg, X Baraliakos et al. 2010 update of the ASSAS/EU-LAR recommmendations for the managment of anylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70 (4):896-904

USMeNe PReZeNTaCije


uticaj smanjenja jutarnje uKočenosti i BoLa na funKcionaLnu sPosoBnost BoLesniKa sa reumatoidnim artritisom naKon Primjene fiziKaLne teraPiješaHza KiKanović, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] nedima KaPidžić-Bašić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] asja Hotić Hadžiefendić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] azra tunjić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] asmir Konjić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Reumatoidni arthritis (RA) je hronična progresivna bolest kod koje upalne promjene zgloba dovode do gubitka funkcije sa posljedičnom nesposob-noš ću. Jutarnja ukočenost i bol reflektuju aktivnost bolesti i utiču na funkcion-alnu sposobnost.cilj rada je bio utvrditi uticaj fizikalne terapije (FT) na dužinu trajanja jutarnje ukočenosti, jačinu bola i funkcionalne sposobnosti bolesnika sa RA i njihovu međusobnu korelaciju.materijal i metode: Istraživanje je provedeno na 80 bolesnika sa RA koji su liječeni u Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Fizikalna terapija (FT) je trajala 4 sedmice u toku kojih su bolesnici imali 20 tretmana. Od procedura fizikalne terapije korišteni su: kineziterapija, krioterapija, interferentne struje. Jutarnja ukočenost je mjerena u minutama, bol je ocjenjivana Visuelnom ana-lognom skalom (VAS) od 0-100, za ispitivanje funkcionalnog statusa koristio se Upitnik za ocjenu funkcionalne onesposobljenosti bolesnika sa RA (Health Assessment Questionnaire-HAQ). Medikamentozna terapija nije mijenjana u toku ispitivanja.Statistička obrada je napravljena u programskom paketu SPSS 15.0 (Chicago, IL, USA). Korištena je neparametrijska Spearmanova korelacija za utvrđivanje postojanja signifikantnih veza između ispitivanih varijabli.


rezultati: Medijana vrijednost jutarnje ukočenosti na prijemu kod ispitanika je iznosila 105 minuta, na otpustu je smanjena i ova vrijednost je iznosila 60 minu-ta. Jačina bola izražene kroz medijan su iznosile 90 mm, a na otpustu medijana vrijednost je iznosila 60 mm. Prosječna vrijednost HAQ-skora na prijemu je iznosila 2,10±0,48, a na otpustu 1,57±0,58.Smanjenje svih praćenih parametara bilo je signifikantno (p<0,0001). Utvrđena je korelacija bola i jutarnje ukočenosti sa funkcionalnom nesposobnosti i na prijemu i nakon provedene FT na nivou značajnosti p<0,01.zaključak: Bol i jutarnja ukočenost su subjektivne procjene bolesnika. Reflek-tuju aktivnost bolesti i koreliraju sa funkcionalnom nesposobnošću. Fizikalna terapija je dovela do njihovog signifikantnog smanjenja, što je imalo uticaj na poboljšanje funkcionalne sposobnosti.

Ključne riječi: jutarnja ukočenost; bol; funkcionalna sposobnost.


tHe imPortance of radiation Parameters for tHe efficiencY of Laser tHeraPY in infLammatorY muscuLosKeLetaL disease. a PLaceBo controLLed douBLe-BLind investigationoLivera iLić stojanović, institut za rehabilitaciju, Srbija, [email protected] miLica Lazović, institut za rehabilitaciju, Srbija, [email protected]

apstrakt

Reports on the effectiveness of low level laser therapy (LLLT) on musculoskel-etal diseases are still insufficient and conflicting. The use of LLLT particularly in Rheumatoid arthritis (RA) patients has applied to only a relatively small num-ber of studies, mainly inadequately designed. Therefore the Cochrane database conclusion considering the effectiveness of LLLT in RA patients recommended LLLT for short-term relief of pain and morning stiffness. After some years com-mon opinion has been reached that power density and energy density are more important than the energy dose. In order to obtain better results in musculo-skeletal pathology the energy density and energy per point could be decreased as partly confirmed in the last WALA dose regime recommendations. Of par-ticular importance in musculoskeletal pathology are the application site and location-specific doses to ensure laser therapy efficiency.The Disease Activity Score (DAS28), extensively validated during clinical trials and daily clinical practice in RA patients, has never been used in LLLT studies. The aim therefore was to examine the effect of pulsed infrared LLLT in a ran-domised, placebo-controlled double-blind investigation on RA activity, by comparing the DAS 28 index with the functional activity score Health Assess-ment Questionnaire (HAQ). According to ACR criteria, 136 patients belonged to the elementary and 29 to the placebo-control group.LLLT parameters were applied in individually assesed doses for 10 consecu-tive days (λ=890nm, pulse power 7 W), exposure time (60-240 sec.per point). Dose per one treatment ranged from 0.035 J to 7.32 J and energy density from 0.008 J/cm2 to 0. 16 J/cm2 depending on the selected frequency pulse (80-1500Hz). The elementary group showed significantly decreased values of DAS 28 (p<0.01) whereas they increased in the placebo group (p<0.01).


LLLT had the greatest effect on RA patients with a high activity DAS28 score with numbers decreasing from 74 (54.4 %) to 20 (14.7%). Data showed a statisti-cally significant improvement of HAQ outcome in the elementary (p<0.01) vs the placebo group ( p>0.05). 30% of patients in the elementary group had very mild and 23.5% severe functional disability. While the percentage doubled af-ter LLLT therapy in patients with mild functional disability, it lessened to 6.6% in severe. HAQ level was positively correlated with the RA DAS28 score in all categories. This placebo-controlled investigation proved that LLLT, even in high activity RA patients, under optimal chosen irradiation parameters and applica-tion sites decreases the DAS28 score and improves functional activity.

Key words: low level laser therapy; power density; energy density; application site; rheumatoid arthritis.


jontoforetsKa i intravensKa aPLiKacije meLoXicama u sinovijaLnu tečnost KoLenasLaviša đurđević, VMa, Srbija, [email protected]

apstrakt

cilj ovoga istraživanja je bio uporediti koncentraciju meloxicama (m) u sinovi-jalnoj tečnosti jatrogeno inflamiranog kolenog zgloba domaće svinje, unetog putem v. jugularis (iv.) i lokalno jontoforezom (EF). materijal: Uzorak je obuhvatio 20 mužjaka domaće svinje starih 5 nedelja, prosečne telesne mase 3950 g, podeljene u 2 grupe (A i B) od po 10 životinja. Metod rada: Medikament je aplikovan iv. grupi A u jednoj dozi, u koncentraciji 0,015g u 5 ml (vodeni rastvor). Grupi B je u koleni zglob EF aplikovana ista doza leka sa anode p=7x9cm, dok je anoda bila p= 6x8 cm. Primenjena je struja srednje jačine 4,55 mA u trajanju od 20 min (90,10 mAmin).Četiri sata po ap-likaciji leka urađena je aspiracija sinovijalne tečnosti kolena. Koncentracija leka u mikrogramima preparata po gramu tkiva određena je metodom tečnomasene spektrometrije (HPCL). rezultati istraživanja: Koncentracija m unetog iv. u sinovijalnu tečnost kolena grupi A iznosila je X±SD=7,14±0,25, dok je kod grupe B, unetog EF iznosila X±SD=88,74 ±0,32, uz vrednosti t-testa 17,85 i p<0,001. zaključak: Jontoforetskom aplikacijom leka postiže se visoko signifikantnija koncentracija COX2-inhibitora u lokalnom tkivu (sinovijalnoj tečnosti kolenog zgloba) u odnosu na iv. aplikaciju, uz snažnije jonsko delovanje in loco, duže zadržavanje i zaobilaženje sistemskih i neželjenih efekata, te se može predložiti kao metoda izbora kod artrita i šire u kliničkoj praksi.

Ključne riječi: jontoforeza; artritis;meloxicam; intravenski unos.

POSTeR PReZeNTaCije


Poređenje funKcionaLnog oPoravKa oPerativno i neoPerativno LiječeniH Pacijenata oBoLjeLiH od reumatoidnog artritisaLjiLjana Kuruzović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) BranKica đurašinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) BiLjana miLić-Krčum, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Reumatoidni artritis je hronično sistemsko zapaljensko oboljenje ve-ziv nog tkiva nepoznate etiologije, koje najčešće zahvata male zglobove šaka i stopala, a rjeđe i velike zglobove kuka i koljena. Proces započinje u sinoviji, a kas nije može dovesti do ankiloze i deformiteta zglobova sa smanjenjem funk-ci je zglobova. Implantacija endoproteze kuka i koljena danas predstavlja veliki na predak u otklanjanju onesposobljenja.cilj rada: Uporediti funkcionalni oporavak operativno i neoperativno lije čenih pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa, nakon provedenog rehabilita-cionog tretmana. metode i ispitanici: Ispitivani su pacijenti stacionarno liječeni na Reumatološ-kom odjeljenju Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjoj Luci u periodu od 2009 - 2012. godine. Ukupno 40 pacije-nata je podjeljeno u dvije grupe. Prvu (A) grupu su predstavljali konzervativno liječeni pacijenti, a drugu (B) grupu oni kod kojih je urađena operacija na ve-likim zglobovima, implantacija endoproteze kuka i/ili koljena. Nisu obrađivani pacijenti kod kojih su urađene operacije na kičmenom stubu ili bilo koje druge operacije na donjim ekstremitetima (ortopedske, vaskularne i sl.). Prosječno trajanje rehabilitacije je iznosilo 21 dan. Protokol rehabilitacije je uključivao ki-nezi, balneo, elektro, termo i radnu terapiju. Parametri praćenja: godine života, dužina trajanja osnovnog oboljenja, HAQ upitnik na prijemu i otpustu, evi-dentirani su operisani zglobovi i vrijeme koje je proteklo od početka bolesti do urađene operacije. Upoređivani su rezultati na prijemu i otpustu unutar grupe, kao i razlike između A i B grupe.rezultati: U A grupi (konzervativno liječeni pacijenti) uključeno je 16 žena i 4 muškaraca, prosječne dobi 63,55 godina (38-77 god.) sa prosječnim trajan-


jem bolesti od 8,65 godina (2-40 god.).Prosječna vrijednost HAQ upitnika na početku liječenja je iznosila 0,90, a na kraju liječenja 0,85, što odgovara fukcion-alnom poboljšanju od 5,9%.U B grupi (operativno liječeni) uključeno je 15 žena i 5 muškaraca, prosječne dobi 64,5 godine (39 - 78 god.), sa prosječnim trajanjem bolesti od 14,9 godina (3 – 47 god.). Prosječna vrijednost HAQ upitnika na prijemu u B grupi je iznosila 1,66, a na kraju liječenja 1,55 što odgovara fukcionalnom poboljšanju od 7,1%.U ovoj grupi pacijenata urađena je implantacija endoproteze i to: kod 6- kuka, kod 6- koljena, kod jednog- oba kuka, kod 3- oba koljena, kod jednog- jednog kuka i jednog koljena, kod jednog- oba kuka i jednog koljena i kod 2- oba kuka i oba koljena. Prosječno vrijeme proteklo od postavljanja dijagnoze osnovnog oboljenja do operacije je iznosilo 10,2 godine (0-36 god.).zaključak: Funkcionalni oporavak operisanih pacijenata oboljelih od RA je veći u odnosu na grupu konzervativno liječenih za 1,2% što ne predstavlja statistički značajnu razliku, a poboljšanje je u okviru iste grupe tako da operisani pri-padaju grupi ozbiljnijeg oštećenja i veće nesposobnosti, a konzervativno liječeni grupi lagane nesposobnosti i ograničenja funkcija.

Ključne riječi: HAQ upitnik; reumatoidni artritis; funkcionalni oporavak.


reHaBiLitacija Pacijenata s morBus BecHtereWemira švraKa, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected] viLdana smaiLBegović, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH) siniša mLađen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Morbus Bechterew (Ankilozantni spondilitis) je upalna, progresivna, hronična, reumatska bolest, koja spada u grupu spondiloartropatija. ciljevi ovog rada su: utvrditi ukupan broj liječenih pacijenata s M. Bechterew, u CBR-u Doma zdravlja “Novi Grad” u Sarajevu u periodu od 25.08.2009. do 01.01.2012. godine; odrediti njihovu polnu i dobnu strukturu; prikazati vrste zani manja; prikazati vrste provedenih modaliteta fizikalne terapije i vježbi pro-vedenih u liječenju. metod: Studija je retrospektivna, podaci su preuzeti iz postojeće medicinske dokumentacije u CBR-u Doma zdravlja “Novi Grad” u Sarajevu. rezultati: Broj liječenih pacijenata s Morbus Bechterew-om, u periodu 25.08.2009. do 01.01.2012. godine, je bio 13; 9 muškog pola i 4 ženskog pola, ži vot ne dobi od 24 - 67 godina. TENS je primijenjen kod 11, a interferentne st ruje kod 7 pacijenata. Medicinska masaža je primjenjena kod 10 pacijenata, so no foreza kod 6, magne-toterapija kod 2 pacijenata, a ultrazvuk 4. Toplotna pro cedura je pri mjenjena kod 1 pacijentice, a krioterapija kod 2 pacijenata muš kog pola. Kine zi te rapija je prim-jenjena kod 10 pacijenata. Jedan pacijent muškog pola vježbe je ra dio u kućnim us-lovima. Vježbe disanja su primjenjene kod 5 pacijenata, vježbe is tezanja i aktivne vježbe za cervikalni dio kičme kod 4 pacijenta, aktivne vježbe za torakalnu kičmu i vježbe po Reganu kod 3 pacijenta, dok vježbe jačanja PVM (pa ravertebralne muskulature) i aktivne vježbe za lumbosakralni dio kičme primjenjeno je kod 2 pacijenta. Aktivne vježbe za gornje ekstremitete je radio 1 pacijent. zaključak: Najčešće primjenjivane procedure fizikalne terapije su kineziterapi-ja, TENS i manuelna masaža. Kućna fizikalna terapija je metoda izbora za kon-tinuirano praćenje zdravstvenog stanja i edukaciju pacijenata s M. Bechterw-om. Dom zdravlja “Novi Grad” u Sarajevu ne pruža usluge hidrokineziterapije, tako da pacijenti nastavljaju liječenje u Centrima za balneoklimatoterapiju.

Ključne riječi: Morbus Bechterew; rehabilitacija.


savremeni PristuP Lečenju BoLa u giHtuBiLjana vasić, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Srbija, [email protected] jeLena svorcan-zveKić, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Srbija KarmeLa fiLiPović, Specijalna bolnica za rematske bolesti, Novi Sad, Srbija

apstrakt

uvod: Uratni artritis je metaboličko oboljenje koje podrazumeva taloženje soli mononatrijum urata u zglobovima i okolozglobnim tkivima. Napad gih-ta, bilo da se radi o primarnom napadu ili ponovljenom ataku prćen je izuzet-nom bolnošću i inflamacijom zahvaćene regije. Terapija se sastoji iz dve etape. Prva je smanjenje bola i inflamacije (nesteroidnim antiinflamatornim leko-vima-NSAIL po tipu COX-2 inhibitora). Druga faza pod razumeva smanjenje koncentracije mokraćne kiseline u krvi urikozuricima.cilj: Cilj rada je ukazivanje na pravilno lečenje akutnog napada gihta.materijal i metode: Ispitivanje je sprovedeno tokom 2009-2011 god. pregle-dom medicinske dokumentacije pacijenata lečenih u Specijalnoj bolnici za reu-matske bolesti u Novom Sadu. Studija je obuhvatila 108 pacijenata, oba pola, različite starosne dobi. Praćeni su svi oblici napada, mono ili poliartikularnog tipa. Svi pacijenti su bili metodom slučajnog izbora podeljeni u 2 grupe. Prva grupa pacijenata je bila lečena hladnim oblozima inflamatornog područja i kon-vencionalnim NSAIL, a druga grupa hladnim oblozima i NSAIL tipa COX-2 in-hititora. Prosečna vrednost bola kod svih pacijenata prema VAS skali je iznosila 8,7. Lečenje je trajalo 7 dana uz savet za mirovanje i pridržavanje hipopurinske dijete. Rađene su 2 kontrole, prva nakon četvrtog dana, druga kontrola nakon desetog dana. Statistička obrada je rađena des krip tivnom metodom. rezultati: Analizirano je 108 pacijenata, 91% (98/108) muškaraca, starosne dobi 38-78 godina i 9% (10/108) žena starosne dobi 60-75 godina. Na prvoj kontroli, u prvoj grupi kod 35% (19/54) ispitanika je registrovana redukcija bola, dok je u drugoj grupi poboljšanje zabeleženo kod 49% (27/54) ispitanika. Na drugoj kontroli, kod prve grupe je zabeleženo poboljšanje kod 60% (32/54) pacijenata, a kod druge grupe je iznosilo 82% (45/54). zaključak: Akutni napad uratnog artritisa treba lečiti hladnim oblozima, pri-marno nesteroidnim antiinflamatornim lekovima tipa COX-2 inhibitora uz hi-popurinsku dijetu i mirovanje.

Ključne reči: giht; NSAIL; COX-2.

PNF

Ekstenzomat

PNFThera band

Mulligan

Fascija Trakcija

Bazen- individualni hidrokinezi Hirdokineziterapija

Fototerapija Laseroterapija

Ortoza

UZV

Obuvanje u zaštitnom položajukičmenog stuba

Radna terapija - usvajanje zaštitnih položaja

Četveroćelijske kupke

Rad medicinske sestreOkupaciona terapija

SeSija Dječija HaBiLiTaCija i ReHaBiLiTaCija

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Dječija habilitacija i rehabilitacija 123

značaj Preventive u dečijoj HaBiLitaciji i reHaBiLitacijisavić Kosta, Klinika za dečiju habilitaciju i rehabilitaciju, institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine Novi Sad

uvodU ogromnom lancu problema vezanih za fizički i psihički oštećenu decu i om-ladinu, jedna od najvažnijih karika je preventiva, koja u borbi protiv etioloških i drugih faktora oštećenja ne sme biti oružje samo u rukama lekara i ostalih zdravstvenih radnika, nego i drugih članova i organizacija šire društvene zajed-nice. Opšti cilj je da se lični i zajednički interesi usklade. Preventivni rad na suzbijanju brojnih vrsta invalidnosti nemoguć je bez angažovanja svih gra đana i masovnog zdravstvenog prosvećivanja. Mere za smanjenje pojave oš te ćenja i onesposobljenosti kod dece su od velikog značaja i zato je potrebno, kad god je to moguće, njima dati prioritetni značaj. U tom smislu su definisane i pre-poruke Svetske zdravstvene organizacije.

PodelaPreventiva oštećenja može se posmatrati sa dva aspekta:

A. Prvi aspekt preventive predstavljaju mere koje se sprovode u tri vremenska perioda života deteta:1. Prenatalnom periodu.2. Perinatalnom periodu.3. Postnatalnom periodu.

1. U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom me-toda rane dijagnostike pomoću kojih se može verifikovati odstupanje od nor-malnog razvoja ploda, kao i njegova eventualna oštećenja.Preventivne mere kojima se mogu utvrditi odstupanja od normalnog razvoja ploda u perinatalnom periodu čini više metoda neinvazivne i invazivne prena-talne dijagnostike.Ultrazvuk se koristi u 6-8. nedelji gestacije (n.g.) kako bi se trudnoća dijag-nostikovala. Između 11-13. nedelje gestacije meri se veličina nuhalnog nabora (nakupina tečnosti na zadnjoj strani vrata ploda), utvrđuje se prisustvo nosne kosti, meri se biparijetalni dijametar, dužina teme-trtica (CRL), dužina dugih kostiju ekstremiteta i traga se za raznim pokazateljima odstupanja normalnog razvoja ploda kao što je zaostajanje u rastu ploda, jedna arterija u pupčaniku ploda, omfalocela i drugi. Nuhalni nabor je povećan kod autosomnih trizomija,


Tarnerovog sindroma, i kod pojedinih kongenitalnih anomalija ploda kao što su teške srčane mane, dijafragmalna hernija, omfalocela, skeletne anomalije. Odsustvo nosne kosti postoji kod Daunovog sindroma i kod drugih autozom-nih trizomija. Od 16-18. n.g. i od 24-28. n.g. ultrazvuk se koristi kao uobičajeni skrining za dijagnostiku kongenitalnih anomalija. Za prenatalno otkrivanje urođenih srčanih mana (USM) primenjuje se fetalna ehokardiografija u 24. n.g. kod rizičnih trudnoća npr. trudnica sa dijabetesom, zatim, kod izloženosti in-fekciji i teratogenima i ukoliko imaju u rodoslovu osobe sa USM.Analiziranje biohemijskih markera iz krvi majke se koristi kao skrining za procenu rizika od hromozomskih aberacija u dva navrata. Prvi skrining se sprovodi između 11-14. n.g. određivanje slobodnog β-humanog horionskog gonadotropina (free βhCG) i plazmatskog proteina A povezanog sa trudnoćom (PAPP-A/pregnancy associated plasma protein A), a drugi skrining se obavlja u periodu 16-18. n.g. određivanje a-feto proteina (AFP), nekonjugovanog estiriola (uE3), inhibina A i humanog horionskog gonadotropina (ukupnog i slobodnog β). Odstupanje u ovim markerima može da ukaže na rizik od hromozomskih aberacija i pojedinih kongenitalnih anomalija. Tako npr. povišene vrednosti AFP mogu da ukažu na anomalije CNS-a, gastrošizu, omfalocelu i hidrops, a snižene vrednosti AFP na trizomiju hromozoma 21, 18, 13. Biohemijski skrin-ing iz seruma trudnice radi se kod trudnica nerizične grupe da bi se mogao proceniti rizik od hromozomskih aberacija ploda neinvazivnim putem.Kada postoji rizik od hromozomskih aberacija sprovodi se invazivna prenatalna dijagnostika ploda.• Biopsija horionskih čupica (CVS – chorionic villi sampling) radi se u pe-

riodu između 11 i 12. n.g.. Iz ovog materijala mogu se vršiti citogenetske, biohemijske, virusološke, bakteriološke i analize DNK.

• Vrlo rana amniocinteza (amniocinteza prvog tromesečja) radi se iz plodove vode u periodu između 11-14. n.g., kada postoji potreba za što ranijom pre-natalnom dijagnostikom.

• Rana amniocinteza (*klasična*, amniocinteza drugog tromesečja) obavlja se u periodu između 16-18. n.g. analizom plodove vode, radi kariotipizacije ploda i po potrebi drugih dijagnostičkih procedura, za biohemijske i analize DNK.

• Kordocenteza se radi u periodu nakon 19. n.g. uzimanjem uzorka fetalne krvi iz pupčanika, radi kariotipizacije, određivanja titra antitela kod sumnje na infekciju ploda, dijagnostike hematoloških bolesti ploda kao i za dijag-nostiku monogenskih oboljenja ploda putem PRC (polimerasa chain reac-tion).

• Prenatalna biopsija kože radi se oko 20. nedelje gestacije u cilju dijagnostike pojedinih naslednih bolesti kože, a biopsija drugih tkiva (jetre i mišića) za dijagnostiku urođenih bolesti metabolizma, ali kako se u današnje vreme


ove bolesti mogu dijagnostikovati molekularnogenskim analizama u ranoj dobi trudnoće, ove metode se ređe koriste.

• Analiza blastomere pre implantacije se koristi kao visoko sofisticirana me-toda izbora kojom se utvrđuje postojanje poremećaja kod in vitro fertili-zacijom stvorenih embriona kako bi se izbegao transfer entiteta kod koga se pokaže prisustvo genetskog oboljenja.

Kod svake trudnice postoji rizik da plod odstupi od normalnog razvoja. Pravo-vremenom primenom navedenih preventivno – dijagnostičkih procedura može se sprečiti rađanje deteta sa kongenitalnim anomalijama i sa hromozomskim aberacijama, kao i pojava nekih etioloških faktora u narednim trudnoćama.

2. U perinatalnom periodu sve preventivne mere usmerene su na izbegavanje, odnosno smanjenje dejstva faktora rizika kao što su anoksija, hipoksija, in-trakranijalna hemoragija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, porođajna trau-ma i drugo. Akušer i neonatolog su u ovom periodu nosioci preventive koji svoje delovanje baziraju na znanju i iskustvu, a uz pomoć svih dostupnih savremenih medicinskih sredstava i pomagala. Oni mogu da učine mnogo da se oštećenja prouzrokovana dejstvom faktora rizika bitno smanje, odnosno da ovi ne pređu u simptome rizika.

3. U postnatalnom periodu uključuju se neuropedijatri i fizijatri koji dalje preuz-imaju brigu i nadzor nad rizičnim detetom. U postnatalnu preventivu spadaju i mere koje se sprovode radi sprečavanja raznih akcidenata, ili smanjenja posled-ica istih kao što su trovanja, infekcije CNS-a i drugih organa, poremećaji elek-trolita, neodgovarajuća ishrana, povrede u igri, školi i kući, saobraćajni trauma-tizam i mnogobrojne druge neželjene pojave vezane za detinjstvo i odrastanje. B. Drugi aspekt preventive obuhvata mere koje se primenjuju na tri nivoa.Prvi nivo čine mere koje prekidaju lanac između uzroka koji deluje i patoloških manifestacija koje taj uzrok izaziva, odnosno sprečavaju gubitak ili abnormal-nost anatomskih struktura, fizioloških ili psihičkih funkcija. Na ovom nivou se, u stvari, preduzimaju mere u cilju sprečavanja nastanka oštećenja. Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije one se odnose na sve aspekte života, a obuhvataju i zdravstveno prosvećivanje najširih slojeva stanovništva.One se odnose na:• Pravilnu ishranu (proizvodnja zdrave hrane, edukacija stanovništva pra vil-

nom pripremanju i distribuciji hrane, vitaminskih dopuna, jodiranje soli, fluorizacija vode).

• Borbu protiv zaraznih bolesti (kontrola vode, vakcinacije, komunalna i lična higijena stanovništva).

• Smanjenje saobraćajnog traumatizma (edukacija školske dece, pešaka i


vozača, izgradnja puteva, regulacija saobraćaja, oštrije kazne kod saobra ćaj-nih prekršaja).

• Smanjenje nesreća na radu.• Smanjenje nesreća u kući koje najčešće pogađaju dečiju populaciju.• Zloupotrebu pušenja, alkohola i droge (edukacija od najranijeg školskog uz-

rasta, akcije odvikavanja i slične mere).• Suzbijanje zlostavljanja dece.• Genetska savetovanja roditelja uz mere prenatalne zaštite, koje se odnose na

moguća oštećenja ploda pre začeća.

Drugi nivo čine mere koje prekidaju lanac između oštećenja i invalidnosti, odnosno, mere koje se preduzimaju da bi se sprečilo pretvaranje manifestacija bolesti u trajno oštećenje.One se odnose na:• Rano otkrivanje svih faktora rizika kao činilaca koji mogu biti potencijal-

ni uzroci oštećenja, kao i na ranu dijagnostiku odstupanja od normalnog razvoja. Faktori rizika su prognostički nesigurni znaci i ne izazivaju uvek i simp tome rizika, ali zahtevaju registraciju takve dece i njihovo praćenje kroz Registar rizične dece.

• Odgovarajuće postupke u akutnom stadijumu bolesti da bi se izbegle komp-li kacije i pojava invalidnosti (npr. stručno pružena prva pomoć, pra vil no zbrinjavanje fraktura i rana rehabilitacija u svim stanjima).

• Odgovarajuće postupke i negu u hroničnom stadijumu bolesti i podrazume-vanje svih raspoloživih metoda da se smanji deficit funkcije.

Gore navedene mere pripadaju primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ako su efikasne mogu smanjiti invalidnost za oko 20 – 30%.

Treći nivo obuhvata mere koje prekidaju lanac između invalidnosti i hendi ke pa, odnosno mere kojima se nastoji umanjiti onesposobljenost. Na ovom ni vou ko-riste se sve procedure fizikalne medicine, savremene ortotike i proteti ke, mere edukacije osobe sa onesposobljenošću (kao i njene porodice), uz sve os tale as-pekte medicinske rehabilitacije koje imaju za cilj njeno uključivanje u društvenu zajednicu.

zaključakMere preventive mogu smanjiti pojavu hendikepa i do 50%, naročito ako su one primenjene kod novorođenčadi, dece i mladih, pri čemu se sprečava trajna onesposobljenost. Veliki broj mera primarne i sekundarne preventive, kao što su: dobra ishrana, sprečavanje nesreća i zaraznih bolesti (i sama rehabilitacija), mogu biti preduzete i na nivou opštine ili zajednice (Comunity Based Rehabili-tation – CBR). Ova rehabilitacija podrazumeva dobro organizovan proces edu-


kacije volontera sa određenim intelektualnim nivoom i nivoom obrazovanja (npr. opštinski službenik, trgovac, sveštenik, domaćica, poglavica...) u najman-jim stambenim zajednicama (selo, salaš, pleme...) od strane stručnjaka – lekara, fizioterapeuta, socijalnih radnika, defektologa... Cilj ovakvog vida rehabilitacije je da se u najudaljenijim naseljima sprovode inicijalne i jednostavne proce-dure terapija kod osoba sa invaliditetom, od strane njihovih, za to obučenih sugrađana. Na ovaj način smanjuju se pogoršanja i posledice oštećenja, zbog nemogućnosti, ili zakasnelog odlaska u neki od udaljenih centara za rehabili-taciju i fizikalnu terapiju.


dijagnostičKe metode i Lečenje dece sa Porođajnom Povredom BraHijaLnog PLeKsusaivana Petronić-marKović, Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Srbija, Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

uvodBrahijalni pleksus predstavlja splet nerava koji nastaju iz korenova C5-Th1 i inervišu mišiće i kožu rameno-lopatične regije, ruke i šake. Oštećenja ovih ner-ava nastaju usled povrede brahijalnog pleksusa. Generalno sve povrede brahijalnog pleksusa se mogu podeliti na: obstetrikalne ili porođajne, i traumatske.Većina povreda brahijalnog pleksusa nastaje na rođenju, kao posledica trakcije ramena deteta što za posledicu ima istezanje ili prekid nerava iz spleta brahijal-nog pleksusa. Oštećenje brahijalnog pleksusa može obuhvatati deo ili sve kore-nove spleta. Kod novorođenčadi sa slabom pokretljivošću ruke uzrok može da bude pored oštećenja brahijalnog pleksusa: porođajni prelomi (ključne i nadlakatne kosti), centralna oštećenja (monopareza, hemipareza), osteomijelitis (koji najčešće zahvata rameni zglob) i regionalna hipoplazija u okviru sindroma.Incidenca oštećenja brahijalnog pleksusa je značajno smanjena poslednjih godi-na. Ona varira u rasponu od 0,2% do 4% kod novorođene dece. Prema izveštaju Svetske Zdravstvene organizacije prevalenca varira od 1-2% u svetu. faktori rizika: Do sada su opisani brojni faktori rizika koji se mogu dovesti u vezu sa oštećenjem brahijalnog pleksusa. U njih spadaju: cefalopelvična dis-proporcija, veliki plod, karlična ili potiljačna prezentacija tokom porođaja; pre-maturus usled fragilnosti; distocija ramena; neuropatije brahijalne regije koje su izazvane intrauterinim pritiskom, obzirom da se oštećenje može javiti i kod dece rođene carskim rezom; prvorotke; produženi porođjaj; pridružene anom-alije.Klinička prezentacija: Kod pacijenata sa kompletnom lezijom brahijalnog plek-susa (C5-Th1) duboki tetivni refleksi su odsutni i Moro refleks je asi met ričan. Kod ove dece često je prisutan Hornerov sindrom. Klinički usled senzomotor-nog oštećenja izostaju pokreti u svim segmentima ruke i šake po tipu mlitave oduzetosti mišića gornjeg ekstremiteta i rameno lopatične regije sa skapulom alatom. Takođe je neophodan klinički pregled respiratornog statu sa pošto frenični nerv simultano može biti zahvaćen. Ukoliko su zahvaćeni korenovi C5-C6, onda se govori o gornjem tipu ili Erb-Duchenne oštećenju brahijalnog pleksusa. Zahvaćena ruka je u adukciji i


unutrašnjoj rotaciji sa ekstenzijom u lakatnom zglobu i podlakticom u pronaciji sa oskudnim pokretima u regiji ramena i lakta. Postoji aktivna pokretljivost šake i prstiju.Kada su zahvaćeni korenovi C8-Th1, tada se govori o donjem tipu ili Klumpke-Dejarinne oštećenju brahijalnog pleksusa. Klinički se uočava da je zahvaćeni ekstremitet u položaju supinacije sa slabošću mišića šake i prstiju.cilj rada: Na osnovu rane i kompletne dijagnostike kada se radi o oštećenju bra-hijalnog pleksusa, potrebno je utvrditi nivo i stepen oštećenja na osnovu koga se sprovodi kontinuirana fizikalna terapija sa ciljem da se u što većoj meri povrati izgubljena funkcija lediranog ekstremiteta (snaga mišića, spreči atrofija mišića, pojava kontraktura i uspostavi bolja funkcija i koordinacija pokreta). materijal i metode: Obzirom da slabija pokretljivost jedne ruke može da bude uzrok i drugih patoloških stanja neophodno je postavljanje tačne dijagnoze. Radi daljeg terapijskog pristupa uveden je dijagnostički protokol:1. Anamneza i vreme javljanja na prvi pregled2. Klinički i neurološki pregled3. Funkcionalno ispitivanje 4. Radiografski snimak (oba ramena uporedno)5. Laboratorijske analize6. Neurofiziološka ispitivanja (elektromioneurografija (EMNG) i somatosen-

zorni evocirani potencijali (SEP))7. Imiging tehnike (CT i NMR)Funkcionalna ispitivanja podrazumevaiju merenje obima i dužine gornjih ek-stremiteta (segmentne i ukupne), aktivan i pasivan obim pokreta i manuelni mišićni test (MMT).Radiografskim snimkom dijagnostikuje se postojanje preloma ključne kosti, pre-lom i epifizioliza humerusa, osteomijelitisa ramenog zgloba, što zahteva imobi-lizaciju i dalje lečenje od strane ortopeda. Pored neurološkog i funkcionalnog ispitivanja, elektrodijagnostičkim ispitivan-jima naročito na osnovu elektromiografskog (EMG) nalaza u prvim danima i nedeljama života može se utvrditi da li se radi o centralnom ili perifernom nervnom oštećenju, nivou i stepenu oštećenja.Imiging tehnike (CT,NMR) se koriste u dijagnostici slučajeva sa nejasnom etiologi-jom i kod teških oštećenja kada postoji sumnja na prekid provodljivosti nerava ili avulziju korenova. Ove metode su značajne kod indikacija za neurohiruršku intervenciju u cilju dobijanja informacija o težini lezije i mogućem postojanju neurinoma i pseudomeningocele. U proceni oštećenja brahijalnog pleksusa koriste se tri vrste neurofizioloških ispitivanja: Elektromiografija (EMG), Elektroneurografija (ENG), Somatosen-zorni evocirani potencijali (SEP).Elektromioneurografija predstavlja metod ispitivanja funkcionalnog integriteta


mišića i da se utvrdi da li postoji oštećenje neuromuskularnog aparata, stepen i nivo lezije i tok reinervacije i uspeh lečenja (praćenje funkcionalnog oporavka) - prognostička vrednost.Vrednosti motornih brzina provodjenja (MBP) nerva kod dece posebno novorodjenčadi i odojčadi se razlikuju u odnosu na standardne vrednosti kod odraslih zbog rasta i procesa mijelinizacije. Za procenu se koriste standardi čije se vrednosti razlikuju izmedju svaka četiri meseca u prve 3 godine života.Somatosenzorni evocirani potencijali kod lezija pleksusa brahijalisa dobijaju se stimulacijom mešovitog nerva medijanusa i detekcijom odgovora na Erbovoj tački, iznad processusa spinozusa vratne kičme C6-C7 i na kortikalnoj tački parijetalno kontralateralno po Internacionalnom 10/20 sistemu.Patološki nal-azi odsustva odgovora, izmenjene forme amplituda i latence kao i centralnog vremena provodjenja mogu se naći kod poremećaja aferentne provodljivosti na nivou perifernih nerava, pleksusa, spinalnih korenova, kičmene moždine, moždanog stabla, talamokortikalne projekcije i primarne somatosenzorne kore.fizikalna terapija, modaliteti i vreme započinjanja: Rehabilitacija dece sa oštećenjem brahijalnog pleksusa treba da se započne odmah po postavljanju dijagnoze kod novrođenčeta tokom prve nedelje života i da se sprovodi kon-tinuirano do 3 godine uzrasta deteta. Kod starije dece vežbe se sprovode kroz igru i sport forsirajući bimanuelnu aktivnost (plivanje, košarka, gimnastika) U tabeli 1 prikazani su stadijumi rehabilitacije u odnosu na uzrast.

Tabela 1. Stadijumi rehabilitacje u odnosu na uzrast kod oštećenja brahijalnog pleksusa

Stadijum 1 Tokom prve 2 nedelje života

Stadijum 2 Između 2 nedelje i 4 meseca života

Stadijum 3 Između 4 do 6 meseci života

Stadijum 4 Između 6 meseci do 1 godine života

Stadijum 5 Između 1 do 3 godine života

U tabeli 2. prikazane su procedure koje se sprovode u sklopu fizikalne terapije kao i uzrast deteta kada se savetuje njihova primena.


Tabela 2. Procedure fizikalne terapije kod oštećenja brahijalnog pleksusa

Pozicioniranje Odmah u porodilištu u fiziološkom položaju

Kineziterapija Od 8 dana starosti (facilitacija, blaga masaža, pa-sivne vežbe, Vojta, aktivno-poptomognute i aktivne vežbe, radna terapija, sport i rekreacija)

Termoterapija Parafinoterapija (sa 2 nedelje starosti)

Peloidoterapija (sa 2 godine starosti)

Elektroterapija Od 2-3 nedelje starosti: longitudinalna galvanizaci-ja, elektroforeza vazodilatatora, elektrostimulacija eksponencijalnim strujama

Hidrokineziterapija Hubard (sa 12 meseci)

Bazen (sa 2 godine)

Ortoze Radijalna ortoza za šaku, ekstenziona ortoza za lakat, brahijalni aparat za adukcionu kontrakturu ramena i dr.

Kinezitaping U svim uzrastima kako bi se pojačala kontrakcija ili smanjio povišen tonus mišića

analiza rezultata i diskusija: U kliničkoj praksi predominantno se sreće uni-lateralano oštećenje brahijalnog pleksusa u preko 90% sa nešto češćom zah-vaćenošću desne strane. U najvećem broju slučajeva je utvrđeno oštećenje kom-pletnog brahijalnog pleksusa u oko 85%, a gornjeg tipa u oko 10% slu čajeva. Rezultati fizikalne terapije ukazuju da oko 5% slučajeva zaostaje trajni invalid-itet dok je u ostalim slučajevima proporcionalno ishod bio dobar oporavak ili poboljšanje funkcije zahvaćenog ekstremiteta.Praćenje oporavka se vrši posle svake završene serije fizikalne terapije. radi odredjivanja i promene terapije i programa rehabilitacije. Prevashodno je cilj rehabilitacije poboljšanje snage mišića i obima pokreta, senzibiliteta i da se us-postavi što bolja šema pokreta, bolja funkcija, koordinacija i adapta ci ja pok reta oštećenog ekstremiteta kao i veštine koje odgovaraju uzrastu. Po red kliničkog


nalaza za procenu oparavka važno mesto ima i dijagnostičko prog nostički značaj neurofizioloških ispitivanja:1. Pojava nascentnih polifaznih AMP do 3 meseca starosti je dobar dijag nos-

tički znak2. Nepostojanje reinervacije i posle 3 meseca je loš prognostički znak3. Prisutan SEP sa 3 meseca, 6 meseci i 9 meseci je dobar dijagnostički znak4. Odustvo SEP-a posle 6-9 meseci starosti je loš prognostički znakRazličiti autori su u svojim radovima izneli da elektromiografska ispitivanja treba uraditi kao prvu neurofiziološku metodu u prvom mesecu života i na kontrolnim ispitivanjima pratiti oporavak.Ograničenja ovih ispitivanja su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati zavisno od perioda povređivanja i vremena EMG ispitivanja nakon povrede.Značaj SEP-a je u tome što ova tehnika podrazumeva neinvazivnu i osetljivu metodu, nema ograničenja u odnosu na uzrast deteta (starijih od 2 meseca). Ovom metodom je moguće utvrditi stepen i nivo lezije aferentnih puteva. Koris ti se kao indikator maturacije CNS-a koja zavisi od stepena mijelinizacije i stepena sinapsogeneze. Takođe, diferencijalno dijagnostički pomaže u dis tink-ciji centralnih od perifernih lezija. Poželjno je da roditelj ili staratelj prisustvuje terapiji u cilju edukacije za spro vo-đenje određenih terapijskih veština kod kuće. Kod neadekvatno lečenih pacijenata sa oštećenjem brahijalnog pleksusa može doći do pojave kontraktura koje se klinički mogu manifestovati u jednom ili više zglobova. Ove kontrakture kao sekundarne komplikacije povrede mogu dovesti do deformiteta kostiju i dislokacije u ramenom i lakatnom zglobu. Osla-bljen oslonac na lediranom ekstremitetu i usporen motorni razvoj.zaključak: Dijagnoza lezije brahijalnog pleksusa je kompleksan proces koji zahteva primenu i analizu rezultata više različitih dijagnostičkih metoda. Dijagnostički postupak se obavlja sa ciljem planiranja konzervativnog ili hirurškog lečenja. Neurofiziološka dijagnostika i evaluacija je veoma dragocena i nezaobilazna metoda u diferencijalno dijagnostičkom pogledu, odredjivanju nivoa i stepena oštećenja i praćenju oporavka. Razne hirurške tehnike su sa jedne strane veliki izazov za neurohirurge, mikrohirurge, dečje traumatologe, a sa druge strane i velika nada nelečenih i neadekvatno lečenih pacijenata sa oštećenjem brahijalnog pleksusa za poboljšanje brojnih funkcija oštećene ruke. Oporavak dece sa oštećenjem brahijalnog pleksusa je vrlo specifičan i zavisi kako od stepena oštećenja tako i od rane i adekvatne fizikalne terapije. Program fizikalnog lečenja se odredjuje individualno uz kontinuirano praćenje i promenu programa primene fizikalnih procedura i rehabilitacije sve do završetka rasta i razvoja deteta.


Literatura1. Zafeiriou DI, Psychogiou K. Obstetrical brachial plexus palsy. Pediatr Neu-

rol. 2008;38:235-242.2. Gosk J, Rutowski R. Analysis of risk factors for perinatal brachial plexus

palsy. Ginekol Pol. 2005;76:270-276.3. Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essentials of Physical Medicine and reha-

bilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and rehabilitation. 2nd edition, Saunders Elsevier. Philadelphia: PA; 2008.

4. Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clin Neurophysiol. 2005;116:1756-1761.

5. Strömbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Remahl S, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional as-pects. Dev Med Child Neurol. 2007;49:198–203.


rano zaPočet HaBiLitacioni tretman djece sa odstuPanjima u PosturaLnim refLeKsima je efiKasan tretman! ajša meHoLjić, Pedijatrijska klinika, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina

sažetak

Odstupanja u posturalnim refleksima javljaju se kod simptomatski rizične djece i najčešće su posljedica oštećenja nezrelog mozga. Manifestuju se lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djeteta. cilj rada: cilj rada je ukazati na značaj rane habilitacije djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim re-fleksima. ispitanici i metode: Istraživanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa odstupanjima u posturalnim refleksima u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habilitaciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Provedena studija je klinička i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i nakon evi-dentiranja odstupanja u posturalnim refleksima djeca su uključena u program habilitacije. Tretman je započet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vršeni su na dva mjeseca. rezultati: od 100 djece kod kojih su utvrđena odstupanja u pos turalnim refleksima, 55 je muške i 45 ženske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je započet u ranoj životnoj dobi. Kod 25% djece tret-man je započeo kasnije, a kod 5 % veoma kasno. Razlike u broju dojenčadi na početku terapije prema polu nisu statistički signifikantne što je potvrđeno Hi kvadrat testom. Da bi se postigla rotacija sa leđa na trbuh, prosječna dužina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statističku signifikant-nost od p<0,001. Statički se dokazalo da je prosječna dob djece kada savladaju samoposjedanje, a kod kojih je terapija rano započeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvare-no sa 12 mjeseci. U skupini sa ranim početkom terapije puzanje je ostvareno sa prosječnom starošću od 11, dok je u skupini sa kas nim početkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseci. Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim početkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim početkom to bilo sa 19 mjeseci. Razlika u prosječnom broju mjeseci terapije između dojenčadi sa ranim početkom terapije (3-5mj.) i dojenčadi sa kasnim početkom terapije (6-9mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijednosti “t” testa iz nosi:t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. zaključak: rano započeta habilitacija djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima dovodi do bržeg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno započet habilitacioni tretman.


Ključne riječi: odstupanja u posturalnim refleksima, rana habilitacija.

1. uvodOdstupanja u posturalnim refleksima nastaju kao posljedica oštećenja nezrelog mozga a što se manifestuje lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djete-ta. Terminologija “cerebralni poremećaji kretanja” je preuzeta iz njemačke škole razvoja prema Vaclavu Vojti. Kod novorođenčadi i dojenčadi se odstupanje od normalnog razvoja pokazuje kao poremećaj napetosti mišića uz znatno sman-jenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskudnim, istovrsnim pokretima ili pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podražajem. Uz to se može javiti pretjerana razdražljivost, poremećaj ritma budnosti i spavanja, prekomjerni plač, poteškoće hranjenja, a katkada uz povišenu temperaturu ili bez nje i konvulzije. (1) Klinička slika cerebralnih poremećaja kretanja zavisi od prisutnih simptoma rizika. To nije konačna slika motornog poremećaja. Nekada se za termin cerebralni poremećaji kretanja koriste termini simptomatski rizično ili neurorizično dojenče ili dijete. (2) Zavisno od toga gdje i kakvi simptomi se javljaju, cerebralne poremećaje kretanja možemo podijeliti na sljedeće obrasce: tetraparetski obrazac kada su simptomi rizika prisutni na sva četiri ekstrem-iteta, hemiparetski obrazac kada su prisutni na ruci i nozi jedne strane tijela, paraparetski (diparetski) obrazac kada su simptomi rizika su prisutni samo na rukama ili samo na nogama (znatno češći samo na nogama), distoni sindrom kada prevladavaju simptomi rizika u vidu distonije, atetoidni oblik kada su vid-ljiva crvolika izvijanja ruku ili nogu. (3,4) Važno je naglasiti da se cerebralni poremećaji kretanja ne smiju zamijeniti sa cerebralnom paralizom. Cerebralni poremećaji kretanja imaju nekoliko mogućih ishoda: normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kašnjenje motornog razvoja, zaostajanje manjih motoričkih smetnji (“nespretno dijete”, češći padovi, smet-nje držanja, fine motorike, ravnoteže i dr.) i razvijanje kliničke slike cerebralne paralize koja može varirati u rasponu od blage koja gotovo graniči s manjim motoričkim smetnjama, do izuzetno teške koja vodi potpunoj ovisnosti djeteta. Kakav će ishod cerebralnih poremećaja kretanja biti zavisi od nekoliko faktora: od težine kliničke slike, od vremena započinjanja terapije i od kvaliteta terapije. (5,6)

2. ciLj istraživanjaCilj rada je ukazati na značaj rane habilitacije metodom po Vojti kod djece sa cerebralnim poremećajima kretanja.

3. isPitanici i metodeIstraživanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa cerebralnim porećajem kre-tanja u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habili-


taciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Preduslov za odabir djece bio je podatak da postoji cerebralni poremećaj kretanja. Provedena studija je klinička i retrospektivna. Svako dijete je pregleda-no od strane fizijatra i dijagnosticirani su cerebralni poremećaji kretanja, a potom uključeni u program habilitacije po Vojta metodi. Tretman je započet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vršeni su na dva mjeseca.

4. rezuLtati istraživanjaTabela 1. Spolna i starosna struktura ispitanika na početku terapije metodom po Vojti

Starost djeteta na početku terapije u

mjesecima

Muški Ženski Ukupno

Broj djece

% Broj djece

% Broj djece

%

Veoma rani početak

2 3 5,5 - - 3 3,0

Rani početak

3 12 21,8 8 17,8 20 20,0

4 13 23,6 17 37,9 30 30,0

5 11 20,0 9 20,0 20 20,0

Ukupno rani 36 65,4 34 75,7 70 70

Hi2 0,057 Nije signifikantno

Kasni početak

6 7 12,7 2 4,4 9 9,0

7 5 9,1 7 15,6 12 12,0

8 2 3,6 - - 2 2,0

9 1 1,8 1 7,2 2 2,0


Ukupno kasni početak

15 27,3 10 22,2 25 25,0


Veoma kasni početak

10 1 1,8 1 2,2 2 2,0

Ukupno 55 100,0 45 100,0 100 100,0


Grafikon 1. Spolna i starosna struktura ispitanika na početku terapije metodom po Vojti

Ne postoji statistički signifikantna razlika po spolu i starosnoj strukturi u ispi-tivanoj grupi djece sa cerebralnim poremećajem kretanja na početku terapije metodom po Vojti.


Tabela 2. Rotacije sa leđa na trbuh i obratno kod djece sa cerebralnim poreme ća-jem kretanja nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije


mjesecima

Broj djece

Dužina terapije u mjesecima

Starost djeteta kada se okreće sa leđa na

trbuh i obratno

2 3 4,7 0,47 6,7 0,47

Rani početak terapije

3 20 3,8 0,83 6,8 0,83

4 30 3,3 1,1 7,4 1,11

5 20 3,1 0,94 8,1 0,94

Ukupno rani početak

70 3,4 1,02 7,4 1,12

Kasni početak terapije

6 9 2,3 0,67 8,3 0,67

7 12 2.9 1,55 9,9 1,55

8 2 2,0 1,1 10,0 1,1

9 2 0,5 0,5 9,5 0,5


25 2,4 1,36 9,3 1,41

10 2 1,0 1,0 11,0 1,0

UKUPNO 100 3,1 1,24 7,9 1,52


Postoji signifikantna razlika u realizaciji okretanja sa leđa na trbuh i obratno u odnosu na vrijeme kada se počelo sa terapijom (p<0,001). Dužina terapije za starosnu dôb od 3 do 5 mjeseci trajala je 3,4 mjeseca, dok je starost dojenčadi kada su se okretali sa leđa na trbuh i obratno bila 7,4 mjeseca. Dužina terapije za starosnu dôb od 6 do 9 mjeseci trajala je 2,4 mjeseca, dok je starost dojenčadi kada su se okretali sa leđa na trbuh i obratno bila 9,3 mjeseca. Terapija je signifi-kantno duže trajala kod dojenčadi koja su imala terapiju u ranom početku (3-4 mjeseca) u odnosu na dojenčad sa početkom terapije u periodu od 6-9 mjeseci.

Grafikon 2. Rotacije sa leđa na trbuh i obratno kod djece sa cerebralnim pore-mećajem kretanja nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije

Tabela 3. Samostalno posijedanje ispitivane djece nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije


mjesecimaBroj djece


Starost djeteta kada se samostalno posjeda

2 3 6,33 0,943 8,33 0,943


3 20 5,9 1,179 8,9 1,179

4 30 5,87 1,61 9,87 1,61

5 20 5,25 1,34 10,25 1,34


Ukupno rani početak 70 5,7 1,45 9,70 1,52

t-test 6,780 Signifikant-nost p<0,001


6 9 4,89 0,74 10,89 0,74

7 12 5,67 1,43 12,67 1,47

8 2 6,5 0,5 14,5 0,5

9 2 3,5 1,5 12,5 1,5

Ukupno kasni početak 25 5,28 1,37 12,16 1,59

t-test 1,295 Nije signifi-kantno

10 2 5,3 0,5 15,5 0,5

UKUPNO 100 5,61 1,42 10,39 2,01Pokazalo se da se samostalno posijedanje djece sa cerebralnim poremećajem kretanja, ranim tretmanom po Vojti postiže brže i sigurnije (p<0,001).

Grafikon 3. Samostalno posijedanje riziko-dojenčeta nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom početku terapije


Tabela 4. Djeca sa cerebralnim poremećajem kretanja i početak puzanja nakon terapije metodom po Vojti, sa ranim i kasnim početkom


mjesecimaBroj djece


Starost djeteta kada počinje puzati, u mjesecima

2 3 7,0 0,82 9,0 0,82


3 20 7,15 1,35 10,15 1,35

4 30 7,2 1,74 11,2 1,74

5 20 6,5 1,32 11,5 1,32



6 9 6,67 0,94 12,7 0,94

7 12 7,17 1,28 14,2 1,28

8 2 10,0 10,0 18,0 1,00

9 2 5,0 1,0 14,0 1,0


25 7,04 1,54 13,92 1,79

10 2 7,0 0 17,0 0

UKUPNO 100 7,0 1,5 11,78 2,238

t-test 0,167 Nije signifi-kantno

t-test 7,197 Signifikantnost p<0,001


Pokazalo se da se puzanje kod djece sa cerebralnim poremećajem kretanja, sa ranim početkom terapije, postiže brže nego kod djece sa kasnim početkom tera-pije.

Grafikon 4. Djeca sa cerebralnim poremećajem kretanja i početak puzanja na-kon terapije metodom po Vojti, sa ranim i kasnim početkom

Tabela 5. Samostalni hod djece sa cerebralnim, poremećajem kretanja nakon Vojta terapije, sa ranim i kasnim početkom

Starost djeteta na početku terapije

Broj dojen-čadi

Prosječan broj mjeseci trajanja

terapije

Prosječna starost djeteta na kraju tera-

pije u mjesecima

2 3 10,3 1,25 12,3 1,24

Rani početak

3 20 10,1 1,2 13,1 1,20

4 30 10,7 2,13 14,7 2,13

5 20 10,4 1,19 15,4 1,19


Kasni početak


6 9 11,1 1,52 17,1 1,52

7 12 11,8 1,42 18,8 1,42

8 2 15,0 3,00 23,0 3,00

9 2 12,5 1,5 21,5 1,5


25 11,8 1,93 18,7 2,39

10 2 12,5 1,50 21,5 1,50

UKUPNO 100 10,8 1,83 15,6 3,10

t-test 3,237Signifi-

kantnost p<0,001

Razlika u prosječnom broju mjeseci trajanja terapije između djece sa ranim početkom terapije (3-5 mj.) i djece sa kasnim početkom terapije (6-9 mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijednost “t” testa iznosi: t=3,237, nivo signifi-kantnosti p<0,001. Značajna razlika ide u korist grupe djece sa cerebralnim ket-njama sa ranijom primjenjenom terapijom po Vojta metodi.

Grafikon 5. Samostalni hod djece sa cerebralnim, poremećajem kretanja nakon Vojta terapije, sa ranim i kasnim početkom


6. disKusijaCerebralni poremećaji kretanja nastaju kao posljedica oštećenja nezrelog moz-ga a što se manifestuje lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja dje-teta. Terminologija “cerebralni poremećaji kretanja” je preuzeta iz njemačke škole razvoja prema Vaclavu Vojti. Kod novorođenčadi i dojenčadi se odstu-panje od normalnog razvoja pokazuje kao poremećaj napetosti mišića uz znatno smanjenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskud-nim, istovrsnim pokretima ili pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podražajem. Uz to se može javiti pretjerana razdražljivost, poremećaj ritma budnosti i spavanja, prekomjerni plač, poteškoće hranjenja, a katkada uz povišenu temperaturu ili bez nje i konvulzije. (1) Cerebralni poremećaji kre-tanja imaju nekoliko mogućih ishoda: normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kašnjenje motornog razvoja, zaosta-janje manjih motoričkih smetnji (“nespretno dijete”, češći padovi, smetnje držanja, fine motorike, ravnoteže i dr.) i razvijanje kliničke slike cerebralne paralize koja može varirati u rasponu od blage koja gotovo graniči s manjim motoričkim smetnjama, do izuzetno teške koja vodi potpunoj ovisnosti djeteta. Kakav će ishod cerebralnih poremećaja kretanja biti zavisi od nekoliko faktora: od težine kliničke slike, što je veće odstupanje od fiziološkog motornog raz-voja, prognoza je lošija; od vremena započinjanja terapije - što je terapija ranije započeta, prognoza je bolja i od kvaliteta terapije. (5,6)U ovom radu praćeno je 100 djece kod kojih su utvrđeni cerebralni poremećaji kretanja od kojih je 55 (55%) muških i 45 (45%) ženske djece. Kod 70% ispiti-vane grupe tretman je započet u ranoj životnoj dobi od čega je 36 muške i 34 ženske djece. Kod 25% djece tretman je započeo kasnije gdje je bilo 15 muške i 10 ženske djece, a kod 5 % veoma kasno gdje je bio isti broj muške i ženske djece. Hi kvadrat testom je dokazano da razlike u broju dojenčadi na početku terapije prema polu nisu statistički signifikantne. Da bi se postigla rotacija sa leđa na trbuh, prosječna dužina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statističku signifikantnost od p<0,001. Statički se dokazalo da je prosječna dob djece kada savladaju samoposijedanje, a kod kojih je terapija rano započeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samopos-jedanje ostvareno sa 12 mjeseci. Gajewska E i suradnici su ispitivali motorni razvoj 57 djece sa cerebralnim poremećajem kretanja starosti do tri godine pri čemu su za evidentiranje odstu-panja koristili Vojta dijadnostiku i Minhensku funkcionalnu dijagnostiku raz-voja, a tretman je bio metodom po Vojti. Utvrdili su da su znatno bolji rezultati postignuti sa ranijim uključivanjem djece u habilitacioni tretman. (7,8)U skupini sa ranim početkom terapije u ovom istraživanju, puzanje je ostvare-no sa prosječnom starošću od 11, dok je u skupini sa kasnim početkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseca.


Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim početkom ostvareno je sa 14 mjese-ci dok je u grupi sa kasnim početkom to bilo sa 19 mjeseci.Razlika u prosječnom broju mjeseci terapije između dojenčadi sa ranim početkom terapije (3-5mj.) i dojenčadi sa kasnim početkom terapije (6-9mj.) je statistički visoko signifikant-na. Vrijednosti “t” testa iznosi:t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Samatha P i Hayasi M, u toku više godina ispitivali motorni razvoj djece sa cer-ebralnim poremećajem razvoja. Dojenčad su pregledana i svrstavana u grupe kao dojenčad sa vrlo laganim motornim poremećajem, umjerenim motornim poremećajem, dojenčad sa težim motornim poremećajem, sa sumnjom na mogućnost razvijanja cerebralne paralize. Djeca su bila u dobi o 2 mjeseca do godinu dana. Sva djece uključena u su u tretman metodom po Vojti. Nakon godinu dana došli su do zaključka da je u značajnom broju povećan broj djece sa normalnim motornim razvojem u grupi gdje se rano krenulo sa habilitacionim tretmanom po Vojta metodi.(9,10) Novija istraživanja kojima se bave mnogi autori idu u prilog zaključku da je kod djece sa cerebralnim poremećajem razvoja veoma bitno rano započeti habilita-cioni tretman kako bi motorički razvoj djeteta išao u pravcu fiziološkog ili kako bi odstupanja bila što manje izražena, što se potvrdilo i ovim is tra ži va njem.(11,12)

7. zaKLjučaK Rano započeta habilitacija djece sa cerebralnim poremećajima kretanja dovodi do bržeg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno započet habilitacioni tretman. Znatno ranije se postižu fiziološki motorni obrasci kao što su okre-tanje sa leđa na trbuh i obratno, samostalno posijedanje, puzanje i hod. Vojta metod je veoma koristan habilitacioni tretman u motornom osposobljavanju ukoliko se blagovremeno primijeni kod djece sa cerebralnim poremećajima kretanja, tako da se može očekivati normalizacija razvoja, sa urednim prohoda-vanjem djeteta uz eventualno kašnjenje motornog razvoja ili zaostajanje manjih motoričkih smetnji u smislu “nespretno dijete”, češći padovi, smetnje držanja, fine motorike, ravnoteže i dr.

8. Literatura1. Robertson CM, Watt MJ, Yasui Y. Changes in the prevalence of cerebral pal-

sy for children born very prematurely within a population-based program over 30 years. JAMA 2007;297(24):2733-40.

2. Deon LL, Gaebler-Spira D. Assessment and treatment of movement disorders in children with cerebral palsy. Orthop Clin North Am. 2010 Oct;41(4):507-17.

3. Robertson CM, Watt MJ, Yasui Y. Changes in the prevalence of cerebral pal-sy for children born very prematurely within a population-based program over 30 years. JAMA 2007;297(24):2733-40.


4. Gajewska E, Samborski W. Application of Vojta’s method for early detection of developmental disturbances in very low birthweight infants with regard to Apgar score and asymmetric body positions; Annales Academiae Medi-cae Stetinensis 2006; 52 Suppl 20:101-4.

5. Charkaluk ML, Truffert P, Fily A, Ancel PY, Pierrat V. Neurodevelopment of children born very preterm and free of severe disabilities: the Nord-Pas de Calais Epipage cohort study. Acta Paediatr. 2010. May;99(5):684-9.

6. Futagi Y, Toribe Y, Ogawa K, Suzuki Y. Neurodevelopmental outcome in children with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurol. 2006. Mar;34(3):219-24.

7. Gajewska E, Sobieska M, Samborski W. Correlates between Munich Func-tional Development Diagnostics and postural reactivity findings based on seven provovoked postural reactions modus Vojta during the first period of child’s life. Annales Academiae Medicae Stetinensis 2006; 52(3):67-70

8. Costi GC, Radice C, Raggi A, Kron AM, Angrisano A, Busato E. Vojta’s seven postural reactions in the detection of neuromotor disorders in infants. Experience with 2382 subjects. Medical And Surgical Pediatrics [Pediatr Med Chir] 1993.5(1-2):59-65.

9. Samatha P, Maiya P. Predicting Neuro-Developmental Outcome at 3 Months of Age in babies with Hypoxic Ischemic Encephalopathy by Vojta’s Neuroki-nesiological Examination. Indian Pediatrics 1999;36:171-173.

10. Hayasi M, Arizono Y. Experience of very early Vojta therapy in two infants with severe perinatal hypoxic encephalopathy.Division of Pediatric Neurol-ogy, Yokohama Rihabilitation Center. 1999;31(6):535-41

11. Sarkar S, Bhagat I, Dechert R, Schumacher RE, Donn SM. Severe intra-ventricular hemorrhage in preterm infants: comparison of risk factors and short-term neonatal morbidities between grade 3 and grade 4 intraventricu-lar hemorrhage. Am J Perinatol. 2009 Jun;26(6):419-24. Epub 2009 Mar 6.

12. Hielkema T, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Drijver-Messelink M, Bos AF, Hadders-Algra M.Does physiotherapeutic intervention affect motor out-come in high-risk infants? An approach combining a randomized controlled trial and process evaluation. Dev Med Child Neurol. 2011;53(3):e8-e15.

USMeNe PReZeNTaCije


KLijenut BraHijaLnog sPLeta u djece sa asPeKta seKundarne PrevencijemiLena stojčević PoLovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, [email protected] andrea PoLovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska svetisLav PoLovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska tajana PoLovina ProLoščić, OFMiR KBC Osijek, Hrvatska

apstrakt

uvod: Pod klijenuti brahijalnog spleta u djece podrazumijevamo klijenut brahi-jalnog spleta u djece vidljivu odmah po rođenju. Ako se radi o nekoj drugoj vrsti oboljenja brahijalnog spleta u djece to treba posebno naznačiti. cilj rada: Prikazati učinkovitost sekundarne prevencije u postizanju normali-zacije motornog razvoja u djece s klijenuti brahijalnog spleta. metoda rada: Retrospektivnom analizom prikazati rezultate rehabilitacijskog tretmana u 140 djece sa klijenuti brahijalnog spleta koja su rehabilitacijski tret-man započela u prva tri mjeseca života i to s aspekta postizanja normalne lo-komocije.rezultati: Evidentirano je postignuće normalizacije lokomocije u promatranoj skupini djece od oko 40 %.zaključak: Pravovremena dijagnoza i pravovremeni kompleksni rehabilitacijski tretman mogu pomoći u ublaženju kliničke slike u djece sa klijenuti bra hi jalnog spleta, a u oko 40% njih može se postići i normalizacija motornog raz voja.

Ključne riječi: klijenut brahijalnog spleta; sekundarna prevencija; rehabilitacija.


scHooL screening for sPine deformitY WitH cLinicaL eXamination, Pozitive and negative sideseLizaBeta PoPova ramova, High Medical school-Bitola, Makedonija, [email protected] miLica Lazovic, institute for Rehabilitation, Belgrade, Srbija, [email protected] BiLjana angeLovsKa, High Medical School, Makedonija, [email protected]

abstract

Background: The school screening for spine deformities is an important health activity where a large numbers of health workers, it burden with the cost of the activity itself, and the education of the staff. Bad postures are frequent last decades, because are increasing long bad positions and physical non activity by adolescents. The aim of our investigation was to determinate the bad posture level among school children by clinical examination tests.material and method: Examination included 840 children age 6-15 years in nine classes of basic school, with examination of 4 clinical tests by standard way.results: Test was the most positive in class 2, and test 1 was positive by 75% of population. The frequency of positive tests by classes was not significant p>0.05. conclusion: Tests for School screening are only qualitative measurement and is not used for condition evaluation.

Key words: school screening; spine deformity.


efeKti KomBinovanog Programa vježBi u vodi i KoreKtivniH vježBi na PoBoLjšanje Posture djece PredšKoLsKe doBimirsad muftić, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH), [email protected] saBina sarić, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH) miLan mioKović, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH) aLdvin torLaKović, Olimpijski bazen, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Problem posturalne insuficijencije djece predškolskog i školskog uzrasta je u porastu i predstavlja dio problematike zdravstvenog i obrazovnog sistema. Na osnovu statističkih pokazatelja i izvještaja Centara za rehabilitaciju Mini-starstvo zdravstva Kantona Sarajevo je podržalo projekat kombinovanog pro-grama tjelesnih vježbi u vodi i korektivnih vježbi na suhom u smislu poboljšanja posture djece. Cilj rada je utvrditi pozitivne efekte transformacijskih procesa pod uticajem kombinovanog programa vježbi u vodi i korektivnih vježbi na suhom na posturu djece predškolskog uzrasta. metode: U istraživanju je sudjelovalo 80 djece oba spola, 39 ženske djece (n=39; prosječna starost 5,4 ± 0,7 godina; prosječne visine115± 7cm; prosječne težine 21,3kg ± 4,4kg.). 41 muško dijete (n=41; prosječna starost 5,3 ± 0,7 godina; prosječne visine115 ± 6cm; prosječne težine 21,6kg ± 4,5kg.). Prije početka pro-grama je urađena procjena posturalnog statusa po metodi Wolanskog, a procje-na osnovnih elemenata i vještina potrebnih za kretanja u vodi prema skali od 1-3 (ne plivač, plutač, poluplivač). Kombinovani program korektivnih vježbi na suhom, vježbi u vodi je realiziran u periodu 14 sedmica, dva puta sedmično po 60 minuta.rezultati: Rezultati t-testa za zavisne uzorke su pokazali da su djeca u finalnom testiranju imali statistički značajne pozitivne promjene u procjeni tjelesnog držanja, dinamici učenja osnovnih vještina potrebnih za kretanje u vodi.zaključak: Koordinisani program korektivnih vježbi na suhom nadopunjen igrama i vježbama u vodi u znatnoj mjeri dovodi do pozitivnog efekta na trans-formacijske procese poboljšanja posture djece predškolskog uzrasta.

Ključne riječi: Posturalna insuficijencija; kombinovani program vježbi.


Praćenje PLućne funKcije Kod djece toKom Liječenja sKoLioze šeno mideromđurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] snežana KutLešić-stević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) zoran BjeLogrLić, Klinički centar, Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana nešić, Specijalistička ordinacija “aura Medik” 3, BiH (Republika Srpska) vera KeKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Skolioza se definiše kao kompleksni strukturalni deformitet kičme u kojem postoji abnormalna krivina kičmenog stuba u sve tri prostorne ravni. Mideri koji se koriste u tretmanu skoliotičnih krivina moraju djelovati na prin-cipu 3D sila, kako bi se postigla korekcija u sve tri anatomske ravni. Na tom principu djeluje termoplastični Šeno mider, koji se izrađuje i kontroliše u Za-vodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. Mider se izrađuje individualno na hiperkorigovanom gipsanom otisku sa 3D efektima bez značajnih distrakcionih sila. U toku liječenja mider se nosi 22 sata dnevno i podrazumijeva očuvanu plućnu funkciju.cilj rada: Pokazati očuvanu plućnu funkciju kod djece sa aplikovanim Šeno mi-derom.materijal i metode: Istraživanje je provedeno je na Dječijem odjelu Zavo-da za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. Obuhvaćeno je 41 dijete u dobi od 10 do 15 godina koja se liječe Šeno miderom duže od 6 mjeseci, sa uglom primarne krivine veće od 20 stepeni. Plućna funkci-ja je praćena spirometrijskim testiranjem koje je učinjeno bez midera i u mideru u toku fizikalne terapije. rezultati: Analizirani su parametri plućne funkcije: vitalni kapacitet (VC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), omjer forsiranog ek-spiratornog volumena u prvoj sekundi i forsiranog vitalnog kapaciteta (Tiffnov index FEV1/FVC).Dobijeni rezultati u mideru pokazuju odstupanja manja od 10%, koja ne dovode do poremećaja plućne funkcije. Vitalni kapacitet kod testirane djece u mideru i bez midera je u okviru referentnih vrijednosti.


zaključak: Šeno mider prati generalnu korekciju, detorziju u sagitalnoj ravni, normalizaciju, koja ima efekte na korekciju u frontalnoj i transverzalnoj ravni i rezultira elongacijom kičmenog stuba, bez poremećaja plućne funkcije.

Ključne riječi: skolioza; Šeno mider; plućna funkcija.


motoričKe funKcije Kod djece sa cereBraLnom ParaLizom uz uPotreBu ortoPedsKiH PomagaLaazra deLaLić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), [email protected] LejLa aščerić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH) emir HaLiLBegović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Motorički poremećaji su karakteristični za kliničku sliku cerebralne paralize (CP). Primjenom različitih terapijskih metoda podstičemo motoričke funkcije, a kod stajanja i hodanja uz kineziterapiju koristimo različita ortopeds-ka pomagala.cilj: Utvrditi da li se upotrebom ortopedskih pomagala kod djece sa CP mogu poboljšati motoričke funkcije.metode: U istraživanje je uključeno 20 djece sa CP liječene na Klinici za fizikalnu medicinu i rehablitaciju Univerzitetsko-kliničkog centra Tuzla. Os-novni kriterij koje je trebalo zadovoljiti je dijagnostikovana CP i korištenje ortopedskih pomagala za donje ekstremitete. Procjena motoričkih funkcija je urađena prema Gross Motor Function Measure 88 (GMFM - 88) testu, odnosno područjima ovog testa koji se odnose na faze stojanja i hodanja (GMFM D i GMFM E). Procjena je urađena bez i sa upotrebom ortopedskog pomagala. rezultati: U ovom istraživanju došlo je do poboljšanja motoričkih funkcija u fazi stajanja i hodanja sa upotrebom ortopedskih pomagala, tako da je median i interquartil range (IQR) ciljanih testova za faze stojanja i hodanja (GMFM D i GMFM E) iznosio 24,95 (IQR od 8,195 do 45,00) bez upotrebe i 33,25 (IQR od 13,06 do 51,33) sa upotrebom ortopedskih pomagala (p<0,0001).zaključak: Upotrebom ortopedskih pomagala mogu se značajno poboljšati motoričke funkcije u fazi stajanja i hodanja kod djece sa CP što doprinosi i povećanju stepena nezavisnosti djeteta tokom svakodnevnim aktivnosti.

Ključne riječi: cerebralna paraliza; ortopedsko pomagalo; motoričke funk cije.


rano zaPočet HaBiLitacioni tretman djece sa odstuPanjima u PosturaLnim refLeKsima je efiKasan tretman !ajša meHoLjić, Pedijatrijska klinika KCUS, BiH (Federacija BiH), meholjić[email protected]

apstrakt

uvod: Odstupanja u posturalnim refleksima javljaju se kod simptomatski rizične djece i najčešće su posljedica oštećenja nezrelog mozga. Manifestuju se lakšim ili težim poremećajem motornog razvoja djeteta. cilj rada: Cilj rada je ukazati na značaj rane habilitacije djece kod koje su evi-dentirana odstupanja u posturalnim refleksima. ispitanici i metode: Istraživanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa odstu-panjima u posturalnim refleksima u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habiliti-rana na Odjelu za razvojnu habilitaciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Provedena studija je klinička i retro-spektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i nakon evidentiranja odstupanja u posturalnim refleksima djeca su uključena u program habilitacije. Tretman je započet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vršeni su na dva mjeseca. rezultati: od 100 djece kod kojih su utvrđena odstupanja u posturalnim re-fleksima, 55 je muške i 45 ženske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je započet u ranoj životnoj dobi. Kod 25% djece tretman je započeo kasnije, a kod 5 % veoma kasno. Razlike u broju dojenčadi na početku terapije prema polu nisu statistički signifikantne što je potvrđeno Hi kvadrat testom. Da bi se postigla rotacija sa leđa na trbuh, prosječna dužina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statističku signifikantnost od p<0,001. Statistički se dokazalo da je prosječna dob djece kada savladaju samoposjedanje, a kod kojih je terapija rano započeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. U skupini sa ranim početkom terapije puzanje je ostvareno sa prosječnom starošću od 11, dok je u skupini sa kasnim početkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseci. Samostalno pro-hodavanje u grupi sa ranim početkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim početkom to bilo sa 19 mjeseci. Razlika u prosječnom broju mjeseci terapije između dojenčadi sa ranim početkom terapije (3 - 5 mj.) i dojenčadi sa kasnim početkom terapije (6 - 9 mj.) je statistički visoko signifikantna. Vrijed-


nosti “t” testa iznosi: t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. zaključak: Rano započeta habilitacija djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima dovodi do bržeg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno započet habilitacioni tretman.

Ključne riječi: odstupanja u posturalnim refleksima; rana habilitacija.


uvođenje vojta teraPije na dječije odjeLjenje zavoda za fmir “dr mirosLav zotović”vLadimira šoLaja Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] đurđica stefanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) gaBrieLa mirKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BranisLava marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Jedna od terapijskih mogućnosti u habilitaciji neurorazvojnih poremećaja je i Vojta princip. Vojta princip ili terapiju refleksnom lokomocijom je utemeljio češki neurolog i neuropedijatar prof. Vaclav Vojta. Osim terapijski pristup, de-taljno je opisao i definisao idelanu motoriku zdravog dojenčeta i sve dijelove njenog motoričkog obrasca. Idealna motorička ontogeneza predstavlja polazište za Vojta dijagnostiku i Vojta terapiju. U Vojta terapiji primjenjuju se urođeni koordinacijski kompleksi koji se aktiviraju refleksno. Za svaki koordinacijski kompleks refleksne pokretljivosti koji je pohranjen u centralnom nervnom sis-temu tačno su definisani početni položaji, zone pritiska i trodimenzionalni sm-jer pritiska. Odgovor je uvijek globalan i traje tokom podražaja. Vojta terapijom utičemo na motoriku, ali i na vegetativne funkcije, glatku i intervertebralnu muskulaturu. Iz tog razloga ona predstavlja prikladnu metodu za podsticanje razvoja jer su neurorazvojni poremećaji praćeni kompleksnom problematikom. Vojta terapija ima za cilj aktivaciju urođenih obrazaca refleksnog pokretanja koji sadrže dijelove obrazaca idealne motoričke ontogeneze koji djeci sa nau-rorazvojnim poremećajima nisu dostupni, te ih se refleksnim pokretanjem želi aktivirati. Kako bi se omogućilo provođenje terapije u ispravnoj “dozi” terapeut provodi edukaciju roditelja koji terapiju rade kod kuće. U Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” tim – fizijatar i fizioterapeut su završili edukaciju iz Vojta terapije pod vodstvom instruktora sa Vojta instituta iz Njemačke. Edukacija traje 320 sati sa određenim zadacima koji se provode kod kuće. Edukacija se sastoji iz više faza: Vojta A, B, C i D tečaj. Već nakon Vojta A tečaja stiče se osnovni nivo znanja dovoljan da se Vojta terapija može započeti


samostalno provoditi uz superviziju instruktora i dalje usavršavanje na ostalim tečajevima (B,C i D tečaj). Terapiju smo prvo počeli da primjenjujemo kod sve novorođenčadi koja su se javila u našu ustanovu zbog porođajne lezije plexus brahijalisa, te kod fiksirane cerebralne paralize. Nakon B tečaja područje indi-kacija za terapiju smo proširili i na neurorizičnu dojenčad i sva ostala stanja gdje je indikovana Vojta terapija. Naši planovi za budućnost odnose se na edukaciju fizijatara iz područja Vojta dijagnostike i povećanje broja edukovanih fizijatara i fizioterapeuta iz Vojta terapije.

Ključne riječi: Vojta terapija; Vojta dijagnostika; edukacija.


uticaj sistema KLasifiKacije manueLne sPosoBnosti (macs) na izBor teraPijsKiH intervencijadoBrinKa dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] đurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) vLadimira šoLaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) gaBrieLa mirKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BranisLava marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: MACS (Manual Ability Classification System – sistem klasifikacije ma-nuelne sposobnosti) kroz pet nivoa opisuje načine na koje djeca sa cerebral-nom paralizom (CP) rukuju predmetima u aktivnostima svakodnevnog života. Korištenjem MACS klasifikacije mogu se usmjeriti, planirati i opservirati inter-vencije u zavisnosti od sposobnosti djeteta da koristi svoje ruke. cilj rada: Prikazati značaj MACS klasifikacije u izboru terapijskih intervencija i njihov uticaj na promjene kvalitet aktivnosi i funkcije djece sa cerebralnom paralizom.materijal i metode: U istraživanje je uključeno 44 djece, koja boluju od različitih tipova CP-a, uzrasta od 4 do 16 godina, a liječe se na Dječijem odje ljenju Zavoda. Potrebne informacije iz djetetovog okruženja prikupljene su putem intervjua - roditelji, radni i fizio terapeuti, medicinske sestre, učitelji, vaspitači, psiholozi, logopedi, prijatelji. Nakon kliničke fizijatrijske procjene i rezultata MACS klasi-fikacije zajednički su definisani ciljevi terapije i planirane intervencije. Prove-dene intervencije su bilježene i praćene kroz funkciju i aktivnost (hranjenje, oblačenje, igra i škola). Zabilježene su sve promjene u aktivnostima djece nakon planiranih i provedenih intervencija (nova klinička procjena, MACS klasifi-kacija, ponovljeni intervju).rezultati: Prema MACS klasifikaciji 61% djece je imalo potrebu za određe nim stepenom pomoći i podrške okoline kako bi bolje koristila svoje ruke u svakod-nevnim aktivnostima.Za različite nivoe manuelnih aktivnosti primjetno je: poboljšanje vještine izvođenja kod djece na nivou MACS I, veća sigurnost pri izvođenju određenih


aktivnosti kod djece na nivou MACS II, postizanje samostalnosti u nekim ak-tivnostima kod djece na nivou MACS III, u nekim situacijama sada je potrebna manja pomoć kod djece na nivou MACS IV i nešto veći repertoar smislenih pokreta kod djece na nivou MACS V.zaključak: Klasifikacija manuelnih aktivnosti (MACS) kod djeteta sa cere-bralnom paralizom višestruko je korisna za pacijenta i za njegovo okruženje, prvenstveno za porodicu. Predstavlja mnogo više od procjene funkcije ruku, pomaže u komunikaciji, postavljanju ciljeva i procesu istraživanja. MACS pruža mogućnost procjene dostignuća i upućuje nas na postupke koji doprinose ak-tivnijem učešću pojedinca i utiču na kvalitet života pacijenata i porodice.

Ključne riječi: klasifikacija manuelnih aktivnosti; intervencije; funkcija.


uvođenje testa gruBiH motoričKiH funKcija (gmfm) i KLasifiKacijsKog sistema (gmfcs) na dječijem odjeLjenju zavoda za fmir dr mirosLav zotovićgaBrieLa mirKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] đurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) vLadimira šoLaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) samra Pjanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: GMFM je standardizovani opservacijski instrument namijenjen i prilagođen mjerenju grubih motornih funkcija, prvenstveno kod djece sa cere-bralnom paralizom. Opisuje postojeće stanje motoričkih funkcija, kratkoročno i dugoročno planiranje terapije, planiranje upotrebe pomagala, procjenu re-zultata tretmana i pomoć u komunikaciji sa porodicom. Pri određivanju pet nivoa klasifikacijskog sistema grubog motornog funkcionisanja cilj je smisle-nost u svakodnevnom životu. GMFCS naglašava koncepte prisutne u ICF-u, daje podršku korisnicima i pokazuje kako lični faktori i faktori okoline utiču na doživljaj i zadatke koji se zadaju djeci i omladini. Naglasak je na uobičajenom načinu izvođenja radnji u kući, školi i zajednici, a ne na njihov kapacitet.cilj: Prikazati proces uvođenja GMFM-a kao realnog i validnog instrumenta za ocjenu rezultata tretmana djece koja boluju od različitih tipova cerebralne paralize (CP).materijal i metode: U periodu od septembra 2009. do maja 2012. testirano je 55 djece sa cerebralnom paralizom uzrasta od 7 do 17 godina. Od ukupnog broja testiranih kod 31 % djece rađen je retest.rezultati: Prvi pokušaji uvođenja testa na našem Odjeljenju su zabilježeni 2001. godine sa varijantom GMFM 88. Testiranje nije zaživjelo zbog malog broja obučenih stručnjaka. Značajniji napredak je zabilježen 2009. godine sa obukom većeg broja terapeuta sa istom varijantom. Od septembra 2011. godine uvodi


se GMFM 66 i kompjuterski program. Tokom uvođenja testa nailazilo se i na tehničke probleme i na problem neujednačenosti u testiranju i dobijanju rezul-tata. zaključak: Problemi uvođenja novog mjernog instrumenta su prevaziđeni ve-ćim praktičnim radom koji podrazumijeva duži period primjene i veći broj po-navljanja uz povećan broj edukovanih i sertifikovanih stručnjaka.

Ključne riječi: testiranje grubih motornih funkcija; klasifikacijski sistem; CP.


uLoga roditeLja u reHaBiLitaciji djece s cereBraLnom ParaLizom – razLičiti stavoviandrea PoLovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, [email protected] sanja jurišić, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska tajana PoLovina ProLoščić, OFMiR KBC Osijek, Hrvatska tomisLav đaPić, Klinika za ortopediju KBC Zagreb, Hrvatska tamara crnKović, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuHrvatska

apstrakt

Dvije najzastupljenije metode rehabilitacije djece s cerebralnom paralizom su neurorazvojna terapija (Bobath) i Vojta metoda. U odnosu na ulogu roditelja u rehabilitacijskom procesu vrlo su različite. U neurorazvojnoj terapiji glavni nositelj rehabilitacije je stručnjak, educirani terapeut. Sama terapija se provodi različitom učestalosti, više ovisno o mogućnostima ustanove nego o precizno definiranoj potrebi za istom. Smatra se da je glavna uloga roditelja upravo u tome da bude roditelj, ali ipak dobiva određene smjernice o načinu skrbi za dijete tijekom dana. Uloga roditelja u Vojta metodi je potpuno suprotna. Jed-no od glavnih načela metode je višekratno svakodnevno provođenje terapije, raspoređeno kroz cijeli dan. Stoga je ključni nositelj rehabilitacije upravo roditelj, a zadatak terapeuta je u odabiru odgovarajućeg načina provođenja rehabilitacije i u edukaciji roditelja istoj.U Hrvatskoj se razvija i već dugi niz godina provodi i istražuje učinkovitost meto de prema Stojčević Polovina. Radi se o najintenzivnijoj metodi u rehabili-taciji djece s cerebralnom paralizom jer se rehabilitacija provodi tijekom cijelog dana, obično od 3 sata na više. Da bi to bilo moguće, nužno je educirati roditelja za provođenje iste uz redovite kontrole radi nadzora rehabilitacije i adaptacije tretmana napretku djeteta. Smatramo da se ne smiju podcijeniti roditelji. Mno-go roditelja se želi aktivno uključiti u rehabilitacijski tretman svog djeteta i isto im treba biti omogućeno u skladu s njihovim željama i mogućnostima. Sma-tramo da uz odgovarajuću edukaciju neadekvatna stručnost što se često stavlja kao glavni razlog neuključivanja roditelja, prestaje biti argument za roditeljsko izostavljanje, te da u nekim slučajevima roditelj može postati izvrstan terapeut vlastitog djeteta bez da istovremeno prestane biti roditelj.

Ključne riječi: roditelj; rehabilitacija; cerebralna paraliza.


ProtoKoL Liječenja sKoLioze Po metodi scHrotHarifa zuBović, jU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH), [email protected] adis adiLović, jU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH) sevda Bećirović, jU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Skolioza je jedan od najčešćih deformiteta kičmenog stuba dječije dobi. Protokol pristupa i analize ovog oboljenja olakšat će procjenu toka i terapije. cilj i metode: 1. Anamnesa - saznati bitne elemente koji utiču na tok (starost, druga oboljenja, menarha, nošenje korzeta) 2. Inspekcija - prosuđivanje statike, simetrija u frontalnoj, sagitalnoj i transverzalnoj ravni. 3. Specifični testovi i mjerenja: test pretklona, skoliometrijsko mjerenje, palpacija položaja zdjelice (crista iliaca, SIPS, SIAS), mobilnost u sve tri ravni, dopunska mjerenja: Schober (S1 10+5). Ott (C7 30+3) FBA (lat.flex). 4. Klasifikacija Schroth /3B, 3BH, 4B, 4BH/, King/I-V/, te ovisno o visini apexa skoliotične krivine cervikotorakalna /Th1-5/, torakalna /Th7-9/, torakolumbalna /Th12,L1/, lumbalna /L2, L3/. 5. Postavljanje jedne standardne skice položaja tijela, smjera disanja, korektivnih podloški za startni leđni, potrbušni i bočni položaj. 6. Rendgenska skica toka kičmenog stuba sa oznakama početnog i završnog kralješka, apexa, veličine skolioze. 7. Program vježbi imajući u vidu koja je zakrivljenost primarna i šta očekujemo od pojedine vježbe. Iz tog programa odrediti 3 - 4 vježbe u kućnim uslovima.zaključak: Pristup svakom djetetu i svakoj skoliozi je individualan. Poštujući pravila tog pristupa uspjeh u liječenju skolioze će svakako biti veći.

Ključne riječi: skolioza; program; Schroth; dijete.


rePresentation of fLatfoot (Pes PLanus) in tHe Period from 2008-2011 among tHe scHooL PoPuLation in PriLePBiLjana angeLovsKa, High Medical School Bitola, Makedonija; [email protected] eLizaBeta PoPova ramova, High Medical School Bitola, Makedonija maja BLazesKa, High Medical School Bitola, Makedonija

abstract

Background: Frequency of occurrence of acquired flatfoot increases with the development of civilization. The reason appears to be reduced mobility, which is common in children which are living in cities because they are walking on flat and hard surfaces. This condition might be prevented and treated conserva-tively. objectives: The aim of our study was to determinate the presence of flatfoot deformity in children in primary school, high school and college students in Prilep.material and methods: This research used data from systematic reviews made by the medical center of Prilep among students from primary and secondary education and students from the Faculty of Economics. The data are grouped regarding to calendar year examination, gender, educational group and place of residence. results: In the primary education, coverage of flatfoot is higher in males and urban population. In secondary education, coverage is higher in females, and among students population is equalized by gender. conclusion: The prevalence of flatfoot in the experimental population ranges from 44 %-61%, whereas in primary education is highest, indicating that physi-cal activity and genetic factors are common causes for flatfoot deformity.

Key words: flatfoot; school population.


dijagnostičKi i PraKtični ProBLemi u reHaBiLitaciji juveniLne moYamoYa BoLesti - PriKaz sLučajaduBravKa raduLović, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, [email protected] mirjana BošKović, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, [email protected] sanja ostojić, SBCP i RN, Srbija, [email protected] snežana gajić-jovanović, SBCP i RN, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Juvenilna moyamoya bolest je retko cerebrovaskularno oboljenje koje dovodi do progresivne stenoze i okluzije krvnih sudova arterije karotis interne i stvaranja nove abnormalne vaskularne mreže na bazi mozga. Klinička slika može biti raznolika: jedan ili više ishemičnih i/ili hemoragičnih insulta, kon-vulzije, TIA, senzorni i kognitivni ispadi.cilj rada je da se prikaže dijagnostička i praktična kompleksnost u rehabilitaciji juvenilne moyamoya bolesti.metodologija - prikaz slučaja: Radi se o 14-godišnjem dečaku, sa bihemipa-rezom, oštećenjem vida i govora, kognitivnim oštećenjem i epilepsijom. Di-jagnostika zahteva sofisticirane imaging tehnike vaskularnog sistema mozga, te celokupne moždane mase (DSA, CT, MR, MRA, PET), laboratorijske ana-lize pri čemu ne možemo zanemariti i genetski faktor. Praktični problemi se svode na to kako da primenimo adekvatno timsko lečenje i rehabilitaciju da bi obezbedili što bolji kvalitet života i što bolju prognozu u odnosu na njegove godine. Rehabilitacija pre svega zavisi od stepena i vremena nastanka oštećenja. Rehabilitacija je neophodna i podrazumeva timski pristup: fizikalna terapija, radna terapija, logopedski i defektološki tretman, psihološko praćenje, kao i adekvatnu edukaciju.zaključak: nadamo se da ćemo prikazom ovoga slučaja pomoći da se utvrde čvrste smernice u dijagnozi, diferencijalnoj dijagnozi, lečenju i rehabilitaciji ju-venilne moyamoya bolesti i ovoga pacijenta posebno.

Ključne riječi: juvenilna moyamoya bolest; rehabilitacija; dijagnostika


sindrom amnionsKiH Brida Kao teraPijsKa diLema - PriKaz sLučajaBranisLava marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] đurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) gaBrieLa mirKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) vLadimira šoLaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Sindrom amnionskih brida (Streeter) je rijedak sindrom u grupi kon-genitalnih anomalija nastalih obuhvatanjem dijelova fetusa od strane fibroznih amnionskih traka tokom intreuterinog života, što može dovesti do amputacije, konstrikcijskih prstenova i drugih anomalija ekstremiteta. Dijagnoza se postavi ultrasonografskim (UZ) pregledom prenatalno i postnatalno kliničkim pregle-dom.materijal: U radu je prikazan dječak koji je upućen u našu ustanovu zbog tortikolisa. Dijete iz I uredne trudnoće, porod u terminu, završen prirodnim putem, PT 3650/54, AS 9/10. Tokom trudnoće majka redovno išla na ginekološke preglede i UZ pregledom nisu zapažene malformacije fetusa. Odmah po porodu u donjoj trećini lijeve podlaktice i ručnog zgloba prisutna dva konstrikcijska prstena, konsultovan ortoped. Na prvom pregledu u dobi od 40 dana lijeva pod-laktica i šaka nešto otečene, šakicu zatvara, lijevi sternokleidomastoidni mišić skraćen sa većim tumefaktom. Sa mamom obavljen savjetodavni rad, pokazano pozicioniranje, redovno dolazili na kontrole. U dobi od 11 mjeseci sam se post-avio u četvoronožni položaj, puzao sa reciprocitetom što je dovelo do kliničkog pogoršanja sa otjecanjem l. podlaktice i šake. 23.12.2010. na IMD Bgd. urađen je operativni zahvat: Excisio bridae amnioni reg.antebrachii sin, preporučena elastična rukavica, uključen u fizikalni tretman zbog i dalje otoka dorzuma šake, funkcija očuvana. Zbog zaostalog edema korjena šake 9.3.2012 ponovo urađen op.zahvat: Excisio bridae amnini reg. radiocarpalis sin et reconstructio cum “Z” plasticam. Uključen u terapiju uz elastičnu rukavicu, edem podlaktice i dorzuma znatno manji, funkcija šake uredna.zaključak: U zaključku možemo reći da je ovaj rijedak sindrom kod ovog dje-teta sa minornim malformacijama (dva konstrikcijska prstena) u spontanom


motoričkom razvoju doveo do pogoršanja kliničkog stanja što je zahtijevalo hiruške zahvate.

Ključne riječi: brida amnioni; motorički razvoj; habilitacija.


tHe effect of conservative treatment in cHiLdren WitH dYsPLastic HiPsmaja BLazesKa, High Medical School Bitola, Makedonija eLizaBeta PoPova ramova, High Medical School Bitola, Makedonija BiLjana angeLovsKa, High Medical School Bitola, Makedonija

abstract

Background: The etiology of congenital dysplasia of the hips is not sufficiently known. It is the result of many mechanical and physiological factors, from the mother and from the child. Early detection by examination and ultrasound di-agnosis is important in reducing the operational treated children and the com-plications from this anomaly. objectives: The aim of our study was to present the results of conservative treatment of dysplastic hips, diagnosed with ultrasound.material and methods: The data are taken from the ambulance log in Clinic for orthopedic diseases in Skopje during 2009 year. results: In terms of gender, female are represented with 64,1%. In terms of age at diagnostics, the diagnosis is established for 0-3 months in 74%. In terms of conservative treatment, were treated 94% of them, and only 6% with surgical treatment. Most of them were treated with abduction pants 73%, with strap 13%, and 8% with appliances. conclusion: Successfully implemented prevention with ultrasound examina-tion in the first three months of life of the child, reduces the percentage of chil-dren treated operatively.

Key words: dysplastic hips; conservative treatment in children.

POSTeR PReZeNTaCije


PrePoruKa za dijagnostičKi i teraPijsKi PostuPaK Kod dece sa simPtomatsKi rizičnim razvojem (srr)snezana gajic-jovanovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, [email protected] duBravKa raduLovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, [email protected] mirjana BosKovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, [email protected] sanja ostojic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Simptomatski rizičan razvoj kod odojčadi podrazumeva istovremeno postojanje poremećenog mišićnog tonusa i posturalnog reaktibiliteta i kašnjenje u psiho/motornom razvoju.cilj rada je da postavi smernice za dijagnostički i terapijski postupak kod dece sa simptomatskim rizičnim razvojem sa ciljem rane dijagnoze cerebro-paretične ugroženosti, odnosno cerebralne paralize.metodologija: Radna dijagnoza SRR se postavlja na osnovu 1. anamneze i 2. kliničkog-neurokineziološkog pregleda. Anamnezom se otkrivaju i selektuju tzv. anamnestički rizična deca na osnovu: porodične anamneze, podataka o trudnoći, porođaju, perinatalnom periodu, kao i daljem psihomotornom raz-voju - ovisno o uzrastu deteta/odojčeta na prvom pregledu.Klinički pregled obuhvata: 1. procenu spontane motorike, 2. procenu mišićnog tonusa i tetivnih refleksa, 3.prisustvo-odnosno odsustvo primitivnih refleksa, 4. ispitivanje posturalnih reakcija, 5. nivo i kvalitet motornog razvoja. Od do-datnih dijagnostičkih procedura potrebno je uraditi: Iz CNS-a, neurofiziološka ispitivanja- EEG, VEP, SEP i pregled neurooftalmologa. U cilju diferencijalne dijagnoze nekad je potrebno uraditi EMNG, genetska ispitivanja, metabolički skrining. Po utvrđivanju dijagnoze SRR dete je potrebno uključiti u timski ha-bilitacioni tretman, timsko praćenje i kontrolisati ga.Timski habilitacioni tretman ima za cilj uspostavljanje pravilnih obrazaca/shema motornog razvoja i podrazumeva: fizikalni tretman, radnu terapija, logopedsko praćenje, a kod dece starije od 2 godine i defektološki tretman, te psihološko praćenje. Redovne kontrole daju uvid u procenu neuromotornog razvoju i prognozu u kom pravcu ide razvoj deteta: 1. u pravcu normalizacije 2.


pravcu- MCD 3. pravcu cerebroparetične ugroženosti. Kontrole se odvijaju na 6-8 nedelja do normalizacije PMR kod dece koja ostaju u grupi SRR. Deca koja spadaju u grupu MCD i CP, zahtevaju praćenje do polaska u školu. U 4. godini se radi reevaluacija dg i definitvina klinička i funkcionalna klasifikacija.zaključak: rana dijagnoza SRR, tretman i redovno praćenje ove dece omo gu-ćuje ranu dijagnozu i blagovremeni tretman CP ugrožene dece.

Ključne riječi: simptomatski rizični razvoj; cerebralna paraliza; dijagnos tički postupak.


značaj muLtidisciPLinarnog PristuPa u diferencijaLnoj dijagnostici djece sa Poremećajem Kretanjaiva PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] đurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] vera KeKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Djeca koja dolaze na procjenu i tretman danas imaju potrebu i pravo na sveobuhvatnu habilitaciju/rehabilitaciju zasnovanu na biopsihosocijalnom modelu za čije provođenje je potrebna saradnja različitih zdravstvenih radnika i saradnika, pedagoških radnika, adekvatna medicinska oprema i prostor s ciljem uspostavljanja maksimalnih aktivnosti i participacije u svim aspektima života. Multidisciplinarni oblik timske saradnje karakterističan je po lakoći ko-munikacije, čime se obogaćuje i pospješuje uspješnost rada cijelog tima.cilj: Prikazati značaj timskog pristupa u procjeni i procesu diferencijalne dijag-nostike radi određivanja adekvatnog terapijskog plana.Prikaz slučaja: Djevojčica S. Š. u dobi 3,5 godine došla je na pregled u Zavod na inicijativu majke zbog nespretnog hoda i čestog padanja. Prije dolaska u Zavod djevojčica je pregledana kod fizijatra, ortopeda i neurologa. Nalazi su bili ure-dni, nije preporučena dalja dijagnostička obrada i terapija.Iz sveobuhvatne timske procjene, izdvajamo psihološke procjene iz kojih se zaključuje da je djevojčica urednih intelektualnih sposobnosti. Pažnja je distrak-tibilna. Socio-emocionalna kontrola je snižena. Procjenom senzorne integracije (baseline, upitnik za roditelje screening test senzorne integracije) zaključuje se da postoje teškoće u obradi i integraciji senzornih informacija (posebno pro-prioceptivnih i vestibularnih) te takvo stanje za posljedicu ima dispraksiju, distraktibilnu pažnju i teškoće u socio-emocionalnom reagovanju. Procjenom praksije zaključuje se da se teškoće ispoljavaju u svim komponentama (ideje, motorno planiranje i izvršavanje). Ovakvi nalazi su uticali na samu terapiju. Akcenat je stavljen na učenje motornog planiranja i poboljšavanje sekvencion-iranja. Pažnja je posvećena i načinu transfera znanja u svakodnevne aktivnosti. Uporedo majka je bila uključena u savjetodavni rad. Majci su pokazani načini i ideje na koje može obogatiti igru i svakodnevne aktivnosti.


zaključak: Senzorna integracija i poremećaj iste do sada nisu bili u fokusu pažnje medicinskog dijela rehabilitacionog tima i stoga su često i previđeni u procesu dijagnostikovanja, posebno kada se radi o poremaćajima kretanja. Ovaj slučaj ukazuje na veliki značaj multidisciplinarnog pristupa i radu sa djecom koja ispoljavaju teškoće u kretanju ali i potrebu za intenzivnijim informisanjem o konceptu senzorne integracije među svim članovima tima.

Ključne riječi: Multidisciplinarni tim; diferencijalna dijagnoza; terapijski plan.


teraPija senzorne integracije u PoLivaLentnoj reHaBiLitaciji djece ometene u razvojutamara crnKović, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, [email protected] svetisLav PoLovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, [email protected] dajana BuLić, Centar za rehabilitaciju, Zagreb, Hrvatska

apstrakt

Senzorna integracija je sposobnost pojedinca da registrira odnosno zapazi podražaj iz okoline, modulira ga i preradi u svom živčanom sustavu i “proiz-vede” prilagođeni odgovor koji se očituje kroz primjereno motoričko ponašanje. Dobra senzorna integracija omogućuje nam učinkovitu interakciju sa okolinom i ljudima. Ova sposobnost bitna je djeci za igranje, kretanje, učenje i socio-emocionalno ponašanje. Simtomi poremećaja senzorne integracije u dojenačkoj dobi su zaostajanje u motoričkom razvoju, asimetrično držanje tijela, neobično velike smetnje spavanja i hranjenja, odbijanje maženja i dodirivanja i dr. Nave-deni simtomi često se mogu uočiti kod djece s ranim oštećenjem mozga. Tera-piju senzorne integracije u poliklinici provodimo kao nadopunu i potporu vlas-titoj rehabilitacijskoj metodi sa zajedničkim ciljem: djelovati na SŽS normalnim anatomskim obrascima pokreta i time potaknuti cjelokupan razvoj djeteta.

Ključne riječi: senzorna integracija; terapija.


neuromusKuLarni tejPing u funKciji oraLne KontroLe - PriKaz sLučajagaBrieLa mirKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] đurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) vLadimira šoLaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BranisLava marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) vera KeKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Neuromuskularni tejping kao nova, dopunska, nefarmakološka, nein-vazivna tehnika je našao primjenu u liječenju hipersalivacije i poremećaja go-vora kod djece oboljele od cerebralne paralize. Pravilno postavljena elastična traka poboljšava funkciju mišića, vaskularnog i nervnog sistema.Cerebralnu paralizu pored poremećaja motorike karakterišu i usporeni razvoj govora i drugi problemi povezani s govorom, pojačano slinjenje, mentalna re-tardacija, poremećaji hranjenja, ponašanja, smetnje senzibiliteta, smetnje pona-šanja, epilepsija i dr. Pojačano slinjenje je problem sa kojim se suočava veliki broj stručnjaka, fizijatar, fizio i radni terapeut, logoped, medicinska sestra i drugi.Dječak (D. B.) u dobi od 10 godina, obolio od cerebralne paralize, u sklopu os-novnog oboljenja ima izraženu salivaciju i poremećaj govora. Na našem odje-ljenju primijenili smo tehniku lijepljenja trake u obliku lepeze na prednju stranu vrata. Baza trake je postavljena 2 cm preko manubrijuma grudne kosti, a sa druge strane se završavala na donjoj ivici donje vilice. Jedna aplikacija trajala je 4-5 dana, a period aplikacije je trajao 4 mjeseca. Kao rezultat smo imali reg-ulisano slinjenje, poboljšano žvakanje, gutanje, glasniji i jasniji govor.zaključak: Neuromuskularni tejping kao pristupačna i jeftina tehnika daje pozitivne efekte u tretmanu hipersalivacije i poremećaja govora. Naši rezultati otvaraju vrata neuromuskularnom tejpingu u multidisciplinarnom tretmanu djece oboljele od cerebralne paralize.

Ključne riječi: Neuromuskularni tejping; cerebralna paraliza; hipersalivacija.


ParaPareza uzroKovana arteriovensKom maLformacijom KrvniH sudova Kičmene mozdinedragana marić, Opšta bolnica Šabac, Srbija, [email protected] mirjana durutović mozetić, Opšta bolnica Šabac, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Arteriovenska fistula (AVF) je patološka komunikacija arterije i vene (spi-nalne). Posledice AVF su edem, kongestija, mijelopatija i kompresija kičmene moždine. One za posledicu mogu imati različitu neurološku simptomatolog-iju u zavisnosti od nivoa AVF. Rano otkrivanje i adekvatna terapija smanjuju sekvele. cilj rada je da prikaže nesvakidašnji redak uzrok oboljenja, da ukaže na značaj ranog otkrivanja, adekvatnog lečenja, rehabilitacije i praćenja parapareze, sprečavanje sekvela.metode: Dečak L. B. Star 3 godine upućen je prvi put fizijatru 2003. zbog otežanog kretanja i nespretnosti. Klinički nalaz: spastična parapareza sa življim MTR, fleksionim kontrakturama kukova i kolena, hiperlordozom i nemogućim hodom na petama. Senzibilitet očuvan, sfinktere kontroliše.U daljoj dijagnostici učinjena je MR koja verifikuje AVF nivoa Th5 do Th9. Neurohirurg indikuje konzervativno lečenje i praćenje. Započeta rehabilitacija: kinezi i radna terapija. rezultati: Posle 6 meseci klinički nalaz je poboljšan. Kontrolna MR ukazuje na regresiju AVF bez mijelopatije sa blagim pritiskom na mijelon Th7 do Th9. Nastavljeno je sa rehabilitacijom uz hidroterapiju i termoterapiju. Do dan-as se dečak redovno kontroliše, vežba, pliva. Aktuelni klinički nalaz: hod na petama moguć, lako do umereno skraćene zadnje loze D. E., postura korekt-nija, hod spretniji, izdržljiviji. Odličan je učenik petog razreda uz individualno prilagođen program fizičkog vaspitanja. zaključak: Zahvaljujući ranoj dijagnostici i prepoznavanju retkog uzroka para-pareze započeto je rano i adekvatno lečenje uz praćenje motornog razvoja. Time je poboljšan funkcionalni status i sprečen nastanak sekvela. Fizijatrijsko praćenje i lečenje će se nastaviti.

Ključne riječi: arteriovenska fistula, parapareza, fizioterapija.


značaj fiziKaLnog tretmana Kod dece naKon traume- PriKaz sLučajagoran gaLetić, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju, iZZZDiOV, Srbija; [email protected] Kosta savić, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju, iZZZDiOV, Srbija aLeKsandar Knežević, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV Srbija Predrag živanović, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV Srbija čiLa demeši-drLjan, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju, iZZZDiOV, Srbija

apstrakt

Trauma je najveći uzrok smrtnosti u dečijem uzrastu, a predstavlja i veoma značajan uzrok invaliditeta. Klasifikacija oštećenja nerva prema Seddonu ima tri stepena od kojih je najteži oblik neurotmesis. Kod neurotmesis dolazi do oštećenja ili presecanja svih elemenata nerva te je oporavak malo verovatan bez hirurškog lečenja.Dete uzrasta 9 godina primljeno na Kliniku za dečju hirurgiju 29. 09. 2011., nakon povrede levog ručja. Nakon kliničkog pregleda i RTG dijagnostike kon-statovana potpuna sekcija ulnarne arterije i ulnarnog nerva leve šake, tetive ul-narnog pregibača ručja, tetive opružača III-V prsta, kao i multifragmentarni prelomi III-V metakarpalne kosti. Indikovan je operativni tretman gde je urađena anastomoza ulnarne arterije, neurorafija ulnarnog nerva, tendinorafija i osteosinteza metakarpalnih kostiju sa tri Kirschner-ove igle.Nakon operativnog tretmana postavljena je imobilizacija u trajanju od 3 ne-delje nakon čega je pacijent upućen na Kliniku za dečiju habilitaciju i re-habilitaciju gde započinje rehabilitacioni tretman. Pri prijemu leva šaka je otečena, bolna, prisutna krustozna rana na dorzumu šake i na volarnoj strane leve šake u predelu ručnog zgloba i tenara. Nema aktivne pokretljiv-osti u levom ručnom zlgobu i prstima, osim minimalne u pravcu volarne fleksije. Registruje se hipestezija u inervacionom području n.ulnarisa i n.medianusa. Fleksija u levom lakatnom zglobu zadovoljavajuća iz prona-tonog položaja, ekstenzija zaostaje oko 20 stepeni, supinacija moguća do neu-tralnog položaja. Urađen je i EMNG pregled koji potvrđuje klinički nalaz. U toku hospitalizacije sprovođen je fizikalni tretman koji se sastojao od: kriot-erapije, laseroterapije, termoterapije, kineziterapije, radne funkcionalne terapije, elektroterapije i elektrostimulacije mišićnih struktura.Pacijent je na Klinici za dečju habilitaciju i rehabilitaciju zbog ozbiljnosti pov-rede hospitalizovan u tri navrata. Na kraju tretmana pasivno je moguća fleksija


svih zglobova od I do V prsta leve šake. Dorzifleksija u ručnom zglobu moguća do 50st aktivno i do 75st pasivno, volarna fleksija do 80st pasivno, pronacija i supinacija su urednih amplituda. Radijalna i ulnarna devijacija moguće do 20st aktivno. Pokreti u palcu su punih amplituda. Fleksija u II prstu iznosi u MCP zglobu 90st aktivno, 110st pasivno, u PIP zglobu 95st aktivno, 110 pasivno, u DIP zglobu 95st aktivno, 110st pasivno. U III prstu fleksija iznosi u MCP zglobu 85st aktivno, 90st pasivno, u PIP zglobu 90st aktivno, 110st pasivno, u DIP 70st aktivno, 90st pasivno. U IV prstu fleksija u MCP zglobu iznosi 65st aktivno, 80st pasivno, u PIP zglobu 85st aktivno, 100st pasivno, u DIP zglobu 60st ak-tivno, 85st pasivno. Fleksija u V prstu iznosi u MCP zglobu 40st aktivno, 55st pasivno, u PIP zglobu 55st aktivno, 80 pasivno, u DIP zglobu 50st aktivno, 80st pasivno (-25st ekstenzija). Prema manuelnomišićnom testu na kraju hospitalizacije snaga ispitivanih mišića je u odnosu na početak poboljšana za 2 do 3 ocene, tako da iznosi ocenu 5 za mišiće nadlaktice i za sve mišiće palca, ocenu 4 za fleksore i ekstenzore šake i prstiju, lumbrikalne i interosealne mišiće prstiju, a ocenu 1 za m.opponens digiti quinti.Povreda pacijenta je veoma teška, a rehabilitacioni tretman dugotrajan i kom-pleksan. Adekvatnim fizikalnim tretmanom uspeli smo da kompletno funk-cionalno osposobimo pacijenta u aktivnostima dnevnog života. Imajući u vidu otežavajuće aspekte povrede rezultat je veoma dobar.

Ključne riječi: trauma; fizikalni tretman; neurotmesis.


voLKmannova KontraKtura Kod odojčeta - PriKaz sLučajavera KeKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] vLadimira šoLaja-Koščica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH; [email protected] đurđica stevanović PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] doBrinKa dragić Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected] BranisLava marjanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); [email protected]

apstrakt

Volkmannova kontraktura je neurovaskularna komplikacija nastala kao posljedica težih povreda/kompresije mekih tkiva, najčešće u regiji lakta i gornje trećine podlaktice.Opisani su rijeđi slučajevi ovog stanja kod novorođenčadi. Među mogućim uzrocima navode se perinatalna povreda brahijalnog pleksusa, prelom klavi-kule ili humerusa, kompresija intrauterino kao što je omotan pupčanik oko nadlaktice, ili čak kod blizanačke trudnoće pritisak od strane uginulog ploda na preživjeli.Prikaz slučaja četvoromjesečne bebe N.M. primljene na habilitacioni tret-man zbog kontaktura u desnom ručnom zglobu i sitnim zglobovima šake. Na desnoj podlaktici prisutne ožiljne promjene sa jasnom demarkacionom linijom prema zdravom tkivu, bez aktivnih pokreta u ručnom zglobu i zglo-bovima prstiju.Rođena je u 36 nedelji gestacije sa buloznim promjenama desne šake i podlak-tice i znacima respiratornog distres sindroma. Dobijen anamnestički podatak o omotanom pupčaniku oko nadlaktice. Po stabilizaciji opšteg stanja u drugoj nedelji po rođenju u dva navrata rađena nekrektomija kože i dijela mišićnog tkiva.Po prijemu u našu ustanovu multidisciplinarno obrađena, uključena u ha-bilitacioni tretman po principima Bobath koncepta, te elektro i radnu tera-piju, izrađena korektivna ortoza za podlakticu. Majka obučena terapijskim postupcima koje je potrebno provoditi u kućnim uslovima. Lokalno tretirane promjene na koži cikatrizantima. Pri otpustu uočen diskretno mekše ožiljno tkivo na podlaktici, preostali lokalni nalaz na podlaktici stacionaran.Ukoliko se pravovremeno, u prvih nekoliko sati od početka simptoma, ne


otkloni uzrok kompresije te uspostavi cirkulacija zahvaćenog krvnog suda, ovo stanje se rezultuje ireverzibilnim promjenama distalnog segmenta eks-tremiteta. Kao takvo predstavlja težak funkcionalni poremećaj sa visokim stepenom invalidnosti.

Ključne riječi: Volkmannova kontraktura; odojče.


uticaj težine đačKe torBe na LoKomotorni sistem učeniKa u osnovnošKoLsKom uzrastu miodrag femić, Opšta bolnica Bijeljina, BiH (Republika Srpska); [email protected] dragan đorđić, Opšta bolnica Bijeljina, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Osnovni cilj ovog rada je da se primjenom komparativnog pristupa istraži – uti-caj težine đačke torbe na lokomotorni sistem učenika drugog, četvrtog i osmog razreda, posmatrano u osnovnim školama “Vuk Karadžić” i “Jovan Dučić” u Bi-jeljini. Radi što kompleksnije analize datog problema sagledavaju se i analiziraju uzroci koji dovode do smetnji u praćenju nastave i deformiteta kod učenika u ovom uzrastu i iniciraju se aktivnosti radi poboljšanja opšteg stanja učenika. U radu je sprovedenom statističkom analizom dokazano da težina đačke torbe prelazi dozvoljeno opterećenje. Kao posledica nošenja prekomjerne težine đačke torbe prisutan je poremećaj posturalnog stava, kifoza, pad ramena i skolioza na kičmenom stubu, pad svoda stopala, ravna stopala I, II i III stepena

Ključne riječi: lokomotorni sistem učenika; tjelesna masa; kičmeni stub; stopala; fizička aktivnost; đačka torba.


nesrazmjer između KLiničKog i rtg naLaza Kao uzroKa otežanog ortotisanjasamra Pjanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] goran taLić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) đurđica stevanović-PaPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) gaBrieLa mirKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa dragić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Kongenitalna skolioza predstavlja deformitet kičmenog stuba pro-gresivnog toka. Pripada grupi strukturalnih skolioza i nastaje kao posljedica urođenih promjena u strukturi i morfologiji pršljenova. Iako se prema literaturi kongenitalne skolioze ne liječe miderom, naša dugogodišnja praksa i dobri re-zultati nas opredjeljuju da kod pojedinih pacijenata sa kongenitalnom skolio-zom indikujemo i aplikujemo Šeno mider. U ovakvim slučajevima prvenstveni cilj je zaustavljanje progresije sekundarnih krivina i korekcija disbalansa trupa.cilj rada: Prikazati poteškoće u liječenju pacijentice sa kongenitalnom skolio-zom, ilustrovane kroz diskrepancu između kliničkog i RTG nalaza i posljedične poteškoće prilikom uzimanja mjere i aplikacije Šeno midera.opis slučaja: Djevojčica u dobi od 11,5 godina sa multiplim kongenitalnim anomalijama lumbalnog dijela kičmenog stuba (CT verificata) i posljedičnom strukturalnom torakolumbalnom skoliozom se od marta 2010. god. liječi u Za-vodu, na Timu za skoliozu, operativno liječenje nije indikovano. U oktobru 2010. god., propisan je i aplikovan Šeno mider, uz redovno praćenje na Timu, klinički svaka 2,5 mjeseca, a RTG praćenje svakih 3 do 6 mjeseci (zbog očekivane pro-gresije krivine). Klinički, mider je omogućio dobro uravnoteženje trupa dok se očekivano i dalje održavala desnostrana torakalna skolioza sa desnostranim rebarnim gibozitetom. Međutim, RTG kontrole su ukazale na promjenu strane konveksiteta skolioze (iz desne u lijevu), na promjene stepena krivine i promi-jenjen odnos primarne i sekundarne krivine ali bez značajne progresije sekund-arnih krivina. U periodu od godinu dana aplikovana su tri Šeno midera zbog brze promjene skoliotičnih krivina verifikovanih RTG snimkom.


zaključak: S obzirom da nije došlo do značajne progresije sekundarnih kriv-ina i da se trup dobro balansirao pomoću midera, primarni cilj liječenja Šeno miderom je postignut. Individualna izrada midera na hiperkorigovanom gip-sanom otisku zasniva se na RTG snimku bez obzira na klinički nalaz, ali uz neophodnu čestu kliničku kontrolu jačine pritiska i RTG kontrolu visine / nivoa pristiska a zbog očekivanih brzih promjena kod kongenitalnih skolioza i opasnosti da pojačan pritisak u predjelu konveksiteta brzo pređe u konkavitet. Iz priloženih nalaza /od marta 2010. do juna 2012./ uočava se kompleksnost u liječenju kongenitalne skolioze, posebno otežano ortotisanje zbog nesrazmjera između kliničkog nalaza i RTG snimka.

Ključne riječi: kongenitalna skolioza; Šeno mider; RTG i klinički nalaz.


učestaLost sKoLioza Kod dece šKoLsKog uzrasta Koja se Bave sPortomsnezana miLutinovic matić, Dom zdravlja, BiH (Republika Srpska); [email protected]

apstrakt

uvod: Idiopatska adolescentna skolioza je postranično iskrivljenje kičme koje može da se pojavi u inače zdrave osobe u dobi od 10 godina do koštane zrelosti i koje iznosi više od 10 stepeni po Cobbu mereno na rendgenskoj slici učinjenoj u stojećem položaju. Relativno je česta u adolescentnoj dobi i trebalo bi je razliko-vati od skoliotičnog “lošeg”držanja. cilj: Utvrditi učestalost skolioze kod dece koja se bave sportom i da li sport pomaže ili ne u očuvanju građe i funkcije kičmenog stuba.ispitanici i metode: Istraživanje je obavljeno u sklopu sistematskog pregle-da dece u Osnovnoj školi “Ivo Andrić” u Banja Luci. U periodu od 13.03. do 20.03. 2012. godine pregledana su deca koja pohađaju sedmi i deveti razred. Pregledane su 103 devojčice i 93 dečaka. Kriterij je bio da se bave nekim spor-tom duže od jedne godine i da su još uvek aktivni u tom ili nekom drugom sportu. Dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, kliničkog pregleda (Ad-amsov test ili test preklona, kod koga se primećuje asimetrija položaja rebara). Rezultati: Od pregledanih dečaka sportom se bavi njih 64 (62,13%), desnostranu skoliozu ima 20 (31,25%), a levostranu 3 (4,68%) dečaka. Od ove dece 41 dečak (64,06%) se bavi sportom, i nema verifikovanu skoliozu. Od pregledanih dečaka 39 (37,86%) njih se ne bavi sportom. 21 (53,84%) nema verifikovane skolioze dok 15 (38,46%) ima desnostranu a 3 (7,69%) levostranu skoliozu. Od 93 pregledane devojčice sportom se bavi njih 47 (50,53), od kojih 18 (38,29%) ima desnostranu a 4 (8,51%) levostranu skoliozu. 25 (26,88%) devojčica nema verifikovanu skoliozu i bave se sportom. 46 (49,46%) devojčica se ne bavi spot-rom, 27 (58,69%) njih ima verifikovanu desnostranu skoliozu a 3 (6.52%) lev-ostranu. Deset devojčica (21,7%) nema vidljive skoliose.Od ukupno pregledane dece 86 (43,87%) ih je bilo upućeno fizijatru, od toga 37 (43,02%) dečaka i 49 (56,97%) devojčica, u cilju dalje dijagnostičke obrade i obnove fizikalnog tretmana. Samo je troje dece sa značajnom skoliosom > od 20 stepeni, (devojčica koja se bavi plesom više od pet godina, druga je manekenka i dečak /nije sportski tip/), i nisu predhodno bili pod kontrolom fizijatra.Period u kom su se deca bavila sportom kretao se od jedne godine u konkret-nom sportu ali su deca često menjala discipline i tražila se. Košarka, karate i


folklor su bili najduže trenirani sportovi (8 godina), a plivanje, tenis, folklor i košarka su bili najbiraniji sportovi.zaključak: Postoji statistički značajna razlika u zastupljenosti skolioza kod dece koja se bave sportom i onih koja se ne bave. Korist koju ova deca imaju postig-nuta je zahvaljujući poboljšanju funkcionalnog statusa kičme, kao i smanjenju bolova u leđima. Treba takođe misliti i o prevelikom fizičkom opterećenju dece koja žele trenirati, ali i o koristi koju donose zdrave navike za budućnost.

Ključne riječi: idiopatska adolescentna skoliosa; lečenje; sport.


deformiteti grudnog Koša i Kičmenog stuBa učeniKa srednje šKoLe centra za sLijePu i sLaBovidnu djecu i omLadinu u sarajevuemira švraKa, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected] siniša mLađen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected] viLdana smaiLBegović, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Najčešći deformiteti grudnog koša su pectus excavatum (udubljene gru-di) i pectus carinatum (ispupčene ili kokošije grudi), a kičmenog stuba sko lioza i kifoza. cilj: Prikazati učestalost koštano-mišićnih deformiteta grudnog koša i kič-menog stuba u odnosu na pol, dob, smjer srednje škole i stepen senzornog ones-po sobljenja učenika Srednje škole Centra za slijepu i slabovidnu djecu i omla-dinu u Sarajevu u školskoj 2011./2012. godini. metod rada: Retrospektivna, deskriptivna i analitička. Podaci su preuzeti iz postojeće školske i medicinske dokumentacije Centra. Uzorak: 35 učenika, 16 ženskog pola i 19 muškog. rezultati: Najviše slijepih učenika se školuje za poslovne sekretare, njih 4, a najviše slabovidnih učenika, njih 13 su budući fizioterapeuti. Jedan učenika muškog pola ima pectus excavatum, 4 učenika skoliozu, 1 muškog pola i 3 žen-skog pola, kifozu ima 9 učenika, 5 učenika ženskog pola i 4 učenika muš kog pola. Od ukupnog broja učenika s deformitetima njih 11 su slabovidne osobe a 3 učenika su slijepe osobe. Od 11 slabovidnih osoba 8 učenika je s kifo zom, 2 učenika s skoliozom i 1 učenik s pectus excavatum. Od 3 slijepe oso be 2 učenika su s skoliozom a 1 učenik s kifozom. zaključak: Senzorna onesposobljenja imaju uticaj na nastanak koštano-mišićnih deformiteta grudnog koša i kičmenog stuba.

Ključne riječi: deformiteti grudnog koša i kičmenog stuba; senzorna onesposo-bljenja.


Liječenje sKoLioze Po metodi scHrotH u cBr novi grad sarajevo (PriKaz sLučaja)arifa zuBović, jU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH), [email protected] adis adiLović, jU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH) sevda Bećirović, jU Domovi Zdravlja K.S SarajevoBiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Kineziterapija je osnovni vid liječenja skolioza, bilo da je jedina terapija (skolioze manje od 20°), ili u kombinaciji sa nošenjem korzeta (skolioze veće od 20°). cilj: Napraviti paralelu dosadašnjih kineziterapijskih procedura i vježbi po me-todi Schroth. metode: Djevojčica B. A. rođena 1998. godine upućena na fizikalni tretman 2008. godine po preporuci ortopeda sa dijagnozom: loše držanje. Uključena je u program simetričnih, korektivnih vježbi. RTG urađen 2009. godine ukazuje na sinistrokonveksnu skoliozu lumbalne kičme 15° po Cobbu, te se u nastavku terapije uključuju asimetrične vježbe. U januaru 2012. godine na pregledu se uočava: naglašeno prominiranje desnog kuka, asimetrija Lorenzovih uglova i PVM koja je desno oslabljena. Skoliometrijsko mjerenje koje ukazuje na rotaciju koja iznosi 10°. Pacijentica se uključuje u program terapije po metodi Schroth: vježbe mobilizacije, vježbe forme i vježbe jačanja. Primarno se pažnja obraća na jačanje m. Iiopsoasa i m. Qadratus lumborum u cilju derotacije i defleksi-je kičme. Sve vježbe izvode se u sinergiji sa ciljanim asimetričnim disanjem. Kontrolnim pregledom obavljenim nakon devet sedmica smo ustanovili da je uspostavljena gotovo potpuna simetrija PVM i Lorenzovih uglova, zatim da je prominiranje desnog kuka minimalno, a pri testu pretklona skoliometrijsko mjerenje pokazuje maksimalno 5°.zaključak: U kineziterapiji skolioza prednost dajemo Schroth metodi u odnosu na dosadašnje kineziterapijske metode.

Ključne riječi: kineziterapija; simetrične vježbe; asimetrične vježbe; Sch roth metoda.

Tim za skoliozu

Individualni kinezitretman

Pregled kod fizijatra

Cheneaumider

Cheneaumider

NRT Bobath

Vježbe u Cheneau mideru

Polaznici i tutori NDT Bobath kursa

Radna terapija

Igraonica

Grupni psihosocijaoni tretman Montessori terapija

Halliwick - terapijsko plivanje

Tretman logopeda

Izlet sa djecom u Slatini

Detalj sa Odjeljena

SeSija MeDiCiNSKa ReHaBiLiTaCija KaRDiOVaSKULaRNiH i PULMOLOŠKiH OBOLjeNja

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmoloških oboljenja 195

značaj i uLoga medicinsKe reHaBiLitacije Kod BoLesniKa sa KardiovasKuLarnim BoLestimagordana devečersKi, Klinički centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad, Srbija

sažetak: Medicinska rehabilitacija je sastavni deo savremenog koncepta lečenja kardiovaskularnih bolesnika. Kontinuirana, pravilno dozirana fizička aktivnost u kombinaciji sa adekvatnim bihevioralnim i farmakološkim merama dovodi do smanjenja ukupnog i kardiovaskularnog morbiditeta, redukovanja glavnih faktora rizika, stagniranja progresije i redukovanja postojećih aterosklerotskih promena na koronarnim krvnim sudovima. Psihosocijalnom evaluacijom bole-snik se vraća na radno mesto, odnosno u svoju društvenu sredinu gde treba nastaviti sa sprovođenjem naučenih aktivnosti i obrazaca ponašanja kako bi se zadržali i unapredili postignuti rezultati. Medicinska rehabilitacija je naučno najprihvatljiviji i socijalno najisplativiji način za unapređenje kvaliteta života kod kardiovaskularnih bolesnika.

Ključne reči: rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika, fizička aktivnost, kva-litet života.

uvod: Kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti u razvijenim zemljama sveta i u mnogim zemljama u razvoju, poput Srbije. Sve veća prisutnost kardio-vaskularnih oboljenja u opštoj populaciji sa jedne strane i razvijenih modernih grana medicine, prvenstveno kardiologije, sa druge strane, koje produžavaju život ovih bolesnika, rezultovali su porastom broja bolesnika sa kardiovasku-larnom patologijom (1). Oduvek prisutnom zdravstvenom značaju ovih bolesti, poslednjih decenija dominantno se nameće njihov socioekonomski aspekt. Utrošena finansijska sredstva na medikamentno i hirurško lečenje ovih bole-snika ponekad ne daju ohrabrujuće rezultate, gledano u daljoj vremenskoj pers-pektivi. Zato moderna kardiologija smatra medicinsku rehabilitaciju obaveznim delom tretmana bolesnika sa stabilnom anginom pektoris, preležanim akutnim infarktom miokarda, intervencijama na koronarnoj/im arteriji/ama, hirurškom revaskularizacijom miokarda, operacijama srčanih zalistaka, hroničnom srčanom insuficijencijom i transplantacijom srca (2). Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika ima za cilj sprovođenje programa doziranih vežbi i mobilizaciju kroz kontrolisanu fizičku aktivnost i čitav niz ak-tivnosti i edukacija, koji obuhvataju kliničku potporu, intervenisanje u kontroli simptoma bolesti, evaluaciji kardiovaskularnih rizika (programi odvikavanja od


pušenja, programi regulacije telesne težine, lečenje hipertenzije, šećerne bolesti i hiperlipoproteinemija), psihološku potporu i psihosocijalnu evaluaciju (3). Svet-ska zdravstvena organizacija je kardiološku rehabilitaciju definisala kao skup mera i postupaka sa svrhom postizanja najboljeg mogućeg fizičkog, psihičkog i socijalnog stanja, tako da bolesnici nakon akutne epizode kardiovaskularne bolesti, znatnim delom svojim ličnim snagama, očuvaju, odnosno ponovno zauzmu mesto u zajednici i nastave s dotadašnjim aktivnim životom (4). Još uvek ni jedna kontrolisana studija nije dokazala direktan efekat medicinske rehabilitacije kod ovih bolesnika. Međutim, mnoštvo epidemioloških i meta-centričnih studija su ukazale na značajne razlike između grupa bolesnika koji su bili uključeni u njene programe i bolesnika iz kontrolnih grupa. Nekoliko autora je pre dve decenije u velikoj meta-analitičoj studiji pokazalo da je grupa bolesnika koja je nakon preživljenog infarkta miokarda bila uključena u pro-gram medicinske rehabilitacije imala niži opšti i kardiovaskularni mortalitet u odnosu na kontrolnu grupu bolesnika. Tačnije, sniženje ukupnog za 27% i kardiovaskularnog mortaliteta od 31% kod bolesnika (5, 6).Centralno mesto u medicinskoj rehabilitaciji i kod ovih bolesnika predstavlja idividualno dozirana kineziterapija, aplikovana kroz različite vidove fizičke ak-tivnosti posebno prilagođenih za stanje njihovog kardiovaskularnog i ostalih organskih sistema. Za ove bolesnike su najprihvatljivije izotonične mišićne kontrakcije u okviru aerobnih aktivnosti jer tad postoji adekvatan transport kiseonika prema mišićima bez stvaranja kiseoničnog duga. Pre otpočinjanja fizičke aktivnosti neophodno je uraditi test opterećenja kod svih bolesnika starijih od 35 godina. Na osnovu dobijenih rezultata, određuje se intenzitet, tra-janje i učestalost aktivnosti. Intenzitet aktivnosti treba biti takav da održava srčanu frekvenciju u opsegu do 65% do 85% frekvencije postignute na kraju tes-ta opterećenja i sve vreme bolesnik mora da se oseća prijatno. Trajanje treninga je između 30 i 60 minuta, a učestalost najmanje četiri puta nedeljno (6,7). Fizička aktivnost ima direktne povoljne efekte na srce kroz poboljšaje perfuzije miokarda i autonomne kontrole srčanog ritma (8,9). Molekularna objašnjenja ovih pojava se baziraju na aktivnosti endotelne azotoksid sintetaze i ekstracelu-larne superoksid dismutaze, koje oslobađaju vazodilatorne supstance, kao što su azotoksid, prostaciklin i endotelijum hiperpolarizacioni faktor sa povoljnim de-jstvom na vaskularni endotel (10). Fizička aktivnost deluje na endotelne matične ćelije kostne srži koje se vezuju za stimulaciju neoangiogeneze i inhibiciju apop-toze endotelnih ćelija, dovodeći do popravljanja funkcije endotela, ubrzavanja angiogeneze, inhibiranja procesa ateroskleroze i popravljanja funkcije miokar-da posle infarkta. Niebauer sa nekoliko drugih istraživača je ukazao da redov-na, pravilno dozirana fizička aktivnost uz korigovanje faktora rizika dovodi do stagniranja i regresije angiografski verifikovanih aterosklerotskih promena u srčanim arterijama (11). ETICA studija ukazuje na uspeh rehabiltacije za sman-


jenje broja rehospitalizacija, poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta života kod bolesnika sa intervencijama na srčanim krvnim sudovima (12,13). Efekti fizičke aktivnosti poput boljeg regulisanja arterijskog pritiska, boljeg me-tabolizma glukoze sa smanjenjem rezistencije na insulin, sniženja serumskih triglicerida i LDL-holesterola sa istovremenim povećanjem HDL-holesterola povoljno deluje na rad kardiovaskularnog sistema. Značajan efekat na sniženje vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska u odnosu na sedantnu grupu bolesnika se postižu samo redovnom aeorobnom fizičkom aktivnošću umere-nog intenziteta, kao što je hodanje i trčanje (6,14). Naglašava se značaj pravilnog doziranja fizičkog opterećenja ovih bolesnika. Česta je pojava neopravdanog subdoziranja fizičke aktivosti, naročito kod bolesnika gerijatrijske dobi (15,16). Odvikavanja od pušenja i redukcija povećane telesne težine se zasnivaju na mul-tifaktorijalnom pristupu koji uključuje pored fizičke aktivnosti, edukaciju o ishrani, savetovanje, psihološko potporu i farmakološki tretman. Ovakav oblik delovanja na promenljive faktore rizika za kardiovaskularne bolesti je označen kao delotvoran, čak i kod bolesnika starijih od 75 godina. Dokumentovano je značajno smanjenje BMI (17). Pojedini autori ukazuju na značajniji porast vred-nosti serumskog HDL-holesterola i sniženje indeksa ateroskleroze, nego sman-jenje vrednosti triglicerida i LDL-holesterola (18). Međutim, postoje i istraživanja koja potvrđuju začajno smanjenje triglicerida i ukupnog holesterola (19). Psihološka potpora je nezaobilazni segment rehabilitacije ovih bolesnika zbog motivisanja, vraćanja samopouzdanje u sopstvene fizičke mogućnosti i otkri-vanja potencijalne dobiti sprovođenja programa rehabilitacije. Važno je pre-poznati simptome i znake anksioznosti i depresije, a zatim ih adekvatno tera-pijski tretirati. Ponekad, ovim bolesnicima treba vratiti želju za životom. Opšte kognitivno-bihevioralne tehnike u trening grupama poboljšavaju raspo loženje bolesnika i daju dobre rezultate u savladavanju stresa, odvikavanju od pušenja i smanjenju prekomerne telesne težine (20). Psihosocijalna evaluacija je završna karika u procesu uspešnog vraćanja kardio-vaskularnog bolesnika u društvo. Neophodna je analiza kako subjektivnih i ob-jektivnih karakteristika samog kardiovaskularnog bolesnika, tako i profesion-alnog, odnosno socijalnog miljea u koji ga je potrebno vratiti. Međutim, ovde se proces rehabilitacije ne završava, već se nastavlja u novu, praktično doživotnu fazu rehabilitacije ovih bolesnika u kojoj se postignuti rezultati održavaju i unapređuju a naučeni obrasci ponašanja primenjuju.zaključak: Zbog uspešnog redukovanja faktora rizika za pojavu kardiovasku-larnih bolesti, značajnog smanjenja ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta, povećanja funkcionalnog kapaciteta, poboljšanja raspoloženja i drugih benefita kod kardiovaskularnih bolesnika, sprovođenje programa medicinske rehabili-tacije predstavlja terapijski najefikasniji i socioekonomski najisplativiji način za poboljšanje njihovog kvaliteta života.


Literatura1. Ignasyewski A, Lear SA. Cardiac rehabilitation programs. Can J Cardiol.

1999;15 (SupplG), 110G-113G2. Thompson PD. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine. Exer-

cise Prescription and Proscription for Patients With Coronary Artery Dis-ease Circulation. 2005;112:2354-63.

3. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. The effect of exercise training on en-dothelial function in cardiovascular disease in humans. Exerc Sport Sci Rev.2004; 32: 129–134.

4. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on devel-oping countries: report of a WHO Comittee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 831: 1 – 122.

5. Sherman SE, D Agostino RB, Cobb JL, Kannel WB, Physical activity and mortality in women in the Framingham Heart Study. Am Heart J, 1994; 128: 879-84.

6. Oldridge, NB, Guyatt GH, Fisher ME, Rimm AA, Cardiac rehabilitation af-ter myocardial infarctin. Combined experience of randomized clinical tri-als. JAMA1988; 260:945-50.

7. Fagard RH. The role of exercise in blood pressure control: supportive evi-dence. J Hypertens 1995;13:1223-7.

8. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C. et al. Regular physical exercise corrects en-dothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chron-ic heart failure. Circulation 1998; 98: 2709 – 15.

9. Lucini D, Milani RV, Constantino G, Lavie CJ, Porta A, Pagani M. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on autonomic regulation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2002; 143: 977 – 83.

10. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, Schoene N, Schuler G. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coro-nary artery disease. N Engl J Med.2000; 342: 454–460.

11. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years multifactorial risk intervention: role of physical execise.Circulation 1997; 96: 2534 – 41.

12. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001;37: 1891-900.

13. Belardenelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A Randomized, controlled Tri-al of long-term moderate exercise in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life and clinical outcome. Circulation 1999:99:1173- 1182.

14. Anton M, Cortez-Cooper M, DeVan A. Neidre D, Cooka J, Tanaka H. Ciga-rette smoking, regular exercise, and peripheral blood flow. Atherosclerosis 2006; 185:201–5.


15. Stahle A, Mattsson E, Ryden L, Unden A, Nordlander R. Improved physi-cal fitnessand quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. A 1year follow-up randomized controlled study. Eur Heart J 1999; 20: 1475 - 84.

16. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs in patients > or = 75 years of age. Am J Cardiol 1996; 78: 675 - 7.

17. Lavie CJ. Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation programs in very el-derly patients ≥75 years of age. Am J Cardiol 2007; 78: 675-77.

18. Petrović D, Ilić S, Deljanin-Ilić M, Đinđić B, Ilić B, Petrović K, Nikolić Lj, Karanikolić V. Efekat kardiovaskularne gojaznosti na stepen gojaznosti i li-pidne faktore rizika u odnosu na starosnu dob bolesnika. Acta Medica Me-dianae 2009;48(4):17-21.

19. Đinđić B, Janković R, Savić T, Bojanić V. Antilipemična terapija i problem niskog holesterola. Acta Medica Medianae 2004;43(1):43-7.

20. Lazovic M, Kocic M, Lazovic MV. The role of early exercise testing in reha-bilitation of post myocardial infarction patients. Disability and rehabilita-tion, Aninternational, multidiscipl J, 2000; 1: 20-4.


sPecifičnosti fizičKog treninga u reHaBiLitaciji KardioLošKiH BoLesniKamiLica Lazović, institut za rehabilitaciju, Beograd, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Kardiovaskularna (KV) rehabilitacija je prihvaćena kao sastavni deo sveobuhvatnog tretmana KV bolesnika i kao takva se preporučuje kao koris-na i efikasna sa nivoom dokaza Ia. KV rehabilitacija uključuje: kliničku pot-poru i intervencije u kontroli simptoma bolesti, evaluaciju kardiovaskularnih rizika, psihosocijalnu evaluaciju i psihološku potporu, kao i programirani i kontrolisani fizički trening (FT). FT predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije, tako da nam je zadatak da omogućimo “bezbedne“ preporuke vežbi, smanjujući rizik KV komplikacija na minimum uz ostvarenje optimalnog funkcionalnog statusa bolesnika. Programirani rani i kontrolisani fizički trening: Pre nego što se otpočne sa FT mora da se razmotri: životno doba, pol, medikamenti koje bolesnik uzima, in-tegritet koštano-mišićnog sistema, prethodne bolesti i što je najvažnije, funkci-jsko stanje srca. Prema iskustvu velikog broja autora FT ne ugrožava bolesnika, već pre način na koji se izvodi, koji može kvalitativno ili kvantitativno da pre-optereti bolesnika.Osobe starije životne dobi (≥ 65, odnosno 75 godina) često se nedovoljno opterećuju i neopravdano se ne uključuju u programe kardiološke rehabilitacije iako rezultati brojnih studija ukazuju da su ti programi sigurni i da izazivaju bro-jne pozitivne efekte i kod osoba unutar ove dobne grupe. Ne treba zaboraviti da znatan deo bolesnika nakon akutnog koronarnog događaja ili kardiohirurškog zahvata trpi od različitih oblika anksio-depresivnih psihičkih poremećaja što često produžava oporavak i troškove lečenja, a što se takođe dobrim de-lom može promeniti merama i postupcima tokom rehabilitacije, posebno re-dovnom fizičkom aktivnošću i FT uz praćenje edukovanog osoblja. Kod starijih osoba neophodno je uskladiti aerobne vežbe i vežbe sa otporom (resistance) sa kliničkim karakteristikama bolesnika.Trening izdržljivosti sprečava gubitak mišićne mase i poboljšava kordinac-iju pokreta, što je od posebnog značaja za žene gde je često mišićna snaga limitirajući faktor, a što sve zajedno dovodi do poboljšanja kvaliteta života. Veliki broj studija je pokazao da se FT, dovoljnog intenziteta da se postignu poz-itivne fiziološke adaptacije, kod pažljivo odabranih bolesnika sa ventriklular-


nom disfunkcijom, može izvoditi bezbedno po bolesnike, bez povećanja rizika dešavanja značajnih komplikacija tokom FT. Pokazano je da FT može da do-vede do povećanja funkcionalnog kapaciteta bolesnika sa značajno narušenom ventrikularnom funkcijom. Nađeno je da je povećanje maksimalne telesne potrošnje kiseonika pod uticajem FT prvenstveno posledica adaptacije per-ifernih mehanizama (povećanje arteriovenske razlike kiseonika, stabilizacije simpatičkog nervnog tonusa sa nižim vrednostima srčane frekvencije i krvnog pritiska i u mirovanju i u fizičkom naporu) i da se može ostvariti i u situacijama kada je teško očekivati poboljšanje narušene srčane funkcije. Nije nađeno da korektno doziran FT (dovoljan za postizanje pozitivnih fizioloških adaptacija) dovodi do pogoršanja srčane funkcije, ili ima uticaja na kasniji srčani mortalitet. zaključak: Pravilno indikovan, dobro doziran, kontrolisan FT je bezopasan za bolesnike starije životne dobi kao i za bolesnike sa znacima disfunkcije leve ko-more (bez kongestije) i dovodi do značajnog poboljšanja funkcionalnog kapac-iteta i kvaliteta života.

Ključne riječi: kardiološka rehabilitacija; fizički trening; disfunkcija leve komore


diLeme u fizijatriji-nastaviti iLi PreKinuti fiziKaLno Liječenje Pacijenata Koji oBoLe od duBoKe vensKe tromBozesuada KaPidžić-duraKović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Univerzitetskog kliničkog centra Tuzla

sažetak

Duboka venska tromboza (DVT) se često javlja nakon opsežnih hirurških op-eracija, moždanog udara i može dovesti do plućne embolije koja može završiti i smrću pacijenta. Kada se primjeni adekvatna antikoagulantna terapija i nakon inicijalnog perioda mirovanja, postavlja se dilema pred svakog fizijatra: Kada nastaviti sa mobilnošću pacijenta? Da bismo izbjegli pojavu kontraktura, rekurentne DVT i ostalih posljedica neaktivnosti, fizijatri bi trebali donijeti jedinstven stav o vremenskom periodu kada početi sa mobilnošću kod pacijenata koji imaju DVT i adekvatne ostale vidove liječenja.

Ključne riječi: duboka venska tromboza, pokretljivost, dileme

abstract Deep venous thrombosis (DVT) often occurs after extensive surgical opera-tions, a stroke and can lead to pulmonary embolism, which can end in death of the patient. When the application of adequate anticoagulant therapy after an initial period of rest, there is a dilemma every physiatrist: When you continue with the mobility of the patient? To avoid the occurrence of contractures, recurrent DVT and other conse-quences of inaction, physiatrists should adopt a unified position on the time period when you start with the mobility of patients with DVT and other ap-propriate forms of treatment.

Key words: deep vein thrombosis, mobility, dilemmas

uvodStvaranje krvnog ugruška u sistemu dubokih vena naziva se duboka venska tromboza (DVT). Nekada DVT može biti asimptomatska, ali u većini slučajeva


kao klinički znaci se pojavljuje otok, bol, promjena boje kože od ružičaste do cijanotične koja se javlja kod potpune opstrukcije, preosjetljivosti kože na pal-paciju, dilatacije površnih vena, povišene temperature kože donjeg ekstremite-ta, jer su najčešće oni zahvaćeni (1).Venska tromboza, ukljućujući DVT i plućni embolizam (PE) javlja se kod 1-ne na 1000 osoba starije populacije (2).

riziko faktoriRiziko faktori za nastanak DVT se mogu podijeliti na one na koje se može uti-cati i na one na koje se ne može uticati. U prvu grupu riziko faktora spadaju:• Prekomjerna tjelesna težina;• Povišene vrijednosti homocisteina;• Dugotrajne hospitalizacije;• Operativni zahvati ili trauma;• Nepokretnost koja traje duže od 4 dana• Karcinomi• Duža putovanja • Oralni kontraceptivi.Riziko faktori na koje se ne može uticati su:• Starija životna dob• Stanja poslije prethodno preboljele DVT• Genetski faktori gdje ubrajamo osobe sa koagulopatijama (hemofilija i hi-

perkoagubilni sindrom).U istraživanjima Mary Cuchman (3) naveden je potencijalno novi riziko fak-tor za duboku vensku trombozu a to je povezanost fizičke aktivnosti i trom-boze. U longitudinalnoj studiji koja se bavila procjenom nivoa fizičke aktivnosti i povezanosti sa rizikom od nastanka tromboze, i koja je rađena na uzorku od 21.690 muškaraca i žena starosne dobi od 45 do 100 godina, nije bilo poveza-nosti između fizičke aktivnosti u slobodnom vremenu i rizika od buduće ven-ske tromboze (4). Po drugim autorima vježbe srednjeg intenzi te ta smanjuju mogućnost pojave tromboze (5), a neki sugerišu da dugotrajno sje denje dovodi do veće incidence tromboze (6).

dijagnoza dvtZa postavljanje dijagnoze DVT osim simptoma bolesti koriste se Color duplex ultrasonografija i flebografija venskog sistema.Wellsov klinički zbir (7) omogućava kliničaru podjelu pacijenata na one sa ni-skim, srednjim i visokim rizikom za duboku vensku trombozu.


KLINIČKI PARAMETRI SCORE

Aktivni karcinom (tretman u toku ili u predhodnih 6 mjeseci, palijativna th)

1

Paraliza, pareza ili imobilizacija 1

Hospitalizacija duže od 3 dana ili veći hirurški zahvat u protekle 4 sedmice

1

Lokalizirana osjetljivost uduž dubokog venskog sistema 1

Oticanje cijele noge 1

Oticanje lista za 3 ili više cm (mjereno 10 cm ispod tuberosistas tibie)

1

Tjestasti edem na simptomatičnoj nozi 1

Ranije potvrđena DVT 1

Kolateralne superficijalne vene (nevarikozne) 1

Druge dijagnoze (veće vjerovatnosti nego DVT - 2

UKUPNI ZBIR (SCORE)

Velika vjerovatnoća >= 3

Srednja vjerovatnoća 1 ili 2

Mala vjerovatnoća <=0

Od laboratorujskih pretraga za dijagnozu DVT se koristi odredjivanje D dimera (pokazatelja koagulacije i zgrušavanja krvi)Postoje i pojednostavljene smjernice za dijagnozu DVT:• Prema Wellsovom "scoru" za DVT podjela pacijenta se vrši u 2 grupe: male-

srednje vjerojatnosti (DVT score <2) ili srednje-velike vjerojatnosti za DVT (DVT score >2).

• Negativni rezultati D-dimera u prvoj grupi pacijenta(score<2) isklučuju DVT.


• Svi bolesnici sa pozitivnim rezultatima D-dimera te oni sa DVT score>2 zahtijevaju Color duplex UZV.

• Pacijente sa "score" >2 te sa pozitivnim UZV nalazom liječe se kao DVT. • Pacijenti sa negativnim UZV nalazom te sa "score"<2, čak i kada su D-dimeri

povišeni, nemaju DVT.• Pacijenti sa "DVT score" >2 i negativnim nalazom Duplex UZV zahtije-

vaju prema nekih autorima venografiju, a prema većini smjernica ponovnu kliničku procjenu i UZV duplex za sedam dana. Negativni D-dimeri sa neg-ativnim UZV nalazom isključuju DVT.

terapija dvtU terapiji DVT se koristi antikoagulantna terapija, trombolitička terapija, ili hi-rurška, a od opštih mjera se preporučuje mirovanje sa podignutim ekstremite-tom za 20-40 cm, lagano flektiranim u koljenu i traje od 7-10 dana uz upotrebu kompresivnih čarapa.

Dileme u fizijatriji-nastaviti ili prekinuti fizikalno liječenje pacijenata koji obole od duboke venske trombozeKada se pacijenti nakon opsežnih hirurških zahvata kao što je ugradnja endo-proteze kuka ili koljena, ili operativnih zahvata na kičmenom stubu, premjeste na Fizijatrijsku kliniku, dešava se često da im se neposredno po prijemu otkrije i dijagnosticira DVT. Slično se događa i sa pacijentima koji su imali cerebro-vaskularni inzult. Takvi pacijenti pod kontrolom vaskularnog hirurga dobiju adekvatnu terapiju i mirovanje od 7 do 10 dana, a nakon toga na kontrolnom nalazu vaskularnog hirurga mirovanje se predloži najčešće jos 3 mjeseca do sljedeće kontrole.Pitanja za fizijatre su:1. Da li takvog pacijenta otpustiti kući i educirati kako da se dalje rehabilituje u

kućnim uslovima?2. Ili, ostaviti ga na Klinici za fizijatriju i poslije inicijalnog mirovanja od 3 do 5

dana nastaviti sa fizikalnim liječenjem i rehabilitacijom?Nema dovoljno validnih istraživanja koja bi ukazivala na rehabilitaciju zasnova-nu na dokazima u ovoj oblasti. Istraživanja na manjem uzorku od 45 pacijenata sa DVT gornjih ekstremiteta su pokazala da se simptomi DVT brže smanjuju kod mobilnih pacijenata uz upotrebu kompresivnih čarapa nego kod onih koji su mirovali i imali kompresivne čarape. Obje grupe su bile pod terapijom nisko-molekularnim heparinom i kod obje grupe nije došlo do značajnog povećanja rizika za nastanak plućne embolije (8). Depenbrock PJ u svom istraživanju kod atleta sa DVT, savjetuje da se rade aktivnosti svakodnevnog života istog dana kada se započinje sa antikoagulantnom terapijom, a strukturirani povratak u trening program preporučuje nakon naučenih aktivnosti svakodnevnog zivota


uz postepeno povećanje aktivnosti vježbanja. Povratak sportu se savjetuje na-kon završenog antikoagulantnog liječenja (9).

zaključakDa bismo izbjegli pojavu kontraktura, rekurentne DVT i ostalih posljedica neaktivnosti, fizijatri bi trebali donijeti jedinstven stav o vremenskom periodu kada početi sa mobilnošću kod pacijenata koji imaju DVT i adekvatne ostale vidove liječenja.

Literatura1. W Peter Gorman, Karl R Davis, and Richard Donnelly. Swollen lower

limb—1: General assessment and deep vein thrombosis. BMJ. 2000 May 27; 320(7247): 1453–1456.

2. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-4–I-8.

3. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis. Semin Hematol. 2007 April; 44(2): 62–69.

4. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbert SR, Polak JF, Folsom AR. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology. Arch Intern Med. 2002;162:1182–1189.

5. van Stralen KJ, Blom JW, Doggen CJ, Rosendaal FR. Strenuous sport activi-ties involving the upper extremities increase the risk of venous thrombosis of the arm. J Thromb Haemost. 2005;3:2110–2111.

6. Beasley R, Raymond N, Hill S, Nowitz M, Hughes R. eThrombosis: the 21st century variant of venous thromboembolism associated with immobility. Eur Respir J. 2003;21:374–376.

7. Anand SS,Wells PS, Hunt D et al. Does this patient have deep vein thrombo-sis? JAMA. 1998Apr 8;279(14): 1094-1099.

8. Partsch H, Blätter W. Commpression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg. 2000 Nov; 32 (5):861-869.

9. Depenbrock Pj. Tromboembolic disorders: guidance for return-to-play. Curr Sports Med Rep.2011 Mar-Apr;10(2):78-83.

USMeNe PReZeNTaCije


značaj rane reHaBiLitacije u PoBoLjšanju KvaLiteta života Pacijenata naKon aKutnog infarKta mioKardaBiLjana stević guzijan, OB Gradiška, BiH (Republika Srpska), [email protected] faHir BaraKović, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), [email protected] sLavica jandrić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] miLoš guzijan, OB Gradiska, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Akutni infarkt miokarda (AIM) je akutni klinički oblik koronarne bolesti srca koji nastaje pri okluziji koronarne arterije. Karakteriše ga trajno oštećenje, funkcionalni i anatomski gubitak srčanog tkiva, što narušava kvalitet života. Kvalitet života obuhvata četiri dimenzije: fizičko zdravlje, funkcionalni status i aktivnosti svakodnevnog života, mentalno zdravlje i socijalno zdravlje. Fizička aktivnost predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije kardioloških bolesnika. cilj: Primarni cilj liječenja oboljelih od AIM je poboljšanje kvaliteta života. Svrha istraživanja je bila da se utvrdi kvalitet života pacijenata mjesec dana na-kon AIM i rane rehabilitacije. Ispitanici: Izvedena je prospektivna studija na uzorku od 80 pacijenata sa postavljenom dijagnozom AIM. Uslov za uključenje u studiju je bio da su ispitanici imali AIM minimalno prije mjesec dana. U praćenom razdoblju nije došlo do osipanja uzorka te je sveukupno u studiju ušlo 80 osoba. Pacijenti su tretirani standardnom medikamentnom i reperfuzionom terapijom, te je kod svih provedena rana kardiološka rehabilitacija. metode: Procjena kvaliteta života vršena je pomoću SF-36 savremene ankete zdravlja, s rezultatima prikazanim na dva načina: a) procjena osam dimenzi-ja zdravlja i b) dvije sumarne mjere zdravstvenog statusa: fizičko i mentalno zdravlje. rezultati: U studiji je dokazano da od AIM obolijevaju češće muškarci (X²=0,99; df-2; p=0,009). Pojava AIM je češća u srednjoj životnoj dobi, pros ječne dobi 62,08 (±8,53) godina. Kvalitet života pacijenata nakon AIM mjeren SF-36 an-ketom je narušen (X²=54,38; df-2; p<0,0001). Oboljeli od AIM imaju značajnije narušenu dimenziju mentalnog zdravlja (X²=47,06; df-2; p<0,0001) u odnosu na dimenziju fizičkog zdravlja (X²=45,93; df-2; p<0,0001) mjerenu SF-36 anketom.


zaključci: Status fizičkog zdravlja kod oboljelih od AIM je povoljniji u odnosu na status mentalnog zdravlja. U borbi za poboljšanje kvaliteta života ovih bole-snika važan je nastavak kontinuirane i dozirane fizičke aktivnosti u kombinaciji sa predloženom medikametnom terapijom i promjenom načina života.

Ključne riječi: akutni infarkt miokarda; rana rehabilitacija; kvalitet života.


PosttromBotsKi sindrom - fiziKaLna teraPija u muLtidisciPLinarnom Lečenjudragica rondović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju “Gamzigrad” Gamzigradska banja, Srbija, [email protected] rade Kostić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju “Gamzigrad” Gamzigradska banja, Srbija žaKLina damnjanović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju “Gamzigrad” Gamzigradska banja, Srbija

apstrakt

uvod: Posttrombotski sindrom predstavlja skup patoloških stanja izazvanih hemodinamskim poremećajima i progresivnim venskim zastojem sa posledic-nim zapaljenskim i trofičnim promenama u subfascijalnim, potkožnim i kož-nim strukturama donjih ekstremiteta.cilj rada: Ukazati na kompleksnost zbivanja u potkožnim strukturama nogu izazvanih hroničnim venskim zastojem i potrebi multidisciplinarnog lečenja u njegovom dugotrajnom toku.materijal i metod: U periodu od 1.1.2010.g. do 1.1.2011.g. od 358 bolesnika sa kliničkim znacima hroničnog venskog zastoja, bilo je 135 bolesnika sa znacima posttrombotskog sindroma sa kliničkim promenama od C3-C6 ob-lika hronične venske insuficijencije po CEAP klasifikaciji. Hemodinam ska i morfološka zbivanja, kao i evaluacija rezultata lečenja praćeni su ehosono-grafski-color duplex scan-om, sondom od 7,5 MHz. U lečenju manifestacija posttrombotskog sindroma primenjivana je medikamentozna terapija: an-tiagregaciona sredstva, Flavonoidi, antibiotici kod celulitisnih upala, gra-duisana kompresivna elastična bandaža i fizikalna terapija (vacusac, vasku-lator, magneto, kinezi, laser i hidro terapija) kao i primena hiperbarične ok si genacije.rezultati: Dejstvom fizikalnih agenasa na stimulisanje venskog pr otoka u njegovom fiziološkom i funkcionalnom pravcu, poboljšanjem ve nske drenaže, do lazi do smanjenja venske hipertenzije, smanjenja edema, poboljšanja mik-rocirkulacije, što dovodi do značajne redukcije klinič kih ma nifestacija, sman-jenja fleboskleroznih plaža, smanjenja potkožnih in filtrata, poboljšanja tro-fike kože i stimulisanja zarastanja venskih ulkusa.zaključak: Pokretanjem venske hemodinamike u njenom fiziološkom smeru, otklanjanjem štetnih agenasa hronične venske staze, primenom medikamen-


tozne, kompresivne i fizikalne terapije kao udruženog oblika lečenja, značajno se ubrzava proces lečenja i poboljšava kvalitet života.

Ključne riječi: Posttrombotski sindrom; rehabilitacija.


eduKativno-Preventivni Programi i reHaBiLitacija Pacijenata sa Limfedemom u cBr-saraj PoLje 2011g.saBina sarić, KjU Dom Zdravlja Sarajevo CBR-Saraj Polje, BiH (Federacija BiH), [email protected] mirsad muftić, KjU Dom Zdravlja Sarajevo, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Limfedem je manifestan otok jednog ili više ekstremiteta ili dijela tijela, nastao usljed urođene insuficijencije limfnog sistema (primarni limfedem) ili kao posljedica bolesti, najčešće onkološke (sekundarni limfedem).cilj: Cilj ovog rada je prikazati modalitete rehabilitacije pacijenata sa limfed-emom kao i učestalost zahtjeva za rehabilitacijom pacijenata sa limfedemom u CBR-Saraj Polje u 2011 g.materijal i metode: Od ukupnog broja pacijenata uključenih u rehabilitacio ni tre-man (2669) u CBR-Saraj polje u 2011 g. njih 122 (5 %) rehabilitirano je zbog simp-tomatologije limfedema. Protokol Kompleksne Dekongestivne Fizikalne Terapije (KDFT) je bio primijenjen kod 69 (57%) pacijenata, koji su imali limfedem I, II i III stepena. U navedenoj grupi pacijenata njih 65(94%) je imalo limfedem uzrokovan karcinomom, dok njih 4(6%) je imalo primarni i limfedem nekarcinomskog pori-jekla. Najčešći limfedem uzrokovan karcinomom je postmastektomični unilat-eralni limfedem ruke (55 pacijenata – 85%). Najčešći limfedem nekarcinomskog porijekla je posttraumatski limfedem – 2 pacijenta 3%. Protkol Dekongestivne Fizikalne Terapije (DFT) je bio primijenjen kod 15 pacijenata (12%). Najčešće tretirani limfedem ove skupine je posttraumatski limfedem 9 pacijenata (60%). Protokol Edukatiovno – preventivnog programa je primijenjen kod 38 pacijenata (31%) koji su imali latentni limfedem – nultog stepena. Svi pacijenti ove skupine su bili onkološki pacijenti, a njih 35 (92%) nakon liječenja karcinoma dojke. Paci-jenti liječeni KDFT i DFT su praćeni u odnosu na redukciju limfedema (mjer-enje obima ekstremiteta prije i nakon tretmana), nelagodnost i bol su praćeni Vizuelnom Analognom Skalom (VAS) prije i nakon tretmana. Kod onkoloških pacijenata kvalitet života praćen je standardiziranim upitnikom Evropske Or-ganizacije za Istraživanje i Tretman Karcinoma QLQ- C30, dok je kod pacijenata sa karcinom dojke praćen kvalitet života i specifičnim QLQ-BR23, prije i nakon tretmana.rezultati: Kod pacijenata liječenih KDFT potpuna dekongestija postignuta je kod 11 pacijenata (16%) dok je kod 56 (81%) postignut dekongestivni plato


različitog stepena, a kod 2 (3%) pacijenta nije došlo do redukcije limfedema. Nelagodnost i bol bili su potpuno eliminirani već na početku tretmana kod svih pacijenata. Kod onkoloških pacijenata, na osnovu analize QLQ-C30 (procjene funkcionalnih skala i skale opšteg zdravstvenog statusa/kvaliteta života) poboljšan je kvalitet života, kao i kod pacijenata liječenih od karcinoma dojke (QLQ-BR23 – analiza skale procjene budućih perspektiva, skale simp-toma ruke). Kod pacijenata liječenih DFT potpuna dekongestija postignuta je kod 7 (58%) pacijenata dok je kod 5 (42%) pacijenata postignut dekongestivni plato. Bol i nelagodnost bili su eliminirani na početku tretmana kod svih paci-jenata. Svi pacijenti koji su bili uključeni u edukativno-preventivni program su uspješno usvojili znanja i primijenili elemente protokola.zaključak: Postmastektomični limfedem je najčešće tretirani limfedem. KDFT je najčešće primjenjivani modalitet liječenja i kontrole limfedema. Usljed sve učestalijih zahtjeva za liječenjem i kontrolom limfedema, edukacija zdravst-venih profesionalaca o rehabilitaciji onkoloških pacijenata treba biti integrira-na u obrazovne programe za kadrove multidisciplinarnih timova koji pružaju usluge ovoj kategoriji pacijenata.

Ključne riječi: Limfedem; modaliteti liječenja; kontrola; prevencija.


resPiratorna reHaBiLitacija Kao Pravovremeni odgovor na PLućnu disfunKciju Kod djece sa deformitetima Kičmenog stuBa i Prsnog Košadžana šačić, jU Dom zdravlja KS, BiH (Federacija BiH), [email protected] merima Pašić, jU DZ KS, BiH (Federacija BiH) nedžLa Kreso, jU DZ KS, BiH (Federacija BiH) enes šačić, jU DZ KS, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Respiratorna rehabilitacija je multidisciplinarni program koji je individ-ualno skrojen i dizajniran da optimizira fizikalni i socijalni izgled, te automo-miju pacijenta.Formulacija problema: Edukacija disanja je specijalan vid kineziterapije koja kao cilj ima postizanje sinhrone pokretljivosti grudnog koša i abdomena kao i poboljšanje posture cijelog organizma.definicija problema: Nisu definisani specifični nalazi plućnih funkcija koji bi bili kriterij za indiciranje plućne rehabilitacije. Postavlja se pitanje da li treba kod svih pacijenata pogotovo djece u razvoju, sa bilo kojim stepenom deform-iteta prsnog koša i kičmenog stuba, indicirati i plućnu rehabilitaciju?cilj istraživanja: Cilj ovog istraživanja je ukazati na značajan stepen oštećenja plućne funkcije, kod djece sa verificiranim deformitetima prsnog koša i kičmenog stuba, prije pojavljivanja subjektivnih tegoba zbog kojih bi se tek eventualno razmišljalo o indikaciji plućne rehabilitacije.ispitanici i metode: Uzorak je ispitivanjem obuhvatio 50 djece školske dobi sa klinički i RTG verificiranim deformitetima prsnog koša i kičmenog stuba kod kojih je spirometrijski ispitana plućna funkcija. Istraživanje je provedeno u Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Doma zdravlja Ilidža.rezultati istraživanja: Od ukupnog broja ispitanika u odnosu na deformitet kod 68% je bila zastupljena scoliosa, 18% pectus karinatum, 10% pectus eksca-vatum, 4% kifosa, a u odnosu na plućnu funkciju 66% je imalo određeni oblik i stepen plućne disfunkcije. Od ukupnog broja ispitanika sa deformitetom tipa scoliosa djevojčice su bile zastupljene sa 70,5%, u odnosu na dob 50% je bilo u dobnoj skupini 11-15g., 23,5% 6-10g., a 26,5% preko 15g. U odnosu na stepen krivine kod 50% ispitanih scoliosa je iznosila 11-15 stepeni, 29% 5-10 stepeni, 3% 16-20 st., 12% 21-25 st., dok je 6% imalo krivinu veću od 25 stepeni. Od


ukupnog broja ispitanika sa skoliosom 56% je imalo plućnu disfunkciju. Pro-matrano prema stepenu krivine, kod ispitanika sa scoliosom 5-10 stepeni 70% je imalo normalan spirometrijski nalaz, u skupini 11-15 stepeni 47% je imalo nor-malan spirometrijski nalaz dok u skupinama 16-20, 21-25 i preko 25 stepeni svi ispitanici su imali plućnu disfunkciju. Kod ispitanika sa deformitetom pectus carinatum 55% je imalo normalan spirometrijski nalaz, kod kifosa 50%, dok je kod pectus ekscavatum tek 20% imalo normalan spirometrijski nalaz. zaključak: Respiratorna rehabilitacija ima važnu i nezaobilaznu ulogu u tretmanu djece sa deformitetima kičmenog stuba i prsnog koša ali i ostalim poremećajima lokomotornog sistema te oboljenjima disajnih puteva. Pri post-avljanju indikacija za provođenje respiratorne rehabilitacije, kao i za izbor me-toda i postupaka, važno je poznavati zdravstveno stanje, fizikalni status, i kon-traindikacije kod svakog djeteta. Preporučuje se praćenje učinaka respiratorne rehabilitacije kako bi studijski bio potvrđen njen značaj.


intrePetacija Primjene testa 6 minuta Hoda Kod Pacijenata sa coPdsnežana KutLešić-stević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Postoji dilema oko interpretacije u promjenama kod testa 6 minuta dis-tance hoda (6MWD), kod plućne bolesti hroničnog (COPD) pacijenata i da li postoje ikakve važne razlike (MID) za ovaj ishod mjerenja. Podaci uzeti iz pet proba upisujući široki spektar COPD pacijenata sa 6MWD u osnovi i praćenje, upotrebljeni su kad se odrede početne vrijednosti za značajne promjene kod 6MWD upotrebljavajući tri distribucije baziranim metodama. Bazirane me-tode su bile takođe procjenjivane u određivanju MID. cilj: Pokazati uticaj primjene fizikalne terapije i 6MWD po Guyatt-u na poboljšanje rezultata plućne funkcije kod pacijenata sa CODP.metode: U studiju je uključeno 30 pacijenta koji su hospitalizovani zbog komp-likacija šećerne bolesti i dijagnostikovane polineuropatije. Svi pacijenti su imali i COPD (II stepen), a podjeljeni su po spirometrijskom nalazu, respiratornim tegobama i BORG skali.Svi pacijenti su imali fizikalni tretman u trajanju od 21 dan (opšte kondicione vježbe,vježbe disanja i relaksacije i program vježbi za cirkulatorne smetnje). Korišten je test 6MWD po Guyatt-u. Od bolesnika je traženo dana označenom koridoru dugom 30 metara pređu što veću razdaljinu u toku 6 minuta. (U prilogu: Formular anamnestičkih podataka sa evidencijom treninga i pisani pristanak pacijenta). Za vrijeme testa notirani su puls i O2 saturacija. Na početku i kraju terapije mjereni su FEV1, 6MWD i BORG skala.rezultati: Ukupno u pet proba su obezbjeđeni dokazi (činjenice) za obe analize. U svim probama pacijenti su nakon respiratornog programa rehabilitacije što je uključivalo fizičke vježbe kao glavnu komponentu, zajedno sa obukom pacijen-ta, vježbe disanja i vježbe opuštanja. 30 pacijenata su imali prosječnu dob 58,9 ± 8,3 godine, 71% su bili muškarci. Na početku mjerenja FEV1 je, u prosjeku, bio 39,2 % od predviđenog, a na kraju testiranja 53,1% (poboljšanje od 14 %). Sred-nja vrijednost 6MWD u početku je bio 361 m, dok je na kraju testiranja iznosio 473 m (poboljšanje od 27%). BORG skala je pokazala poboljšanje od oko 30%, subjektivnih tegoba pacijenta.zaključak: Pacijenti uključeni u studiju su, nakon respiratornog programa re-habilitacije što je uključivalo fizičke vježbe kao glavnu komponentu, zajedno sa obukom pacijenta, postizali poboljšanje rezultata u 6MWD, FEV1 i BORG


skali. Plućna funkcija je pod optimalnom terapijom ireverzibilno ograničena, mišićnu funkciju je moguće popraviti. Fizikalna terapija dovodi stoga do poboljšanja fizičkih sposobnosti pacijenta, te je poželjno uključiti je u tretman pacijenata sa COPD.

Ključne riječi: COPD; FEV1;distanca hoda; BORG skala.

PregledMjerenjeDoppler index-a

Mjerenjeklaudikacione distance

Transkutana oksimetrija

Karbotretman Vaskulator

Hiperbarična komora Grupna psihosocijalna podrška

Detalj iz kinezisale na Odjeljenju

Primjena neuromuskularnogtejpinga kod limfedema

Kratkoelastična bandaža Manuelna limfna drenaža

Detalj iz kinezisale na Odjeljenju

Previjanje rane

Tretman venskog ulkusa

Tretman venskog ulkusa

SeSija OSTeOPOROZa

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Osteoporoza 225

PHYsicaL modaLitY in tHe treatment of osteoPorosisBošKović K (1), tomašević-todorović s (1), zveKić-svorcan j (2), jandrić s (3) (1). Clinical center of Vojvodina, Clinic for medical rehabilitation, Novi Sad, (2). Special hospital for rheumatology diseases Novi Sad (3) Clinic for physical medicine and medical rehabilitation, Banja Luka

abstract

Osteoporosis, a disease characterized by the progressive loss of bone tissue, is one of the most common complications of aging. Physical therapy in the treat-ment of osteoporosis requires a multidisciplinary and multimodal therapeutic approach, including medicament therapy. An explanation of the therapeutic action of the applied physical agents (physical activity, low-intensity pulsed ul-trasound, pulsed electromagnetic fields, high-frequency, low-magnitude me-chanical stimuli) is based on the theory of control and modulation of bone loss, muscle strenght, coordination and balance. Physical activity is very effective in reducing sclerostin—a known inhibitor of bone formation. In addition, physical training enhances IGF-1levels, which have a very positive effect on bone for-mation.The goals of menagement of patients with osteoporosis are to reduces risk of falls and risk for fractures, as its minimize consequences the disability, improve the quality of life, and educate the patient about his or her role in the management team.

Key words: osteoporosis, physical therapy


fiziKaLne Procedure u Lečenju osteoPorozeBošKović K (1), tomašević-todorović s (1), zveKić-svorcan j (2), jandrić s (3) (1) Klinički centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad (2) Specijalna bolnica za reumatske bolesti Novi Sad (3) Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ‘’Dr M. Zotović’’ Banja Luka

Osteoporoza je bolest koju karakteriše progresivni gubitak koštane gustine, što je praćeno mnogobrojnim komplikacijama sa starenjem. Fizikalna tereapija u lečenju osteoporoze podrazumeva multidisciplinarni i multimodalni terapijski pristup, uz uključenu medikamentu terapiju. Učinak terapijskog dejstva pri-menjenih fizikalnih agenasa (fizička aktivnost, pulsni ultrazvuk malog inten-ziteta, pulzirajuće elektromagnetno polje, visokofrekventne mehaničke stimule male snage) je osnova za teoriju kontrole i modulacije gubitka koštane gustine, mišićne snage, koordinacije i balansa. Fizička aktivnost veoma efikasno sman-juje nivo sklerostina za koji znamo da je inhibitor koštane izgradnje. Isto tako, fizički trening podiže nivo faktora rasta sličnog insulinu (IGF-1), što ima veo-ma dobar pozitivni efekat na formiranje kosti. Cilj lečenja pacijenata sa osteo-porozom je upravo smanjenje rizika od pada kao i rizika za nastanak frakture, odnosno da prouzrokovanu onesposobljenost svede na minimum, poboljša kvalitet života i obuči pacijenta o njegovoj ili njenoj ulozi u terapijskom timu.

Ključne reči: osteoporoza, fizikalna terapija

uvod Osteoporoza predstavlja progresivno sistemsko metaboličko oboljenje košta-nog sistema koje se karakteriše poremećajem čvrstine kosti, tj. smanjenjem kvantiteta (mineralne koštane gustine - BMD) i kvaliteta kostiju (mikroar hi-tek tonskim oštećenjima). Masovnost oboljevanja je takva da čak oko 10% svjetske populacije boluje od os-teoporoze, a svaka druga žena i svaki peti muškarac stariji od 55 godina boluju od ove bolesti. Odatle proizilazi zaključak da je osteoporoza jedan od najvećih javno zdravstvenih problema u razvijenim zemljama sveta. Mnogo je razloga za to - svetska populacija postaje sve starija, ishrana sve siromašnija vitaminima i mineralima a fizička aktivnost je sve manja.Sama osteoporoza nema tipičnih simptoma, a prelomi kuka i kompresivni pre-lomi kičmenih pršljenova, koji su tipični za osteoporozu, su ustvari komplikaci-je, a ne simptomi bolesti. Osteoporotični prelomi su glavna posledica oboljenja


i ona je uzrok većine preloma u starijoj populaciji. Medjutim, kod oko 50% žena sa osteoporozom nije uopšte identifikovano da boluju od ove bolesti, a samo oko 20% obolelih se leči. Prema dostupnim podacima, kod žena bele rase starih 50 i više godina, rizik od preloma u preostalom životnom periodu je oko 40%, od čega 15,6% za prelom pršljena, 16% za prelom ručja i 17,5% za prelom kuka. Ovo može imati značajne posledice, jer su osteoporotični prelomi, pre svega prelomi kuka, značajan uzrok invalidnosti i mortaliteta. Tako posmatrajući posledični zdravstveno ekonomski aspekt, razumljiva je borba za jače, gušće, čvršće i kvalitetnije kosti, koja traje tokom celog života – do dvadesete godine života, u mladosti je ona u pravcu što bolje izgradnje kosti, u odrasloj dobi sa ciljem očuvanja koštane mase, a u starosti sa ciljem sprečavanja gubitka kosti. U prevenciji nastanka ove bolesti bitnu ulogu ima pravilna ishra-na i način života, ali najvažnija mera kako prevencije tako i lečenja osteoporoze je svakako adekvatna i svakodnevna FIZIČKA AKTIVNOST, vežbanje, šetnje, bavljenje sportom... Preporučuju se aerobne vežbe i vežbe sa opterećenjem, zatim vežbe koordinacije i balansa, kao i pojedine vežbe na spravama. Fizička aktivnost veoma efikasno smanjuje nivo sklerostina za koji znamo da je inhibitor koštane izgradnje. Isto tako, fizikalni trening podiže nivo faktora rasta sličnog insulinu (IGF-1), što ima veoma dobar pozitivni efekat na formiranje kosti.Terapijske vežbe se sprovode individualno, dozirano uz postepeno povećanje opterećenja. Potrebno je uvesti vežbe sa gravitacionim opterećenjem kosti, uz napomenu da se izbegavaju vežbe sa antefleksijom trupa! Za metabolizam kostiju veoma su pogodne vežbe sa opterećenjem i vežbe uz otpor, vežbe sa tzv.“Thera band“ trakom različitih boja, koje se mogu prilagoditi svakom bole-sniku ponaosob u zavisnosti od njegove kondicije i stanja skeletnog sistema. Velika korist ovih vežbi ispoljava se preko jačanja mišića, poboljšanja mišićne funkcije i povećanja koštane mase. Sve to dovodi do sprečavanja padova i sman-jenja rizika od nastanka osteoporotičnih preloma. Naučno je dokazano da je primena sistema drevne azijske tehnike vežbi “Tai-či“ i “Tae do” temeljenih na principima korejske borilačke veštine Taekwondo, značajna u prevenciji osteo-poroze, nastanka padova i osteoporotskih preloma. Posljednjih nekoliko godina se fizikalno liječenje se posebno fokusira na potencijalno efikasno lečenje hi-perkifoze vezane za godine starosti kod senilne osteoporoze.Sveobuhvatna Inovativna Aktivna Rehabilitacija Osteoporoze (ICARO) stra te-gija obuhvata: • Povećanje koštane mase pomoću vibracija platforme (VBV), odnosno po-

mo ću primene visokofrekventnih vertikalnih mehaničkih stimulusa male snage.

• Smanjenje rizika od pada, jačanje snage mišića, poboljšanje ravnoteže i koordinacije pokreta. Primena kinestetičkih senzacija uz korišćenje op re me


za biofeedback (platforme za balansiranje) i nestabilne podloge. • Uklanjanje bola primenom različitih fizikalnih modaliteta, poboljšanje kva-

liteta života (magnetostimulacija, elektroterapija, laser terapija, sono the-rapija i krioterapija).

• Poboljšanje opšteg stanja primenom šetnji uz pomoć nordijskih štapova i vežbi u vodi.

• Psihološku edukaciju u vidu grupnih sastanaka sa psihologom, u cilju pove-ćanja motivacije za fizičke vežbe.

• Monitoring terapijskih efekata na osnovu testova BMD.• Integraciju pacijenata uz potenciranje međuljudskih kontakata što doprinosi

boljem socijalnom funkcionisanju (i na taj način povećava kvalitet života).• Naučne i razvojne studije sa ciljem da se procene efekti uvedenih inicijativa,

da ih menjaju (u cilju povećanja njihove efikasnosti) i da se usavrši tehnička oprema radi postizanja što boljih rezultata.

Primena različitih modaliteta fizikalne terapije osim fizičke aktivnosti u pre-venciji i kontroli osteoporoze usmereni su takodje na dejstvo na kost, kontrolu bola, usporavanje razvoja torakalne kifoze, takodje sa krajnjim ciljem prevencije padova i smanjenja rizika za nastanak preloma. Fizikalni agenasi se primenjuju sa ciljem suzbijanja bola i kao uvod u kineziterapiju, ali posebno treba naglasiti da ovdje ne treba primenjivati toplotne procedure. Posebno se razmatra dejstvo fizikalnih agenasa na metabolizam kosti i mišića, i bez obzira što je nedovoljno studija koje obradjuju ovu problematiku kako bi se potvrdile pretpostavke o efikasnosti istih uvažavajući principe medicine zasnovane na dokazima, jasno su izdvojena istraživanja u pravcu dejstva pulzirajućeg elektromagnetnog polja, terapijske nuklearne magnetne rezonance, pulsnog ultrazvuka malog intenzite-ta, visokofrekventnih mehaničkih stimulusa male snage.

Pulzirajuće elektromagnetno polje (PemP)Pulsirajuće elektromagnetno polje (PEMP) predstavlja specifično elektromag-netno polje (EMP), koje se sastoji od niza niskofrekventnih impulsa ili niza niskofrekventnih “paketa“ visokofrekventnih impulsa. Osnovna frekvencija je podeljena u pakete impulsa (Burst/sec), koji traju 60 mikrosekundi (μs), sa promenljivom pauzom 1000–10 000 μs, što se ponavlja 5–640 puta. Sa terapi-jskog stanovišta, PEMP objedinjuju korisne efekte niskofrekventnog i visoko-frekventnog EMP. Niskofrekventne komponente stvaraju transmembranske potencijale, koji normalizuju izmenjen membranski potencijal ćelije. Visokof-rekventne komponente omogućavaju efikasnije unošenje elektromagnetne en-ergije u organizam i življe kretanje čestica. Primenom PEMP može se smanjiti resorpcija kostiju koja nastaje kao posledica inaktiviteta ili ublažiti već postojeća. Frekvencije PEMP od 100 Hz niskog intenziteta vrši supresiju osteoklasta u kul-turi ćelija kičmene moždine. In vitro dobijeni rezultati potvrđeni su studijama


in vivo, gde je dokazano da PEMP inhibiše osteopeniju i progresiju osteonek-roze. Koristeći jedan sat dnevno PEMP niske frekvencije i intenziteta, registro-van je maksimalni osteogeni efekat za polje 0,01– 0,04 Tesla. On se manifesto-vao uticajem na intrakorteksno remodelovanje, inhibiciju endosalne resorpcije i stimulisanje i endosalnog i periostalnog formiranja kosti. Istraživanja ukazuju na rezultate da kratkotrajno izlaganje EMP može biti najefektnije za stimulaciju osteogeneze. Ovo može biti osnova buduće terapijske primene EMP kod bole-snika u toku imobilizacije, žena sa postmenopauznom osteoporozom i astro-nauta prolongirano izloženih mikrogravitaciji.

Pulsni ultrazvuk malog intenzitetaZahvaljujući piezoelektricitetu koštanog tkiva moguće je korišćenje i drugih fizičkih metoda kao što je mehanička vibracija, ultrazvuk ili električno polje u cilju stimulisanja formiranja kosti, a ove tehnike se dalje razvijaju i usavršavaju sa ciljem što efikasnije prevencije i terapije osteoporoze u budućnosti.Piezoelektrični efekat se javlja kako kod izloženosti neorganskih materijala mehaničkom pritisku koji uzrokuje nastanak deformacije istog, tako i kod živih bića: kosti deluju kao senzori za silu. Kada se izlože sili, kosti proizvode električni naboj proporcionalan unutrašnjem opterećenju. Ovaj naboj stimuliše nagomi-lavanje koštanog materijala, što prouzrokuje ojačanje koštane strukture na tim mestima gde je interno pomeranje (deformacija) bila najveća. Ovako nastaju strukture sa optimalnim odnosom mase i opterećenja. Za osteocite se veruje da su oni odgovorni mehanoreceptori koji prenose signale površinskim osteo-blastima i njihovim progenitornim putem mreže kanalića u slučaju oštećenja. Stimulacija koštanog tkiva pulsnom ultrazvučnom energijom malog intenziteta podstiče osteogenezu, stimuliše razvojni put osteoblasta preko povećavanja ak-tivnosti specifičnog transkripcionog faktora CbfA1, formiranja koštanih gredi-ca i kalcifikacije novostvorene kosti.

visokofrekventni vertikalni mehanički stimulusi male snageMetoda je razvijena od strane ruskih naučnika sa ciljem jačanja mišićne snage i kvaliteta kostiju vrhunskih sportista tokom Olimpijade 1970 godine, a potom korišćeno za kosmonaute u oporavku nastalih oštećenja koštanog i mišićnog tkiva u bestežinskoj sredini. Ova otkrića su postavila temelj primene visokof-rekventnih vertikalnih mehaničkih stimulusa male snage u prevenciji i lečenju osteoporoze.Vibracije su stimulans koji ne postoji u prirodnom okruženju, pod uslovima koji omogućavaju njegovu upotrebu. Efekti vibracija na našem telu nisu do-voljno istraženi i predmet su mnogih studija. Studije na pacovima sa veštački izazvanim deficitom estrogena (uklanjanje jajnika) su pokazale efektivnost vi-bracionog treninga u sprečavanju koštane mase. Studije sprovedene na ljudima


su potvrdile blagotvorno dejstvo vibracionog treninga na koštanu masu. Ver-schueren je u svom radu pokazao povećanje koštane mase ilijačne kosti (0,44%), u šestomesečnoj studiji. Damijan je ispitivao uticaj vibracija (frekvenciju od 3,5 Hz, vreme od 20 minuta, i amplitudi 4.0-5.5 mm) na povećanje koštane mase na nivou lumbalnih pršljenova. Von Stengel je primetio ne samo gustinu lum-balne kičme, već i uticaj vibracija na rizik od pada. Dokazan je uticaj vibracija na povećanje mišićne mase i snage, poboljšanje protoka krvi kroz mišiće, kao i na endokrine žlezde.

terapijska nuklearna magnetna rezonanca (mBst)Terapijska nuklearna magnetna rezonanca (MBST) je jedina metoda kojom se elektro-magnetnom energijom koja nastaje u našem tijelu podstiče formiranje nove kosti odnosno regeneriše hrskavica. Prednost ove metode je da gotovo nema kontraindikacija, te nikakvih negativnih propratnih pojava, jer se radi o energiji koja nastaje aktivacijom naših vlastitih atoma vodonika. Ova me-toda koristi principe lečenja energijom, tj. delovanje bio-energije na aktivaciju ćelija. Mada je odavno poznato da je promjena električnog napona na ćelijskoj membrani ključna za aktivaciju ćelije, te da je za život ćelije neophodno stalno održavanje tog napona za što je potrebna energija koja se stvara u mitohondri-jima, ćelijskim organelima koje predstavljaju svojevrsne energane, nije posto-jala metoda kojom bi se direktno, korištenjem bio-energije djelovalo na akti-vaciju ćelije i normalizaciju ćelijske aktivnosti. MBST se temelji na principima nuklearne magnetske rezonance, dakle na onom istom principu na kojem se temelji i dijagnostička magnetska rezonanca. Elektro-magnetskom energijom iz spoljnog izvora aktiviraju se jezgra atoma vodonika koje počinju emitovati energiju. Ta se energija usmerava da aktivira hondrocite, odnosno osteoblaste što zavisi od programa koji želimo primeniti.

zaključakPrimena različitih fizikalnih modaliteta u sklopu multidisciplinarnog pristupa problemu osteoporoze i multimodalne terapije, ima za cilj u mladosti što bolje izgradnje kosti, u odrasloj dobi očuvanja koštane mase, a u starosti sprečavanja gubitka kosti, smanjenje rizika od pada kao i rizika za nastanak frakture, odnos-no, da prouzrokovanu onesposobljenost svede na minimum, poboljša kvalitet života i obuči pacijenta o njegovoj ili njenoj ulozi u terapijskom timu.

Literatura1. Lord S, Menz H, Tiedemann A. A Physiological Profile Approach to Falls

Risk. Assessment and Prevention Physical Therapy 2003;83(3):237-522. Sara Cuccurullo (ed). Physical Medicine and Rehabilitation Board Review.

New York: Demos Medical Publishing; 2004.


3. Huang T, He C.The update progress of physical treatment for osteoporosis. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 2011;28(5):1057-60.

4. Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, Harrison L, Olszynski W. School of Phy sical Therapy, College of Medicine, University of Saskatchewan, Cana da. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2005;35(7):452-460

5. Cangussu LM, Nahas-Neto J, Petri Nahas EA, Rodrigues Barral AB, Buttros Dde A, Uemura G. Evaluation of postural balance in postmenopausal wom-en and its relationship with bone mineral density- a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2012; PMID:22248040

6. Smulders E, van Lankveld W, Laan R, Duysens J, Weerdesteyn V. Does os-teoporosis predispose falls? A study on obstacle avoidance and balance con-fidence. BMC Musculoskelet Disord 2011; PMID:21199576

7. Angle SR, Sena K, Sumner DR, Virdi AS. Osteogenic differentiation of rat bone marrow stromal cells by various intensities of low-intensity pulsed ul-trasound. Ultrasonics. 2011;51(3):281-8.

8. Wu S, Kawahara Y, Manabe T, Ogawa K, Matsumoto M, Sasaki A, Yuge L. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates osteoblast differentiation and promotes bone formation in an

9. osteoporosis rat model. Pathobiology 2009;76(3):99-107. 10. Takayama T, Suzuki N, Ikeda K, Shimada T, Suzuki A, Maeno M, Otsuka K,

Ito K. Low-intensity pulsed ultrasound stimulates osteogenic differentiation in ROS 17/2.8 cells. Life Sci 2007;80(10):965-71.

11. Grote V, Lackner H, Kelz C, Trapp M, Aichinger F, Puff H, Moser M. Short-term effects of pulsed electromagnetic fields after physical exer-cise are dependent on autonomic tone before exposure. Eur J Appl Physiol 2007;101(4):495-502.

12. Fini M, Giavaresi G, Setti S, Martini L, Torricelli P, Giardino R. Current trends in the enhancement of biomaterial osteointegration: biophysical stimulation. Int J Artif Organs. 2004;27(8):681-90.

13. You L, Cowin SC, Schaffler MB, Weinbaum S 2001 A model for strain am-plification in the actin cytoskeleton of osteocytes due to fluid drag on peri-cellular matrix. J Biomech 34:1375–1386.

14. Rubin C, Recker R, Cullen D, Ryaby J, McCabe J, McLeod K. Prevention of Postmenopausal Bone Loss by a Low-Magnitude, High-Frequency Mechan-ical Stimuli: A Clinical Trial Assessing Compliance, Efficacy and Safety. J Bone Miner Res 2004;19:343–51.

15. Deszczyński J, Bronikowski A, Nagraba Ł, Mitek T, Solarczyk A. Innovative, Comprehensive, Active Rehabilitation of Osteoporosis with a new strategy of treatment and prophylaxis. Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(3-4): 29-35


16. Kerschan-Schindl K, Grampp S, Henk C et al: Whole-body vibration ex-ercise leads to alterations in muscle blood volume. Clinical Physiology, 2001; 21(3): 377–82

17. Damijan Z: Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy. Balneologia, Polska, 2009; LIV: 264–73

18. von Stengel S, Kemmler W, Engelke K, Kalender WA: Effects of whole body vibration on bone mineral density and falls: results of the random ized con-trolled ELVIS study with postmenopausal women. Osteoporosis Interna-tional, 2011;22(1):317–25

19. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P et al: Musculoskeletal rehabilitation in osteo-porosis: a review. J Bone Miner Res, 2004;19(8): 1208–14

20. Beaudreuil J: Nonpharmacological treatments for osteoporosis. Ann Rea-dapt Med Phys, 2006;49(8): 581–88


savremena dijagnoza i teraPija osteoPorozemiLan Petronijević, Medicinski fakultet VMa, Univerziteta odbrane, Beograd

Osteoporoza je sistemsko skeletno oboljenje koje se karakteriše smanjenom čvrstinom kosti usled čega je povećan rizik za prelom. Prelom u osteoporozi podrazumeva prelom kosti prilikom minimalne traume (na pr. usled pada iz stojećeg položaja ili usled traume manjeg intenziteta). Čvrstinu kosti određuju dve komponente: kvalitet i kvantitet. Kvalitet kosti uslovljavaju brojni para-metri: veličina i geometrija kosti, mikroarhitektura koštanog tkiva (raspored, debljina i povezanost trabekula i lamela), veličina, oblik, starost i distribucija kristala minerala, sastav matriksa, struktura koštanih proteina, vitalnost ko-štanih ćelija, adipocita i ćelija kostne srži, vaskularizacija i inervacija kosti... Kvalitet kosti je odgovoran za 20-40 % koštane čvrstine. Kvantitet kosti pred-stavlja stepen mineralizacije po jedinici površine odnosno zapremine kosti i drugačije se naziva mineralna koštana gustina (Bone Mineral Density, BMD) i odgovoran je za 60-80 % koštane čvrstine.Osteoporoza je zdravstveni problem pandemijskih karakteristika, sa naroči-tom zastupljenošću kod postmenopauznih žena, osoba oba pola starijih od 65 godina i osoba koje imaju pridružene bolesti ili uzimaju lekove za lečenje drugih bolesti pri čemu bolest ili lekovi utiču na metabolizam koštanog tkiva. Izračunato je da je 2010. godine u svetu bilo 25% žena i 4% muškaraca starijih od 50 godina sa osteoporozom. Pretpostavlja se da će se na svakih deset godi-na u 21. veku broj obolelih uvećavati za 30%.Osteoporoza se ispoljava u dva klinička oblika: smanjenje koštane čvrstine bez simptoma i smanjenje koštane čvrstine praćeno prelomima kostiju pri čemu su najčešći prelomi kičmenih pršljenova, vrata butne kosti, vrata na-dlaktice i kostiju podlaktice. Prvi oblik bolesti je podmuklog toka, čvrstina kosti se progresivno smanjuje, a bolesnik obično nije svestan te činjenice. Najčešći simptomi, ukoliko se uopšte ispolje, su smanjenje telesne visine, ki-foza, neodređeni bolovi u leđima mišićnog porekla. Zato se osteoporoza često naziva “klinički nema bolest“ ili “tihi kradljivac kostiju“. Prelomi kičmenih pršljenova su do 70-te godine života najčešći prelomi u postmenopauznoj osteoporozi i mogu da predstavljaju prvu manifestaciju bolesti. Verovatnoća nastanka vertebralnih preloma kod žena posle 50-te go-dine života je 40%, prevalenca je oko 24% i starenjem raste, u 50-toj godini je 5%, a u 85-toj godini 50%. Vertebralni prelomi često nastaju i bez pada pa čak i tokom uobičajenih dnevnih aktivnosti. Oni mogu biti praćeni intenzivnim


bolom, ali je samo jedna trećina vertebralnih preloma simptomatska. Mogu se pret postaviti ukoliko postoje značajno smanjenje telesne visine za 4 do 5 cm, kifoza praćena naglo nastalim akutnim bolom, ali su najčešće asimptomat-ske. Prema meta-analizama, pokazano je da postojanje jednog vertebralnog preloma povećava rizik od nastanka novog vertebralnog preloma 4,4 puta, od preloma vrata butne kosti 2,3 puta, od preloma podlaktice 1,4 puta, a od drugih preloma 1,9 puta. Povećanje rizika od nastanka novih vertebralnih preloma zavisi i od njihovog stepena i iznosi 3,0 puta kod umerenih i 12,7 puta kod teških, a zavisi i od broja postojećih vertebralnih preloma: 3,1 puta ukoli ko postoji prelom samo jednog pršljena i 10,6 puta ukoliko postoji pre-lom tri ili više pršljena. Ukoliko je vertebralni prelom praćen posledičnim deformite tom kičme, značajno se smanjuje i preživljavanje. Najvažniji predik-tor vertebral nih fraktura je smanjenje BMD, za razliku od nevertebralnih fraktura, kod kojih je sklonost padovima podjednako važan prediktor.Posle 70-te godine života nevertebralni prelomi, a posebno prelomi kuka, su češ ći od vertebralnih preloma. Za razliku od vertebralnih preloma, one su pos-ledica pada i praćene su u većini slučajeva bolom, značajnim poremećajem lo-kal ne ili opšte pokretljivosti i deformacijama. Najteže posledice ima prelom kuka, jer 24% ovih osoba umire u prvoj godini posle preloma zbog kompli ka-cija, najveći broj ostaju invalidi, a manje od 20% bolesnika se potpuno oporavi. Prelom kosti posle male traume je glavna odrednica osteoporoze, zbog čega su i dijagnostički i terapijski ciljevi usmereni ka prelomu. Klinička dijagnoza osteoporoze odnosi se pre svega na procenu rizika od preloma, što se u praksi postiže na dva načina: merenjem BMD metodom osteodenzitometrije i sagle-davanjem faktora rizika za osteoporozu. Suverena dijagnostička metoda u osteoporozi je DXA (Dual X-ray Apsorp-tiometry) osteodenzitometrija. Metoda je razvijena u drugoj polovini 80-tih godina prošlog veka, a od 90-tih godina je u širokoj upotrebi. DXA osteoden-zitometrija meri BMD na mestima najpodložnijim prelomima: lumbalnoj kičmi, vratu butne kosti i podlaktici. Dobijene vrednosti BMD upoređuju se sa “pikom“ BMD, odnosno maksimalnim vrednostima koje se postižu tokom života - vrednostima BMD zdrave osobe starosti 20-40 godina istog pola, rase i građe na osnovu populacionih baza u softveru osteodenzitome-tra i izražavaju kao T-skor. Dobijeni rezultati na taj način pokazuju koliko je pregledana osoba izgubila BMD od pretpostavljene maksimalne BMD koju je imala. Ako je to 25% ili više, onda je T-skor manji ili jednak -2,5 i prema definiciji SZO definiše se kao osteoporoza. Ova definicija se odnosi na post-menopauzne žene i muškarce starije od 50 godina. Smanjenje T-skora za 1,0 (10-12% BMD) povećava rizik za prelom 2-2,4 puta. Kada su u pitanju deca, adolescenti, premenopauzne žene i muškarci mlađi od 50 godina, izmerena BMD se upoređuje sa pretpostavljenim normalnim vrednostima za tu životnu


dob zdrave osobe istog pola, rase i građe i životne dobi na osnovu populacion-ih baza u softveru osteodenzitometra i izražava kao Z-skor. Ako je to Z-skor manji ili jednak -2,0, osoba ima bar za 20% nižu BMD za svoje godine i prema definiciji SZO definiše se kao osteoporoza. Za dijagnozu osteoporoze i odluku o daljem lečenju ponekad je dovoljno sagle-dati faktore rizika za osteoporozu. Pojedini autori danas smatraju da su faktori rizika za osteoporozu podjednako značajni kao i osteodenzitometrijski rezultat i čak daju prednost ovom postupku u odnosu na osteodenzitometriju. Faktori rizika mogu biti nepromenljivi (ženski pol, genetska predispozicija – podatak o prelomima kod roditelja ili srodnika, menopauza, starenje, bela rasa, postojanje ranijih preloma) i promenljivi (nedostatak vitamina D i estrogena, neadekvatna ishrana, pušenje, konzumiranje alkohola, postojanje oboljenja i uzimanje leko-va koji utiču na metabolizam kosti). Postoje faktori rizika za osteoporozu koji nose visok relativni rizik (starenje, rana menopauza, nedostatak vitamina D, hipogonadizam, raniji prelom, prelom kod roditelja, uzimanje kortikosteroida, malapsorpcija, Anorexia nervosa, gracilna konstitucija - BMI < 18, dugotrajna imobilizacija, hronična bubrežna insuficijencija) i oni koji nose umeren relativni rizik (unos kalcijuma < 500 mg/d, primarni hiperparatiroidizam, reumatoid-ni artritis, ankilozirajući spondilitis, primena antikonvulziva i metrotreksata, hipertireoidizam, pušenje, alkohol, depresija). Na Univerzitetu u Šenfildu je napravljen FRAX indeks koji individualno, na osnovu prisustva najznačajnijih kliničkih faktora rizika (konstitucija, godine života, menopauza, raniji prelomi, prelomi u porodici, upotreba kortikosteroida, pušenje, konzumiranje alkoho-la, reumatoidni artritis), procenjuje desetogodišnji rizik od preloma sa ili bez rezultata osteodenzitometrije. Prema FRAX indeksu, koji se koristi «on line“, desetogodišnji rizik za prelom kuka veći od 3% i veći od 20% za druge frakture (kičmeni pršljenovi, podlaktica, nadlaktica) smatra se velikim i takve osobe tre-ba lečiti bez obzira na rezul tat osteodenzitometrije. Nedostatak FRAX indeksa je što ne izračunava jednogodišnji ili petogodišnji rizik, niti se pomoću njega može proceniti rizik kod osoba mlađih od 40 godina i starijih od 80 godina, a faktori rizika su neprecizni i nepotpuni.Posebna pažnja se posvećuje genetskim faktorima jer su BMD, distribucija minerala i arhitektura kosti pod strogim genetskim uticajem, pa je nastanak osteoporoze po uticajem više gena koji izazivaju velike varijacije u građi kosti. Genetska predispozicija se procenjuje na osnovu podataka o prelomima kod roditelja i srodnika. Među novijim i izgleda značajnim faktorima rizika za osteoporozu ističu se pojedini antipsihotici (risperidon), inhibitori aromataze (steroidni i neste-roidni), tiazolinidioni, levotiroksin. Posebna pažnja se posvećuje neuroendo-krinoj regulaciji metabolizma koštanog tkiva, posebno ulozi serotonina, lep-tina, neuromedina U i grelina u kontroli mineralne koštane gustine.


Jedna od novina u dijagnostici osteoporoze je rano utvrđivanje asimptomat-skih vertebralnih preloma metodom vertebralne morfometrije. Često odsus-tvo simptoma kod vertebralnih preloma ima za posledicu izostanak njihove pravovremene dijagnoze. Klinički značaj ranog prepoznavanja vertebralnih fraktura je veliki, jer tokom prve godine posle nastanka vertebralne frak-ture, incidenca nove vertebralne frakture je najveća i iznosi 20%. Uobičajena metoda za dijagnozu vertebralnih preloma je kvalitativna, konvencionalna PA i lateralna radiografija torakalne i lumbalne kičme. Međutim, prema multicentričnoj IMPACT studiji izvedenoj na više od 2000 pacijenata verte-bralni prelomi se na ovaj način ne dijagnostikuju u 29-46% pacijenata a sub-jektivnost metode je velika. Vertebralna morfometrija omogućava identifi-kaciju vertebralnih preloma na osnovu merenja visine (vertikalnih dimenzija) i/ili oblika kičmenih pršljenova prilikom merenja BMD osteodenzitometri-jom, dodatnim snimanjem sa lateralne strane, uz minimalnu ekspoziciju x-zračenju (oko sto puta manja u odnosu na lateralnu radiografiju), pri čemu se pored podatka o BMD dobije i podatak o postojanju vertebralnih preloma i to istovremenim snimanjem torakalne i lumbalne kičme odjednom, bez pomer-anja pacijenta. Ovu mogućnost imaju fan-beam DXA osteodenzitometri gde upotreba paralelnih x zraka eliminiše efekte superponiranih projekcija usled različitih uglova x zraka na radiografijama ili pencil-beam DXA osteodenzi-tometrima. DXA vertebralna morfometrija može da ustanovi postojanje ver-tebralnih preloma na dva načina: semikvantitativnom ili kvantitativnom me-todom. Genant-ov semikvantitativni metod se zasniva na proceni smanjenja vertikalne visine pršljenskog tela i na identifikaciji radioloških karakteristika preloma na osnovu položaja i oblika pokrovnih ploča pršljenskih tela. Proce-na smanjenja vertikalne visine pršljenskog tela je standardizovana, tako da se vertebralni prelom definiše smanjenjem visine pršljenskog tela za više od 20%. Prelomi se razvrstavaju u tri stepena (1-blagi, 2-umereni, 3-teški) prema pro-centu smanjenja visine pršljenskog tela za 20-25%, 25-40% odnosno za više od 40%. Prelomi se takođe klasifikuju prema položaju i obliku pokrovne ploče pršljenskog tela kao klinasti (“wedge“), bikonkavni i “crush“ prelomi. Genant-ov semikvantitativni metod je “zlatni standard“ identifikacije vertebralnih preloma ali zadržava određeni stepen subjektivnosti, posebno kod blagih (ste-pen 1) preloma. Kod umerenih i teških preloma senzitivnost i specifičnost su znatno veće – 92%, odnosno 96%. Kvantitativna vertebralna morfometrija uključuje precizno merenje visine pršljenskih tela softverom osteodenzitometra. Najčešće korišćeni metod je upotreba šest tačaka na lateralnom “skenu“ svakog pršljena (četiri u uglovima i dve na sredini gornje i donje pokrovne ploče). Na osnovu obeleženih tačaka softver izračunava visinu pršljenskog tela i odnose visina u te tri sagitalne rav-ni. Dalje unapređenje kvantitativne DXA vertebralne morfometrije su ASM


(Active Shape Model) i AAM (Active Appearance Model) koji ne koriste prin-cip šest tačaka, već prate pun oblik pršljena i precizno, automatski utvrđuju postojanje preloma. Prelom kostiju posle minimalne traume ispoljava se kod 50% osoba koje os-teodenzitometrijom nemaju smanjenje BMD koje zadovoljava kriterijume za osteoporozu. Razlog je slab kvalitet kosti koji se DXA osteodenzitometrijom ne može ustanoviti. Promena kvaliteta kosti u osteoporozi manifestuje se istanjivanjem trabekula, pojavom perforacija i ruptura u trabekulama, naku-pljanjem mikroskopskih oštećenja kosti i oštećenjem kolagenskih veza, kao i poroznošću korteksa. Noviji osteodenzitometri imaju mogućnost merenja “trabekularnog skora“ (Trabecular Bone Score, TBS) koji pruža izvesne in-formacije o mikroarhitekturi kosti. Kvalitet kosti, stanje trabekula i stepen njihovog oštećenja mogu se proceniti novim vizuelnim tehnikama kao što si mikrokompjuterizovana tomografija i trodimenzionalna kompjuterizovana tomografija. Ove metode su još uvek u povoju i u razvijenim zemljama.Metabolizam koštanog tkiva, kao jedna od odrednica kvaliteta kosti, može se procenjivati određivanjem specifičnih markera osteoblastne i osteoklastne aktivnosti, ali se zbog nepreciznosti metoda ne preporučuje u dijagnostici osteoporoze. Mogu se koristiti za praćenje efekta lečenja.Uprkos teškim posledicama osteoporoze, realna pretpostavka je da se u svetu samo 19% žena sa osteoporozom leči, 15% bolesnika sa osteoporozom se ne leči, dok kod 66% bolesnika sa osteoporozom dijagnoza nije ni postavljena. To je uglavnom posledica asimptomatske bolesti, zanemarivanja procene fak-tora rizika i vezivanja dijagnostike i terapije za DXA osteodenzitometriju čija dosupnost i u razvijenim zemljama ne prelazi 30%. Već je napomenuto da je osnovni cilj prevencije i lečenja osteoporoze sprečavanje preloma. Osnov prevencije i lečenja osteoporoze je adekvatna suplementacija kalcijuma i vitamina D. U svakodnevnoj praksi često se sreću pogrešne preporuke i predrasude lekara i pacijenata o povećanoj incidenci urolitijaze, ateroskleroze i njenih komplikacija kod adekvatne suplementacije kalcijumom i vitaminom D. Kalcijum je neophodan za održavanje koštane čvrstine, rast kostiju i zarastanje preloma. Važeća preporuka je unos kalciju-ma od najmanje 1200 mg dnevno podeljenih u nekoliko manjih doza, najbolje putem ishrane, mada se mogu korisiti i suplementi. Neophodan dnevni unos vitamina D je najmanje 800 i.j. dnevno. Hipovita-minoza D je danas najrašireniji metabolički poremećaj u svetu. Na osnovu multicentričnih studija je pokazano da deficijenciju vitamina D ima dve trećine postmenopauznih žena i jedna trećina žena mlađih od 50 godina. Kod postmenopauznih žena, najveća zastupljenost deficijencije vitamina D je na Srednjem istoku (preko 80%), Aziji (preko 70%) i Australiji (preko 60%), dok je u Evropi i latinskoj Americi između 50 i 60%. Prema našim neobjavljenim


rezultatima, učestalost deficijencije vitamina D u Srbiji prelazi 80% kod žena svih životnih dobi. Najčešći razlozi za ovako visoku učestalost hipovitaminoze D su smanjeno izlaganje suncu, neadekvatna ishrana i loša saradnja bolesnika u svakodnevnoj primeni suplemenata vitamina D. Deficijencija vitamina D je direktno povezana sa nastankom osteoporoze i visokom učestalosti preloma. Optimalna suplementacija vitamina D i normalna koncentracija vitamina D smanjuju učestalost preloma i zahvaljujući efektima vitamina D na mišiće smanjuju rizik od pada za 19%. Normalna koncentracija vitamina D (> 75 nmol/L) je dovoljna da obezbedi maksimalnu resorpciju kalcijuma iz diges-tivnog trakta i spreči pojačanu sekreciju parathormona a istovremeno je ne-ophodna za ispoljavanje efekata terapije za osteoporozu. Poseban problem predstavlja visoka učestalost hipovitaminoze D u dečjem i adolescentskom uzrastu, koja prema istraživanjima iznosi preko 50%. To onemogućava dosti-zanje visokih vrednosti “pika BMD” između 20-te i 30-te godine života, pa je i mogućnost nastanka osteoporoze u kasnijem životnom dobu veća. U svetu se dosta pažnje poklanja ovom problemu pa se u kampanjama ističe da je “pri-marna postmenopauzna i senilna osteoporoza – pedijatrijska bolest”.Najčešće primenjivani lekovi za osteoporozu su bisfosfonati, sintetski analozi pirofosfata koji ispunjavaju sve uslove efikasne terapije osteoporoze: brzo se i sa visokim afinitetom vezuju za koštano tkivo (i do 80% apsorbovane doze), obezbeđuju dugotrajnu prevenciju preloma (dokazano smanjuju rizik od pre-loma), mogu se uzimati peroralno i parenteralno, ne metabolišu se u organiz-mu i imaju visok stepen bezbednosti. Iako sintetisani još 1897. godine, njihova medicinska primena počinje od 1967. godine u različitim indikacijama, a u lečenju osteoporoze najpre su registrovani etidronat 1980. godine i alendronat 1995. godine. Mehanizam dejstva ovih lekova otkriven je 1998. godine kada je pokazano da aminobisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledro-nat) u osteoklastima inhibiraju farnezil-pirofosfat sintazu, enzim neophodan za prenilaciju malih signalnih proteina koji su neophodni za funkcionisan-je ćelije i njeno preživljavanje, dovodeći do apoptoze osteoklasta i delujući antiresorptivno. I pored sinteze novijih, potentnijih bisfosfonata, alendronat ostaje »zlatni standard« među bisfosfonatima koji posle godinu dana primene smanjuje rizik od nastanka vertebralnih preloma za 59% i pouzdano smanjuje rizik od preloma kuka za oko 55% posle 18 meseci. Uobičajeno je da se tera-pija osteoporoze započinje bisfosfonatima ianjihova kontinuirana upotreba ne bi trebalo da bude duža od pet godina. S obzirom da je stepen privrženosti (komplijanse) u lečenju osteoporoze oko 25% (što je manje od terapije drugih asimptomatskih stanja kao što je nekomplikovana hipertenzija u kojoj je ste-pen privrženosti 50-70%), bisfosfonati, zahvaljujući svojoj farmakokinetici, imaju mogućnost efikasne primene i jednom nedeljno, jednom mesečno, jed-nom tromesečno ili jednom godišnje.


Selektivni modulatori estrogenskih receptora (raloksifen i bazedoksifen) su raz vijeni sa ciljem podržavanja efekata estrogena u nekim tkivima (koštano tki vo) bez izazivanja neželjenih efekata estrogena u drugim tkivima (endomet-rijum). Ovi lekovi dokazano smanjuju rizik od nastanka vertebralnih prelo-ma, dok njihovi efekti na učestalost nevertebralnih preloma nisu dokazani. Rekombinantni 1-34-parathormon (teriparatid, rPTH) je genetskim inženje-rin gom sintetisan fragment molekula parathormona koji intermitentnom primenom velikih doza jednom dnevno pokazuje osteosintetsku i antiresorp-tivnu aktivnost. Stimulacijom različitih proteina u osteoblastima među kojima je i efronB2 parakrino se inhibira osteoklastogeneza i autokrino se stimuliše proliferacija osteoblasta što vodi anaboličkom efektu na koštano tkivo. Pored toga intermitentna primena rPTH uklanja inhibitorni efekat LRP5 u Wnt sig-nalnom putu, glavnom regulatornom putu proliferacije osteoblasta. Stroncijum ranelat je agonista kalcijumskih receptora na osteoblastima. Sti-mu lacijom ovih receptora preko odgovarajućih signalnih puteva stimuliše pro li feraciju osteoblasta i osteosintezu. Stimuliše sintezu trabekularne i kor-ti kalne kosti, povećava debljinu korteksa, smanjuje incidencu vertebralnih i ne vertebralnih preloma.Centralnu ulogu u diferenciranju osteoklasta, njihovom aktiviranju i preživlja-vanju ima molekul RANKL (aktivator receptora nuklearnog faktora kapaB ligand). RANKL potiče iz osteoblastnih prekursora a ciljna ćelija je osteoklast. Vezivanje RANKL za svoj receptor RANK (aktivator receptora nuklearnog faktora kapaB) aktivira signalne puteve što vodi diferenciranju i aktivaciji os-teoklasta. Osteoprotegerin, solubilan RANKL antagonista ključni je endogeni regulator RANKL-RANK homeostaze. Humano monoklonsko antitelo klase IgG2, denosumab se sa velikim afinitetom i specifičnošću vezuje za RANKL oponašajući endogene efekte osteoprotegerina. Denosumab primenjen jed-nom u šest meseci inhibira resorpciju kosti i smanjuje učestalost preloma.Povećano razumevanje molekularnih mehanizama koji regulišu broj i ak-tivnost osteoklasta i osteoblasta dovešće do razvoja agenasa za prevenciju i lečenje osteoporoze. Perspektivu u lečenju osteoporoze imaju inhibitori ka-tep sina K, proteolitičkog enzima, cistein proteaze koja potiče iz osteoklasta i razlaže kolagen tipa I. Njihov predstavnik, odanakatib je u trećoj fazi kliničkih ispitivanja i smanjuje resorpciju kosti. Potencijalni budući lekovi u terapiji os-teoporoze mogu biti inhibitori molekula koji sprečavaju diferenciranje i pro-liferaciju osteoblasta: sklerostina (protein poreklom iz osteocita), LRP5 mole-kula (inhibitor Wnt signalnog puta), PYK2 tirozin kinaze...

Literatura1. Miller PD. A review of the efficacy and safety of denosumab in postmenopau-

sal women with osteoporosis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2011; 3(6):271-82.


2. McCloskey E, Kanis JA. FRAX updates 2012. Curr Opin Rheumatol 2012; 24(5):554-60.

3. Ringe JD. The effect of Vitamin D on falls and fractures. Scand J Clin Lab Invest 2012; 243:73-8.

4. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, et al. Benefits and risks of bis-phosphonate therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(7):2272-82.

5. Wright NC, Saag KG. From fracture risk prediction to evaluating fracture patterns: recent advances in the epidemiology of osteoporosis. Curr Rheu-matol Rep 2012; 14(3):205-11.

6. Link TM. Osteoporosis imaging: state of the art and advanced imaging. Radiology 2012; 263(1):3-17.

7. Dadiboyena S. Recent advances in the synthesis of raloxifene: a selective estrogen receptor modulator. Eur J Med Chem 2012; 51:17-34.

8. Lee J, Vasikaran S. Current recommendations for laboratory testing and use of bone turnover markers in management of osteoporosis. Ann Lab Med 2012; 32(2):105-12.

9. Cooper C, Reginster JY, Cortet B, et al. Long-term treatment of osteopo-rosis in postmenopausal women: a review from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ES-CEO) and the International Osteoporosis Foundation (IOF). Curr Med Res Opin 2012; 28(3):475-91.

10. Han SL, Wan SL. Effect of teriparatide on bone mineral density and frac-ture in postmenopausal osteoporosis: meta-analysis of randomised con-trolled trials. Int J Clin Pract 2012; 66(2):199-209.

11. Baron R, Hesse E. Update on bone anabolics in osteoporosis treatment: rationale, current status, and perspectives. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(2):311-25.

USMeNe PReZeNTaCije


status vitamina d Kod PostmenoPauzaLniH žena sa osteoPorozom i Povezanost sa riziKom za Padvera aKsentić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] neLa rašeta, Medicinski fakultet Banjaluka, BiH (Republika Srpska) danijeLa štrKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] sandra gruBiša vujasinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Vitamin D ima važnu ulogu u metabolizmu kalcijuma i fosfora, koštanoj homeostazi te mišićnoj snazi i ravnoteži. Status vitamina D određen je serum-skom koncentracijom (25-OH) D. Gubitak mišićne snage i ravnoteže povećava rizik za pad. Postmenopauzalne žene sa osteoporozom su u većem riziku za pad i prelom koji je i najteža komplikacija osteoporoze.cilj rada je bio ispitati status vitamina D kod postmenopauzalnih žena sa osteo-porozom i utvrditi njegovu povezanost sa rizikom za pad. materijal i metode: Prospektivno ispitivanje je provedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka od janu-ara do juna 2012. godine. Ispitivanjem je obuhvaćeno 58 postmenopauzalnih žena sa dijagnozom osteoporoze ( DXA), prosječne starosti 65,57 ± 7,18 (54 - 82) god. Serumska koncentracija vitamina D (25-OH) određena je svim ispi-tanicama na aparatu Cobas e 411. Optimalna koncentracija je > 75 nmol/L), insuficijencija < 75 nmol/L, deficit < 50 nmol/L), teški deficit < 25 nmol/L). Rizik za pad procjenjen je testovima: Tandem Standing za ravnotežu (< 10 sec visok rizik), brzine normalnog hoda (< 1m/sec visok rizik), Chair Rising Test za mišićnu snagu ( > 10 sec visok rizik), Timed-Up & Go Test za hod i mišićnu funkciju (> 12 sec rizik). Za obradu podataka korišten je analitičko statistički paket SPSS 20.rezultati: Prosječna koncentracija vitamina D (25-OH) u serumu bila je 55,36 ± 20,01 nmol/L (16,20 – 95,03 nmol/L). Optimalnu koncentraciju vitamina D imalo je 11 (19%) ispitanica, insuficijenciju 21 (36,2%), deficit 26 (44,8 %) ispi-tanica od čega je 4 (6,9%) imalo teški deficit. Visok rizik za pad u testu ravnoteže imalo je 15 (25,8%) ispitanica, brzini normalnog hoda 45 (77,5%), mišićne snage 37 (63,7%) ispitanica, a u testu hoda i mišićne funkcije rizik za pad imalo je 38


(65,5%) ispitanica. Ne postoji statistički značajna razlika (p>0,05) u statusu vi-tamina D i u ispitivanim testovima rizika za pad. zaključak: Većina postmenopauzalnih žena sa osteoporozom ima smanjen nivo vitamina D i povećan rizik za pad. Smanjenje nivoa vitamina D povećava rizik za pad.

Ključne riječi: vitamin D; rizik za pad; postmenopauza; osteoporoza.


effect of aLendronate and KinesitHeraPeutic Procedures on ParatHormone serum LeveL in Patients WitH cHronic sPinaL LesionKsenija miLadinović, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] narcisa vavra-HadžiaHmetović, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] amra iBruLj-maHmutagić, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] damir čeLiK, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju BiH (Federacija BiH), [email protected]

abstract

introduction: Parathyroid hormone (PTH) plays an important role in bone me-tabolism. It is one of the causes of secondary osteoporosis in chronic phase of spinal cord lesion. objective: To compare levels of serum PTH before and after therapy with alen-dronate and kinesitherapeutic procedures in patients with chronic spinal cord lesion (SL).methods: This prospective, longitudinal, clinical, comparative study included 36 patients with chronic SL (24 or 67% males and 12 or 33% females) and sec-ondary osteoporosis diagnosed by DEXA densitometry of lumbar spine and proximal femur. The average patients age were 41.7±10.9 years and median of SL occurrence was 12 years (IQR=11 to 13). Before and after the treatment program for osteoporosis, which consisted of weekly alendronate tablet of 70 mg and ki-nesitherapeutic procedures, passive standing and exercises, lasting 18 months, levels of serum PTH was measured and compared. After treatment period there were 4 subgroups for statistical analysis: (I) those who performed complete treatment program (n=12); (II) those who were not performing passive standing (n=5); (III) those who took only alendronate (n=14); (IV) those who interrupt-ed program in the last quarter of treatment period (n=5). A P value<0.05 was considered as significant. The following statistical tests were used: Kolmogorov-Smirnov test, Independent-Samples T Test, Wilcoxon Signed Rank Test.results: Before joining the therapeutic program 33% of patients had increased serum 0.05).<PTH level, average value of 63.16 pg/ml, and after performed pro-gram 20% of patients had increased levels of PTH, average value of 49.74 pg /ml; (P There was statistically significant difference in median PTH level in males be-


fore (Me=51.8 pg / ml, IQR 40.1 to 68.9) and after the treatment (Me=39.7 pg/ml, IQR =27.0 to 61.5) (Z=-2.257, P=0.023), and in female before (Me=53.9 pg/ml, IQR=42.6 to 79.3) and after the treatment.(Me=41.0 pg/ml; IQR=28.4 do 61.3) (Z=-2.981; P<0.01). In the age group of 20-44 years (n=22) median PTH level before treatment was 44.7 pg/ml (IQR=35.1 to 63.8), while after the treatment was 31.6 pg / ml (IQR=26.5 to 45.6), and the difference is highly statistically sig-nificant (Z=-3.685, P<0.001). In the age group ≥ 45 years (n=14), median levels of serum PTH was 64.3 pg/ml (IQR=50.2 to 99.9) before the treatment, while after the treatment was 64.8 pg/ml (IQR=44.3 to 75.8), and the difference was not statistically significant (Z=-1.287, P=0.217). The significant decreasement of serum PTH level had subgroups I (t=2.27; P=0.04). and IV (t=3.37; P=0.04). conclusion: Alendronate and kinesitherapeutic procedures led to a significant decreasement of serum PTH levels in patients with chronic SL and induced os-teoporosis, especially in the age group of 20-44 years, and in patients who pe-formed passive standing.

Key words: Spinal lesions; osteoporosis; parathormone.


osteoPoroza izugLa ortoPedaaLeKsandar jaKovLjević, Medicinski fakultet, BiH (Republika Srpska), [email protected] Predrag gruBor, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) marinKo domuzin, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) miLorad maran, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Osteoporoza je metaboličko oboljenje kostiju, koje je progresivno i sistemsko. Karakterišu je gubitak koštane mase, usljed povećane mobili-zacije kalcijuma iz kostiju, odnosno redukcije koštane mase, što smanjuje čvrstinu koštanog tkiva i povećava poroznost kostiju što za posljedicu ima povećan rizik od nastajanja preloma. Imajući u vidu da je jedan od prvih kliničkih znakove ove bolesti poznate i kao “tihi kradljivast kosti” prelom pršljena, palčane kosti na tipičnom mjestu ili prelom vrata butne kosti jasno je da se tada pred ortopedom postavlja dodatni zahtjev za liječenje. Pitamo se nekada kako izvanredno pozicioniran osteosintetski materijal ili proteza kod žena u menopauzi ima loš rezultat a iskreno rijetko kad pomislimo na osteoporozu.materijal i metodi: U radu prikazujemo naše rezultate određivanja koštane gustine metodom ultrazvučne osteodenzitometrije aparatom Sonost 3000.rezultati: U periodu 01.01.2011. do 30.06.2012. godine ukupno smo pregledali 856 žena, prosječne starosti od 56,7 godina (30 - 87) od čega smo uredan nalaz sa T skorom do -1,0 imali kod 489 ili 57,2% pregledanih, T score vrijednosti -1,0 do – 2,5 ili osteopeniu kod 303 ili 35,4% pregledanih, a vrijednosti T skora niže od -2,5 što je govorilo u prilog osteopoze kod 64 ili 7,4%. Prosječna starost obo-lje lih od os teoporze bila je 63,1 godinu (34-87). Pacijentice sa vrijednostima T skora nižim od -2,5 upućivali smo na DEXA osteodenzitometriju. Od ukupno 64 pregledane sa vrijednostim na nivou osteoporoze 27 ili 42% je imalo neki od osteoporotskih pre loma.diskusija: Osteoporoza postavlja velike zadatke pred ortopede te je prevencija jedna od najboljih metoda kojom možemo broj oboljelih smanjiti. Ultrazvučna osteodenzitometrja predstavlja jednu od dobrih, u svijetu priznatih metoda u screening-u ovog oboljenja.zaključak: U prevenciji i liječenju osteoporoze je neophodan multidisciplinarni pristup u kome su uključeni fizijatar, internista, ortoped, ljekar porodične medi-cine i socijalni radnik čiji se rad svodi na smanjivanje faktora rizika što bi uz


rutinsku suplementaciju vitaminom D3 i kalcijumom kod žena starijih od 50 godina dalo dobar krajni funkcionalni rezultat nakon preloma.

Ključne riječi: osteoporoza; prelomi; prevencija.


magnetoteraPija i Homeostaza Kostitamara PoPović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] gordana stefanovsKi, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Magnetoterapija je jedna od najstarijih metoda liječenja i u dvadesetom vijeku je zahvaljujući naučnim istraživanjima prešla put od alternativne medi-cine do zvanične metode. Otkriće piezoeletričnog i bioelektričnog potencijala koštanih ćelija doprinosi širokoj primjeni magnetoterapije u liječenju koštanih oboljenja i preloma. cilj rada: Na osnovu dostupne literature i vlastitih istraživanja ispitati efekte magnetoterapije na osteogenezu kod preloma kosti i osteoporozu. materijal i metode: Korištena je dostupna strana, domaća literature i vlastita istraživanja iz magnetobiologije. Napravljen je pregled rezultata in vitro, in vivo i kliničkih ispitivanja o efektima elektromagnetnog polja na prelom kostiju i osteoporozu. rezultati: Elektromagnetno polje djeluje na koštane ćelije samo u okviru “bioloških prozora”. Efekti EMP-a zavise od njegovih biotropnih parametara intenziteta, frekvencije, gradijenta, lokalizacije, ekspozicije, kao i od karak-teristika biološkog objekta zrelosti ćelije, ćelijskog ciklusa, pola, opšteg stanja organizma, neurovegetativne stabilnosti, stadija oboljenja. Pulsno elektromag-netno polje inhibira resorpciju kosti, smanjuje TNF-α, IL-1β, IL-6, smanjenje RANKL mRNA ekspresiju i povećanje OPG mRNA. EMP-e povećava prolif-eraciju i diferencijaciju osteoblasta, povećava formiranje hidroksiapatita i sin-tezu vanćelijskog matriksa, osteokalcin mRNA kao i koštanu alkalnu fosfatazu. Najveća primjena magnetoterapije je u liječenju pseudoartroza i loše zaraslih preloma, kod endoproteza i postmenopauzalne osteoporoze. zaključak: Magnetoterapija ima značajno mjesto u regulisanju homeostaze ko-sti i evidentne efekte u tretmanu koštanih preloma i osteoporoze. Dobro vođen klinički protokol, ispravno doziranje, dužina ekspozicije kao i poštovanje kon-traindikacija su neophodni za uspješnost kliničke primjene elektromagnetne stimulacije osteogeneze. Na budućim istraživanjima je da razjasne precizne me-hanizme djelovanja ove efikasne i perspektivne terapije.

Ključne riječi: magnetoterapija; osteogeneza; osteoporoza.


dijagnostičKe i teraPijsKe usLuge za Pacijente sa osteoPorozom u zavodu za fiziKaLnu medicinu i reHaBiLitaciju “dr mirosLav zotović” vera aKsentić, sLavica jandrić, BiLjana Krčum, sandra gruBiša-vujasinović, danijeLa štrKić, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju”Dr Miroslav Zotović” Banjaluka, RS/BiH

Osteoporoza je hronična bolest kostiju koja dovodi do smanjenja koštane čvrstine i povećanog rizika za prelom. Predstavlja značajan medicinski, ekonomski i socijalni problem cijelog društva zbog masovnosti obolijevanja, porasta broja preloma koji vode u onesposobljenost i povećavaju stopu smrt-nosti. Liječenje osteoporoze i njenih posljedica je dugotrajno i zahtijeva znatna materijalna izdvajanja porodice i društva. Put pacijenta do konačne dijagnoze i liječenja često je dug i mukotrpan. Mnogi na tom putu ne istraju. Prevenciji ove podmukle, nijeme bolesti još uvijek ne posvećujemo potrebnu pažnju. U Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” 2005. go-dine je osnovan Kabinet za osteoporozu. Djelokrug rada Kabineta je prevencija osteoporoze, rana dijagnoza, pravovremeno liječenje i rehabilitacija, edukacija pacijenata i psihološka podrška. Osnovni princip rada u Kabinetu je multidis-ciplinarni timski rad u kome učestvuju fizijatar, reumatolog, endokrinolog, or-toped, ginekolog, spec.medicinske biohemije, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, rendgen tehničar, psiholog, socijalni radnik i majstor ortotičar. Kabinet za osteoporozu sa Kabinetom za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reu-matologiju i Odjeljenjem za liječenje i rehabilitaciju pacijenata sa reumatooškim oboljenjima, posttraumatskim i postoperativnim stanjima uz korištenje bal-neofaktora čini funkcionalnu cjelinu što je značajan doprinos u liječenju i re-habilitaciji pacijenata. U Kabinetu se pružaju usluge za pacijente iz Republike Srpske i regiona. Kabinet raspolaže kompletnom opremom za ranu dijagnozu osteoporoze i praćenje pacijenata. Osteodenzitometar (DXA) nove generacije omogućava standardno mjerenje koštane mineralne gustine (BMD g/cm2) cen-tralnog i perifernog skeleta, a posjeduje i ortopedski i pedijatrijski softver. Do sada je urađeno 12.000 pregleda. Savremeno opremljeni biohemijski laboratorij predstavlja značajnu podršku u dijagnostici i evaluaciji terapijskog odgovora. Osim rutinskih rade se specifične imunohemijske pretrage: biohemijski mark-eri koštanog metabolizma u krvi (Osteocalcin i β crosslaps), paratireoidni hor-mon (PTH), vitamin D (25-OH). Značajna pomoć u svakodnevnom kliničkom radu je softver za praćenje pacijenata koji sadrži osnovne podatke o pacijentima,


upitnik sa faktorima rizika za prelom, indeks tjelesne mase (BMI), DXA nalaz, specifične biohemijske i imunohemijske pretrage. Postoji i mogućnost izbora ciljane farmakološke terapije. U planiranom naučno-istraživačkom radu ovaj softver će nam biti neophodna podrška. Pacijente u Kabinet za osteoporozu upućuju doktori porodične medicine i drugih specijalnosti. Nakon iscrpno uzete istorije bolesti, procjene faktora rizika za frakturu i kliničkog pregleda pacijent se upućuje na osteodenzitometriju (DXA). Odluka o prevenciji, liječenju ili drugim dijagnostičkim postupcima donosi se nakon sveukupne analize. Pri-je donošenja konačne odluke o protokolu za liječenje osteoporoze potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku, ureu, kreatinin, transaminaze, alkalnu fosfa-tazu, kalcijum i fosfor u krvi i 24-satnom urinu da se isključe sekundarni uzroci nastanka osteoporoze. Određivanje markera koštane pregradnje može biti od značajne pomoći kod sumnje na sekundarnu osteoporozu ( hiperparatireoidi-zam, hipertireoza, rana menopauza i dr.), za procjenu rizika za prelom, praćenje terapijskog odgovora i komplijanse pacijenata. Određivanje statusa vitamina D je značajno prije početka ciljanog liječenja osteoporoze. Samo optimalna kon-centracija vitamina D smanjuje rizik od preloma. Protokol u terapiji pacijenata sa osteoporozom koji smo usvojili podrazumijeva farmakološku terapiju i pro-gram fizikalne terapije i rehabilitacije. Provodi se specifični program vježbi i drugi modaliteti fizikalne terapije. Kao značajan segment terapije je grupna i individualna psihološka podrška. Za terapijski uspjeh potrebna je saradnja pacijenata, privrženost i istrajnost u terapiji što podrazumjeva uzajamno pov-jerenje između pacijenata i članova tima, stručnost i vještinu u izboru terapije, edukacija pacijenata o prirodi oboljenja i posljedicama te o značaju terapije. Sas-tavni dio programa rehabilitacije pacijenata sa osteoporozom su i edukativni programi koje provodimo u radnoj terapiji, a podrazumjevaju usvajanje novih posturalnih obrazaca, zaštitne položaje i prevenciju pada. Značajnu pažnju, putem prigodnih brošura poklanjamo i edukaciji pacijenata o značaju pravilne ishrane, obimu i vrsti fizičkih aktivnosti u prevenciji i liječenju osteoporoze. Zadovoljstvo naših pacijenata siguran je pokazatelj da samo kroz sveobuhva-tan pristup u prevenciji, dijagnostici i terapiji osteoporoze možemo poboljšati kvalitet života.

Ključne riječi: osteoporoza, dijagnostika, liječenje, prevencija.

POSTeR PReZeNTaCije


KvaLitet života i dePresija Kod PostmenoPauzaniH žena sa osteoPorozomsandra gruBiša-vujasinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] neLa rašeta, Medicinski fakultet Banja Luka, BiH (Republika Srpska) vera aKsentić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) tatjana Bućma, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) danijeLa štrKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: SZO je 1994 god. definisala postmenopauzalnu osteoporozu u odnosu na koštanu masu. Prema njoj, osteoporoza se označava koštanom masom koja je 2,5 standardne devijacije ispod srednje koštane mase mladih odraslih osoba. Postmenopauzalna osteoporoza smatra se najozbiljnijom posljedicom post-menopauze jer duboko narušava zdravlje i često dovodi do staračke nemoći.cilj: Procjeniti utcaj osteoporoze na kvalitet života kod žena u postmenopauzi. ispitanici i metode: Ispitivanjem su obuhvaćene 82 žene u postmenopauzi. Os-teodenzitometrijski kod 39 žena postavljena je dijagnoza Osteoporoza, dok su 43 žene imale urednu mineralnu koštanu gustinu (BMD). Pregledane su u Ka-binetu za osteoporozu u Zavodu za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ u Banja Luci u periodu od 4 mjeseca. Prosječna starost ispitanica sa urednom BMD je 54,14 (52,16-56,12) godina, dok je prosječna starost ispitanica sa osteoporozom 60,56 (58,45-62,67) godina. Percepcija kvaliteta života ocjenjivana je pomoću dva standardizovana međunarodno i nacionalno validna upitnika: SF 36 za kvalitet života i Zungov test za depresiju. SF36 originalni upitnik sadrži 36 pitanja grupisanih u 8 dimenzija kvaliteta života bolesnika od kojih četiri definišu fizički aspekt, a ostala četri mentalni aspekt kvaliteta života bolesnika. Odgo-vori na svako pitanje su bodovani od 0 - 100, tako da veće vrijednosti pokazuju bolje rezultate. Zungova skala za samoprocjenu depresije sadrži 20 pitanja, sva-ko sa 4 stepena procjene ozbiljnosti (manji dio vremena, ne toliko često, dobar dio vremena, većinu vremena). Rezultati variraju na skali od 25 do 100. rezultati: Rezultati su pokazali da nema statistički značajne razlike u fizičkom i mentalnom skoru kod žena u postmenopauzi sa osteoporozom i urednom BMD. Mentalni skor je u prosjeku veći za 70 bodova od fizičkog skora za sve


ispitanice (n82) i statistički je značajno veći od fizičkog skora (p0,05). zaključak: Percepcija kvaliteta života nije značajno promijenjena kod žena sa novootkrivenom osteoporozom. Žene sa osteoporozom nisu imale izraženije depresivno stanje. Istraživanje bi trebalo nastaviti u pravcu uključivanja post-menopauzalnih žena koje su u terapijskom protokolu za osteoporozu kao i žena koje su imale frakturu.

Ključne riječi: Osteoporoza; postmenopauza; kvalitet života; depresija.


ProBLem osteoPoroze na Području grada doBojažeLjKa PoPović, Dom zdravlja Doboj BiH (Republika Srpska), [email protected] Hava Bašić, Dom zdravlja Doboj BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Osteoporoza je najčešće koštano oboljenje kod ljudi. Svjetska zdravst-vena organizacija (WHO) definiše osteoporozu kao bolest koja se karakteriše niskom koštanom masom i oštećenjem mikroarhitekture koštanog tkiva, sa posledičnim uvećanjem lomljivosti kosti i uvećanjem rizika za prelome. Prema procjenama oko 20 % postmenopauzalnih žena ima osteoporozu, a oko 50 % nis ku koštanu gustinu.cilj rada: Utvditi osnovni profil pacijenata koji boluju od osteoporoze sa područja grada Doboja, tj. utvrditi prosječnu starost, način postavljanja dijag-no ze, osnovne faktore rizika, procenat fraktura, vrstu terapije, dosljednost u spro vođenju terapije, postojanje i vrstu dodatnih oboljenja. Istraživanje je tako-đe obuhvatilo poznavanje samog pojma osteoporoze kod mladih.metodologija: Istraživanje je provedeno u Domu zdravlja Doboj. Istraživanje obuhvata period od 01.10.2010. do 30.09.2011. godine. Istraživanjem su obuhvaćeni svi pacijenti na teritoriji opštine Doboj koji u svom kartonu pos-jeduju dijagnozu osteoporoze. Za istraživanje su korišteni podaci dobijeni iz ele-ktronskih kartona i anketom. Istraživanje je obuhvatilo i 105 učenika završnih razreda Osnovne škole Sveti Sava Doboj. Dobijeni rezultati prikazani su grafički.rezultat: Na području grada Doboja, u datom vremenskom periodu, bilo je ukupno 329 pacijentica sa dijagnozom osteoporoze. Prosječna starost naših pacijentica je bila 65 godina. U najvećem procentu slučajeva (77%) dijagnoza je postavljena na osnovu DEXA nalaza. Osnovni faktor rizika je životna dob, oboljenja endokrinog sistema kao i reumatološka oboljenja. Frakturu ima 17% naših pacijentica - fraktura podlaktice 40%, fraktura pršljenova 22%, fraktura femura 11% i 26% ostale frakture. U pogledu terapije velika prednost je data bis-fosfonatima. Samo 33 % pacijenata redovno pije terapiju. Od dodatnih oboljenja najčešće su hipertenzija 42%, reumatološka i lokomotorna oboljenja 38,7%, endokrinološka oboljenja 16,7 % i karcinomi 3,2%. Od ukupnoj broja ispitanih učenika završnih razreda osnovne škole “Sveti Sava” (ukupno 105 učenika) njih 70% je znalo odgovor na postavljeno pitanje “Šta je to osteoporoza?” dok je njih 30 % dalo netačan odgovor.


zaključak: Najveći broj pacijentica pripada starijoj životnoj dobi. Kod najvećeg broja pacijentica dijagnoza je postavljena na osnovu DEXA nalaza. Kod velikog broja postoji značajna neredovnost u pijenju preporučene terapije. Osnovni fak-tor rizika je životna dob i bolesti štitne žlijezde.

Ključne riječi: Osteoporoza; DEXA; fraktura.

Pregled u kabinetu za osteoporozu Pregled u Kabinetu za osteoporozu

Rad sestre u Kabinetu Dijagnostika - DXA

Dijagnostika - Laboratorija

Radna terapija -pravilno držanje

Kinezi terapija na lopti sa otporom

Psihološka podrška grupi žena sa osteoporozom - rad u grupi

Radna terapija - zaštitni položaj kod ustajanja

Dio tima Kabineta za osteoporozu

Vježbebalansa

SeSija BaLNeOTeRaPija

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Balneoterapija 263

BaLneotHeraPY in our region (rs): scientific evidence for tHe efficacY gordana stefanovsKi, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“, Banja Luka miHajLo stefanovsKi, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Banja Mlječanica“, Kozarska Dubica

abstract

introduction: Throughout the ages the interest in the use of water in medicine has fluctuated from century to century and from nation to nation. The (medical) world has viewed it with different opinions, from very enthusiastic to extremely critical, and from beneficial to harmful. Today, balneotherapy is receiving re-newed attention from many medical specialties and health tourists, and having a revival. However, the exact therapeutic potential of balneotherapy still remains largely unknown. Better and more profound scientific evidence for its efficacy is therefore warranted, in particular for its effects on the musculoskeletal system.objective: To present a brief history and recommendations for use of balneo-therapy; to present scientific evidence for the efficacy of mineral waters from the relevant literature; to review studies about effects of mineral waters in Republic of Srpska ; to point out difficulties in conducting research in balneology (in our region) and give recommendations for future work in this field.

Key words: balneology, balneotherapy, mineral water

sažetak

uvod: primjena mineralnih voda u prevenciji i liječenju, od antičkog doba do sada, opisana je od brojnih autora (1,2). Voda je bila sastavni dio terapije još kod Hipokrata, Asklepiusa, Galena, Celziusa (1). Interes za mineralne vode se kroz vjekove mijenjao od nacije do nacije. Mišljenja su se također mijenjala od izraženog entuzijazma do potpunog negiranja vrijednosti mineralnih voda u medicini.Danas balneoterapija ponovo dobija značaj u terapiji i rehabilitaciji, a i u zdravstvenom turizmu.Isto se dešava i u našem regionu, koji je bogat min-eralnim vodama (3). Tačan terapijski potencijal balneo-faktora još uvijek nije dovoljno poznat. Neophodni su validni naučni dokazi za efikasnost specifične mineralne vode kroz pravilno dizajnirane, randomizirane, kontrolisane studije, posebno kod stanja koja se najčešće tretiraju balneoterapijom.


cilj: Prikazati kratak istorijat upotrebe mineralnih voda i preporuke za prim-jenu balneoterapije; iznijeti naučne dokaze za efikasnost mineralnih voda, ko-riseći relevantnu literaturu; prikazati pregled radova o efektima mineral nih voda u Republici Srpskoj; istaći poteškoće u provođenju istraživanja iz bal-neologije (u našem regionu) i predložiti, kroz diskusiju, preporuke za budu ći rad u ovoj oblasti.

Ključne riječi: balneologija, balneoterapija, prirodne mineralne vode

a brief history of balneotherapyAncient Greece and the Roman Empire: Taking the waters used to be a popular treatment in classical times. The Greeks preferred baths in fresh water from nat-ural resources.(1, 2) By the time of Hippocrates (460–370 BC), bathing was con-sidered healthy and beneficial for most diseases.(3) Hippocrates proposed the hypothesis that the cause of all diseases lay in an imbalance of the bodily fluids. Influenced by the Greeks, the Romans built their own thermal baths at mineral and thermal springs. Asclepiads(c 124 BC), a Greek physician who practiced in Rome, introduced general hydrotherapy and drinking cures as treatments.(4) Pliny the Elder (AD 23–79) and Galen (AD 131–201) advocated the use of water for the treatment of a variety of diseases. (5)In Rome, with the introduction of aqueducts, the public baths developed into huge edifices (thermae) with a capacity for thousands of people. The Roman legions built their own baths at mineral and thermal springs in the newly con-quered lands. (2, 4) Examples are found all over Europe. The Dark and middle Ages: With the fall of the Roman Empire in 476 and the rise of Christianity, the bathing culture fell into disrepute and bathing was officially prohibited. “People abstained from bathing, sometimes for years” From the 13th century onwards, baths gradually came into re-use, particularly in southern Europe under the influence of the Moors. (6, 7) Renaissance: In the 16th century the image of the public baths again deteriorated in many countries. They were considered to be a source of contagious diseases such as syphilis, plague, and leprosy, and the baths became dangerous meeting places for political and religious dissidents.

(8) Taking the waters was now increasingly prescribed under medical direction. (9) In 1553 an encyclopedic work, De balneis omniae qua extant, was published, containing an overview of ancient and modern literature on the use of medici-nal water. In 1571, Bacci published De thermis, in which he taught the art of the baths from Galen and the Aristotelians. According to Bacci, taking the waters was not a matter of empiricism, but a sound discipline with its own rationale, institutes, and doctrine, which the learned physician alone was qualified to understand. (9) Minardo published in 1594 a compendium on the two baths of Caldiero in Verona. By the turn of the 17th century, many spas were rediscov-


ered in France. Two types of spas existed: hot springs for drinking and bathing, and cold springs for drinking cures only. (10) Around 1800 interest in the bathing culture grew. Further attempts to ana-lyze the mineral water were made.(11) Doctors were convinced that for each disease Mother Nature possessed an appropriate medicinal spring, which could be discovered through chemical analysis of the waters.(6) Priessnitz and Kneipp further developed the principles of balneotherapy and hydrotherapy (immersion of the body in thermal water for therapeutic purposes).(6,12) Indi-vidual treatments were prescribed, based on the composition and temper-ature of the water. In the past decades, a large change in the use of mineral water for the treatment of several diseases has taken place in continental Eu-rope.(7) The medical significance of mineral waters is now acknowledged, by many rheumatologists, dermatologist and other specialist’s doctors. Bathing is usually combined with many other treatments. The spa resorts are differ-entiated according to their chemical composition of their mineral water. (12-16)

Each spring has its own characteristics and related therapeutic properties. (16)

scientific evidence for the efficacy of balneotherapyBalneology is the division of medical science that studies the origin and physico-chemical properties of mineral waters, methods of using them externally and in-ternally for therapeutic and prophylactic purposes, and medical indications and contraindications for their application. According to the classification, balneol-ogy, balneotherapy and climatotherapy are considered parts of health resort sci-ence. Balneology includes balneotherapy, balneotechnics, and balneography (the description of health resorts). Balneology is closely related to other disciplines such as physical therapy, hydrogeology, meteorology, physics, chemistry, biology, physiology, clinical medicine, and architecture. (17) Balneotherapy means exter-nal treatment of the human body with mineral waters. Mineral waters affect the body by means of temperature, chemical composition, and hydrostatic pressure. In addition, nerve receptors are subject to stimulation by gases (CO2, H2S, and NO2) and radioactive substances (radon) that reach the blood through the skin, mucous membranes, and respiratory passages. Mineral waters are used in baths to treat diseases of the cardiovascular system and other internal organs, of the nervous system, of the organs of motion and support, and of the skin.(18) Con-traindications for balneotherapy are blood circulation disturbances more serious than those of the first or second stage, the acute stages of infectious diseases, malignant tumors, the active stage of tuberculosis, cirrhoses of the liver, chronic kidney disease, the acute stages of blood diseases, and severe general cahexia.(17) All the best-known mineral waters were reduced to common types; seven ba-sic balneological groups of mineral waters were distinguished and divided into subgroups on the basis of their gas composition and into classes according to


their anionic and cationic composition and their general mineralization.(18, 19) This classification was adopted by the Fourth Coordinating Meeting of In-stitutes of Balscientists have obtained new data on the composition of mineral waters and on the presence in them of organic substances and numerous, di-verse micro flora.( 20) The physiological and balneological effects of these el-ements in mineral waters have been studied in detail. Applied externally, mineral water acts directly on the skin and changes its permeability. (21) Ex-perimental research has demonstrated the permeability of the skin to carbon dioxide and other gases. Used internally, mineral water acts through its tem-perature and its mineral and gas content on the mucous membrane of various parts of the gastrointestinal tract; this explains the varying effect of the use of mineral water. When it is drunk, mineral water undergoes changes and caus-es changes in the acid-base balance in colloidal systems of the organism. The combination of unconditioned reflexes stimulated by the mineral water and conditioned reflexes stimulated by the environment is very important. (22) In the past decade several randomized controlled trials have studied the effects of balneotherapy in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. (23-25) Patients were randomly allocated to receive balneotherapy or sham/no therapy. The authors of a recent systematic review on the effects of balneotherapy in rheumatoid arthritis and osteoarthritis stated that a definite judgment about its efficacy is impossible because of methodological flaws in these studies. (25) Overall, the results showed positive effects lasting for three to nine months. Recently, a randomized con-trolled trial has shown that spa therapy is clearly effective in ankylosing spondy-litis.(26) Two intervention groups followed a three week course of balneotherapy at two different spa resorts, and were compared with a control group who stayed at home and continued standard treatment consisting of anti-inflammatory drugs and weekly group physical therapy. Significant improvements in function, pain, global wellbeing, and morning stiffness were found for both intervention groups until nine months after spa therapy.

recommendations for balneotherapy (on the basis of randomized trials)Balneotherapy is recommended by HAS for chronic lower back pain, rank B and for stabilized rheumatoid arthritis, rank C. In ankylosing spondylitis, EU-LAR classifies spa therapy along with physiotherapy, rank A. In fibromyalgia, EULAR recommends hot-water balneology, rank B, based on five RCTs, of which three were carried out in thermal springs. Randomized controlled stud-ies indicated a persistent improvement (at least twelve weeks) in pain, analgesic and non-steroidal anti-inflammatory drug consumption, functional capacity and/or quality of life, in the following indications: chronic lower back pain, knee osteoarthritis, hand osteoarthritis, fibromyalgia, ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. (27)


Balneotherapy of different diseases in republic of srpska: a systematic reviewaim: Our region has a lot of thermal and mineral springs and is looking back on a still vivid tradition of spa therapy and balneotherapy, applied especially for the treatment of rheumatic diseases. This tradition is predominantly em-piric and intuitive, however, it has assumed some important aspects of modern balneotherapeutic methods as well. This article is aimed at presenting the char-acteristics of traditional and modern balneological therapy forms in our region (RS) and review of studies about effects of natural mineral waters in our region.method: The studies which have been conducted between 1990 and 2012 in dif-ferent spas in RS on the efficacy and effectiveness of balneotherapy for different diseases have been searched and analyzed independent of their design.results: A total of 15 studies (seven published) have been found and ana-lyzed. The investigations have been carried out in 3 different spa resorts in RS: Mlječanica, Slatina and Vrućica. In these studies the effectiveness and efficacy of different balneological and physical therapies on a variety of rheumatic diseases (from osteoarthritis to fibromyalgia and from rheumatoid arthritis, osteoporosis to low back pain), neurological, gynecological and dermatological diseases could be shown. Nearly all studied balneotherapeutic modalities were applied as bath-ing cures. Only in one study peloid therapy was applied. Balneotherapy was ap-plied in a modern and traditional way, and both open and stationary spa therapy forms were used at the same time. Two studies showed decrease of high blood pressure after 14 days of bathing in sulfurous mineral water. The effect remained at the three month follow up (28). Positive effects of sulfurous mineral water on patients with polytrauma and applied external fixators are demonstrated in the PhD thesis and studies of Stefanovski M. (29-33). Good effects are obtained in patients after ischemic stroke by means of decrease in spasticity and pain and increase of motor control in affected upper limb. (34, 35) One experimental re-search of the effects of sulfurous mineral water on bone of ovariectomized rats was carried out in the Institute “Mlječanica”. The results demonstrated positive effects on biochemical, histological and biomechanical properties of tibia, sig-nificantly better in comparison with control group (36, 37). conclusions: The review has shown the effectiveness of the investigated balneo-therapy. It could be concluded that nearly all forms of balneotherapy used for the treatment of rheumatic diseases in our region are effective. Sulfurous water showed efficiency in rehabilitation of patients after stroke, especially in decreas-ing the spasticity and pain in affected limbs. This water could be useful and cost effective in treatment of postmenopausal osteoporosis and posttraumatic conditions. A definitive conclusion, however, is not possible because of the het-erogeneity of the study designs, methodology and the publication bias. In future good quality randomized controlled trials are needed.


obstacles to performing good clinical trials in balneology (questions to be answered trough the trials)Inspite of the expansive research, we are not aware of the exact mode of action of the different natural mineral waters. Only few countries have specific regula-tions or acts in this field. Based upon the regulations of CE countries, a simple analytical study is enough for qualification as “mineral water” (20).However, medical observation is also needed for qualification as “medicinal wa-ter”, which means that a specific therapeutic effect should be proved in a com-parative study, by using treated and placebo groups of patients (20, 27).The law of the CE countries declares that medicinal waters should be mineral waters, but mineral waters are not definitely medicinal ones.There are difficulties in conducting such studies, especially making those dou-ble-blind and obtaining appropriate placebo controls. It is not easy to separate the effects of balneotherapy from the combination of physical therapies applied in spa. The influence of dose (temperature, duration of a single bath, the num-ber of baths in the row, way of application), comorbidities, makes it difficult to compare the results of studies. Placebo effect and the influence of spa ambient, diet, walks trough the parks, se-renity, change of community, social activities, should not be ignored. Financial support for such studies remains a big problem in our region.

references 1. JACKSON R. Waters and spas in the classical world. Med Hits Suppl1990;

10:1–13. 2. SCHADEWALT H. The history of Roman bathing culture [in Dutch]. Inte-

graal1989; 4:25–35.3. CALIN A. Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Bath. A 250th

birthday party [editorial]. J Rheumatol1988; 15:733–4.4. SCHADEWALT H. The history of Roman bathing culture [in Dutch]. Inte-

graal1989; 4:25–35.5. LOOMAN J, Pillen H. The development of the bathing culture [in Dutch].

Integraal1989; 4:7–24.6. CROUTIER AL. taking the waters: spirit, art, sensuality. New York: Abbev-

ille Publishing Group, 1992. 7.7. ROUTH HB, Bhowmik KR, Parish LC, Witkowski JA. Balneology, mineral

water, and spas in historical perspective. Clin Dermatol1996; 14:551–4.8. PALMER R. “In this our lightye and learned tyme”: Italian baths in the era

of the Renaissance. Med Hist Suppl 1990; 10:14–229. PORTER R. The medical history of waters and spas. Introduction. Med Hist

Suppl 1990; 10:7-12.


10. BROCKLISS LW. The development of spa in seventeenth-century France.Med Hist Suppl1990;10:23-47.

11. COLEY NG. Physicians, chemists and the analysis of mineral waters: “the most difficult part of chemistry”. Med Hist Suppl1990; 10:56–66

12. VAN WIJK R. From the old towards the new Kneipp-cure [in Dutch]. Inte-graal1989; 4:36–8.

13. BENEDETTO AV, Millikan LE. Mineral water and spas in the USA. Clin Dermatol1996; 14:583–600.

14. TSANKOV NK, Kamarashev JA. Spa therapy in Bulgaria. Clin Derma-tol1996;14:675–8.

15. TITZMANN T, Balda BR. Mineral water and spas in Germany. Clin Der-matol1996; 14:611–1

16. ANDREASSI L, Flori L. Mineral water and spas in Italy. Clin Dermatol1996; 14:627–3217.

17. G. GOL’DFAIL’ and D. G. OPPENGEIM The Great Soviet Encyclopedia, 3rd Edition (1970-1979). © 2010 The Gale Group, Inc

18. Ivanov, V. V., and G. A. Nevraev. Klassifikatsiia podzemnykh mineral’nykh vod. Moscow, 1964.

19. Tišma R., Stefanovski G., Stefanovski M. Monografija: Prirodna ljekovita sumporna voda Instituta Mlječanica. Kozarska Dubica, 2005.

20. Csaba Varga Problems with classification of spa waters used in balneology.Health 2010; Vol.2, No.11, 1260-1263.

21. O’HARE JP, Heywood A, Summerhayes C, Lunn G, Evans JM, Walters G, et al. Observations on the effect of immersion in Bath spa water. BMJ1985; 291:1747–51.

22. Iliuta Alexandru, SULPHUROUS MINERAL WATERS Balneo-Research Journal Vol.2, Nr.3, 2011

23. SUKENIK S, Neumann L, Flusser D, Kleiner Baumgarten A, Buskila D. Balneotherapy for rheumatoid arthritis at the Dead Sea. Isr J Med Sci1995; 31:210–14.

24. FRANKE A, Reiner L, Pratzel HG, Franke T, Resch KL. Long-term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis- a randomized, sham-con-trolled study and follow-up. Rheumatology (Oxford) 2000;39:894–902.

25. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Knipschild PG. Balneotherapy for rheumatoid arthritis and osteoarthritis (Cochrane Re-view). In: The Cochraine Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.

26. Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol . 2006;35:283-289.

27. Françon A, Forestier R.Spa therapy in rheumatology. Indications based on the clinical guidelines of the French National Authority for health and the


European League Against Rheumatism, and the results of 19 randomized clinical trials. 2009 Jun;193(6):1345-56;

28. S.Marković, M.Stefanovski, T.Erceg: Effects of sulphate-sulphide mineral water “Mlječanica” on patients with hypertension. 17TH EUROPEN CON-GRESS, VENICE,23-27 may, 2010.

29. Stefanovski M: Balneoterapija kontraktura zglobova donjih ekstremiteta nastalih usljed eksplozivnih povreda. Scripta Medica, Banja Luka, 1995. g., 26 (1-4):9-12.

30. Stefanovski M, Stefanovska G., Sladojević S: Efekti primjene balne-ofizikalnog kompleksa u tretmanu posttraumatskih kontraktura koljenog zgloba. Fizikalna terapija, 1996. 2(4):10-14.

31. Stefanovski M, Stefanovski G.: Balneo-physical complex in rehabilitation of politraumatic persons. 33rdWorld Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology. Karlovy Vary October 4-11, 1998.

32. Stefanovski M: Primjena mineralne vode “Mlječanica” u rehabilitaciji osoba sa ratnim povredama. Banja Luka, 1996.g., Ibid., 157-158

33. Stefanovski M, Stefanovski G.: Effects of Balneo-Physical Complex in Early Rehabilitation of Persons with External Fixators. Archives of Physical Medi-cine and Rehabilitation. W.B. Saunders Company, Chicago 1999; 80 (9):1165

34. Stefanovski G., Stefanovski M.: Balneoptherapy with sulphurous meneral water in rehabilitation of patients after stroke. International Sociiety of Phys-ical and Rehabilitation Medicine – ISPRM. Edited by HAIM RING and NA-CHUM SORKER. 2003 by Monduzzi Editore S.p.A. – MEDIMOND Inc., 2003. str. 63-69.

35. M.Stefanovski, G. Stefanovski, T. Erceg: Balneotherapy in treatment of spas-tic upper limb after stroke. 17th EUROPEAN CONGRESS, 23-27 may, 2010. VENICE, ITALY

36. Stefanovski G, Stefanovski M, Škrbić R, Lukač T, Avram-Šolaja S, Popara V:THE INFLUENCE OF SULPHUROUS MINERAL WATER ON EXPER-IMENTAL OSTEOPOROSIS. 6th MEDITERRANEAN CONGRESS OF PRM, 18-21.october 2006, Portugal, str.57

37. Stefanovski G, Lukač T, Stefanovsk M, Škrbić R, Šuščević D: Comparison between biochemical and biomechanical parameters in treatment of experi-mental osteoporosis with sulphurous mineral water and PEMF. In: Osteop Intl, (2007)18 (Suppl 2):S195;

USMeNe PReZeNTaCije


cHondrogenic effect of tHe suLPHuric PeLoid from Banja KoviLjaca in remodeLing of tHe femoraL Head in cHiLdren WitH m. PertHesnegosava stojKović, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Srbija, [email protected] nada jevtić, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Srbija, [email protected] niKoLa sremčević, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Srbija, [email protected] dušan aBramović, Univerzitetska dečija klinika, Srbija, [email protected]

abstract

introduction: Perthes disease is characterized by osteonecrosis of the femoral head in a child in development. The disease may affect epiphyseal plate and metephysis, resulting in the secondary changes of acetabulum. It occurs at the age of 3 - 12, more often in boys (4:1), and the most possible cause is generalized disorder of the skeletal maturity. aims: The aim of this study was to present chondrogenic effect of the sulphuric peloid from Banja Koviljaca in remodeling of the femoral head in children with M. Perthes in during the 22 years time period of observation. materials and methods: In the time period between 1989 and 2011, at the Children’s Department of the Specialized Rehabilitation Hospital, 1,136 children were treated after being operated on for Morbus Perthes. There were 892 boys and 244 girls. Most children were operated on for M.Perthes, and 8 children had bilateral M. Perthes, Catterall groups III et IV. The sulphuric peloid from Banja Koviljača was applied in all children admitted for the physical treatment and paraffin was applied in the control group, where application of peloid was contraindicated (sma, traum. paraplegia, myotonia) 12 in total. After the physical treatment:1. Most children (1,104) were allowed to gradually lean on the operated leg com-pletely; 2. The motion range was increased in all directions to full; 3. The cir-cumference of the limbs was increased for 2.5 cm on average in comparison to the healthy leg; 4. The muscle strength according to MMT was increased to the


score being 4 to 4+ on average; 5. The radiology report indicated remodeling of the femoral head cartilage, and the sites of osteotomy completely healed up. conclusions: 1. Application of the sulphuric peloid in M.Perthes has significant chondrogenic effect in remodeling of the femoral head, being observed empiri-cally, because it is very complicated for proving it “in vivo”; 2. The treatment should be started immediately after the surgical treatment; 3. The treatment has to be long enough in order to achieve remodeling of the femoral head; 4. Remodeling of the femoral head was not achieved for a longer time period, up to one year, in cases where the sulphuric peloid was not applied on the operated hip; 5. Therefore, the authors plead for using sulphuric peloid in M.Perthes in order to achieve much faster remodeling of the femoral head, and to rehabilitate children for walk and everyday activities as soon as possible. 6. Some scientific research has been initiated in this direction, and we shall publish the results.


Konstantnost Koncentracije ugjendioKsida i vodoniKsuLfida u mineraLnim vodama srBijemojsije andjić, institut za rehabilitaciju, Srbija, [email protected] oLivera iLić, institut za rehabilitaciju, Srbija, laserbod@gmail gordana PoPović, institut za rehabilitaciju, Srbija miLica Lazović, institut za rehabilitaciju, Srbija

apstrakt

uvod i cilj: Mineralne vode predstavljaju posebnu grupu podzemnih voda koje, zahvaljujući svojim fizičkim osobinama i hemijskom sastavu, povoljno deluju na ljudski organizam, te mogu da se koriste za profilaksu i lečenje. One se dugo godina koriste kao terapijsko sredstvo u lečenju bolesnika sa neurološkim, reu-matskim, kardiološkim, plućnim, gastrointestinalnim, hematološkim oboljen-jima kao i u postraumatskim stanjima. Cilj je utvrditi da li postoji konsantnost koncentacije lekovitih gasova mineralnih voda u desetogodišnjem vremenskom periodu, kako bi utvrdili konzistentnost njihove terapijske vrednosti.metode: U ovom radu analizirane su mineralne vode sledećih banja na teri-toriji Republike Srbije: Junaković, Kanjiža, Niška, Bečej, Prolom, Kuršumlijska, Mataruška, Vranjska, Badanja, Koviljača, Palanački kiseljak, Bukovička, Gamzigradska, Selters, Bogutovačka. Na samom izvoru ili bušotini iz koje se dobija mineralna voda urađena je terenska analiza. Merena je koncentracija lekovitih gasova: ugljen dioksida (CO₂) i vodonik sulfida (H₂S). Ispitivanja su vršena svake treće godine u desetogodišnjem periodu.rezultati: Ugljen dioksid (CO₂), tokom desetogodišnjeg vremenskog perioda nije menjao svoju vrednost (p>0,05). U terapijski značajnoj koncentraciji preko 1gr/l zabeležen je samo u Bukovičkoj banji izvor CB6 1,564 gr/l a izvor CB 8 1,22 gr/l. Vodonik sulfid (H₂S), nije menjao vrednost u ovom ispitivanju (p>0,05). U terapijskoj koncentraciji od 1mg/l zabeležen je u banjama: Bečej (0,0014 gr/l); Vranjska (0,00122gr/l); Badanja (0,005 gr/l), Koviljača (0,2112 gr/l); Mataruška (0,01 gr/l); Bogutovačka (0,001 gr/l). Utvrđena je konstantnost koncentracije CO₂ u toku tri merenja u desetogodišnjem periodu što je omogućilo konzistent-nost terapijskih indikacija u ovim banjama: obliterirajuća oboljenja perifernih arterija, povećanje ventilacije pluća, pojačavanje sekrecije i motorike želuca. Takođe nije se menjala vrednost koncentracije H₂S a time i konzistentnost tera-pijskih indikacija: inhibicija sekrecije i motorike želuca, poboljšanje ekspeto-racije disajnih puteva i poboljšanje periferne cirkulacije.


zaključak: Tokom tri merenja u desetogodišnjem praćenju, koncentracija leko -vitih gasova CO₂ i H₂S mineralnih voda u 15 banja Srbije nije se značajno pro -menila. Konstantna vrednost koncentacije lekovitih gasova utiče i na kon zis-tentnost indikacija za njihovu upotrebu.

Ključne riječi: mineralne vode; ugljen dioksid; vodonik sulfid.


značaj BaLneoKomPLeKsa viLina vLas Kod PostdisKotomnog sindromadušana BuKvić, RH centar Vilina Vlas –Višegrad, BiH (Republika Srpska), [email protected] miLorad jevtić, Hirurška klinika KBS Foča, KC istočno Sarajevo, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Oko 80% ljudi u svijetu, bar jednom tokom života, osjeti bolove u lum-balnom dijelu kičmenog stuba. Lumbalni sindrom je značajan zbog svoje učestalosti i osobine da recidivira, što ovom zdravstvenom problemu daje i jedan socio-ekonomski značaj. Hernijacija lumbalnog i.v. diska može pritiskati spinalne nerve i uzrokovati bol, slabost, otupjelost i trnjenje nogu, što nazivamo išijalgijom. Ovo je jedan od najčešćih razloga hirurške intervencije lumbalnog segmenta kičmenog stuba, iako objašnjava tek oko 5% od ukupne pojave lum-balnog sindroma.metode rada: Prospektivnom studijom je obuhvaćeno 35 ispitanika, koji su op-erativno liječeni od lumbalne diskus hernije u KCIS - KBS Foča. Svi pacijenti su prvu postoperativnu rehabilitaciju sproveli u RC Vilina vlas, prema istom, rani-je ustanovljenom, terapijskom protokolu. Obilježja posmatranja su evidentirana i upoređena prije i poslije primjene balneoterapije, a VAS bola i preoperativno.rezultati: Statističkom obradom dobijenih podataka (VAS bola, procjena pos-ture, procjena pvm, procjena pokretljivosti po Schoberu, MMT, Lazarevićev znak) dobijene su statistički značajne razlike vrijednosti prije i poslije balne-oterapije.zaključak: Dokazano je, statistički značajno, smanjenje subjektivnih smetnji uz poboljšan funkcionalni status lumbalnog segmenta, što omogućava brži povra-tak profesionalnoj aktivnosti, kao i bolji kvalitet života ovih pacijenata.

Ključne riječi: balneoterapija; lumbalni sindrom; diskus hernija.

POSTeR PReZeNTaCije


BaLneo-fiziKaLne teraPije u Liječenju gonartozaratomir tišma, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Mlječanica” – Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska), [email protected] siniša marKović, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Mlječanica” – Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska) aLeKsandar tišma, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Mlječanica” – Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Gonartoze su najčešće artroze u grupi degenerativnih reumatskih oboljenja. Nastaju zbog starenja organizma, metaboličkih i hormonalnih poremećaja (klimakterijum), pogrešnih statičkih opterećanja (genua valga et vara), povreda, zapaljenskih procesa koji oštećuju zglobne hrskavice, postopera-tivnih stanja, gojaznost, varikoziteta i kod mnogih zanimanja koja opterećuju koljena. Sa vremenom intenzitet bolova sa povećava, naročito kod sinovitisa. Danas se za liječenje najčešće koriste antireumatici, ređe kortikosteroidi. Za smanjenje bolova i otoka najbolji rezultati se postižu balneo-fizikalnim terapi-jama i vježbama.cilj rada: Prikazati balneofizikalne terapije i rezultate kod gonartoza.materijal i metode: Pratili smo 167 bolesnika sa kompenzovanim gonartoza-ma, koji su liječeni tokom 2011. godine. Bolesnici su praćeni po: polu, dobnim grupama, zanimanju, bolovima (VAS), obimu pokreta, obimu muskulature, MT i tjelesnoj težini. Koristili smo fizikalne procedure: magnetoterapiju, para-fango, laser, UZ, individualne i grupne vježbe i kalcijum-magnezijum-sulfidno-sulfatnu mineralnu vodu sa 136 mg/l ukupnog H2S, temperature 34 – 36 0C za banjanje i plivanje u trajanju od 15 – 20 minuta. Terapije su provedene u toku 14 dana, a mjerenja i ocjene izvršena su na početku i kraju liječenja.rezultati: Obradili smo 93 žene i 74 muškarca sa gonartrozama. U četvrtoj de-ceniji bilo je 16 (9,6%), petoj 38 (22,7%), šestoj 62 (37,1%) i sedmoj 51 (30,5%) bolesnika. Imali smo 55 (32,9%) penzionera, 49 (29,3%) fizičkih radnika, 3 (19,8) zanatlija i 30 (17,9%) službenika. Obostranu gonartozu imala su 83 (49,7%) bole-snika u šestoj i sedmoj deceniji života, lijevostranu 41 (24,5%) i desnostranu 43 (25,7%). Žene su imale prosečno 81 kg, a muškarci 72 kg. Prosječna ocjena bolova (VAS 0-10) prije terapije u mirovanju bila je 3, a poslije terapije 1, pri izvođenju pokreta 5, a poslije terapije 1 i pri hodanju prije terapije ocjena je bila 8, a poslije 2. Nakon terapija došlo je do statistički značajnog smanjenja bolova na nivou p = 0,001. Aktivna fleksija koljenja prije terapije iznosila je 850, a poslije


terapije 1250, što je statistički značajno, p = 0,03. MT za m.quadriceps prije tera-pije iznosio je 2, a poslije 3,5. Obimi muskulature nadkoljenica poslije liječenja popravljeni su za 1 cm.zaključak: Prikazali smo rezultate liječenja 167 bolesnika sa gonartozama, 93 žene i 74 muškarca. Primjenjena je sulfidna mineralna voda sa fizikalnim tera-pijama i vježbama. Poslije terapije bolovi su statistički značajno smanjeni, kao i pokreti u koljenima.

Ključne riječi: gonartroze; sulfidna mineralna voda; fizikalne terapije.


teraPijsKi učinci termomineraLne vode Banje sLatina Kod Pacijenata oBoLjeLiH od gonartrozedragica savičić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] tamara PoPović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan trninić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) BranKica đurašinović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) svjetLana PoPesKov, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljena. To je primarno neza-paljenska, hronična i lagano progresivna bolest. Bol je prvi simptom oboljenja, kasnije dolazi do ograničenja pokreta, otežanog hoda što bitno utiče na kvalitet života oboljelog. Često je uzrok nesposobnosti ljudi za rad i samozbrinjavanje. Balneofizikalna terapija, kao nefarmakološki način liječenja, zauzima važno mjesto u liječenju degenerativnih oboljenja.cilj rada: Ispitati dejstvo termomineralne vode banje Slatina na subjektivne tegobe oboljelog od gonartroze (bol), na obim pokreta u zglobu, te mišljenje pacijenta o sopstvenom stanju nakon provedene balneofizikalne terapije.materijal i metode: Ispitivanje je provedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banja Luka u vidu prospektivnog praćenja pacijenata oboljelih od gonartroze, izabranih metodom slučajnog uzorka, u periodu od maja 2010. godine do novembra 2011. godine. Ana-lizom je obuhvaćeno 40 ispitanika podijeljenih u dvije grupe od kojih je ek-sperimentalna grupa od 20 ispitanika koristila termomineralnu vodu. Prosjek godina starosti eksperimentalne grupe iznosi 64,65 (min 60 - max 72 god.). Kontrolna grupa prosjek godina starosti 65,94 (min 60 – max 71god.). U eksperimentalnoj grupi je bilo 6 muškaraca (30 %), žena 14 (70%). Kon-trolna grupa 7 muškaraca (35 %), žena 13 (65 %). Od 40 ispitanika bilo je 22 penzionera (55%), domaćica 9 (22,5%) i ostalih zanimanja 22,5 %. Obilježja posmatranja praćena su prije početka primjene terapijskih procedura i nakon provedene terapije.Procjena jačine bola praćena je VAS skalom bola, numeričkom skalom od 0 - 10. Obim pokreta u zglobu mjeren je uglomjerom.


Na kraju tretmana pacijenti su dali mišljenje o sopstvenom stanju: 1. Stanje ne-promjenjeno, 2. Poboljšanja: a) umjereno b) srednje c) izrazito 3. Pogoršanjerezultati: U obe grupe postoji statistički značajna razlika u strukturi oboljelih prema polu, učešće ženskog pola je veće (eksperimentalna grupa χ2 = 4,4636; df=1 ; p<0,05, kontrolna grupa χ2 = 3,9531; df=1 ; p<0,05). U obe grupe ne pos-toji statistički značajna razlika u strukturi oboljenih u odnosu na životno doba (eksperimentala grupa, t=0,823; df=18; p=0,4167>0,05, kontrolna grupa t=-0,631; df=18; p=0,5363>0,05).Prosječna jačina bola mjerena VAS skalom eksperimetalne grupe se statistički značajno smanjila (muškarci t=4,1344; p=0,00101; df=10. p<0.05, žene (t=7,9433; df=26; p=0, p< 0,05). Kod kontrolne grupe: kod muškaraca, ne postoji statistički značajna razlika (t=1,683; df=12; p=0,0591 > 0,05); kod žena, postoji statistički značajna razlika (t=2,6225 ; df=24; p=0,00746 < 0,05).Obim pokreta u koljenu, eksperimentalna grupa, statistički značajno povećenje (fleksija: desnog koljena t=-3,177; df=38; p=0,0029<0,05; lijevog koljena t=-2,526; df=38; p=0,0079<0,05). Kontrolna grupa, nije bilo statistički značajnijeg povećanja obima poketa u koljenu (fleksija: desnog koljena t=-0,532; df=38; p=0,5979>0,05; lijevog koljena t=-0,119; df=38; p=0,9058>0,05).Mišljenje pacijenta o sopstvenom stanju na kraju terapije: eksperimentalna gru-pa, srednje poboljšanje (60%), kontrolna grupa, stanje nepromjenjeno 52,63.zaključak: Korištenje termomineralne vode banje Slatina značajno smanjuje bol u oboljelom koljenu, značajno utiče na poboljšanje funkcije zgloba, te poboljšava stanje pacijenta po njihovom sopstvenom mišljenju. Primjena termomineralne vode sa ostalim fizikalnim procedurama ima pozitivan efekat kod pacijenata sa gonartozom.

Ključne riječi: gonartroza; balneoterapija.


Primjena PeLoida u Liječenju BoLesniKa sa gonartrozomBiLjana miLić-Krčum, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] jeLena niKoLić-Pucar, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana Kuruzović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) nataša nuždić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sonja Krčum, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljena koje karakteriše pro-gresivna destrukcija zglobnih hrskavica, a klinički se manifestuje bolom koji se pojačava pri pokretu, te progresivnom funkcionalnom onesposobljenošću.cilj: Utvrditi efekat peloidoterapije na funkcionalnu sposobnost, pokretljivost i jačinu bola kod pacijenata sa gonartrozom. materijal i metode: Istraživanje je obuhvatilo 40 pacijenata, od kojih su 31 žene a 9 muškarci, koji su nasumično raspodijeljeni u eksperimentalnu i kon-trolnu grupu, koje su brojale po 20 pacijenata. Kod svih pacijenata radiološki je potvrđena dijagnoza gonartroze, a liječeni su na Reumatološkom odjeljenju Zavoda za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka u prvoj polovini 2012. god. Prosječna starost bila je 68.80 ± 8.83 godine. Pacijenti u eksperimentalnoj grupi su imali terapiju peloidom, jednom dnevno u trajanju od 20 minuta, 21 dan. A pored peloidne terapije imali su kineziterapiju, hidro terapiju (termomineralnu vodu) i elektroterapiju. Pacijenti iz kontrolne grupi su imali kineziterapiju, hi-dro terapiju (termomineralnu vodu) i elektroterapiju. Od medikamentozne ter-apije za analgeziju korišten je Paracetamol. Statističko poređenje eksperimen-talne i kontrolne grupe je vršeno Studentovim T-testom. Nezavisna varijabla bila je primjena terapije peloidom, a WOMAC indeks, VAS skala bola i obim pokreta fleksije i ekstenzije uzeti su kao zavisne varijable. rezultati: Sa sigurnošću od 99 % (p=0.01, t=5.33, DF=38) možemo tvrditi da postoji statistički visoko značajna razlika u percepciji promjene bola prije i posli-je terapije mjerenoj VAS skalom i WOMAC indexom kod pacijenata tretiranih peloidom. Sa sigurnošću od 95 % (p=0.05, t=-2.18, DF=38) možemo tvrditi da postoji statistički značajna razlika u promjeni obima pokreta kod fleksije oba koljena prije i poslije terapije.


zaključak: Kod pacijenata kod kojih je primijenjen peloid došlo je do značajnog poboljšanja funkcionalne sposobnost, kao i smanjenja bola i ukočenosti u koljenima.

Ključne riječi: gonartroza; peloid; Womac index; VAS.


mineraL Water “LješLjani”: Presentation of BaLneoLogicaL cHaracteristicsmiHajLo stefanovsKi, Bolnica za FMR, BiH (Republika Srpska) tatjana erceg-ruKavina, Bolnica za FMR, BiH (Republika Srpska) gordana stefanovsKi, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

abstract

Thermal waters with high alcality (pH > 11), have very specific chemism and genesis, and therefore present real rarity, almost a nature phenomenon. The common characteristic of known waters with high alcality is the low contain-ment of minerals (less than 1g/l), so they are classified as oligomineral waters. These waters are called nitrogenous, because they contain mostly nitrogen, and high alkality does not allow C02 to emerge and stay in these waters. Miner-al water “Lješljani” - Novi Grad (Republika Srpska) with pH 11, 85, temper-ature of 32, 5ºC and mineralisation of 2390 mg/l is very rare mineral water. Taking into consideration chemical & physical analyses, this water is classi-fied as: sodium-chloride - high alkaline homiothermal water (Kurlov formule). To confirm or reject the balneologic characteristics of this water, it is ultimate to investigate it through the clinical and pharmacological study by Good Clinical Practice (GCP) methodology. By the comparison with the other known waters “per analogiam” this water may be successfully used in the treatment of derma-tological diseases, urological disorders, rheumatic diseases and posttraumatic conditions.

Key words: high alkaline mineral water; Kurlov formule.


efeKti termomineraLne vode Banje sLatina Kod Pacijenata sa Hroničnim LumBaLnim sindromomdragana janKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] ostoja savić, Klinika za neurohirurgiju KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan trninić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan šarić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Lumbalni sindrom ili bol u leđima obuhvata grupu različitih oboljen-ja i poremećaja čiji je zajednički simptom bol u lumbalnom ili lumbosakral-nom predjelu sa ili bez iradijacije duž noge. Ovaj sindrom predstavlja jedno od najčešćih bolnih stanja savremenog čovjeka koji pogađa gotovo svaku osobu u nekom periodu života. Prema epidemiološkim podacima u našoj urbanoj popu-laciji najveća učestalost lumbalnog sindroma je između 50 - 59. godine života. Procjenjuje se da je ovaj bolni sindrom čest uzrok radne nesposobnosti kod više od 25% osoba mlađih od 45 godina. S obzirom na masovnost pojave, hroničan tok sa čestim recidivima koji su razlog povremene ili trajne nesposobnosti, kao i zbog ogromnih troškova liječenja i rehabilitacije, ovo oboljenje predstavlja veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem. Studije pokazuju da termalne vode znatno smanjuju bol u leđima, povećavaju mobilnost kičme, smanjuju napetost mišića duž kičmenog stuba. Poboljšanje nastupa ranije, remisija traje duže i to statistički značajno.cilj: Procijeniti efekte termomineralne vode banje Slatina kod pacijenata sa hroničnim lumbalnim sindromom koji su se rehabilitovali u periodu mart - maj 2012. godine.metode: Pratili smo grupu od 30 pacijenata kod kojih je hronični bol u leđima posljedica narušenih odnosa u dinamičkom vertebralnom segmentu uzroko-vanog degenerativnim procesom. Kod ovih pacijenata radilo se o hernijama, prolapsima ili protruzijama diskusa međupršljenskih prostora u lumbalnom segmentu kičmenog stuba koje su verifikovane nuklearnom magnetnom rezo-nancom, sa komprimiranjem korijena koji uslovljava radikularne manifestacije duž noge/u. Pacijenti su razvrstani prema dobi, polu. U terapijskom protokolu osim procedura fizikalne terapije primjenjivan je i hidrokinezitretman u termo-mineralnoj vodi banje Slatina u trajanju 15 terapijskih dana. Parametri praćenja


su mjereni na početku terapijskog protokola, nakon 7 - 10 dana (zbog eventu-alne balneološke reakcije) i nakon 15 terapijskih dana. Praćen je intenzitet bola prema vizuelnoj analognoj skali (VAS), obim pokreta prema Schober indexu, Lazarevićev znak i kvalitet života prema Osvestri indexu. rezultati: Od ukupno 30 pacijenata koji su ispitivani, 17 pacijenata tj. 57% su pacijenti muškog pola, a 13 ženskog pola tj. 43% (nema statistički značajne raz-like prema polu p=0,551>0,05). Ne postoji statistički značajna razlika u godi-nama prema polu p=0,701>0,05 (prosječne godine starosti ispitanika su 45,93 +/- 1,82). Prema VAS-i bola postoji statistički značajno smanjenje bola prije i poslije terapijskog protokola kod ispitanika muškog pola p=0,002<0,05, kod ženskog pola p=0,0014< 0,05, kao i u ukupnom broju ispitanika p= 0<0,05. Kod ispitanika muškog pola ne postoji statistički značajno poboljšanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,1877>0,05 prije i poslije terapijskog protokola, dok kod ispitanika ženskog pola postoji statistički značajno poboljšanje pokretljiv-osti prema Schober indexu p=0,0403<0,05, što utiče da u ukupnom broju ispi-tanika postoji statistički značajno poboljšanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,0252<0,05. Svim ispitanicima se statistički značajno poboljšao kvalitet života prema Osvestry indexu mjerenom prije i poslije terapijskog pro-tokola p=0,045<0,05.zaključak: Hidrokinezitretman u termomineralnoj vodi banje Slatina je doveo do značajnog poboljšanja kvaliteta života bolesnika sa hroničnim lumbalnim sindromom.

Ključne riječi: hronični lumbalni sindrom; termomineralna voda; balneo loška reakcija.

Bazeni zazrenje peloida

Mineralna kupatila

Bazeni za zrenje peloida

Slatinsko vrelo - zimska idila

Aplikacijapeloida

Pelodi pred aplikaciju

Aplikacija peloida Aplikacija peloida

Podvodna masaža

Slatina

Hidrokineziterapija u bazenu sa termomineralnom vodom

SeSija MeDiCiNSKa ReHaBiLiTaCija NeUROMiŠićNiH i CeReBROVaSKULaRNiH OBOLjeNja, KRaNiOCeReBRaLNiH i SPiNaLNiH POVReDa

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Neurološka rehabilitacija 295

roBotiKa u neuroreHaBiLitacijiLasLo švirtLiH, Klinika za rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Beograd, Srbija

sažetak. Sredinom prošlog veka razvoj robotike doveo je do primene dos tig-nuća u razvoju robotičarskih sistema i u neurološkoj rehabilitaciji. Taj razvoj je bio prvenstveno orijentisan u smislu razvoja trajnih pomagala – aktivnih ortoza, egzoskeleta, za oduzetosti gornjih ili donjih ekstremiteta [1]. Zadnjih decenija razvoj robotičarskih sistema u neurološkoj rehabilitaciji usmeren je pretežno ka terapijskoj primeni, kao dopuna klasičnih terapijskih metoda. U ovom radu dat je pregled dostignuća u primeni robotike u restoraciji pokreta pružanja i hvatanja kao i restoracije funkcije hoda.uvod. Posledice oštećenja centralnog nervnog sistema karakterišu se sindro-mom poremećaja neurokontole što podrazumeva: 1. Poremećaj motor nih funkcija (sindrom oštećenja gornjeg motornog neurona; poremećaj koor-dinacije sa cerebelarnom ili spinalnom ataksijom i nevoljni pokreti kao tremor, horea, atetoza); 2. Poremećaj površnog i dubokog senzibiliteta; 3. Poremećaj vegetativnih funkcija (srca, mokraćne bešike i creva itd.) i 4. Oštećenje kogni-tivnih funkcija,komunikacije i psihički poremećaji.Kliničke karakteristike poremećene motorne kontrole: spasticitet (povišen tonus mi ši ća, pojačani tetivni refleksi, širenje refleksnog odgovora na eksten-zore i klonus); dezinhibicija fleksornih odgovora (znak Babinskog, masivne sinergije); gubitak dešnjaštva; slabost (generisanje neadekvatne sile i sporost pokreta); gubitak selektivne kontrole mišića i segmenata ekstremiteta kao i reološke promene spastičnog mišića (tvrdoća, kontrakture, fibroza i atrofija mišića.Savremeni terapijski pristup podrazumeva primenu kineziterapijskih tehni-ka (specifični kineziterapijski programi kao što su Bobat, Proprioceptivna Neuromišićna Facilitacija ili Brunstrom, koncepcijski i po tehnikama se razlikuju ali zajedničko im je korišćenje aferentne stimulacije rezidualnih i promenjenih elemenata neurokontrole), kao osnovu uz korišćenje infiltracija spastičnih mišića botulinum toksinom radi modulacije spasticiteta, a funk-cionalne električne stimulacije (FET) i robotičarskih sistema za restoraciju pokreta.

Primena robotike u restoraciji pokreta gornjih ekstremiteta. Saradnja kliničara i inžinjera na razvoju raznih robotičarskih sistema za poboljšanje mo-tornog i funkcionalnog oporavka nakon neuroloških oštećenja bazirala se na saznanju i dokazima da intenzivna, u visokom stepenu ponovljiva i funkcion-


alno relevantna terapija je preduslov za uspešni oporavak motornih funkcija. Roboti koji se koriste u rehabilitaciji omogućuju intenzivnu, u visokom stepenu ponovljivu terapiju za poboljšanje stepena motornog i funkcionalnog oporavka koji se konvencionalnim terapijskim metodama teško postiže [2]-[4]. Roboti koriste kompjuterske programe koji sprečavaju nepravilne pokrete i pomažu u izvršavanju programiranih specifičnih motornih zadataka koji mogu da se menjaju u skladu sa napretkom pacijenta u izvršavanju sve složenijih motornih zadataka. Radi poboljšanja egzekucije traženih motornih zadataka u terapiju se mogu uvesti igre koje služe kao povratna informacija pacijentu o rezultatu njegovog napora i poboljšava motivaciju pacijenta za aktivnim učešćem u tera-piji. Sa oporavkom pacijenta zadaci se mogu usložnjavati. Promene motorne kontrole se mogu jednostavno pratiti i dokumentovati što možemo koristiti za evaluaciju uspešnosti terapija i praćenja oporavka motornih funkcija. Razvijeni su brojni sistemi za paretične gornje ekstremitete. Prvi sistem koji se koristio u rehabilitaciji za hemiparetični gornji ekstremitet je bio tkz. MIT-MANUS. On je imao dva stepena slobode koji je omogućavao pokrete pokazivanja i crtanja u horizontalnoj ravni pokretanjem ramena i lakta. Dokazana je njegova efikas-nost u restoraciji funkcije pružanja ruke kod akutnih i subakutnih hemiplegija. Kasnije su razvijeni brojni sistemi koji su imali više stepeni slobode kretanja, pokrete u tri dimenzije kao i bilateralne sisteme gde se pokreti neoštećenog ek-stremiteta preslikavaju kao u ogledalu na paretični ekstremitet. Pored statičkih sistema razvijani su i sistemi po tipu egzoskeleta koji omogućavaju veću slo-bodu pokreta kao što je Myomo e 100 [5]. Ovaj robot stavlja se na oštećeni eks-tremitet kao aktivna ortoza. Kombinovan je sa FET koji se aktivira na osnovu EMG signala sa ruke i pripomaže aktivnu ekstenziju u laktu. Pored robota koji su pretežno osmišljeni za restoraciju funkcije pružanja razvijeni su i sistemi za uvežbavanje funkcije hvatanja. Na primer, Cyberglove je robot u vidu rukavice sa ciljem da se poboljša obim pokreta i snaga prstiju repetitivnim stereotipnim pokretima. Sve je više sistema u razvoju koji u kombinaciji sa FET treba da omoguće istovremeno uvežbavanje funkcija pruženja i hvatanja.Terapija robotima se pokazala efikasna u restoraciji funkcija gornjih eks-tremiteta nakon oštećenja CNS u brojnim studijama [6]. Jedino nije dobijena značajna razlika izmedju terapije robotima i konvencionalne terapije u do-menima aktivnosti dnevnog života. Pored toga oni nam omogućuju egzakt-nije praćenje promene pojedinih parametra motornog oporavka i uspešnosti terapijskog programa. Primena robotike u restoraciji hoda. Otkrićem spinalnog centra za hod i mogućnošću njegove aktivacije proprioceptivnom stimulacijom otvoreno je novo područje u terapijskom pristupu osposobljavanja za hod u neurološkoj rehabilitaciji. Sistemi koji se koriste sastoje se od dva osnovna elementa:


I. Mehanička konstrukcija koja omogućava uspravan položaj pacijenta (paci-jent ima pojas koji je u vezi trakama sa mehaničkom konstrukcijom iznad glave pacijenta i pored uspravnog stava omogućava i dozirano rasterećenje težine oslonca na stopala)II. Pokretna podloga (pokretne trake i sl.) na kojoj se individualno podešava brzina kretanja.Ritmički pokreti nogu i ritmička opterećenja stopala imaju za cilj da aktivi-raju centralne generatore hoda i na taj način ubrzaju i poboljšaju oporavak funkcije hoda.Ova tehnika pokazala se kao efikasna u poboljšanju kvaliteta oporavka ho da, brzini hoda kao I ranoj stabilizaciji trupa pri stajanju I hodanju [7]. Omo-gućuje I paralelan trening balansa I hoda tako da se sa treningom hoda ne mora čekati na stabilan balans u stojećem položaju. Brže se dobija I bilater-alna simetrija hoda. Ritmičnim proprioceptivnim nadražajem aktivira se centralni generator hoda u kičmenoj moždini zahvaljuljući kome imamo brži I pravilniji oporavak raznih elemenata hoda: posture, balansa, prenosa težine sa noge na nogu I koordinacije [8],[9].Uprkos obećavajućim rezultatima koji su dokazali da primenom ove tehnike dobijamo brži oporavak I efikasniji hod kod pacijenata nakon oštećenja CNS, ova tehnika nije široko prihvaćena u klinićkoj praksi. Bazična oprema nije skupa ali priprema pacijenta za terapiju zahteva dosta vremena, a zahteva I učešće dva do tri fizioterapeuta kako u fazi pripreme pacijenta I opreme, tako I za sve vreme terapije, jer terapeuti kontrolišu opremu, podešavaju parametre i asistiraju pri pokretima trupa I nogu obezbeđujući ritmični proprioceptivni nadražaj. Zbog svega navedenog konstruisani su brojni robotičarski sistemi koji obezbeđuju ritmične recipročne pokrete donjih ekstremiteta po zadatim parametrima od početka do kraja predviđenog tretmana. To podrazumeva i značajno smanjeno fizičko opterećenje fizioterapeuta i angažman pretežno u smislu kontrole zadatog terapijskog programa. Dva robotičarska sistema za restoraciju hoda se izdvajaju zadnjih godina po broju objavljenih kliničkih studija na nepokretnim i pokretnim neurološkim bolesnicima: Lokomat® (Hocoma, Inc., Švajcarska) i GaitTrainer®. Lokomat je robot u vidu egzoskeleta koji pokreće kukove i kolena oba donja ekstremiteta u sagitalnoj ravni. Primenjena sila i brzina kretanja se individualno podešava i može se menjati u toku tretmana. Primenjena sila, promena uglova i ugaone brzine se dokumentuju i mogu se pratiti tokom procesa rehabilitacije. Nega-tivna strana sistema je da pacijent ne učestvuje aktivno u treningu zbog čega se razvija dodatak na sistem u vidu ekrana na kom će pacijent moći da prati proces tretmana. Gait Trainer je robotičarski sistem gde su stopala fiksirana na dve odvojene platform u obliku skija koje se pomeraju gore-dole i recipročno napred-nazad i na taj način se izvode pokreti hoda. Kod ovog sistema se može


podesiti I ugao platforme tako da dobijemo uslove hoda uzbrdo ili nizbrdo. U toku tretman sa Gait Trenerom može se primeniti i funkcionalna elektrostim-ulacija (FET). I kod ovog sistema se prate primenjena sila i ugaone brzine radi kontrole oporavka. U većini kliničkih studija dokumentovana su poboljšanja određenih parametara lokomocije u odnosu na grupe pacijenata koji su treti-rani tradicionalnim terapijskim metodama [10]-[15]. Uprkos dokazanoj efikasnosti robota u restoraciji hoda kod neuroloških bole-snika cena koštanja ovih sistema onemogućava njihovu širu primenu. Oni su po svemu sudeći isplativi samo ustanovama gde postoji manjak terapeuta.Zbog svega navedenog, naši saradnici, stručnjaci Mašinskog i Elekrotehničkog fakulteta u Beogradu pristupili su razvoju mehaničkog sistema koji će obez-bediti:• mogućnost početka osposobljavanja za hod paralelno sa savladjivanjem

ba lan sa u stojećem položaju, • omogućiti dozirano rasterećenje težine tela pri osloncu• hod koji će biti rezultat potpomognutog kretanja pacijenta a ne kretanja

podloge i• imati cenu pristupačnu našim ustanovama.Razvijena je robotizovana hodalica na točkovima Walkaround koja omogućava hod sa slobodnim rukama, obezbedjuje posturalnu stabilnost uz isključenu mogućnost pada zahvaljujući ergonomskom pojasu koji je suspen-zorskim sistemom vezan za čvrstu konstrukciju hodalice. Susupenzorski sys-tem je tako konstruisan da se pomoću njega može dozirati rasterećenje oslon-ca pri stajanju I hodu. Sistem je snabdeven sa dva motora kojima se kontroliše brzina i smer kretanja. Kontrolu kretanja hodalice vrši terapeut pomoću “joy-stick” navigatora i može da menja brzinu I pravac u toku terapije. Sa ovim sistemom vežbe hoda mogu da se vrše i u spoljnoj sredini [14]. Za razliku od prethodnih robotičarskih sistema sa ovim sistemom bolesnici se kreću u pros-toru svojim nogama. Radi bržeg i pravilnijeg oporavka hoda u kombinaciji sa Walkaroundom može se primeniti i FET. Walkaround je prvenstveno namen-jen za rano osposobljavanje za balans u stojećem položaju I osposobljavanju za hod osoba sa hemiplegičnim sindromima. Preliminarna klinička istraživanja pokazala su da osposobljavanje za hod sa Walkaroundom daje bolje rezultate u mnogim parametrima hoda od konvencijalnih metoda osposobljavanja za hod osoba sa akutnim I subakutnim hemiplegičnim sindromom.

zaključak. Roboti u neurološkoj rehabilitaciji, u kombinaciji sa ostalim ter-apijskim postupcima, pokazali su se kao korisni I efkasni u kompleksnom procesu osposobljavanju motornih funkcija neuroloških bolesnika. Možemo očekivati dalji razvoj ove oblasti I nadati se da će kliničke studije definisati in-dikacije I metodologiju primene terapije robotima u neurološkoj rehabilitaciji.


Literatura 1. Popovic, D., L.Schwirtlich and S.Radosavljevic, Powered hybrid assistive

system, in D.Popovic (ed.) Advances in external control of human extrem-ities X, Nauka, Belgrade, pp.176-190, 1990

2. Krebs HI, Hogan N, Aisen ML, Volpe BT. Robot-aided neurorehabilita-tion, IEEE Trans Rehabil Eng 1998;6:75-87

3. Hesse S, Werner C, Pohl M, Rueckriem S, Mehrholz J, Lingnau ML. Com-puterized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke: a single-blinded randomized trial in two centers. Stroke 2005;36:1960-6.

4. Brewer BR, McDowell SK, Worthen-Chaudhari LC. Post-stroke upper ex-tremity rehabilitation: a review of robotic systems and clinical results. Top Stroke Rehabil 2007;14:22-44.

5. Stein J, Narendran K, McBean J, Krebs K, Hughes R. Electromyography-controlled exoskeletal upper-limb-powered orthosis for exercise training after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:255-61.

6. Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Robot-based hand motor therapy after stroke. Brain 2008;131:425-37.

7. Finch L, Barbeau H, Arsenault B. Influence of body weight support on normal human gait: development of a gait retraining strategy. Phys Ther 1991;71:842-55.

8. Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1458-65.

9. Dietz V, Wirz M, Colombo G, Curt A. Locomotor capacity and recovery of spinal cord function in paraplegic patients: a clinical and electrophysi-ological evaluation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109:140-53.

10. Husemann B, Muller F, Krewer C, Heller S, Koenig E. Effects of loco-motion training with assistance of a robot-driven gait orthosis in hemi-paretic patientsafter stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke. 2007;38:349–354.

11. Tong R, Ng M, Li L. Effectiveness of gait training using an electrome-chanical gait trainer, with and without functional electric stimulation, in sub-acute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:1298–1304.

12. Peurala S, Tarkka I, Pitkanen K, Sivenius J. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1557–1564.

13. Israel J, Campbell D, Kahn J, Hornby T. Metabolic costs and muscle activ-ity patterns during robotic and therapist-assisted treadmill walking in indi-viduals with incomplete spinal cord injury. Phys Ther. 2006;11:1466–1478.


14. Veg A, Popović DB. “Walkaround®: Mobile Balance Support for Therapy of Walking.” IEEE Trans Neur Syst Rehab Eng, 2008;TNSRE-16(3): 264-269.

15. D. J. Reinkensmeyer, D. Aoyagi, J. Emken, J. Galvez, W. Ichinose, G. Kerdanyan, et al., “Robotic gait training: Toward more natural movements and optimal training algorithms,” in Proc 26th Annual Intern. Conf. of the Eng. Med. Biol. Soc., 2004 Sep 1–5; San Francisco, CA. New York: IEEE, 2004, vol 7, pp. 4818–4821.

Sl 1. Vježbanje hodanja po pokretnoj traci uz asisten-ciju terapeuta

Sl 2. Roboti koji se primjenjuju za asistenciju hodanja - Lacomat®


Sl 4. Kontrola položaja tela u toku hoda. Primena veštačkih mišića koji generišu pomeranje pojasa koji je u prisnopmkontaktu sa pacijentom

Sl 3. Roboti koji se primjenjuju za asistenciju hodanja - Advanced Gaid Trainer®

Sl 5. Novi pristup vežbanju hoda: Motorizovana hodalicaVeg A, Popovic DB. "Walkaround®: Mobile Balance Support for Therapy of

Walking” IEEE Trans Neur Syst Rehab Eng, TNSRE-16(3): 264-269, 2008.


reHaBiLitacija Pacijenata sa Kognitivnim Poremećajima PosLe moždanog udarastevan jović, Klinika za rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“, Beograd, Srbija

U procesu koji kod ljudi ostvaruju delatnosti na najvišem nivou spada spozna-ja (kognicija) ili umna (intelektualna) delatnost. Kognitivni deficiti u sklopu neuroloških bolesti imaju višestruki značaj za obolelog i šire. Kada se utvrde poremećaji kognitivnih funkcija pažnje, pamćenja, vizuospacijalne orijen-tacije, jezičkih disfunkcija i egzekutivnih funkcija sprovode se sistematske neurorehabilitacione tehnike utemeljene u koordiniranom timskom radu. Rešenje motornog, kognitivnog i neuropsihološkog deficita se nudi kroz tri modela kao jedinstvena celina u procesu neurorehabilitacije. To su: fizička, kognitivna i neuropsihološka rehabilitacija.Početkom 1970-tih i 1980-tih godina jedini model rada sa pacijentima koji su imali povredu glave gde je u kliničkoj slici dominirala kognitivna disfunkci-ja bio je holistički model čiji su tvorci Ben Yishay i Diller. Prigatano, 1980, ukazuje na obavezni segment neuropsihološke rehabilitacije i psihoterapije kognitivnih funkcija. Od 1900-2000 ova oblast napreduje najviše na terenu neuropsihološke rehabilitacije. Tokom narednih godina razvijaju se bro-jne tehnike kognitivne rehabilitacije za poremećaje pažnje, pamćenja, vizu-ospacijalnih poremećaja, jezičkih disfunkcija (Johnstone i Stonnington 2001, Ponsford 2004). Današnji trend je aplikacija neuronauka na polje kognitivne i uopšte, neurorehabilitacije. Rehabilitacija kognitivnih deficita treba da bude zasnovana na čvrstim naučnim osnovama, sa jasno definisanim ciljevima i merljivim ishodima.Prema stavovima bazičnih neuronauka, moždani oporavak je posledica tri mehanizma:• smanjenja dijashize• kompenzacije i• adaptivnog plasticiteta.Savremene preporuke sugerišu da se rehabilitacija kognitivnih deficita spro-vodi kroz sveobuhvatan model, koji nije zasnovan samo na neuronaukama, već na svim oblastima ljudskog funkcionisanja.Sa rehabilitacijom treba početi odmah, odnosno, pošto je bolesnik u medicin-ski stabilnom stanju. U akutnoj fazi oporavka primenom terapijskih vežbi smanjujemo dijashizu, podstičemo kompenzatorne procese i adaptivni plas-ticitet mozga. Adaptivni plasticitet i naučene kompenzacije zahtevaju nepo-


sredno uvežbavanje. to su promene koje se ne događaju pasivno u mozgu, već su posledica aktivnog uvežbavanja određene aktivnosti, a samim tim i vreme potrebno za elaboriranje naučenih veština.Pre više decenija u hroničnoj fazi oporavka posle moždanog oštećenja uve-dene su metode neuromišićne stimulacije (Kabat, Bobat, Signe Brunnstrom i druge) i metode Biofeedback-a. Ove metode koncepcijski i po tehnikama primene su različite, ali zajedničko im je korišćenje aferentne stimulacije rezidualnih i promenljivih elemenata neurokontrole. Facilitatorne tehnike baziraju se na kompleksnim senzomotornim meha-nizmima uključujući sve nivoe nervnih struktura.Metode Biofeedback-a poboljšavaju motornu reedukaciju. Metoda je zasno-vana na senzomotornom jedinstvu i njom se omogućuje stvaranje motornih uzoraka. Pri ovoj metodi pacijent može da uvidi postignute rezultate. Vi-zuelni i akustični signali, dobijeni pri mišićnoj reakciji ili njihovo odsustvo pri mišićnoj relaksaciji predstavljaju informaciju za pacijenta u kojoj je meri prisutna voljna motorna kontrola.Danas se, radi kortikalne stimulacije testiraju efekti dva poznata modaliteta: transkranijalna magnetna stimulacija i direktna transkranijalna električna stimulacija sa ciljem rehabilitacije kognitivnih deficita. Precizni efekat ovih uticaja se još ne zna, ali se predpostavlja da je vezan za stimulaciju oštećenih puteva ili inhibiciju maladaptivnih odgovora.Radnom terapijom podstičemo i održavamo zdrave funkcije i suzbijamo što je poremećeno – bolesno. Rad omogućuje razvijanje i održavanje osećaja realnosti, jer zahteva uspostavljanje svesne kontrole, angažovanje pažnje, pamćenja, volje, percepcije, intelektualnih i emocionalnih potencijala.Neuropsihološka rehabilitacija je sistematizovan i naučno zasnovan holistički metod. Svrha neuropsihološke rehabilitacije je funkcionalno osposobljavanje bolesnika sa aspekta aktivacije, govorno-jezičkih sposobnosti, praksije, gnozi-je i adaptivnih funkcija koje mogu biti oštećene u manjem ili većem stepenu.Danas u kreiranju individualnog pristupa pacijentu koristimo senzornu sobu. Rad u senzornoj sobi zasniva se na multi senzornim stimulacijama – akti-vacijom sluha, vida, dodira, mirisa i ukusa – i uspostavljanjem emocionalnog balansa. Ova integrativna metoda, između ostalog, koristi se kod kognitivnih poremećaja.Duhovna sfera čoveka je skriveni potencijal čijom stimulacijom možemo, preko poslanika vere, podstaći oporavak fizičkih, psihičkih i kognitivnih funkcija.Kao alternativa klasičnoj rehabilitaciji danas se nudi telerehabilitacija, lečenje uz pomoć računara. Uz pomoć virtuelne realnosti, odnosno računarske stim-ulacije, stvara se utisak stvarnog trodimenzionalnog okruženja, uz pojačano učenje mehanizama slanjem informacija u središnji nervni sistem preko au-


dio-vizuelne povratne veze o bolesnikovim pokretima. Virtuelna stvarnost pobuđuje iste fiziološke i psihološke reakcije i emocije kao u stvarnim stimu-lacijama i tako one mogu biti korišćene da modifikuju percepcije i biheviour kod pacijenata u stvarnim situacijama. Danas se u okviru rehabilitacionih ustanova pravi virtuelna klinika – Cyber Clinic. Cyber rehabilitacioni sis-tem nudi fizičku, psihološku i kognitivnu rehabilitaciju kao jedinstven sis-tem. Zahvaljujući kontrolisanom radu i mogućnostima ponavljanja pacijent u virtuelnoj stvarnosti oporavlja se brže i ne zahteva veći broj osoba u timu. U telerehabilitaciji kognitivnih poremećaja učestvuje teleterapeut koji se nalazi u centralizovanom prostoru opremljenom računarima sa softverom specijal-izovanim za telerehabilitaciju i bolesnikom koji se nalazi u sopstvenoj kući. Najveću dobit od ovakvog načina lečenja imaju bolesnici sa kognitivnim i ko-munikacijskim poremećajima a očuvanim pamćenjem.U kreiranju neurorehabilitacije kod pacijenata sa oštećenjem mozga fizička, kognitivna i neuropsihološka rehabilitacija čine jedinstven proces zasnovan na individualnom pristupu uvažavajući specifičnosti svakog pacijenta. Krajnji cilj je povratak aktivnostima svakodnevnog života i samostalnost do optimal-nog nivoa.


reHaBiLitacija osoBa sa neuromusKuLarnim BoLestima: očeKivanja i KLiničKa reaLnostKovač ida, Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala KBC Zagreb

U tretmanu većine bolesnika sa neuromuskularnim bolestima (NMB), zbog nedostatka etiološke terapije, značajnu ulogu ima kompleksna rehabilitacija (medicinska, psihološka i socijalna) koja je holistički orjentirana, a realizira se kroz interdisciplinarni i timski rad. Mišićna slabost sa posljedičnim funkcion-alnim insuficijencijama su dominantna klinička obilježja NMB, ali je različit i stupanj i distribucija ne samo kod pojedinih vrsta NM bolesti nego i kod po-jedinih bolesnika sa istom NM bolesti. Sekundarne komplikacije mišićne sla-bosti na muskuloskeletnom sustavu su skraćenja tetiva i kontrakture zglobova, skolioza, respiratorni i kardijalni problemi. Medicinska rehabilitacija je planirana i usmjerena individualno, a cilj joj je usporiti progresiju tjelesnih oštećenja i funkcionalnih nesposobljenosti. Obuhvaća primjenu različitih postupaka i metoda fizikalne terapije, radne terapije, ortoza kao i drugih ortopedsko- tehničkih pomagala. Često se kom-binira sa kirurško-ortotskim zahvatima rješavanje kontraktura na udovima koji omogućavaju bolju mobilnost bolesnika ili sa stabilizacijskim zahvatima na kralježnici radi skolioze. Postupci fizioterapije su načelno slični u pojedin-im stadijima bolesti za različite vrste NM bolesti i to obzirom na funkcionalno stanje bolesnika: 1. stadij - održanog samostalnog hodanja, 2. stadij- otežanog hoda uz povremenu primjenu invalidskih kolica te 3. stadij- trajne pokretljiv-osti pomoću invalidskih kolica ili nepokretnosti. Radi slabosti mišića zdjeličnog pojasa i natkoljenične muskulture u kombinac-iji sa razvojem skraćenja tetiva i kontrakturama zglobova, dolazi do postup-nog poremećaja posture i otežane pokretljivosti koji često rezultira gubitkom samostalnog hoda pa čak i nepokretnošću. Prema lokalizaciji, najčešće su kontrakture kukova (fleksijsko abdukcijske), koljena (fleksijske) te kontrak-ture gležnjeva (najčešće equinovarus kod mišićne distofije i neuropatija. Kon-trakture na rukama se rjeđe razvijaju, i to najčešće na laktovima, a zatim na šakama i ramenima. Slabost muskulature gornjih udova, sa ili bez kontrak-tura, značajno smanjuje manipulativne sposobnosti ruku, odnosno šaka. Kinezioterapija je glavna terapijska metoda za tretman mišićne slabosti kao i tretman kontraktura. Planira se i provodi individualno, na temelju dijagnoze, kliničko-funkcionalne evaluacije i adekvatnih mjerenja. Iako je uloga kinezi-oterapije neosporno pozitivna, postoje još uvijek dileme o intenzitetu i dužini


trajanja vježbi kod pojedinih vrsta neuromuskularnih bolesti.Za mišićne distrofije još je uvijek vodeće načelo provedba aktivnih, aerobnih vježbi, vježbi sa manjim tj. submaksimalnim otporom i to dozirano, do osjećaja umora kao i aerobnih aktivnosti ( hodanje, plivanje u vodi ili vožnja bicikla). U uznapredovalim stadijima se provode asistirane ili samo pasivne vježbe. Za prevenciju ili tretman već razvijenih kontraktura, kinezioterapija je, također, metoda izbora i to dominantno vježbe istezanja sa lokalnom primjenom ter-mo terapije i hidroterapije, koje se često kombiniraju i sa primjenom ortoza. 1. Kod uznapredovalih, fiksiranih kontraktura je fizioterapija neučinkovita

pa je indicirano kirurško liječenje odnosno tenotomije okozglobnih mišića. Kombinacijom operacijskih zahvata sa primjenom ortoza za stabilizaciju donjih udova zglobova produžuje s faza samostalne mobilnosti bolesnika. Ortoze se mogu primijeniti i kod mišićne slabosti ( bez op. zahvata) radi poboljšanja hoda, odnosno bolje stabilizacije nogu. Kod slabosti dorzalnih i plantarnih fleksora stopala je indicirana primjena ortoza za stabilizaciju stopala i gležnja AFO (Ankle Foot orthosis) dok se kod slabosti nogu koja ohuhvaća i mišiće natkoljenica koriste ortoze tipa KAFO (Knee Ankle Foot orthosis) koje stabiliziraju zglobove koljena i stopala i gležnjeva.

2. Uspjeh kirurškog liječenja se ocjenjuje različito pa se po Rideau i sur. (1996) tim se zahvatima produžuje faza samostalnog hoda bolesnika s miopatijama za cca 2-4 godine dok Manzur i suradnici (1992.) zaključuju da rana operaci-jska terapija kontraktura nije bila uspješna kod bolesnika s DMD. Po novijim kliničkim stavovima kirurško liječenje kontraktura je indicirano samo kod određenih bolesnika, prvenstveno kod onih s hereditarnom senzomotor-nom neuroptijom, ali da je potrebno strogo individualna procjena za svakog bolesnika.

Respiratorna fizioterapija (vježbe disanja) je nužni dio rutinskog programa fi zio terapije, a rezultati studija o njihovom učinku se međusobno razlikuju u rasponu od negativnih (Smith PEM,1988.) do pozitivnih (Estrup C, 1986). Liječenje skolioza s kineziterapijom kao i spinalnim (TSLO) ortozama je oci-jenjeno neuspješnim jer ne zaustavlja progresiju skolioze, pa je metoda izbora operativna terapija (spondilodeza).Za poboljšanje kvaliteta življenja i bolju psihosocijalnu reintegraciju značajna je primjena suvremenih tehničko rehabilitacijskih pomagala koja uključuju pomagala za kretanje, pomagala za obavljanje aktivnosti svakodnevnog življe-nja (higijene, pripreme hrane, oblačenja i sl), komunikacije, obavljanja pro-fesionalnih i okupacijskih aktivnosti (prvenstveno primjenom adaptiranih računalnih sustava). Isto tako je vrlo važna prilagodba stambenog i poslovnog prostora sa tehničkim adaptacijama koje okolinu optimalno prilagođavaju mogućnostima korištenja bolesnika. Također se edukacijom neuromuskular-nih bolesnika, primjenom reha pomagala te radne terapije i psihološke podrške


po mo ći bolesniku ostvaruje konačni cilj rehabilitacije da pacijent sa neuro-muskularnom bolesti, sa postojećim stanjem i nesposobljenošću, ima što bolju kvalitetu življenja.

Literatura 1. Barišić N. Pedijatrijska neurologija. Medicinska naklada. Zagreb, 2009.2. Swash M, Schwarz M S. Neuromuscular Diseases. Springer Verlag, London,

Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1988.3. Bushby K, et al. The Diagnosis and Management of Duchenne Muscular

Dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care, Lancet Neurol-ogy 2010, 9 (2) 177-189.

4. Lewis M, Rushanan S. The role of physical therapy and occupational therapyin the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Neurorehabil 2007; 22: 451-61.

5. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ et al. Practice Parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurol-ogy 2009a;73:1218-1226.

6. Rideau Y, Duport G, Delaubier A, Guillou C, Bach J, Bianchi C, Forst R, Nigro G, Politano L, Riccio E. Correction precoce des inegalites musculaires dans la myopathie- analyse internationale. U: Les maladies neuromuscu-laires. De la genetique a la readaptation ur. Pellisier J, Urtizberea J A. Masson Paris, 1996: 156-170.

7. Manzur AY, Hyde SA, Rodillo E, et al. A randomized controlled trial of ear-ly surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1992; 2: 379-87.

8. Lord J, Behrman B, Varzos N, et al. Scoliosis associated with Duchenne mus-cular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 13-7.

9. Velasco MV, Colin AA, Zurakowski D, Darras BT, Shapiro F. Posterior spi-nal fusion for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy diminishes the rate of respiratory decline. Spine 2007; 32: 459-65.

10. Estrup C, Lyager S, Noreaa N, Olsen C. Effect of respiratory muscle training in patient with neuromuscular diseases and in normals. Respiration 1986; 50: 36-43.

11. Smith PEM, Coakley JH, Edwards RHT. Respiratory muscle train ing in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 1988; 7: 784-5.

12. Kovač I. Rehabilitacija i fizikalna medicina bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Izdavač: Savez društava distrofičara Hrvatske. Tisak EDOK Samobor, 2004.

13. Edwards S. Neurological Physiotherapy. A problem– solving approach. Sec-ond ed. Churchill Livingstone. Edinburg. Harcourt Publishers Limited, 2002.

USMeNe PReZeNTaCije


učestaLost seKundarniH KomPLiKacija i njiHov uticaj na reHaBiLitaciju Pacijenata naKon moždanog udaranarcisa vavra-HadžiaHmetović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, [email protected] damir čeLiK, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, [email protected] dževad vraBac, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, [email protected] aLdijana Kadić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, [email protected]

apstrakt

uvod: Kod pacijenata nakon moždanog udara (ICV), rehabilitacijski postup-ci započinju već u jedinici intezivne njege, prvog ili drugog dana liječenja, odmah nakon sprovedene hitne dijagnostike i hitnih medicinskih intervencija. Međutim, rehabilitacija je značajno usporena, ukoliko dođe do pojave sekunda-rnih komplikacija.cilj rada: Prikazati učestalost pojave sekundarnih komplikacija i njihov uticaj na program rehabilitacije kod pacijenata nakon moždanog udara.metode: Sprovedena je retrospektivna studija, koja je obuhvatila 101 ispitanika sa ICV, hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS) u periodu januar 2011– decembar 2011. godine. Kao izvor podataka korištena je postojeća medicinska dokumentacija. Ispitan-ici su podijeljeni u dvije skupine: grupa I - sa sekundarnim komplikacijama (36/101) i grupa II – bez sekundarnih komplikacija (65/101). Ishodišne varijable posmatranja su bile: dužina hospitalizacije, Barthel index na prijemu i na ot-pustu. Postavljen je nivo značajnosti α=0,05. Od statističkih testova su korišteni Kolmogorov-Smirnov test, Chi-square test, Fisher’s Exact test, Mann-Whitney U test i Wilcoxon Signed Rank test.rezultati: Medijana starosne dobi za grupu I iznosi 67,0 godina (IQR=61,3 do 78,0), a za grupu II iznosi 67,5 godina (IQR=57,0 do 74,0). Ne postoji statistički značajna razlika u medijani starosne dobi između dvije posmatrane grupe (U=994,5; Z=-1,245; P=0,213). Najčešće sekundarne komplikacije u grupi I su bile: uroinfekt (28/36 ili 77,8%), pseudomembranozni kolitis (Clostridium difficile) kod 3/36 ili 8,3%, te u po jednom slučaju (2,8%) pneumonija, trom-boembolija, bronhitis, edem pluća, i hematohezija. Postoji statistički značajna


povezanost pojave sekundarnih komplikacija sa prisutnim komplikacijama na prijemu: učestalo i bolno mokrenje (OR=9,13; 95% CI 3,3 do 25,2; P<0,001), pla-siran trajni kateter (OR=6,22; 95% CI 2,4 do 16,3; P<0,001), dvije ili više stolica dnevno (OR=15,45; 95% CI 1,8 do 131,4; P<0,01), srčano oboljenje (OR=4,21; 95% CI 1,2 do 15,5; P=0,022), psihoorgansko oboljenje (OR=12,12; 95% CI 2,5 do 59,1; P<0,001), te istorija konzumacije alkohola (OR=2,78; 95% CI 1,1 do 7,1; P=0,015). Medijana dužine hospitalizacije ispitanika grupe I iznosi 36,0 dana (IQR=25,0 do 49,8), a kod grupe II iznosi 28,0 dana (IQR=21,0 do 36,5), te je razlika statistički signifikantna (U=869,0; Z=-2,136; P=0,033). Postoji visoko statistički značajna razlika u medijani Barthel indexa na prijemu između grupe I (Me=4,0; IQR=2,0 do 7,5) i grupe II (Me=11,0; IQR=6,0 do 15,5) (U=451,0; Z=-5,108; P<0,001), na otpustu između grupe I (Me=9,5; IQR=3,5 do 14,0) i grupe II (Me=16,0; IQR=12,0 do 19,0) (U=606,5; z=-4,006; P<0,001), te na prijemu i ot-pustu unutar grupe I (Z=-4,550; P<0,001) i unutar grupe II (Z=-6,337; P<0,001). zaključak: Sekundarne komplikacije predstavljaju veliki zdravstveni problem koji utiče na dužinu i tok rehabilitacije, te na cijenu koštanja liječenja pacijenata nakon ICV.

Ključne riječi: moždani udar (ICV); sekundarne komplikacije; rehabilita cija.


značaj jedinice za moždani udar u Prognozi oBoLjeLiHameLa čičKušić, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), [email protected] maida zonić-imamović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Republika Srpska) suada KaPidžić- duraKović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Liječenje u jedinicama za moždani udar je neophodan oblik liječenja koji pokazuje redukciju smrtnosti za akutne bolesnike i pozitivan dugoročni efekat na preživljavanje i smanjenje invaliditeta, što je najobjektivniji parametar uspješnosti liječenja. U okruženju i vremenu u kojem su materijalni i bolnički resursi veoma ograničeni i u kome rehabilitacijski programi nažalost nisu prior-itet društva, prepoznavanje i definisanje faktora koji mogu pomoći u tretmanu oboljelih od moždanog udara, poboljšati i ubrzati njihovu resocijalizaciju, može voditi poboljšanju kvaliteta ukupnog tretmana ove grupe pacijenata. cilj rada je bio da se utvrdi ishod ranog rehabilitacionog tretmana oboljelih od moždanog udara liječenih u jedinici za moždani udar u odnosu na stepen neurološkog deficita i funkcionalne onesposobljenosti.ispitanici i metode: U istraživanje je uključeno 100 pacijenata sa moždanim udarom. Svi pacijenti su testirani na prijemu i otpustu iz bolnice.Vršena je procjena stepena neurološkog deficita NIHSS skalom, a funkcionalna ones-posobljenost Rankin skalom onesposobljenosti i Barthel indeksom za procjenu aktivnosti dnevnog života. rezultati: Rani rehabilitacioni tretman oboljelih od moždanog udara je pov-ezan sa značajnim oporavkom neurološkog deficita; prosječni NIHSS skor se značajno smanjuje kod svih oboljelih na otpustu u odnosu na prijem (t=13,64;¬¬ p<0,001). Rezultati ove studije pokazuju da je razlika interkvartilnog raspona Rankin skale na prijemu (4-5) i otpustu (3-4) za sve ispitanike bila statistički signifikantna (Wilcoxon test Z=8,1;p<0,001). Postoji značajna povezanost ranog rehabilitacionog tretmana i poboljšanja stepena aktivnosti dnevnog života oboljelih. Barthelov indeks je značajno veći nakon provedenog ranog rehabili-tacionog tretmana (Wilcoxon test Z =6,65;p<0,001).zaključak: Pravilna primjena algoritma rehabilitacijskih postupaka čija je baza primjena “veoma rane i rane rehabilitacije”, svih postupaka njege i prevencije sekundarnih komplikacija u jedinici za moždani udar je indikator kvaliteta


kojim se mogu evaluirati postupci savremene rehabilitacije nakon moždanog udara. Rani rehabilitacioni tretman oboljelih od moždanog udara je značajan za funkcionalni oporavak, poboljšanje motoričke funkcije i smanjenje neurološkog deficita.

Ključne riječi: jedinica za moždani udar; rana rehabilitacija.


značaj deteKcije eKstraKranijaLne stenoze Karotida naKon moždanog udaradrašKo Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] sLavica jandrić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) teodora taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Moždani udar (MU) je na prvom mjestu uzroka trajne onesposobljenos-ti. Klasična podjela moždani udar razvrstava u dvije vodeće kategorije: ishemi-jski i hemoragijski. TOAST klasifikacija (Trial of Org 10172 Acute Stroke Treat-ment) klasifikuje ishemijski MU u pet osnovnih kategorija vođenih kliničkim simptomima i uzrokom MU. Infarkti zbog aterotromboze ili embolije velikih krvnih žila (engl. LAA- large artery atherosclerosis) predstavljaju jedan podtip navedene podjele i najčešće su uzrokovani stenozom karotida. Procjenjuje se da je 25 do 50% svih MU uzrokovano ovim promjenama. Pacijenti i metode: Poštujući etičke norme, u studiju su uključeni ležeći paci-jenti Zavoda za rehabilitaciju ‘Dr Miroslav Zotović’ oboljeli od MU (prvog ili rekurentnog), 90 dana od nastanka, neovisno o stepenu neurološkog deficita. Doppler ultrazvukom (DUZ) su pregledane obe karotide, i obzirom na stepen stenoze nalazi su grupisani u uredan, stenozu do 50%, stenozu od 50 do 75%, stenozu od 75 do 99% i okluziju. Za procjenu težine MU korišten je NIHSS skor, dok su od glavnih faktora rizika praćene masnoće u krvi, visok krvni pritisak i pušenje. rezultati: Tokom istraživanja, 93 pacijenta su podvrgnuta DUZ skriningu za karotidnu stenozu, srednja starost pacijenata je bila 65.4 godine (SD 8.4), 51 (54.83%) su bili muškog pola. 79% je bilo ishemijskih MU. Zabilježena je sred-nja vrijednost NIHSS skora 7.62, srednja vrijednost ukupnog holesterola u krvi 6.48, triglicerida 1.99. Postotak pušača je 32.25% (30), hipertoničara 78.49% (73). Kod 29 pacijenta (31.2%) je registrovan uredan nalaz na karotidama, 26 (27.9%) stenoza do 50% (19 na simptomatskoj, 7 na asimptomatskoj strani), 21 (22.5%) stenoza od 50 do 75% (16 na simpt., 5 na asimpt. strani), 11 teških stenoza od 75 do 99% (9 na simpt. i 2 na asimpt. strani) te 6 okluzija, sve na simptomatskoj


strani. Nije zabilježena statistički značajna povezanost pojedinih kategorija ka-rotidnih stenoza sa NIHSS skorom i zabilježenim faktorima rizika. zaključak: Zbog učestalosti teških stenoza karotida, sve veće dostupnosti DUZ pregledu te mogućnosti medikamentoznog i operativnog tretmana, DUZ istih bi trebao biti obavezna skrining metoda za rizične kategorije pacijenata.

Ključne riječi: moždani udar; karotidna stenoza; doppler ultrazvuk.


naša isKustva u Primjeni cHedoKe arm and Hand activitY inventorY (caHai) testa u Procjeni funKcije gornjeg eKstremiteta naKon moždanog udarateodora taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] drašKo Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana stojKović toPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) rajKa šuKaLo, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Narušena funkcija gornjeg ekstremiteta (GE) igra važnu ulogu u stepe-nu onesposobljenja ljudi koji su imali moždani udar. Stoga je veoma značajna procjena funkcionalnog oporavka GE nakon moždanog udara. The Chedoke arm and hand activity inventory (CAHAI) je način mjerenja funkcije GE koji koristi sedmodijelnu kvantitativnu skalu za određivanje funkcionalnog opo-ravka ruke nakon moždnog udara. Svrha mjerenja je procjena funkcionalne sposobnosti hemiplegične ruke i šake u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života poticanjem pacijenta na korištenje obje ruke.cilj: Pokazati primjenjljivost CAHAI testa kao značajne mjere procjene funkcije GE nakon moždanog udara.ispitivani pacijenti i metod rada: Studija je obuhvatala 30 pacijenata nakon moždanog udara koji su rehabilitovani u Zavodu za fizikalnu medicinu “Dr Miroslav Zotović” u Banja Luci u periodu od 01.05. do 30.06. 2012. godine. Kod svih pacijenata je registrovan pol, dob, zahvaćena ruka, tip moždanog udara. Svi ispitanici su bili na prvoj rehabilitaciji nakon CVI i kod svih je primijen-jen standardni rehabilitacioni protokol. CAHAI test obuhvata 13 aktivnosti iz svakodnevnog života. Pacijentima se daju nalozi da određenu aktivnost izvedu korištenjem obje ruke. Pri tome se registruje aktivnost koju obavlja zahvaćena ruka. Ocjenjivanje se vrši na skali od 1-7 (1 - nemogućnost obavljanja aktivnosti, 7 - maksimalna nezavisnost). Ukupna vrijednost skora se kreće od 13 - nefunk-


cionalnost ruke do 91 - potpuna funkcionalna samostalnost ruke. Pacijent je svaku aktivnost mogao da ponovi maksimalno dva puta. Vrijeme potrebno za testiranje je od 20 - 25 minuta. Pacijenti su testirani 2 puta - na dan započinjanja rehabilitacije te po završetku.rezultati: Od ukupnog broja ispitivanih pacijenata 18 je bilo muških a 12 ženskih osoba sa prosječnom starošću 67 godina. 83% pacijenata je bilo na-kon ishemijskog, a 17% nakon hemoragijskog CVI. Kod 53% pacijenata je bila zahvaćena desna ruka a kod 47% lijeva ruka. 28 pacijenata je imalo parezu ruke, a 2 pacijenta plegiju. Prosječna dužina trajanja rehabilitacije je iznosila 5 nedelja. Poboljšanje je registrovano kod svih pacijenata. Najveći broj (70%) pacijenata je imao poboljšanje za 1 nivo. 16.7% pacijenata je bilo na istom funkcionalnom nivou, ali je do poboljšanja došlo jer su nakon terapije bili bliže većoj brojnoj vrijednosti unutar istog nivoa. Kod 6,7% pacijenata je došlo do poboljšanja za 2 funkcionalna nivoa. Značajno poboljšanje je zabilježeno i kod 2 pacijenta sa ple-gijom koji su od nivoa nefunkcionalnosti ruke došli do nivoa srednjeg stepena zavisnosti. Početna prosječna vrijednost testa je iznosila 35,9 što odgovara sred-njem stepenu funkcionalne zavisnosti ruke, a krajnja prosječna vrijednost je 55.7 (nizak stepen funkcionalne zavisnosti ruke). Na ukupnom uzorku ispitan-ika utvrđeno je statistički značajno poboljšanje funkcionalnosti ruke (p<0.01) od trenutka prijema M=35,9 do trenutka otpusta M=55,7 koje u prosjeku iznosi 19,8 prema CAHAI testu odnosno 55%.zaključak: Test se pokazao kao značajna mjera procjene funkcionalnog opravka ruke kod pacijenata nakon moždanog udara. Ne zahtijeva previše vremena za izvođenje, niti skupu opremu, pacijentima je interesantan, motivisani su za nje-govo izvođenje jer predstavlja dio aktivnosti svakodnevnog života, a to je za pacijenta od centralnog značaja. Sljedeći koraci našeg istraživanja su veći broj pacijenata i detaljna statistička analiza dobivenih rezultata.

Ključne riječi: CAHAI; ruka; procjena; moždani udar.


sPosoBnost imenovanja Pacijenata sa Prisutnim govorno jezičKim oštećenjem naKon moždanog udaragoran savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] LjiLjana raKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) nataša stjePanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) jeLena šatara, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) rajKa šuKaLo - todorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Oštećenja mozga nakon moždanog udara (MU) približno su jednako zastupljena na lijevoj i desnoj strani mozga, manjim dijelom obostrano. Ana-logno tome neurološki deficiti su podjednako prisutni na lijevoj i desnoj strani tijela. Istraživanja pokazuju da značajno govorno jezičko oštećenje ima oko trećine svih pacijenata pogođenih moždanim udarom, u pravilu su posljedica oštećenja lijeve velikomoždane hemisfere. cilj rada je utvrditi povezanost neurološkog deficita strane tijela nakon doživljenog moždanog udara, odnosno povezanost lokacije neurološkog oštećenja mozga sa sposobnošću imenovanja ovih bolesnika. metodologija istraživanja: Istraživan je uzorak bolesnika sa prisutnim go-vorno jezičkim poremećajima nakon moždanog udara i završenog neurološkog liječenja, veličine 106 ispitanika. Pacijenti su testirani subtestovima sposobnosti imenovanja Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE), tokom prva dva mjeseca nakon insulta. rezultati i diskusija: Uzorak prosječne starosti 65,51 godina je testiran u pros-jeku 32,39 dana nakon doživljenog MU. U najvećem broju slučajeva MU su pre-thodila dva i više oboljenja, najčešće kombinacija srčanih oboljenja, arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa. Najčešći tip MU je bio ishemijski. Kod 58,49% uzorka, lezije su locirane na lijevoj strani mozga, obostrano kod 29,24% uzorka (što znači i oštećenje lijeve strane mozga), nepoznata lokacija je kod 7,54%, a na desnoj strani mozga kod 4,71 % uzorka. Na subtestu imenovanja BDAE, prosjek uspješnosti imenovanja nakon postavljenih pitanja je bio 56,66%; imenovanja slika 54,85%; kategorijalnog imenovanja životinja 51,88% za cijeli uzorak. Sve


lijevostrane lezije mozga imale su ispod prosječne rezultate imenovanja u odno-su na cijeli uzorak, desnostrane su postizale dobre rezultate imenovanja. Ana-logno tome svi pacijenti sa desnostranim neurološkim deficitima tijela imali su ispodprosječne a sa lijevostranim neurološkim deficitima tijela nadprosječne rezultate, u odnosu na prosjek cijelog uzorka. Najlošije rezultate imali su paci-jenti sa lezijama lijeve frontoparijetotemporalne, frontotemporalne, frontopari-jetalne, parijetotemporalne regije, regije opisane kao područje irigacije lijeve ACM i dr. Pacijenti sa lezijama desne moždane hemisfere u pravilu su postizali dobre rezultate u odnosu na pacijente sa lijevostranim lezijama. zaključak: Pacijenti sa lijevostranim lezijama mozga su postizali ispod prosječne rezultate a pacijenti sa desnostranim lezijama mozga su postizali nadprosječne rezultate imenovanja u odnosu na cijeli uzorak. Analogno tome pacijenti sa neurološkim deficitima desne strane tijela su po uspjehu na testovima imeno-vanja, bili lošiji u odnosu na pacijente sa lijevostranim deficitima tijela.

Ključne riječi: moždani udar; govorno oštećenje; imenovanje; lokacija lezije; lat-eralizacija.


Primena P300 PotencijaLa u Proceni Kognitivnog stanja naKon isHemičnog moždanog udaratanja grujić, VMC, Novi Sad, Srbija mirjana dejanović, institut za fiziologiju, Medicinski fakultet Srbija, [email protected] zorica stanojević, institut za farmakologiju, Medicinski fakultet, Srbija

apstrakt

uvod: Procena kognitivnog statusa nakon ishemičkog moždanog udara pruža mogućnost rane dijagnostike vaskularnog kognitivnog oštećenja i blagovre-menog uvođenja potrebnog farmakoterapijskog tretmana i neuropsihološke rehabilitacije. cilj rada je bio primena varijabli P300 potencijala (latence i amplitude) u pro-ceni kognitivnih funkcija bolesnika sa ishemičkim moždanim udarom.metod rada: Istraživanjem bilo je obuhvaćeno 40 bolesnika sa prvim klinički verifikovanim ishemičkim moždanim udarom i 30 zdravih ispitanika oba pola, starosti do 65 godina, ujednačeni prema kriterijumima starosti, pola sa eksperimentalnom grupom.Verifikacija ishemijskih lezija ostvarena je CT ili MR pregledom endokranijuma, pri čemu je kod šest bolesnika dijagnoza post-avljena korišćenjem MR pregleda endokranijuma. Sva ispitivanja obavili smo u neurofiziološkoj labaratoriji Zavoda za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu. Električnu aktivnost mozga registrovali smo pomoću srebro-hlorid elektroda postavljenih na centralnoj liniji skalpa (Cz, Fz i Pz) prema internacionalnom sistemu “10-20”. Koristili smo oddball paradigmu sa 80% neciljnih i 20% ciljnih auditivnih stimulusa. Za procenu kognitivnog statusa koristili smo i neuropsihološki test (MMSE) Mini Mental State Examination (Mala skala za procenu mentalnog statusa).rezultati pokazuju da postoji statistički značajna (r–0.47, p<0.01) negativna korelacija između vrednosti latence P300 i rezultata male skale za procenu mentalnog statusa. Pacijenti sa ishemičkim moždanim udarom su imali statistički značajno ( p<0.01) dužu latencu P300 u odnosu na zdrave subjekte. Analizom dobijenih vrednosti amplituda zapaženo je da su u grupi ispitanika sa inzultom vrednosti amplituda nešto kraće iznad ispitivanih regiona mozga ali ove razlike međutim nisu statistički značajne. Reakciono vreme bolesnika sa inzultom je duže nego u kontrolnoj grupi a razlike su statistički značajne (p<0.05).


zaključak: Latenca P300 potencijala izdvaja se kao veoma dobar pokazatelj kognitivnog oštećenja nakon ishemičnog moždanog udara.

Ključne riječi: moždani udar; latenca P300.


Lezije PeriferniH nerava Kod Pacijenata sa KraniocereBraLnim PovredamasrBisLav stevanović, Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotović, Srbija, [email protected] svetLana ostojić, Ortopedija UNa, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Traumatske povrede mozga najčešće se javljaju kod osoba mlađih od četrdeset godina starosti, duplo više kod muškaraca nego žena, a saobraćajni udesi motornim vozilom su najveći pojedinačni uzrok. Prognoza onih pacije-nata koji prežive akutnu fazu lečenja nakon povrede je povoljna. Neurološki oporavak može biti produženog toka, ali će kod većine pacijenata biti dobar ishod. Povrede perifernih nerava kod ovih pacijenata su često previđene iz ra-zloga nemogućnosti da oni skrenu pažnju na svoj problem. Drugi čest razlog je polazno tumačenje kliničara da su prisutni neurološki deficiti posledica pov-rede centralnog nervnog sistema. cilj istraživanja: Utvrditi incidencu perifernih lezija kod pacijenata sa krani-ocerebralnim povredama i elemente od značaja u njihovoj kliničkoj proceni. materijal i metode: Retrospektivna studija je obuhvatila 134 pacijenta sa krani-ocerebralnom povredom, koji su u raznim fazama neurološkog oporavka prim-ljenih na stacionarni rehabilitacioni tretman. Klinička procena podrazumevala je period akutnog lečenja (critical illness), komplikacije tokom akutnog lečenja (potenciranje ili provokacija periferne lezije), period od povrede do prvog elektrodijagnostičkog ispitivanja (dužina trajanja prikrivene lezije), pridružene traume koštano-zglobnog sistema (potencijalni uzrok periferne lezije), razloge upućivanja na elektrodijagnostički pregled (subjektivne tegobe, klinički nalaz) i elektrodijagnostički nalaz (opravdanost elektrofiziološkog pregleda). rezultati: Prosečan period akutnog lečenja bio je 37,6 dana. Prosečan period od povrede do prvog elektrodijagnostičkog ispitivanja iznosio je 64,1 dan za pacijente na stacionarnoj rehabilitaciji, odnosno 21,9 meseci za pacijente koji su ambulantno praćeni. Kriterijumi za upućivanje na elektrodijagnostičko ispiti-vanje podrazumevali su subjektivne tegobe pacijenta koji mogu odgovarati pos-tojanju periferne lezije i oni su registrovani kod 69,4% pacijenata, kao i kliničke opservacije ordinirajućeg lekara, koje su bile suspektne na perifernu leziju kod 30,6%. Neposredno pre elektodijagnostičkog ispitivanja kliničke znake suspek-tne lezije perifernih nerava imalo je 69.4% pacijenata, a sigurne 33,6%. Od uku-pno 134 ispitana pacijenta, kod 84 (62,7%) je elektrofiziološki nalaz bio poziti-


van. U najvećem procentu se radilo o fokalnim neuropatijama (22,4%), potom o difuznim neuropatijama (21,6%). zaključak: Rezultati ovog istraživanja su pokazali da postojanje bilo kog zna-ka suspektnog na postojanje periferne lezije treba da bude dovoljan razlog za upućivanje pacijenta sa kraniocebralnom povredom na elektrodijagnostički pregled radi objektivizacije, što potencijalno može uticati na tok i ishod reha-bilitacije.

Ključne riječi: kraniocerebralna trauma; periferni nervi; povrede.


HYPeractivitY of detrusor: diagnosis, comPLications and treatment marc Le fort, Klinika za polivalentnu funkcionalnu reedukaciju “Saint jaques”, Nant, Francuska, [email protected]

abstract

Overactive bladder (OAB) is characterized by storage symptoms of urgency, with or without urge incontinence, often associated to urinary frequency and nocturia. Clinical symptoms linked to OAB may be observed in various patho-logical conditions in man and reproduced in animal models of similar disease. These models share common features of altered function of urothelium, inner-vations and derisory smooth muscle and may partly rely on various growth factors that supply neuroplasticity. Many chemical substances may therefore provide pathological mechanisms for a neocommunication between nerves, smooth muscle and urothelium.

Key words: overactive bladder, diagnosis, treatment.


značaj urodinamiKe u otKrivanju neurogene BešiKe Kod PacijentKinja uPućeniH Pod dijagnozom stres inKontinencijeBiLjana jovanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] tatjana Bućma, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana stojKović toPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sara Kisin-jovanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) svjetLana zrnić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Urodinamsko ispitivanje (UD) funkcije bešike i uretre je steklo široku primjenu u ginekologiji, urologiji, i neurologiji. Ponekad postoji više od jednog faktora koji dovodi do urinarne inkontinencije, što otežava dijagnozu i terapiju. Uspješan tretman urinarne inkontinencije se mora odrediti prema uzroku.cilj rada: Ukazati na značaj urodinamskog ispitivanja u otkrivanju neurogene bešike kod pacijentkinja sa uputnom dijagnozom stres inkontinencija.materijal i metode: Istraživanje je urađeno kod 263 osobe ženskog pola prosječne životne dobi od 56 god. koje su upućene na UD ispitivanje u periodu od 2006. - 2011. godine pod uputnom dijagnozom stres inkontinencije. Pre-traga je rađena na Medtronic aparatu, po utvrđenom protokolu, pod istim us-lovima za sve pacijentkinje. Urodinamska dijagnoza je postavljena na osnovu cistometrije i UPP-a.rezultati: Kod 148 (56,27%) pacijentkinja je UD potvrđena uputna Dg. stres inkontinencije. Kod 64 (24,33%) nije dokazana inkontinencija što sa aspekta UD znači da su nepotrebno upućene na ispitivanje. Kod 51 (19,39%) je UD di-jagnostikovana neurogena bešika kao uzrok inkontinencije što zahtijeva dodat-nu neuroradiološku obradu.zaključak: Poremećaj funkcije donjeg urinarnog trakta (DUT) se ispoljava ne-jasnim, nepouzdanim i nespecifičniim simptomima. Moguće je da poremećaj mokrenja ugrozi funkciju gornjeg urinarnog trakta (GUT) a da bolesnica ne registruje nepravilnosti u mokrenju. Suprotno, ima bolesnica sa izraženim smetnjama pri mokrenju kod kojih se nikakav objektivni poremećaj ne može


dokazati. Međutim, pravilno usmjerena anamneza i urodinamsko ispitivanje signifikantno doprinosi brzoj i tačnoj dijagnozi.

Ključne riječi: urodinamika; inkontinencija.

POSTeR PReZeNTaCije


značaj urodinamsKog isPitivanja u Prevenciji KomPLiKacija gornjeg urinarnog traKta Kod Pacijenata sa sPinaLnim LezijamasLavica šaKota-marić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] narcisa vavra-HadžiaHmetović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Evaluacija veziko-sfinkterne funkcije putem urodinamskog pregleda kod pacijenata sa spinalnim lezijama je neophodna radi otkrivanja rizika od nastan-ka komplikacija gornjeg urinarnog trakta. Među urodinamskim parametrima poseban značaj ima određivanje komplijanse neurogene bešike. Bešična kom-plijansa opisuje odnos između promjene u bešičnom volumenu i promjene u detrusor pritisku. Računa se dijeljenjem promjene volumena sa promjenom detrusor pritiska u toku te promjene u bešičnom volumenu (delta V/delta P). Izražava se u ml/cmH2O. Komplijansa mjehura je odraz sposobnosti bešike da se prilagodi rastućim volumenima punjenja.cilj: Dokazati vezu između urodinamskih nalaza i komplikacija gornjeg urinar-nog trakta (GUT) kod pacijenata sa spinalnim lezijama.materijal i metode: Retrospektivna studija uključuje 42 pacijenta sa spinalnim lezijama hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univerziteta Sarajevo. Od toga su 32 muškarca i 10 žena, prosječne životne dobi 29,4 godine (14 - 48 godina): 3 tetraplegije, 27 torakalnih paraplegija, 8 lumbal-nih paraplegija i 4 sindroma kaude ekvine. Kod iste grupe pacijenata evaluirani su podaci o urološkim komplikacijama nakon prosječno 7 godina od spinalne lezije: nefrolitijaza 24%, hidronefroza 5%, hronični pijelonefritis 5%, pijeloek-tazije 21%, divertikuloza mokraćne bešike 10%, kalkuloza mokraćne bešike 10%. Asimptomatska bakteriurija je nađena kod 80% pacijenata. Urodinamski pregled (20 ml/min) realizovan kod ove grupe pacijenata izdvaja pažnju na par-ametre: komplijansa i detrusor aktivnost.rezultati: 1. Urodinamski parametri: Niska komplijansa kod 26 (64%), Detru-sor aktivnost: hiperaktivnost kod 22, hipoaktivnost kod 19 pacijenata. Relacija komplijansa-detrusor aktivnost: komplijansa <20 ml/cmH2O prisutna kod 20 hiperaktivnih bešika i kod 6 hipoaktivnih bešika. 2. Komplikacije GUT i detrusor aktivnost: Komplikacije prisutne kod 10 pacijenata od ukupno 22 sa


hiperaktivnom bešikom, kod 7 pacijenata od 19 sa hipoaktivnom bešikom. 3. Komplikacije gornjeg urinarnog trakta i komplijansa: Kod 17 pacijenata sa komplikacijama GUT, srednja vrijednost komplijanse je 13,07 ml/cmH2O, a kod 24 pacijenta bez komplikacija GUT srednja vrijednost komplijanse je 23,98 ml/cm H2O p<0,05. 4. Relacija komplijansa-detrusor aktivnost: U grupi hipore-fleksnih bešika, nastanak komplikacija je vezan za vrijednost komplijanse: 18,17 ml/cmH2O kod onih sa komplikacijama, 37, 32 ml/cmH2O bez komplikacija p<0,01. U grupi hiperaktivnih bešika ne nađe se nikakav uticaj komplijanse na postojanje komplikacija.zaključak: Praćenje i održanje komplijanse mokraćne bešike je jedan od najvažnijih zadataka u tretmanu neurogene bešike i prevenciji komplikacija GUT.

Ključne riječi: spinalna lezija; komplijansa mokraćne bešike; komplikacije gorn-jeg urinarnog trakta.


učestaLost KomPLiKacija u aKutnoj fazi Lečenja i u toKu reHaBiLitacije Kod Pacijenata sa Povredom Kičmene moždinesaša miLičević, Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotović, Srbija, [email protected] aLeKsandra niKoLić Karadžov, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija rade BaBović, Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotović, Srbija vLadimir Piščević, KBC Zvezdara, Srbija

apstrakt

uvod: Sekundarne komplikacije u akutnoj fazi lečenja i za vreme rehabilitacije imaju veliki uticaj na zdravlje i kvalitet života kod osoba sa povredom kičmene moždine. cilj rada: Ispitati učestalost i vrstu komplikacija pre i u toku rehabilitacije kod pacijenata sa povredom kičmene moždine. metode: Ovaj rad predstavlja retrospektivnu studiju koja je obuhvatila 419 ispi-tanika sa povredom kičmene moždine koji su rehabilitovani u Klinici za reha-bilitaciju “Dr M. Zotović” u Beogradu u periodu od januara 2000. do decembra 2009. godine. Za dobijanje podataka o vrsti i učestalosti komplikacija pre i u toku rehabilitacije korišćene su otpusne liste i druga dostupna medicinska dok-umetacija. Za testiranje hipoteza o razlici učestalosti korišćen je hi-kvadrat test. rezultati: Od ukupnog borja ispitanika 310 (74.0%) je bilo muškog, a 109 (26.0%) ženskog pola. Prosečna starost ispitanika je iznosila 63.95±11.46 godina. Komp-likacije pre rehabilitacije je imalo 84 (20.0%), a komplikacije u toku rehabilitacije je imalo 309 (73.7%) ispitanika. Najčešće komplikacije pre rehabilitacije su bile: dekubitalni ulkusi 32 (7.63%), respiratorne komplikacije 28 (6.68%), urinarne infekcije 16 (3.81%), duboka venska tromboza 13 (3.1%) i psihički poremećaji kod 12 (2.86%) ispitnika. Najčešće komplikacije u toku rehabilitacije su bile: urinarne infekcije 259 (61.81%), spasticitet 249 (59.42%), dekubitalni ulkusi 62 (14.79%), kontrakture 16 (3.81%) i kalkuloza bubrega i bešike kod 15 (3.57%) ispitanika.zaključak: Sekundarne komplikacije predstavljaju klinički izazov jer mogu uti-cati na dužinu akutne faze lečenja, mortalitet u akutnoj fazi lečenja i pojavu komplikacija u toku rehabilitacije. Komplikacije u toku rehabilitacije mogu uticati na dužinu rehabilitacije kod osoba sa povredom kičmene moždine.


Adekvatna nega može smanjiti učestalost komplikacija kod osoba sa povredom kičmene moždine.

Ključne riječi: povrede kičmene moždine; sekundarne komplikacije; rehabili-tacija.


značaj muLtidisciPLinarnog PristuPa u KomPLeKsnoj reHaBiLitaciji Pacijentice sa sPinaLnom Povredom - PriKaz sLučaja jeLena Protić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] nina PuPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] Lena toPić-aramBašić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] LjiLjana stojKović-toPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Multidisciplinarni pristup podrazumijeva timski rad stručnjaka raz-ličitih profila (fizijatar, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, majs-tor ortotičar i medicinski saradnici) u provođenju dijagnostičko-terapijskih procedura u sklopu rehabilitacionog procesa. Kompleksna rehabilitacija, pored medicinskog pristupa uključuje i rad stručnjaka iz oblasti psihosocijalne i edu-kativne rehabilitacije. cilj rada je prikazati značaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji paci-jentice sa spinalnom povredom sa aspekta rada socijalnog radnika, defektologa-somatopeda i psihologa. Zajednički cilj socijalnog radnika, defektologa-somato-peda i psihologa je bio da se osmisle načini za jačanje i razvijanje potencijala pacijentice u cilju profesionalnog usmjeravanja. Pacijentica, M. I., 1991. godište, sa Dg. Paraplegia post fracturam verth.th 12 je u toku osmomjesečne rehabili-tacije u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” bila uključena u dijagnostičko-tretmanske procedure kroz individualni i grupni rad. Tretman je bio fokusiran na praćenje rehabilitacionog toka, podršku u adaptaciji na novonastalo stanje i pripremu za pravovremenu socijalnu reinte-graciju kroz ciljane posebne intervencije članova multidisciplinarnog tima. rezultati se ogledaju u aktivnom učešću pacijentice u rehabilitaciji; zatim kroz umrežavanje sa vaninstitucionalnim sistemima podrške kao što je škola slikan-ja Udruženja amputiraca (UDAS) iz Banjaluke koju je pacijentica pohađala i učešće na Prvoj likovnoj koloniji žena sa invaliditetom. Rezultati dugoročno postavljenih ciljeva i preduzetih intervencija su upisivanje Akademije umjet-nosti u Trebinju i zapošljavanje u Udruženju amputiraca UDAS Trebinje po povratku u svoju sredinu.


zaključak: Značaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji pacijenata sa spinalnim povredama, koje za posljedicu imaju trajno fizičko onesposobljenje, se ogleda u prepoznavanju i jačanju potencijala u cilju profesionalnog usmjera-vanja i reintegracije.

Ključne riječi: timski rad; profesionalno usmjeravanje; reintegracija; um re -žavanje.


HemiPareza - Procjena Pacijenta Prema BoBatH KoncePtuBranKa BaBić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] stanisLava marKez, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] LjiLjana stojKović toPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Bobath koncept predstavlja procjenu - tretman specifične za funkcion-alne probleme pacijenta.cilj rada: Prikaz slučaja odraslog muškarca sa dijagnostikovanom hemipare-zom desnih ekstremiteta nakon moždanog udara i procjene – tretmana prema Bobath konceptu.metode i materijali rada: Korišteni su anamnestički podaci i procjena – tret-man.Prikaz slučaja: Pacijent J. Ć., 69 godina, primljen na rehabilitacioni tretman zbog slabosti desnih ekstremiteta nakon moždanog udara. Tegobe počele 30.05.2012. naglo, pri kretanju, sa slabošću u desnoj ruci, praćeno utrnulošću desne polovine tijela te otežanim govorom. Liječen na Neurološkoj klinici KC-a, Banja Luka, a od 14.06.2012. u Zavodu. Dugogodišnji hipertoničar pod terapi-jom, bivši pušač. U djetinjstvu imao povredu desnog oka, 1986. operisan - ima protezu. Klinički nalaz: svjestan, orijentisan, afebrilan, uobičajene osteomusku-larne građe, koža i vidljive sluzokože slabije prokrvljene. CT nalaz (11.06.2012.): mikrovaskularne ishemijske lezije paraventrikularno frontalno, obostrano i simetrično. Procjena (21.06.2012.): Samostalno pokre-tan. Iz ležećeg položaja samostalno prelazi u sjedeći - urednog balansa, te iz sjedećeg u stojeći. Postura narušena, sinistrokonveksna skolioza i izražena par-avertebralna muskulatura desnog hemitoraksa. U stojećem ne održava balans zatvorenih očiju i razmaknutih nogu, ali održava isti otvorenih očiju.Ne izvodi stajanje na jednoj nozi, obostrano. Čučanj ne izvodi. Pokreti u zglo-bovima po segmentima, urednih amplituda. Oslabljena gruba motorna snaga desne šake. Hod izvodi sa nepotpunim prenosom težine na zahvaćenu stranu i ograničenom dorzifleksijom desnog skočnog zgloba. Probe koordinacije ne iz-vodi uredno, kao ni tandem hod. U Rombergu nestabilan sa zatvorenim očima. U položaju po Mingazzini-u, tone desna noga. MTR pojačani desno.Hipoestezija na desnom donjem ekstremitetu. Babinski pozitivan desno.


Urađena sljedeća mjerenja proaktivnog balansa: step test (izvodi u 15 sec.) - desno 12x, lijevo 7x. Up and Go test: izvodi za 13,5 sec.; 10 m test izvodi za 12 sec. Stajanje na jednoj nozi ne izvodi obostrano. Hod na prstima i petama ne iz-vodi. Hod uz i niz stepenice izvodi. Okretanje za 360 stepeni ne izvodi uredno. Funkcionalni cilj: poboljšati balans u stojećem i pri hodu kao i prenos težine na zahvaćenu stranu. Ojačati oslabljenu muskulaturu, naglasak na desnu šaku i dorzifleksiju desnog skočnog zgloba, kako bismo dobili što bolju kondiciju paci-jenta za obavljanje aktivnosti dnevnoga života.Urađene vježbe: snage, balansa, koordinacije i brzine.Procjena (25.06.2012.): step test (u 15 sec.) - desno 15x, lijevo 14x, Up and Go za 12,91 sec.; 10 m test za 10 sec. Stajanje na desnoj nozi izvodi kratko, na lijevoj stoji 20 sec. Hod na prstima i petama izvodi, okretanje za 360 stepeni izvodi sig-urnije, čučanj izvodi djelimično, ustaje sa različitih visina, tandem hod izvodi, u Rombergu stabilan sa zatvorenim očima (30 sec). Ojačana snaga desne šake kao i dorzifleksija desnog skočnog zgloba. Senzibilitet gotovo ujednačen.zaključak: Zajedničkim postavljanjem cilja te aktivnim učešćem pacijenta i os-talih članova tima, možemo ostvariti njegovo funkcionalno poboljšanje što je i značaj Bobath koncepta.

Ključne riječi: Bobath koncept; procjena; tretman.


tHe LeveL of stroKe management in our societYeLizaBeta PoPova ramova, High Medical School Bitola, Makedonija, [email protected] miLica Lazovic, institute for Rehabilitation, Belgrade, Srbija snezana stoiLova, High Medical School Bitola, Makedonija, [email protected] BiLjana angeLovsKa, High Medical School Bitola, Makedonija, [email protected]

apstrakt

introduction: Stroke rehabilitation is the process by which patients with disa-bling strokes undergo treatment to help them return to normal life as much as possible by regaining and relearning the skills of everyday living. There are some management planes for stroke rehabilitation. The aim of our study was to determine the level of stroke management in our society. material and method: We heve made an inquiry for 20 physiatrics from one meeting of their association. Positive responses were used to assess the imple-mentation of rehabilitation in the Republic of Macedonia: 0-5 very low level, 6-10 low level, 11-15 intermediate level, 16-20 intermediate high level, 21-27 high level. The inquiry content refers to the perceptions of people interviewed for ap-plicability of rehabilitation process for persons with stroke in Republic of Mac-edonia, and it is made according to the management plan for rehabilitation for persons with stroke from the U.S. and Australian Association website for stroke treatment. results: positive responses for given activity in our health system from 27 ques-tions are 14 (52%). Among respondents, 14 (52%) answeres were significantly positive, while T=0.24, p> 0.05, which is not significant according to all answers from 27 questions. Negative responses are not significantly represented too. discussion: Standards for stroke managements is definite in 2008, the last guidelines for stroke from 2010 year, included previous standards plus com-munity rehabilitation and software use, and healthy life with physical activity. In Republic of Macedonia there are no protocols by the Ministry of Health that will control patient’s procedures with stroke. Reforms in the Health system are working on introduction of these standards from Great Britain. conclusion: We have medium level of stroke management.

Ključne riječi: stroke management; level of health care.


PoBoLjšanje KvaLiteta Hoda Primjenom ortoze gLežanj - stoPaLo Kod osoBe naKon moždanog udara - PriKaz sLučajazijada Kudumović, Univerzitetski klinički centar Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] n. osmanović, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Upotreba ortoza za donje ekstrmitete u rehabilitaciji osoba nakon moždanog udara nije dovoljna, kao što bi trebala biti. 2003. godine internacion-alnim konsenzusom donesena je odluka da bi se upotreba ortoza trebala podra-zumijevati u menadžmentu osoba nakon moždanog udara.cilj rada je pokazati značaj primjene ortoze gležanj-stopalo kod osoba nakon moždanog udara. Primarni uloga ortoze gležanj-stopalo (AFO) je poboljšanje položaja gležnja, korekcije prekomjerne PF stopala te varusa prednjeg dijela sto-pala, što u fazi njihanja omogućava da stopalo ne zapinje za podlogu, a u fazi oslonca bolje prihvatanje opterećenja i poboljšanje stabilnosti pacijenta.Prikazom sljedećeg slučaja želim pokazati da se primjenom ortoze gležanj-stopalo poboljšava kvalitet hoda, brzina hoda pacijenta sa posljedičnim uman-jenjem utroška energije.Pacijent muškog spola, starosti 48 godina imao ishemijski cerebrovaskularni in-zult sa posljedičnom spastičnom slabošću lijevih ekstremiteta. Nakon provede-nog rehabilitacionog tretmana pacijent je osposobljen za hod, te je preporučena ortoza za stopalo, koja se napravljena po mjeri pacijenta. Primjenom ove ortoze korigovao se spastični deformitet stopala što je dovelo do poboljšanja kvalite-ta i brzine hoda, a samim time i smanjnje utroška energije za hod. Pacijent je udaljenost dužine 10 metara prešao bez ortoze za minut i 15 sekundi, a sa orto-zom za 30 sekundi.

Ključne riječi: ortoza gležanj-stopalo; kvalitet hoda.


LoKacija Lezije i razumijevanje govora BoLesniKa naKon moždanog udaragoran savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) ameLa irišKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) dijana đurić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Govorna oštećenja uzrokovana moždanim udarom (MU) umanjuju spo-sob nost izražavanja i razumijevanja jezika te čitanja i pisanja. Dokazana je pove-za nost stepena govorno jezičkog oštećenja u odnosu lokaciju moždanog ošte će-nja nakon MU. Oštećenja lijeve donje frontalne regije koreliraju sa teškoćama jezičke fluentnosti, gramatičnosti i sintakse a oštećenja lijeve hemisfere tempo-ralne regije koreliraju sa teškoćama razumevanja reči. Neuroanatomska osnova jezičkog razumijevanja i produkcije govora je složena, uključujući auditivni ulaz, jezičko dekodiranje u temporalnom režnju, analize u parijetalnoj regiji, sklapa-nju izraza u frontalnom režnju, silazeći preko kortikobulbarnog puta, kapsule in-terne i moždanog stabla, uz modulatorne efekte bazalnih ganglija i malog mozga. cilj je utvrditi povezanost lokacije lezije mozga nakon MU sa sposobnošću ra-zumijevanja govora kod bolesnika oštećene govorne komunikacije. metodologija: Analizirana je sposobnost razumijevanja govora i jezika kod 135 bolesnika, u periodu prva dva mjeseca nakon MU, na neurološkom odjeljenju Zavoda ‘’Dr Miroslav Zotović’’ u Banja Luci. Korišteni su subtestovi za ispitivan-je razumijevanja govora iz Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). rezultati: Prosječna starost ispitanika je 66,77 godina. U uzorku je zastupljeniji muški pol. Lezije mozga su raspoređene na 35 različitih lokacija, za 8,9% uzorka nije bilo podataka o lokaciji lezije. Najbrojnije su multifokalne žarišne lezije. Slijede ljevostrane lezije parijetalne, frontoparijetalne, temporalne, parijetotem-poralne, frontoparijetotemporalne, para i/ili supraventrikularne i drugih regija mozga. Prosječno auditivno razumijevanje govornog materijala za uzorak se kretalo za auditivno razumijevanje riječi sa prosjekom od 61,5%; 66,55% za au-ditivno razumijevanje dijelova tijela; 59,11% za razumijevanja naloga i 51,91% za razumijevanje kompleksnog ideacionog materijala.


Prosjek razumijevanja cjelokupnog testovnog materijala je bio 60,93 %. Lezije lokacija lijeve velikomoždane hemisfere su imale ispod prosječne rezultate au-ditivnog razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Lezije lokacija desne velikomoždane hemisfere su imale nadprosječne rezultate auditivnog razumije-vanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Naročito slabe rezultate auditivnog ra-zumijevanja imali su pacijenti sa lezijama lijeve hemisfere na lokacijama: fronto-temporalno, frontoparijetotemporalno, parijetotemporalno, temporalnoj, zona irigacije ACM, temporookcipitalno, frontoparijetalno, frontalno, insula itd. zaključak: Pacijenti sa lezijama lijeve velikomoždane hemisfere su u pravilu imali ispod prosječne rezultate, a sa lezijama desne hemisfere nad prosječne re-zultate razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Rezultati auditivnog razumijevanja govora i jezika zavisili su od lokacije moždane lezije.

Ključne riječi: afazija; moždani udar; lokacija moždanog oštećenja; teškoće ra-zumijevanja.


oraLna sPretnost Kod Pacijenata sa govorno jezičKim Poremećajima naKon moždanog udaraLjiLjana raKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] goran savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) nataša stjePanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) BiLjana jovanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Kod moždanog udara često dolazi do neuromotornog deficita koji za posljedicu ima poremećaj oralne spretnosti. Spretnost tokom izvođenja go-vornih pokreta može biti poremećena u obimu, brzini, snazi i vremenu.cilj rada je sagledati sposobnost oralne spretnosti pacijenata sa govorno jezičkim oštećenjima nakon doživljenog moždanog udara. Oralnu spretnost sagledati u odnosu na neurološke deficite pogođene strane tijela. metodologija istraživanja: Istraživanje je obavljeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, na Neurološkom odjeljenju. Istraživan je uzorak veličine 106 pacijenata upućenih na logopedsku procjenu i tretman, u periodu prvih 60 dana, nakon doživljenog moždanog udara. Ana-liziran je pol, starost, obrazovna struktura, etiologija moždanog udara, komor-biditet, neurološki oštećena funkcija strane tijela.Oralna spretnost je testirana subtestovima Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE). Dobijeni rezultati su statistički obrađeni, tabelarno prikazani i obrazloženirezultati istraživanja: Uzorak je prosječne starosti 65,51 godina. Oba pola su jednako zastupljena. Najviše su zastupljeni nekvalifikivani radnici. U najvećem broju slučajeva dva i više oboljenja su prethodila moždanom udaru, slijede paci-jenti sa arterijskom hipertenzijom itd. Najčešće zastupljen je bio ishemijski tip moždanog udara. Desnostrani neurološki deficiti tijela su zastupljeni sa 87,7 %, lijevostrani sa 7,5 %, obostrani sa 1,9 % i bez značajnih deficita je bilo 2,8 % uzorka. Subtest neverbalne spretnosti je prosječno realizovan sa 45 % uspjeha. Subtest verbalne spretnosti je prosječno realizovan sa 48,57 % uspjeha. Subtest govornih automatizama je prosječno realizovan sa 54,12 % uspjeha. Subtest re-citovanja, pjevanja i ritma je prosječno realizovan sa 39, 66 % uspjeha. Pacijenti


sa desnostranim neurološkim ispadima tijela su imali lošije rezultate u odnosu na prosječan uspjeh cijelog uzorka na svim subtestovima oralne spretnosti. Pacijenti sa lijevostranim neurološkim ispadima su postigli značajno bolje re-zultate na testiranju oralne spretnosti.zaključak: Svi pacijenti sa prisutnim govorno jezičkim poremećajima nakon moždanog udara su imali probleme oralne spretnosti, što je potvđeno rezultatima testiranja. Najlošije rezultate su postigli pacijenti sa desnostranim neurološkim deficitima tijela. Bolji rezultati su bili kod pacijenata sa neurološkim deficitima lijeve strane tijela.

Ključne riječi: oralna spretnost; govorno jezički poremećaji; moždani udar.


sPosoBnost čitanja u odnosu na neuroLošKi oštećenu stranu tijeLa Kod Pacijenata sa govorno jezičKim Poremećajima naKon moždanog udaranataša stjePanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] goran savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] LjiLjana raKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) teodora taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Moždani udar umanjuje sposobnost izražavanja i razumijevanja jezika, čitanja i pisanja. Dosadašnja istraživanja ukazuju na povezanost težine i obima sposobnosti čitanja naglas i razumijevanja pročitanog u odnosu na funkcion-alno oštećenu stranu tijela kao posljedicu moždanog udara.cilj rada je sagledati sposobnost čitanja naglas i razumjevanja pročitanog kod pa ci jenata sa govorno jezičkim oštećenjima nakon doživljenog moždanog udara.metodologija istraživanja: Istraživan je uzorak veličine 106 pacijenata Neu ro-loš kog odjeljenja Zavoda “Dr Miroslav Zotović” u Banja Luci, upućenih na logo-pedsku procjenu, u periodu prvih 60 dana nakon doživljenog moždanog udara. Analiziran je pol, starost, obrazovna struktura, etiologija moždanog udara, komorbiditet, neurološki oštećena funkcija strane tijela. Uzorak je testiran sub-testom čitanja Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE) koji obuh-vata čitanje naglas i razumjevanje pročitanog. Dobijeni rezultati su statistički obrađeni, tabelarno prikazani i obrazloženi.rezultati istraživanja: Uzorak je prosječne starosti 65,51 godina. Testiranje je izvršeno u prosjeku nakon 31, 39 dana od doživljenog moždanog udara. Oba pola su jednako zastupljena. U uzorku su najviše zastupljeni nekvalifik-ovani radnici. U najvećem broju slučajeva dva i više oboljenja su prethodila moždanom udaru, slijede pacijenti sa arterijskom hipertenzijom itd. Ishemijski moždani udar je najčešće bio zastupljen u uzorku. Desnostrani neurološki defi-citi su zastupljeni sa 87,7 % uzorka, lijevostrani sa 7,5 %, obostrani sa 1,9 % i bez značajnih deficita je bilo 2,8 %. Subtest razumjevanja simbola je prosječno


realizovan sa 44,4 % uspjeha. Subtest čitanja riječi je prosječno realizovan sa 43,96 % uspjeha. Subtest čitanja rečenica je prosječno realizovan sa 38,96 % us-pjeha. Subtest fonetskih asocijacija je prosječno realizovan sa 41,62 % uspjeha.Subtest usaglašavanja pisanih riječi i slika je prosječno realizovan sa 40,94 % us-pjeha. Subtest razumijevanja pročitanih rečenica i pasusa je prosječno realizo-van sa 32,54 % uspjeha. Pacijenti sa desnostranim neurološkim ispadima tijela su imali ispodprosječne rezultate u odnosu na cijeli uzorak na svim subtesto-vima čitanja i razumijevanja pročitanog. Pacijenti sa lijevostranim, obostranim i bez neurološki značajnih ispada su u pravilu, postigli nadprosječne rezultate u odnosu na prosjek cijelog uzorka. Statistički je dokazana vrlo visoka kore-lacija između razumijevanja pročitanih rečenica i pasusa sa sposobnošću čitanja rečenice naglas kao i između čitanja riječi naglas i usaglašavanja pisanih riječi sa slikama. Dobijeni rezultati su statistički značajni na nivou p=0,000.zaključak: Prisutna je statistički značajna povezanost lokalizacije neurološ kog ispada i težine i obima poremećaja čitanja i razumjevanja pročitanog. Sta tistički se uočava veoma visoka korelacija postignuća na zadacima čitanja rečenica naglas i razumjevanja pročitanih rečenica i pasusa, te na zadacima čitanja riječi naglas i usaglašavanja pisanih riječi i slika.

Ključne riječi: moždani udar; čitanje; razumijevanje pročitanog; strana neuro-loškog ispada


afazija Kao PosLjedica moždanog udara desne moždane Hemisfere - PriKaz sLučajajeLena šatara, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] goran savić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana stojKović toPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Afazija kao posljedica moždanog udara (MU) desne hemisfere mozga je manje učestala u odnosu na moždane udare sa posljedičnim lezijama lijeve hemisfere u kojoj su kod većine ljudi smješteni centri za govor i jezik. Knecht i sar. su istraživali dominaciju ruke i govorno jezičku hemisfernu moždanu dominaciju kod zdravih ljudi. Procjenu lateralizacije su vršili direktno prim-jenom funkcionalne transkortikalne Doppler sonografije kod 326 zdravih ispi-tanika. Nađeno je da se incidenca desnohemisferne jezičke dominacije linearno povećava sa stepenom ljevorukosti: kod 4% izrazito desnorukih; kod 15 % am-bidekstera i 27% izrazito ljevorukih. Odnos između dominantne ruke i jezičke dominantnosti nije proizvod cerebralne patologije već prirodnog fenomena. cilj rada: Procjeniti govorno jezičke sposobnosti pacijenta P. J. koji je ljevoruk i kao posljedicu prvog i ponovljenog moždanog udara ima senzomotornu afaziju. metodologija: Izvršena je kvantitativna procjena govorno jezičkih sposobnosti pacijenta nakon prvog i ponovljenog moždanog udara. Procjena je provedena putem Bostonskog dijagnostičkog testa za afazije (BDAE). rezultati: P. J. je 13. 02. 2011. god. doživio MU sa posljedičnom “masivnom subakutnom ishemijskom lezijom parasagitalno desno, koja zahvata girus fron-talis superior et girus precentralis. Parijetalno desno kortikosubkortikalno se vidi manja ishemijska lezija dijametra 32 mm. Parijetalno parasagitalno desno dijametra 25 mm’’. Nakon završetka neurološkog liječenja u Doboju uključen u rehabilitaciju u Zavod u periodu od 25. 03. – 12. 05. 2011. god. U tom peri-odu uključen u logopedski tretman nakon procjene govorno jezičkog statusa i konstatovane senzomotorne afazije. Na subtestovima BDAE postiže rezultate: a) razumijevanja riječi u rasponu od 0 do 20%; b) oralne spretnosti u rasponu od 0 – 57,14%; c) ponavljanja riječi i rečenica u rasponu od 25-60%; d) imeno-vanja u rasponu od 0 do 55,26%; e) čitanje riječi (60%) uz odsutno razumijevanje pročitanog; f) sposobnost pisanja odsutna. Nakon provedene rehabilitacije go-


vorno jezički status se značajno poboljšao, da bi se MU ponovio 05. 06. 2012. god. Liječen na Neurološkom odjelu OB u Doboju tokom 22 dana pod dg: ICV recidivans, Hemiparesis sin. cum dysphasio sensomotoria, Sy psychoorgani-cum. Tokom druge hospitalizacije nije bilo CT nalaza. Ponovo uključen na re-habilitacioni i logopedski tretman u naš Zavod. Na subtestovima BDAE postiže rezultate: a) razumijevanje riječi u rasponu od 20 do 50% ; b) oralne spretnosti u rasponu od 0 – 57,14%; c) ponavljanja riječi i rečenica u rasponu od 37-90%; d) imenovanja u rasponu od 27,77 do 94,73 %; e) čitanje riječi (70%) i proste rečenice (30%) uz odsutno razumijevanje pročitanog; f) sposobnost pisanja odsutna. U toku je rehabilitacija ovog pacijenta. zaključak: Ljevostrane hemipareze, odnosno lezije desne hemisfere mozga kod izrazito ljevorukih često rezultiraju afazijom, što se potvrdilo i u slučaju paci-jenta P. J.

Ključne riječi: moždani udar; senzomotorna afazija; ljevostrana hemipareza.


amiotrofična LateraLna sKLeroza (aLs) - PriKaz PacijentadrašKo Prtina, Zavod Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] teodora taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) rajKa šuKaLo, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je fatalno progresivno neurode-generativno oboljenje koje nastaje usled selektivnog oštećenja motornih neu-rona moždane kore, moždanog stabla i kičmene moždine (Leigh, 1991). Ovo je najteži i najčešći oblik adultne forme iz grupe bolesti motornog neurona.Prosječna godišnja stopa incidencije 0,5–3:100000 (Hand, 2000). Prosječna dužina trajanja bolesti je od 26 do 43 mjeseca. Tipično, bolest počinje asimetričnom mišićnom slabošću u fokalnoj oblasti. Opisuje se trijas: atrofija i slabost ruke (šake i podlaktice), laka spastičnost nogu i generalizovana hipere-fleksija (Adams 2001). Bolesnici primećuju sušenje mišića i njihovo poigravanje (“igranje mesa ispod kože”). Karakterističan je i položaj viseće glave (head drop) zbog slabosti aksijalnih trunkalnih mišića. U 20% pacijenata slabost počinje u mišićima inervisanim donjom grupom kranijalnih nerava te se manifestuje bulbarnim simptomima (bulbarna forma). Dijagnoza ALS je fundamentalno klinička. Znaci lezije GMN se identifikuju samo kliničkim pregledom. Znaci lezije DMN mogu se utvrditi kliničkim pregledom, na osnovu elektromioneu-rografskog pregleda ili mišićne biopsije. Pacijent i metode: Pacijent M. D., iz Blatine kod Novog Grada, penzioner, oženjen. Liječen u bolnici Prijedor zbog vrtoglavice i krize svijesti u periodu 10 - 20. 12. prošle godine. Otpusna dg: ICV, Hemiparesis alterna, HTA. CT glave 10. 12. uredan nalaz. MR endokranijuma 31. 01. Atrophia cerebri. Primljen u našu ustanovu u februaru 2012. god. Klinički nalaz na prijemu: naglašena simetrična pretežno distalna slabost GE i u manjoj mjeri DE, simetrično življi MTR, očuvan senzibilitet, pozitivan znak Babinskog. EMNG nalaz: SM brzine provođenja uredne, u mišićima oba ramena, nadlaktice, podlaktica i posebno šaka hronična neurogena lezija, nije registrovana spontana denervaciona ak-tivnost. Postavlja se radna dg. ALS-a, ddg. Cervikalna milopatija. rezultati: Pacijent rehabilitovan u našoj ustanovi te otpušten na kućno liječenje uz preporuke za neurološko kliničko ispitivanje.


zaključak: Iako je ALS neizlečiva bolest, neophodno je pravovremeno pos ta viti dijagnozu, započeti efikasan terapijski plan, što obuhvata uklju či va nje multi-displinarnog tima: neurologa, fizijatra, logopeda, psihoterapeuta. Primena lijek-ova u ranoj fazi bolesti efikasnija u odnosu na primenu iste u kasnoj fazi bolesti.

Ključne riječi: ALS; EMNG.


Progresivna suPranuKLearna ParaLiza - PriKaz PacijentadrašKo Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] daLiBorKa tadić, Univerzitetski Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana PoPović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Progresivna supranuklearna paraliza je idiopatska degenerativna tau-patija koja primarno zahvata sivu supstancu u subkortikalnim dijelovima mozga i pripada skupini atipičnog parkinsonizma. Učestalosti je 1.4 na 100 000, ravnomjerna je polna zahvaćenost i najčešće se javlja oko 65-te, tipično između 55 i 75-te godine života. Zajedničke karakteristike svih Parkinsoni-zam plus sindroma su: bradikineza i rigor, izostanak tremora, rani poremećaj govora i posture te slab odgovor na levodopu. Klinička slika PSP: Otežan hod, nestabilnost, rani gubitak posturalnih refleksa, pojava padova; Rigidnost mišića trupa i vrata sa retrokolisom i distonijom mišića lica - izraz začuđenosti i iznenađenja; Supranuklearna oftalmoplegija: nemogućnost voljnog verti-kalnog pogleda, češće pogleda prema dole /znak kravate/; Simptomi pseu-dobulbarne paralize: slabost mišića lica, dizartrija, disfagija, pojačan man-dibularni refleks; Pseudobulbarni afekt: patološki smijeh ili plač, glas sličan robotskom; Simptomi oštećenja čeonog režnja: palilalija, apraksija otvaranja i zatvaranja očiju, blefarospazam, znak aplauza. cilj: Prikazati tok bolesti pacijenta sa tipičnom kliničkom slikom PSP. Pacijent i metode: Pacijent D. P., 58 godina starosti, majstor iz Banja Luke, liječen od jula 2009. god. Kao Stanje post ICV, Vertigo, dva MR endokrani-juma, 13 ambulantnih pregleda neurologa (nestabilnost i padovi), četri nalaza oftalmologa (paraliza abducensa, insuff konvergencije), dva nalaza psihijatra (smije se bez povoda, inkontinencija afekta), dva nalaza fizijatra (usporen hod, spastična parapareza, pozitivan Babinski, življi MTR, pareza abducensa). U januaru ove godine rehabilitovan u našoj ustanovi gdje se na osnovu kliničke slike i toka bolesti postavi radna dg. PSP i pacijent uputi na Neurologiju BL. rezultati: Pacijent hospitalizovan na Neurološkoj klinici UKC BL, gdje je potvrđena dg PSP i uključen adekvatan tretman.


zaključak: Potrebno je selektivno odvojiti više vremena za pacijente u toku ambulantnog specijalističkog rada ali je potrebna i bolja komunikacija između ljekara različitih specijalnosti.

Ključne riječi: progresivna supranuklearna paraliza; taupatija, parkinsoni-zam.


efeKti reHaBiLitacionog tretmana Kod Pacijentice sa transverzaLnim mijeLitisom - PriKaz sLučajarajKa šuKaLo-todorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] sLavica jandrić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana stojKović-toPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) teodora taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Transvertzalni mijelitis predstavlja infektivno i neinfektivno zapaljen-je kičmene moždine koje je prošireno na cijeli poprečni presjek moždine, sa posljedičnom utrnulošću u donjim ekstremitetima, koje prelazi u potpuni gu-bitak senzibiliteta za sve kvalitete ispod segmenta lezije, uz istovremeni razvoj pareze donjih ekstremiteta. Česti su poremećaji sfinktera.cilj: Prikazati rezultate rehabilitacije kod pacijentice sa transverzalnim mijeliti-som.metod: U radu je prikazana pacijentica u životnoj dobi od 52 god., pod DG: Paraparesis post myelitidem, sa naglo nastalom slabošću u nogama od 3.4.2011. god. Bolest je počela trnjenjem u desnoj nozi a potom i u lijevoj. Nakon pola sata je nekontrolisano mokrila i defecirala, da bi poslije 3 sata došlo do pot-pune slabosti i nemogućnosti izvođenja pokreta u obje noge. MR kičme: “u području konus medularisa pristuna lezija veličine 9x9x20 mm, centralno loka-lizovana, koja ekspandira isti. Slična lezija pristuna je u posteriornom aspektu mijelona u nivou Th10-Th11-TH12 iv diska, dimenzije 6x8x14mm”. Liječena je u Klinici za neurologiju KC Banja Luka do 21.04.2012. i primila sljedeću tera-piju: Longacef 2g dnevno/10 dana, Lemod Solu a 1000 mg / 7 dana uz anti-ulkusnu zaštitu i preparate kalija te Clivarin, OHB12 amp i analgetike. Po dolasku u našu ustanovu u kliničkom nalazu: Nepokretna. Glava i vrat: b.o.; KN: konvergentni strabizam desnog oka (kongenitalno), ostali nalazi: b.o. Gornji ekstremiteti bez neuroloških ispada. U položaju po Mingazzini-u ne održava donje ekstremitete, evidenta mlitava pareza. Aktivno izvodi pokrete u lijevoj nozi, u većem stepenu ograničeno, vukući nogu po podlozi. Desnom


nogom minimalno se opire o podlogu, bez aktivnog pokreta dorzalne flek-sije u desnom skočnom zglobu. U desnom kuku i koljenu aktivni pokreti su mini malni. RPT i RAT se nisu izazivali. Javlja gubitak senzibiliteta od nivoa umbilikusa distalno i duž oba donja ekstremiteta. Ne kontroliše sfinktere. Plan terapije: Kinezi th., radna th., elektro th., mehano th., psiho-socijalna podrška. rezultati: Nakon obavljenog rehabilitacionog tretmana u trajanju od 6 mjeseci došlo je do poboljšanja. Pokretna je uz pomoć dvije podlakatne štake na kraće relacije, šema hoda narušena, hod usporen, oslonac na pete. U transferima sa-mostalna. Ojačana i tonizirana muskulatura trupa i donjih ekstremiteta. Pov-remeno se javlja spazam muskulature na nogama. U položaju po Mingazzini-u održava oba donja ekstremiteta. Mišićno tetivni refleksi na donjim ekstrem-itetima se ne izazivaju. Javlja hipoestezije pubične regije i oba DE. Pokrete u segmentima donjih ekstremiteta aktivno izvodi uz minimalnu reduciranost i slabiju koordinaciju.zaključak: Nakon iznenada nastale bolesti sa teškom kliničkom slikom, uključivanjem u kompleksan rehabilitacioni tretman postigli su se dobri re-zultati u motornom i psiho-socijalnom aspektu, sa ciljem nastavka rehabilita-cionog tretmana.

Ključne riječi: transverzalni mijelitis; rehabilitacija.


PodmuKLi imitator - Hronična infLamatorna demijeLinizirajuća PoLiradiKuLoneuroPatija - PriKaz PacijentadrašKo Prtina, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] vojo Buzadžija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) teodora taLić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) aLma Prtina, Medicinski Fakultet, Univerzitet u Banja Luci, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Polineuropatije nastaju usled difuznog oštećenja perifernog nervnog sis-tema i karakteriše ih postojanje bilateralnog simetričnog poremećaja funkcije perifernih živaca. Postoje dve osnovne grupe neuropatija, genetski determini-sane i stečene neuropatije. Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polira di-kulopatija (CIDP) je imunski posredovana stečena polineuropatija koju karak-te riše progresivni razvoj mišićne slabosti u periodu od najmanje dva meseca. Di jagnoza CIDP-a se prije svega zasniva na kliničkim i elektrofiziološkim kri-terijima. Pouzdani anamnestički podaci o vremenu nastanka prvih tegoba kao i detaljan klinički pregled su od presudnog značaja za donošenje pravilnih dijag-nos tičkih zaključaka. Elektrodijagnostika-elektromiografija /EMG/ - je ključna dijagnostička procedura kod bolesnika kod kojih se sumnja na neuropatiju. cilj: Prikazati tok bolesti pacijenta sa CIDP-om i dugim putem do postavljanja dijagnoze. Pacijent i metode: Pacijent Ž. M. iz Kulaša, 54 godine starosti, zaposlen u pekari kao vozač, oženjen, otac troje djece. Prve senzitivne tegobe u vidu bola i neprijatnosti u predijelu slabinske kičme u julu 2011. god. Od tada tri pregleda neurologa, dva fizijatra, jedan dermatologa, jedan interniste, tri UZ abdomena, MR abdomena, RTG vratne kičme, hospitalizacija na Endokrinologiji te Gas-troenterologiji UKC BL, u našu bolnicu primljen 10. 02. 2012. god., pri prijemu nepokretan, izražena slabost i atrofija proksimalne i distalne muskulature obe noge, MMT od 2 do 3, te umjerena klinička slabost obe ruke uz ispad senzibi-liteta za sve modalitete. Drugi dan po prijemu uradi EMNG DE i GE- cjeloku-pan nalaz ide u prilog postojanja hronične inflamatorne demijelinizirajuće po-liradikuloneuropatije CIDP veoma izražene na DE i umjereno na GE. Odmah


premješten na Neurologiju BL gdje se uradi kompletna obrada pacijenta i pot-vrdi uputna dijagnoza. Dodatni EMNG nalaz radi potvrde dijagnoze urađen i u Beogradu ambulantno kod dr Trikić R. Pacijentu uključena imunosupresivna terapija (Imuran) te je upućen ponovo u našu ustanovu. rezultati: U toku dvomjesečne kompleksne i sveobuhvatne rehabilitacije i uz jednu kuru pulsne terapije Methilprednisolonom u našoj ustanovi, pacijent do-veden do nivoa samostalnog hoda uz pomoć štapa. zaključak: U slučaju nedovoljno pouzdanih anamnestičkih podataka, atipične kliničke slike te usljed prisutnih komorbiditeta, lako je moguće zakasniti sa di-jagnozom i izgubiti dragocijeno vrijeme za pravovremene i tada efikasne terapi-jske postupke. Potrebno je bolje upoznavanje ljekara svih specijalnosti sa ovom bolešću.

Ključne riječi: Neuropatija; CIDP; EMNG.

Početak ljekarskog pregledaLjekarskipregled

Zdravstvenanjega

Vizita na Odjeljenju

PNF u ineziterapiji

Fizioterapija -rad na balansu

Fizioterapija po Bobath-u Fizioterapija po Bobath-u

Prilagođeni pribor za brijanje

Radna terapija - buka i pomoć pri transferima

Vertikalizacija na oscilatornom stolu

Radna terapija uz FESKorištenje privremenihpomagala u rehabilitaciji

Tredmil u kineziterapiji

Prilagođeni pribor za jelo

Tim za psihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju odraslih

SeSija BOL U FiZiKaLNOj MeDiCiNi i ReHaBiLiTaCiji

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji 359

HiruršKo Lečenje Hroničnog BoLaBranisLav antić, Vojnomedicinska akademija, Klinika za neurohirurgiju, Beograd

Prema definiciji SZO, bol je neprijatno senzitivno i emocionalno iskustvo udruženo sa postojećim ili pretećim oštećenjem tkiva. U odnosu na etiopatogenezu, bol se deli na somatski i neuropatski (neuralgični). Somatski nastaje kao posledica aktivacije receptora za bol (nociceptora), a neuro patski usled direktne lezije nervnog tkiva (Dijagram 1). Prema trajanju, bol se deli na akutni i hronični. Akutni je kratkotrajan, javlja se kao simptom nekog oboljenja, upozorava na oštećenje tkiva i kao takav ima odbrambenu ulogu. Hronični je dugotrajan, nema odbrambenu ulogu i pred-stav lja zasebno oboljenje.

Dijagram 1. Etiopatogenetska podela bola

Lečenje hroničnog bolaPrema pojedinim mišljenjima, hronični bol se ne može izlečiti, već samo kon-trolisati. Veliki je broj načina za njegovu kontrolu (lečenje), počev od medika-mentoznog i fizikalnih procedura, pa do sofisticiranih neurohirurških oper-acija (Dijagram 2).Hronični bol uvek angažuje psihu. Bol snižava raspoloženje, a sniženo raspo-lo ženje pojačava osećaj bola. Na taj se način između bola i raspoloženja zatva-ra začarani krug iz koga je nekad teško izaći. Antidepresivi zbog toga imaju važ nu ulogu u kontroli hroničnih bolova.


Dijagram 2. Najčešći načini lečenja hroničnog bola

Hirurgija bolaPod hirurgijom bola se podrazumevaju operacije koje imaju za cilj otklanjanje hro ničnih bolova. Mogu se podeliti u tri grupe: anatomske, ablativne i aug-mentativne.Anatomskim operacijama se otklanja uzrok bola. Eliminacija uzroka je na-jbolji način lečenja ali, u najvećem broju slučajeva, uzrok ili nije moguće iden tifikovati ili ga je nemoguće hirurški rešiti. Tipičan primer anatomskih ope racija je mikrovaskularna dekompresija. Trigeminalna, glosofaringealna i inetermedijus neuralgija, kao tipični predstavnici neuropatskih (neuralgičnih) bolo va, najčešće su uzrokovane vaskularnom kompresijom odgovarajućeg ner va u zadnjoj lobanjskoj jami (arterija naleže na nerv, komprimuje ga, izazi-va lokalnu demijelinizaciju, transaksonsku ekscitaciju vlakana za bol i parok-siz me bola). Mikrovaskularna dekompresija podrazumeva odmicanje arterije od nerva i postavljanje tampona između njih (komadić mišića ili veštačkog ma terijala), čime se otklanja uzrok bola (1,2,4). Lumbalna mikrodiscektomija, kao jedna od najčešćih operacija u neurohirurgiji, se najčešće radi isključivo u cilju otklanjanja lumboišijalgičnog bola, te se i ona može smatrati anatom-skom operacijom iz domena hirurgije bola.Ablativne oparacije čine hirurgiju bola u užem smislu reči. Radi se o preseca-nju puteva za bol, čime se onemogućava prolazak bolnog impulsa ka mož da-nim centrima u kojima se formira i doživljava osećaj bola. Bol se prese ca na raz ličitim nivoima, počev od nociceptora, pa do moždane kore. Što je prese-ca nje bliže mozgu, kontrola bola je bolja i trajnija, ali su i intervencije kompli-


ko vanije i rizičnije. Putevi za bol se mogu presecati klasičnim operativnim tehnikama ili različitim perkutanim metodama. Najčešće operacije iz ove grupe su periferna neurektomija, senzitivna rizotomija, DREZ-tomija, hordo-to mija, i sterotaksična talamotomija. Ablativnim procedurama se najčešće le-če neuralgije kranijalnih i drugih perifernih nerava(5).U augmentativne metode (neuromodulacija) spadaju neurostimulacija i in-tratekalna aplikacija opijata. Od neurostimulatiornih tehnika, najčešće se ko-risti spinalna neurostimulacija(3). Potkožno implantirani neurostimulator je povezan sa epiduralno plasiranom elektrodom iznad segmenta kičmene mož-di ne odgovornog za inervaciju bolne regije. Neurostimulator šalje električne signale odgovarajuće jačine i frekvencije koji blokiraju bolne impulse, tako da pacijent umesto bola oseća prijatno peckanje. Spoljašnjim programato-rom preko kože, jačina i frekvencija električnih impulsa se mogu po potrebi podešavati. Najčešče indikacije za spinalnu neurostimulaciju su neuropatski bo lovi nastali usled oboljenja ili povreda nervnog sistema (postherpetična neu ralgija, postavulzioni bol, fantomski bol, paraplegijski bol). Programa-bilne morfinske pumpe kontinuirano u spinalni likvorni prostor ubacuju za-datu dozu morfina ili nekog drugog leka, čime se postiže celodnevna kontrola bola. I u ovom slučaju se, spoljašnjim programatorom preko kože, doza leka mo že jednostavno korigovati. Kontinuirana intratekalna aplikacija morfina se uglavnom koristi za lečenje kancerskog bola, ali i nekih benignih bolnih sind ro ma, koji se ne mogu kontolisati na druge načine.Neuromodulacija je elegantan i efikasan način kontrole hroničnih bolova. Jedina mana je visoka cena, posebno za naše uslove.

Slika 1. Rtg snimak: Pacijent saimplantiranom morfinskom pumpom


Literatura1. Antic B, Perić P. Posterior fossa exploration in treatment of trigeminal neu-

ralgia associated with multiple sclerosis.Surg neurol 2009 Apr;71(4):419-23;2. Antić B, Perić P, Ivanović S, Spaić M. Neuralgije donje grupe kranijalnih

nerava: mikrohirurška zadnjelobanjska eksploracija. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):39

3. Kellner CP, Kellner MA, Winfree CJ. Spinal nerve root stimulation. Prog Neurol Surg. 2011;24:180-8

4. Sindou M, Leston J, Howeidy T, Decullier E, Chapuis F. Micro-vascular decompression for primary Trigeminal Neuralgia (typical or atypical). Long-term effectiveness on pain; prospective study with survival analy-sis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien). 2006 Dec;148(12):1235-45

5. Spaić M, Ivanović S, Slavik E, Antić B. DREZ (Dorzal root entry zone) op-eracija u lečenju postherpetične inerkostalne neuralgije. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):53-


savremeni modaLiteti Lečenja BoLa u fiziKaLnoj medicini i reHaBiLitacijiKonstantinović LjuBica,1,2 dragin aLeKsandra,1,2 miLovanović nenad,1 mitrović sindi,1 jeremić aLeKsandra1 1 Klinika za rehabilitaciju ‘’dr Miroslav Zotović’’, Beograd 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd Srbija Kontakt osoba: [email protected]

rezime

Interes za efikasnim tretmanom bola porastao je u svim granama medicine a posebno u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije (FMR) zbog niskog rizika od neželjenih dejstava kao glavne karakteristike terapijskih metoda. Sastavni deo postupka lečenja u FMR je identifikacija vrste bola odnosno mehanizama bola kao i kvantifikacija bola i funkcionalnosti. Glavni metod lečenja je i dalje farmakološki iako su metode FMR sve prisutnije u kliničkoj praksi, mada bez nedovoljno dokazane efikasnosti. Visok stepen preporuke postoji za primenu lasera male snage, vežbi i radne terapije. Srednji stepen preporuke u redukciji bola postoji za primenu TENS-a, lasera male snage, akupunkture, krio i ter-moterapije, aerobnih vežbi i radne terapije. Dalja istraživanja usmerena su ka boljem poznavanju mehanizama i povezivanju sa kliničkim simptomima i znacima kako bi tretmani bili uspešniji; kao i na poboljšanju kvaliteta studija u oblasti FMR.

Ključne reči: bol, tretman bola, fizikalna medicina i rehabilitacija, fizikalni agensi.

uvod i cilj:Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje je povezano sa aktuel-nim ili pretećim oštećenjem. U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije bol je prisutan u mnogim oblastima poput mišićnoskeletne, neurološke, sportske i gerijatrijske rehabilitacije. Obično je klasifikovan unutar osnovnog patološkog procesa. Bol se na osnovu predominantnog mehanizma nastanka deli na no-cioceptivni, neuropatski i kombinovani. Nocioceptivni bol je zaštitni a loka-lni mehanizmi u njegovom nastanku podrazumevaju hiperekscitabilnost no-ciceptora u sklopu periferne senzitizacije i u senzornim neuronima dorzalnih ganglija kičmene moždine. On je najčešće akutan ali može biti i hroničan kod ponavljanih lezija. Neuropatski bol se javlja kao direktna posledica lezije ili


bolesti koja oštećuje somatosenzorni sistem, nema svoju biološku opravda-nost i svrhu i uzrokovan je aberantnom obradom signala u perifernom i cen-tralnom nervnom sistemu, takodje može biti akutan i hroničan. Kombinovan bol je kada postoje obe vrste bola.(1) Kod bolnih stanja u oblasti FMR prisutna su sve tri grupe bola: nocioceptivni bol, neuropatski bol i kombinovani bol. U poslednjih 15 godina enormno su narasla saznanja iz oblasti poznavanja neurofiziološke matrice bola, mehani-zama delovanja glavnih terapijskih intervencija u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, kliničke efikasnosti tretmana, kao i mehanizama povezanosti bola i funkcionalnosti pacijenata. Razumevanje mehanizama je preduslov uspešne terapije.(2) Terapijske intervencije u oblasti fizikalne medicine i reha-bilitacije mogu da utiču na mehanizme aktuelnog bolnog stanja u svim eta-pama procesuiranja bola (tab.1), ali malo ima podataka o njihovoj kliničkoj efikasnosti. (3,4)

Tab 1: Mehanizmi delovanja terapijskih metoda FMR po etapama proce-suiranja bola

Etapa procesuiranja bola Terapijski meha-nizam

Terapijske intervencije

Transdukcija-proces konverzije ener-gije mehaničke, termičke ili hemijske bolne draži u električnu energiju receptora za bol, nociceptora.

Redukcija oštećenja-poboljšanje cirku-lacijeSmanjenje ekscitabilnosti nociorectora

Zaštitni položaji, vežbe koje redukuju artikularni stres i obnav-ljaju funkciju, krioterapija, LMS, ultrazvuk, ECWT, elektro-terapija

Transmisija-proces prenosa nocio draži kroz sprovodne puteve (A-delta i C vlakna) koji obuhvataju spinalne ganglije, zadnji rog kičmene moždine, spinotalamičke puteve i talamo-korti-kalne puteve.

Kompeticija ( “gate control“)Smanjenje trans-misije (smanjenje hipekscitabilnosti na nivou SG i ZR kičmene moždine

TENS, masaža, toplota, LMS, akupunktura


Percepcija-jačina, kvalitet i afektivni doživljaj odvija se u kortikalnim i subkortikalnim strukturama

Kognitivni uvidMotivacioni-emo-tivni procesi

Informacija, edukacija, podrška

Modulacija-inhibitorno dejstvo de-scendentnih puteva mozga na neu-rone ZR kičmene moždine

Jačanje DIS Informacija, edukacija, podrška, vežbe, akupunkturaelektroterapija,

Cilj rada je da u sistemskom revijalnom prikazu determiniše efikasnost me-toda FMR u lečenju bola.

metod i rezultati: Metod upotrebljen u izradi ovog rada je pretraživanje sistema baze podataka MEDLINE, EMBASE, Cohrane database of systematic reviews, po sledećim kljućnim rečima: bol, tretman bola, fizikalna medicina i rehabilitacija, fizikalni agensi. Kvalifikacija preporuka data je u skladu sa sa sledecim standardima: preporuka visokog stepena (A nivo) proističe iz meta analiza ili više rand-omiziranih kliničkih studija, preporuka srednjeg stepena (B nivo) proističe iz jedne randomizirane studije ili više konzistentnih kliničkih studija i pre-poruka niskog stepena (C nivo) iz više nekonzistentnih kliničkih studija.(5) Literatura iz oblasti bola deli tretmane na farmakološke i nefarmakološke metode. Nefarmakološki tretmani (NFT) su nekoheherentna grupa različitih terapijskih intervencija koje se u literaturi bez jasne podvojenosti upotre-bljavaju za dve glavne grupe tretmana: 1. svih tretmana bez lekova (hiruške, anesteziološke, psihološke metode, fizikalni agensi, komplementarna medici-na i herbalna terapija) 2. ili usko vezano za komplementarne (integrativne, alternativne) metode lečenja u koje spadaju akupunktura i srodne tehnike, hiropraksa i homeopatija, terapija dodirom i sl).U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se metode iz svih grupa tretmana. Farmakološki tretman obuhvata nekoliko grupa lekova različitog mehanizma delovanja. Efikasnost farmakoloških tretmana je kompromitovana mnogo-brojnim neželjenim i uzgrednim efektima poput kardiovaskularnih komp-likacija, poremećaja hoda, oštećenja bubrežne i jetrine funkcije, posebno kod starije populacije. Najčešće korišćene metode FMR su TENS, laser male snage (LMS), krioter-apija, toplota, vežbe, radno-okupaciona terapija, kao i ultrazvučna terapija, a u novije vreme ekstrakorporalna šok talas terapija (Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT) i neuromodulatorne metode poput transkranijalne


magnetne stimulacije (TMS). Prisutne su u kliničkoj praksi i metode poput manuelne terapije, akupunkture, mezoterapije, terapije Botoxom, kognitivno bihejvioralna terapija (KBT) i neke u potpunosti alternativne metode lečenja poput Reiki metode. Pregled literature pokazuje veliki broj studija ali veoma mali kvalitetnih randomiziranih studija i mali broj meta-analiza. Od 124 studije primene TENS-a kod hroničnih bolnih stanja ni jedna nije ispuni-la kriterijum za ulazak u meta-analizu. Iako je identifikovano 1775 studija o primeni TENS- kod akutnih bolnih stanja, svega 12 kvalitetnih studija sa ukupno 919 participanata je analizirano. Medjutim zbog nekonzistentne me-todologije nije mogao biti donet zaključak o efikasnosti ni posle 30 godina kliničke primene.(6) Od 2224 studija samo 14 je analizirano za primenu IFS, ali je zaključak autora da su IFS efikasne samo kao suplementarna terapija u mišićnoskeltnim bolnim stanjima.(7) Galvanska struja nije efikasna za bol u vratu, a minimalnu efikasnost pokazuje PMFT.(8) Visokim stepenom dokaza označeno je da manipulativna terapija nema prednost nad ostalim vidovima terapije.(9) Takodje primena lumbalnih ortoza za redukciju bola kod nesta-bilnosti KS usled različitih oboljenja nije pokazala opravdanost primene. Pre-poruke visokog stepena postoje za laseroterapiju za veliki broj bolnih sindro-ma, za vežbe, i radnu terapiju kod određenih bolnih stanja. Stepen preporuke iz pregledanih studija dat je u tabeli 2.

Tab 2: Stepen preporuke za FMR metode u lečenju bola (10-15)

Stepen preporuke

Metode FMR Srodne metode

Visok LMS za bol u ramenu i vratuRadna terapija kod bol u RAVežbe za bol u vratu

Srednji LMS bol kod OA, bol u RA i sva bolna stanjaIFS za OA, mišićni bolAerobne vežbe za bol u krstima Radna terapija za bol u krstima i kod OA

Akupunktura: postoperativni bol, bol u vratu i hronična bolna stanja kod starijihKBT hronični lumbalni bol Botu-linum toksin za miofascijalne bolove


Nizak TENS hronični bol u vratu i ledjimaUZ i toplota u RAVežbe za bol u vratu i krstimaTaping za OA i PF sindrom

Manuelna terapija za akutni bol u ledjima i vratu i hronični bol u ledjimaAkupunktura kod glavobolja, mišićnoskeletnih bolova i neu-ropatskih bolovaReiki (terapija dodirom)

**Ispitivani su a nisu dobili preporuku: taping za ostale indikacije sem navedene, ECWT za bol u laktu, galvanska struja i ortoze za bol u vratu i ledjima, radna terapija za bol u vratu.

diskusija: Velika prednost metoda FMR je manji broj neželjenih efekata (“low risk“). I pored široke kliničke upotrebe malo je dokaza o njihovoj efikasnosti u kliničkim studijama, pre svega zbog malog broja randomiziranih studija, neujednačene metodologije i niskog kvaliteta. Glavne preporuke za poboljšanje kliničkih randomiziranih studija su da se poštuju isti principi dijagnoze, izbor tera-pija vrši u skladu sa preporukama u akutnom i hroničnom bolu, eventualno u kombinaciji sa farmakološkim metodama uz striktno poštovanje postu-paka randomizacije izbora parametara i razvijanje specifičnih instrumenata istraživanja-obuka praktičara i prevazilaženje teškoća u “blindiranju”. Kod ispitivanja metoda FMR situacija je složena jer uglavnom imaju polimodalno delovanje a prisutna je interakcija terapeut i specifičan postupak, što nameće potrebu da se razvijaju specifični instrumenti u randomiziranim studijama koje bi dodatno obuhvatile i ove varijable. (16) Pojava neželjenih efekata i pop-ulacije bolesnika koje imaju ozbiljan komorbiditet, kao i pacijenti kod kojih farmakološki pristup nije dao zadovoljavajući efekat su potencijalni kandidati za primenu u načelu nisko-rizičnih FMR i drugih nefarmakoloških metoda. (17) Nedostatak dokaza za sada ne odbacuje ove metode već nalaže ozbiljnija i revnosnija klinička istraživanja.

zaključak:Metode FMR uglavnom sa srednjim stepenom i niskim stepenom preporuke primenjuju se u većem broju bolnih sindroma, ali zahtevaju dalja istraživanja u klinički randomiziranim studijama.

reference:1. Merskey HBM. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic

pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle, WA: IASP Press, 1994.

2. Wolf, C. M. (2001). Mechanism-based pain diagnosis. Anesthesiology 2001: 95, 241-249.


3. Low JR. Electrotherapy explained principles and practise.Oxford: Butter-worth Heinemann. 2000.

4. Kaptchuk, T. (2002). Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann In-tern Med 2002; 136:374–83.

5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. (n.d.). Levels of evidence and grades of recommendation. 2006 sa www.cebm.net/levels_evidence.asp.

6. Walsh DM, Howe TE, Johnson MI, Moran F, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane DB Syst Rev 2009; 2: CD006142.

7. Fuentes JP, Olivo SA, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of Interferential current therapy in the management of musculoskeletal pain: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther 2010; 90 :1219-1238.

8. Kroeling P, Gross A, Goldsmith CH, Burnie SJ, Haines T, Graham N, Brant A. Electrotherapy for neck pain. Cochrane DB Syst Rev 2009; 4:CD004251.

9. Rubinstein SM, Van Middelkoop M, Assendelft WJJ, De Boer MR, Van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: An update of a Cochrane review. Spine 2011; 36:E825-846.

10. Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, Johanson DD, Lenz RV, Patel KB, et al. Meta-analysis of the efficacy of laser phototherapy on pain relief. Clin J Pain 2010; 26:729-736.

11. Haldeman S, Carrol L, Cassidy JD., Schubert J, Nygren A. The bone and joint decade 2000-2010. Task force on neck pain and its associated disor-ders: executive summary. Spine 2008; 15:S5–7.

12. So PS, Jiang Y, Qin Y. Touch therapies for pain relief in adults. Cochrane DB Syst Rev 2008; 4:CD006535.

13. Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane DB Syst Rev 2012; 4:CD006717.

14. Soares A, Andriolo RB, Atallah ÁN, da Silva EMK. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane DB Syst Rev 2012; 4:D007533.

15. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane DB Syst Rev 2005; 4:CD003524.

16. Lewith G, Jonas WB, and Walach H. Balanced research strategies for com-plementary and alternative medicine In Clinical Research in Complemen-tary Therapies: Principles, Problems, and Solutions L. London: Churchill Levingstone, 2002.

17. Dworkin RH, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evi-dence-based recommendations. Pain 2007; 132:237-251.


PHarmacoLogY for sPasticitY WitH ParticuLar focus on intra tHecaL BacLofen use and BotuLin toXin injectionsjf matHé, j rome sauLnier, a stefan, a cHenet, m Le fort, B Perrouin-verBe, CHU Nantes, France

i. Presentation. Each member of any team involved in the rehabilitation of patients with neurological disorders has as a goal to improve the spasticity but also to restore movement for the improvement of volitional activity, posture and gait and provide an opportunity to reduce disability and thus also handi-caps, increasing access to leisure or work activities. « Spasticity is a motor dis-order characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes, with exaggerated tendon jerks, resulting from hyper excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome » (Lance 1980). This hypertonia, more or less permanent increases with the movement and opposes its performance. The spastic hypertonia remains a positive deficiency which adding to the negative, weakness of muscle and loss of the central sen-sorimotor control compromises the execution of the movement. It is also re-sponsible for problems for hygiene, self and nursing care, pressure sores, joints ankylosis, muscles contractures and for the most distressing symptoms, such as pain. ii. Historic. The terms « spasms » and spasticity have been an important sub-ject of medical literatures for a long time. In a « short historical review of spasticity and its therapy », D Dralle (1988) relates that the development of the medical knowledge of these terms dating from Hippocrates (« de nominibus spasmorum græcis et latinis »). In 1678 Schneider writes «Liber de spasmo-rum… ». S Hales (1730) performed basic experiments demonstrating the role of spinal cord for muscle contraction. Unzer in 1771 was the first to use in an assay the term « reflex », defined in more details by M Hunt (1843). Several clinicians as Brown-Sequard and Babinski at XIX and XXth century studied the motor patterns after a lesion of the spinal cord and of the brain. Sir Sher-rington 1908 produced « spasticity » after section of the brain stem and dis-covered the myotatic reflex in the dog then described « excitatory-inhibitory » organization in the spinal cord. (Nobel Prize 1932). The individualization of excitatory and inhibitory neurons and the knowledge of their mediators al-lowed the production and the use of different drugs which were able to en-hance as suppress their different pathologic effects. If surgeons have realized


the first therapeutic success, the evolution of techniques and knowledge al-lowed performing new interventions underlying on neurophysiological and neuropharmacological basis established during the XXth century. Nowadays the increase in our understanding of the normal and disordered functioning of the motor system has provided a number of clinically useful medical and surgical treatments of varying efficacy and invasiveness. Surgically or phar-macologically, these treatments should be used in conjunction with physi-otherapy. A relatively recent advance in spasticity management has been, on one hand the administration of baclofen by the intrathecal route using an implanted pump and on the other hand by focal injection with botulinum toxin. It will be the matter of our presentation.iii. clinical features. It remains some important principles to promote a goal and a procedure. First is clinical rating of spasticity. A lot of consequences have to be related by the patient : pain, deficits of sensation, functional limita-tions in mobility, positioning, care, comfort and many activities of the daily living. The clinical features can to be classified in 7 groups: 1) enhanced tonic stretch reflexes - 2) static stretch reflexes - 3) tendon hyperreflexia and clo-nus - 4) clasp-knife phenomenon - 5) flexor spasms - 6) extensor spasms -7) co-contraction. Each of them underlying upon specific mechanisms and can occur spontaneously or in response to various stimulations. Clinical exami-nation has to be practiced in passive conditions on rest, bedside, as in dy-namic ones standing, walking, activities of the daily living and to appreciate the risks of complications. The Ashworth scale is the reference for spasticity rating scale (0-4) with mention upon the velocity and localization. Although the Ashworth scale is not perfect, when combined with the patients’ accounts of their symptoms and the effects of the spasticity on their motor function it can provide an useful information. The spasm frequency scale of Penn is easy to use and count how many spontaneous or induced spasms occurring per hour. So keep in your mind : 1) the intensity of spasticity is increased in standing and walking position; 2) the intensity of spasticity can to vary with temperature; 3) a distinction is necessary between spasticity and muscular contractures, irreversible shortening of a muscle ; 4) if spasticity is more of-ten noxious in some conditions and for some activities it can to be useful and must be conserved. 5) in some circumstances it will be useful to practice a nervous block or anesthesia to difference spasticity from contracture. An other step in management strategy is identification of any factors which may aggravate spasticity: urinary tract infection, bowel impaction, skin ulcera-tions, ingrown toe nail, increased sensory stimuli from clothes or orthoses, deep venous thrombosis, undetected fracture or hypertrophic ossification. Note incidence on installation, hygiene and comfort, transfers and daily liv-ing activities, pain. Video and EMG recordings if necessary after nerve block


or intrathecal test allow a best understanding of the trouble and of its inci-dence upon activities of patients and self regard on the post operative result. For example we organized 15 years ago in PMR Department in Nantes CHU, 2 multidisciplinary (Physiatrist, Neurosurgeon, Neuroorthopedist and Physi-otherapist) weekly consultations for patients with problems of spasticity. The experienced clinical team may define the best procedure (neurotomy, DREZ, pump,…) and decide if aggressive measures are need early on ; alternatively they may decide that progressive to more invasive measures will not improve the patient’s function. Treatment decisions must take into account the pa-tient’s entire clinical and social situation and should include consideration of the following factors : 1) Chronicity –2) Severity –3) Distribution – 4) Locus of injury –5) Co-morbidities.iv. Pathophysiology The knowledge of the different mechanisms underlying the different features of UMN lesion, allows to understand what type of treat-ment could be useful. If we consider actual knowledge on spasticity we only to show on some simple schemes. A increased stretch reflex may occur because the alpha motoneuron at the segmental level is hyperexcitable. Two mechanisms are responsible for increase of excitations or decrease of inhibition. The moto-neuron pool is considered hyperexcitable if less than standard excitatory input suffices either to bring motoneurons to the firing threshold or to increase their firing frequency. This hyperexcitability may be generated by a change in the bal-ance of excitatory and inhibitory inputs to the motoneuron pool. In an upper motoneuron lesion, it is theorized that inhibitory inputs are reduced, thereby generating hyperexcitability. In a general way, it is clear from the work of Sher-rington and many others that the exaggerated motor response of the spastic pa-tient originates from the changes in the way in which segmental spinal cord cir-cuitry handles information from a variety of sources including proprioceptive, exteroceptive, and supra-segmental descending input. So the treatment can to consist to decrease or suppress these over activity of the MNa : by pharmaco-logical on the MNa itself, site of the neuromuscular junction or on activity of interneurons or by surgical procedures by section of the peripheral motor nerve, and on the afferent nervous fibers afferent for intra spinal reflexes. - Spasticity = enhanced tonic stretch reflex with linear velocity dependence

response to stretch, « tonic stretch reflex ». It is unlikely dependant of the sensitivity of the muscle spindle, (controlled by the fusimotor MNg), nei-ther of the intrinsic excitability of the MNa. The interneuronal processing of the Ia afferent input within the spinal cord is enhanced, i.e. more excit-able. So the processing of the afferent information within the spinal cord that is enhanced and thus when balance of supra spinal control is tipped in favor of excitation by UMN lesion, stretch reflex are enhanced producing tendon hyperreflexy and spasticity.


- Static stretch reflex = a muscle contraction can to remain when the stretch is maintained, even though movement has stopped. This suggest the pres-ence of an enhanced « static stretch response ». Static responsive spindle endings, Group II, whose firing is length dependent and transmission un-der a monoaminergic control from brainstem, possibly mediate this re-sponse.

- Flexor spasms = reflex contractions occurring spontaneously or in re-sponse to a variety of nociceptive sensory stimuli. These predominantly sensory driven motor phenomena can be problematic to patients and le-gitimate objects of treatment. For example, bladder stones in the urinary tract, or pressure sores in a paraplegic patient can trigger severe and un-wanted flexor spasms that interfere with activities of the daily living. Spi-nal cord lesions removed inhibitory influences on segmental polysynaptic pathways with the likely result that primary afferent discharges from the muscle spindle were transmitted through multi-synaptic chains of the in-terneuronal pool. In the spinal model, afferent activity, be it from muscles spindles or from Flexor Reflexes Afferents (FRAs), enters the cord at one level but ascends or descends without inhibition to other levels of the cord, resulting in muscle responses many limb segments removed from the af-ferent generators originally stimulate. These effects are mediated by the FRAs, which are ‘multi-modal’ and include Group II spindle afferents and Group II, III and IV no encapsulated mechanoreceptors in muscles and joint. FRAs connections to the motoneurones are polysynaptic and under supraspinal control. On one hand DRT, MRT and VST mediate for FRAs inhibition on the other hand rubrospinal and corticospinal tracts for fa-cilitation. We can easily to understand the differences following different spinal or supra spinal lesion.

- Extensor spasms = leg extension spasms elicited by non-painful cutaneous stimuli or body movement. They are observed mainly in incomplete para-plegia. Partial spinal lesion may destroy the DRT but spare the MRT and VST. If all three tend to inhibit FRAs, thr latter two also facilitate extensor motoneurones. This figure of an upright posture is assumed by increase of vestibulospinal drive to antigravity muscles. In the cerebral model of spas-ticity sinusoidal stretching of calf muscles results in a rapid build-up of reflex activity, suggesting that the transmission of primary ending spindle discharges occurs largely through monosynaptic pathways. Patients often demonstrate recognizable antigravity postural patterns (flexors in the up-per limb and extensors in the lower limb. Antigravity muscles are typically spastic to passive examination, but it is not entirely clear whether their postural attitude reflects mishandling of peripheral afferent drive in spinal circuits or results from inappropriate descending signals. Sectioning dor-


sal roots does not necessarily abolish the posture or its associated activity in antigravity muscles. (Herman 1973)

- Co-contractions = simultaneous contraction of agonist and antagonist are required for many normal human movements. In UMN syndrome agonist and antagonist muscles may co-contract inappropriately and be dysfunc-tional. Modulation of co-contraction is actived-desactived at a cortical level but also occurs at a spinal level by a process of Ia reciprocal inhibi-tion ; Ia spindle afferent activity inhibits, via interneurone, the MNaof the antagonist, Renshaw cell regulation is also involved. This segmental activity is under supraspinal control and impaired in spasticity.

- Abnormal postures = in patient with UMN lesion muscles contractions continue in the absence of movement and are not abolished by dorsal root section. It may be considered as a form of efferent muscle hyperactivity, dependent upon continuous supraspinal drive to MNaand initiated at a high cervical level by propriospinal neurons.

- Soft tissue changes and contractures = soft tissue changes in the mus-cle, tendons ligaments and joints can contribute to the hypertonia of the UMN syndrome. This component of hypertonia is biomechanical with a decreased compliance of these tissues. Biomechanical hypertonia is not velocity dependent and may restrict movement even at slow angular ve-locities. Contractures arise from prolonged maintenance of a muscle in a shortened position and may owe as much or more to poor positioning of a weakened limb as to spasticity or flexor spasms.

To conclude, many mechanisms interfere to control muscle stretch reflex and other movement functions. Their dysfunction can originate in supra spinal controls, intra spinal networks and possibly at muscular level itself. It is possible to eliminate a g fusimotor hyperactivity and a decreased recurrent inhibition. A dysfunction of three mechanisms has been observed: decreased presynaptic inhibition of Ia terminals, decreased Ib inhibition and decreased of inhibi-tion of the excitatory II fibers. It remains to confirm MNahyperexcitability, and what happens for facilitation in polysynaptic spinal circuits. Abnormal descending controls on spinal pathways are evident and we well known the particular features between different UMN lesions as in paraplegics versus hemiplegics. So the last point is now to show how these phenomena are linked by neurotransmission.The neurobiochemical substratum of spasticity is highly complex and remains poorly understood. The tables on the slide highlight the main knowledge upon the neurochemistry of the UMN syndrome. However, it is possible to throw some light on it using data from function and neuroanatomy and pharmaco-logical studies on antispastic drugs. At the segmental level and for the control of motor neurons activity, motor neurons are under local influence of Ia fib-


ers innervating the muscle spindle, interneurons and Renshaw cells. For the Ia fibers neurotransmitter is possibly GABA, for the excitatory interneurones of FRAs the Glutamate and the inhibitory interneurons mainly glycinergic, some GABAergic. GABAergic interneurons have a presynaptic inhibitory ac-tion on primary afferent fibers Renshaw cells are glycinergic interneurons, some times GABAergic. We know well target cells of most of the descend-ing pathways as LRSt, RSt and LVSt but only a few of reticulo-spinal tracts have been neurochimically characterized as “noradrenergic fibers” from lo-cus cœruleus and “serotonic fibers” from raphe nuclei. These “monoaminergic pathways facilitate the MN activity. The ideal treatment of spasticity will have to first redress the balance inside spinal circuits without unbalancing supra-spinal circuits; second decrease the reflex activity of motor neurons with si-multaneously faciliting their voluntary activity. All these problems cannot be resolved. v. treatment of spasticity with intrathecal Baclofen (itB) administration.In 1967, a specific GABA-B receptor agonist Baclofen, or 4-amino-3-p-chlo-rophenyl-butyric acid was introduced as an effective treatment of spasticity. Baclofen hardly penetrates the blood-brain barrier, therefore, penetration into the cerebrospinal fluid (CSF) is poor with oral administration.. With oral dos-es of 100mg the CSF concentration varied between undetectable and 95ng/ml. As many as 30% of patients with severe spinal spasticity are unresponsive to oral baclofen and/or the increase of the doses causes side effects. To get round this obstacle, R Penn and J.S. Kroin, in 1984, were the first to report good results with continuous intrathecal Baclofen infusion with help from pump device and to avoid daily intrathecal injection. So the concentration in CSF reaches 4/1 above oral administration. Indeed after lumbar administration, Baclofen migrates upwards but the concentration decline along the neuraxis so that the lumbar/cisternal ratio is approximately 4/1 and on the other hand the systemic passage is less than 1%. The main effect of Baclofen is to en-hance presynaptic inhibition and thus inhibit monosynaptic and polysynap-tic reflexes and overall decrease of motor neuronal excitability. The GABA-B receptors, located by autoradiography, are present in high concentration in laminae I, II, III and IV of the dorsal horn, quickly reached by the drug (slide). Baclofen binds mainly to pre- and post-synaptic GABA receptors within the brainstem, the dorsal horn of the spinal cord and other central nervous sys-tem sites. The slides show the half-life, 1h, the disappearing of H reflex 1h and the effects on monosynaptic and polysynaptic reflexes. Selections of patients and goal setting have to be precised by multidisciplinary team. It must be taken in count: importance of spasticity on clinical exami-nation but mainly its functional incidence. So patients can be divided into 2 large functional groups depending on whether they have or not lost the ability


to walk but spasticity results in severe functional disability or pain. Analysis of the gait is necessary for the first, quality of sitting, comfort and hygiene for the second. For each of them the oral medication is ineffective or with intol-erable side-effects. Patients and caregivers are capable of practically dealing with the pump and understanding the risks. Spinal cord injuries, multiple sclerosis and cerebral palsy are the main indications for ITB. The next step is the screening test of intrathecal Baclofen administration through lumbar puncture or after introduction of an intradural catheter that may connected to a subcutaneous reservoir. If possible we have to choose lum-bar puncture more than an access port catheter. Test dose start at 25 or 50 mg and is repeated with an increase to 200 mg. The test is considered as posi-tive when a decrease of 2 points on the Asworth Scale is achieved for at least 2 hours. Considering the high inter-individual variability in the response to Baclofen progressive increase of the test doses seems safe and probably avoids false “nonrespondents”. If the functional goals that have been set before the test are achieved, the patient is referred for implantation and the patient must understand that the intrathecal Baclofen therapy is only a part of the picture. So if some surgical interventions are possible it is better to wait to realize. On an other hand, patient as to understand that physiotherapy will be necessary after the process.Around the pump, the first is to choose in relationship with the volume of the reservoir and the conditions of infusion. The devices presently used are programmable pumps and can be set to continuous infusion mode or com-plex modes including period of different dosage and bolus. Today the choice is mainly for a capacity of 40ml and a electronically programmable pump. (slide). Implantation is usually performed under local anesthesia and the pump is placed in a subcutaneous pocket in the abdominal wall. A catheter is inserted via a Tuohy needle, the tip in low thoracic region and the other part connected to the pump. A catheter loop is left to avoid catheter dislodgment during movements. The pump is filled via the septum which can be located by palpation or using a guide. With most adult patients, initial dosing is set at 100 mg/day with a Baclofen concentration of 500 mg/ml and when the daily dose of baclofen reaches over 200 mg/day the concentration can be increased. Dose increases of 10-20% initially until a therapeutic level is reached or the patient shows unacceptable side effects such as drowsiness or urinary retention. Some doses of oral baclofen may be necessary until a therapeutic intrathecal dose is reached. Filling is necessary every four to sixteen weeks, depending of the volume of the reservoir and the daily dose, which varies from 50 to 1000 mg/day. The pump is programmed via external software. It must be replaced after 4-8 years. The pumps have two separate alarms, one for the reservoir volume and the other for the battery empty.


For post operative follow up two kinds of circumstances have to be consid-ered. The first is “filling visits” that must be well programmed to avoid cir-cumstances of lack of Baclofen and to adapt the dose in regard of improve-ment and side effects. Special alarm informs when the reservoir becomes empty. In other circumstances some incidents or accidents can occur and imply a particular attention because for some of them a vital incidence. Ba-clofen withdrawal syndrome may lead to the death. It appears, after initial pruritis, as increased spasticity, decrease level of consciousness, hallucina-tions, seizures, vegetative dysfunction (hyperthermia, labile blood pressure/hypotension, tachycardia). The clinician must be able to evaluate the pump/catheter system in a timely and efficient manner so that the delivery of the intrathecal Baclofen can be restituted at the earliest possible moment. Plain X-ray or fluoroscopy can be used to assess the pump and catheter and reveal disconnects, kinks, gross fractures or catheter migration. Overdosage of ITB can cause rostral progression of hypotonia, respiratory depression, coma and occasionally seizures. Treatment is symptomatic with ventilatory support un-til Baclofen is eliminated. Superficial or deep infections have decreased with the use of refill kits, including bacteria filters. General considerations: ITB is a very efficient treatment to decrease muscular tone in lower and also upper limbs and pain to allow a better comfort and functional activity; Use of a team of therapists well trained changes follow-ing ITB placement increase as the security than efficiency of the technique; Patients and caregivers have to be “educated” upon the functional goals of treatment, possible incidents and necessity of regular follow-up. Further pro-gress specially in standardized evaluations, development of specific clinics, developments of implanted devices; Other additional treatments are neces-sary (physiotherapy, occupational therapy, speech therapy,…) and treatment for focal spasticity as Botulin Toxin are essential for achieve the result.vi. treatment of spasticity with focal injection of Botulin toxin.Beside diffuse effects for diffuse spasticity and in these cases use of a systemic treatment, we often need for a focal treatment of motor neuron hyperactiv-ity. Peripheral neurotomy first introduced by Lorenz (1887) then Stoffel (1912) remained at this time the only manner to reequilibrate the tonic balance be-tween agonists and antagonists creating a paralytic inactivation for the sec-ond. Inactivation by a chemical block was used by the French neurologist G Tardieu (1964) using alcohol (45°) injections to motor points of the muscle. It was to inactivate mainly the g fusimotor fibers. From the end of XIXth century we know effects of botulinum toxin (BTX) produced by an anaerobic bacterium Clostridium botulinum. The clinical sign of botulism include limb paralysis, facial weakness, ophtalmoplegia, dysarthia, dysphagia, dyspnea progressing to respiratory arrest, constipation progressing to ileus, and uri-


nary retention. The discovery by Burgen (1949) that BTX block neuromuscu-lar transmission laid to the theoretical foundation for the development of the toxin as a therapeutic tool. Since its introduction in the late 1970s for strabis-mus and the focal dystonia, blepharosspasm, BTX-A has been used increas-ingly in the treatment of numerous other muscular disorders characterized by excessive or inappropriate muscular contraction. FDA only approved it for cervical dystonia in 2000.The primary effect of BTX on the neuromuscular junction is to inhibit the release of acetylcholine, and in turn causes muscle relaxation (M.F. Brin Al-lergan). There are three steps involved in toxin-mediated relaxation (slide): binding, internalization, and inhibition of neurotransmitter release. The heavy chain is responsible for neuron specific binding. Internalization is via receptor-mediated endocytosis. Once internalized and within vesicle, the light chain translocates across the vesicle membrane and is released into the neural cytoplasm. The light chain is a zinc-dependent protease, whose the substrate is one of the fusion proteins responsible for docking and ultimately exocytosis of the acetylcholine-containing vesicle. Each serotype light chain cleaves a specific residue of one of the proteins which make up the vesicle docking complex, called the SNARE ( soluble NSF (N-ethyl malleimide-sen-sitive factor)-attachment protein receptor) complex. Cleavage by botulinum toxin impedes the function or formation of this SNARE complex, and hence, prevents neurotrasmitter exocytosis (slide). Exposure to toxin causes reversi-ble denervation atrophy without fibrosis. An initial phase of reinnervation oc-curs through sprouting. De Paiva showed that newly formed sprouts, but not the parent terminal, would elicit muscle contraction with nerve stimulation at 28 days; therefore, only sprouts were responsible for stimulated nerve trans-mission during this early phase of recovery. A second phase followed, with a return of vesicle turnover to the original terminals, accompanied by loss of exocytosis activity from the sprouts and gradual synaptic function to the original neuromuscular junction associated with elimination of the sprouts.As for other treatments of spasticity, evaluation of clinical problem has to be made by a multidisciplinary approach. First step is identification of the prob-lem: restriction of movement, excessive or inappropriate movement, pain. (Slide shows basic forms of motor overactivity treated with BTX). Clinical analysis with a video record before and after local anesthesia allow to define for the team and understand for the patient what happens after treatment. The very basic level one treatment goal of BTX is to produce an adequate, but not excessive, weakening of the muscle and reduction in tone. Common botuli-num toxin treatment goals are shown on the slide. By producing short-term weakness of the overactive muscles, BTX produces a short-term gain, allowing lengthening that is contributed to and then maintained by physical therapy.


Because each botulinum toxin formulation is unique, it is critical that treat-ing physicians note which product is being utilized. Botox is available in a vial that contains 100 U of toxin. The product is stored in the freezer at -5°C and will be reconstituted with 0,9% non-preserved sterile saline to various con-centrations, depending on the indication and the injection of the diluent into the vial should be performed gently. For most indications, a suggested con-centration range of 2.5-10 Units/0.1mL is used. Dysport is available in a vial that contains 500 U of toxin. The product is stored in the refrigerator at 2-8°C. Injection procedure requires precisions on muscle to inject, dosage of BTX, on locate the site to inject. Clinical analysis, videotape and post local anesthesia allow to define the muscle (s) for injection and functional result for the pa-tient. Then the dilution, with normal saline, of Dysport 200 MU/ml (2,5 ml) and Botox 50 MU/ml (2ml) is injected with special device which allows stimu-lation for a better placement of the toxin. (film) For There are a number of issues regarding the injection technique, including optimal dilution of toxin, site of injection and number of injection sites per muscle. Common doses are shown on the slide several points are useful for big muscles, and maximum dose could be Dysport 2000 MU and Botox 500 MU. The physician has to be well experimented and the patient informed upon side effects. Contraindica-tions are myasthenia gravis and ALS, pregnancy, and the use of antibiotic aminosides is forbidden. The muscular weakness doesn’t occur before 2 weeks after injection and can to remain for 3 months. In practice very few side ef-fects, other than temporary weakness, are seen. The risk for an antibodies synthesis is low for low doses and a delay of 3 months between the injections. Other indication for toxin botulinum is the bladder over activity. It will be the subject of M Le Fort.

This paper is together too long and to short. Different schemas, tables and fig-ures for a better comprehension must illustrate it for oral lecture and bibiog-raphy. Keep in your mind that treatment of spasticity is not easy and require a knowledge of basic phenomenon’s, a clinical experience, a technical practice for installation and follow up of different devices as baclofen pump and toxin botulin injections.

USMeNe PReZeNTaCije


management of Pain: migraine comBination treatment Based on aLgina and tHerePenic aetHeroLeum tHeraPYadaneLa musaraj, University “aleksander Moisiu” Durres, Medicine Department, albanija, [email protected]

abstract

introduction: With apologies to Nietzsche, who once said “that which does not kill us makes us stronger,” sometimes that which does not kill weakens us so the next blow will beeven more difficult. Chronic pain of different etiologies, es-pecially migraine, has been characterized as a disease affecting brain structure and function. The management of migraine is the nowadays most challenging topic on the neurology rehabilitation. In Albania, there are reported 38% of the population is suffering from migraine.aim: To study the current evidence for efficacy and safety of topically applied rubefacients in acute and chronic painful migraine crises, combined or not with an algina. methods: The type of participants was adult ones, with acute or chronic pain of at least moderate intensity resulting from any cause. They were 30 adult volunteers, males and females, 50-60 years old, with frequent chronic mi-graine crises were divided in three groups. The first group was treated only with algina, 500 mg tablets, twice per day, for the pain caused by migraine crisis. The second group was treated with algins, 500 mg tablets, twice per day, and Capsicam ointment neck massage (5 mg applied on the skin each time, with two application/day). The third group was treated only with Capsicam (5 mg applied on the skin each time, with two application/day). For the applica-tion, all the patients used 30 g of Capsicam (Dimethylis sulfoxidum, Camphor racemica, Terebinthini aetheroleum, Benzylis nicotinis, Nonivamidum) with two application/day. results: The pain of the migraine, at the first group disappeared after 12-36 h, in the second group the pain disappeared after 30 minutes and in the third group the disappeared after 90 minutes.discussion and conclusions: As mentioned above, Capsaicin has been included in topical treatments aimed at relief of different neuropathic pain conditions, although it can produce skin irritation. It is apparently a good alternative for pain relive in patients who do not respond to other therapies, be it when ad-


ministered alone or together with other treatments. We recommend the use of NSAIDs therapy combination with Capsicam ointment neck massage combat-ing the migraine pain in chronic crises.

Key words: migraine; algina; neurology; capsicam.

Krioterapija

Akupunktura LaseroterapijaLaseropunktura

Fototerapija i neurmuskularni tejping

TENS

rESWT (šok vejv) u tretmanu bolne peterESWT (šok vejv) u tretmanu bola u ramenu

rESWT (šok vejv) u liječenju teniskog lakta

Magnetoterapija

Kinezitejping

Tretman fascijalnog oslobađanja

Kinezitejping

Apoteka

SeSija FiZiKaLNa MeDiCiNa U ORTOPeDiji i TRaUMaTOLOGiji

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji 389

KomPLeKsni regionaLni BoLni sindromBoBić BranisLav, Medicinski fakultet, Univerzitet Novi Sad, WorldWide Clinical Trials Beograd

rezime: Kompleksni regionalni bolni sindroma / KRBS / je zajednički na-ziv za mnoga bolna stanja koja nastaju u okviru ili nakon drugih patoloških stanja. Dugo vremna unazad pa sve do danas ovaj bolni regionalni sindrom predstavlja, dijagnostički i terapijski medicinski problem. S obzirom da traje od nekoliko meseci do više godina, a bitno menja trenutnu radnu spsobnost ovo stanje predstavlja i svojevrsni socio-ekonomski problem. Danas postoje, kon sezusom, prihvaćeni opšti dijagnostički kriterijumi, ali još uvek ne pos-toje terapijski protokoli, što se ogleda u raznolikosti terapijskih postupaka. U ovom tekstu, pokušali smo ukazati na potrebu donošenja protokola u lečenju kompleks nog regionalnog bolnog sindroma.Klinička iskustva u korelaciji sa mnogobrojnim radovima na temu kompleks-nog regionalnog bolnog sindroma / KRBS/ ukazuju na, ne mali broj obolelih, uz poteškoće u dijagnostikovanju i lečenju ovog sindroma. Postoji veliki broj kliničkih opisa ovog sindroma, sa preko 30-tak naziva, koji opisno žele defini-sati problem, pronaći kriterijume za postavljnaje dijagnoze te postaviti proto-kol za lečenje ovog stanja. Pokušaćemo sumirati iskustva i saznanja, po ko zna koji put, kako bi se lekari lakše snašli pri rešavanju ovog problema.Razni nazivi ovog kompleksnog kliničkog entiteta od algodistrofičnog sindro-ma, preko kauzalgije i Sudekove bolesti do u traumotologiji utemeljnog naziva postraumatska ili postoperativna osteoporoza,od 1994. na predlog među na-rod nog udruženja za proučavanje bola /ISAP/ nosi naziv kompleksni region-alni bolni sindrom, za koji mogu reći, iako, ponajbolje oslikava kliničku sliku ovog stanja, nije udomaćen u medicinskoj terminologiji.Sa historijskog aspekta neophodno je pomenuti nekoliko velikana medicine, zaslužnih za rasvetljavanje ovog problema. John Hunter /1776 /je prvi dao na-slutiti dalekosežne posledice povreda kostiju i mišića.Silas Weir Mitchel prvi govori o kauzalgiji a Jean Martin Charcot o paralizi vazomotornih živaca. Dakako da je Paul Herman Martin Sudeck najzaslužniji za objašnjenje ovog sindroma pa se, ne tako retko,u medicinskoj literaturi ovo stanje opisuje kao Sudekova bolest.Tačni epidemiološki podaci ne postoje ni u svetskim epidemiološkim centri-ma, naravno ni kod nas, jer često lokalizovani oblici ovog sindroma ne bi-vaju verifikovani, pa kad se govori o epidemiologiji misli se samo na čiste ili klasične slučajeve, a oni su različiti u zavisnosti od osnovne bolesti koja do vo di do KRBS. Pa tako, ovaj sindrom je opisan u 4 % svih povreda perifernih živa-


ca, u 11 % pacijenata sa prelomom radijusa, u 20 % pacijenata sa ishemijom miokarda, te u 12 % pacijenta sa cerberovaskularnim insultom. Treba istaći da nije pošteđeno nijedno geografsko područije, nijedna rasa i da podjednako obo levaju oba pola, u svakoj životnoj dobi.Patogeneza ovog sindroma nije ni do danas u potpunosti jasna, postoje raz ne teorije zasnovane na iskustvu i pretpostavkama koje pokušavaju objas ni ti nast-ale probleme, no ipak svi autori su saglasni da značajnu ulogu u nastanku ovog sindroma imaju poremećaji u autonomnom nervnom sistemu. Abnoraml ni odgovor nervnih vlakana, na različite uzroke, provociraju pa to loš ki refleks, koji preko supstanci oslobođenih iz lokalnih simpatičkih nerava povećavaju osetljivost aksona na iste / epinefrin /. Lediran živac je veoma oset ljiv na priti-sak i simpatičke amine, te impulsi na debela, mijelinizirana A i tanka nemi-jelinizirana C nervna vlakna koji nisu simpatičkog porekla, mogu biti stalni izvor nadražaja na slobodne nervne završetke, što obezbeđuje kontinuiran poremećaj aktivnosti pre svega na dodir. Bilo koji faktor može uticati na per-iferni vaskularni poremećaj preko simpatičkog nervnog sistema, što ukazuje da je u nastanku bolesti od većeg značaja poremećaj venskog sistema od ar-terijskog. Treba napomenuti da medularni i kortikalni centri umaju modula-cionu ulogu za bol i vazomotornu aktivnost. Kako postoji uska veza između simpatičnih nervnih vlakana koja polaze sa koronarnih arterija i aorte sa spi-nalnim nervima, kako u samoj kičmenoj moždini, tako i u simpatičnim gan-glionima, moguće je shvatiti pojavu kliničke slike KRBS kod infarkta miokarda ili angine pektoris. Glavna veza između srčanih nerava, od nosno simpatičkih vlakana sa jedne strane sa pleksusom brahijalisom i pet inter kostaslnih nerava sa druge strane, nalazi se u segmentima od C5-Th5 kič mene moždine.Simpatička aktivnost preko noradrenalina i upalnih prostaglandina senzi bi-li še periferne nociceptore što menja prag osetljivosti na mehaničke i hemij ske stimuluse, a to rezultira hiperalgezijom. Oslobađanje neuropeptida oz na če-nog kao supstanca P i aktiviranje C vlakana utiče na stvaranje inflamacije, pove ćanje protoka krvi i na pojavu edema, te ima uticaja i na nastanak sino-vitisa. Početna aktivacija nociceptora od kojih polaze C vlakna ka neuronima zadnjeg roga kičmene moždine, gde ti neuroni mogu biti podraženi i pro-prioceptivnim impulsima, što ukazuje na značaj alodinije u nastanku bola. Za ovaj proces odgovarana je interakcija između ekcitatornih aminokiselina i N-metil-aspartat receptora i neuropeptida. Periferna osteoporoza se objašnjava hiperemijom epifizealnih vena i uticajem neuropeptida na metabolizam ko-stiju. Mnoga istraživanja u zadnje vreme nedvojbeno ukazuju na značajnost povezanosti produkata simpatičkog nervnog sistema i perifernih receptora za bol- nociceptora u nastanku ovog bolnog satnja.Kliničkom slikom dominiraju polimorfni simtomi i klinički znaci u zavisnosti od regionalne zahvaćenosti, distribucije bola, progresivnosti, te od kliničkog


stadijuma bolesti. Karakteristični klinički znaci su bol, otok, vazomotorni poremećaji, hiperesetzije, hiperalgezija, mišićna hipotonija, slabost mišića, atrofija, promene na koži, promene na mišićima i kostima. Najkarakteristčniji simptom je bol, koji se pogoršava na dodir i koji ne prati nervnu distribuciju, a najjači je u periartikularnom tkivu. KBRS prolazi kroz tri kliničke faze . Prvi klinički stadijum ili stadijum upale traje do tri meseca, a njime dominira bol, pojačana osetljvost na pritisak i otok u akutnom kliničkom obliku. Prisutne su vazomotorne promene. Bol se razvija iznenada, brzo, može biti izazvan i najmanjim pokretom ekstremiteta, često spontano nastaje u toku noći. Karakter ovog bola može biti raznolik, od trgajućeg bola do osećaja paljenja i žarenja. Intenzitet bola u ovoj fazi može biti u različitom rasponu i to od podnošljivog do ne tolerišućeg bola. Bol je provocirajući na pokret, ali ga ne smanjuje mirovanje ili imobilizacija i često je rezistentan na analgetike i nesteroidne antireumatike. Edem koji nastaje u ovoj fazi je difuzan, testast, mekan, minimalno se smanjuje elevacijom eks-tremiteta i na pritisak prst upada u otok. Po pravilu traje dugo. Kao posledica vazomotornih poremećaja i to zbog vazokonstrikcije dolazi do promene u kvalitetu kože, pojavljuje se cijanoza, hladna koža, ili kao posledica vasodil-atacije, suva i topla koža. Koža u prvoj stadijumu je napeta, glatka, hladna ili topla, crvenkastolividna, praćena pojačanim znojejenjem. Primećeno je da dlake brže rastu u aficiranom predelu. Druge kožne promene kao površne erozije, teleangiektazije ili celulitis ređe se viđaju U ovom stadijumu dolazi do gubitka funkcije zahvaćenih zglobova. U ovom stadijumu se na RTG snimku može videti demineralizacija kosti,difuzna ili mrljasta. Moguće je isceljenje u ovomn stadijumu spontano ili kao rezultat terapijskog postupka.Drugi klinički stadijum ili stadijum algodistrofičkog sindroma traje od tri do šest meseci. U ovom stadijumu dominira razvitak atrofije subkutanog tkiva, gubitak mišićne mase, zadebljanje zglobe čaure, pojava kontraktura, indura-cije kože / koža bleda i tanka / Bol se i u ovom stadijumu pogoršava na pokret. Otok je manji, može da se smanji elevacijom. Ekstremitet postaje hladan i cijanotičan.Treći klinički stadijum ili stadijum atrofije karakterističan je po trofičnim promena, kontrakturama, atrofijom kože. Koža je slabo prokrvljena, suva i bleda, sjajna i hladna. Postoji funkcionalno nezadovoljavajuće stanje pokreta u zahvaćenim zglobovima. Bolovi su manji i u ovoj fazi postoji tkz. kliničko smirivanje bolesti. Na radiološkim snimcima se vidi izražena lokalana osteo-poroza.Dijagnoza KBRS se postavlja na osnovu amanemstičkih podataka, objke-tivnog kliničkog pregleda te dopunske dijagnostike. Pod dopunskom dijag-nostikom se smatraju laboratorijske analize krvi, radiološki snimci, termo-grafija, scintigrafija, EMNG, UZ dijarnostika i MRI nalaz.


Hematološke i biohemijske analize seruma se nalaze u referentnim granicama i ne daju nikakve karakteristične abnormalnosti. Rade se u cilju diferncijalne dijagnostike. Dakako da su od najvećeg dijagnostičkog značaja metode vizue-lizacije, pa tako običan RTG snimak je od značaja za postavljanje dijagnoze. Tipični radiološki znaci se razvijaju tek nakon nekoliko nedelja, pa i meseci. Radiološkom slikom dominira demineralizacija kosti koja se može videti i u nekih drugih kliničkih stanja, / mirovanje /,stoga osteopenija ili pak osteporo-za ukazuje na nespecifičan radiološki znak. Ipak karakterističan radiološki znak je mrljasta osteoporoza, koju je još Sudeck opisao 1990 g. je posledica nepravilne resorpcije kosti. Stepen demineralizacije varira od veoma blage do gotovo potpune apsorbcije kosti.Klinička iskustva su pokazala da scintigrafski nalaz predstavlja najsenzibilni-ju pretragu u procesu dijagnostikovanja KRPS. Trovremenski scintigram kos-ti daje nam dovljno podatka o stanju kosti u ovom sindromu. Prvo vremensko snimanje predstavlja angioscintigram, koji se dobije u toku prve minute na-kon injiciranja radio izotopa. Drugo vremensko snimanje je nakon 10 minuta i ono daje tkz. statički scintigram koji pokazuje tkivnu fazu. Treće vremensko snimanje, ili kasno snimanje / 3-4 h nakon davanja kontrasta / pokazuje ak-tivnost kosti. Kod klasične slike KRBS scintigram je pozitivan u svim vremen-skim snimanjima. Treba uzeti u obzir i mogućnost lažnog pozitivnog nalaza, koji se vidi najčešće pri infekcijama ili šećernoj bolesti. Kontrast se nakuplja tamo gde je došlo do povećanja protoka krvi i remodulacije kosti.Termografija je od koristi u procesu dijagnostike ovog sindroma, pre svega što se metoda jednostavno izvodi, nema ubrizgavanja kontrasta, već se mere samo toplotna zračernja. Treba napomenuti da povišena loklna temperatura može biti uzrokovana raznim drugim patološkim stanjima. U cilju dalje dopunske dijag-nostike koriste se i vaskularna istraživanja u vidu oscilometrije, kapilaroskopije i ultrazvučne dijagnostike. Elektro-mio-neurografija može ponekada da ukaže na degenartivne promene na mišiću, koje se viđaju u sklopu ovog sindroma.Magnetna rezonanca kao dijagnostička metoda jasno ukazuje na koštane abnor malnosti i može ponajviše dati podatka, ali je metoda skupa i teško dos-tup na za ovu patologiju. Treba napomenuti i da merenje gustine kosti, odnos-no denzitometrija može dati podatak o stanju koštane građe.Svi anamnestički podaci, klinički nalaz, te nalazi dopunske dijagnostike mogu se svrstati u nekoliko razreda dijagnostičkih kriterijuma. Sve više autora ukazuje na pet grupa dijagnostičkih kriterijuma, koji pomažu u postavljanju dijagnoze. Još 1994 god. u Orlandu IASP je prihvatio dijagnostičke kriterijume, koji su 2005 g. u Budimpešti,u okviru IASP, modifikovani, i od tada su u kliničkoj upotrebi. I ako se KRBS razvije u punom kliničkom obimu, nije teško postaviti dijagnozu, ali nepotpuni klinički oblici mogu praviti diferencijalno dijagnostički problem.Iako je bolest nerazjašnjene etiopatološke geneze, iako su dijagnostičke metode


brojne, indirektne,sa mogućnošću lažnih pozitivnih rezultata, čini se da su terapijski postuci najraznovrsniji i dovode do zbunjujuće neopravdano velike palete teapijskih postupaka. Naime kako još nema konsenzusa o terarapijskim postupcima, često se daju razni lekovi,čak i oni za koje nama dovljno podatka o statičkoj značajnosti sa aspekta željenog terapijskog efekta. Nažalost doktrina lečenja zavisi od ustanove u kojoj se oboleli leči, ili čak od lekara koji ga leči. Primer za to je diskusija razvijena na sesiji o bolu na zadnjem kongresu fizijatra Srbije / 2012 / Pokušaćemo ukazati na bitne terapijske momente. Kao i uopšte u medicini tako i ovom slučaju prevencija je od najveće koristi, koja se na žalost iz više subjektivnih, a manje objektivnih razloga ne provodi. Neophodno je na-kon traume odmirovati, ali preporučeno vreme, nositi imobilizaciju optimalno vreme / najkraće vreme potrebo za zacelenje / te ne dozvoliti nestabilnost ulo-maka i kupirati bol. Rana mobilzacija nakon traume, insulta mozga ili infarkta srca je od značaja. Nadalje u terapiji ovog bolnog sindroma je bitno rano postav-ljanje dijagnoze, što zahteva adekvatno tumačenje ranih kliničkih i radioloških znakova. Prevashodni terapijski cilj je otkloniti ili smanjiti bol, smanjiti stazu, te sprečiti nastanak kontraktura i funkcionalnog ispada u obolelim zglobovima. Lekovi koji se primenjuju su: NSAIL, analgetici, antiepileptici, neromodulatori, calcitonin, antidepresivi, kortikosteroidi, alfa blokatori, blokatori Ca kanala, bisfosfonati.Simultana primena fizikalanog lečenja sa medikamentnom terapijom čini se daje nabolji terapijski rezultat. U prvom kliničkom stadijumu primena krio terapije ukazuje na zadovoljavjuće terapijske efekte uz primenu elerktro tera-pijskih procedura, dijadinamičkih struja, interferentne struje i primena me-toda hiperstimulacione analgezije/ TENS i akupunktura /. Vrlo česta primena pojedinih oblika dijadinamičkih struja u cilju blokade određenog gangliona / npr. ganglion stellatum / .Drugi stadijum karakteriše primena termoterapijskih procedura, foto tera-pije, visokofrekventne struje. U trećem stadijumu se primenju elektro, foto, lasero, magneto terapija, te ultrazvučna terapija uz intenzivnu primenu kin-eziterapijskih postulata / Jackins-ove vežbe /i hidroterapije u cilju funkcion-alnog očuvanja.U zaključku se treba konstatovati da primenjena medikamentna i fizikalna terapija mogu uticati na evoluciju bolesti, da simultana primena ovih terapi-jskih postupaka skraćuje dužinu bolesti,te smanjuje funkcionalne posledice, ali treba ukazati i naglasti da i nelečeni pacijenti bez posebnih posledica dola-ze do ozdravljenja. U ovim slučajevima spontano izlečenje može da traje i ne-koliko godina. Statistički podaci ukazuju da lečenje KRBS nije uvek uspešno i da čak u 50 % obolelih, klinički tok bolesti je isti sa primenjenom terapijom ili bez nje. Čini se da primenjena terapija ima najveći terapijski efekat kada se počne rano, u prvom stadijumu bolesti.


abstractComplex regional pain syndrome / KRBS / is the common name for many painful conditions that arise within or upon other pathological conditions. For a long time past to the present regional pain syndrome, this makes diag-nos tic and therapeutic medical problem. Since last from several months to several years, a great influence on the current working abilities, and this con-dition is a kind of social-and economic problem. There are today, consensus, ack nowledged as a general diagnostic criteria, but still no therapeutic proto-cols, which is reflected in the variety of therapeutic procedures. In this paper, we tried to point out the need to adopt the protocol in the treatment of com-plex regional pain syndrome.

Literatura1. Kozin F.The painfulschoulder and reflex sympathetic dystophy. In Mc

Carthy DJ.Koopman WJ, ed Arthritis andAllieds Conditions. Philadel-phia: Lea and Febiger 1993 ; 1463- 1676

2. Schwartzman RJ.Kerrigan J. The movement disorder of refelx sympathetic dystrphy Neurol 1990, 57-61

3. Schwartzman RJ. Refelx sympathetic dystrophy. Curr Opinions in neural neursrg 1993, 6:531.536

4. Koizin F.,Ryan LM.čCarrera GF et all. Thge reflex sympathetic dystophy syndrome III. Scintigraphfic studies, further evidence for the therapetic ef-ficacy of systemic corticoids and proposed diagnostic criteria. Am.journal med. 1981 ; 70-23.26

5. Bachman D. Resnick D. Radiological atlas of rheumatological disease. Ba-sel Rocher 1994.

6. Dory P.Algodystophy: refelx simpatehetic dystophy syndrome. Clin. Re-heumat. 1988 ; 7: 173 – 180

7. Bonica JJ. Causalgia And other reflex sympatetic dystophyes. In Bonica jj. Managment of pain: Lea and Febiuger; 19900: 220-243.

8. Lee WW, Kim TU, Kim TH, Jung CY, Moon JH. Usefulness of threephase-bone scan in young male patients suspected of post-traumatic reflex sym-pathetic dystrophy syndrome. Korean J Nucl Med 2001; 35:35-6

9. Bahk YW. Vascular bone disorders. In: Bahk YW, Combined scintigraphic and radiographic diagnosis of bone and joint diseases. Berlin Heidelberg New York: Springer 2000; 178-82.

10. Jajić I. Jajić Z . Algodistrofični sindrom; M Zagreb Medicinska naklada Zagreb: 2003.

11. Harden RN. Bruehi SP. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four criterion factors.In Wilson R. Stanton-Hicks M.Harden R. ed. CRSP: Current diagnosis and therapy. Seattle WA IASP press 2005. 45-48.

USMeNe PReZeNTaCije


oBim PoKreta KoLena naKon imPLantacije totane endoProteze KoLenaKocić mirjana, dimitrijević L, stanKovic i, sPaLevic m, stanKović a, Krstovic a, Klinički centar Niš, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku, kontakt osoba: [email protected]

apstrakt

uvod: Prema podacima iz literature najznačajniji prediktor postoperativnog obima pokreta fleksije kolena nakon implantacije totane endoproteze kolena je preoperativni obim pokreta fleksije.cilj rada: Cilj rada je bio da u našem uzorku pacijenata sa totalnom endoprot-ezom kolena utvrdimo da li postoperativna pokretljivost kolena zavisi od pre-operativne pokretljivosti kolena. metode:Prospektivna klinička studija je obuhvatila 40 pacijenata sa prima-rnom cementnom totalnom endoprotezom kolena, koji su operisani na Klinici za ortopediju i imali primarnu rehabilitaciju na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Nišu, od januara 2008.- juna 2010. god. Kod svih pacijena-ta je ugrađen isti tip endoproteze i operisala su ih tri ortopeda. Kriterijum za ukljčivanje: pacijenti sa osteoartrozom kolena III i IV stepena po KELLGREN-LAWRENCE-OVOJ skali kod kojih je preoperativna fleksija bila ispod 110o; da nakon operacije nije rađena manipulacija pod anestezijom radi povećanja obima pokreta operisanog kolena, kao i da do kontrolnog pregleda godinu dana od operacije nije došlo do komplikacija, kao što su: duboka venska tromboza, infekcija, aseptično razlabavljenje, heterotopične osifikacije. Uzeti su u obzir samo pacijenti koji su se javili na kontrolni pregled 6 meseci i godinu dana na-kon operacije. Kriterijum za iskuljčivanje: pacijenti koji su imali prethodne operacije na tom kolenu; pacijenti kod kojih nije radiografski postignut neutralan položaj kom-ponenata endoproteze.Kod svih pacijenata je meren obim pokreta operisanog kolena preoperativno, na otpustu sa primarne stacionarne rehabilitacije (u proseku 4 nedelje nakon operacije) i na kontrolnim pregledima 6 meseci i godinu dana nakon operacije. Obim pokreta dobijen godinu dana od operacije se smatra konačnim obimom pokreta.rezultati: Prosečna starost je iznosila 68.92, u opsegu od 55 do 79 godina. Bilo je 29 žena i 11 muškaraca.Prosečan obim pokreta F kolena je iznosio preop-erativno 91.5o, na otpustu sa stacionarne rehabilitaacije 86.2o, 6 meseci nakon


operacije 97.1o i godinu dana nakon operacije 97.2 o. Preoperativno je fleksorna kontraktura bila prisutna u 18 pacijenata (srednja vrednost 10.8 o). Na otpustu sa primarne rehabilitacije je fleksorna kontraktura bila prisutna kod 6 pacije-nata (srednja vrednost 9.1o), nakon 6 meseci i nakon godinu dana od operacije je bila prisutna u 3 pacijenta (srednja vrednost 6.6o). U odnosu na fleksornu kontrakturu je utvrđena statistički značajna razlika.zaključak: Nije dobijeno statistički značajno poboljšanje kada se radi o obimu pokreta fleksije u kolenu, dok je značajno smanjen broj pacijenata sa fleksornom kontrakturom kolena. Postoperativno prisutan obim pokreta fleksije u kolenu značajno zavisi od preoperativne pokretljivosti. Kod ovih pacijenata bi trebalo sprovesti intenzivnu preoperativnu rehabilitaciju s ciljem postizanja što većeg obima pokreta fleksije u kolenu.

Ključne riječi: obim pokreta, totalna endoproteza koljena.


PreLomi KuKa- značaj evidencije KLiničKog Puta i individuaLnog reHaBiLitacionog PLana na isHod Liječenja jadranKa nuić sKenderija, Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] maja Latinčić, Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] niKoLa Bojić, Klinički centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] jeLena mitrić, Klinički Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: U svakodnevnoj kliničkoj praksi evidentno je povećanje učestalosti paci-jenata sa prelomima kuka. Pored visoke stope mortaliteta, prisutan je i visok rizik teških funkcionalnih ograničenja, morbiditeta, prolongiranog liječenja, neophodnosti tuđe njege i pomoći, što nameće ogromne materijalne troškove i zajednice i pojedinca. Savremeni standardi liječenja preloma kuka podrazumi-jevaju multidisciplinarni timski pristup sa definisanim dijagnostičko- terapi-jskim postupcima kliničkog puta, te individualni rehabilitacioni plan uz evi-denciju funkcionalnog odgovora pacijenta.cilj rada: Cilj rada je procjena prednosti implementacije ranog rehabilitacionog protokola i evaluacija ishoda liječenja u odnosu na rezultate prije uvođenja definisanog kliničkog puta.materijali rada i metode: Provedeno je retrospektivno - prospektivno istraživanje na uzorku od 66 pacijenata (Grupa II) prosječne starosti 73,74 go-dine odabranih primjenom tablice slučajnih brojeva. Pacijenti su liječeni na Klinici za traumatologiju Univerzitetsko - kliničkog centra u Banja Luci u pe-riodu od 01.01.2010.- 30.06.2011. Istraživački upitnik formiran je na osnovu registrovanih podataka kliničkog puta liječenja preloma kuka. Mjesto i način produžene rehabilitacije, postotak preživljavanja unutar 3 mjeseca i godinu dana, te sadašnji funkcionalni status registrovan je putem telefonskog intervjua. Dobijeni podaci su upoređeni sa podacima ranije provedene pilot studije na uzorku od 62 pacijenta (Grupa I) liječenih prije evidencije kliničkog puta.rezultati: Podaci dobijeni deskriptivnim statističkim metodama pokazali su da je prosječan broj bolesničkih dana za Grupu I iznosio 13,65, a za Grupu II 12,60. Smrtni ishod unutar prva 3 mjeseca u Grupi I imalo je 22,58%, a u Grupi


II 18,18% pacijenata. Unutar godinu dana od povrede u Grupi I preživjelo je 74,19%, a u Grupi II 72,73% pacijenata. Nastavak rane rehabilitacije u kućnim uslovima u Grupi I proveden je kod 58,70% pacijenata, u stacionarnoj reha-bilitacionoj ustanovi kod 34,80% pacijenata, a u gerijatrijskom centru 6,50% pacijenata dok je u Grupi II liječeno u kućnim uslovima 87,50%, u stacionarnoj rehabilitacionoj ustanovi 8,33% i u gerijatrijskom centru 4,17% pacijenta. Pri otpustu samostalan transfer uz štake u Grupi I postiglo je 54,35%, u Grupi II 33,34% pacijenata, transfer uz nadzor u Grupi I postigla su 30,40%, u Grupi II 64,58% pacijenata, dok je nepokretnih u Grupi I bilo 13,04% a u Grupi II 2,08%. Nakon godinu dana od inicijalne traume samostalan transfer bez pomagala u Grupi I saopštilo je 30,44%, u Grupi II 39,58% pacijenata, transfer uz korištenje štapa u Grupi I 45,65%, a u Grupi II 54,17% pacijenata. Nepokretnih i potpuno ovisnih o tuđoj pomoći u Grupi I saopštilo je 24,81% a u Grupi II 6,25% paci-jenata.zaključak: Uvođenje ranog rehabilitacionog protokola u okviru kliničkog puta liječenja preloma kuka, uz svakodnevnu evidenciju individualnog odgovora pacijenta, ukazuje na pozitivne efekte u kliničkoj praksi. Primijenjeni reha-bilitacioni plan sa uključenjem članova porodice doprinosi većoj samostalnosti pacijenata preživjelih unutar godinu dana od traume, i u pogledu mobilnosti, i u smanjenju ovisnosti o tuđoj pomoći.

Ključne riječi: prelomi kuka; klinički put; rana rehabilitacija; funkcionalni ishod.


KvaLitet života Pacijenata sa oBostranim totaLnim endoProtezama KuKova i Pacijenata sa oBostranim totaLnim endoProtezama KoLjenatatjana nožica raduLović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] jeLena stanKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) nataša nuždić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Modernog čovjeka odlikuje težnja ka boljem kvalitetu života. Kvalitet života predstavlja subjektivni osjećaj i zapažanje pacijenata o stepenu fizičkog, emocionalnog i socijalnog dobrog zdravlja. Mjerenje kvaliteta života je važno radi donošenja pravovremene odluke o načinu liječenja i preduzimanja svih mjera za očuvanje kvaliteta života. cilj rada: Cilj ove studije je da se istraži postojanje razlike u kvalitetu života pa-cijenata sa obostranim totalnim endoprotezama kukova i pacijenata sa obost-ranim totalnim endoprotezama koljena po prijemu na postoperativnu stacion-arnu rehabilitaciju i otpustu sa iste. materijal i metode: Prospektivnom studijom su obuhvaćena 123 pacijenta oba pola (93ž, 30m) prosječne životne dobi (61,76) sa dijagnozom stanja nakon im-plantacije totalne endoproteze oba kuka (n=68) i stanja nakon implantacije to-talne endoproteze oba koljena (n=55) po prijemu na stacionarnu postoperativnu rehabilitaciju i otpustu sa iste u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “ Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka. Prosječna životna dob pacijenata iz grupe obostranih totalnih endoproteza oba kuka bila je 58,98, a pacijenata iz grupe obostranih totalnih endoproteza oba koljena bila je 65,2. Mjerili smo kvalitet života po prijemu na stacionarnu rehabilitaciju i otpustu sa iste Western On-tario and McMaster Universities Index (WOMAC) za svakog pacijenta. Ostali parametri praćenja su: profesija, dužina trajanja rehabilitacije i stepen komorbi-deta. Za utvrđivanje statističke značajnosti koristili smo Student T-test i t-test za nezavisne uzorke za utvrđivanje postojanja razlike između pacijenata sa artro-plastikom kukova i koljena.


rezultati: WOMAC index score je podjednako dobar za obe grupe pacijenata te ne postoji statistički značajna razlika između pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama kukova i pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama koljena (p>0,05) ni na prijemu ni na ot-pustu sa liječenja.zaključak: Dobar kvalitet života pacijenata sa implantiranim obostranim total-nim endoprotezama kuka i pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama koljena ukazuje na imperativ provođenja neposredne postop-erativne rehabilitacije, a WOMAC indeks bi mogao da ima veliki značaj u plan-iranju liječenja pacijenata sa uznapredovalim degenerativnim bolestima kuka i koljena.

Ključne riječi: kuk; koljeno; obostrana endoproteza; WOMAC.


artrosKoPsKo Liječenje Povreda KoLjenasiniša BijeLjac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) tatjana nožica raduLović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BiLjana majstorović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) dragana dragičević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) goran taLić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

Povrede koljena su značajan uzrok morbiditeta, pretežno u osoba mlađe životne dobi, a mogu biti i uzrok prekida uspješnih sportskih karijera. Povrede mogu da budu najrazličitijeg tipa, od lakih kontuzija i distorzija, preko složenih pov-reda ligamentarnog aparata i meniskusa, do iščašenja i preloma. Sve povrede ko-je ne mogu biti zbrinute konzervativnim liječenjem (mirovanje u imobilizaciji, različite procedure fizikalne terapije) zahtjevaju hirurški tretman, koji može biti endoskopski (artroskopski) i klasični (artrotomija). Artroskopska hirurgija pred-stavlja dijagnostičko-terapijsku proceduru kojom se posebnom opremom i instru-mentima kroz male otvore vrši pregled i ispitivanje svih struktura unutrašnjosti zgloba i preduzimaju potrebni terapijski zahvati. Naj češ će strukture koje se zbrinjavaju artroskopski su meniskusi, ukršteni ligamenti koljena i zglobna hr-skavica, a od procedura najčešće se izvode: šivanje me nisku sa, parcijalne i to-talne meniscektomije, ligamentoplastike (anatomska rekonstrukcija LCA i LCP), debridman. Ukoliko se povrede ne liječe ili se neadekvatno liječe, imaju veliki uticaj na dalji život, mogućnost profesionalnog ili rek reativnog bavljenja spor-tom kao i ubrzan razvoj degenerativnih promjena. Pred nosti artroskopskih pro-cedura u dijagnostici i terapiji povreda koljena se prvenstveno ogledaju u: mini-malno invazivnom pristupu zglobu, egzaktnoj dijagnostici koja je omogućena direktnom vizualizacijom oštećenih struktura, skraćenom vremenu hospitali-zacije, ubrzanom postoperativnom oporavku, smanjenju troškova liječenja, kao i ranijem uključivanju u fizio-rehabilitacioni tretman. Napominjemo da je za sve to neophodna moderna tehnička oprema kao i obučenost operatora.

Ključne riječi: sportski traumatizam; artroskopija; meniscektomija; ligamento-plastika.


izoKinetičKo testiranje naKon reKonstruKcije Prednjeg uKrštenog Ligamenta KoLjena – PotreBa iLi trend?dragana dragičević-cvjetKović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] siniša BijeLjac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana tatić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) aLeKsandar aKsentić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) sLavKo manojLović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: U rehabilitaciji pacijenata nakon rekonstrukcije prednjeg ukštenog liga-menta koljena koriste se različiti protokoli. Izokinetičko testiranje kao objekti-van način evaluacije dinamičke stabilnosti koljena omogućava procjenu kvalite-ta ishoda rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta.ispitanici i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 40 ispitanika muškog pola (prosječne starosti 27,53±7,25 godina, prosječne visine 183,13±5,92 cm i prosječne tjelesne mase 86,11±9,02 kg) koji su podijeljeni u kontrolnu i ek-sperimentalnu grupu, gdje svaku grupu čini po 20 ispitanika. Eksperimentalnu grupu (n1=20) predstavljali su rekreativci 6 mjeseci nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta metodom ST-gracilis koji su proveli rehabilitaciju prema važećem protokolu, a kontrolnu grupu (n2=20) činili su zdravi rekreativci. Kod svih ispitanika napravili smo bilateralno koncentrično/koncentrično izokinetičko testiranje kvadricepsa i hamstringsa na izokinetičkom sistemu Biodex 4 Pro na dvije ugaone brzine (60º/sekundi i 180º/sekundi). Parametri praćenja bili su PT (peak torque), PT/BW (peak torque to body weight), prosječna snaga, prosječan rad i klasični omjer agonista/an-tagoniosta (HQ indeks). U statističkoj obradi korišten je Studentov t-test. rezultati: Statistički značajne razlike (p<0.01) nađene su u vrijednostima PT (peak torque) za ekstenzore koljena između kontrolne (M=1,48±10,46) i eks-perimentalne grupe (M=14,62±15,14) pri testiranju na ugaonoj brzini 60º/sekundi (DF=38, t= -3,195). Utvrđeno je da postoji statistički značajna razlika (p<0.01) za peak torque/BW između operisane i neoperisane noge. Poredeći vri-


jednosti prosječne snage utvrđeno je da postoji signifikantna razlika u deficitu iste u rezultatima testiranja ekstenzora koljena (p<0.01) pri brzini od 60 deg/sec između kontrolne (M=-1,44±15,58) i eksperimentalne (M=13,45±18,82) grupe (DF=38, t= -2,725). Vrijednosti prosječnog deficita izvršenog rada ekstenzora koljena na obe mjerene ugaone brzine statistički se značajno razlikuju (p<0.01) između kontrolne (M=-0,72±14,46 - 60º/sekundi; M=-1,26±19,12 - 180º/sekun-di ) i eksperimentalne (M=14,69±14,79 - 60º/sekundi; M=9,55±10,56 - 180º/sekundi) grupe (DF=38, t= -3,331 - 60º/sekundi; DF=38, t= -2,211-180º/sekundi). Poredeći prosječne vrijednosti HQ indexa pri ugaonoj brzini 60º/sekundi posto-ji statistički značajna razlika (p<0.05) između eksperimentalne (M=71,78±8,55) i kontrolne (M=69,93±11,86) grupe (DF=38, t=-0,694). Eksperimentalna i kontrolna grupa se statistički razlikuju prema vrijednostima praćenih param-etara, ali su u eksperimentalnoj grupi prosječne vrijednosti PT/BW, izvršenog rada, prosječne snage i HQ indexa veće što ukazuje na dobar ishod rehabili-tacije. Međutim, uzimajući u obzir da su i bilateralni deficiti praćenih mišićnih parametara veći u eksperimentalnoj grupi primjena izokinetičkog testiranja i vježbanja značajno doprinosi konačnom ishodu rehabilitacije bolesnika nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta koljena.zaključak: Izokinetičko testiranje dinamičkih stabilizatora koljena pokazalo se kao potreba u dijagnostici i terapiji u cilju bržeg i preciznog otklanjanja nađenog deficita mišićnih parametara. Neosporan je značaj izokinetičkog testiranja i vježbanja u ishodu rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg ukrštenog liga-menta.

Ključne riječi: izokinetika; rekonstrukcija prednjeg ukrštenog ligamenta; reha-bilitacija.


funKcijsKa reHaBiLitacija šaKe Kod distrofijsKe BuLozne ePidermoLizeLjuBomir Panajotović, american School of Medicine at Belgrade, european University Belgrade, Srbija, [email protected] rade Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, [email protected] marKo Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, [email protected]

apstrakt

Hereditarna distrofična bulozna epidermoliza (EBHD) je relativno retko nasled-no oboljenje koje karakteriše ponavljano stvaranje bula na koži i sluzokožama posle traume. Šake su, zbog svog čestog kontakta, posebno izložene ponov-ljenim epizodama stvaranja bula i ožiljavanja, što ima za posledicu kontrakture prstiju i cele šake različitog stepena. Kod 21 bolesnika obolelog od EBHD (14 muškog i 7 ženskog pola) obavljena je korektivna hirurgija kontrakture šaka i prstiju i razdvajanje sraslih prstiju. Bolesnici su praćeni i tretirani (hirurški i konzervativno) u šestogodišnjem periodu. Uspostavljanje elementarnih pokreta šake postignuto je hirurškim oslobađanjem kontraktura palca i prstiju, a razd-vajanjem prstiju dobijena je nezavisna pokretijivost prstiju i poboljšan izgled šake. Kompletnom hirurškom korekcijom deformacija šake, primenom akrilat-nih rukavica kao splintova u dužem posloperativnom periodu, kombinovano sa fizioterapijom, aktivnom upotrebom šaka, zaštitom od povredivanja i negom kože produžava se period između recidiva kontrakture.

Ključne riječi: Kontraktura šake; distrofična bulozna epidermoliza; lečenje; re-habilitacija.

POSTeR PReZeNTaCije


rana isKustva u reHaBiLitaciji naKon artrosKoPsKe staBiLizacije ramenadragana dragičević-cvjetKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] siniša BijeLjac, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) stanisLav PaLija, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) LjiLjana tatić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Artroskopska stabilizacija ramena kao vodeća metoda u liječenju prednje nestabilnosti ramena uvedena je u našoj ustanovi krajem 2010. godine. Dobar ishod liječenja bolesnika sa nestabilnim ramenom zavisi kako od dobrog rezul-tata operativnog liječenja tako i od pravovremeno započete rehabilitacije, dakle od timskog, multidisciplinarnog pristupa u liječenju. cilj rada je prikazati početne rezultate u rehabilitaciji bolesnika nakon ar-troskopske stabilizacije ramena. Pacijenti i metode: Prospektivnim istraživanjem pratili smo 15 pacijenata na-kon artroskopske stabilizacije prednje nestabilnosti ramena u periodu od sep-tembra 2010. godine do juna 2012. godine. Rehabilitacija kod svih pacijenata započeta je prvi postoperativni dan i provedena je prema važećem protokolu u 4 faze ukupnog trajanja od 6 mjeseci. Parametri praćenja bili su VAS skala bola, obim pokreta u zglobu ramena, Rowe-Zarinsov skor. Rezultati: Kod 11 pacije-nata ishod rehabilitacije je bio vrlo dobar (73,3%), dobar rezultat je postignut kod 3 pacijenta (20%), dok je kod 1 pacijenta (6,6%) rezultat bio zadovoljavajući. zaključak: Početna iskustava ohrabruju i pokazuju neophodnost rehabilitacije nakon artroskopske stabilizacije ramena koja mora biti na vrijeme započeta i stručno provedena. Nameće se potreba konstantne evaluacije i po potrebi modifikacije elemenata protokola rehabilitacije od strane operatera i rehabili-tacionog tima.

Ključne riječi: rame; artroskopska stabilizacija; rehabilitacija.


rezuLtati reHaBiLitacije Pacijenta naKon reKonstruKcije BanKart Lezije ramena – PriKaz sLučajaLjiLjana PoPović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Rame je najpokretljiviji zglob u našem telu. Zbog specifičnosti svoje građe, rame je zglob sa najčešćim luksacijama. Smatra se da svaki 75-ti čovek bar jednom u životu iščaši rame. U 98% slučajeva radi se o prednjoj luksaciji ramena. Studije su pokazale da čak preko 80% pacijenata koji prvu luksaciju ra-mena dožive pre dvadesete godine života, isto rame će iščašiti ponovo. Kod onih kod kojih se prva luksacija desi posle četrdesete godine, ponovna se isčašenja događaju u oko 30%. U periodu adolescencije najčešće do luksacije dolazi tokom sportskih aktivnosti, pri pokretima bacanja lopte, tj. pri pokretima u kojima je ruka u spoljašnjoj rotaciji. Ponavljane luksacije povećavaju učestalost fraktura (Hill Sacsova lezija 54-76%, Bankhartova lezija 15%) i oštećenja ligamentarnih struktura ( rupture rotatorne manžetne 35-86%, SLAP lezija tetive bicepsa), što dalje može biti komplikovano ozbiljnim neuro-vaskularnim oštećenjima. cilj rada je prikaz rezultata rehabilitacije pacijenta, kod koga je zbog habitualnih luksacija ramena učinjena artroskopska rekonstrukcija i prednja stabilizacija zgloba. metodologija: Pacijent T.G., star 26 godina, po zanimanju profesor fizičkog vaspitanja, primljen je na stacionarni fiziko-rehabilitacioni tretman uz prim-jenu balneo faktora nakon artroskopske stabilizacije desnog ramena. Stacionar-ni fizikalni tretman je započet 4 nedelje nakon hirurške intervencije. Primenjen je protokol rehabilitacije nakon rekonstrukcije Bankart lezije ramena u trajanju od 4 nedelje, individualno prilagođen pacijentu. Efekat rehabilitacije je praćen merenjem obima pokreta u desnom ramenu, merenjem mišićne snage pomoću MMT-a, procenom funkcije pomoću DASH I Rowe – Zarkinson-ovog skora.rezultati: Na početku tretmana obim pokreta u desnom ramenu iznosio je 20 stepeni za pokrete abdukcije, fleksije, ekstenzije i 0 stepeni za pokrete unutrašnje i spoljašnje rotacije. Nakon primene protokola rehabilitacije, došlo je do povećanja obima pokreta u desnom ramenom zglobu (abdukcija 100 ste-peni, fleksija 115 stepeni, ekstenzija 40 stepeni, unutrašnja rotacija 35 stepeni, spoljašnja rotacija 25 stepeni). MMT je pokazao povećanje snage m. serratus ant., m. trapeziusa, m. deltoideusa, m. pectoralis majora i m. latissimus dorsi desno od 2- do 3, kao i m. triceps brachii, m. biceps brachii, supinatora i prona-


tora desne podlaktice od 3- do 4. DASH score je na početku tretmana iznosio 62 (loša funkcija), a na kraju tretmana 38 (zadovoljavajuća funkcija). Rowe – Zarkins-onov score je takođe pokazao poboljšanje funkcije porastom vrednosti od 30 (jako oslabljena funkcija), do 85 ( blaga do umerena ograničenost u radu) na kraju tretmana. zaključak: Adekvatna postoperativna rehabilitacija uz učešće celog tima je ne-ophodna za brz funkcionalni oporavak pacijenta. Potrebno ju je pravovremeno otpočeti i individualno prilagoditi pacijentu.

Ključne riječi: artroskopska rekonstrukcija; Bankart lezija; rehabilitacija.


rezuLtati Liječenja KomPLeKsnog regionaLnog BoLnog sindroma PacijentKinje naKon intraartiKuLarnog PreLoma PaLčane Kostinataša nuždić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] tatjana nožica raduLović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) jeLena stanKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sLavKo vujaKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) aLida Pejić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Kompleksni regionalni bolni sindrom je hronično bolno stanje za koje se vjeruje da je rezultat disfunkcije autonomnog nervnog sistema. Tipična klinič-ka slika se sastoji od dramatičnih promjena boje i temperature kože ozlije đe-nog ekstremiteta ili dijela tijela, udružena s intenzivnim žarećim bolom, osjet-lji vošću, pojačanim znojenjem i otokom kože. Iako je liječenje ovog stanja često nezadovoljavajuće, multidisciplinarni pristup u liječenju može dovesti do zna-čaj nog pobljšanja ili remisije.ciLj: Prikazati rezultate liječenja pacijenta nakon intraartikularnog preloma palčane kosti komplikovanog nastankom kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. materijaL i metode: Pacijentkinja A. J., životne dobi 63 godine je zadobila in-tra artikularni prelom desne palčane kosti padom na istom nivou.Li ječena konzervativno gipsanom imobilizacijom u trajanju od dva mjeseca. Po ski danju gips imobilizacije verifikuje se komplikacija u smislu kompleksnog re-gionalnog bolnog sindroma. Provedena fizikalna ambulantna terapija u nad lež-nom CBR centru u trajanju od mjesec dana, bez značajnijeg poboljšanja. Po pri-jemu na stacionarnu fizikalnu terapiju su dominirali simptomi izraženog bola u ramenu i šaci ozlijeđene ruke, a u kliničkom nalazu su se evidentirale promjene boje i temperature kože ručja i šake, sa izraženim crvenilom, pojačanim zno-jenjem, hipotonijom muskulature i kontrakturama težeg stepena u svim zglo-


bovima desnog gornjeg ekstremiteta. Uključena je u program fizikalne terapije koji je obuhvatao: 1. individualni ki-nezi program uz primjenu tehnika PNF-a i kineziotaping-a; 2. elektroterapiju: DDS df modul na ganglion stelatum 6 min; magnetna poluprostirka 50 Hz, 55 % jačine, 1x30 min; IFS 90-100 Hz; 3. hidroterapiju uz hidrokineziterapiju: ba-zen temperature do 32 st C; 4. radnu terapiju: funkcionalna za desni gornji eks-tremitet. Osim navedenog uključena je i medikamentozna th (analgetici, sedati-vi, vazoaktivne supstance) i suportivni tretman psihologa. Zbog kompleksnosti liječenja provedena je produžena fizikalna terapija u trajanju od 43 dana. Na prijemu i otpustu praćeni su obimi pokreta po zglobovima desne ruke. Bol i aktivnosti svakodnevnog života su procjenjeni DASH upitnikom. rezultati: Po završenom liječenju došlo je do značajnog smanjenja subjek-tivnih tegoba. U kliničkom nalazu došlo je do normalizacije boje i tempera-ture kože ručja i šake, poboljšanja trofike muskulature i značajnog povećanja obima pokreta po zglobovima desne ruke. DASH upitnik je pokazao smanjenje osjećaja boli i poboljšanje u vršenju aktivnosti svakodnevnog života. zaključak: Pravovremeno prepoznavanje i istrajnost u multidisciplinarnom pristupu u liječenju kompleksnog regionalnog bolnog sindroma može dovesti do značajnog poboljšanja funkcionalnog statusa i kvaliteta života pacijenata.

Ključne riječi: kompleksni regionalni bolni sindrom; multidisciplinarni pristup; DASH.


uticaj antroPometrijsKiH KaraKteristiKa na funKcionaLni oPoravaK gerijatrijsKiH BoLesniKa sa PreLomom KuKadragica mitrović, KBC Zvezdara, Srbija, [email protected] LjuBica Konstantinović, Klinika za rehabilitaciju “dr Miroslav Zotović”Srbija

apstrakt

uvod: Prelom kuka predstavlja veliki i rastući zdravstveni, socijalni, ekonomski problem starije populacije širom sveta. Tome doprinosi: povećanje populacije starije od 65 godina, povećanje incidencije osteoporoze i povećanje sklonosti ka padovima u starosti.cilj rada: Da se ispita uticaj antropometrijskih karakteristika (BMI) na funk-cionalnu osposobljenost starih osoba sa operativnim lečenjem preloma kuka. materijal i metode: Materijal i metode: Istraživanje pripada prospektivnim randomiziranim pre/posle kliničkim longitudinalnim studijama. Ukupno je bilo 29 gerijatrijskih bolesnika sa frakturom kuka, srednje starosne dobi 77. 97 (SD=8.023), lečenih hirurški - implantacijom hemiartroplastike. Kod svih bolesnika je primenjen standardni rani kinezi terapijski program. Od svih koji su pre terapije bili pothranjeni, nakon terapije ih je 25% ostalo pothranjenih, a 75% postalo normalno uhranjenih. Postoji statistički značajna i jaka povezanost ove dve varijable (p=0.001). Postoji tendencija ka statistički značajnoj korelaciji nakon rehabilitacije između BMI i funkcionalne aktivnosti dnevnog života – hodanja (p=0.239).zaključak: Niže vrednosti Body Mass Index-a su u pozitivnoj korelaciji sa povećanom incidencijom preloma kuka, ali su i dobar prediktor funkcionalnog oporavka starih bolesnika sa operativnim lečenjem preloma kuka.

Ključne riječi: BMI; prelom kuka; gerijatrijska populacija.


reHaBiLitacija Pacijenata naKon PreLoma ProKsimaLnog oKrajKa femuraniKoLa Bajić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] jeLena stanKović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa živanić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) marica KoPanja, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) BiLjana majstorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Prelom proksimalnog okrajka femura je kompleksan zdravstveni prob-lem koji zahtijeva timski pristup zbog svoje učestalosti i pratećih komplikaci-ja. Ova patologija je karakteristična za stariju životnu dob. Cilj svake rehabili-tacije je što prije osposobiti pacijenta i vratiti ga aktivnostima svakodnevnog života. Kod pacijenata starije životne dobi od presudnog značaja su vertikali-zacija i rana mobilizacija.cilj: Prikazati ishod stacionarne rehabilitacije pacijenata sa prelomom proksi-malnog okrajka femura.materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 110 pacijenata koji su nakon preloma proksimalnog okrajka femura primljeni na rehabili-taciju na Odjeljenju IV Zavoda za FMR “Dr M. Zotović” Banjaluka u periodu oktobar 2010 - oktobar 2011. godine. Kod svih bolesnika vršena je analiza po polu, dobi, trajanju rehabilitacije, načinu liječenja, tipu endoproteze, prisus-tvu komorbiditeta. Evaluacija uspjeha rehabilitacije u pogledu kvaliteta života prikazana je skorom bodova Womac Indexa. Za numeričku obradu podataka korištene su metode deskriptivne analize.rezultati: Od 110 (28 m,82 ž) pacijenata, kod 20 pacijenata je došlo do preki-da rehabilitacije. Prosječna starost pacijenata bila je 74,6 godina, a trajanje rehabilitacije 24,9 dana. Način liječenja: endoproteza (62), osteosinteza (21) i neoperativno (7). Analizom rezultata Womac indexa dobili smo poboljšanje kvaliteta života kod 55% (endoproteza), 43 % (ostesinteza) i 57% (neoperativ-no liječeni) pacijenata.


zaključak: Kroz organizovanu i individualnu stacionarnu rehabilitaci ju paci-jenata starije životne postižu se dobri rezultati u smislu poboljšanja po kret-ljivosti i poboljšanja kvaliteta života pacijenata.

Ključne riječi: prelom proksimalnog okrajka femura; rehabilitacija.


dvogodišnje Praćenje Pacijenta oBoLeLog od osteoPetroze - PriKaz sLučajadragana mitić, Zdravstveni centar Kruševac, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Osteopetroza je retka hereditarna metabolička bolest kostiju, prouz-rokovana insuficijencijom osteoklasta. Zbog smanjene aktivnosti osteoklasta poremećen je proces remodelovanja kosti što dovodi do osteoskleroze trabeku-larne kosti i hiperostoze kortikalne kosti. Kosti su guste, sklerotične i krhke, a medularni prostor je sužen. Rad predstavlja prikaz slučaja pacijenta N. B. starog 42 god., po zanimanju metalostrugar. U ambulantu dolazi zbog bola u lumbalnom delu kičme, levom kuku i preponi, duž leve noge i trnjenja sedal-nog predela. Nakon kliničkog pregleda i radiološke obrade lumbalne kičme i karlice (polja razređenja i zgušnjenja karličnih kostiju) upućen na IOHB “ Banjica “ gde je urađena biopsija leve bedrene kosti i potvrđena patohistološka dijagnoza: osteopoikilozis (benigna osteosklerotična displazija). Od ostalih dijagnostičkih procedura urađena je osnovna laboratorija, PTH,markeri koštanog metabolizma osteokalcin i Beta crosslaps, DEXA (lumbalni deo KS: BMD 1,398g/cm², T- score L1-L4 + 2,1SD, Z- score +2,3SD, desni kuk: BMD 1,482g/cm²,T- score +2,9SD, Z- score+ 3,0SD) i EMNG donjih ekstremiteta.metodologija: Pacijent je uključen u intenzivan fizikalni tretman: magne-toterapija, elektroterapija, mehanoterapija i kineziterapijski program u 6 navrata tokom dvogodišnjeg praćenja. Prvi i drugi put u trajanju od 20 i 15 dana sa pauzom od mesec dana, a potom su ponavljani tretmani na 6 meseci po 15 dana. Praćenje efekata fizikalne terapije vršeno je merenjem intenziteta bola vizuelnom analognom skalom, merenjem obima pokreta u lumbalnom delu kičmenog stuba i koksofemoralnim zglobovima i manuelnim mišićnim testom. Merenje je obavljeno na početku lečenja, nakon mesec dana i na-kon narednih tretmana. Rezultati postignuti nakon 6 meseci su se nadalje održavali u sledećim merenjima.cilj: Ovaj rad prikazuje značaj efikasnosti primenjenih fizikalnih procedura, redovne obnove fizikalne terapije u određenim vremenskim razmacima, kao i edukacije pacijenta u procesu lečenja.rezultati: Primenjena fizikalna terapija je uslovila statistički značajnu redukc-iju bola, povećanje obima pokreta u merenim segmentima i jačanje mišićne snage trbušnog midera, pelvifemoralne i pelvitrohanterične muskulature kao


i kvadricepsa. Redovno obnavljanje fizikalne terapije produžava trajanje re-misije.zaključak: Fizikalna medicina i rehabilitacija pruža velike mogućnosti u poboljšanju funkcionalnog statusa i kvaliteta života pacijentima sa raritetnim bolestima koji su na lečenju simptomatskom medikamentnom terapijom.

Ključne riječi: osteopetroza; osteopoikilozis; fizikalni tretman.


efeKti ugradnje endoProteze KuKa u Pacijenata sa osteoartritisom KuKa na BoL i funKcionaLnu sPosoBnostasja Hotić-Hadžiefendić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] nedima KaPidžić-Bašić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] šaHza KiKanović, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected] azra tunjić, jZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Bol i funkcionalna onesposobljenost su glavne karakteristika uznapre-dovalog osteoartritisa kuka, što je i najvažniji razlog operacije ugradnje endo-proteze (TEP). Većina dosadašnjih istraživanja je ispitivala efekat ugradnje en-doproteze nakon kraćeg perioda, odmah nakon ugradnje, a malo je radova koji su pratili taj efekat i nakon 6 mjeseci.cilj ovog rada je ispitati dugoročni uticaj ugradnje TEP na bol i funkcionalnu sposobnost u bolesnika sa osteoartritism kuka.ispitanici i metode: Ispitivanje je bilo prospektivno i konsekutivno i obuh-vatilo je ispitanike oba spola. Za ocjenu intenziteta boli korištena je Liker-tova numerička skala (1-5). Za ocjenu funkcionalne sposobnosti korišten je Lequesne upitnik za osteoartritis kuka. Statističke metode: U statističkoj obradi podataka korištene su standardne metode deskriptivne statistike, korelacija, a za testiranje statističke značajnosti korišten je parametrijski (Studentov t test) i neparametrijski testovi (hi-kvadrat test). Statistička signifikantnost je određena na nivou p<0.05.rezultati: Analizirano 33 ispitanika, prosječne dobi od 61±11 godina (raspon 35-80 g). Medijana dužine trajanja osteoartritisa je iznosila 3 godine, sa in-terkvartilnim rasponom od 2 do 5 godina i sa pravim rasponom (minimum-maksimum) od 1 do 20 godina. Kod najvećeg broja ispitanika (67%) je prošlo 12-24 mjeseca od operacije, kod 21% ispitanika je prošlo 6-12 mjeseci, a kod 12% ispitanika više od 24 mjeseca od operacije. Rehabilitacijski tretman nakon operacije je imalo 31 (93,9%) ispitanika, dok 2 ispitanika nisu imala nikakav postoperativni rehabilitacioni tretman, jer im nije bio neophodan. Medijana vrijednost bola po Likertovoj skali prije operacije je iznosila 5 sa interkvartilnim rasponom od 4 do 5. Postoperativni medijan bola je iznosio 2 sa interkvar-


tilnim rasponom od 1 do 2. Zabilježen je pad vrijednosti u sva 33 ispitanika, uz statistički signifikantnu razliku (Wilcoxon; Z=5,01; p<0,0001). Funkcionalna onesposobljenost je mjerena Lequesne upitnikom. Komparirane su vrijednosti funkcionalne onesposobljenosti prije i nakon operativnog zahvata. Prosječna vrijednost (SD) Lequesne upitnika preoperativno je iznosila 18,52 (4,55), dok je postoperativno ista iznosila 6,38 (4,55). Postojala je razlika u vrijednostima od 12,14 (%95 CI=10,05-14,22), a koja je bila statistički visoko signifikantna (t=11,87; df=32; p<0,0001). Početak pojave boli kod kretanja je značajan po-datak kod ocjene težine bolesti. Prije operacije nije hodalo zbog bola 5 (15%) pacijenata, minimalno i samo po kući 15 (45%), dok se samo kod 2 bolesnika nije javljao bol ni nakon 0,5 h. Nakon operacije nije bilo pacijenata koji zbog bola nisu hodali, a 23 (70%) nisu imali bola ni nakon pola sata. Rađena je kore-lacija između smanjenja boli i starosti ispitanika. Spearmanovom korelacijom je utvrđena inverzna, statistički signifikantna i srednje izražena korelacija, tj., što su pacijenti bili stariji, to je pad vrijednosti bola bio manji, (-0,415;p=0,018). Analogno ovome, kalkulisana je razlika u vrijednostima Lequesne upitnika i nije nađena statistički signifikantna korelacija.zaključak: Ugradnja endoproteze kuka u bolesnika sa uznapredovalim osteo-artritisom kuka je pokazala puno opravdanje jer je postignuto smanjenje po pacijenta najznačajnijih tegoba, boli i funkcionalne onesposobljenosti, koje je bilo značajno i nakon dužeg perioda.

Ključne riječi: endoproteza kuka; bol; funkcionalna nesposobnost; Le quesne upitnik.


PYogenic artHritis of tHe HiP as a comPLication of Pressure uLcerLjuBomir Panajotović, american School of Medicine at Belgrade, european University Belgrade, Srbija, [email protected] rade Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, [email protected] marKo Panajotović, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, [email protected]

apstrakt

Trochanteric pressure ulcers differ from sacral and ischial ulcers in their pro-pensity to develop sinus tracts, penetrate bursa, enter joint cavities through de-struction of the joint capsules and cause septic arthritis or joint destruction and dislocation.We present seventeen posttraumatic paraplegic patients with septic arthritis of trochanteric joint we treated. Five patients had bilateral localization of pyar-throsis. All of them had systemic signs of sepsis.Each patient underwent Girdlestone resection of proximal part of the femur.We obliterated dead space with vastus lateralis muscle flap and defect closure was made with tensor fasciae latae transposition flap. The current irrigation drainage system was applied under the flaps. We started with systemic admin-istration of antibiotics prior to surgery and continued with them following sur-gery. Most flap wounds healed within an average of 6 weeks. In two cases with pyoar-thros of trochanteric and knee joint we made above-knee amputation, filleted and used the entire thigh for flap coverage. In one patient the great problem was femoral pistoning. It was needed repeated operations, antispasmodic medica-tion and strict immobility of the leg after operation. Regardless of surgery and antibiotics one patient with quadriplegia and multiple pressure sores died in sepsis.

Ključne riječi: pressure ulcer of the hip; complication; pyogenic arthritis; treat-ment.

Kuk

Danas

Nekad

Svakodnevnica

Koljeno Koljeno

Učitelji

UZ kukova

RelaksacijaKongresi

RezultatiKinezi sala

Brand Menadžment

Artroskopija Rame

Mobilizacija patele

Primjena TNM-a kod postoperativnog edema Primjena neuromuskularnig tejpinga kod aposttraumatskog edema

Kinetek (CPM)

PNF Kineziterapija uz elemente PNF-a

Statički bicikl Vibraciona platforma Elektrostimulacija

Trening propriocepcije Biofeedback škola hoda

Izokinetičko testiranje i trening

Trening propriocepcije

Korištenje pomagala tokom rehabilitacijeposttraumatskih stanja

Rehabilitacija pacijenta sa politraumom

SeSijaSLOBODNe TeMe

PLeNaRNO PReDaVaNje

Sesija Slobodne teme 431

KLiničKa anatomija cerviKaLnog sindromagoran sPasojević, Zavod za anatomiju, Medicinski fakultet, Banja Luka, RS, BiH.

apstrakt

Vratni sindrom (Sy cervicale) predstavlja smetnje u području vrata praćene bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa, ograničenim pokretima te ponekad vegetativnim smetnjama u području glave, vrata i gornjih ekstrem-iteta. Uzroci vratnog sindroma mogu biti različiti a najznačajni su: degene-ra tivne promjene vratne kičme i intervertebralnih diskusa, povrede vratne kičme,reumatoidni artritis, osteoporoza, ankilozirajući artritis, psorijatični art ritis, fibromijalgija, brahijalni neuritis, metastaze tumora i slično. Znaci i simptomi vratnog sindroma se mogu klasifikovati u 4 osnovne grupe: 1) neurogeni, radikularni, dermatomski znaci i simptomi, 2)sklerotomski, mio-geni simp tomi i znaci, 3) vegetativno distrofični simptomi i znaci i 4) medu-larni, mije logeni simptomi i znaci. Navedeni simptomi i znaci vratnog sin-droma mogu se međusobno miješati kod jednog istog oboljenja što otežava diferencijal nu dijagnostiku cervikalnog sindroma. Vratna kičma ima posebne klinič ko-anatomske karakteristike čije poznavanje predstavlja osnovu za tač-nu dijagnostiku i uspješnu terapiju.

Ključne riječi: cervikalni sindrom, anatomija vrata,vratni bol, bolesti kičme

cLinicaL anatomY of tHe cervicaL sYndrome goran sPasojević, Department of anatomy, Medical faculty of Banja Luka, RS, BiH

abstract

Cervical syndrome is a disturbance in the neck followed by pain, muscle hy-pertonus of the neck and shoulders, limited motion and sometimes vegetative disorders of the head, neck and upper extremities . Causes of cervical syn-dromes may be different and the most important are: degenerative changes of


the cervical spine and intervertebral discs, cervical spine injury, rheumatoid arthritis, osteoporosis, ankylosing arthritis, psoriatic arthritis, fibromyalgia, brachial neuritis, tumor metastasis, etc. Signs and symptoms of cervical syn-drome can be classified into four main groups 1) neurogenic, radicular, der-matoms signs and symptoms. 2) myogenic symptoms and signs 3) Vegetative dystrophy symptoms and signs 4) spinal cord injury symptoms and signs.These signs and symptoms of cervical syndrome can be mixed together in one and the same disease which makes the differential diagnosis of cervical syndrome. Cervical spine has a special clinical and anatomical features whose knowledge is the basis for accurate diagnosis and successful treatment.

Key words: cervical syndrome, neck anatomy, neck pain, diseases of the spine

Savremeni način života koji se odlikuje nedovoljnim kretanjem tijela, izlože-nos ti stresu, nepravilnom položaju tijela pri radu sa kompjuterom kao i sve češće saobraćajne povrede kičme, daju poseban značaj vratnom sindromu u savremenoj medicini. Vratni sindrom (Sy cervicale) predstavlja smetnje u području vrata praćene bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa, ograničenim pokretima te ponekad vegetativnim smetnjama u području glave,vrata i gornjih eks-tremiteta (1,2,3). Uzroci vratnog sindroma mogu biti različiti a najznačajni su: Degenerativne promjene vratne kičme i intervertebralnih diskusa, povrede vratne kičme,reumatoidni artritis, psorijatični artritis, osteoporoza, ankilo zi-ra jući artritis, fibromijalgija, brahijalni neuritis, metastaze tumora, Mb. Paget i sl . Vratni sindrom se klinički dijeli u 4 tipa (3), to su:1. Cervikalni sindrom (Sy cervicale): prati ga bol u srednjem dijelu vratne kicme koji se širi prema ramenima, lopaticama i prednjegornjem dijelu grud-nog koša.2. Cervicocephalični sindrom(Sy cervicocephalea): karakteriše ga bol u gorn-jem, stražnjem dijelu vrata, koji se širi u sljepoočnice i prema čelu, javlja se šum u ušima ili smetnje ravnoteže (N.VIII), bol u podrucju lica (N.V), zama-gljen vid, dvoslike (N.III). 3.Cervicobrachialni sindrom (Sy cervicobrachiale): bol koji se širi u ramena i ruke, bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama, najjace u prstima šaka, hipoestezije u dermatomima C4-C8. 4.Vertebrobazilarni sindrom (Sy vertebrobasilare): glavobolje, praćene muč-ni nom i povraćanjem, vertigo, smetnje sa sluhom i vidom, poremećaji gutan-ja, mogu se javiti pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje praćene anksioznošću.


a. Kliničko -anatomske karakteristike vratne kičme - U vratnoj regiji su skoncentrisane mnoge strukture na malom topograf-

skom prostoru tako da patološki proces može zahvatiti više struktura sa izazivanjem simptoma na mjestu oštećenja (lokalno ) ili udaljeno od njega (npr.radikularni znaci)

- Vratna kičma ima najveći stepen pokretljivosti ali i relativno kratke i hori-zontalno postavljene spinalne korjenove što uslovljava i lakše povređivanje nervnih struktura (2, 4,5).

- Vratni pršljenovi su prema morfologiji i funkcijama podijeljeni u gornju funkcionalnu jedinicu koju čini prvi (atlas) i drugi vratni pršljen (axis s.epistropheus) i donju funkcionalnu jedinicu koju čine ostali vratni pršlje-novi (od C3 doC7) .

- Prvi vratni pršljen je građen od prednjeg i zadnjeg luka (arcus anterior et posterior) i dve bočne mase (massae laterales) a drugi vratni pršljen ima zubni nastavak (dens axis) koji se zglobljava sa prednjim lukom atlasa. Prvi i drugi pršljen su povezani snažnim vezama (syndesmosis occipitoepist-rophica ) sa potiljačnom kosti (os occipitale).

- Poprečni nastavci vratnih pršljenova imaju otvore za prolaz arterije i vene vertebralis a oko arterije se nalazi simpatički splet -plexus vertebralis. Promjene na pršljenovima ili krvnim sudovima mogu izazvati poremećaj toka krvi (insuffitientio vertebrobasilaris) kao i podražaj vratnog simpati-kusa.

- Na gornje-bočnim stranama tijela pršljenova od C3-C7 nalaze se koštani nastavci (processus semilunaris s.uncinatus) koji učestvuju u formiranju Luškinih zglobova a oni često predstavljaju mjesta nastanka artroze tkz.unkartroze (uncarthrosis).

- Vratni pršljenovi imaju veće opterećenje po kvadratnom centimetru u odnosu na druge pršljenove ( opterećenje iznosi na nivou C5 -C6 11,5 kg /cm² a na S1 je 9,5 kg /cm² (2).

B. znaci i simptomi vratnog sindroma se mogu klasifikovati u sledeće grupe:1. Neurogeni, radikularni,dermatomski znaci i simptomi 2. Sklerotomski,miogeni simptomi i znaci 3. Vegetativno distrofični simptomi i znaci 4. Medularni,mijelogeni simptomi i znaci 1. Neurogeni, radikularni, dermatomski simptomi i znaci Javljaju se kada dođe do kompresije ili oštećenja cervikalnih kičmenih kor-jenova. Javlja se bol koji se širi po poznatoj dermatološkoj šemi a bol je često praćen motornim i senzitivnim deficitima. Oštećenje prednjeg korijena izazi-va motorni deficit bez oštećenja senzibiliteta. Mišićni refleksi su sniženi ili ugašeni a nastupa i hipo ili atrofija mišića. Oštećenje zadnjeg korijena spinal-


nog živca daje sliku senzorne neuropatije, ugašene mišićne reflekse a brzina motorne provodljivosti je normalna. Lezija na nivou pršljena C2-C3 može dovesti do lezije C3 korijena . U kliničkoj slici imamo bol u vratu sa osjećajem otečenosti jezika i teškoće pokretanja hrane u ustima.Lezija na visini pršljena C3-C4 može dovesti do lezije C4 korijena što u klinič-koj slici daje znake oštećenja N.phrenicus-a. Pacijent ima bolove u gornjim dijelovima ramenog pojasa i u predjelu srca, često ima meteorizam i štucanje usled promjene tonusa dijafragme. Lezija na visini pršljena C4-C5 dovodi do lezije C5 korijena koji dovodi do po-jave bola u vratu koji se širi prema ramenu i nadlaktici, atrofira m.deltoideus i pojavljuje se hipoestezija spoljašnje površine ramena.Lezija na visini pršljena C5-C6 može dovesti do lezije C6 spinalnog korijena. Bol se širi duž spoljašnje strane nadlaktice i podlaktice, koji doseže do palca i kažiprsta. Javlja se hipoestezija u tim područjima uz hipotrofiju i gubitak refleksa m. tricepsa. Lezija na visini pršljena C6-C7 može dovesti do lezije C7 spinalnog korijena što dovodi do bola i hipoestezije duž zadnje strane nadlaktice, podlaktice i srednjeg prsta šake. Nalazi se hipotrofija i gubitak refleksa tricepsa. Lezija na visini pršljena C7-C8 može dovesti do lezije C8 spinalnog korijena, zbog čega imamo bol i hipoesteziju duž medijalne strane nadlaktice, podlak-tice i četvrtog i petog prsta. Dolazi do hipotrofije interosealne muskulature i bolova u Erbovim tačkama. Pojačanje bola kod povreda u donjim dijelovima vratne kičme javlja se pri laterofleksiji vrata ka bolesnoj strani - Spurlingov znak i smanjenje bola pri laterofleksiji vrata suprotno od bolesne strane - Scovilleov znak (2). 2. Sklerotomski,miogeni simptomi i znaci Kod nekih pacijenata javljaju se iradirajući bolovi (udaljeni od mjesta patološkog procesa) ali koji nisu distribuirani u okviru dermatoma odnosno inervacionog područja jednog nerva,odnosno korijena. Ovi bolovi se nazivaju sklerotom-ski odnosno referentni iradirajući bolovi (2,5). Ovi bolovi se objašnjavaju zajedničkim embrionalnim porijeklom pojedinih dijelova kičmenog stuba sa nekim udaljenim mišićnim i drugim strukturama koji mu pripadaju. U toku daljeg razvoja strukture se odvoje i udalje jedne od drugih ali se u senzitivnoj kori girusa postcentralisa ne izvrši potpuna diferencijacija pa se bolovi koji potiču iz kičmenog stuba osjećaju u regijama koje imaju zajedničko embri-onalno porijeklo i vice versa. Npr. zajedničko embrionalno porijeklo imaju distalni dijelovi vratne kičme i mišići: m. levator scapulae, m.rhomboideus major et minor jer potiču iz istog somita, odnosno odgovarajućih sklerotoma i miotoma. Zbog toga ako pacijenti imaju leziju na nivou C4,5 i C6 pršljena mogu se žaliti na bolove duž unutrašnje ivice lopatice gdje se nalaze m.levator


scapulae, m.rhomboideus major et minor. (2, 6). U prenosu sklerotomskog, miogenog bola uključen je sino-vertebralni nerv (n. meningeus s.n. reccurens) koji u svom sastavu ima spinalna i simpatička vlaka. Grančice ovog nerva pre-nose bol iz: tijela pršljenova, prednjeg i zadnjeg uzdužnog ligamenta, površnih fibrila anulusa fibrozusa, prednje površine lamina, krvnih sudova kičmenog kanala i ovojnice (dura mater spinalis). Bolne draži iz pomenutih struktura se prenose sinu-vertebralnim nervom do zadnjeg korijena a zatim u kičmenu moždinu i preko interneurona na prednje rogove kičmene moždine. Iz pred-njih rogova preko motornih vlakana i prednjih korijenova do mišića u kojima se razvija spazam koji izaziva lokalni bol (6).3. Vegetativno distrofični simptomi i znaci Vegetativno distrofični simptomi i znaci se javljaju zbog iritacije kompleksa vratnog simpatikusa i lokalizovani su u tkz. zoni cervikalne vegetativne iri-tacije: vrat, glava, gornja polovina trupa, ruke (Reischauerov kvadratni sind-rom). Može se manifestovati senzitivnim, motornim, vaskularnim i trofičkim po remećajima kao i psihičkom labilnošću bolesnika. Bol kod ovih bolesnika se razlikuje od radikularnog bola jer ne ide po odgovarajućim dermatomskim še mama. Pacijenti se žale na osjetljivost i bol na mjestima pripoja mišića, tetiva,fascija i ligamenata. Osjetljivost u periartikularnim strukturama mo-že dovesti do kontrakture i rigidnosti u zglobovima i pojave vaskularno-tro-fičkih promjena na distalnim dijelovima ekstremiteta. Tipična oboljenja iz ove grupe su Barre-Lieou-ov sindrom i kardijačni sindrom (angina cervicalis). Syndroma Barre–Lieou nastaje zbog iritacije cervikalnog simpatikusa.Naj češće su uzrok osteoartrotične degenerativne promjene vratne kičme, posebno unkartroza, zatim hiperekstenzione povrede usled istezanja pre-vertebralnog simpatičkog lanca vrata, zapaljenski procesi, tumori, adenomi štitne žlijezde, tromboza a. vertebralis i drugo (2). Pojava simptoma može nastati draženjem glavnog simpatičkog stabla u vratu ali i simpatičkih vla-kana oko a.vertebralis. Najprihvatljivi patofiziološki mehanizam i mišljenje je da usljed prenadraženosti pojedinih simpatičkih vlakana dolazi do spazma malih arterija koje dovode do ishemije tkiva u irigacionom području tih ar-terija i zato nastaje ishemična bol. Barre –Lieouov sindrom može biti usled nadražaja spleta simpatikusa oko a. vertebralis –što predstavlja zadnji cervi-kalni simpatički sindrom i/ili nadražaj vlakana oko karotidne arterije kada nastaje prednji cervikalni simpatički sindrom. Klinička slika najčešće ima bol u okcipitalnom predjelu, sa širenjem u pravcu orbita, vertigo, poremećaji sluha (zujanje,buka, slabljenje sluha), poremećaji vida, parestezije na pod-lakticama i šakama, psihičke promjene (strah i depresija). Kod nekih paci-jenata mogu se javiti bolovi u prekordijalnom dijelu pa se može posumljati na anginu pectoris. Zato se ovaj kompleks simptoma koji je vezan za iritacije cervikalnog simpatikusa sa bolnim smetnjama u predjelu srca naziva angina


cervicalis. Angina cervicalis se diferencira od prave angine pectoris jer nema karakterističnih EKG promjena, rezistentna je na nitroglicerin i bol se mijenja pri promjeni položaja glave (2).4. Medularni, mijelogeni simptomi i znaci Oštećenja vratnog dijela kičmene moždine su rjeđa a nastaju direktnim ili indi rektnim oštećenjem kičmene moždine. Najčešče su posljedica stenoze spi nalnog kanala usled osteoartrotičkih promjena kao i oštećenja krvotoka. Klinička slika zavisi od visine (segmenta) lezije kao i dijela poprečnog presjeka kojima su oštećeni bočni, prednji ili zadnji snopovi bijele mase, prednji ili zad-nji rogovi sive mase (1, 2,5,7). Prema visini povrede razlikujemo: - Povreda prva 2-3 vratna segmenta je smrtonosna zbog blizine vazomo-

tornih i respiratornih centara produžene moždine. - Povreda IV segmenta izaziva poremećaj disanja zbog paralize dijafragme.- Povreda V-VI vratnog segmenta izaziva paralizu gornjih ekstremiteta

(gornji tip paralize plexus brachialis-a.- Povreda VII vratnog segmenta izaziva paralizu m.triceps brachii i eksten-

zora šake i prstiju.- Povreda VIII vratnog i I grudnog segmenta izaziva atrofičnu paralizu flek-

sora ručja i prstiju i malih mišića šake a može postojati i Hornerov sin-drom.

Povrede piramidalnog puta (tractus corticopyramidalis) iznad intumenscen-cije cervicalis daju istostranu hemiplegiju sa svim osobinama lezije centralnog motornog neurona( pojačani refleksi, spasticitet, pozitivan Babinski). Lezija u visini intumescencije cervicalis daće mlitavu paralizu ruke i spastičnu par-alizu noge. Povreda ispod intumescencije cervicalis daće samo spastičnu par-alizu noge (7). Prethodno navedeni simptomi i znaci cervikalnog sindroma mogu se me-đusob no miješati kod jednog istog oboljenja što otežava diferencijalnu dijag-nostiku cervikalnog sindroma.C. Najznačajni uzroci i sindromi bola u vratu 1. Osteoarthrosis cervicalis (spondylosis et spondiloarthrosis) je degenera-tivno oboljenje vratne kičme nastalo usljed degeneracije zglobnih hrskavica sa sklerozom subhondralnih koštanih struktura i njihovim prekomjernim ras-tom koji dovodi do formiranja osteofita koji mogu vršiti kompresiju vratnih struktura (2,3,7,8). Prema lokalizaciji procesa u vratu imamo sledeće oblike: Osteoarthrosis cervicalis anterior(spondylosis cervicalis,discarthrosis cervica-lis), Osteoarthrosis cervicalis posterior(spondyloarthrosis) Osteoarthrosis cervi-calis lateralis (uncarthrosis) . 2. Discus hernia cervicalis je lezija vratnih diskusa koja je predstavljena rup-turom anulusa fibrozusa i protruzijom nukleusa pulpozusa . Najčešće se sreće na nivou C5-7 i C6-C7 . Ruptura diskusa se dešava obično u dorzolateralnim


dijelovima i vrši pritisak na spinalni korijen izazivajući radikularne simptome i znakove oštećenja (2,7).3. Syndroma a.vertebralis (insufficientia vertebrobasilaris ) nastaje kada okluzivne arterijske bolesti redukuju krvotok u vertebralnim arterijama pa se razvijaju cerebralni simptomi pri rotaciji i hiperekstenziji vrata. Najčešći cer-ebralni simptomi su vrtoglavica, nistagnus, kolabiranje, glavobolja, dizartrija, zamagljivanje vida. Incident traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta a provocira ga pokret rotacije i hiperekstenzije u vratu. Na pršljenovima obično se nalaze izražene osteoartrotične promjene (2,3).4. Sindromi opstrukcije gornjeg torakalnog otvora (Thoracic outlet syn-drom ) označava lezije koje redukuju cervikotorakalni izlazni prostor i dovode do pojave simptoma usled kompresije neurovaskularnih elemenata ( 9,10 ).U ovaj složeni sindrom neki autori ubrajaju: Syndroma musculi scaleni, syn-droma costae cervicalis, syndroma aperturae costoclavicularis, syndroma hiperabductionis (2, 8). Simptomi i znaci su mješovitog porijekla ;vaskular-nog i neurološkog. Vaskularni simptomi nastaju kompresijom a.subclaviae a neurološki deficit kompresijom vlakana plexus brachialis-a. 5. Syndroma foramen ovale (sy. ponticulus posticus) nastaje usled morfo-loških varijacija zadnjeg luka atlasa sa formiranjem koštanog luka koji zatvara sulcus a.vertebralis i može izazvati pritisak i simptomatologiju sindroma a.v ertebralis 6. Syndroma scapularis superior nastaje kao posljedica kongenitalnih ili stečenih promjena na gornjoj ivici lopatice usled kompresije elemenata koji prolaze kroz incizuru skapule (n.suprascapularis, supraskaluparni krvni sudo-vi). Pored bolova u području spine skapule može biti atrofija m.supraspinatus-a i m.infraspinatus-a.7. Syndroma musculi trapesoidei predstavlja bolna stanja sa polpator-nom bolnom osjetljivošću u području zadnje strane vrata i gornjih regija ramena,obično snopovi m.trapesius-a. na pripojištu na grebenu lopatice. Nal-aze se bolni noduli,mijalgične tačke . 8 . Syndroma Pancoast-Hare. Ovaj sindrom je opisao Pancoast 1924 godine kod pacijenta sa karcinomom plućnog vrha. Pacijenti imaju bol u supraspinal-noj jami i supraklavikularnoj regiji vrata usled infiltracije struktura gornjeg torakalnog otvora sa tumorskim tkivom (2). Pored opisanih sindroma bolnog vrata uzroci mogu biti i: povrede vratne kičme, reumatoidni artritis, osteoporoza, ankilozirajući artritis, brahijalni neuritis, metastaze tumora i slično.

zaključak:Cervikalni sindrom predstavlja kompleksan klinički problem od kojeg sve češće boluje savremeni čovjek. Znaci i simptomi cervikalnog sindroma se


mogu klasifikovati u 4 osnovne grupe: 1) neurogeni, radikularni,dermatomski znaci i simptomi, 2) sklerotomski,miogeni simptomi i znaci, 3) vegetativno distrofični simptomi i znaci i 4) medularni,mijelogeni simptomi i znaci. Na-vedeni simptomi i znaci vratnog sindroma mogu se međusobno miješati kod jednog istog oboljenja što otežava diferencijalnu dijagnostiku cervikalnog sindroma. Poznavanje posebnih kliničko-anatomskih karakteristika vratne regije predstavlja osnov tačne dijagnostike i adekvatne terapije.

reference1. Moore Keith L., Dalley Arthur F. Clinicaly Oriented Anatomy,Fifth edi-

tion, Philadelphia:Williams&Wilkins 2006.2. Simić P. Bolesti kičme, prvo izdanje, Beograd: Novi dani, 1999.3. Jandrić S.Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije,Banja Luka, 2009.4. Crossman R.A., Neary D. Neuroanatomy,Third edition, Manchester:

Churchill-Livingstone, 2005 .5. Malobabić S., Krivokuća D.,Puškaš L. Osnovni principi funkcionalne

neuroanatomije,prvo izdanje, Beograd:QUARK, 2007.6. Cloward R.B.: The Clinical significance of the sinuvertebral nerve Of The

cervical spine in relation to cervical sick sindrome. J.Neurol.Neurosurg. Psychiat.1960 ; 23: 321-326.

7. Radojičić B: Bolesti nervnog sistema,Medicinska knjiga Beograd –Zagreb, 1985.

8. Elisha Ofiram,1,2 Timothy A. Garvey,1 James D.at al. Cervical degenera-tive index: a new quantitative radiographic scoring system for cervical spondylosis with interobserver and intraobserver reliability testing, J Or-thop Traumatol. 2009 March; 10(1): 21–26.

9. Sanders RJ, Hammond SL Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome J Vasc Surg. 2002 Jul;36(1):51-6.

10. Lee JH, Choi HS, Yang SN, et al.True Neurogenic Thoracic Outlet Syn-drome Following Hyperabduction during Sleep - A Case Report,Ann Re-habil Med. 2011 Aug;35(4):565-569.

USMeNe PReZeNTaCije


uticaj infeKcije cLostridium difficiLe na reHaBiLitaciju Pacijenataedina tanović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] damir čeLiK, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] aLdijana Kadić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] dževad vraBac, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Clostridium difficile je gram-pozitivan, anaerobni bacilus odgovoran za nastanak dijareja. Ovo oboljenje se klinički pokazuje različito, od blaže forme do srednje i vrlo teških dijareja sa ili bez temperature, do vrlo komplikovanih kolitisa koji mogu dovesti i do smrtnog ishoda.cilj rada je pokazati uticaj infekcije Clostridium difficile na rezultate rehabili-tacije pacijenata koji su liječeni u rehabilitacionoj ustanovi.metode: Sprovedena je retrospektivno-prospektivna studija, koja je obuhvatila ispitanike hospitalizirane na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog cen-tra Univerziteta u Sarajevu (KCUS) u periodu maj 2011– maj 2012. godine. Kao izvor podataka korištena je postojeća medicinska dokumentacija. Analizirali smo spol, dob, rezultate rehabilitacije po Barthel indexu, dužinu hospitalizacije kao i vrijednosti albumina u krvi. Postavljen je nivo značajnosti α=0,05. Od statističkih testova su korišteni Kolmogorov-Smirnov test, Mann-Whitney U test i One Sample Wilcoxon Signed Rank test.rezultati: Kod 7/448 ispitanika (1,6%) potvrđena je infekcija uzrokovana sa Clostridium difficile. Od sedam ispitanika, četiri su ženskog spola, dok su tri ispitanika muškog spola. Medijana starosne dobi iznosi 58 godina (IQR=52.0 do 77.0 godina). Postoji statistički značajna razlika u medijani Barthel indexa na prijemu (Me=4,0; IQR=1,0 do 6,0) i na otpustu (Me=8,0; IQR=4,0 do 8,0) (Z=-2,120; P=0,047). Postoji statistički značajna razlika u medijani dužine hos-pitalizacije ispitanika (Me=43,0 dana; IQR=37,0 do 54,0), u odnosu na testiranu medijanu od 28,8 dana (Z=2,282; P=0,015). Postoji statistički značajna razlika u medijani vrijednosti albumina u krvi (Me=29,0 g/L; IQR=26,0 do 31,0) u odno-su na testiranu donju granicu raspona referentnih vrijednosti albumina u krvi (53,0-64,0 g/L) (Z=-2,281; P=0,016).


zaključak: Pacijenti koji su imali infekciju sa Clostridium difficile su rehabiliti-rani duže vrijeme, rehabilitacija je bila otežana, a rezultati rehabilitacije su bili lošiji.

Ključne riječi: infekcija; Clostridium difficile; rehabilitacija.


uticaj stresniH događaja i nasLjednog faKtora na Pojavu dijaBetesa meLitusa tiP iidijana đurić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] dragan mitrović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) sanja LoLić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa živanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) marica KoPanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Dijabetes melitus tip II predstavlja oboljenje koje je u ekspanziji zadn-jih decenija. Brojna istraživaja pokušavaju utvrditi faktore značajne za razvoj i tok ove bolesti. Među faktorima koji su se pokazali značajnim u pojedinim istraživanjima su nasljeđe i stresni životni događaji.cilj rada: Ispitati povezanost nasljednog faktora i stresnih događaja sa nastan-kom dijabetes melitusa tip II.metod: Istraživanje je provedeno na uzorku od 101 pacijenta koji se liječe u Za-vodu za FMiR “Dr Miroslav Zotović”, Banja Luka, na stacionaru ili kroz Dnevnu bolnicu. Primjenjen je upitnik koji obuhvata sociodemografske karakteristike (pol, dob, obrazovni, profesionalni, porodični i materijalni status), prisustvo drugih oboljenja, nasljedni faktor (oboljenje prisutno kod roditelja, ili braće i sestara) i postojanje jednog ili više stresnih događaja nakon kojih su se u roku od dva mjeseca javili prvi simptomi i postavljena dijagnoza. U obradi podataka su korištene mjere deskriptivne statistike i hi-kvadrat test.rezultati: Starosna struktura uzorka se kreće u rasponu od 41 do 80 go-dina, prosječna starost ispitanika je 66,77 godina (63,49 godina muškarci i 70,05 godina žene). Druga somatska oboljenja su registrovana kod 63,4 % ispitanika, najčešće se radi o kardiovaskularnim oboljenjima. Najveći broj ispitanika, njih 54,5 % ima srednjoškolsko obrazovanje, 60,4 % su u penziji, 68,3% su prosječnog materijanog statusa, 69,3% su u braku i 89,1% ima djecu. Od ukupno 57 muških ispitanika njih 42, odnosno 73,7%, navodi uticaj stresnih događaja na pojavu osnovnog oboljenja. Nasuprot tome, kod 21 ženskog ispi-tanika od ukupno 44, odnosno 47,7%, evidentan je uticaj stresnih događaja.


Rezultat hi-kvadrat testa, odnosno vrijednost Jejtsove korekcije (p=0.014<0.05) nam govori da je utvrđena razlika između muških i ženskih ispitanika statis-tički značajna na nivou 0.05. Drugim riječima, muški ispitanici su u značajno većem procentu bili izloženi stresnim događajima. Vrijednost fi koeficijen-ta (phi=0.27<0.3) ukazuje da je utvrđena korelacija između pola i stresnih događaja značajna i srednje jačine. Zaseban uticaj nasljednog faktora zastupljen je kod 14% pacijenata oboljelih od dijabetes melitusa tip II. Nasuprot tome, kod značajno većeg broja pacijenata (43%), evidentan je zaseban uticaj stresnih događaja. Interakcija uticaja nasljednog faktora i stresnih događaja zastupljena je kod 19% ispitanika, dok 24% ispitanika negira postojanje nasljednog faktora i uticaj stresnih događaja. Distribucija stresnih događaja ukazuje da je najveći procenat ispitanika, njih 31,7%, bio izložen ratnim djejstvima, a zatim slijede negativan uticaj izbjeglištva 11,9% i životne ugroženosti ispitanika 11,9%.zaključak: Negativan uticaj stresnih događaja potvđen je kod ukupno 62% ispi-tanika, što je značajno više u odnosu na zastupljenost nasljednog faktora 33%.

Ključne riječi: dijabetes melitus; stresni događaji; nasljedni faktor.


HiPerBarična oKsigenoteraPija u zavodu za fiziKaLnu medicinu i reHaBiLitaciju “dr mirosLav zotović” BanajaLuKaaLeKsandar gajić, Zavod za FMR “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka, [email protected] snežana KutLešić-stević, Zavod za FMR “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka đorđe ćejić, Zavod za FMR “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka

apstrakt

uvod: Hiperbarična oksigenoterapija je naučno utemeljena metoda liječenja pri kojoj pacijent udiše 100%/ kiseonik u uslovima povišenog ambijetalnog pritiska. Terapija se provodi u posebno konstruisanim hiperabaričnim ko-morama.Udisanje hiperbaričnog kiseonika ne utiče na vezivanje kiseonika za hemoglobin (okihemoglobin), ali može značajno povećati vrijednosti kiseoni-ka rastvorenog u plazmi ( i do 20 puta). Tearpija hiperbaričnim kiseonikom se u Zavodu “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka provodi od 2005. godine.cilj rada: Prikazati dosadašnja iskustva i rezultate u radu Centra za hiper-baričnu medicinu i tretman hroničnih rana. materijal i metode: Od 2005. godine do sada provedeno je oko 38 000 terapi-jskuh procedura i liječeno oko 3000 pacijenata. Najveći broj pacijenata (80%) liječen je zbog dijabetesnih angiopatija različitog stepena težine, koji su za posljedicu imali bolove, ulceracije i gangrene. Oko 16% pacijenta liječeno je zbog ishemijskih promjena u okviru vaskularnih oboljenja, dok je oko 4% pacijenata liječeno zbog iznenadne nagluvosti, sistemskih oboljenja, infekcija, ronilačkih incidenata i sterilteta vaskularnog porijekla (adjuvantna terapija u okviru pripreme za VTO). Terapija je provođena u dvije jednomjesne komore na pritisku od 2.0-2.2 ATA (apsolutne atmosfere) u trajanju od 60 minuta. Prosječan broj procedura bio je 13.rezultati: Kriterijumi za procjenu uspješnosti liječenja bili su smanjenje bola, produženje klaudikacione distance, zaustavljanje lokalne infekcije te početak granulacije i epitelizacije kod rana. Kriterijum za procjenu uspješnosti liječenja kod iznenadne nagluvosti je audiometrijski nalaz nakon provedene terapije te UZ verifikacija povećanja visine endometrijuma kod liječenja steriliteta vaskularnog porijekla. Kod 86% pacijenata došlo je do poboljšanja lokalnog i kliničkog nalaza. Kod 9% pacijenata došlo je do progresije lokalnog nalaza te


su upućeni na dalje hirurško liječenje, a kod 5% pacijenta nije došlo do prom-jene u odnosu na početak liječenja. zaključak: Pravovremeno i adekvatno primjenjena hiperbarična oksigenacija predstavlja značajan terapijski modalitet u liječenju ishemijskih i hipoksičnih stanja, prvenstveno u liječenju dijabetesnih angiopatija i infekcija ekstrem-iteta, ali i modalitet u terapiji bola vaskularnog porijekla.

Ključne riječi: hiperbarična oksigenoterapija; angiopatija; bol

Whirpool Termomineralne kupke

Prostor za masažu i aromaterapiju

Masaža vulkanskim kamenjem

Manuelna masaža

Sauna

Aromaterapija

Prostor za relaksaciju i razne vrste masaža

Aromaterapija

SeSija ORGaNiZaCija, eDUKaCija i PeRSPeKTiVe U FiZiKaLNOj MeDiCiNi i ReHaBiLiTaCiji

PLeNaRNa PReDaVaNja

Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji 453

organizacija reHaBiLitacije i eduKacije iz oBLasti fiziKaLne medicine i reHaBiLitacije na Području fBiHnarcisa vavra HadžiaHmetović, Medicinsku fakultet, BiH (Federacija BiH), [email protected] mirsad muftić, Fakultet zdravstvenih studija, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

“Fizikalna medicina i rehabilitacija je priznata medicinska specijalizacija u cijeloj Europi. Ona je ključna u prevenciji, dijagnostici, liječenju i rehabili-taciji osoba s onesposobljavajućim bolestima i stanjima. Specijalisti te struke moraju imati holistički pristup bolesnicima s akutnim i kroničnim bolestima i stanjima, kao što su mišićnokoštane ili neurološke bolesti i ozljede, am-putacije, kardiorespiratorne bolesti, disfunkcije organa u području male zd-jelice ili onesposobljenost zbog kronične boli ili tumora. Oni rade u različitim uvjetima, od bolnica do zajednice. Koriste se specifičnim dijagnostičkim ala-tima i provode liječenje koje uključuje lijekove, fizikalne, tehničke, edukaci-jske i vokacijske intervencije, preferabilno u sklopu multidisciplinarnog tima”. Bijela knjiga fizikalne i rehabilitacijske medicine u Europi je knjiga temeljnih znanja i vještina, opis kliničkog konteksta rada i prirode edukacije i treninga, što je osnova definiranja ove specijalnosti prema drugim područjima medi-cine. Poštivanje pravila i smjernica datih u Bijeloj knjizi je ne samo obaveza svih fizijatara nego i potreba. Zasnovano na ovim, već poznatim, principima razvijala se i razvija se ova speci-jalnost i u našim uslovima i to kao samostalna medicinsku specijalnost koja se bavi poticanjem tjelesnih i kognitivnih funkcija, aktivnosti, participacijom i prilagodbom ličnih i okolinskih faktora. Stoga je odgovorna za prevenciju, dijag-nostiku, liječenje i rehabilitaciju osoba s onesposobljenjem i komorbiditetom u svim dobnim skupinama. Kao prepoznatljiva medicinska disciplina, morala bi imati i prepoznatljive parametre mjerenja zbog moguće bolje komunikacije među fizijatrima sa jedne strane i bolje komunikacije sa ostalim zdravstvenim radnicima sa druge strane, a sve u cilju postizanja što boljih rezultata liječenja.Počeci fizikalne medicine i rehabilitacije datiraju iz 1950. godina, kada je počeo sa radom prvi rehabilitacioni centar na našim prostorima (Rehabili-tacioni centar “Ilidža” Sarajevo), kojega je osnovao akademik Prof. dr Marko Ciglar, a koji je kasnije prerastao u Institut za fizikalnu medicinu i rehabilitac-iju. Kontinuitet naučnog i stručnog djelovanja je omogućila Prof. dr Nadežda


Zjuzin formirajući 1993. godine Kliniku za fizijatriju na lokalitetu Kliničkog centra Koševo u Sarajevu.

Rehabilitacija na području FBiH je organizirana na više razina:1. Rehabilitacija u okviru bolnica (Klinički centar Sarajevo, bolnica “Dr Ab-

dulah Nakaš” Sarajevo, Klinički centar “Tuzla”, Klinički centar “Mostar”, Klinika Zenica). Rehabilitacija sekundarnog i tercijarnog nivoa je usm-jerena na stacionarne pacijente, kao rana rehabilitacija, preoperativna re-habilitacija i postoperativni rehabilitacijski tretman. Osim gore navedene grupe pacijenata korisnici usluga su dijelom i vanjski pacijenti.

2. Rehabilitacija u okviru banjskih lječilišta (“Reumal” Fojnica, “Aquaterm” Olovo, “Banja Ilidža Gradačac”, Lječilište “Gata” Bihać, “Banja Terme” Sa-rajevo). Ova rehabilitacija djeluje kontinuirano sa težištem na pozitivnim efektima termalnih voda i hidrokinezi terapijskih procedura.

3. Rehabilitacija u okviru centara za fizikalnu i psihosocijalnu rehabilitaciju (Centri za rehabilitaciju u zajednici – CBR centri). Ovaj koncept je organ-iziran kroz 38 centara raspoređenih na nivou FBiH i uključen u primarnu zdravstvenu zaštitu. Ovaj koncept je počeo sa radom 1996.god. i predstav-lja najznačajniji segment rehabilitacije u smislu broja pacijenata uključenih u fizikalni tretman (70-80% svih pacijenata se rehabilitira kroz ove centre)

4. Rehabilitacija u okviru Zavoda zdravstvenih zaštita radnika (Sarajevo, Ze-nica). Rehabilitacija u ovim Centrima je usmjerena na rehabilitaciju radno aktivnog stanovništva i profesionalnu rehabilitaciju).

5. Rehabilitacija u okviru privatne prakse (Sarajevo, Mostar, Zavidovići, Ca-zin, Zenica). Ova rehabilitacija je zasnovana na Ugovorima sa osigura va ju-čim kućama, privrednim subjektima i direktnoj participaciji pacijenata.

Uloga gore navedenih centara je osim rehabilitacije kao primarne uloge i edu-kacija učenika srednje fizioterapeutske škole, Fakulteta zdravstvenog studija – smjer fizioterapija i studenata Medicinskog fakulteta. Učenje je savremeni i najvažniji dio rehabilitacijskog procesa. Specijalisti mo-ra ju znati načela i razumjeti teorijsku pozadinu poučavanja i učenja. Pozna-vanje načela pomaže u osmišljavanju strategija poboljšanja krajnjeg rezultata i izbjegavanju neprilagođenosti.Specijalisti fizijatri u BiH su doktori medicine čija specijalizacija tra je četiri go dine i osmišljena je da pokrije sva područja djelovanja ove specijalnosti. Na žalost, broj mladih specijalizanata je jako mali I na tom problememu se mo ra ubzano raditi.Studenti Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu od ove akademske godine slušaju nastavu iz Fizikalne medicine i rehabilitacije po reformisanom kurikulumu, sa predviđenih ECTS kredita od 4 boda. Cilj predmeta Fizijatrija i rehabilitacija je upoznati studente sa načelima teorije i prakse savremene


fizijatrije i rehabilitacije. Svrha predmeta je usvajanje postupaka iz dome-na fizijatrije i rehabilitacije u cilju liječenja oboljenja i povreda i prevencije nastanka sekundarnih komplikacija i onesposobljenja pacijenata. Program će se provesti kroz 6 modula.Takođe, od ove akademske godine, uveden je i izborni predmet Rehabi li tacija pacijenata sa spinalnom lezijom. Predmet je zastupljen sa 2 boda ECTS kred-ita. Cilj predmeta je upoznati studente sa načelima teorije i prak se savremene rehabilitacije pacijenata sa spinalnom lezijom. Svrha pred meta je usvajanje postupaka iz domena rehabilitacije u cilju liječenja obolje nja i povreda i pre-vencije nastanka sekundarnih komplikacija i ones posob ljenja pacijenata sa spinalnom lezijom. Predviđena su 4 modula. Prim jena ICF klasifikacije bi trebala postati rutinskom, jer daje izvanredne mogućnosti praćenja rezultata programa rehabilitacije. Zbog toga je planirano da se i studenti medicinskog fakulteta upoznaju sa ovom klasifikacijom.

zaključakRehabilitacija je multidisciplinarna aktivnost, ovisna o dobroj komunikaciji između osoblja i individualnim vještinama uključenih profesionalaca. Za us-pjeh tima moraju postojati jasni rehabilitacijski ciljevi za pacijenta, u čemu pacijent i njemu važne osobe trebaju potpuno sudjelovati. Uspjehu timskog rada pridonosi dijeljenje znanja i radnog opterećenja.Upučivanje u znanja iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije mora da počne od programa do dip-lomske nastave i da bude nastavljeno preko usmjerene specijalizacije i cje lo ži-votnog učenja.

Ključne riječi: Rehabilitacija; organizacija; edukacija


euroPean scHooL marseiLLe on motor disaBiLities (esm) - from 2000 to 2012, more tHan 600 Prm trainees WeLcomeddeLarque aLain*, jean-micHeL viton, Laurent Bensoussan, guiLLaume Lotito, andré Bardot, Medical School-University of the Mediterranean, University Hospital of Marseille, France *Corresponding author: Pr alain Delarque, service de MPR, CHU Timone, 13 385 Marseille, France, [email protected]

There has been a dramatic increase in the number of people with motor disabili-ties during the last decades and this topic is a major concern in the field of PRM. European School on Motor Disabilities in Marseille (ESM)M has been created to teach this important topic to PRM trainees.This high level summer school was set up by the department of PRM, Medi-cal School-University of the Mediterranean, University Hospital of Marseille, France (Pr André Bardot, Pr Jean-Michel Viton, Dr Laurent Bensoussan and Pr Alain Delarque) in the frame of the Erasmus Socrates Intensive Teaching Programs for higher education of the European Union (EU). A network of EU Universities was involved in this program during the five first years.Such a teaching program on motor disabilities is difficult to organize at nation-al level. It has been an opportunity to reach recent knowledge in the field, for trainees from the European Union, America, the Mediterranean area, Middle East and Africa.the supportAt EU level, the European School Marseille on Motor Disabilities benefited during the five first years from the European Union support, within the Eras-mus Socrates program for higher education*, later from the UEMS PRM Board founding.At French national, regional and local level, ESM has been supported by he French ministry for Education and Research. The Academic college of PRM specialists (Pr Pierre-Alain Joseph), le Conseil Général des Bouches du Rhône, la Région Provence Alpes Côte d’Azur, the Medical School-Aix Marseille Uni-versity and the University Hospital of Marseille.The will of the organizing committee is to run every year, during the two first weeks of July, a high level, intensive teaching program, dedicated to PRM trainees.To fit two targets of the World Action Plan for Initial Education (WAPIE) adopted by the Committee for Education (Pr Marta Imamura) of the Interna-


tional Society of PRM (ISPRM) on proposal of the Union of European Medical Specialists, Section and Board of Physical and Rehabilitation Medicine (PRM Board of the UEMS) to give PRM trainees access to evidence based knowledge and to make them be enthusiastic about research.main topicsMotor Disabilities are studied with respect to: their neurobiological basis, the tools and methods to assess persons with motor disabilities with a special men-tion for the use of the International Classification on Functioning, Disability and Health (ICF), the research programs and the ethics in the field of motor disabilities,. LecturersThis high level teaching program is assumed every year by 60 lecturers, univer-sity professors from France and foreign countries, heads of research laborato-ries. All lecturers have an expertise in teaching on motor disabilities. The list of the lecturers is available on the website of the European School Marseille. Two university professors from the organizing committee are on site all along the teaching program.traineesFifty trainees participate every year in this program, coming from the EU, the Mediterranean area, the Middle East, Africa and America. The list of the train-ees is available on the website of the European School Marseille.freeThe trainees benefit from free registration, free accommodation and free lunch-es on working days. Two evening events are organized with the trainees and the lecturers in order to facilitate contacts. The evaluation of the teaching program by the trainees has always been very positive. The theoretical knowledge of the trainees does improve at the end of the pro-gram with respect to their pre and post test results.Website: http://esm.univmed.fr/*The Erasmus Programme (EuRopean Community Action Scheme for the Mo-bility of University Students), a.k.a. Erasmus Project is a European Union (EU) student exchange programme established in 1987. It forms a major part of the EU Lifelong Learning Programme 2007–2013, and is the operational frame-work for the European Commission’s initiatives in higher education.

USMeNe i ViDeO PReZeNTaCije


ЕДУКАЦИЈА И НАУЧНОИСТРАЖИВАЧКИ РАД У ФИЗИКАЛНОЈ МЕДИЦИНИ И РЕХАБИЛИТАЦИЈИ У РЕПУБЛИЦИ СРПСКОЈСЛАВИЦА ЈАНДРИћ, Завод за физикалну медицину и рехабилиатцију “Др Мирослав Зотовић“, БиХ (Република Српска), [email protected] НАТАшА ТОМИћ, Завод за физикалну медицину и рехабилиатцију “Др Мирослав Зотовић“, БиХ (Република Српска), [email protected]

Апстракт

Увод. Физикална медицина и рехабилитација (ФМР) у Републици Српској (РС), као самостална медицинска специјалност, у РС има дугу традицију и углед у стручним медицинским круговима и на међународном нивоу. Циљ рада. Циљ рада је био да се покаже организација едукације кадрова и научно-истраживачког рада из области ФМР у РС. Методе. Додипломске студије. Развој ФМР у РС прати и одговарајући едуковани кадар: велики број специјалиста из ФМР (око 91 и 37 љекара на специјализацији, едуковани физио и радни терапеути, медицинске сестре и др.). Овај кадар је било могуће обезбиједити захваљујући организованој додипломској и послиједипломској едукацији на Медицинском факул-те ту Универзитета у Бањалуци и Високој медицинској школи (ВМШ) у Приједору. Медицински факултет Универзитета у Бањалуци има тра дицију од 34 године, а ВМШ у Приједору 15 година. ЗФМР “Др М. Зотовић“ је наставна база ових високошколских институција.Катедра за ФМР Медицинског факултета има једног редовног и два ван-редна професора и 4 виша асистената. Настава из ФМР на овом фа кул-тету је организована на нивоу додипломске и послиједипломске наставе. Предмет “Физикална медицина и рехабилитација“ се слуша на Општем и Одсјеку стоматологије, а “Медицинска рехабилитација“ на Одсјеку здравствене његе. Такође се може бирати предмет “ФМР у реу ма тологији”. Послиједипломске студије. Медицински факултет обавља и специјалис-тич ке, магистарске и докторске студије, али и разне облике иновације знања и стручног образовања и усавршавања. Специјалистичке студије на Медицинском факултету трају 3 године (у току је процедура за четверогодишњу специјализацију). До сада је специјалистички испит из ФМР положило на бањалучком фа кул тету 46 љекара. У оквиру специјализације студенти су оба вез ни да присуствују двосеместралној специјалистичкој нас та ви и да током специјализације положе 6 колоквијума.


Континуирана медицинска едукација (CME). Она је произашла из пот-ребе сваког љекара да буде увијек добро информисан и да има увид у нова достигнућа на пољу дијагнозе, лијечења и рехабилитације пацијената са обољењима или повредама. Комисија Коморе доктора медицине РС бодује одговарајуће активности сваког љекара на основу Правилника. Сматра се да љекар има потребни ниво стручности, ако је у протеклом периоду од пет година стекао 100 бодова. Резултати. Часописи. Друштво доктора медицине има властити стручни часопис “Scripta Medica“, а Комора доктора медицине публикацију КОД. CME у установама за медицинску рехабилитацију. Континуирана меди-цин ска едукација се такође проводи унутар здравствених установа. У ЗФМР “Др Мирослав Зотовић“, CME се проводи кроз различите обли-ке едукације љекара, физио и радних терапеута, медицинских сестара и других чланова тима, кроз курсеве за усвајање практичних вјештина, теоријских знања, стицања нових информација из ове области медицине у самој установи и ван ње. Научно-истраживачки рад. Стручњаци из ове области су публиковали мноштво научних и стручних чланака, чак и у престижним страним медицинским часописима (Developmental rehabilitation, American Jour-nal for Physical Medicine and Rehabilitation, JAMA, Annals of the rheumat-ic diseases), који су запажени и цитирани у свијету. Богато искуство у подручју медицинске рехабилитације је изњедрило и уџбеник из ФМР и неколико монографија. Закључак. ФМР у РС има богату традицију, коју прати и развој висо-ко школских институција, на којима се проводи додипломска и пос ли-једипломска едукација, као и запажен научно-истраживачки рад. CME, за коју се може рећи да је етичка обавеза сваког љекара, прати инсти ту-цио налну едукацију из ФМР, као модерне гране медицине у РС.

Кључне ријечи: едукација; специјализација; физикална медицина и реха билитација; CME


fiziKaLna medicina i reHaBiLitacija u rePuBLici srPsKojnataša tomić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] đurđica stevanović-PaPić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) miLan Latinović, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Mreža ustanova i usluga iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije u Republici Srpskoj je u posljednjih deset godina znatno ojačana funkcionisanjem mreže centara za rehabilitaciju u zajednici (CBR centri), razvojem visoko speci-jalizovanih programa rehabilitacije u Zavodu “Dr Miroslav Zotović” u Banjalu-ci te povećanjem obima usluga rane, intrahospitalne rehabilitacije u kliničkim centrima i opštim bolnicama. Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici su najvažniji pojedinačni preduslov za pružanje usluga koje će sadržajem i kva li-tetom odgovoriti potrebama pacijenata i korisnika i omogućiti razvoj u fizi kal-noj medicini i rehabilitaciji. cilj rada je prikazati broj i vrstu ustanova u kojima se pružaju usluge fizikalne me dicine i pružanje rehabilitacije u Republici Srpskoj, kao i kadrove (ljudske resurse) - broj fizijatara, specijalizanata, fizioterapeuta, radnih terapeuta i me di-cinskih sestara te zdravstvenih saradnika. materijal i metode: Poznati podaci o ustanovama su upotpunjeni podacima iz dokumentacije Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS. Putem telefonskih intervjua sa fizijatrima u RS dobijeni su podaci o stanju kadrova u ustanovama obuhvaćenim istraživanjem, te o saradnji sa zdravstvenim saradnicima. Podaci o fizijatrima i specijalizantima upoređeni su sa podacima Udruženja fizijatara RS i sa Katedrom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Univerziteta u Banjaluci. rezultati: U Republici Srpskoj se usluge fizikalne medicine i rehabilitacije pružaju u ukupno 42 ustanove: – jedna (1) referalna ustanova za visoko specijali zovane programe fizikalne medicine i rehabilitacije – Zavod “Dr Miroslav Zotović”, dva (2) klinička centra (Banjaluka i I. Sarajevo – rade na četiri lokacije), šest (6) opštih bolnica, jedna (1) specijalna bolnica, jedan (1) zdravstveno-turistički cen-tar sa programom kardiorehabilitacije, dvadeset pet (25) CBR centara, dvije (2) ambulante za FMiR i četiri (4) banje. Ukupan broj fizijatara u RS je 91 od čega ugrubo jedna trećina (32 /35,2%) fizijatara rade u Zavodu “Dr Miroslav Zotović”; jedna trećina (31 /34%) u CBR centrima i ambulantama, 12 ili 13,1 % u opštim


bolnicama, osam odnosno 8,8% u spec. bolnici i ZTC, dva odnosno 2,2 % fizijatra rade na Medicinskom fakultetu, jedan (1,1%) u FZO i pet (5,5%) u ban-jama. Ukupan broj specijalizanata FMiR u RS je 37, od čega je 18 (48,6%) speci-jalizanata Zavoda, pet (13,5%) specijalizanata Bolnice Mlječanica, četiri (10,8%) Kliničkog centra Banjaluka, šest (16,2%) specijalizanta za CBR centre i po jedan specijalizant za opšte bolnice, ZT Centara, za banju i za privatnu ordinaciju (4 ili 10,8%). Od ukupno 232 diplomiranih i viših FT u ustanovama u RS, u Za-vodu radi 88 (37,9%), u CBR centrima 66 (28,4%), u KC Banjaluka 20 (8,6%), KC I. Sarajevo (kliničke službe Foča) rade tri (1,3%); u opštim bolnicama 21 (9%), u SB Mlječanici 20 (8,6%), u ZTC Teslić radi osam (3,5%) i u banjama šest (2,6%). Od ukupnog broja fizioterapeuta sa SSS koji iznosi 160, u Zavodu radi 60 a u CBR centrima 50 a preostalih 50 rade u drugim ustanovama. Pored zaposlenih fizi-oterapeuta u Zavodu trenutno propravnički staž provodi 35 fizioterapeuta, od ko-jih su 30 sa visokom i višom školom. U Zavodu su na mjesta radnih tera pe uta tre-nutno raspoređena 42 viša radna terapeuta i 35 viših i visokih FT koji su interno doedukovani. Ukupan broj zdravstvenih saradnika u Zavodu je 22, od toga je 10 psihologa, 5 socijalnih radnika, 5 logopeda, 1 defektolog i 1 vas pi tač. U više od polovine domova zdravlja pri kojima funkcioniše CBR centar, funk cionišu i cen-tri za mentalno zdravlje (CMZ) sa zaposlenim psihologom a u svim opštinama u centrima za socijalni rad su zaposleni socijalni radnici. Prema prikupljenim po-dacima u rehabilitaciji rade i 184 medicinske sestre, od čega su 114 medicinske sestre u Zavodu, 24 u CBR centrima, 39 u Mlječanici i Tesliću i 7 u banjama. zaključak: Kao specijalizovana i referentna ustanova Zavod “Dr Miroslav Zotović” ima očekivano najveći broj fizijatara u Republici Srpskoj ali i polovina sadašnjih specijalizanata su specijalizanti Zavoda. Napredak u organizovanju rane rehabilitacije jeste sadašnji broj specijalizanata u KC Banjaluka – četiri (4), ali je broj specijalizanata za OB zabrinjavajuće mali – samo jedan (1). Postojeći broj zdravstvenih saradnika u Zavodu omogućuje timski rad u punom kapac-itetu. Iako u više od polovine domova zdravlja gdje funkcionišu CBR centri, funkcionišu i CMZ-e, prema podacima dobijenim od fizijatara, još uvijek je u začetku nastajanje funkcionalnih interdisciplinarnih timova. Sa svojom ek-spertizom u oblasti timskog rada i razvoja integralnog modela rehabilitacije, Zavod “Dr Miroslav Zotović” je neprocjenjiv resurs u facilitaciji ovog procesa. Prema sadašnjim podacima iz ustanova te prema podacima o pripravnicima fizioterapeutima u Zavodu, za očekivati je da broj fizioterapeuta sa 180 i 240 ECTS bodova raste a broj srednjih terapeuta opada.Takođe, odustvo radnih ter-apeuta u drugim ustanovama i veliki broj fizioterapeuta koji u Zavodu rade na poslovima radnih teapeuta ukazuje na urgentu potrebu kvalitetnog školovanja nekoliko generacija radnih terapeuta.

Ključne riječi: fizikalna medicina i rehabilitacija; ustanove; kadrovi.


sProvedBa drg (diagnosis reLated grouPs) reforme u zdravstvu: naša isKustvanarcisa vavra-HadziaHmetović, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] aLdijana Kadić, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] damir čeLiK, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Projekat Reforme finansiranja sekundarne zdravstvene zaštite u Bosni i Hercegovini finansiran je od strane Europske Unije, a opći cilj projekta je postavljanje temelja za sistem plaćanja bolnica temeljen na rezultatima i budući razvoj zdravstvenih informacijskih mogućnosti u bolnicama, te izrada čvrstih temelja za glavnu reformu plaćanja bolnica. cilj rada: Prikazati prednosti i nedostatke u primjeni DRG reforme u KCUS - Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju u odnosu na raniji period. Metode: Pregledom istorija bolesti 41 pacijenta liječenog u periodu 1.4.2012. do 1.5.2012. godine u KCUS dobiveni su podaci od važnosti za DGR koji su statistički obrađeni.rezultati: U grupi pacijenata sa moždanim udarom ranije dijagnostičko-terapeutske procedure (DTP) koje su se šifrirale su: pasivne vježbe, hod uz pomagalo, balans, okupaciona terapija i galvanizacija. Kod pacijenata sa moždanim udarom (n=19) korištene su slijedeće DTP prema DRG-u: biomehanička procjena (19 ili 100%), aktivnosti svakodnevnog života ASŽ (19 ili 100%), uzimanje krvi za dijagnostiku (16 ili 84,2%), terapija vježbanjem-rameni zglob (4 ili 21,1%), terapija vježbanjem-mišići grudnog koša i abdomena (1 ili 5,3%), terapija vježbanjem-mišići leđa i vrata (2 ili 10,5%), terapija vježbanjem-mišići ruku (6 ili 31,6%), terapija vježbanjem-zglob lakta (3 ili 15,8%), terapija vježbanjem-mišići šaka, ručnog zgloba i zglobova prstiju ruke (1 ili 5,3%), tera-pija vježbanjem-zglob kuka (2 ili 10,5%), terapija vježbanjem-mišići dna zdjelice (3 ili 15,8%), terapija vježbanjem-mišići nogu (6 ili 31,6%), terapija vježbanjem, mišića stopala, skočnog zgloba i nožnih prstiju (4 ili 21,1%), treniranje vještina u aktivnostima koje se odnose na položaj tijela/pokretljivost/kretanje (21,1%), treniranje vještina u aktivnostima koje se odnose na premještanje /kade, kre-veta, stolice, toaleta, vozila/ (1 ili 5,3%), terapija vježbanjem-respiratorni sistem /disanje/ (7 ili 36,8%), treniranje vještina upotrebe pomoćnih ili adaptivnih


naprava, pomagala i opreme /stavljanje zavoja i bandaža, trening pokretljiv-osti sa pomagalima/ (3 ili 15,8%), terapija vježbanjem, cijelo tijelo /opća terapija vježbanjem/ (10 ili 52,6%), pokretno kontinuirano snimanje EKG- a (1 ili 5,3%), holter pokretno kontinuirano snimanje EKG- a (1 ili 5,3%), ultrazvuk srca /M-mode i 2-dimenzionalni ultrazvuk srca u realnom vremenu/ (1 ili 5,3%), terapija toplinom /hipertermička terapija/ (2 ili 10,5%), stimulacijska terapija /EMS, FES, IFT, TENS/ (5 ili 26,3%), terapija vježbanjem, mišići lica/temporo-mandibularni zglob (1 ili 5,3%), terapijska masaža ili manipulacija vezivnog ili mekog tkiva (1 ili 5,3%). U grupi pacijenata sa diskus hernijom ranije DTP koje su su šifrirane: ASŽ, izometrijske vježbe, elektroprocedure, dok je kod pacije-nata (n=17) prema DRG-u korišteno ukupno 17 DTP koje su šifrirane. U grupi pacijenata s amputacijom potkoljenice ranije šifrirane DTP su: bandažiranje, aktivne vježbe za bataljak uz otpor, vježbe hoda, dok je kod pacijenata (n=5) prema DRG-u korišteno ukupno 10 DTP.zaključak: Novo šifriranje kroz program DRG-a daje bolje mogućnosti šifriranja usluga, a time i bolju naplatu učinjenih procedura, što vodi dobrom praćenju efektivnosti bolnica i boljem vrednovanju rada bolničkog sektora u cjelini.

Ključne riječi: Reforma u zdravstvu; Diagnosis Related Groups (DRG); rehabili-tacija.


rezuLtati rada sLužBe za fiziKaLnu medicinu i ranu reHaBiLitaciju oPšte BoLnice “sveti aPostoL LuKa” doBojaLeKsandra Hadžiavdić, Služba za ranu rehabilitaciju i fizik. med. hospitalizovanih bolesnika Opšta bolnica Doboj, BiH (Republika Srpska), [email protected] niKoLa gavrić, OB Doboj, BiH (Republika Srpska) nataša vajić, Bolnica za rehabilitaciju KVB, BiH (Republika Srpska) dragica BeKanović, CBR centar, DZ Doboj, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: U savremenom konceptu liječenja u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji smatra se da rehabilitacija mora biti pravovremena, doktrinarna i kontinuirana. Prva faza procesa rehabilitacije jeste rana (akutna) rehabilitacija koja podra-zumijeva započinjanje rehabilitacionog tretmana odmah po hospitalizaciji, pa i u jedinicama intenzivne njege internističkih i hirurških odjeljenja.cilj rada je da prikaže rezultate troipogodišnjeg rada Službe za fizikalnu medicinu i ranu rehabilitaciju hospitalizovanih pacijenata Opšte bolnice “Sveti apostol Luka” Doboj.materijal i metode: Rađena je retrospektivna studija za period od 1.1.2009. godine do 30.6.2012. godine. Korišten je protokol pacijenata obuhvaćenih pro-gramom rane rehabilitacije u navedenom periodu.rezultati: U ispitivanju koje je obuhvatilo period od tri i po godine (od 1.1.2009. do 30.6.2012.) programom rane rehabilitacije bilo je obuhvaćeno ukupno 5638 pacijenata na liječenju u našoj ustanovi. Broj pacijenata koji su prošli pro-gram rane rehabilitacije stalno je rastao tako je u 2009. godini taj broj izno-sio1395 (24,74 %) pacijenata, u 2010. godini je to bilo 1613 (28,61 %) pacijenata, u 2011. godini programe rane rehabilitacije su prošla 1873 (33,22%) pacijenta, dok je u prvoj polovini 2012.godine taj broj iznosio 757(13,43%) pacijenata. Zastupljenost po organizacionim jedinicama u našoj ustanovi iznosio je: orto-pedija i traumatologija 1708 (30,29 %) pacijenata, hirurgija 313 (5,55 %) paci-jenata, neuropsihijatrija kao zajednička organizaciona jedinica 998 (17,70 %) pacijenata. Po odvajanju: neurologija 778 (13,80%) pacijenata, a psihijatrija 128 (2,27 %) pacijenata. Na internom odjeljnju programom rane rehabilitacije bilo je obuhvaćeno 979 (17,36 %) pacijenata, pedijatrija 61 (1,08 %) pacijenata i ostale službe ukupno 80 (1,42 %) pacijenata. Značajan broj pacijenata liječenih u našoj službi bili su i zaposleni bolnice koji su činili 593 (10,53 %) pacijenata.zaključak: Osnovni cilj primjene postupaka rane, akutne, rehabilitacije je da


u prvoj fazi oporavka spriječi ili umanji nastanak mogućih komplikacija, pri-je svega respiratornih, vaskularnih i koštanozglobnih i spriječi razvoj kasnih posljedica kao i da skrati boravak bolesnika u ustanovi koja ga je primarno zbrinula. Fizikalna medicina i rehabilitacija, posebno dio rane rehabilitacije, postale su nezaobilazni dio savremenog koncepta liječenja pacijenata u našoj ustanovi. Tome u prilog govori i činjenica o stalnom porastu broja pacijenata koji su obuhvaćeni programima rane rehabilitacije.

Ključne riječi: rana rehabilitacija; prevencija komplikacija.


PriKaz razvoja jednaKiH mogućnosti za sve u LoKaLnoj zajednicivaso Lutovac, Opšta Bolnica Doboj, BiH (Republika Srpska), [email protected] Hava Bašić, CBR Dom Zdravlja Doboj, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

Rehabilitacija je multidisciplinarni pristup invalidnoj hendikepiranoj osobi, sa ciljem da se zadovolje njene, fizičke, psihološke, obrazovne i stručne potrebe, pomažući joj da vodi što samostalniji život u granicama invalidnosti, uz mak-simalno korištenje svih preostalih sposobnosti. (D. Andrejević 1992 Beograd). Inicijativom Udruženja paraplegičara oboljelih od dječije paralize i ostalih tje-lesnih invalida regije Doboj, kao cijele Republike Srpske, dolazi do stvaranja zakonske regulative 2003. godine, koje obavezuju da se za lica sa umanjenim sposobnostima pri gradnji objekata ostvare uslovi koji omogućavaju pristup i kretanje. Od tada nastupaju značajnije promjene u našoj lokalnoj zajedn-ici. Ovim radom smo željeli prikazati kako je lokalna zajednica pristupila rešavanju problema sa barijerama, sa kojima se susreću lica sa umanjenim sposobnostima. Analizom su obuhvaćena sva arhitektonska rešenja u gradu Doboju, koja olakšavaju kretanje osoba sa umanjenim sposobnostima. Podaci su prikupljeni u saradnji sa Udruženjem paraplegičara regije Doboj. Utvrdili smo da je centar grada Doboja u potpunosti prilagođen, kao i put do Centra za socijalni rad. Prilaz i ulaz u Opštinu, kao i prilagođen prilaz i prizemlje sa toaletom u svim školama i obrazovnim institucijama. Prilaz i rampu imaju i zgrade CIPS-a, Telekoma, Doma kulture, suda, željezničke i autobuske stanice, tržni centri, nekoliko stambenih zgrada, jednim djelom su obilježena parkirna mjesta u gradu. Dom zdravlja ima uređen prilaz samo do prizemlja, u toku je inicijativa japanskoj vladi za izgradnju lifta. U bolinici samo neka odjeljenja kao oftalmološko i transfuzija nemaju uređen prilaz. Može se zaključiti da je u zadnjoj deceniji učinjen značajan pomak u rešavanju prilaza i arhitek-tonskih barijera u gradu i gotovo svim ustanovama od značaja za zajednicu. Prezentacija arhitektonskih barijera će biti na video prikazu.

Ključne riječi: rehabilitacija; arhitektonske barijere; lica sa umanjenom spo sob-nošću.

POSTeR PReZeNTaCije


odnos čLanova tima za fiziKaLnu medicinu i reHaBiLitacijuemira švraKa, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected] siniša mLađen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), [email protected] viLdana smaiLBegović, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Fizikalna terapija osoba s onesposobljenjima obavlja se u RUZ/CBR am-bulantama Domova zdravlja (Rehabilitacija u zajednici/Community-Based Re-habilitation), bolnicama, institutima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i cen-trima za rehabilitaciju (balneoklimatoterapijskim centrima). Do 1992. godine, medicinska rehabilitacija u Bosni i Hercegovini provodila se institucionalno u specijalističkim zdravstvenim ustanovama, gdje je bilo zaposleno preko 80 % profesionalaca u rehabilitaciji. cilj rada je prikazati zastupljenost i odnos članova tima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Kantonu Sarajevo. metod rada: Korišteni su podaci Registra zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika zaposlenih u Kantonu Sarajevo, prema dokumentaciji Zavoda za jav-no zdravstvo Kantona Sarajevo i Ministarstva zdravstva, 2008. rezultati: Od ukupno 812 srednjih tehničara zaposlenih u JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo, fizioterapeuta sa srednjom spremom je 79 (9,73%); od 138 viših medicinskih tehničara, 21 (15,22%) su viši fizioterapeuti; od 377 zapos-lenih doktora medicine, 15 je fizijatara (3,98%). Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra je 6,67. Diplomiranih fizioterapeuta nema. Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra u Kliničkom centru Univerziteta u Sarajevu je 2,04. 2008. godine diplomiranih fizioterapeuta nije bilo. U drugim institucijama Kantona Sarajevo/2008, (sredn-je škole, FZS, Opća bolnica, hitna...) broj fizioterapeuta na 1 fizijatra: 4,08. Bilo je zaposleno četvoro diplomiranih fizioterapeuta. Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra: 52:200 = 3,85 u Kantonu Sarajevo. zaključak: Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra u rehabilitacionim timovima zdravs-tvenih i edukacionih ustanova Kantona Sarajevo je neujednačen i kreće se od 2 do 7 na jednog fizijatra.

Ključne riječi: rehabilitacioni tim; fizijatar; fizioterapeut.


uLoga radnog teraPeuta i socijaLnog radniKa u socijaLnoj reintegraciji Pacijenata zfmr “dr mirosLav zotović”jeLena Protić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] jeLena jeLičić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) sLoBodanKa raduKić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] rajKa šuKaLo-todorović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska) miLana utješanović, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Rehabilitacija osoba u produktivnom i trećem životnom dobu podra-zumijeva multidisciplinarni pristup koji obuhvata zadovoljavanje fizičkih, psiholoških, profesionalnih i drugih socijalnih potreba. Rehabilitacija i resoci-jalizacija pacijenta sa neurološkim oboljenjima, oštećenjima i posttraumatskim stanjima odvija se kroz niz socioterapijskih postupaka.cilj rada je da se prezentuju specifične aktivnosti radnog terapeuta i socijalnog radnika i značaj multidisciplinarnog pristupa u procesu kompleksne reha-bilitacije. Radni terapeuti kroz individualan i grupni rad sa pacijentima kor-iste različite okupacije (aktivnosti) u svrhu promovisanja zdravlja i blagostanja. Primarni cilj radne terapije je da omogući pacijentima da uspješno učestvuju u aktivnostima samozbrinjavanja i aktivnostima svakodnevnog života. Kao krajnji cilj radne terapije postavlja se resocijalizacija, odnosno maksimalno os-posobljavanje i razvijanje preostalih psihofizičkih mogućnosti za vraćanje u životnu, radnu i socijalnu sredinu. Socijalni rad se fokusira na holistički pristup, odnosno interakciju između čovjeka i njegove okoline. Ovaj pristup vidi ljude kao agente sopstvenih promjena kojima su potrebni resursi (lični i društveni), znanja i podrška da bi bili u stanju da izaberu načine produktivnijeg funkcion-isanja u svojoj okolini. Cilj rada socijalnog radnika u zdravstvenoj ustanovi je da usmjerava i podstiče resurse u pojedincu, porodici i zajednici, sarađuje u rješavanju problema i otklanjanju prepreka koje ometaju zadovoljavanje so-cijalnih potreba. Fokus socijalnog rada je osnaživanje pacijenta i porodice da povećaju adaptivne sposobnosti.


metode rada radnog terapeuta su funkcionalno osposobljavanje, obučavanje aktivnostima samozbrinjavanja (ASZ), obučavanju svakodnevnim aktivnosti-ma (ASŽ), ortotičko – protetička metoda, arhitektonsko – tehničke adaptacije i adaptacije sredstava za rad. Prema planu rehabilitacije koji propisuje fizijatar, radni terapeuti pomoću Bartel Index-a, FIM test-a, Womac Index-a i Dash upitnik-a vrše funkcionalnu procjenu (evaluaciju) stanja pacijenta na početku tretmana, predlažu ciljeve osposobljavanja i određuju metode radne terapije. Na terapeutskim, timskim vizitama provodi se re-evaluacija, te praćenje napretka pacijenta u osposobljavanju. Dobra objektivizacija stanja pacijenta i optimalno korištenje postojećih znanja u tretmanu, uz usklađeno djelovanje sa ostalim članovima rehabilitacionog tima, rezultira maksimalnom realizacijom preo-stalih funkcionalnih potencijala pacijenta.Metode rada socijalnog radnika su opservacija i nestandardizovani intervju sa pacijentom i porodicom i socijalna anketa u porodici i zajednici. Rad se odvija kroz individidualni, grupni i savjetodavni rad sa pacijentom, savjetodavni i su-portivni rad sa porodicom i zastupanje (lobiranje) u lokalnoj zajednici.Saradnja se odvija i prepliće u svim fazama rehabilitacionog procesa. Nadležni fizijatar, radni terapeut i socijalni radnik u saradnji sa porodicom, na osnovu interesovanja i sposobnosti samog pacijenta procjenjuju uslove u porodičnoj sredini, opremljenost domaćinstva, arhitektonsko – tehničke barijere u stanu (okolini) i predlažu odgovarajuća rješenja za lakše odvijanje procesa resocijali-zacije. Na osnovu rezultata dobijenih primjenjenom ciljanih testova od strane radnog teraputa, socijalni radnik obavlja savjetodavni rad sa pacijentima i po-rodicom i preduzima aktivnosti zastupanja i umrežavanja sa relevantnim or-ganizacijama i institucijama u lokalnoj zajednici kako bi se primijenio sistemski pristup podrške.Krajnji cilj multidisciplinarnog pristupa je sveobuhvatna socijalna i porodična reintegracija, adaptacija životnih navika i adekvatna uključenost u zajednicu.

Ključne riječi: timski rad; reintegracija; resocijalizacija; adaptacija.


stavovi i mišLjenje fizijatara i BudućiH fizijatara o vLastitoj sPecijaLnostinataša tomić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected] sLoBodanKa treBovac-šormaz, Opšta bolnica Prijedor, BiH (Republika Srpska) vera aKsentić, Zavod za FMiR ‘’Dr Miroslav Zotović’’ Banja Luka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Osnovni zadaci specijalističkih udruženja su definisanje djelokruga rada vlastite specijalnosti, jačanje i promovisanje specijalnosti te organizovanje kon-tinuirane medicinske edukacije. Udruženje fizijatara Republike Srpske (UFRS) je formirano 2000. god. i okuplja fizijatre i specijalizante fizikalne medicine i rehabilitacije (FMiR). Udruženje je posvećeno prethodno navedenim ciljevima, ali i poboljšanju dostupnosti usluga FMiR. Za rad Udruženja u budućim go-dinama značajno je znati i stavove i mišljenja članstva o pitanjima vezanim za vlastitu specijalnost.cilj rada je ustanoviti kako fizijatri i budući fizijatri u Republici Srpskoj percip-iraju vlastitu specijalnost i njenu poziciju, šta misle o samom procesu specijali-zacije te prednostima specijalnosti u odnosu na druge specijalnosti. materijal i metode: Istraživanje je provedeno uz korištenje anonimnog upit-nika koji je sadržavo uglavnom otvorena pitanja. Direktno su distribuirana ili poslana poštom 102 upitnika a vraćen je popunjen 81 upitnik, odnosno stopa odgovora je bila 79,5%. Provedena je kvantitativna i kvalitativna analiza odgo-vora i sadržaja otvorenih pitanja. rezultati: 49 (60,5 %) ispitanika misli da FMiR ne zauzima mjesto koje zaslužuje kao medicinska specijalnost, 28 (34,6 %) misli da zauzima a 4 (4,9 %) ispitanika nije imalo odgovor. Od 49 NE odgovora, obrazloženja 47 ispitanika se ugrubo mogu svrstati u tri grupe: 1. Drugi su odgovorni jer ne poznaju našu specijalnost (30 odgovora) gdje je zajednička nit da “kolege drugih specijalnosti ne poznaju dovoljno mogućnosti FMiR i djelokrug rada fizijatra” i da “tokom specijalizacije ne prolaze dio staža tokom kojeg bi naučili o FMiR”; 2. Fizijatri su odgovorni (10 odgovora) gdje je zajednička nit “nedovoljno promovisanje rezultata rada fizijatara kao i mogućnosti FMiR” uz “nedovoljna prisutnost re-zultata FMiR u javnosti i struci”; 3. U preostalih 7 odgovora navode se uslovi rada u teškoj ekonomskoj situaciji. 80,2 % ispitanika smatra sa specijalizacija


FMiR treba da traje četiri godine. Odgovori na pitanja o specijalizaciji FMiR su bili iscrpni ali najčešće teme unutar konteksta i jakih i slabih karika proc-esa su: mentorstvo specijalizanata, stručna literatura/nedostatak sveobuhvatnih udžbenika, organizacija kliničke prakse, sticanje praktičnih znanja i vještina, učenje timskom radu, a čest odgovor je “dobra kombinacija prisustva Katedre za FMiR i dovoljnog broja iskusnih ljekara specijalista na jednom mjestu (Za-vod Zotović )”. Kao prednosti FMiR u odnosu na ostale specijalnosti najčešći odgovori su “timski pristup liječenju i rehabilitaciji te holistički, cjelovit pristup pacijentu; poboljšanje kvalitet života pacijenta, socijalizacija i resocijalizacija” i “integrisano znanje različitih grana medicine” te “mogućnosti za promociju zdravlja i prevenciju bolesti “. zaključak: Visoka stopa odgovora te iscrpni odgovori i argumentovani stavovi upućuju da su fizijatri i budući fizijatri zainteresovani za sudbinu vlastite speci-jalnosti, uz aktivan stav prema unapređenju i jačanju pozicija iste. Dobijene in-formacije jačaju platformu za smislen i efikasan rad Udruženja, dajući legitim-itet radu na prioritetnim pitanjima za specijalnost FMiR.

Ključne riječi: fizikalna medicina i rehabilitacija; stavovi; udruženje.

Opuštanje poslije specijalističkog ispita

Zajednička edukacija svih članova tima

Rad sa specijalizantima fizikalne medicine i rehabilitacije

Edukacija studenata Medicinskog fakulteta u Banjaluci Radni sastanak dijela Katedre za FMiR

Polaznici specijalističke nastave 2010 god

Specijalistički ispit

Detalj sa PNF 3B kursa

Zajednički stručni sastanak Udruženja fizijataraRSi Udruženja fizio i radnih terapeuta

Kurs miofascijalnog oslabađanja

Učesnici IBITA Bobath kursa

Detalj sa kursa Theraband akademije

Obuka upravljanja invalidskim kolicima

Polaznici ECPD kursa laseroterapije

Stručni sastanak UMSIT-a BL; Sekcija sestara u reumatologiji Jedna od brojnih zajedničkih edukacija

SeSija DijaGNOSTiKa i TeRaPija U FiZiKaLNOj MeDiCiNi i ReHaBiLiTaCiji

USMeNe PReZeNTaCije

Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji 481

Primjena eLeKtromioneurografije u verifiKaciji uPutne dijagnoze oBoLjenja Perifernog neuronaemina BrBović, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] šefiKa smajić, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] narcisa vavra - HadžiHmetović, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected] damir čeLiK, KCUS, BiH (Federacija BiH), [email protected]

apstrakt

uvod: Elektromioneurografija (EMNG) je jedna od najpouzdanijih dijagnos-tičkih metoda u dijagnostici oštećenja perifernog, motornog i senzitivnog neu-rona.cilj rada: Prikazati mogućnost verifikacije uputne dijagnoze (UD) oboljenja perifernog neurona pomoću EMNG-a.metode: Sprovedena je retrospektivna studija, koja je obuhvatila 124 pacijenta, hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Kliničkog centra Univer-ziteta u Sarajevu (KCUS). Pacijentima je EMNG urađen u periodu april 2010. - april 2011. godine, koristeći aparat Synergy EMG System. Za neurograme su korištene kutane elektrode, a za miograme koncentrične iglene jednokratne ele-ktrode. Kao izvor podataka korištena je postojeća medicinska dokumentacija. Kontinuirane varijable koje su normalno distribuirane, prikazane su uz pomoć aritmetičke sredine i standardne devijacije, kvalitativne varijable su prikazane uz pomoć relativne frekvencije i procenta. Od statističkih testova su korišteni Chi-square test, Fisher’s Exact test, Independent Samples T-test. Postavljen je nivo značajnosti α = 0,05.rezultati: Od ukupnog broja ispitanika (n=124), njih 69/124 (55,6%) je ženskog spola, dok je 55/124 (44,4%) muškog spola. Prosječna starosna dob za žene iznosi 52,2±14,8 godina, za muškarce 52,5±14,6 godina. Ne postoji statistički značajna razlika u prosječnoj starosnoj dobi između ispitanika ženskog i muškog spola [t(122)=0,11, P>0,05]. Najčešće UD su: radikulopatije (61/124 ili 49,2%), dru-ga bolna stanja (26/124 ili 21,0%), polineuropatije, metaboličke neuropatije i demijelinizirajuće neuropatije 22/124 (17,7%), te fokalne neuropatije i plek-sopatije (15/124 ili 12,1%). Ne postoji statistički značajna povezanost između spola i UD [χ2(3)=0,632, P>0,05]. U starosnom intervalu između 10-29 godina najučestalija UD je fokalna neuropatija i pleksopatija (5/11 ili 45,5%), između 30-49 godina (24/40 ili 60,0%), i 50-69 godina (32/57 ili 56,1%) najučestalije su radi-kulopatije, te između 70-90 godina najučestalija su druga bolna stanja (7/16 ili


43,8%). Postoji visoko statistički značajna povezanost između starosne skupine i UD [χ2(9)=31,478, P<0,001]. Od ukupnog broja pacijenata (n=124), EMNG-om je utvrđeno da su elektrofiziološki potencijali bili uredni kod njih 28/124 (22,6%). Od ukupnog broja pacijenata sa UD radikulopatija (n=61), primjenom EMNG-a, radikulopatija je verifikovana kod njih 51/61 (83,6%), od ukupno 13 pacijenata sa UD fokalna neuropatija, EMNG-om je verifikovana kod 11/13 (84,6%), od ukupno 6 pacijenata sa UD metabolička neuropatija, EMNG-om je verifikovano 5/6 (83,3%), od ukupno 4 pacijenta sa UD demijelinizirajuća neu-ropatija, EMNG-om je verifikovano 2/4 (50%), od ukupno 2 pacijenta sa UD pleksopatija, EMNG-om je verifikovano 1/2 (50%), od ukupno 12 pacijenata sa UD polineuropatija, EMNG-om je kod 7/12 (58,3%) verifikovana senzomotorna polineuropatija. Od ukupno 26 pacijenata sa UD druga bolna stanja, EMNG-om je kod 5/26 (19,2%) otkrivena radikulopatija, kod 2/26 (7,7%) fokalna neu-ropatija, te u po jednom slučaju (3,8%) metabolička neuropatija, polineuropatija nepoznate etiologije i senzomotorna polineuropatija. zaključak: EMNG je metoda izbora u dijagnostici oštećenja perifernog, motor-nog i senzitivnog neurona.

Ključne riječi: Elektromioneurografija (EMNG); oboljenja perifernog neurona.


Procjena sPecifičnosti i senzitivnosti KLiničKiH testova Kroz eLeKtrofizioLošKu dijagnozu iscHiaLgijedrašKo Prtina, Zavod Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] sLavica jandrić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BiLjana PrPić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Ischialgia se definiše kao bol u distribuciji ishijadičnog nerva prouzroko-vana patološkom promjenom samog nerva. Klinički kardinalni znaci ischial-gije su bolan potisak pršljena (Bell), ograničena antefleksija (Schober), bolno podizanje opružene noge (Lazarević), ispad dermatoma, miotoma ili refleksa. EMNG donjih ekstremiteta je objektivna i visoko pouzdana dijagnostička me-toda ispitivanja suspektnih ischialgia.cilj rada: Pojedinačno definisati kliničke testove koji ukazuju na postojanje is-chialgije, dijagnostikovane EMNG pregledom.Pacijenti i metode: Osnovni uzorak je činilo 100 pacijenata, oba pola, starosti između 20 i 65 godina. Inkluzioni parametri za učešće u studiji su bili jak bol u donjem dijelu leđa sa širenjem u jednu ili obe noge u trajanju od jednog do tri mjeseca i klinička slika koja jasno sugeriše postojanje radikularne lezije. Klinički pregled je obavljan neposredno prije elektrofiziološkog ispitivanja, što je i uobičajena praksa. Elektrofiziološka potvrda akutne ischialgije je podra-zumijevala registraciju akutne denervacije u ispitivanim mišićima te dugih polifaznih potencijala motornih jedinica u procentu većem od 30%. rezultati: Uzorak je, bez prethodne namjere, ujednačen po polu (50 žena, tj. 50%). Što se tiče starosti ispitanika, srednja vrijednost je bila 50.9 (SD 10.7) go-dina. EMNG ispitivanjem je kod 64 pacijenta elektrofiziološki dokazana akut-na radikulopatija. Najučestaliji klinički znaci u ukupnom uzorku pacijenata sa kliničkom slikom ischialgije su Shober-ov znak (61%) i Lazarevićev znak (57%). Tri klinička testa su se kroz statističku obradu pokazala značajna u odnosu na elektrofiziološki verifikovanu ischialgiju: pozitivan test Lazarevića, pareza određene mišićne grupe, te odsustvo ili redukcija patelarnog ili Ahilo-vog refleksa. Pozitivnost četiri i više kliničkih testova predstavljala je statistički


gledano najbolju graničnu vrijednost, sa specifičnošću od 67% i senzitivnošću od 56%. zaključak: Dijagnoza ischialgije je prije svega klinička i zasniva se na ka rak-terističnim kliničkim testovima.

Ključne riječi: Ischialgia; EMNG; klinički testovi.


učestaLost sindroma KarPaLnog KanaLa Kod Pacijenata sa eLeKtrodijagnostičKim naLazom cerviKaLne radiKuLoPatijemarija HrKović, institut za rehabilitaciju, Srbija, [email protected] miLica Lazović, institut za rehabilitaciju, Srbija snezana Kostić, institut za rehabilitaciju, Srbija oLivera iLić-stojanović, institut za rehabilitaciju LjuBica niKčević, Specijalna bolnica za cerebrovaskularna oboljenja mozga “Sveti Sava”, Srbija

apstrakt

uvod: Sindrom karpalnog kanala (SKK) i cervikalna radikulopatija (CR) su najčešći uzrok simptoma senzorimotorne disfunkcije na gornjim ekstremiteti-ma. CR je jedna od najčešćih dijagnoza upućenih u elektrofiziološki kabinet. Korenovi C6 i C7 su najčešće zahvaćeni, zbog najveće mobilnosti vratne kičme u ovim nivoima. SKK uzrokovan kompresijom n.medianus-a u predelu zgloba ručja je najčešća kompresivna neuropatija kod odraslih. U kliničkoj praksi, ova dva stanja je često teško razlikovati, a često se ova dva stanja javljaju udruženo, na osnovu čega je predložena teorija “double crush syndrome” (DCS). Više studija je procenilo učestalost istovremenog prisustva SKK i CR kod 22-70%. cilj: Cilj rada bio je da utvrdimo učestalost SKK kod pacijenata sa elektrodijag-nostičkim nalazom CR, kao i korelaciju izmedju učestalosti SKK i nivoa CR.materijal i metod: Analizirana je medicinska dokumentacija 69 pacijenta (19/27.54% muškaraca i 50/72.46% žena) prosečne starosti 53.0 ± 12.0 godina, kojima je u Institutu za rehabilitaciju u Beogradu u periodu od 1.1.- 30.4.2011. elektrodijagnostičkim ispitivanjem (EMNG) postavljena dijagnoza CR. Svima je izvršeno standardno ispitivanje brzina provodljivosti motornih i senzitivnih vlakana n.medianus-a i n.ulnaris-a, kao i elektromiografsko ispitivanje igle-nom elektrodom reprezentativnih mišića za miotome C6, C7 i C8. Iz studije su isključeni pacijenti sa podatkom o povredama ili operacijama na gornjim ekstremitetima i bolestima koje mogu da uzrokuju perifernu neuropatiju. Za statističku analizu korišćen je SPSS paket 17.0. Hi-kvadrat test je korišćen za poređenje učestalosti neparametarskih obeležja, a vrednost verovatnoće (p) manja od 0.05 je smatrana značajnom. rezultati: Od 69 pacijenata sa EMNG verifikovanom CR, kod 47 (68.1%) paci-jenata prosečne starosti 51.13±12.00 godina je postavljena dijagnoza izolovane


CR, a kod 22 (31.9%) pacijenata prosečne starosti 55.09±8.93 godina je post-avljena dijagnoza istovremenog prisustva i SKK i CR (DCS). Češće prisustvo DCS je utvrdjeno kod žena (15/68.2%) u odnosu na muškarce (7/31.8%) (p< 0.05). Zahvaćenost cervikalnog korena po učestalosti bila je: C7 (41/59.42%), C6 (21/30.4 %) i C8 (7/10.2%). Učestalost SKK u radikulopatijama C6, C7 i C8 bile su 15.5%, 16.4% i 21.7%, bez statistički značajne razlike (p>0.05). zaključak: U kliničkoj praksi uz cervikalnu radikulopatiju često je prisustvo pridruženog sindroma karpalnog kanala, pri čemu nema korelacije između učestalosti SKK i nivoa radikulopatije. Obzirom na različit pristup lečenju ovih stanja neophodna je precizna dijagnostika, što je moguče postići upućivanjem pacijenata sa simptomima cervikalne radikulopatije na elektrodijagnostiku.

Ključne riječi: cervikalna radikulopatija; double crush sindrom; elektromi-oneurografija.


Procjena za tuđom Pomoći i njegom osoBama naKon tešKe traumatsKe ozLjede mozgažarKo BaKran, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska, [email protected] duBravKo tršinsKi, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska martina varjačić, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska marija jeršeK, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska ivana Kern, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska

apstrakt

cilji: Procjena potreba za tuđom pomoći i njegom nakon rehabilitacije, osobama s teškom traumatskom ozljedom mozga. sudionici i metode: Istraživanje je provedeno u 100 pacijenata s početnom teškom traumatskom ozljedom mozga prema Glasgowskoj ljestvici kome (GCS). Procjena stanja i potreba pacijenata je dobivena na osnovu kliničkog pregleda, Glasgowske ljestvice kome (GCS) i pokazatelja funkcionalne neovisnosti (FIM) pacijenata. Istraživanje je provedeno na početku rehabilitacije, na kraju reha-bilitacije i 3 do 5 godina nakon traumatske ozljede mozga. U statističkoj smo analizi koristili ANOVA i Duncan-v test, a statistički značajnom su bile vrijed-nost p<0,05. rezultati: Pacijenti su bili uglavnom muškarci (88%), stari u prosjeku 34 go-dine. Najčešći uzrok traumatskih ozljeda mozga su bile prometne nesreće (70%), najčešći neuromotorni deficit je bio tatrapareza (44%), hemipareza (44%) i ataxia (31%). Registrirana je statistički značajna razlika prosječnog FIM indeksa u aktivnostima svakodnevnog života u periodu od početka i kraja bolničke medicinske rehabilitacije (p<0,01). Nije bilo statistički značajne razlike kognitivnih funkcija u razdoblju od završetka bolničke medicinske rehabilitacije i na kontroli koja je provedena 3-5 godina nakon traumatske ozljede mozga (p>0,05). Konačni je oporavak kognitivnih funkcija evaluira-no FIM indeksom bio u prosjeku lošiji (4,4) od oporavka motornih funkcija (5,3).zaključak: Glavni razlog zbog kojeg osobe s početnom teškom traumatskom ozljedom mozga trebaju pomoć druge osobe u obavljanju aktivnosti svakod-


nevnog života nakon završetka liječenja i rehabilitacije je nezadovoljavajući oporavak neurokognitivnih aktivnosti i zaostale bihevioralne smetnje.

Ključne riječi: aktivnosti svakodnevnog života; FIM indeks; traumatske ozljede mozga.


Procjena efeKata KomBinovane Primjene aLfa LiPoinsKe KiseLine, Kinezi teraPije i HiPerBarične oKsigenacije na zarastanje neuroisHemijsKiH rana dijaBetesnog stoPaLađordje ćejić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] snježana KutLešić stević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) aLeKsandar gajić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Dijabetesno stopalo sa neuroishemijskom ranom je teška komplikacija šećerne bolesti. Mnoge studije procjenjuju terapijske modalitete koji će stimuli-sati mikrocirkulaciju, periferni senzibilitet, djelovati na bakterijsku floru rane, a u cilju ubrzanja zarastanja i smanjenja mogućnosti infekcije koja može dovesti do nove hirurške intervencije.cilj rada: Cilj rada je procjena efekata kombinovanog djelovanja alfa lipoinske kiseline, kinezi terapije i hiperbarične oksigenacije na ubrzavanje zarastanja neuroishemijskih rana dijabetesne etiologije.Postavljene su dvije hipoteze:H0: Razlika u dijametru neuroishemijske rane kod dijabetesnog stopala prije i poslije kombinovane terapije nije statistički značajna, a ako i postoji, slučajna je.H1: Razlika u dijametru neuroishemijske rane kod dijabetesnog stopala prije i poslije kombinovane terapije je statistički značajna i vjerovatno je posljedica djelovanja sveobuhvatne terapije.materijal i metode: U studiju je uključeno 90 pacijenata koji su imali neu-roishemijsku ranu kao komplikaciju dijabetesnog stopala (61 je muškog pola, 29 ženskog pola). Najmlađi pacijent je imao 31 godinu, a najstariji 78 godina (prosječno 54,5). Svi su bolovali od šećerne bolesti duže od 12 godina, 42 paci-jenta su bili inzulin ovisni, dok je 48 pacijenata bilo na oralnim antihiper-glikemicima. U studiju su uključeni pacijenti sa neuroishemijskim ranama koje su trajale duže od 3 mjeseca. Pacijenti su liječeni stacionarno u ZZFR “Dr M.Zotović” u trajanju od 21 dan. Alfa lipoinska kiselina je aplikovana i.v. kod svih pacijenata u trajanju od 21 dan. Kinezi tretman podrazumijeva svakod-


nevno provođenje ciklusa vježbi po Birgeru, vježbi za očuvanje obima pokreta po segmentima donjih ekstremiteta u trajanju od 21 dana, a u cilju sprečavanja kontraktura i stimulisanja cirkulacije.Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) podrazumjeva udisanje 100% kiseoni-ka u uslovima povišenog ambijetalnog pritiska, većeg od 1 bara u specijalnim uređajima, tzv. hiperbaričnim komorama. Svi pacijenti su proveli 10 terapijskih procedura, pri ambijentalnom pritisku od 2,0 ATA u trajanju od 60 minuta po seansi. Kod pacijenata je mjeren dijametar rana centimetarskom trakom, neposredno prije početka liječenja i nakon završenog liječenja. U studiji je korišten Studen-tov Te test.zaključak: Empirijska vrijednost Studentovog Te testa govori da je razlika u dimenziji rane prije i poslije terapije visoko statistički značajna, pri čemu je vjerovatnoća nulte hipoteze p 0,01. Kombinovanim terapijskim djelovanjem postiže se zarastanje u prosjeku od 0,5 cm za period terapijskog djelovanja od 21 dana što je dva do tri puta brže u odnosu na normalno fiziološko zarastanje. U studiji je 66% pacijenata bilo mlađe od 60 godina dok je 34% bilo starije od 60 godina. Neuroishemijska rana dijabetesne etiologije je znatno učestalija kod osoba muškog pola.diskusija: S obzirom na rezultate primjena alfa lipoinske kiseline u kombinaciji sa kinezi tretmanom i hiperbaričnom oksigenacijom u liječenju neuroishemi-jskih rana dijabetesnog stopala predstavljaju dobar način liječenja.

Ključne riječi: Dijabetesno stopalo; ulkus; kombinovana terapija.

POSTeR PReZeNTaCije


efeKti vaKuum-KomPresivne teraPije Kod Pacijenata sa dijaBetesnom PoLineuroPatijommarica KoPanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] doBrinKa živanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) sanja LoLić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) suzana šiPKa, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BiLjana majstorović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Vakuum-kompresivna terapija (VKT) je fizikalna mehano-terapijska metoda koja se koristi za terapiju simptomatologije dijabetesne polineuropatije. Za funkcionalnu procjenu ovih pacijenata može se koristiti upitnik za procjenu bola - Brief Pain Inventory (BPI ) kao i mjerenje distance hoda tokom 6-minut-nog testa hoda.cilj rada: Pokazati efekte VKT kod pacijenata sa dijabetesnom polineuropati-jom.metode: Prospektivno istraživanje obuhvatilo je 25 pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom, prosječne starosne dobi 67 godina, od kojih je 14 muškaraca i 11 žena. Svi učesnici su stacionarno liječeni u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci u periodu februar - juli 2012. godine. Posmatrana je efikasnost primjenjene medikamentne (Berlithion amp.) i fizikalne terapije (kinezi, elektro, vakuum-kompresiona), mjerenjem skorova BPI upitnika (Pain Severity Score i Pain Interference Score) i distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda, prije i poslije primjenjene terapije. VKT je primjenjivana za donje ekstremitete sa dvije vrste parametara, zavisno od toga da li su palpabilne arterijske pulsacije (-35mmHg/30sek,+30mmHg/35sek) ili su oslabljene i nepalpabilne u potpunosti (-50mmHg/35sek, +25/15sek) u trajanju od 20 min. Svi ispitanici su uradili 6 min test hoda, a BPI upitnik 8 ispitanika. Za obradu podataka korišćen je Studentov t- test.rezultati: Nakon 15 VKT tretmana, primjenjenih uz ostale navedene procedure u periodu od 1 mjeseca, došlo je do porasta vrijednosti distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda nakon terapije i postojala je statistički visoko značajna


razlika (p<0.01) u vrijednostima prije i nakon terapije. Nakon 15 VKT tret-mana došlo je do poboljšanja vrijednosti skorova BPI upitnika bez statističke značajnosti.zaključak: Pravovremeno preventivno i terapijsko djelovanje na simptoma-tologiju dijabetesne polineuropatije, usporavaju njen tok i razvoj. Primjena kom-pleksne terapije, uključujući i VKT, skraćuje trajanje hospitalizacije, produžava životni i radni vijek oboljelog, smanjuje pojavu komplikacija dijabetes melitusa, a sve zajedno pozitivno utiče na kvalitet života bolesnika.

Ključne riječi: dijabetesna polineuropatija; vakuum-kompresiona terapija.


KarBo tretman u teraPiji dijaBetesne PoLineuroPatijesanja LoLić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] Bojana Baroš, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] dragan mitrović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] vLadimir Knežević, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) doBrinKa živanić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Dijabetesna neuropatija je najučestalija komplikacija Diabetes mel-litusa (DM) i najčešći oblik neuropatije u zemljama razvijenog svijeta. Često se javlja kao distalna i simetrična senzorimotorna polineuropatija. Karbotretman (suva CO2 kupka) se koristi u terapiji zbog farmakodinamičkih osobina ugljen-dioksida. Direktna vazodilatacija nastaje djelovanjem čistog CO2 na kožu i male krvne sudove u koži i potkožnom tkivu, dok se indirektno djelovanje odvija preko receptora u koži koji, zbog podražaja sa CO2, dovode do vazodilatacije.cilj rada: Pokazati uticaj karboterapije na simptome dijabetesne polineuropatije.metode: Prospektivnom analizom je obuhvaćeno 20 pacijenata, muškog pola 13, ženskog pola 7, svi sa simptomima dijabetesne polineuropatije. Starosna struktura uzorka se kreće u rasponu od 39 do 81 godinu, 70% uzorka čine ispitanici stariji od 60 godina. U ispitivanju smo koristili Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) i Diabetic Neuropathy Examination (DNE) scores, mono-filament test i hodnu distancu. Ispitanici su bili pacijenti Dnevne bolnice na Angiološkom odjeljenju Zavoda za FMiR “ Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. Kod njih je proveden karbotretman po uobičajenoj shemi (40 minuta, 1 puta dnevno, 20 tretmana). Sva mjerenja vršena su tri puta (na prijemu, nakon 10 CO2 tretmana i nakon 20 CO2 tretmana). U obradi podataka korišten je postu-pak kombinovane analize varijanse.rezultati: Podaci dobijeni na ukupnom uzorku ispitanika pokazuju da su dis-tance hoda nakon primjene 10 i 20 CO2 tretmana značajno veće u odnosu na inicijalna mjerenja (p=.001<.01), dok razlike u srednjim vrijednostima između 10 i 20 CO2 tretmana ne postižu statističku značajnost (p=.720>.05). Vrijed-nosti Vilksovog pokazatelja lambda (.36; p<.01) i eta kvadrata (.639) govore o


značajnom i veoma velikom uticaju CO2 tretmana na porast srednjih vrijed-nosti u distanci hoda. Nasuprot tome, uticaj interakcije varijabli POL i CO2 (p=.373>.05), te zaseban uticaj varijable POL (p=.559>.05) na veličinu srednjih vrijednosti nije statistički značajan. Mjerenja koja su vršena DNS, DNE i Mono-filament testom ukazuju na konstantnu i statistički značajnu (p<.01) redukciju skorova između inicijalnih i kontrolnih mjerenja, odnosno nakon primjene 10 i 20 CO2 tretmana. Vrijednosti eta kvadrata govore o veoma velikom uticaju CO2 tretmana na redukciju simptoma polineuropatije, i kreću se u rasponu od.79 na Monofilament testu do.85 na DNS testu. Pol kao faktor razlika poka-zao se značajnim u slučaju DNE testa, gdje je utvrđeno da, sa porastom CO2 tretmana dolazi do značajno veće redukcije skorova kod muških ispitanika u odnosu na žene (Vilksov lambda=.16; p=.04<.05; eta kvadrat=.21). Nasuprot tome, uticaj interakcije varijabli POL i CO2 na redukciju DNS, DNE i Monofila-ment skorova nije statistički značajan (p>.05).zaključak: Karbotretman se preporučuje kao fizikalni modalitet u terapiji dije-betesne polineuropatije.

Ključne riječi: karbo tretman; dijabetesna polineuropatija; hodna distanca.


mogućnosti jontoforeze u Lečenju zuBniH Procesa LetačasLaviša djurdjević, VMa, Srbija, [email protected] sLavica KaLičanin, Zdravstveni centar Toplica, Srbija, [email protected] mirosLav PavLović, VMa, Srbija, [email protected] stojan stojanov, VMa, Srbija, [email protected]

apstrakt

cilj rada je bio sanacija sub i periapikalnih procesa mandibularnih inciziva jontoforezom u cilju prevencije apikalne amputacije. Uzorak je obuhvatio 20 pacijenata oba pola, starosti od 24-50 godina sa sub i periapikalnom afekcijom inciziva mandibule, verifikovanih ciljanom radiografiom i klinički, podeljenih u dve grupe po 10 pacijenata. metode rada: Prvoj grupi u kanalikularni sistem aplikovan je 1ml 10% rast-vora KJ i u njega uvedena katoda u vidu igle za instrumentaciju kanala korena, dok je sa anode natopljene fiziološkim rastvorom aplikovana doza od 100 mg metaciklina submandibularno. Intenzitet struje je prema individualnoj osetljiv-osti bio u X vrednostima 0,85mA u trajanju od 12min. tj. u X biodozi 10,2 mAmin. sukcesivno 12 puta na treći dan. Drugoj grupi je na treći dan naizmenično aplikovan u kanalikularni sistem Jo-doformom sol.Chlumsky i Ca(OH)2 pasta 12 puta. Rezultati su na kraju sa-gledani radiološki i simptomatski internom skalom bola od 1-5. rezultati istraživanja: Radiloško rasvetljenje je u prvoj grupi opalo u dijametru X±SD od 9,7mm na 3,5mm sa vrednostima t testa 4,58 i p<0,005. Bol po in-ternoj skali od 1-5 opao je X±SD = 4,85 na X±SD=1,84 i vrednostima t =3,45 i p<0,005. U drugoj grupi nije zapažena signifikantna razlika rasvetljenja niti bola za biomedicinski istraživane pojave.zaključak: Jontoforetski tretman sub i priapikalnih putridnih procesa dovodi do signifikantne regresije patološkog substrata mandibularnih inciziva, te se može predložiti kao adjuvantna metoda u kliničkoj praksi.

Ključne riječi: electrophoresis; odontogenic infections ;structural prevention.


efeKti sonoforeze 2.5% KetoProfenom Kod PacijentKinja sa gonartrozomnataša vajić, Bolnica za KV rehabilitaciju Banja Vrućica, BiH (Republika Srpska), [email protected] aLeKsandra Hadžiavdić, Opšta bolnica Sveti apostol Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]

apstrakt

uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljenog zgloba koje se odlikuje oštećenjem i gubitkom hrskavice, zgušnjavanjem kosti neposredno ispod hr-skavice i hipertrofijom kosti na rubovima zgloba. Češće oboljevaju žene nego muškarci.cilj: Dokazivanje efikasnosti liječenja gonartroze sonoforezom 2,5% ketopro-fenom.materijal i metode: Ova studija je obuhvatila 67 pacijentkinja starosne do bi od 50-70 godina, sa dijagnostikovanom gonartrozom oba koljena. Dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, kliničkog pregleda i RTG snimke. Kao terap-iju koristili smo: ultrazvučnu terapiju-sonoforezu 2,5% ketoprofena, direktnom labilnom metodom. Kontaktni medijum gel-2,5 ketoprofen. Jačina doze-srednja jačina 0.7-1W/cm2. Broj terapijskih procedura iznosio je deset. Jačina bola pre-ma numeričkoj skali za bol (od 0 do 10, gdje je “0” stanje bez bola, a “10” osjećaj najjačeg bola) praćena je prvog, petog i desetog dana.rezultat: Vrednovanje rezultata prema skali za bol: prvi dan: prosječna ocjena za bol je bila 8,24. Smanjenje bola postignuto 5. dan iznosilo je, prema numeričkoj skali, 5,39, te 10. dan terapije prosječna ocjena bola u koljenima iznosila je 2,39. Kod jedne pacijentkinje nije došlo do poboljšanja tegoba u odnosu na početak terapije. Kod tri pacijentkinje je došlo do potpunog obezboljavanja u koljenima.zaključak: Primjena ketoprofena sonoforezom dovela je do značajnog sman-jenja jačine bola kod velikog procenta pacijentkinja koje liječe gonartrozu, te je opravdana i preporučljiva njegova primjena u terapiji degenerativnog reuma-tizma.

Ključne riječi: gonartroza; sonoforeza; ketoprofen; ultrazvuk.


Praćenje teraPijsKog efeKta sonoforeze deeP reLief geLom Kod Pacijenta sa cerviKaLnim sindromom – PriKaz sLučajasvjetLana PoPesKov, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] BiLjana miLić-Krčum, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) dragica savičić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) BranKica đurašinović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) tamara PoPović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: Ultrazvuk je efikasna fizikalna terapija, kratko traje, prijatna je za paci-jenta i jednostavna za aplikaciju. Dovodi do pozitivnog analgetskog efekta, manje napetosti PVM, te bolje pokretljivosti vrata. DEEP RELIEF gel, čija je osnovna ljekovita supstanca ibuprofen, često se primjenjuje u liječenju cervi-kalnog sindroma.cilj rada je da se prikaže efekat sonoforeze DEEP RELIEF gelom kod pacijenta sa cervikalnim sindromom.metode i ispitanici: Praćenje je rađeno na Reumatološkom odjeljenju Za voda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci. U ra-du je prikazan pacijent M.N., star 55g, po zanima nju službenik. Prve tegobe su počele prije nekoliko godina, lije če nje započeto pod kontrolom porodičnog doktora, uglavnom lijekovima iz grupe NSAIL. Tegobe su nakon kratkotrajnog uzimanja lijeka ublažene. Prije tri mjeseca, kako navodi, pri dužem radu u povi-jenom položaju, pacijent je osjetio jak bol u vratu, praćen “ukočenošću, bolnom i ograničenom pokretljivošću vrata”. Pacijent je upućen na pregled fizijatru. Na prvom pregledu, od subjektivnih tegoba, imao je intenzivan bol u vratu. U kliničkom nalazu, bol na palpaciju Valleix-ovih tačaka, tonus PVM pojačan, pokretljivost vratne kičme ograničena. Od procedura je primijenjena ultrasono-foreza DEEP RELIF gelom, rađena Ultrasound aparatom, proizvođač Electron-ic Design. Tehnika primjene: kontinuirani ultrazvuk snage 0,5 W /cm 2 – duž PVM, poštujući kontraindikacije, vremensko trajanje procedure pet minuta, primijenjivana je jednom dnevno. Osim ultrasonoforeze su primijenjeni: indi-


vidualni kinezitretman i edukacija pacijenta. Trajanje tretmana je 21 dan. Para-metri praćenja: VAS bola, subjektivno i na palpaciju Valleix-ovih tačaka, tonus PVM, obim pokreta u vratu. Mjerenja su rađena na početku i na kraju tretmana. Prvi dan tretmana: subjektivno bol u vratu (VAS = 7), u kliničkom nalazu bol na palpaciju Valleix-ovih tačaka (VAS =8), tonus PVM pojačan, obim pokreta u vratnoj kičmi smanjen (Šober =6).rezultati: Dvadesetprvog dana tretmana: subjektivne tegobe pacijenta ublažene, bol u vratu (VAS =1) klinički nalaz poboljšan, bol na palpaciju Valleix-ovih tačaka (VAS=2), PVM normotonična, povećan obim pokreta u vratnoj kičmi (Šober =9). zaključak: Primjena ultrasonoforeze DEEP RELIEF gelom dovela je do značajnog oporavka pacijenta u smislu smanjenja bola, normalizacije tonusa PVM i povećanja pokretljivosti vrata. Procedura je jednostavna za provođenje, kratko traje i ekonomična je, te se preporučuje kod ovakvih stanja.

Ključne riječi: cervikalni sindrom; ultrasonoforeza; DEEP RELIEF gel.


naša isKustva u Primjeni rHeumon geLa a 5 % unijetog sonoforezomdamir jaganjac, j.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju “Fojnica” Fojnica, BiH (Federacija BiH) eLvedin KaPo, j.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju “Fojnica” Fojnica, BiH (Federacija BiH) šejLa imamović, j.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju “Fojnica” Fojnica, BiH (Federacija BiH)

apstrakt

uvod: Bol može biti akutna i hronična. Ako je akutna onda je to opominjući znak, a ako je hronična, to je več klinički simptom. Zbog toga je neophodno: 1. Utvrditi i dijagnosticirati uzroke njenog nastanka i 2. Na bol treba što prije djelovati i ukloniti je.cilj rada: Ovim radom smo pokušali dokazati učinak Rheumon gela a 5% unešenog sonoforezom na oboljelo mjesto lokomotornog aparata u svrhu uk-lanjanja bola i otklanjanja zapaljenja segmenta koji smo tretirali, te dokazati analgetski i antiinflamatorni učinak Rheumon gela a 5%.metode rada: Koristili smo aplikaciju Rheumon gela a 5% sonoforezom na aparatu Sonopuls 590. Koristili smo ultrazvučnu glavu površine 7 cm2, po sis-temu 1 cm gela, 1 MHz, 0,8W/cm2,10’, 7X na 66 pacijenata sa upalnim i degen-erativnim promjenama na lokomotornom aparatu.rezultati rada: Od 66 pacijenata koje smo tretirali, evidentirano je poboljšanje kod njih 64 ili 93,9%, kod 2 pacijenta ili 6,1 % stanje je bilo bez bitnijeg efekta ili onakav rezultat kakav bi se dobio primjenom samog ultrazvuka bez ljekovite supstance-Rheumon gela a 5%. Napominjemo da nije bilo alergijskih ili drugih reakcija na lokalno tkivo niti opšteg alergijskog sindroma ni kod jednog ispi-tanika.zaključak: Ovim radom smo dokazali da Rheumon gel a 5% ima dobro antiin-flamatorno i analgetsko dejstvo na lokomotorni sistem, sa posebnim afinitetom prema zapaljenskom tkivu.

Ključne riječi: Rheumon gel, sonoforeza, bol.


Procjena Posture Putem uređaja formetic-Pedoscan u manuaLnoj medicinivesna Budišin, Poliklinika Medikol, Hrvatska, [email protected] stiPan ramLjaK, Poliklinika Medikol, Hrvatska, [email protected] denis Kovačić, Poliklinika Medikol, Hrvatska, [email protected]

apstrakt

svrha rada: Prikazati mogućnost primjene formetric-pedoscan uređaja u manualnoj medicini jer je njime moguće pokazati objektivno mjerljive ulazne i izlazne parametre o liječenju i ishodu liječenja. metode: Uređaj formetric je optičko stato-dinamički sistem analize kralježnice i posture, te predstavlja objektivnu i racionalnu metodu mjerenja, analizu pos-ture osoba sa poremećajima zakrivljenosti kralješnice (funkcionalnim i struk-turalnim). Formetric sistem mjerenja je specijalno razvijen za brzo, bez kon-taktno i neradijacijsko statičko i dinamičko mjerenje kralješnice. Daje analizu posture, forme kralješnice i funkcijskih parametara te vizualizira (3D) jedinst-venu rekonstrukciju kralješnice. Pedoscan je sastavni dio formetrica i može se koristiti za mjerenja različitosti u opterećenju nogu kao i njihove manifestacije na posturu i posturalnu kontrolu. Posturalna kontrola je sposobnost održavanja ravnoteže i kontrole tijela u prostoru. Kod bolesnika sa funkcionalnim poremećajima na lumbosakralnoj kralješnici standardna radiološka dijagnos-tika (RTG, CT, MR) ne pokazuje patološki supstrat, vidljive strukturalne prom-jene. Primjena uređaja formetrica omogućuje procjenu posture kralješnice uz statičko i dinamičko mjerenje kliničkih parametara (skolioze, kifoze, lordoze). Prikaz bolesnika: Prikazujemo šezdestogodišnjeg bolesnika sa ugrađe nim to-talnim endoprotezama oba kuka koji se javio radi tupe svrdlajuće boli u donjem dijelu leđa sa širenjem u oba kuka. Bol je prisutna una zad tri godine, a posebno je izaziva ustajanje sa stolice i pokušaj istezanja. Stan dardna obrada sa RTG- om ne pokazuje posebne patološke promjene. Liječenje masažom u kombinaciji sa analgeticima dalo je tek krat ko ročno poboljšanje. U kliničkom statusu pokreti ekstenzije u kombi na ciji sa rotacijom (konvergencija) izrazito provociraju bol u razini lumbosakralne kralješnice. Nije bilo znakova radikularne iritacije, Laseque (Lazarević) test je negativan. Test pokretljivosti (zglobna igra) L5 kralješka u pos-teriorno-anteriornom pravcu je tvrd u završnom osjetu, te izaziva bol. Na temelju anamneze i kliničke slike postavljena je radna hipoteza, funkcionalne blokade L5 kralješka u posteriorno- anteriornom pravcu. Za dopunu radne hipoteze uradili smo formetric-pedoscan snimanje prije i nakon provedene manualne terapije,


te smo potvrdili da je došlo do ponovnog uspostavljanja normalne posture. Segmentalna disfunkcija, u našem slučaju ograničena pokretljivost L5 kralješka u posteriorno-anteriornom pravcu može godinama perzistirati i bitno narušiti posturu, te voditi ka kroničnom stanju.zaključak: Prednost formetric-pedoscana je da se radna hipoteza o funkcion-alnoj blokadi može dopuniti, odbaciti, ali i pratiti ishod liječenja u manualnoj medicini. Kako je formetric-pedoscan uređaj novijeg datuma, još uvijek nema-mo njegovu dostatnu primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao i u manu-alnoj medicini. U perspektivi je potrebno svakako uraditi daljnja istraživanja, odnosno randomiziranu kontroliranu studiju.

Ključne riječi: fometric-pedoscan; postura; manualna terapija.


aKuPunKtura i srodne teHniKe u Lečenju BoLniH stanja - PriKaz metodedragana Petrović, Klinika za rehabilitaciju dr. Zotovic, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Ubod igle i transdukcija su biološki relevantan i terapijski potentan sig-nal koji se zasniva na centralnim vezama perifernih tačaka.cilj ovog rada je prikazati akupunkturu i srodne tehnike kao metodu koja je izuzetna u lečenju bolnih stanja.metoda: Akupunkturne tačke su refleksogene zone, biološki aktivne tačke.To su polja veličine 2-5 mm koje se razlikuju od neposredne okoline po sledećim osobinama: imaju manji otpor, veći kapacitet, na akupunkturnim tačkama su gušće raspoređeni nervni i sudovni elementi, bogatije prisustvo ćelija sa gap-junction i drugim oblicima neposrednog prenosa, 80 akupunkturnih tačaka su i motorne tačke i imaju direktne veze sa neurotomima. Selekcijom mesta uboda po principu tradicionalne dijagnoze (dualistička priroda materije i zakonitosti kretanja energije u prirodi, pojam vitalne energije, jin jang relacije, fiziologija organizma, tipovi energetskih disharmonija), u konceptu relativiteta pojava i bez dihotomije terminologije, tradicionalne recepture (cookbook) - mehanička primena, trigger tačke, segmentne tačke - segmentna akupunktura - (lokalne i distalne tačke koje imaju preklapanje na istom segmentnom nivou kao i regija koja je zahvaćena poremećajem-dermatom miotom sklerotom ili viscerotom- po Gray-u), heterosegmentalne relacije, po principu microsistema, jedna tačka jedan simptom, minimalistička akupunktura se rešava problem poremećaja vi-talne energije. Selekcija tehnike je veoma važna i postoji iglena (superficijalna tehnika, intramuskularna stimulacija, periostalna stimulacija), elektro, laser, bez manipulacije, sa manipulacijom.rezultati i relevantni dokazi: Oslobađanje adrenokortikotropnog hor mona i konsekventno glukokortikoidnih hormona (Pomeranz); prenos analgetskog efekta CSF (Han); inhibicija analgetskog efekta naloksonom Involviranost neu-rotransmitera i andrenkortikotropnog hormona; frekventno zavisna ekspresija gena za određene neuropeptide u CNS-u; 2hz-beta endorfin i metenkefalin 100hz dinorfin; (Mayer) i intratekalnim injekcijama antiopioidnih antitela; in-hibicija analgetskog efekta inhibicijom monoaminske aktivnosti; morfogeneza; interćelijska signalizacijazaključak: U prilog sve većoj integraciji akupunkture govori 425 miliona po-


seta (19% ukupne populacije) (USA), 34% primarnih zdravstvenih centara, 37% bolnica i 84% centara za bol (UK) koristi tehnike akupunkture, Banermanova lista (SZO, 1979) sa preporukom za akupunkturu. Preporuke za primenu aku-punkture (Američki nacionalni institut, 1997): postoperativni bol, mučnina posle hemioterapije, nauzeja u trudnoći, postoperativni dentalni bol. U litera-turi prisutno dosta radova čiji dokazi idu u prilog akupunkturi i signifikantno značajnijim rezultatima u odnosu na elektroprocedure pri lečenju bolnih stanja muskuloskeletnog sistema. Akupunkturu i srodne tehnike obavlja licencirana osoba u određenim indikacijama kao komplementarnu tehniku u savremenom lečenju: bolnih stanja (bol u leđima), bolesti zavisnosti, glavobolja, menstrual-nih smetnji, fibromialgije, astme, moždanog udara, depresije, anksioznosti i postraumatskog stresnog poremećaja, spinalne spastičnosti.

Ključne riječi: akupunktura; tehnike lečenja; bolna stanja; tretman bola.


uPoredni efeKti LoKaLne teraPije LaseroPunKturom i KLasičnom aKuPunKturom u tretmanu radijaLnog ePiKondiLitisa Humerusadragana Petrović, Klinika za rehabilitaciju dr. Zotović, Srbija, [email protected]

apstrakt

uvod: Radijalni epikondilitis ili teniski lakat je najčešće obolenje lakta. To je tendoperiostitis polazišta ekstenzorne muskulature podlaktice sa lateralnog epikondila humerusa. Veći je broj navoda u literaturi o lečenju ovog obolenja niskoenergetskim laserima sa kontradiktornim rezultatima. Pretpostavke o delovanju lasera i klasične akupunkture ukazuju na više mogućih mehanizama analgetskog efekta.metod: Prospektivnom studijom obuhvaćeno je 28 bolesnika sa radijalnim epikondilitisom humerusa. Pacijenti su jednostruko slepom metodom podeljeni u tri grupe: prva grupa N 13 pacijenata tretirana je laseropunkturom po aku-punkturnim tačkama Li4, Li11, Sci5, Si8 laserom niske snage 780nm, frekvence 10Hz, druga grupa N10 tretirana je klasičnom akupunkturom iglicama po istim akupunkturnim tačkama, a treća grupa kombinacijom prethodne dve metode. Evaluacija efekata terapije praćena je merenjem intenziteta bola, Scot Huskinson vizuelnom analognom skalom, pre i nakon desetodnevne terapije. Statistička obrada podataka vršena je Studentovim T testom, za značajnije vred-nosti uzete su p 0,005.rezultati: Na prvom kontrolnom pregledu, nakon deset terapijskih dana od početka terapije, pokazali su da su statistićki slični rezultati bili evidentirani u obe grupe, a da je statistički signifikantno bolji efekat zabeležen u trećoj grupi.zaključak: Bolji analgetski efekat postignut je u poređenju sa laseropunkturom i klasičnom akupunkturom, kombinacijom obe metode lečenja.

Ključne riječi: akupunktura; tretman bola; laseropunktura; epikondilitis; teni-ski lakat.


funKcionaLna asimetrija Hemisfera mozga i određivanje P300 KePmirjana dejanović, institut za fiziologiju Medicinski fakultet, Srbija, [email protected] vesna ivetić, Zavod za fiziologiju Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija vLadimir LuKić, DZ Sremska Mitrovica, Srbija

apstrakt

uvod: P300 izazvani potencijal smatra se objektivnim pokazateljem nivoa kog-nitivnih mehanizama. Svoje mesto analiza ovog potencijala nalazi u izučavanju cerebralne asimetrije a time i motorne lateralizovanosti.cilj rada: Utvrditi da li postoji povezanost stepena lateralizovanosti ruku i vred-nosti latence i amplitude P300 kognitivnog potencijala. Cilj istraživanja je us-meren na ispitivanje parametara KEP P300 kao jednog od mogućih indikatora funkcionalne asimetrije hemisfera mozga.metod rada: U istraživanje je uključeno 90 zdravih ispitanika starosne dobi od 20 do 56 godina. Za procenu upotrebne lateralizovanosti ruku korišten je test Čordića i Bojanina sa 10 proba. Procena gestualne lateralizovanosti ruku vršena je probama po Berges-u (1986). Desnorukost je jasno izražena ako je desna stra-na prevagnula u više od šest probi (D/L = 9:0, 8:1.,7:2). Ako se ispoljava u vidu 6:3 i 5:4, govori o slabo i srednje izraženom stepenu laterali zo va nosti, a ukoliko je prevagnula leva ruka osoba je označena kao gestaulno levoruka osoba koje ja naučena da se koristi desnom rukom (prevežbana late ra lizacija). Za dobijanje P300 KEP korištena je “oddball” paradigma sa 80% standardnih tonova od 1000 Hz i 20% ciljnih tonova od 2000 Hz. Registrovana je moždana aktivnost iznad frontalnih (Fz) i centralnih (Cz) regiona mozga pomoću srebro-hlorid elektroda koje su postavljane prema standardnom “10-20 međunarodnom sistemu”.rezultati: Svi ispitanici u ovoj studiji su na testovima upotrebne lateralizova-nosti pokazali da su desnoruki. Na osnovu rezultata gestualne lateralizovanosti formirane su tri grupe ispitanika: Jasno izražena desnorukost bila je kod 32 ispitanika (35.55%), slabo i srednje izražen stepen lateralizovanosti ruku imalo je 55 ispitanika (61.11%) dok je 3 ispitanika (3.33%) bilo sa prevežbanom later-alizacijom. Vrednosti latenci P300 potencijala registrovani nad Fz i Cz arealima su statistički značajno kraće u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu i treću grupu ali samo za dominantnu ruku. Amplitude su bile statistički značajno veće u prvoj grupi ispitanika, u odnosu na drugu i treću grupu i to samo kada su koristili dominantnu ruku. Analizom rezultata P300 parametara u grupi sa snažno izraženim stepenom lateralizovanosti ruku zapaženo je da postoji


statistički značajna razlika u vrednostima latenci P300 (p< 0.01) i u vrednostima amplituda P300 (p< 0.05), u zavisnosti od korištene ruke. S druge strane nema statistički značajne razlike u vrednostima latencija i amplituda P300, između dominantne i nedominantne ruke u grupi sa slabo i srednje izraženim ste-penom lateralizovanosti kao ni u grupi sa prevežbanom lateralizacijom.zaključak: Sa većim stepenom gestualne lateralizacije ruku latenca P300 talasa je značajno kraća, a amplituda P300 značajno veća. Samo kod jasno izražene desnorukosti postoje razlike u vrednostima latenci i amplituda P300 u zavis-nosti od korištene ruke.

Ključne riječi: lateralizovanost ruku; P300.


tretman stres inKontinencije metodama urogenitaLne reHaBiLitacijesara Kisin-jovanović, Klinički centar Banjaluka, BiH (Republika Srpska), [email protected] BiLjana jovanović, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) tatjana Bućma, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) tatjana BošKić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) svjetLana zrnić, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotović, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)

apstrakt

uvod: U osnovi urinarne stres inkontinencije leži poremećaj statike pelvičnih organa, te je anatomska repozicija najuspješniji način ponovnog uspostavljanja kontinencije. Konzervativni, nehirurški tretman se primjenjuje kod lakših ob-lika urinarne inkontinencije, kao preoperativna priprema u cilju jačanja mišića karličnog dna, kao i kod mješovite urinarne inkontinencije, gdje je uz medi-kamentoznu terapiju program urogenitalne rehabilitacije od prvorazrednog značaja.cilj rada: Prikaz naših iskustava urogenitalne rehabilitacije indikovane urodi-namskim ispitivanjem kod pacijentkinja sa stres inkontinencijom.materijal i metode: Tokom 2011.godine izvršeno je urodinamsko ispitivanje kod 95 pacijentkinja, prosječne dobi 56 godina. Urodinamska dijagnoza stres inkontinencije je postavljena kod 51 pacijentkinje, od kojih je 45 dobilo prijed-log za urogenitalnu rehabilitaciju, a 25 rehabilitovano. Protokol urogenitalne re-habilitacije sadrži program kineziterapijskih procedura poluindividualnog tipa, elektrostimulacije mišića karličnog dna preko vaginalne sonde na Urostym aparatu u seriji od 10 procedura, sa nastavkom elektrostimulacija u kombinaciji sa Biofeedback-om u trajanju od još 10 procedura. Dnevnik mikcije i uroflou-metrija sa stop testom su urađeni prije i nakon tretmana.rezultati: Na osnovu urofloumetrije sa stop testom ustanovljeno je značajno povećanje vremena voljnog prekida mikcije (prosječno 16.5s). Na osnovu dnev-nika mikcije uočeno je smanjenje učestalosti dnevne i noćne mikcije i epizoda umokravanja.


zaključak: Primjena elektrostimulacija kod pacijentkinja sa stres inkontinenci-jom dovodi do smanjena učestalosti dnevne i noćne mikcije i epizoda umokra-vanja.

Ključne riječi: urodinamika; inkontinencija, urogenitalna rehabilitacija.

Rad u hematološkom, biohemijskom iimunohemijskom laboratoriju

Kabinet za ultrazvučnu

dijagnostiku Kabinet za ultrazvučnu dijagnostiku

Kabinet za osteoporozu

Kabinet za EMNG ispitivanja

Kabinet za urodinamska ispitivanja

Funkcionalna radna terapija

Radna terapija - Škola bola u leđima

Hidroterapija

Dio fizioterapeuta Službe za prijem, dijagnostiku i terapiju

Galvanska kupka

Elektrostimulacija Neuromuskularni tejping

Hiperbarična oksigenoterapija

Ultrazvučna terapijaVibraciona platforma

Kinetek Kineziterapija Kineziterapija


zavod za fiziKaLnu medicinu i reHaBiLitaciju “dr mirosLav zotović” BanjaLuKa, rePuBLiKa srPsKa / Bosna i Hercegovina

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” je specijalizo-vana ustanova iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedske hirurgije i baromedicine u Republici Srpskoj u kojoj se u okviru bolničke i vanbolničke zdravstvene zaštite pružaju usluge sekundarnog i tercijarnog nivoa. U sadašnjem trenutku Zavod “Dr Miroslav Zotović” funkcioniše na tri lokacije. Glavna zgrada Zavoda se nalazi uz rijeku Vrbas u dijelu grada koji se popularno zove Trapisti dok se druga polovina kapaciteta Zavoda nalazi u mjestu Slatina, nadomak Banjaluke. Na Odjeljenju u Slatini se u liječenju i rehabilitaciji pacije-nata koriste i balnofaktori (termomineralna voda i peloid) Banje Slatine. U cen-tru Banjaluke Zavod ima ambulantnu fizikalnu terapiju, čime su usluge Zavoda dodatno približene pacijentima.Misija Zavoda je da kroz proces sveobuhvatnog liječenja i rehabilitacije pobolj-ša va kvalitet života pacijenata i njihovih porodica, uz stalno stremljenje zaposle-nih da Zavod, u oblastima svoje djelatnosti, i dalje bude lider na stručnom, nauč nom i edukativnom planu. U Zavodu se primjenjuju savremeni pristupi liječenja i rehabilitacije, na princip-ima dobre kliničke prakse i medicine zasnovane na dokazima. Pored kliničkog rada, važna područja djelatnosti Zavoda su dodiplomska i postdiplomska edu kacija, naučno-istraživački rad i kontinuirana medicinska edukacija za sve medicinske profile i zdravstvene saradnike u Zavodu. Zavod je nastavno-nauč na baza Medicinskog fakulteta Univerziteta u Banjaluci te drugih srodnih visokoškolskih ustanova. Većina članova Katedre za fizikalnu medicinu i reha-bilitaciju je zaposlena u Zavodu. Zavod ima tradiciju dugu 60 godina tokom kojih je bilo mnogo promjena, ali su osnovne vrijednosti na kojima počiva funkcionisanje Zavoda ostale iste – pacijent je i dalje u središtu interesovanja ljekara i drugih članova tima, vred-nuju se znanje, profesionalnost, posvećenost, timski rad, dobra komunikacija i ljubaznost osoblja.

crtice iz istorije zavoda Godine 1952. u dijelu samostana Trapističkog reda “Marija Zvijezda“, okuplje-na je grupa majstora koji su počeli proizvoditi ortopedska pomagala. Ubrzo se uvidjelo da sama ortopedska pomagala nisu dovoljna da bi omogućila pacijen-tima da se uspješno nose sa svojim teškoćama. Radionica 1954. god. prerasta


u “Centar za rehabilitaciju tjelesnih invalida“ koji je postao reprezentativna zdravstvena ustanova. U proljeće 1959. Centar je posjetila delegacija Svjetske zdravstvene organizacije a dr Frank Staffort, ekspert SZO u svom izvještaju na-vodi “Centar za medicinsku rehabilitaciju u Banjaluci je odličan demonstrativni centar u kome se provodi moderna rehabilitacija“. Značajna promjena u radu Centra je nastupila 1969. godine kada je Banjaluku pogodio snažan zemljotres. Zgrada u kojoj su tada bila 363 pacijenta je pretvore-na u ruševine. Nakon obnove, 29.decembra 1970. godine Centar je preimeno-van u Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“. Od tada Zavod sa ponosom nosi ime cijenjenog vojnog hirurga, narodnog heroja iz Drugog svjetskog rata i nacionalnog sekretara Međunarodnog društva za re-habilitaciju onesposobljenih. Iako hirurg, dr Miroslav Zotović je dao ogroman doprinos razvoju medicinske rehabilitacije na prostorima bivše Jugoslavije. Zavod je 1991. godinu dočekao u nesaniranim objektima u kojima se ponovo moralo raditi u vanrednim uslovima. U vrijeme proteklog rata, 1991-1995. Za-vod je nastavio da obavlja gotovo sve svoje dotadašnje funkcije, usprkos zna čaj-nom osipanju kadra, nedostatku savremenije opreme i otežanim uslovima rada. U prvoj deceniji 21. vijeka Zavod dožiljava intenzivan razvoj - sanirani su sta -ri objekti i izgrađeni novi, posebno na lokaciji Zavoda u Slatini. Nabavljena je nova, savremena medicinska oprema za dijagnostiku i terapiju. U proteklih de set godina u Zavod je primljeno preko 400 radnika – prvenstveno doktora, me dicinskih radnika i saradnika svih profila, ali i nemedicinskog osoblja u pratećim službama. Značajna sredstva su uložena u formalnu i kontinuiranu edukaciju svih članova rehabilitacionog i hirurškog tima. Višestruko su povećani broj i raznovrsnost medicinskih i drugih usluga iz dom-ena medicinske rehabilitacije, ortopedske hirurgije, baromedicine, balneologije. Multidisciplinarni timovi Zavoda kontinuirano razvijaju visokospecijalizovane medicinske i rehabilitacijske programe za djecu i odrasle pacijente.

djelokrug rada zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “dr miroslav zotović“ Tim za integralnu habilitaciju/rehabilitaciju na Dječijem odjeljenju se bavi kom-pleksnim liječenjem djece sa oboljenima i oštećenjima nervnog i lokomotornog sistema od rođenja do punoljetstva. Tim čine stručnjaci sa dodatnom edukaci-jom iz oblasti razvojne rehabilitacije kao što su Bobath koncept, Vojta terapi-ja, PNF, Halliwick-terapijsko plivanje, neuromuskularni tejping, Montessori i Marte Meo terapija, alternativna komunikacija, senzomotorna integracija i dr. Pored liječenja i rehabilitacije, djeci je objezbjeđeno osnovno, redovno i speci-jalno školovanje, kao i pretprofesionalno usmjeravanje. Kompleksno liječenje odraslih pacijenata obuhvata dijagnostiku, liječenje i re-habilitaciju reumatoloških, neuroloških i angioloških pacijenata, rehabilitaciju


pacijenata sa ortopedskim i posttraumatskim stanjima i poslije amputacije ek-stremiteta. Proces rehabilitacije djece i odraslih je znatno olakšan činjenicom da se u Za-vodu proizvode savremena ortopedska pomagala, a Šeno mider je jedan od zaštitnih znakova proizvodnje ortopedskih pomagala u Zavodu. Upravo zbog kvalitetnog multidiciplinarnog protetičkog tima, Zavod je referentna ustanova za primarno protetičko zbrinjavanje nakon amputacija ekstremiteta. U Zavodu se primjenjuje i liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom i provodi savremeni tretman hronične rane. Ambulante i kabineti za dijagnostiku i terapiju su savremeno opremljeni i pružaju usluge pacijentima iz Republike Srpske i regiona. U Zavodu funkcionišu biohemijski, hematološki i imunohemijski laboratorij, EMNG kabinet, UZ di-jagnostika krvnih sudova, mekih tkiva i zglobova djece i odraslih; DEXA i RTG kabinet, urodinamska dijagnostika djece i odraslih, izokinetičko testiranje i trening; dijagnostička i terapijska artroskopija i dr. Odjeljenje za ortopedsku hirurgiju je u Zavodu konstituisano 1955. godine. Od 2003. godine, doživljava veliki uspon nakon rekonstrukcije i kadrovskog pop-unjavanja. Odjeljenje je lider u BiH u endoprotetici kuka i koljena, te artroskop-skim rekonstrukcijama ligamenata koljena i ramena, sa značajnom regional-nom pozicijom. Sve više ortopeda iz regije dolazi u Zavod na trening i obuku za ovu vrstu hirurgije. Značajna je sprega sa programom rehabilitacije operisanih pacijenata. U prošloj godini broj zahvata je prešao 1000, sa tendencijom rasta.Odjeljenje u Slatini se bavi pacijentima sa reumatološkim, posttraumatskim i postoperativnim stanjima. Posljednjih godina Odjeljenje je preraslo u savreme-no izgrađenu i opremljenu jedinicu Zavoda u kojoj se uz medicinsku rehabili-taciju razvijaju balneologija i welness programi. Po svojim fizičko-hemijskim osobinama voda u Banji Slatini je dobro mineral-izovana (2,4 gr/l), Ca, Mg, hidrokarbonatna, sulfatna, ugljenokisela (Ph vrijed-nost 6,3) hiperterma, sa temperaturom od 400C-42,30C. Prije pet godina izgrađena su blatna kupatila i usvojena italijanska tehnologija pripreme, zrenja i prerade ljekovitog blata ( mineralni peloid) što Slatinski kom-pleks čini jedinstvenim u regionu. Napori na očuvanju tradicije i njegovanju Slatine kao bisera zdravstvenog turiz-ma donijeli su Zavodu, odnosno Slatini 2007. god. Zlatnu turističku ružu BiH u kategoriji “Priznanje za najuspješniji turistički projekat“.

organizacija zavoda i zaposleni u zavodu Zavod je organizovan u deset medicinskih jedinica (odjeljenja, službe, centri), uz pripadajuće odsjeke, kabinete, ambulante te u četiri administrativne službe.


Medicinske jedinice Zavoda su: • Služba za prijem, dijagnostiku i terapiju; • Odjeljenje za neurorehabilitaciju;• Odjeljenje za habilitaciju i rehabilitaciju djece i omladine sa smetnjama loko-

motornih funkcija; • Odjeljenje za liječenje i rehabilitaciju angioloških pacijenata, protetičku re-

habilitaciju i rehabilitaciju pacijenata sa komplikacijama posttraumatskih stanja;

• Odjeljenje za liječenje i rehabilitaciju pacijenata sa reumatološkim oboljen-jima, posttraumatskim i postoperativnim stanjima, uz primjenu balneofak-tora;

• Odjeljenje za ortopedsku hirirgiju; • Služba za proizvodnju, aplikaciju i nabavku ortopedskih pomagala;• Služba za psihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju odraslih; • Centar za hiperbaričnu oksigenoterapiju i tretman hroničnih rana; • Služba za medicinsko snabdijevanje i bolnička apoteka.

Ukupan broj bolesničkih kreveta u Zavodu je 565, a prosječna popunjenost ka-paciteta Zavoda već godinama iznosi 98%. Pored hospitalizovanih pacijenata, u ambulantama, kabinetima i terapijskim prostorima Zavoda se svakodnevno liječi između pet i šest stotina ambulantnih pacijenata i pacijenata u dnevnoj bolnici. Danas Zavod ima 700 zaposlenih: 70 doktora, od toga: 34 fizijatara, šest or-topeda, dva anesteziologa i internista-kardiolog; zatim supspecijalisti: fizijatar-reumatolog, fizijatar-angiolog, fizijatar-neurolog, četiri fizijatra NRT Bobath terapeuta (2 EBTA tutora), jedan fizijatar Vojta terapeut, ortoped-supspec. baromedicine i pulmolog-supspec.baromedicine, a uskoro Zavod dobija i dva balneoklimatologa. Tri magistra farmacije daju kvalitet više timskom radu u Zavodu. Po potrebi se u timove Zavoda uključuju i vanjski konsultanti. Zavod ima četiri doktora nauka (tri univerzitetska profesora) i sedam magistara medicinskih nauka. Dva doktora su magistri menadžmenta i kvaliteta u zdravs-tvu. Na specijalizaciji iz fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedije, interne medi-cine, kliničke farmakologije se nalaze 23 doktora i farmaceuta. Od ukupnog broja fizijatara u Republici Srpskoj, trećina radi u Zavodu, a od ukupnog broja specijalizanata fizikalne medicine i rehabilitacije, polovina specijalizira za Za-vod. Broj od 146 medicinskih sestara (26 visokih i viših, 120 srednjih) u Zavodu omogućava kvalitetnu zdravstvenu njegu u hirurgiji i rehabilitaciji te sestrin-sku edukaciju pacijenata i njihovih porodica. Medicinske sestre se kontinuirano edukuju i integralan su član multidiciplinarnih, specijalizovaih hirurških i re-


habilitacionih timova (tim za hroničnu ranu, protetički tim, tim za edukaciju pacijenata sa dijabetesom, tim za osteoporozu, dijagnostički timovi za EMNG, DEXA, artroskopiju i dr. Fizioterapiju u Zavodu provodi 148 fizioterapeuta (100 visokih i viših, 48 sred-njih) od kojih su devet IBITA Bobath terapeuti, 16 NRT Bobath terapeuti, 41 terapeut u svom radu primjenjuje PNF tehniku, 20 terapeuta ima Therband certifikate, 27 KTH i TNM certifikate, a manji broj terapeuta vlada i tehnika-ma Mulligan, Fascia, McKenzie i Vojta. Halliwick terapijsko plivanje se u re-habilitaciji djece primjenjuje unazad tri godine. Fizioterapeuti su dio tima za izokinetičko testiranje i trening. Pored standarnih procedura fizikalne terapije u Zavodu se primjenjuju i KDFT, karbotretman, kineziterapija na vibracionoj platformi i termomineralna voda i peloid Banje Slatine. Trenutno pripravnički staž u Zavodu provodi 35 fizioterapeuta po novom pro-gramu u trajanju od 12 mjeseci. Zavod je takođe nastavna baza za provođenje praktične nastave za Srednju medicinsku školu (fizioterapetski tehničari) tokom cijele školske godine. Radna terapija, koja uključuje i okupacionu terapiju, u Zavodu ima mjesto koje zaslužuje u rehabilitaciji što ilustruje broj od 42 radna terapeuta. Radni terapeuti su takođe edukovani u NDT i IBITA Bobath konceptu, PNF-u, KDFT-i i Thera-band tehnikama. Osam radnih terapeuta su treneri za personalne asistente. Zavod je takođe jedinstven po broju zdravstvenih saradnika – u multidiscipli-narnim timovima radi 10 psihologa, 5 socijalnih radnika, 5 logopeda, te defek-tolog, somatoped i vaspitač. Među njima su dva magistra, pet mastera i jedan doktorant, jedan specijalizant klničke psihologije i jedan doktorant. Jedan psiholog je terapeut senzorne integracije (SI), Marte Meo i Montessori terapeut. U radionici za izradu ortopedskih pomagala u kojoj se proizvode proteze, spi-nalne i druge ortoze, te radi adapatacija invalidskih kolica, radi osam proteičara i ortotičara. Klinički rad u Zavodu se u potpunosti uklapa u savremeni koncept zdravstva, a to je visoka tehnologija i najveći nivo saradnje sa pacijentom (high tech - high touch). Dosadašnji rad i pristup liječenju i rehabilitaciji sigurno ne bi bio moguć bez podrške i dobre saradnje sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite RS, Fondom zdravstvenog osiguranja RS te brojnim drugim vladinim i nevladinim partnerima. Menadžment Zavoda i svi zaposleni su posvećeni unapređenju kvaliteta usluga u Zavodu, uz stav da je kvalitet svakodnevna obaveza i stremljenje a ne nešto što se dešava povremeno i odvojeno od svakodnevnog kliničkog rada. Kvalitet u zdravstvu upravo i nastaje u direktnom radu sa pacijentom i porodicom i stoga je prvenstvena obaveza menadžmenta Zavoda da bude u funkciji podrške kliničkim timovima.


osnovni principi u radu Pored znanja, stručnosti i profesionalnosti u oblastima djelatnosti Zavoda, oso-blje Zavoda je tradicionalno poznato po posvećenosti i dobroj komunikaciji sa pacijentima i njihovim porodicama te po međusobnom poštovanju i njegovanju kolegijalnih odnosa. U Zavodu je odavno prihvaćen stav da se osobe s invaliditetom ne gledaju kroz nedostatke ili kroz ono što ne mogu uraditi, nego kroz sposobnosti koje pos-jeduju i podržavanje istih u cilju poboljšanja funkcije. Fokus rehabilitacije i jeste na poboljšanju funkcije, na omogućavanju aktivnosti i učešća u društvu i ove principe su prigrlili timovi u Zavodu. Princip milosrđa je odavno zamijenjen principom stvaranja i promovisanja jednakih mogućnosti i prilika za sve ljude. Sa brojnim vladinim i nevladinim partnerima timovi Zavoda rade na uklan-janju arhitektonskih barijera, na stvaranju boljih uslova za obrazovanje i na po-dizanju svijesti o značaju integracije svakog pojedinca u zajednicu, bez obzira na stepen sposobnosti koji posjeduje.

U izradi teksta korišteni: S. Jandrić: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka; odrednica za Maticu Srpsku, 2012, M. Marković, Zavod za rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka 1952-1972, Banjaluka 1972, 6-64:


indeX

aAbramović Dušan 273Adilović Adis 164, 188Aksentić Aleksandar 404Aksentić Vera 243, 250, 253, 472Andjić Mojsije 275Angelovska Biljana 150, 165, 169, 335Antić Branislav 359Aščerić Lejla 154Avdić Dijana 58

BBabić Branka 333Babić-Naglić Đurđica 95Babović Rade 329Bajić Nikola 19, 31, 32, 34, 415Bakran Žarko 487Balaban Simona 19Banjanin Žani 71Baraković Fahir 209Bardot André 456Baroš Bojana 19, 31, 32, 34, 495Bašić Hava 79, 255, 467Bećarević Munevera 69Bećirović Sevda 164, 188Bekanović Dragica 465Bensoussan Laurent 456Bijeljac Siniša 403, 404, 409Bjelogrlić Zoran 152Blagojević Tatjana 36, 38Blazeska Maja 165, 169Bobić Branislav 389Bogdanić Jelena 79Bojić Nikola 399Boškić Tatjana 509Bošković K 225, 226Boskovic Mirjana 171Bošković Mirjana 166


Brbović Emina 481Bućma Tatjana 75, 253, 324, 509Budiša Miroslav 27Budišin Vesna 502Bukvić Dušana 277Bulić Dajana 175Burger Helena 15, 24Buzadžija Vojo 313, 315, 337, 349, 351

cChenet A 369Crnković Tamara 163, 175

čČađo Miroslav 21Čelik Damir 245, 309, 441, 463, 481Čičkušić Amela 77, 311

ćĆebić Sead 69Ćejić Đorđe 445, 489

dDamnjanović Žaklina 211Dejanović Mirjana 319, 507Delalić Azra 154Delarque Alain 456Demeši-Drljan Čila 178Devečerski Gordana 195Dimitrijević L 397Dolenc Veličković Tatjana 26Domuzin Marinko 247Dragić Dobrinka 157, 159, 161, 167, 180, 183Dragičević-Cvjetković Dragana 72, 73, 403, 404, 409Dragin Aleksandra 363Družić Tanja 81Durutović Mozetić Mirjana 177

đĐapić Tomislav 163Đorđić Dragan 182


Đurašinović Brankica 113, 281, 499Đurđević Slaviša 111, 497Đurić Dijana 337, 443

eErceg-Rukavina Tatjana 285

fFemić Miodrag 182Filipović Karmela 116

gGajić Aleksandar 445, 489Gajić Dijana 75Gajić-Jovanović Snežana 166, 171Galetić Goran 178Gavrić Nikola 465Gavrilović Borka 36, 38Glišić Branislava 89, 94Grubiša Vujasinović Sandra 75, 243, 250, 253Grubor Predrag 247Grujičić Božidar 36, 38Grujić Tanja 319Guzijan Miloš 209

HHadžiavdić Aleksandra 465, 498Halilbegović Emir 77, 154Haneš Olja 81Hotić Hadžiefendić Asja 107, 419Hrković Marija 485

iIbrulj-Mahmutagić Amra 245Ilić Olivera 109, 275, 485Ilić Stojanović Olivera 109Imamović Šejla 501Iriškić Amela 337Ivetić Vesna 507


jJaganjac Damir 501Jakovljević Aleksandar 247Jandrić Slavica 4, 7, 21, 49, 55, 72, 209, 225, 226, 250, 313, 349, 438, 459, 483Janković Dragana 286Jeličić Jelena 470Jeremić Aleksandra 363Jeršek Marija 487Jevtić Milorad 277Jevtić Nada 273Jovanović Biljana 324, 339, 509Jovičić Nevenka 21Jovičić Željko 72Jović Stevan 302Jurišić Sanja 163

KKadić Aldijana 309, 441, 463Kajganić Milka 36, 38Kapidžić-Bašić Nedima 97, 107, 419Kapidžić-Duraković Suada 77, 202, 311Kapo Elvedin 501Keković Vera 152, 173, 176, 180Kern Ivana 487Kikanović Šahza 107, 419Kisin-Jovanović Sara 324, 509Knežević Aleksandar 178Knežević Vladimir 495Kocić Mirjana 397Konjić Asmir 107Konstantinović Ljubica 363, 414Kopanja Marica 31, 415, 443, 493Kostić Rade 211Kostić Snezana 485Kovačić Denis 502Kovač Ida 305Krčum Biljana 250Krčum Sonja 283Kreso Nedžla 215Krstovic A 397Kudumović Zijada 336


Kuruzović Ljiljana 113, 283Kutlešić-Stević Snežana 152, 217, 445, 489

LLatinčić Maja 399Latinović Milan 461Lazović Milica 109, 150, 200, 275, 335, 485Le Fort Marc 323 369, 378Lolić Sanja 34, 443, 493, 495Lotito Guillaume 456Lukić Vladimir 507Lutovac Vaso 79, 467

mMajstorović Biljana 17, 19, 31, 32, 34, 403, 415, 493Manojlović Slavko 73, 404Maran Milorad 247Marić Dragana 177Marić Željko 17Marjanović Branislava 157, 159, 167, 176, 180Markez Stanislava 333Marković Siniša 279Mathé JF 369Meholjić Ajša 134, 155Miladinović Ksenija 245Miličević Saša 329Milić-Krčum Biljana 113, 283, 499Miljanović-Damjanović Vesna 65Milovanović Nenad 363Milutinovic Matić Snezana 185Mioković Milan 151Mirković Gabriela 157, 159, 161, 167, 176, 183Mitić Dragana 417Mitrić Jelena 399Mitrović Dragan 443, 495Mitrović Dragica 414Mitrović Sindi 363Mlađen Siniša 115, 187, 469Mrđa Snježana 17Muftić Mirsad 151, 213, 453Musaraj Adanela 381


nNalesnik Milada 75Nešić Ljiljana 152Nikčević Ljubica 485Nikolić Karadžov Aleksandra 329Nikolić-Pucar Jelena 283Nožica Radulović Tatjana 67, 72, 73, 401, 403, 412Nuić Skenderija Jadranka 399Nuždić Nataša 67, 283, 401, 412

oOsmanović N. 336Ostojić Sanja 166, 171Ostojić Svetlana 321

PPalija Stanislav 409Panajotović Ljubomir 40, 406, 421Panajotović Marko 40, 406, 421Panajotović Rade 40, 406, 421Papić Đurđica 27Papić Iva 173Pašić Merima 215Pavlović Miroslav 497Pećanac Žana 71Pecar Džemal 69Pecar Muris 69Pejić Alida 412Perrouin-Verbe B 369Petronić-Marković Ivana 128Petronijević Milan 233Petrović Dragana 504, 506Petrović Ljiljana 32Piščević Vladimir 329Pjanić Samra 161, 183Polovina Andrea 149, 163Polovina Prološčić Tajana 149, 163Polovina Svetislav 149, 175Popeskov Svjetlana 281, 499Popova Ramova Elizabeta 150, 165, 169, 335Popović Dragana 81


Popović Gordana 275Popović Ljiljana 347, 410Popović Tamara 249, 281, 499Popović Željka 255Praštalo Milorad 27Protić Jelena 331, 470Prpić Biljana 483Prtina Alma 351Prtina Draško 4, 313, 315, 345, 347, 351, 483Pupić Nina 331

rRadukić Slobodanka 470Radulović Dubravka 166, 171Rakić Ljiljana 317, 339, 341Ramljak Stipan 502Rašeta Nela 243, 253Rome Saulnier J 369Rondović Dragica 211

sSajković Dubravka 65Sarić Sabina 151, 213Savić Goran 317, 337, 339, 341, 343Savičić Dragica 281, 499Savić Kosta 123, 178Savić Ostoja 286Simanić Igor 38Sivić Suad 69Sjepanović Milojka 79Sladojević Igor 75Smailbegović Vildana 115, 187, 469Smajić Šefika 481Spalevic M 397Spasojević Goran 4, 431Sremčević Nikola 273Stanković A 397Stankovic I 397Stanković Jelena 67, 401, 412, 415Stanojević Zorica 319Stefan A 369


Stefanović Papić Đurđica 157Stefanovski Gordana 4, 71, 249, 263, 285Stefanovski Mihajlo 263, 285Stevanović-Papić Đurđica 21, 152, 159, 161, 167, 173, 176, 180, 183, 461Stevanović Srbislav 321Stević Guzijan Biljana 209Stjepanović Nataša 317, 339, 341Stoilova Snezana 335Stojanović Predrag 27Stojanov Stojan 497Stojčević Polovina Milena 149Stojković Negosava 273Stojković-Topić Ljiljana 4, 315, 324, 331, 333, 343, 349Svorcan-Zvekić Jelena 116

šŠačić Džana 215Šačić Enes 215Šakota-Marić Slavica 327Šarić Bojan 286Šatara Jelena 317, 343Šimović Goran 65Šipka Suzana 493Šolaja-Koščica Vladimira 157, 159, 161, 167, 176, 180Štrkić Danijela 243, 250, 253Šukalo Rajka 315, 317, 345, 349, 470Švirtlih Laslo 295Švraka Emira 115, 187, 469

tTadić Daliborka 347Talić Goran 27, 72, 73, 183, 403Talić Teodora 313, 315, 341, 345, 349, 351Tanović Edina 441Tatić Ljiljana 404, 409Tešanović Jelena 83Tišma Aleksandar 279Tišma Ratomir 279Tomašević-Todorović S 225, 226Tomić Nataša 4, 17, 21, 459, 461, 472Topić-Arambašić Lena 331


Torlaković Aldvin 151Trebovac-Šormaz Slobodanka 472Trninić Bojan 281, 286Tršinski Dubravko 487Tunjić Azra 107, 419

uUtješanović Milana 470

vVajić Nataša 465, 498Varjačić Martina 487Vasić Biljana 116Vavra-Hadžiahmetović Narcisa 245, 309, 327, 453, 463, 481Vidačak Ana 65Vidaković Maksimović Biljana 36Viton Jean-Michel 456Vrabac Dževad 309, 441Vujaković Slavko 67, 412

zZonić-Imamović Maida 77, 311Zrnić Svjetlana 324, 509Zubović Arifa 164, 188Zvekić-Svorcan J 225, 226

žŽivanić Dobrinka 17, 19, 31, 32, 34, 415, 443, 493, 495Živanović Predrag 178

ISBN broj 978-99955-744-0-6

4. kongres fizijatara bih - zbornik radova

Documents