3._závažné_stavy_-_npb
TRANSCRIPT
Náhlé příhody břišní
Pojem „náhlá příhoda břišní¨ znamená náhlou
netraumatickou poruchu, která se převážně
manifestuje v abdominální oblasti, pro kterou
je často nutno přistoupit k urgetní operaci.
Rozdělení NPB
Neúrazové
• zánětlivé
• ileózní
• krvácení do GIT
Rozdělení NPB
Úrazové
• poranění zažívací roury - perforační peritonitida, retroperitoneální flegmóna
• poranění parenchymatózních orgánů - hemoperitoneum
• smíšená forma
Zánětlivé
• omezené na orgán (zánět červ. přívěsku, žlučníku, pankreatu atd.),
• s přechodem do blízkého okolí
(ak. ohraničená peritonitida,, infiltrát, hlíza)
• difuzní záněty podbřišnice
Ileozní
• ileus mechanický
• ileus neurogenní
• ileus cévní
Přístup k nemocnému s NPB
• musí být komplexní
• podezření na NPB i u mírných a atypických obtíží
• anamnéza a fyzikální vyšetření - vodítko
k dg studii
Klinik musí rozhodnout
• zda je nutná hospitalizace nemocného
• jaká vyšetření objasní situaci
• zda je operační léčba nevyhnutelná
• nebo zda je vhodnější konzervativní postup
Příznaky NPB
• Blumberg
• Plenies
• Rowsing
• Défense musculaire
Příznaky NPB
• Lennanderův příznak: rozdíl až 1,6 °C
u zánětu pobřišnice
• Brittainův příznak: zatlačení v ileocekální krajině - retrakce pravého varlete
• Nornův příznak: obráceně
Příznaky NPB
• Murphyho příznak: vdech při zatlačení v pravém podžebří
• Maydlův-Anschűtzův příznak: vyšší až kovový zvuk nad rozšířeným cékem svědčící pro obstrukci tračníku
Příznaky NPB
• Bayerův příznak: asymetrické balónovité vzedmutí břicha svědčí pro volvulus sigmoidea
• Zvuk „padající kapky¨: pohyb plynu v tekutém střevním obsahu nad překážkou při střevní peristaltice
Příznaky NPB
• Wahlův příznak: velmi vysoký bubínkový poklep s kovovým odstínem, svědčí o naléhání značně rozepnuté střevní kličky s napnutou stěnou k přední stěně břišní
• Cruveillerův příznak: stolice u invaginace „rybízová zavařenina¨
Anamnéza
• bolest je obvykle dominantním příznakem NPB
• k objasnění příčiny bolesti je nutno zkoumat její lokalizaci, způsob nástupu, progresi a její charakter
Lokalizace bolesti
• duální komplex viscerální a parietální sensorické sítě - nelze bolest lokalizovat s takovou přesností jako např. u končetin
• viscerální bolest je vyvolána distenzí, zánětem event. ischemií, které stimulují receptory neuronů, nebo přímým postižením senzorických nervů (maligní infiltrace)
Lokalizace bolesti
• lokalizace bolesti může být jen hrubým vodítkem k upřesnění diagnózy, jen u 2/3 NPB nalézáme typickou lokalizaci bolesti
• u difúzní peritonitidy nelze většinou určit palpačně lokalizaci příčiny
Způsob nástupu a progrese bolesti
Nástup bolesti může být:
• explozivní – během sekund
• s rychlou progresí 1-2 hodiny
• postupný – více hodin
Explozivní
• svědčí pro intraabdominální katastrofu – perforace, ruptura aneurysmatu, ektopická gravidita, perforace abscesu
• doprovodné systémové příznaky – tachykardie, pocení, tachypnoe, šok
• nutnost promptní resuscitace a laparotomie
S rychlou progresí
• méně dramatický klinický obraz
• mírná bolest postupně přecházející v intenzívní, dobře lokalizovatelnou
• akutní cholecystitida, akutní pankreatitida, mezenterický infarkt, renální kolika, vysoký ileus tenkého střeva
Postupný
• lehký abdominální diskomfort
• mnohdy není jasné, zda jde vůbec o NPB
• gastrointestinální příznaky jsou zpočátku ojedinělé a systémové příznaky chybí
• tato kategorie obsahuje širokou škálu onemocnění
Charakter bolesti
• stálá prudká bolest je typická pro perforovaný vřed a perforovanou apendicitidu
• svíravá, stupňující se intermitentní bolest svědčí pro střevní obstrukci
Charakter bolesti
• kolikovitá bolest je charakteristická bezbolestnými intervaly, které odrážejí intermitentní kontrakce hladkého svalstva, reaguje lépe na analgetika
• ischemická bolest strangulovaného střeva nebo mesenterická trombóza reagují na analgetika slabě
Charakter bolesti
• agonizující bolest znamená vážná a pokročilá onemocnění
• nespecifická, mírná abdominální bolest může někdy znamenat závažná nitrobřišní postižení
Další příznaky spojené s NPBzvracení
• u NPB bolest obyčejně předchází zvracení
• míšní centra zvracení vyvolávají reflexní zvracení
• nejčastěji se vyskytuje u onemocnění lokalizovaných v horní polovině dutiny břišní
Další příznaky spojené s NPBzvracení
• nástup zvracení a charakter zvratků určují výši překážky
• absence žluče ve zvratcích znamená pylorostenózu
• opakované zvracení s příměsí žluče znamená proximální obstrukci
• distální obstrukci předchází prolongovaná nauzea a zvracení, v pozdní fázi fekulentní zvracení
Další příznaky spojené s NPBobstipace
• obstipace může připomínat obstrukci střeva bolestivou abdominální distenzí nebo opakovaným zvracením
• afferentní viscerální vlákna stimulují efferentní vlákna splanchniku a vedou ke snížení střevní peristaltiky
Další příznaky spojené s NPBprůjmy
• typické pro gastroenteritidu, ale vyskytují se i u NPB
• průjmy s proužky krve na stolici najdeme u ulcerozní kolitidy, Crohnovy choroby, bacilární a amébové dyzenterie
(mohou se vyskytovat také u ischemické
kolitidy, ale ne u okluze horní
mezenterické arterie)
Vyšetření břicha
• aspexe
• perkuse a auskultace
• palpace
• indagace
Pomocná vyšetření
prostý snímek břicha irigografie ultrasonografie počítačová tomografie (CT) angiografie koloskopie
Indikace k urgentní laparotomii
• u jasné diagnózy NPB
• pro některé nálezy bez jasné příčiny
Pro nálezy bez jasné příčiny
Pro fyzikální nálezy
• peritoneální příznaky
• stupňující se nebo výrazná lokalizovaná bolest
• výrazná distenze střeva
• bolestivá nitrobřišní nebo perirektální rezistence s vysokou teplotou nebo hypotenzí
Pro nálezy bez jasné příčiny
Pro fyzikální nálezy
• nejasné nálezy na břiše se septikémií (vysoké teploty, leukocytóza, mentální změny, glukozová intolerance u diabetiků)
• suspektní ischemie (leukocytóza, acidóza, horečka, tachykardie)
• zhoršení stavu při konzervativní léčbě
Pro nálezy bez jasné příčiny
Pro rtg a UZ nálezy
• pneumoperitoneum
• výrazná distenze střeva
• extravazace kontrastního materiálu
• nitrobřišní léze s teplotami
• mezenteriální okluze při angiografii
Pro nálezy bez jasné příčiny
• pro endoskopické nálezy - perforace
• paracenteza - nález krve, žluče, hnisu, střevního obsahu nebo moče
Diagnostika neprůchodnosti střevní
• jde o neprůchodnost střeva • o jaký ileus jde• jde o ileus prostý, či komplikovaný strangulací• kde je překážka lokalizována, na tenkém či tlustém
střevě• pat. anat. podklad – uskřinutá hernie, adheze, nádor,
invaginace, biliární ileus aj.• konečně zda jde o úplný uzávěr světlosti střevní,
nebo uzávěr částečný
Diferenciální dg. bolestivých syndromů některých částí břicha
Ak. bolestivý syndrom v nadbřišku
• akutní apendicitida
• akutní cholecystitida
• perforace vředu gastroduodena
• vysoký ileus
• akutní pankreatitida
• mimobřišní onemocnění - IM, zánět plic
Diferenciální dg. bolestivých syndromů některých částí břicha
Ak. bolestivý syndrom v pr. podbřišku
• akutní apendicitida
• akutní adnexitida
• mezenteriální lymfadenitida
• mimoděložní těhotenství
• akutní cholecystitida
Diferenciální dg. bolestivých syndromů některých částí břicha
Ak. bolestivý syndrom v pr. podbřišku
• pravostranná renální kolika
• pravostranná pyelonefritida
• perforace GD vředu
• Ca céka a vzestupného tračníku
• Crohnova chororba
Diferenciální dg. bolestivých syndromů některých částí břicha
• Ak. bolestivý syndrom v levém podbřišku
• divertikulární choroba tračníku
• levostranná renální kolika
• ileus
• ulcerozní kolitida
• adnexitida a mimoděložní těhoteství
Neprůchodnost střevní
• ileus mechanický
• ileus neurogenní
• ileus cévní
Neprůchodnost střevní
Ileus mechanický
• obstrukční
• volvulus
Neprůchodnost střevní
Obstrukční ileus• intraluminální – žluč. kameny, hrubá strava,
cizopasníci, atresie, kongenitální stenóza, invaginace
• intramurální – nádory, zánětlivé jizevnaté pochody, posttraumatické jizevnaté pochody
• extraluminální – nádory, srůsty, pruhy, uskřinutá hernie
Neprůchodnost střevní
Ileus neurogenní
• ileus paralytický, spastický
• ochrnutí nebo podráždění nervů stěny střevní
Neprůchodnost střevní
Ileus cévní
• trombóza nebo embolie
• porucha prokrvení střevní stěny
Chyby lékaře v terénu
• podezření na NPB nevyšetří přednostně
• nedostatečná pozornost anamnéze
• nemocného neodešle k chirurgovi
• aplikace opiátů, analgetik a ATB
u podezření na NPB
Krvácení do GIT
• krvácení zjevné
• krvácení utajené (okultní)
Horní trakt
• peptický vřed a bulbitida (50%)
• slizniční léze – eroze (30%)
• hemoragické gastropatie
• jícnové varixy
• tumory žaludku
• Malloryho-Weissův syndrom
Dolní trakt
• hemoroidy (80%)
• divertikulóza
• tumory
• ulcerace
• angiodysplazie
Symptomatologie
• hemateméza
• meléna
• enteroragie
• celkové příznaky krevní ztráty
Diagnostika
• anamnéza – vředová choroba, alkokohol, léky, poruchy koagulace, borůvky, barviva
• fyzikální vyšetření
• laboratorní vyšetření
Diagnostika
Zobrazovací metody a endoskopie
• endoskopie - největší dg výtěžnost• angiografie – u krvácení 6 ml/min• kontrastní rtg vyšetření
Scintigrafické vyšetření
Léčba
• pacienta uložit na JIP
• sledovat kontinuálně vitální funkce
• aplikace náhradních roztoků
• NG sonda
• vykřížení stejnoskupinové krve
• hemostatika
Urgentní endoskopie
• provést do 24 hod.
• úspěšnost léčby v 85%
Chirurgická léčba
• pokračující krvácení – 6 TU/24 hod.
• recidiva krvácení v průběhu hospitalizace