document3

FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age

Definisi dan Terminologi

• Perdarahan Uterus Abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.

• Manifestasi Klinis dapat berupa perdarahan banyak atau sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.

Pembagian PUA

Sistem Klasifikasi PUA

Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi.

Kelompok “COEIN” merupakan kelainan non-struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9 kategori utama yang disusun

sesuai dengan akronim “PALM-COEIN”.

RSD. dr. Soebandi Jember

Medical Faculty of Jember University

PALMCOEIN

PALM-COEINA. Polip (PUA-P)

• Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin tunggal atau ganda, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Polip endometrium terdiri dari kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium. Biasanya bersifat asimptomatik. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

B. Adenomiosis (PUA-A)• Adenomiosis adalah invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium, menyebabkan uterus

membesar, difus, dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik, non neoplastik, kelenjar endometrium, dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia.

• Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi. Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG.

• Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.



C. Leiomioma (PUA-L)• Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium. Umumnya

tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA. • Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma

uteri dengan endometrium dan serosa, lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.

D. Malignancy and Hyperplasia (PUA-M)• Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar

endometrium. Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA.

• Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO & WHO.

E. Coagulopathy (PUA-C)• Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait

dengan PUA.• 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis

sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.



F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)• Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal yang dapat

menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak.

• Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.

G. Endometrial (PUA-E)• Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur akibat

gangguan hemostasis lokal endometrium. Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolisis. Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.

• Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.



H. Iatrogenik (PUA-I)• Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan

hormonal (estrogen, progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau AKDR.

• Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB).

• Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan

(warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke PUA-C.

J. Not Yet Classified (PUA-N)• Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan

dalam klasifikasi. • Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi

arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA.RSD. dr. Soebandi

JemberMedical Faculty of Jember

University

Penanganan PUA Polip (PUA-P)Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C);2. Dilatasi dan kuretase;3. Kuret hisap;4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.

Penanganan PUA Berdasarkan

Penyebab



1. Adenomiosis

2. Ingin Hamil ?

Ya

5. Reseksi endometrium atau Histrektomi

3. Analog GnRH + add-back th/atau

LNG-IUS (6 bulan)4. Adenomiomektomi

Tidak



Penanganan PUA-Adenomiosis (PUA-A)



1. Leiomioma Uteri

2. Ingin Hamil ?

TidakYa

3. Submukosum

Histeroskopi reseksi

4. Intramural/Subserosum

Penanganan medis (lihat ke PUA-E / O)

Jika gagal Operasi

5. Penanganan medis (koreksi anemia)

Operasi

Konservatif : embolisasi arteri

Tatalaksana ekspektatif

Miomektomi

Histerektomi

Penanganan PUA-Leiomioma Uteri (PUA-L)



Penanganan PUA-Malignancy and

Hyperplasia (PUA-M)

Malignancy and Hyperplasia

1. Hiperplasia endometrium atipik

TidakYa

2. Ingin Hamil ?

4. Histerektomi3. LNG-IUS

atauAnalog GnRH

5. Biopsi (akhir bulan ke-6) Hiperplasia atipik menetap



1. Coagulopathy

2. Terapi multidisiplin

3. Asam traneksamat dan PKK atau LNG-IUS

LNG-IUS atau Operasi

4. Jika ada K.I

5. Terapi spesifik : Desmopresin untuk penyakit von Willebrand

Penanganan PUA-Coagulopathy (PUA-C)

1. Ovulatory Dysfunction

5. Ingin Hamil ?Tatalaksana Infertilitas

4. Pertimbangkan kelainan sistemik

3. Umur > 35 th atau resiko tinggi Ca Endometrium

2. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus.

Biopsi endometrium, USG TV

Penanganan PUA-Ovulatory Dysfunction (PUA-O)



6. Kontra indikasi PKK

7. PKK selama 3 bulan

8. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan

10. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

11. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi.

9. Perdarahan berkurang



Penanganan PUA-Endometrial (PUA-E)

1. PUA-E

3. Memerlukan Kontrasepsi

11. Pertimbangkan reseksi dengan

histeroskopi

8. PKK 3 siklus

2. Periksa hormon tiroid, USG

4. As. Traneksamat 3x1 gr dan As. Mefenamat

3x500mg

5. Observasi selama 3 siklus

6. Respon tdk adekuat

7. Kontraindikasi PKK

9. Progestin selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3

siklus. Tawarkan LNG-IUS

10. Respon tdk adekuat

11. USG Transvaginal atau SIS

11. Polip atau mioma

submukosum

12. Hiperplasia endometrium (tebal

>10mm)

13. Adenomiosis

12. Pengambilan sampel endometrium

13. Pertimbangkan MRI, Progestin, LNG-IUS atau histerektomi

14. Normal atau abnormal dan tdk bisa

dilakukan terapi konservatif

15. Fungsi reproduksi komplit

15. Pertimbangkan ablasi endometrium atau

histerektomi

Catat siklus menstruasi Monitor Hb

Penanganan PUA Iatrogenik (PUA-I)

1. PUA-E

3. 3 bulan pertama penggunaan PKK

5. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan

mengenai kepatuhan. Naikkan dosis esterogen. Jika berusia >

35 tahun, lakukan biopsi endometrium

3. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus

haid

4. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau

perdarahan menetap >3 bulan

2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding)

7. Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK

6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

8. Amenore

9. Singkirkan kehamilan

10. Naikkan dosis esterogen atau lanjutkan pil yang sama

1. Amenore atau perdarahan bercak

2. Menasehati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang

diharapkan

3. PUA-O

4. Usia>35th atau resiko tinggi untuk Ca endometrium

6. 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi

8. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

7. Lanjutkan kontrasepsi, ganti dengan PKK, suntik

DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

5. Biopsi endometrium

9. Berikan esterogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali.

Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

1. Nyeri pada uterus

3. Penggunaan 4-6 bulan pertama

5. Berikan PKK untuk 1 siklus 4. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin

diterapi

4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS

2. Doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari, pertimbangkan pengangkatan

AKDR

6. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia >35

tahun



A. Non-Hormonal1. Asam Traneksamat

Pemilihan Obat



2. NSAID

B. Hormonal

terimakasih

document3

Documents

malignancy and hyperplasia

salah satu penyebab

menyebabkan uterus membesar

hubungan mioma uteri

okegagalan terjadinya

jumlah mioma uteri