ANATOMIE DES POUMONSPr. LOUCHI

INTRODUCTION

Les poumons sont des organes pairs et asymétriques. Contenus chacun dans une cavité pleurale , ils occupent latéralement la cage thoracique.

C’est l’organe où siège le phénomène de l’hématose assuré par la membrane alvéolo- capillaire interposée entre l’air inspiré au travers de l’arbres trachéo-bronchique et le sang véhiculé par la petite circulation.

2ÉME VOLET

ANATOMIE CHIRURGICALE DES POUMONS

CONFIGURATION EXTERNE

a)    forme : les poumons ont la forme d’un demi-

cône irrégulier b)   coloration : rosée chez le sujet jeune, et tacheté de

dépôts pigmentaires chez le sujet âgé. c)    poids : le poumon droit(700 g) est plus

volumineux que le poumon gauche(600 g)

d)consistance : molle et spongieuse sa résistance aux phénomènes de

distension-retraction (compliance) peut être mesurée et modifiée en cas de pathologie (fibrose pulmonaire)

ceci explique également la possibilité de rétraction du poumon sur lui meme lors d’un pneumothorax

e)structure : schématiquement le poumon

apparaît constitué de : la ramification de l’arbre bronchique

depuis le hile jusqu'à la périphérie trame vasculaire fonctionnelle(vx pulm.)

et trophique (vx bronchiques et lymphatiques)

un tissu conjonctivo-élastique, constituant la charpente fibr

f) configuration externe : on décrit au poumon : 2 faces : costale et médiastinale 3 bords : ant , post , et inf 1 base 1 sommet

LES FACES

*latérale ou costale : elle est fortement convexe, elle

répond à la paroi chondro-costale et en arrière aux flancs de la colonne vertébrale

elle est barrée par le trajet de scissures pulmonaires :

-poumon droit :elles sont au nombre de 2 :

grande scissure oblique en bas et en avant séparant le lobe inf des lobes sup et moyen

petite scissure se détachant en avant et au milieu de la grde scissure délimitant le lobe sup du lobe moy.

-poumon gche : qui présente une seule scissure

fortement oblique en bas et en avant délimitant le lobe sup gche du lobe inf gche.

A noter, une possibilité de variations des scissures ds leur nbre,et aussi ds leur profondeur, isolant + ou – complètement les lobes et rendant +ou- aisé le tps parenchymateux d’une exérèse pulmonaire

*médiale ou médiastinale : ( diapo 35) elle est sensiblement plane, elle présente à sa

partie moyenne une dépression cratériforme qui correspond au hile pulm. où s’épanouissent les différents constituants du pédicule pulmonaire.

Cette dépression est limitée par la réflexion de la plèvre pariétale ds la plèvre viscérale qui se prolonge en bas par le ligament triangulaire

Elle présente également une série de dépressions correspondant à l’empreinte de divers constituants .

LE HILE DU POUMON

DROIT : Il présente une forme ovalaire

présentant 3 régions : ant ,post, et inf.

Il comporte ds sa région ant l’artère pulmonaire droite et la veine pulmonaire supérieure, ds sa région post il comprend la bronche souche droite, et ds sa région inf il comporte la veine pulmonaire inf

GAUCHE : Le hile pulmonaire gauche est plus

haut situé et plus central Il comporte les même éléments

artério-veineux disposés de la même façon sauf que l’art pulmonaire gche surcroise la BSG.

BASE  Concave reposant sur la coupole

diaphragmatique et barrée transversalement par la scissure oblique séparant  en arrière le lobe inf du lobe moyen à droite et du lobe sup à gche

BORDS : On décrit au poumon 3 bords : bord ant : sépare la face costale de

la face mediastinale en avant    - à droite : interrompu par la

scissure horizontale - à gche : fortement échancré

dessinant l’incisure cardiaque

bord post : sépare la face costale de la face médiastinale en arrière

il est interrompu par la scissure oblique

bord inf : circonférentiel délimite la base du poumon , on lui reconnaît 2 portions :

-lat et post plongeant ds le recessus costo diaphragmatique

- médial et ant

LA SEGMENTATION PULMONAIRE

Chaque poumon présente une segmentation calquée sur la division bronchique 

A-  L’ARBRE BRONCHIQUE : La trachée se divise au niveau de

T5 en 2 bronches souches droites et gauches qui vont s’orienter de façon différente

* à droite : la BSD est courte et presque verticale

d’où une migration élective des CE elle donne très rapidement une bronche

lobaire sup. qui empreint un trajet en haut et en dehors se divisant rapidement en 3 branches segmentaires distinctes : apicale, dorsale et ventrale.

après la naissance de la bronche lobaire supérieure le tronc bronchique prend le nom de TRONC INTERMEDIAIRE dont le trajet est assez long avant de se diviser

Le tronc intermédiaire se divise en bronche lobaire moyenne en avant et en bronche nelsonienne(ou bronche de segment apical du lobe inf) en arrière avant de se terminer en tronc des basales qui va se ramifier en 4 bronches : ventral, latéral, dorsal, médial)

La BSG est plus longue et plus horizontale passe sous la crosse de l’aorte et

se divise en 2 branches : une bronche lobaire sup qui empreinte un trajet en haut et en dehors et une bronche lobaire inf qui suit la même direction.

la bronche lobaire supérieure se divise elle même en 2 bronches :

*bronche culminale ventilant le culmen qui se divise en 2 rameaux : ventral et apicodorsal

*bronche lingulaire ventilant le lingula qui se divise également en 2 rameaux : cranial et caudal

la bronche lobaire inf donne en arrière une bronche nelsonnienne avant de se terminer en tronc des basales qui se ramifie en 3 rameaux uniquement ventilant les segments homonymes, l’interne n’existant pas à gche.

les bronches segmentaires ( diapo48) vont donner ensuite par division dichotomique des bronches sous segmentaires, qui par divisions successives donnent des bronches sus lobaires ventilant chacune un lobule pulmonaire.

En intra lobulaire : les bronches sus lobulaires vont se continuer à l’intérieur du lobule par les bronchioles terminales puis respiratoires puis sacs alvéolaires et alvéoles. On note l’absence de pièces cartilagineuses en intralobulaire(bronches <1mm de diamètre

LA CONFIGURATION EXTERNE

La Config ext des br. extra pulmonaires est analogue à celle de la trachée

À l’intérieur du poumon, les br.deviennent circonférentielles, les anneaux cartilagineux étant remplacés par des plaques qui disparaissent ensuite ds les br.de 1mm de diamètre

LA SEGMENTATION PULMONAIRE

Les lobes pulmonaires sont subdivisés en seg représentant une unité ventilatoire fonctionnelle

Les segments ne sont pas séparés par un plan scissural mais par un plan fibro-élastique contenant les br.veineuses pulmonaires qui guident les exérèses chir.segmentaires.

les segments pulmonaires vont correspondre aux divisions bronchiques lobaires si bien que l’on peut dénombrer :

*poumon droit  au niveau du lobe sup : 3 segments :

apical, dorsal et ventral lobe moy : 2 segments : médial et

latéral lobe inf : constitué de 2 parties : *segment sup ou segment de

Nelson ou segment de Fowler *segment inférieur ou pyramide

basale qui se divise en fonction de la division bronchique en 4 segments : ventral, lat, dorsal et médial.

*poumon gauche : (diapo54) le lobe sup gche est constitué de 2

parties : *une partie sup ou CULMEN lui meme

constitué de 2 segments : un segment ventral et apico dorsal

*une partie inf ou LINGULA constitué de 2 segments : sup ou cranial, inf ou caudal.

le lobe inf gche : formé d’un segment sup ou apical du lobe inf et un segment inf ou pyramide basale qui se divise en 3 sous segments, le médial n’existant pas.

LE LOBULE PULMONAIRE

Il représente l’unité fonctionnelle du poumon, son volume est de 1 mm3

Sa structure d’ensemble est la suivante :

*la ramification de la bronche intra lobulaire occupe la partie centrale du lobule , elle est accompagnée par une artériole pulmonaire (l’artère lobulaire) qui se ramifie formant un réseau capillaire artériel ds le tissu conjonctif de l’alvéole.

*le réseau capillaire artériel se poursuit ensuite par un réseau capillaire veineux qui va confluer pour former les veines bronchiques qui vont cheminer à la périphérie du lobule.

Ces dernières constituent un repère important pr le repérage du plan de clivage inter segmentaire.

LA VASCULARISATION PULMONAIRE

Le poumon bénéficie d’une double vascularisation:

fonctionnelle assurée par les vx pulm: -les art pulm. Apportent au niveau des

alvéoles un sang désaturé en O2 -les v.pulm.drainent le sang enrichi en

O2 nutritive: assurée par les vx bronchiq et

par les lymphatiques Il est impo de signaler que l’existence

de nombreuses variantes anato est à l’origine d’accidents vasculaires au cours de la chir.

Vascularisation fonctionnelle Les artères pulmonaires : Elle donnent naissance à des

collatérales, généralement satellites des bronches a qlq exceptions près:

-artères segmentaires nées directement du tronc artériel

-art. multiples pr une bronche-variation de distribution

Le tronc de l’Artère Pulmonaire Droite présente à décrire:

*segment pré pédiculaire: transversal présentant un trajet rétro aortique et rétro cave

*segment pédiculaire: l’Artère Pulmonaire Droite rejoint l`arbre bronchique juste au dessus de l`origine de la bronche lobaire sup.

elle pénètre ensuite au fond de la scissure oblique ou elle décrit 1 large courbure concave en bas et à gche ,en sur croisant la Bronche Lobaire moyenne en contournant le tronc br. Lui étant successivement antéro lat., lat. puis post.

LES VEINES PULMONAIRES

*A dte il existe 2 veines pulmonaires:

Veine Pulmonaire Supérieure: - située complètement en avant du

tronc art- constituée par la confluence de 2

racines:Veine Lobaire Sup qui draine le lobe sup et la veine lobaire moyenne qui draine le lobe moyen

Veine Pulmonaire Inférieure:-située à la partie sup du ligament

triangulaire- elle est totalement indépendante

du plan bronchique et très superficielle

- formée par 2 racines: postérieure qui draine le nelson et inf qui draine la pyramide basale

LA VASCULARISATION NUTRITIVE

*LES VX BRONCHIQUES : Les artères bronchiques: Elles assurent la nutrition des parois

bronchiques. elles cheminent ds le tissu péribronchique

Au nv du hilepulm dt: - elle est située sur un plan rétro bronchique

droit - née d’un tronc commun avec la 4ème

Intercostale- Croise la ligne médiane an arrière de

l’œsophage

Les veines br: (diapo 77/79)à droite comme à gauche, elles sont disposées en 2 groupes: 

*pré bronchique tributaire d’une veine pulmonaire

*rétro bronchique tributaire de la veine hémiazygos à gauche et la veine azygos à droite.

au niveau du hile pulmonaire gauche :

- il existe 2 artères bronchiques droites :

 *sup surcroise en général la bronche et devient ant

*inf reste post à la bronche

disosés en 3 groupes: (diapo 81)-ant: pré veineux, pré artériel, pré

bronchique-post: rétro bronchique-inf: sous bronchique

LES LYMPHATIQUES

et drainés par 3 groupes de nœuds principaux :

-nœuds médiastinaux ant. Ant.-nœuds médiastinaux latéro-trachéaux

droits et gauches-nœuds médiastinaux trachéo-

bronchiques sup et inf : ces derniers sont communs aux 2 cotés et qui sont drainés par les nœuds latéro-trachéaux droits.

wInnervation : (diapo 85)-Les nerfs bronchiques proviennent

de: nf vague à droite du récurrent à gche et des contingents sympatiques

issus du ganglions cervical inf, 2ème 3ème et 4ème ganglions thoraciques

- ils sont Disposés en 2 plexus ant et post

ils assurent l’innervation motrice des muscles lisses des bronches, vasomotrice pr les vaisseaux, et sensitive pr la muqueuse

il est à signaler que le parenchyme pulmonaire est privé d’innervation sensitive, ce qui fait que les processus pathologiques pulmonaires restent longtemps asymptomatiques.

 

VOLET 3

RAPPORTS

PARIETAUX INF DIAPHRAGMATIQUES SUP INT MEDIASTINAUX