Иммунопатологические состояния в амбулаторной практике

Т.В.БарановскаяГомель, 26 сентября 2014 г.

Иммунодефициты в Республике Беларусь

• инфекционные заболевания – 2,5 млн/год• онкологические – 12 000• аллергия – 10% (=1 млн)• аутоиммунные – 10% (=1 млн)• Первичный (врожденный) иммунодефицит

встречается с частотой от 1:1000 до 1:1 000 000

Иммунодефициты у взрослых

• У взрослых с повторными региональными инфекциями в первую очередь надо исключить предрасполагающий анатомический дефект

• В случае повторных инфекций у взрослых самой частой причиной является вторичный иммунодефицит

• Первичный иммунодефицит в редких случаях может впервые проявиться у взрослого

Взрослые с иммунодефицитом

1. Пациенты с известным генетическим дефектом и первичным иммунодефицитом, который был выявлен в детстве

2. Вторичный иммунодефицит, связанный с сопутствующим болезнями или как осложнение лечения

3. Первичный иммунодефицит с поздним началом

• Основной маркер дефектов иммунной системы – частота или необычная тяжесть инфекций, иногда и вид инфекции подсказывает природу заболевания.

О нарушении гуморального иммунитета следует думать в случаях:

•Инфицирования инкапсулированными бактериями (Pneumococcus, Haemophylus)

• Повторных синуситов, бронхитов, менингитов, бактериемии

• Инфекций, вызванных вирусами Экхо и аденовирусами (хронический энцефалит).

Нарушения клеточного иммунитета сопровождаются:

• Вирусными инфекциями с генерализацией (герпес, цитомегаловирус)

• Грибковыми инфекциями (слизисто-кожный кандидоз)

• Паразитарными инфекциями (Pneumocystis carinii)• Гибелью при иммунизации живыми вакцинами

(BCG, оспа, полиомиелит, корь, паротит)• При переливании крови м.б. РТПХ.

Частыми спутниками ИДС являются:• Аутоиммунные заболевания• Аллергия• Тромбоцитопения• Малабсорбция• Диарея• Лимфоретикулярная малигнизация

Заболевания, при которых повышен риск инфекции

Причина Заболевание, состояние

Нарушения кровообращения

Серповидноклеточная анемия, сахарный диабет, врожденные пороки сердца, варикозное расширение вен ног, лимфангиэктазия, перикардит

Обструктивные нарушения

Обструкция мочеточника или мочеиспускательного канала, бронхиальная астма, аллергический ринит, нарушение проходимости слуховой трубы, муковисцидоз

Нарушение целостности кожи и слизистых

Зудящие дерматиты, ожоги, открытые переломы черепа, щитовидно-язычная киста или свищ шеи, первичная цилиарная дискинезия

Инородные тела Ликворотводящий шунт, центральный венозный катетер, протезированный клапан сердца, мочевой катетер, инородное тело в дыхательных путях

Нарушение нормальной микрофлоры

Антимикробная терапии, хроническая инфекция, вызванная микроорганизмами, устойчивыми к антимикробным средствам, частое реинфицирование, например через загрязненную воду или при контакте с инфекционными больными

E. R. Stiehm. Immunodeficiency disorders: General considerations. In: E. R. Stiehm (ed.), Immunologic Disorders in Infants and Children (2nd ed.). Philadelphia: W. B. Saunders, 1989

Взрослые с иммунодефицитом

1. Пациенты с известным генетическим дефектом и первичным иммунодефицитом, который был выявлен в детстве

2. Вторичный иммунодефицит, связанный с сопутствующим болезнями или как осложнение лечения

3. Первичный иммунодефицит с поздним началом

Первичный иммунодефицит

• 200 детей с первичным иммунодефицитом• 100 взрослых с подтвержденным

первичным иммунодефицитом• Согласно мировой статистике у нас д.б. 5-6

тыс подобных пациентов

В 10 пересмотре МКБ различают следующие ИДС:

• ИДС с преимущественным нарушением антителообразования

• Комбинированные ИДС• ИДС, ассоциированные с другими

дефектами• Общий вариабельный иммунодефицит• Другие иммунодефициты

Первичные ИДС, которые могут выявляться во взрослом возрасте• Дефицит иммуноглобулина А (1 из 700)• Общий вариабельный иммунодефицит с низким

уровнем иммуноглобулинов G• Дефекты клеточного иммунитета – редкость.

Описаны пациенты с антителами к интерферону гамма (цитокин клеточного иммунитета) или нарушением ответа на ИЛ-1 – диссеменированные формы при инфицировании микобактериями и сальмонеллами

Показатель иммунитета

Клиника Исследование

Естественные киллеры Рецид.вирусные инфекции Число ЕК

В-лимфоциты Бактериальные инфекции ДП

Уровень иммуноглобулинов, антитела противпневмококков,дифтерии

Т-лимфоциты Простейшие/грибы/микобактерии

Число лимфоцитов, Т-клеток, реакции кожной гиперчувствительности

Фагоциты Повторные инфекции кожи или системные

Тест с нитросиним тетразолием (НСТ)

Комплемент Инфекции, аутоиммунные заболевания

СН50, С3, С4

Приказ МЗ РБ от 15.04.2014 №394 «о совершенствовании диагностики и лечения пациентов с первичным

иммунодефицитом у взрослых»

Причины вторичного иммунодефицита

• ВИЧ-инфекция• Диабет • Хронические болезни почек (нефротический

синдром)• Хронические заболевания печени (цирроз)• Гематологические нарушения: хронический

лимфолейкоз, миелома, лимфома• Имуносупрессия, вызваная радиацией,

цитостатиками и стероидами

• Дефицит питания, витаминов и минералов• Аутоиммунная патология (системная красная

волчанка…)• Кишечная лимфангиэктазия с потерей

иммуноглобулинов и лимфоцитов• Влияние окружающей среды (химикаты и

ксенобиотики)• Тимома с гипогаммаглобулинемией –

синдром Гуда

Для лечения вторичного иммунодефицита

• Главное – определить его причину и максимально устранить

• Динамическое наблюдение• Рациональное питание• Здоровый образ жизни (питание, стрессы,

физическая активность)• Адаптогены• Бактериальные вакцины• Пробиотики

Иммунитета много не бывает?

• Среди населения, страдающего хроническими заболеваниями (36% опрошенных), многократно или периодически применяли иммунотропные средства 77,8%,

• а среди тех, кто принимал препараты профилактически (42%), доля использующих иммуномодуляторы - 66,7%

Иммуностимулирующие средства

• Более 200 лекарственных форм

Интерферон γПрепарат Противопоказа

нияПобочные эффекты Лекарственные

взаимодействияПримечания

Интерферон-гамма

-Повышенная чувствительность к препарату;

-- возраст до 6 месяцев;

- беременность.

-Анорексия, явления переутомления;- гриппоподобные явления;- головные боли;- ортостатическая гипотония;- спутанность сознания, ступор, кома;В высоких дозах:- гиперкалиемия, гипо- или гипер-кальциемия, повышение мочевины и креатинина;- увеличение АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ;- лимфопения, тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз;- обратимая супрессия всех элементов костного мозга.

-Возможно усиление нейротоксических, гематотоксических и кардиотоксических эффектов препаратов, применявшихся ранее или применяющихся одновременно;

-- возможен синергизм с различными химиотерапевтическими препаратами и антибиотиками;- не следует смешивать с другими препаратами в одном шприце.

С осторожностью назначают пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемия, застойная сердечная недостаточность, аритмии); эпилепсией; заболеваниями ЦНС; миелосупрессией; выраженными нарушениями

функции печени.

• В череде тяжелых последствий применения лекарств наиболее опасными были обезболивающие и иммуномодуляторы

• Длительное назначение и высокие дозы иммуномодуляторов могут привести к иммунодепрессивному эффекту

• На различных стадиях заболевания состояние иммунной системы может изменяться, что требует назначения различных препаратов или изменения их дозы

• Бесконтрольное назначение иммунотропных препаратов может привести к обострению или возникновению аутоиммунных заболеваний