3.3.3.6 tb dg komorbid
DESCRIPTION
gtyr46tu65uTRANSCRIPT
![Page 1: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/1.jpg)
TB dengan KOMORBID
ROZA KURNIATI
![Page 2: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/2.jpg)
Tuberkulosis
Penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis complex
Komorbid : Adanya penyakit lain /keadaan tertentu yang
menyertai penyakit tuberkulosis Pada penyakit tuberkulosis ada
penyakit/keadaan tertentu yang memerlukan penanganan /perhatian khusus
![Page 3: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/3.jpg)
Komorbid :
DM HIV Kehamilan/menyusui Penyakit ginjal Penyakit hati/gangguan fungsi hati
![Page 4: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/4.jpg)
Pasien diabetes melitus rentan terhadap
infeksi Pada DM sering resistensi obat TB Reaktivasi tuberkulosis meningkat pada DM
Gambaran radiologis: TB predominan : apek TB-DM : cendrung predominan di bawah
TB - DM
![Page 5: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/5.jpg)
Prinsip :
TB dengan DM atau TB tanpa DM regimen OAT sama
Kadar gula darah terkontrol Lama pengobatan 6 bulan
Kadar gula darah tak terkontrol Lama pengobatan bisa sampai 9 bulan
Pengobatan TB pada DM
![Page 6: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/6.jpg)
Etambutol bisa menimbulkan gangguan
penglihatan DM
Retinopati Katarak
Rifampisin mengurangi efektivitas obat oral anti diabetik golongan sulfonil urea Dosis obat DM dinaikkan Ganti obat DM : insulin
![Page 7: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/7.jpg)
INH bisa menimbulkan neuropati perifer DM :
Neuropati perifer
![Page 8: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/8.jpg)
Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB
tidak menjadi sakit TB TB laten TB laten
Tanpa HIV : 10% menjadi TB aktif selama hidupnya
Dengan HIV : 60 % akan jadi TB aktif TB merupakan infeksi oportunistik yang paling
sering (sekitar 40%) pada ODHA TB merupakan penyebab utama kematian pada
ODHA (40-50% berkaitan dengan TB)
TB -HIV
![Page 9: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/9.jpg)
Penentuan klasifikasi dan tipe pasien TB
meliputi 4 hal: Lokasi atau organ tubuh yang sakit Status bakteriologis Riwayat pengobatan sebelumnya Status HIV pasien
![Page 10: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/10.jpg)
TB paru BTA Positif
Minimal satu hasil pemeriksaan dahak positif
TB paru BTA negatif Hasil pemeriksaan dahak negatif dan gambaran
klinis dan radiologis mendukung TB atau BTA negatif dengan hasil kultur TB positif
TB ekstra paru Ditegakkan dengan pemeriksaan klinis,
bakteriologis dan atau histopatologis yang diambil dari jaringan tubuh yang terkena
Diagnosis TB pada HIV
![Page 11: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/11.jpg)
Pengobatan TB pada
ODHA Pengobatan TB pada ODHA tidak dalam
pengobatan ARV Pengobatan TB segera dimulai ARV sesegara mungkin begitu OAT
ditoleransi(dalam 2 - 8 minggu)
![Page 12: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/12.jpg)
Pengobatan TB pada
ODHA Pengobatan TB pada ODHA sedang dalam
pengobatan ARV RS dengan dokter yang sudah terlatih TB-HIV Interaksi obat IRIS Perlu ganti ARV
Nevirapin (NVP) diganti dengan Efavirenz (EFV)
![Page 13: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/13.jpg)
Semua pasien HIV ditelusuri kearah TB
Daerah dengan prevalensi HIV tinggi di populasi: Konseling dan pemeriksaan HIV pada semua pasien TB
Daerah dengan prevalensi HIV rendah: konseling dan pemeriksaan HIV hanya pada TB resiko tinggi terpajan HIV Keluhan dan tanda yg diduga berhubungan dengan HIV Ada riwayat perilaku resiko tinggi tertular HIV Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan MDR TB/TB kronik
ISTC
![Page 14: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/14.jpg)
ISTC
Mengingat terdapat hubungan yang erat antara tuberkulosis dan infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua infeksi.
![Page 15: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/15.jpg)
ISTC
Standard 15 Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.
![Page 16: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/16.jpg)
ISTC
Standard 16 Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
![Page 17: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/17.jpg)
Sama dengan pengobatan TB pada umumnya. (WHO) hampir semua OAT aman untuk
kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan
karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan.
Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.
TB pada kehamilan
![Page 18: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/18.jpg)
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui.
Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya.
Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.
Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi
Tb pada ibu menyusui
![Page 19: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/19.jpg)
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.
Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg).
TB pada pengguna kontrasepsi
![Page 20: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/20.jpg)
Paduan OAT (RHZ) telah terbukti efektif menyembuh
pasien TB melalui aktiviti bakterisidal, sterilisasi dan mencegah resisten
Potential hepatotoxicity derangement of hepatic function drug induce hepatitis (hepatitis imbas obat = HIO)
Dapat terjadi pada masing-2 pemberian R,H,Z.
TB dengan Drug induce hepatitis
![Page 21: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/21.jpg)
21
EFEK TOKSIK OBAT PADA HATI
1. Teori toksik langsung (predictable hepatotoxicity) melalui perantaraan hasil metabolisme obat yang terikat secara kovalen dengan protein sel hati
2. Teori hipersensitiviti/idiosinkrasi (Unpredictable hepatotoxicity) reaksi imunologis terhadap obat
![Page 22: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/22.jpg)
22
ISONIAZID (INH)
INH tidak toksik untuk hatiKekerapan : 1 - 2% (4% usia > 65 tahun)Dugaan produk metabolit asetilasi 75-95% INH dieksresi dlm bentuk metabolit (asetil
isoniazid, asam nikotinat, isonikotinil glisin, isonikotinil hidrazon dan N-metil isoniazid)
kadar transaminase terjadi 20% pasien yang mendapat INH, tapi hanya 0,2 – 5 % yang disertai tanda HIO
![Page 23: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/23.jpg)
23
RIFAMPISIN (RIF)
HIO jarang pada fungsi hati normal Pemberian R + H HIO 8-10%
Hepatotoksik
isonicotinic acid & hidrasinMerangsang
enzim isoniasid hidrolase
RIFAMPISIN
![Page 24: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/24.jpg)
24
PIRAZINAMID (PZA)
Paling sering dan paling toksik ~ dose dependent hepatotoxicity
Dosis 3 gr/hari (40-50 mg/kg) : 15% Sangat mungkin oleh efek langsung Mekanisme : ?
![Page 25: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/25.jpg)
25
ETAMBUTOL
Data etambutol : minimal Inggris (1969), dilaporkan dari
197.000 kasus pengobatan OAT 10 kasus gangguan fungsi hati
![Page 26: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/26.jpg)
26
FAKTOR RISIKO
Usia > 50 tahun Malnutrisi Genetik TB yang berat, klinis
hepatitis (+) tapi OAT masih diberikan
Penyakit hati kronik Perempuan > laki-laki Alcoholism IV drug use
![Page 27: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/27.jpg)
27
MANIFESTASI KLINIS
Malaise Fatique Anoreksia Mual Muntah Nyeri epigastrium
Hepatomegali ringan Ikterus Urine spt air teh SGOT (AST) SGPT Bilirubin
![Page 28: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/28.jpg)
KRITERIA DIAGNOSIS
Gejala klinik hepatitis SGOT dan SGPT :
> 150 IU/L (3 x pemeriksaan berurutan) atau
> 250 IU/L ( 1x pemeriksaan) Ikterus nyata / bilirubin total > 3,4 mmol/L Petanda serologi virus hepatitis negatif
![Page 29: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/29.jpg)
PENATALAKSANAAN (1)
1. Evaluasi fungsi hati semua pasien TB sebelum pemberian OAT
2. Penjelasan efek samping OAT yang mungkin terjadi (gejala hepatitis), kapan stop OAT dan kapan konsultasikan ke dokter
3. Pasien TB Paru dgn penyakit hati menahun, evaluasi fungsi hati dilakukan lebih sering dan teratur terutama 2 bulan pertama dgn cara uji fungsi hati/minggu pada 2 minggu pertama dan berikutnya setiap 2 minggu.
4. Pasien TB Paru tanpa penyakit hati sebelumnya, pemeriksaan ulang jika timbul gejala yang jelas
![Page 30: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/30.jpg)
PENATALAKSANAAN
5. Peningkatan SGOT/SGPT biasanya jarang dijumpai segera setelah pengobatan dimulai
- SGOT/SGPT 2 x N ulang fungsi hati - SGOT/SGPT < 2 x N ulang /2 minggu - SGOT/SGPT mendekati N ulang sesuai gejala yang
ada6. Stop OAT jika :
Klinik (+) atau Laboratorium (+) klinik (-)
Bilirubin > 2 mg% SGOT, SGPT 5 kali normal SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (+) SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (-) lanjutkan
terapi dgn pengawasan sampai klinik dan laboratorium normal
![Page 31: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/31.jpg)
31
PENATALAKSANAAN
Setelah penghentian OAT, terdapat beberapa pilihan. Jika kondisi pasien baik dan BTA (-) tunda OAT
sampai uji fungsi hati normal. Bila terjadi reaksi, segera kembali ke dosis
sebelumnya dan besoknya dosis dinaikkan lagi Bila tercapai dosis penuh dari satu obat, pemberiannya
diteruskan sambil dicoba diberikan obat lain Bila OAT (R,H,Z) ternyata tidak memberikan efek
samping pada hati, lanjutkan pemberian Bila OAT (R,H,Z) ternyata tetap memberikan efek
samping pada hati, maka berikan OAT alternatif dengan supervisi dokter ahli
![Page 32: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Regimen OAT yang
Direkomendasikan Untuk Hepatitis Akut
Tunda OAT sampai hepatitis akut mereda
OAT sangat dibutuhkan 3 SE Hepatitis akut mereda 6 RH Hepatitis tidak mereda 9 SE
![Page 33: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/33.jpg)
Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB.
Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah
2RHES/6RH atau 2HES/10HE.
Peningkatan SGOT dan SGPT < 3 kali normal
Pengobatan diteruskan dengan pengawasan ketat
OAT tidak diberikan atau hentikan
SGOT dan SGPT meningkat > 3 kali normal
![Page 34: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/34.jpg)
Pasien TB dengan gagal ginjal
Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal,
hindari pada pasien gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia,:
Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal.
Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.
di ekskresi & dicerna melalui empedu menjadi senyawa tidak toksik
Dapat diberikan pada gangguan ginjal.
Isoniasid (H), Rifampisin ( R)Pirasinamid (Z).
![Page 35: 3.3.3.6 Tb Dg Komorbid](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/5695cff81a28ab9b0290593a/html5/thumbnails/35.jpg)