3359482-apendicitis-aguda

8/2/2019 3359482-Apendicitis-Aguda

1/14

Apendicitis Aguda

INTRODUCCIN

Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en lasemergencias de los hospitales.

Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terribleenfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y quefue denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que lafosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del apndice.

El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz ensu notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme.

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del

apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn.En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razoncorrectamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con elpropsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, eramenos daino que el tratamiento expectante.

1. ANATOMA DEL APNDICEEl apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferiordel ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso,implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo

iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas delintestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, suanchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (ennios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bienprecisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende unacavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en elotro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentraun repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el

orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que lasheces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeaningn papel en la patogenia de la apendicitis.

Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en susdiversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicinnormal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la reginlumbar derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otrasveces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy rarasveces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica).Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en

relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn loscasos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo unasituacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del


2/14

apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical,podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendenteinterna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedadque adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas.

Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue

la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus laretrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere elapndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a vecesdificultan el diagnstico de apendicitis aguda.

Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcinterminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidadespuede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y enotras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el planosubyacente (apndice subseroso).El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, lasubmucosa y mucosa.

La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir elmeso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que esuna de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende pordetrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en elmesoapndice.La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: laslongitudinales y las circulares.

La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta unepitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glndulastubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se hacomparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va airrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicularque va a unirse a las venas del ciego.Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente latnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice,del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, pormedio del plexo mesenterio superior.2. EPIDEMIOLOGASe considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puedepresentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida,en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque elorganismo adolece de un buen sistema de defensa.La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino escomprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia

hereditaria.Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as:


3/14

los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben tenerseen cuenta.

Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de laapendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra sergenerada por mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao de los

linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas farngeas ysufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la inflamacin aguda.En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede obstruir elapndice y causar apendicitis, en estos casos, clulas caractersticasmultinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folculoslinfoides.

Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la luzapendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgnica rodeadade capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente30% de casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares enpacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccinapendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente deobstruccin.

Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden producirobstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as como el tumorcarcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstruccin o apendicitis.

Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.3. ETIOPATOGENIA

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de losfolculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos porbridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para laproliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorioinfeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversasmanifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujanoy que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad enque es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados:3.1. Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecinmucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presinintraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccindel tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que vainfiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce enedema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.

3.2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamentedestruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudadomucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos


4/14

en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamentecongestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento ensu superficie (Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la paredapendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminalhacia la cavidad libre.

33. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y ladistensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayorvirulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, quellevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas decolor prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta ellquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

3.4. Apendicitis Perforada

Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente enel borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal sehace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante laperforacin del apndice.

Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque elexudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asasintestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando esefectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice seperfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste

tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico ycontiene una pus espesa a tensin y ftida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio quepresenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitisgeneralizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis (Lmina1:1).4. BACTERIOLOGA

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los

organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importantepatgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaerbicaGram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica, Escherichia coli;una variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menosfrecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son amenudo estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivosaerbicos positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcentaje

de complicaciones infecciosas es bajo.

La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos y


5/14

bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms comnmenteencontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparicin en la flora,portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesospostoperatorios.

5. SNTOMAS

El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de iniciode localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilicalindependientemente de la localizacin del apndice dentro de la cavidadabdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es laobstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos desde la pareddel apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentesviscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al reaumbilical en el dermatoma dcimo.

El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunospacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual ygeneralmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable;este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosailaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan nuseas quealgunas veces llegan al vmito.

El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico eindica la formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como lairritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime eldolor epigstrico referido.

El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad delpunto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejoviscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro,ms desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte unaposicin antlgica de semiflexin, tratando de no realizar movimientos queacenten el dolor.

A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular deMurphy.Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de

apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamenteenfermo y tener hambre.Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por unalocalizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad.Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, sila punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser referido a laregin inguinal o testicular y sntomas urinarios pueden estar presentes;similarmente, en apendicitis plvica con la punta cerca a la vejiga puede haberfrecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomasurinarios pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante

que al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla.

6. SIGNOS CLNICOS


6/14

Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden serdesde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signosabdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la

expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro escompatible con perforacin apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser txicaplida y con tinte terroso (facies peritontica).

Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicindorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se vaadquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen,la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que latemperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse debradicardia.

Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonososagudos o complicados se encuentra temperatura elevada.La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con elnombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando esmayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnstico.Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.

7. EXAMEN CLNICO

El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en eltratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historiaclnica breve y examen clnico compatible, pero en otros casos el diagnsticose hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnsticocorrecto confirmado por ciruga en un 90% de casos.

El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartarcualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde

suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntosy signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un puntoque corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lneatrazada de la espina ilaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolorproducido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derechacon toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la

manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino.El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero


7/14

presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investigadescomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa

ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colonizquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta delapndice inflamado.

Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado enla unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtienecuando el apndice tiene localizacin plvica.

Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima ypor detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnicode las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha.Se observa en apendicitis ascendente interna.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica delciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos.

Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zonaapendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo ehiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el focoinflamatorio descansa sobre este msculo.

Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en elvarn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.

Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchasocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar unfondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hayperforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una

masa dolorosa que podra corresponder a un plastron o absceso apendicular.Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial decasos ginecolgicos.

8. EXMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan porleucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80%y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no esraro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en

estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y antela duda mejor es la intervencion quirrgica.


8/14

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser mselevadas.

La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muyacelerada puede ser sinnimo de complicacin.

El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afeccionesurinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobretodo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casosdebemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimentocilindros granulosos o leucocitarios.

El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por elcuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomensimple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en elcuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que serauna evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% decasos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal,masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muypobres como diagnstico.Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primariapor neumona.La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado porecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye laapendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren ciruga(adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otrasentidades que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico,

quistes de ovario, etc.La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndicedirectamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesiay de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos ycomplicaciones.

9. FORMAS CLNICAS9.1. Apendicitis en nios

Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son msdificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y msvmitos.

En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a quepresenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas(peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4aos no presenta abdomen en tabla.

9.2. Apendicitis en ancianos : Los sntomas y signos son muy pocosugestivos, adems de una progresin ms rapida de la enfermedad, todo ello

retrasa el diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacinapendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima enlos mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las


9/14

enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente.

9.3. Apendicitis en el embarazo: La apendicectoma por apendicitisaguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos.

Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la

leucocitosis es normal en estas pacientes.

El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrolloacelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento delmismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindoloconfundir con signologa vesicular.

La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte entero por peritonitis.10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si estasignologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39Co ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesosvirales.

Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis,pensar en perforacin de lcera gastroduodenal.

El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas abdominalesy las ms frecuentes son:

Neumona basal derecha Peritonitis primariaColecistitis aguda Diverticulitis de MeckelAdenitis mesentrica Parasitosis intestinalDiverticulosis. Perforacin tficaGastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal TumoracionesLitiasis renal o ureteral Infeccion urinariaQuiste de ovario a pedculo torcido Embarazo ectpicoPerforacin uterina EndometritisEclosin de vulo Prpura de Henoch SchonleinHernia inguinal o crural incarcerada Uremia

11. TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo,por lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos previos.El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe considerar untratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.11.1. Tratamiento preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un tratamiento

de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

11.2. Tratamiento operatorio


10/14

a. Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe unaperitonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la viade abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas

de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una incisin transversa a loRoque Davis (Arce)

Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario abordar conuna incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) quepermita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpacin del apndice (Lmina 5:2) puede ser en forma clsica conseccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desdesu base previa ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede serdejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salidadiferente a la herida operatoria.

b. Tratamiento por va Laparoscpica

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamientoquirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dichatcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permiteun completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje,

disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisionesno contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarn, no habr osern mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria, la pequeezde las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin.12. COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio:Hemorragia.Evisceracin por mala tcnica.Ileo adinmico.

2o 3er Da Postoperatorio:Dehiscencia del mun apendicular.Atelectasia; Neumona.I.T.U.Fstula estercorcea.

4o o 5o Da PostoperatorioInfeccin de la herida operatoria.

7o Dia Postoperatorio:Absceso intraabdominal.

10o Dia Postoperatorio:Adherencias.

15o Dia o Ms:Bridas.


11/14

En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones.En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan enun 30% de casos.Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacines de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con larecuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice

perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia deldiagnstico y tratamiento tempranos.A. Infeccin de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Heridaoperatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los quesiguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Lossignos de infeccin; dolor , tumor , calor y rubor quizs no se encuentren. Lossignos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la heridaoperatoria de infeccin local.

Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidossubcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica lagrasa necrosada aparece pus.

B. Abscesos Intraabdominales : Suelen deberse a contaminacinde la cavidad con microor-ganismos que escapan del apndice gangrenoso operforado, tambin pero con menor frecuencia es debido a derrametransoperatorio.

El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar yanorexia recurrente.Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginalo rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto.El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al traxsuprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para sudiagnstico. Todos los abscesos deben ser drenados .

C. Fstula Cecal o EstercorceaPuede deberse a :

- Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.- Puntos muy apretados.- Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse

invertido - Erosinde la pared del ciego por un dren.

- Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.- Retencin de una porcin apendicular.- Enteritis Regional.

La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se requierees que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.


12/14

Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta deapndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o sila mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos elcierre de la fstula requiere operacin.

D. Piliflebitis o Piema PortalEs una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebreelevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo deabscesos hepticos mltiples.

La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puedeaparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. Coli. Enla actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio supresentacin es rara.

E. leo Paraltico o AdinmicoEn las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido alespasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en elpostoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de unaperitonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta yel tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos,sonda nasogstrica y antibiticos especficos.

Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar unaobstruccin mecnica como resultado de adhe-rencias postoperatorias

tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de emergencia.

F. Dehiscencia del Mun Apendicular : Se puede presentardesde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, opor la administracin indebida de un enema evacuante que distiende elintestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debeindicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato eslaparotoma exploradora y cecostoma con antibiticos especficos.

G. Hemorragia : Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en

cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puedesignificar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligaduraarterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso delmesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin.Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidadplvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se dejaun buen drenaje.

H. Complicaciones Tardas : Hernia incisional. A travs de la incisinen fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenajegrande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica. Producida por lapresencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitiscomplicadas.


13/14

Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocarobstruccin de las trompas hasta en un 31%.APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VA LAPAROSCPICA

La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el esquematradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que las grandes

incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva tcnica,que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeas de 0,5 y 1cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesosfros, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfaccinque su aplicacin se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos quecondicionan un abdomen agudo quirrgico, por ejemplo colecis-titis aguda,apendicitis aguda, embarazo ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido,traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.

Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente deabdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la CirugaLaparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.-Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra quetiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con granclaridad los ms recnditos rincones de la cavidad abdominal.-Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin delCO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en eltranscurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelenburg y lateralizquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia lacabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal.-Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy ntidas

y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el rgano enfermo,el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin directa en todomomento, lo que permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en formareglada y exista un buen control de la hemostasia.- Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado elapndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lotanto en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las partesblandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentastampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos deinfeccin de la pared se ven minimizados.- Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el

apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace unlavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de unaperitonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimientotiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 3 litros de suerofisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 15 litrosque se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado todos sabemos quede los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto nopermite un buen control, tal vez este hecho sea el ms importante, pues en laCiruga Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido empleado, comotodo el lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo ser

aspirado al frasco y bastar que el colega Aneste-silogo nos diga cunto se harecolectado para estar seguros de que no estamos dejando lquido que puedaser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuir


14/14

las posibilidades de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que muchasveces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o tempranoa una reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin directaun dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto-clico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios deentrada de los trcares tercero y cuarto.

3359482-apendicitis-aguda

Documents