Medlemsblad for Dansk Selskab For Almen Medicin – debat, uddannelse, forskning og kvalitetsudvikling

JAN

UA

R 2

00

9

33

. årgang

194

Side 3 Praksiskommisionens rapport – politisk lavmål – forskningen skrevet ud af rapporten. Læs leder. Side 4 Nytårshilsen fra formanden.Side 12 DAK-E udvider forløbsydelsen til KOL-området. E-learning om ICPC-kodning. Side 14 Om romere, toiletbesøg og langtidsplanlægning i almen praksis.

Tag din blodtryksmedicin eller dø! Patienter forstår ikke tal for risikoreduktion. Ph.d.-projekt giver nogle af forklaringerne. Læs side 8.

FYAM-redaktør

Udgivet af Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning.

Practicus udgives som medlemsblad til medlemmer af DSAMØster Farimagsgade 5Postboks 2099 – 1014 København KTlf. 3532 6590Fax 3532 6591

RedaktionAnsvarshavende chefredaktør (DSAM):Claus Rendtorff / CR cr@dadlnet.dk

Redaktør (FYAM):Karen Kjær Larsen / KKL kkl@alm.au.dk

Redaktionssekretær:Tina M. Pedersentmp@dsam.dk

Artikeldatabase og debatforumwww.epracticus.dk

Manuskripterfremsendes til practicus@dsam.dk

CitatTilladt med kildeangivelse

Næste nummerNr. 195 Frist for manus 2. februar 2009Planlagt udgivelsesuge 13

AnnoncerLægeforeningens ForlagTina SperlingTlf. 3544 8309 ts@dadl.dk

Kontingent 2009Ordinære medlemmer kr. 2.300,-FYAM-medlemmer kr. 1.150,-Pensionister kr. 550,-Ekstraordinære medlemmer kr. 450,-SAMS (studerende) kr. 100,-

Årsabonnementkr. 450,- inkl. moms.

Lay-out/trykJohnsen Offset A/S Bakkehegnet 1-38500 Grenaa

Forsidefoto: Privatfoto: Tavle fra Karnak-tem plet (1600 f kr) visende medicinske instrumenter, Ægypten.

Oplag: 3.700ISSN 0109-2235

Lederen er udtryk for skribentens egen holdning.

Redaktions-sekretæ

r

Indholdsfortegnelse

Chefredaktør

LederJavel hr. oversundhedsminister ............................................................... 3Claus Rendtorff

ArtikelNytårshilsen fra formanden ..................................................................... 4Roar Maagaard

Bør risikoreduktioner forklares ved hjælp af tal? ....................................... 8Peder A. Halvorsen

Nyheder fra Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E) .................. 12Søren Friborg

Tænk på enden, inden du starter… ......................................................... 14Robert Pind

Efteruddannelsesglæde .......................................................................... 16Thyge Traulsen

Nordisk Kongres i København i maj 2009 ............................................... 19Henrik Sångren, Kirsten Talbro Laraignou og Claus Rendtorff

FYAMFYAM på Lægedage ............................................................................... 20Catrine Neble

En fødekæde har to ender, eller ringslutter den? Om rekruttering til almen praksis ............................................................. 22Karen Kjær Larsen

DebatGoodwill-modellen ................................................................................... 23Bjarne Kaastrup

Sundhedspolitik via skattepolitik? ............................................................. 25Michael Dupont

ReferatSeks minutter og en siesta - indtryk fra en studietur til Barcelona ............. 26Jørgen Holm, Lars Bjerrum, Pernille Bjerrum, Frederik Kallan, Lone Laursen, Birgitte Lund, Anne-Marie Munck og Gorm Palludan

Den globale patient – et kig på Indien og måske ind i fremtiden! .............. 28Jette Malinovsky

OpslagWonca Europe 2009 ............................................................................... 9Mødekalender ......................................................................................... 14PLU-fonden ............................................................................................ 15Regionsrepræsentanter, bestyrelse, sekretariat ........................................ 31

2

3

PR

Ac

ticU

s

Led

er

Praksiskommissionens rapport er interessant læs-ning for den, der vil vide, hvilke tanker der cirkulerer blandt beslutningstagerne inden for sundheds-væsnet. Og desværre er det mest interessante ved rapporten det, der ikke står i den. Rapporten skulle komme med ”konkrete vurderinger og analyser, der kan benyttes som grundlag for nytænkning af indret-ningen af almen praksis”. Set i det lys er det en blodfattig samling idéer, der bliver luftet i rapporten. Det virker som om, det er en samling taktisk præ-gede og visionsløse politikere, der p.t. administrerer almen praksis.Hovedproblemet er, at forskningen i almen praksis overhovedet ikke er nævnt i rapportens sammen-fatning. Spørgsmålet er, hvor meget vægt der er i udtrykket nytænkning, hvis forskningstemaet ikke er indeholdt i begrebet.

Der kan være to grunde til, at sundhedspolitikerne ikke har villet have forskningen frem i første række af rapporten. Den ene er, at det er besværligt for politikerne, hvis deres i øvrigt stærkt dogmatiske idéballast skal udsættes for forskningsunderbygget kritik. For det tager tid at gennemføre ændringer, hvis de skal udsættes for forskningsmæssige under-søgelser, og det koster mange penge. Det kan vise sig, når man nærmere analyserer forholdene i almen praksis, at de idéer som politikerne har hentet under deres studieture til Holland og Storbritannien, måske slet ikke egner sig for danske forhold. Det ville passe den nuværende stærkt dogmatisk indstil-lede regering rigtigt dårligt at blive udsat for kritik fra forskningshold i endnu en reform. Gode forskere har jo tidligere måttet forlade denne regerings kommis-sioner, når de ytrede kritik af regeringens politik ud fra en forskningsmæssig synsvinkel. Ja, demokratiet har haft trangere kår i de senere år.

Penge er den anden grund til, at forskningen ikke er nævnt. Eller rettere mangel på dem. Man kan få den tanke, at Finansministeriet har modsat sig, at man skulle skrive emner ind i rapporten, der ville kunne udløse krav om yderligere økonomiske tilskud til almen praksis. Trist, men her kunne Sundhedsmini-steriet ikke stå distancen, da Oversundhedsministe-riet (Finansministeriet) trådte ind på arenaen. Her mindes man den legendariske engelske satireserie, hvor den velmenende minister gang på gang bliver overtrumfet af sine over- og underordnede. Her burde Sundhedsministeriet være trådt i karak-ter. For der bør fortsat være et højt fagligt niveau i almen praksis i Danmark byggende på solid evidens fra forskning, der er foretaget i almen praksis her i landet. Al den snak om gennemsigtighed og offentliggjorte data fra almen praksis er ikke noget værd, hvis kvali-teten ikke bygger på en solid forskningsmæssig un-dersøgelse. Og kvalitetsudviklingen skal ligeledes være båret af fortløbende analyser, der klargør, at det man måler, rent faktisk er kvalitet og ikke noget helt andet. Med forskningen dømt ude er praksiskommissio-nens rapport ikke meget mere værd end det papir, den er skrevet på.

Heldigvis har både PLO og DSAM fået sat deres fingeraftryk på rapporten, hvilket giver den et præg af virkelighedens verden. Man fornemmer også, at det er de faglige og fagpolitiske realiteter formidlet herfra, der bærer rapporten. Ellers bygger mange af idéerne på regionernes problemer med deres læge-dækning og udviklingen af akutbetjeningen. Temaerne er meget varsomt omtalt, selv om det burde være emner, der skulle diskuteres særdeles direkte med Finansministeriet, da de ikke løses uden, at de finansielle ressourcer øges i primærsektoren.

Javel hr. oversundheds-ministerAf CR

4

5

PR

Ac

ticU

s

194 · januar ´09artikel

Tekst Roar Maagaard, formand DSAM / roarmaag@post7.tele.dk

Nytårshilsenfra formanden

Praksiskommissionen2008 vil i hvert fald i mit hoved blive specielt husket for arbejdet i rege-ringens ”Praksiskommission”. Nogle havde måske forventet de vises sten ef-ter kom missionsarbejdet – de er givetvis blevet skuffede! – men efter min opfat-telse har arbejdet nu alligevel ikke været forgæves. I kommissionen har vi haft mange nyttige debatter, og ministerium og Danske Regioner er blevet realitets-justerede adskillige gange efter nødven-dig intervention fra de tre praktiserende læger i udvalget (Bo Christensen, Michael Dupont og undertegnede). Spe-cielt har der været meget nyttig input fra fem praksis, der indgik i en delrapport, som konsulentfirmaet Deloitte udarbej-dede. Disse fem praksis har fremstået som rigtigt gode eksempler på ”state of the art” vedr. almen praksis – og deres foretræde for udvalget ved et dags-møde i Sundhedsstyrelsen var særdeles positivt og har trukket spor langt ind i den endelige rapport, så en stor tak til disse praksis! Rapporten er endt som et katalog over problem områder og tilhørende løsningsmuligheder. De fleste løsningsalternativer er loyalt beskrevet med fordele og ulemper. Det er jo nu overenskomstens parter, som via de forestående forhandlinger skal omsætte nogle af tankerne til konkrete aftaler, og jeg ser Danske Regioners forhand-lingsoplæg som en meget åben tilgang til den nye overenskomst. På forhånd virker det ikke så uspiseligt, som man kunne have frygtet undervejs i kommis-sionsarbejdet.

Ny overenskomst2009 bliver som anført overenskomstår. PLO har tiden frem til sommer til at blive enige med Danske Regioner (og ”Big Brother”, der overvåger arbejdet i kulis-sen), og så har man jo afsat et halvt år til at forberede implementeringen af den nye overenskomst, da man forventer større ændringer. Nogle af os synes såmænd også, vores overenskomst er noget slidt efterhånden, så der skal ikke lyde utak for et tiltrængt hovedeftersyn. Den præges af for meget taxameterprin-cip og akkordræs. Men vi har jo for nyligt set, at overgang til en honoreringsform baseret efter andre (og mere logiske?) principper ikke er helt enkel, for nu at sige det meget forsigtigt. Diabetesfor-løbsydelsen har været udsat for mange snubletråde, lige fra tekniske besvær-ligheder til manglende fuld opbakning fra mange af vores egne folk. Ét af de største problemer, jeg har oplevet i min egen klinik, er dog den konservatisme, som vi alle har med hensyn til, hvordan vi ”plejer at få honoreret vort arbejde” – det har helt enkelt været svært at huske, at diabetesarbejdet skal tackles på en helt anden måde sådan rent honore-ringsmæssigt. Jeg er vidende om, at Fagligt Udvalg har udarbejdet et forslag til overenskomstens parter vedr. ny kronikerydelse, der forsøger at bruge det bedste fra tankegangen bag diabetes-forløbsydelsen og samtidig tager skyldigt hensyn til, at honoreringsformen skal virke umiddelbar relevant i forhold til vort øvrige arbejde. Ligeledes vil ydelsen motivere lægerne til brug af datafangst-

modulet. Sådanne tanker er meget velkomne i den nye overenskomst. Selv om DSAM ikke er med i overenskomst-forhandlingerne vil vi naturligvis under processen gentagne gange minde om, at man også i disse sammenhænge skal huske Forskning, Uddannelse og Kva-litetsudvikling – disse tre elementer er helt grundlæggende for vores virke, og uden tilstrækkeligt fokus på disse om-råder vil der ikke kunne skabes ”bread and butter” via overenskomster. Jeg vil også hilse det velkomment, om man kigger med friske øjne på fordelingen mellem basishonorar og ydelseshonorar, så vi slipper ud af taxameter-fælden – og mon ikke vi også ser et første forsøg på at få indbygget kvalitetsincitamenter i den nye overenskomst? Cave – mangel på forskningsmidlerPå forskningsområdet er der stor akti-vitet i alle tre miljøer, og jeg tror også, at samarbejdet fungerer godt mellem miljøerne indbyrdes. Bl.a. er et meget stort projekt på kræftområdet med til at binde institutionerne sammen. Samme synergi skulle vi meget gerne have frem på flere områder – blandt andet inden for forebyggelsesområdet, hvor mere forskningsbaseret viden vil være velkom-ment. Regeringens forebyggelseskom-mission kommer jo med en rapport her til foråret, og måske vil der her også være noget af følge op på. Forsknings-miljøerne har dog lidt under mangel på frie forskningsmidler til specielt at initiere forskningsprojekter, så jeg håber, at der i 2009 findes nye muligheder her.

6

artikel fortsat…

Det har været et stort skridt fremad for sammenhængen mellem uddannelse og forskning, at vi har fået gang i forsk-ningstræningen. Alle læger i speciale-uddannelsen skal nu gennemgå et fire ugers forskningstræningsforløb. Herved sikres et mere indgående kendskab til kritisk vurdering af undersøgelsesresul-tater og også gerne mere kritisk vurde-ring af egen kliniske dagligdag. Håbet er, at det kan give de unge læger en model for, hvordan de i deres fremtidige praksis kan vurdere gammel og ny viden – og inspirere til kvalitetsudvikling.

Sikret efteruddannelse – hvor er økonomien?På uddannelsesområdet har vi jo igen i 2008 haft et succesfyldt Lægedage – det største nogen sinde! Flemming Skovsga-ard, formand for Styregruppen, kan se tilbage på et rigtig godt Lægedage, hvor der igen var mere personale og flere yngre læger til stede. Jeg er varm fortaler for, at Lægedage også fremover er efter-uddannelse for hele klinikken. Sidste år var vi jo meget begejstrede over vort forslag om ”sikret efteruddannelse“, som vi havde udarbejdet sammen med PLO. Danske Regioner var også interesserede, men så skortede det med hensyn til økonomien. Vi håber dog, at forslaget nu kommer frem fra mølposen igen, og når det sker, har vi i DSAM en opgave med at få lavet efteruddannel-ses-målbeskrivelsen og forslag om et nyt registreringsværktøj!

Paradokser i specialeuddannelsenMed hensyn til grunduddannelse og specialeuddannelse er vi ved at være kommet os over ”slaget om turnus” – vi havnede jo på 80 % i almen praksis i Klinisk Basisuddannelse, og det må de unge læger og vi så leve med. Nye skyer truer allerede i horisonten: planer om at spare på studenterundervisningen i almen praksis (i København)! Det vil i den grad være forfejlet i en tid, hvor alle taler om fokusering på almen praksis og sammenhængende sundhedsvæsen.

Med hensyn til Klinisk Basisuddannelse har vi jo den store udfordring med dob-beltårgangen, der skal være praksis-reservelæger i foråret 2009, og det ser ud til, at det lykkes at finde plads til alle. En stor tak til alle praksis, der tager en ekstra læge. Det var en opgave, der skulle løses – og det blev den så. Med hensyn til normeringen af specialeud-dannelsespladser har Sundhedsstyrel-sen jo meldt en dimensioneringsplan, der siger 240 nye stillinger om året mod tidligere 200. Alle stillinger er dog ikke implementeret endnu, så vi har til opgave i 2009 at følge op på, at det rent faktisk sker.

Vores specialeuddannelse trænger så småt til revision og småjusteringer. De første er netop sket med nye kompe-tencemål for introduktionsansættelsen. Men vi trænger også til en lidt større ændring med hensyn til kirurgi/orto-pædkirurgi. I dag indgår kun kirurgi i specialeuddannelsen, og idet de fleste nye læger (efter Klinisk Basisuddannel-sesmodellen) hverken har haft hård eller blød kirurgi i deres basisuddannelse, vil vi om kort tid have læger, der efter spe-cialeuddannelse måske slet ikke har haft ortopædkirurgi under uddannelsen. Det passer dårligt med større forventninger til os på akut- og skadeområdet. Vi har planlagt en drøftelse med Sundhedssty-relsen om bl.a. dette problem.

Kvalitetsudvikling anno 2009Praksisudvikling og kvalitetsudvikling har betydning for os alle i den kliniske hverdag, og vi fik værdifuld inspiration til dette arbejde ved et studiebesøg i Holland i januar 2008, hvor vi så, hvordan vort hollandske søsterselskab NHG har stået i spidsen for udvikling af kvalitets- og akkrediteringsværktøjer. Vi har arbejdet videre med disse tanker, og specielt har DAK-E nu lavet et forslag til en dansk kvalitetsudviklingsmodel, som efter planen kan prøves af i en større pilottestning. Jeg håber, at denne model også bliver endeligt født via den nye

overenskomst. Internt har Julie Dam-gaard overtaget formandskabet vedr. vores kvalitetsarbejde.

CancerpakkeforløbeneKræftområdet og specielt arbejdet med beskrivelse af cancerpakkeforløbene har fyldt rigtig meget for nogle af os i 2008. DSAM har haft repræsentanter med i næsten alle cancergrupper, og jeg synes, der er kommet fornuftige beskri-velser ud af det. PKO (praksiskonsulen-tordningen) har haft opgaven med at få pakkerne implementeret, og det er gået godt nogle steder og knapt så godt an-dre steder. Specielt har vi fortsat en del ud fordringer med hensyn til de tekniske henvisningsmuligheder. Her venter vi på den dynamiske henvisningsblanket, som dog lader vente noget på sig. Indtil da må vi have brugbare, nemme løsnin-ger, der passer ind i en travl hverdag. Arbejdet med cancerpakkerne har været fagligt meget opløftende: vi har virkelig set, hvordan vores speciallægekolleger på afdelingerne har løftet sig og glemt noget af den tristesse, der ellers har væ ret ved at brede sig på afdelingerne i vort offentlige sundhedsvæsen (ja, det var en sørgelig privat observation). Så processen har været god, og som kliniker har jeg også set nogle af mine patienter komme igennem et meget mere glat forløb end tidligere, så stor tilfredshed med dette. Sundhedsstyrel-sen har også forstået, at en forudsæt-ning for at pakkeforløbene ikke sander til med ”raske” patienter er, at vi i almen praksis har henvisningsmuligheder til yderligere diagnostiske undersøgelser – og at sådanne undersøgelser ikke først kan finde sted efter lang ventetid. Målet bliver nu at bære Sundhedsstyrelsens forståelse ud i alle 5 regioner og til de enkelte hospitalsenheder. Kliniske vejledninger – nu øvre dyspepsiDSAM’s Kliniske Vejledninger er fortsat et indsatsområde for os. Vi har i årets løb fået KOL-vejledningen, som jeg tror, er rigtig meget brugt i mange klinik-

7

194 · januar ´09

PR

Ac

ticU

s

ker, og som i udtalt grad egner sig til brug for såvel læger som klinikperso-nale. Og den kalder jo ligefrem på en ”kroniker ydelse”. Undervejs har vi en helt ny vej ledning om øvre dyspepsi, og snart kommer en opdatering om nedre urinvejssymptomer og om osteoporose. Mange flere relevante vejledninger er lidt længere tilbage i pipelinen. Det helt geniale bliver jo, at sentinel datafangst-modulet fremover kan opsamle data for os, så vi hver især har en mulighed for at følge op på vores behandling af disse store patientgrupper. Nyt indsatsområde – klinkpersonalets uddannelseDSAM’s bestyrelse har her i efteråret (med opbakning fra repræsentant-skabsmødet i oktober) besluttet at sætte fokus på klinikpersonalets uddannelse. Vi finder, det er et område, der trænger til meget fokus – og det meget snart. Vores klinikker får fremover meget mere klinikpersonale, og dette personale får givetvis en langt større opgaveportefølje. Det medfører behov for opgradering af personale, som kommer ind i praksis fra fx sygehusvæsenet, og det betyder også efteruddannelse af vort nuværende klinikpersonale, der pga. opgaveglidning får større og nye opgaver. Fremover vil der være et stort og løbende efterud-dannelsesbehov for klinikpersonalet. På det kliniknære niveau står vi også alle over for den udfordring, det er at beskrive, hvordan vi rent praktisk tager os af vores patienter i samarbejde med klinikpersonalet: hvem gør hvad, hvornår og hvor ofte? (jeg har tidligere omtalt det som at opfinde dybe tallerkener). Den øvelse er vi så lige nu i gang med i ret mange klinikker landet over. DSAM vil i de næste måneder satse på at gøre en indsats på disse områder: beskrive og gerne koordinere uddannelsen og gerne bistå med de dybe tallerkener. Et helt konkret projekt vi så småt er i gang med, er oversættelse og bearbejdning af en telefonvisitationsbog (fra Holland).

Det internationalePå det internationale område har vi i DSAM for nogen tid siden besluttet os for at samle kræfterne om deltagelse i arbejdet i de tre egentlige netværk under WONCA-Europe – nemlig EGPRN (forskning), EQuiP (kvalitetsudvikling) og EURACT (uddannelse). Vi støtter også de unge lægers organisation – Vasco da Gama Movement.

I 2008 var der udelukkende én større international kongres – nemlig WONCA Europe kongres i Istanbul i september – en ganske udmærket kongres med pæn dansk deltagelse.Vi havde også Nordisk Almenlægesemi-nar i København (arrangeret af PLO) – et træf hvert andet år, hvor selskaber og fagforeninger udveksler erfaringer. Det endte igen med, at vi danskere kunne lune os ved tanken om, at ”andre har det sværere end os”.2009 byder på europæisk kongres i september i Basel – men det bliver slet ikke hovedbegivenheden! DSAM arrangerer jo Nordisk Kongres i Al-men Medicin 13. – 16. maj i Køben-havn. Skulle en enkelt læser af denne nytårshilsen ikke have registreret sig endnu – ja, så er det tiden – gerne lige i dag. Gå ind via www.dsam.dk. Vi satser på en velbesøgt og fagligt spændende kongres, men finanskrisen kan godt give lidt bange anelser. Så hjælp gerne med at få alle gode kolleger med til kongres i København.

De indre linier:Vores nye struktur er på plads med de fem regionsbestyrelser, og vi har haft vores to første regulære repræsentant-skabsmøder. Regionsbestyrelserne er ikke lige aktive, men jeg håber, gensidig inspiration kan hjælpe denne proces på vej. Bestyrelsesmedlem fra Region Ho-vedstaden, Bjarne Søgaard Jørgensen, må fra årsskiftet desværre trække sig fra bestyrelsen af personlige grunde, og en ny skal findes til erstatning for Bjarne. Vi håber, man finder et nyt bestyrelses-

medlem snarest. En stor tak skal lyde til Bjarne for den store indsats for DSAM. Bjarne har specielt været ankermand for kvalitetsarbejdet, og nu håber vi, Julie løfter opgaven på samme gode vis.

Er du blogger?DSAM’s hjemmeside er blevet fortsat bedre i det forløbne år og med hyppi-gere opdateringer. Det nyeste initiativ er ”Bestyrelsens blog”, som netop er lan-ceret. Vores erfaringer er ikke så store endnu med bloggen, men jeg synes det er påfaldende, at det bl.a. er prakti-serende læger (og uddannelseslæger) uden for de ”snævre cirkler”, vi har fået i tale på denne måde. Det er ikke ment som formandens blog, så i 2009 vil der også komme blogindlæg fra bestyrelsens øvrige medlemmer (håber jeg). NB! Hvis du endnu ikke har modtaget et blog-indlæg i din mailboks, så er det fordi, du ikke har tilmeldt dig nyhedsmails på DSAM’s hjemmeside!

Med ønsket om et godt og lykkebrin-gende nytår for os alle – og for DSAM!

Roar Maagaard

8

artikel

”Ta’r du ikke piller mod blodtrykket, dør du!”Citatet er hentet fra en tankevækkende kasuistik publiceret i Tidsskrift for Den norske legeforening. Patienten var en asiatisk flygtning, som blev tvangsindlagt på psykiatrisk afdeling pga. påfaldende adfærd og mistanke om skizofreni. Patientens identitet var usikker, og nærmeste pårørende var en person, som udgav sig for at være patientens bror. Under indlæggelsen blev der ved gen-tagne undersøgelser påvist et blodtryk på 230/140 mmHg. Patienten nægtede at lade sig udrede eller medicinere un-der henvisning til, at han var frisk. Man overvejede en tid at starte blodtryks-behandling under tvang, men patien-tens angivelige bror kom afdelingen til undsætning. Han brugte hverken tal for risikoen eller blodtryk, men gav patien-ten valget mellem blodtryksmedicin eller døden, som citatet ovenfor antyder.

Valget mellem medicinen eller døden er selvsagt fiktivt, både i denne situation og i tilfælde med mindre alvorlig hyperten-sion. Ingen blodtryksmedicin har vist at kunne forhindre døden; i bedste fald forlænger de livet. Spørgsmålet om forebyggende medikamenter kan forhindre sygdom, er mere kompliceret. Hos diabetikere med hypertension og hyperlipidæmi er det nærliggende at tænke sig, at forebyggende medicinering udsætter senkomplikationer snarere end at forhindre dem, med mindre diabetike-ren skulle være uheldig at dø tidligt af noget helt andet. Ved osteoporose virker det derimod plausibelt, at bisfosfonater

hos enkelte patienter kan være den af-gørende faktor for, at hoften tåler et fald. Frakturen bliver i så fald forhindret.

Hvilken information har man egentlig brug for, for at kunne tage stilling til tilbud om forebyggende medicine-ring? Ifølge forventet nytteteori består beslutningsgrundlaget i princippet af kun to komponenter: Sandsynligheden for uønskede hændelser (myokardiein-farkt, apopleksi, medikamentbivirknin-ger etc.) med og uden behandling og værdisætning af de samme hændelser (hvor alvorlige er konsekvenserne af et myokardieinfarkt eller en apopleksi?). Målsætningen er den optimale beslut-ning, dvs. den som giver størst forventet nytte. Af dette følger, at der er større grund til at intervenere mod sandsynlige hændelser end mod mindre sandsyn-lige, og mod mere alvorlige hændelser sammenlignet med mindre alvorlige. Alt andet lige er der også større grund til at anvende effektive interventioner frem for mindre effektive, og billige interventioner frem for dyre. Det er denne tankegang, der ligger til grund for begreber som kvalitetsjusterede leveår og cost-benefit.

Sandsynligheder og effektmål er nume-riske størrelser. Hvis man ønsker at træffe beslutninger i overensstemmelse med forventet nytteteori, forudsætter det altså, at man er i stand til at tage stilling til tal. Traditionelle talstørrelser for medi-kamenteffekt er relativ risikoreduktion (RRR), absolut risikoreduktion (ARR) og number needed to treat (NNT). Jo lavere NNT og jo højere ARR og RRR, des

Bør risikoreduktioner forklares ved hjælp af tal?Tekst Peder A. Halvorsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Norge / phalvor@online.no

Peder A. Halvorsen forsva­rede den 8. december 2008 sin ph.d.­afhandling med titlen ”Explaining risk reduc­tion in medical practice: Prevention or postponent” ved syddansk Universitet i Odense.

Her redegør han for nogle af hovedpunkterne i hans undersøgelser. Artiklen er skrevet som et bidrag til bogen "skapar vården ohäl­sa? Allmänmedicinska reflek­tioner" – red. J Brodersen, B Hovelius, L Hvas. Lund: studentlitteratur 2009.

9

194 · januar ´09

PR

Ac

ticU

s

bedre effekt har medikamentet. Derfor skulle man forvente, at når NNT går ned eller RRR går op, øges andelen som tak-ker ja til et forebyggende medikament. Dette er imidlertid ikke, hvad vi i Odense Risk Group har observeret i empiriske studier (tabel 1). Tværtimod virker det, som om andelen som takker ja, er prak-tisk talt uafhængig af talstørrelsen på NNT og RRR, med mindre NNT bliver meget høj eller RRR bliver meget lav. Hvis man i stedet for udtrykker medi-kamenteffekten som udsættelse af en uønsket hændelse, bliver sensitiviteten for talstørrelsen noget bedre, men ikke imponerende (tabel 1).

En umiddelbar reaktion på disse fund er, at folk ikke forstår tal for risikore-duktion. Der er sikkert noget i det, men er det så enkelt? Der er solide empiri-ske holdepunkter for, at menneskers kognitive apparat ikke er specielt godt tilpasset de beslutningsprocesser, som forventet nytteteori forudsætter. Inden for psykologien anvendes begreber som

heuristics and biases og kognitive illusio-ner til at beskrive de kognitive processer, vi anvender til at forenkle komplekse beslutninger. Sådanne mentale ”short cuts” tenderer til at give suboptimale beslutninger i henhold til forventet nyt-teteori. Til gengæld gør de os i stand til at tage mange beslutninger forholdsvis hurtigt i en verden med begrænset tid og med den information, vi til enhver tid har tilgængelig.

Folks insensitivitet for effektstørrelser handler selvfølgelig om mere end mang-lende talforståelse, selvom dette nok også bidrager væsentligt. I det følgende

omtales tre psykologiske mekanismer – optimism bias, availability heuristics og affect heuristics – som alle kan bidrage til at forklare, hvorfor folk kun i begræn-set omfang er tilbøjelige til at lægge vægt på størrelsen af risiko og risikoreduk-tioner i deres beslutninger. Der er gode holdepunkter for, at disse mekanismer også kan gøre sig gældende i klinikken.

Optimism biasFolk har en iboende tendens til at opfatte sig som forskellige fra andre. Det er i sig selv ikke så urimeligt – som indi-vider er vi forskellige. Begrebet optimism bias antyder imidlertid, at vi trækker denne forskellighed længere, end der er grundlag for, og da oftest i en bestemt retning. Vi tenderer til at lægge vægt på det positive mere end det negative, og denne tendens gennemsyrer sprog, perception, hukommelse og vurderinger. Kort sagt: Flertallet af os har en iboende optimist. Studier har for eksempel vist, at folk gennemgående vurderer deres egne og deres nærmestes egenskaber

som bedre end gennemsnittet. End-videre at man opfatter sin risiko for at blive ramt af trafikulykker, sygdomme, kriminelle handlinger, uønsket gravidi-tet etc. som lavere end gennemsnittet. Fænomenet går også under navnet Lake Wobegon-effekten efter en fiktiv landsby i Minnesota. Radiostationer i USA og Canada har i over 30 år berettet om ny-

”NNT patienter må tage medicinen i 5 år for at forebygge et sygdomstilfælde”

”Medikamentet reducerer risiko for myokardieinfarkt med RRR %, hvis det bruges resten af livet”

”Medikamentet udsætter myokardie-infarkt med x mdr. eller år, hvis det bruges resten af livet”

NNT Andel som takker ja RRR Andel som takker ja Udsættelse Andel som takker ja

50 76 % 10 48 % 1 md. 39 %

100 71 % 20 66 % 6 mdr. 52 %

200 70 % 30 62 % 12 mdr. 56 %

400 71 % 40 57 % 2 år 64 %

800 68 % 50 60 % 4 år 67 %

1600 67 % 60 57 % 8 år 73 %

NNT: Number needed to treat - RRR: Relativ risikoreduktion.

Tabel 1. Lægfolks behandlingsvilje som funktion af størrelsen på risikoreduktioner beskrevet ved hjælp af number needed to treat (NNT), relativ risikoreduk-tion (RRR) og udsættelse. Empiriske studier udgående fra Odense Risk Group, Syddansk Universitet/Forskningsenheden for Almen praksis i Odense.

Peder A. Halvorsen

10

heder fra Lake Wobegon, “where all the women are strong, all the men are good looking, and all the children are above average”. Befolkningen i Lake Wobegon er for øvrigt af norsk ophav.

At der findes patienter, som undervur-derer sin risiko for sygdom, er velkendt både fra klinisk erfaring og empiriske studier. Et andet plausibelt udslag af optimism bias er urealistiske forventnin-ger til, hvad man kan opnå med forebyggende medikamenter. Studerer vi tabel 1, er det slående, at 2/3 ville takke ja til et forebyggende medikament, hvor NNT er 1600. Dette svarer til en ARR på 0,000625. At påvise sådanne effektstørrelser i kliniske studier kræver så store datamaterialer, at det knapt kan gennemføres. Næsten halvdelen af de spurgte syntes, at 10 % relativ risikore-duktion virkede attraktivt, mens 40 % takkede ja til 1 måneds gennemsnitlig udsættelse af et myokardieinfarkt. Kan det være sådan, at den iboende optimist i os tænker: ”1600 for at forebygge ét tilfælde? Synd for de 1599 andre!”? Og at 10 % og 1 måneds udsættelse først og fremmest gælder de andre?

Læger er også mennesker. Vores mange suboptimale beslutninger fører indimel-lem til underbehandling og overset alvor-lig sygdom (”det almindelige er alminde-ligst”). Almenmedicinere kritiseres også for passivitet i forhold til implementering af retningslinjer for risikodiagnostik og behandling. Fænomenet clinical intertia har helt sikkert sammensatte årsagsfor-hold, herunder kritisk refleksion i almen praksis. Jeg ser ikke bort fra, at vor ibo ende optimist kan være en alliance-partner: ”Retningslinjerne passer ikke så godt for mine patienter.”

Avaliability heuristicsForestil dig et øjeblik, at din læge med-deler, at du har øget risiko for at få et

myokardieinfarkt. Lægen foreslår, at du kan bruge et medikament for at fore-bygge hjertesygdom. Medikamentet skal tages dagligt, og du skal gå til kontrol hos lægen to gange om året. Bivirknin-ger er sjældne og ufarlige. Medikamen-tet koster 1000 kroner per år. Lægen fortæller, at for hvert tilfælde af myokar-dieinfarkt der undgås, må 50 patienter bruge medikamentet i 5 år. Ville du vælge at bruge sådan et medikament?

Sådanne hypotetiske scenarier ligger til grund for fundene gengivet i tabel 1. Det kan umiddelbart indvendes, at de ikke indeholder tilstrækkelig information. Alligevel er det komplekst nok. En potentiel patient bliver præsenteret for en alvorlig sygdom (myokardieinfarkt), lægens råd, ordet ”forebygge”, 1000 kroner per år, daglig medicinering i 5 år, mulige bivirkninger og NNT på 50, faktorer som alle er mere eller mindre re-levante for beslutningen, som skal tages. Sat overfor kompleks information er der en tendens til, at vi lægger størst vægt på de faktorer, som er lettest at evaluere, enten på grund af genkendelse (the recognition heuristic), at faktoren er let at huske/let tilgængelig for bevidst heden (the availability heuristic) eller pga. kundskaber, erfaring eller tilgængeligt sammenligningsgrundlag (the evalua-bility hypothesis). Tilsvarende er der en tendens til at se bort fra information, som ikke umiddelbart er let at evaluere. Dette kan medføre manglende lægning af vægt på talstørrelser, vi ikke er fortrolige med. Et studie viste for eksempel, at folks be talingsvilje for et oliesaneringsprogram var uafhængigt af, hvor mange fugle (2.000 – 20.000 – 200.000) programmet kunne redde fra døden. Er NNT på 50 godt eller dårligt? Man kan sagtens forstå tallet 50, at så mange

patienter må behandles en vis tid, før man observerer et myokardieinfarkt min-dre, og at 50 er forskellig fra for eksem-pel 100. Hvis folk skal vurdere, hvorvidt 50 er godt eller ikke, kan de imidlertid næppe støtte sig til genkendelse, hu-kommelse, kundskaber eller erfaring. Den manglende sensitivitet for størrelsen på NNT og RRR som fremkommer i ta-bel 1, kan godt være et resultat af dette. Folk har lagt større vægt på udsigterne til

at forebygge en alvorlig sygdom, pris eller lægens råd. At sensiti-viteten for grad af udsættelse er større (tabel 1),

kan også passe; de fleste har et naturlig erfaringsgrundlag for at vurdere, hvad kort og lang tid er. Endvidere er det vist, at læger, som kan støtte sig til erfaring og kundskab, er sensitive for størrelsen på NNT. Affect heuristics – the faint whisper of emotionFølelser spiller en central rolle i vores beslutninger. Som overskriften antyder, drejer det sig ikke om de stormende følelser, men derimod om de subtile, ubevidste – kald det gerne mavefølel-sen. Meget tyder på, at mavefølelsen er en helt nødvendig støtte for vort kogni-tive apparat. Psykologerne antager, at de erfaringer vi lagrer i underbevidst-heden, er affektivt ladet. Det affektive apparat bidrager til, at vi i løbet af få sekunder kan tage stilling til, om noget vi får kendskab til, er godt eller mindre godt. Hvis tilgangen til det affektive apparat hæmmes pga. neurologiske skader, er det vist, at folk kan strides i timevis med trivielle beslutninger, for eksempel om man ønsker en aftale kl. 10 eller kl. 11 næste dag. Beslutninger bliver ikke nødvendigvis bedre af, at man tænker nøje over sagen.

At aktivere det affektive apparat er ikke vanskeligt – en pose bolsjer kan være tilstrækkeligt. Randomiserede studier

artikel fortsat…

sat overfor kompleks information er der en tendens til, at vi lægger størst vægt på de faktorer, som er lettest at evaluere.

11

194 · januar ´09

PR

Ac

ticU

s

har vist, at en pose bolsjer påvirker folks besvarelse af spørgeskemaunder-søgelser – deriblandt en undersøgelse vedrørende jobtilfredshed og kreativ problemløsning blandt læger. I et studie baseret på skriftlige patientkasuistikker var læger mere tilbøjelige til at anbe-fale indlæggelse eller henvisning, hvis kasuistikken indeholdt en trussel fra patienten om at gå til aviserne eller klage til embedslægen.

Selvom vores affektive apparat er en effektiv vejleder i mange af hverdagens valg og beslutninger, viser empiriske studier, at det inducerer en interessant effekt på vor risikoopfattelse: Overreak-tion på små og store sandsynligheder og manglende sensitivitet for mellem-liggende sandsynligheder. Som en illustration kan man forsøge at bruge mavefølelsen til at vurdere to forskel-lige cancervacciner: Forestil dig at din livstidsrisiko for malignt melanom er 1 %. Der er udviklet en vaccine A, som kan eliminere denne risiko fuldstændig. Vaccinen koster 5.000 kroner og har kun trivielle bivirkninger. Forestil dig så en anden situation: Du får at vide, at din livstidsrisiko for malignt melanom er 50 % pga. en genmutation. Der er udviklet en vaccine B, som reducerer denne risiko til 49 %. Også denne vac-cine koster 5.000 kroner og har kun trivielle bivirkninger. Vaccine A og B giver samme ARR (1 %), men opleves vaccine B umiddelbart lige så attraktiv som vaccine A? Hvis en pose bolsjer eller en hypotetisk trussel om at klage til embedslægen i en papirkasuistik kan inducere affekt, er det rimeligt at antage, at ord som myo-kardieinfarkt og malignt melanom også kan det. Figur 1 antyder, hvordan dette fungerer: Når affekt først er induceret, er tendensen, at vores beslutninger ikke bliver en lineær funktion af sandsynlig-heder. Kurven bliver stejl ved små afvi-gelser fra det sikre – sandsynligheder på 0 og 1 - og temmelig flad over et bredt interval af mellemliggende sandsynlig-

heder. Studerer vi tallene i tabel 1, kan vi ane konturerne af en sådan kurve. Figur 1 antyder også, hvorfor vaccine A fremstår som mest attraktiv.

Er tal brugbare i en travl klinisk hverdag?Jeg ved det ikke! Flere menneskelige egenskaber og tilbøjeligheder – opti-mism bias, availability heuristics og af-fect heuristics – ser alle ud til at trække i samme retning: Manglende vægt på talstørrelser, når komplekse beslutninger skal tages. Dette ser ud til at stikke dy-bere end manglende forståelse for eller aversion mod tal som sådan. Set i lyset af forventet nytteteori er dette problema-tisk af flere grunde. På makroniveau kan det føre til overforbrug af interven-tioner, som ikke er cost-effektive, og underforbrug af interventioner som er det. På individniveau kan det føre til beslutninger, som er sparsomt overens-stemmende med patientens værdier. Tilsyneladende foreligger der et para-

doks: Hvis man ønsker, at patienten skal fatte beslutningen i overensstemmelse med forventet nytteteori – hvor talstørrel-ser har grundlæggende betydning – bør risikoreduktioner næppe forklares ved hjælp af talstørrelser. Måske skal man vælge andre strategier, sådan som den

hypertensive flygtnings angivelige bror gjorde. Jeg har for tiden begrænset tro på, at gode beslutninger bliver til ved at bruge bestemte typer af tal frem for an-dre, hvad enten det nu er NNT, relative eller absolutte risikoreduktioner. Meget tyder på, at vores kognitive og affektive apparat er godt tilpasset hver-dagslivets mange beslutninger. Disse må ofte tages med begrænset tilgang til in-formation og med dårlig tid til rådighed. Da gælder det om at kunne tage beslut-ninger, som er tilstrækkeligt gode til, at man kan leve med dem. Jagten på den optimale beslutning kan kræve mere tid og flere ressourcer, end vi faktisk har. Dette er for øvrigt betingelser, som er let genkendelige for alment praktiserende læger. Hverdagen kan beskrives som en kontinuerlig strøm af beslutninger, nogen store, mange små og trivielle. Mange beslutninger tages meget hur-tigt, nærmest automatisk, baseret på intuition og mønstergenken delse ved at udnytte stærke sider af vores fælles menneskelige, kognitive og affektive udrustning. Den samme udrustning kan imidlertid afstedkomme, at de beslutnin-ger læger og patienter tager i fællesskab, kan føre til både over- og underforbrug af antibiotika, billeddiagnos tiske under-søgelser, screeningsunder søgelser, anti hypertensiva og statiner. Metoder til at bringe beslutninger mere i overens-stemmelse med forventet nytteteori kan være formålstjenlige. Der forskes meget i udvikling af retningslinjer og beslut-

ningsstøtte, hvor tal for risikoreduktioner indgår som en central komponent. Me-todeproblemerne er imidlertid mange, og det er ikke afklaret, om dette fører til bedre beslutninger.

Artiklen er oversat fra norsk af Karen Kjær Larsen

Efter Rottenstreich og Hsee 2001, gengivet med tilladelse

Meget tyder på at mavefølelsen er en helt nødvendig støtte for vort kognitive apparat.

12

artikel

Datafangstmodulet udvides til andre sygdomsområderI dag er 441 læger og 221 klinikker tilmeldt datafangstmodulet, heraf anven-der 190 klinikker modulet regelmæssigt. I løbet af de første halvandet år er der registreret ca. 12.000 DM-patienter blandt 500.000 patienter.Hidtil har modulet kun været anvendt i forbindelse med DM-forløbsydelsen, men nu får de læger, der er på forløbs-ydelsen, tilbud om at bruge datafangst til andre ting, bl.a. til KOL-registrering og i januar 2009 er tilbuddet e-audit om-kring infektionssygdomme. Dette projekt udvikles i tæt samarbejde med APO.

E-learning i ICPC-kodningE-learningsprogrammet om ICPC-

kodning nåede lige at blive færdigt til Lægedage 2008. Det overordnede formål med e-learningsprogrammet er at inspirere de alment praktiserende læger, uddannelseslæger samt praksispersona-let til konsekvent at anvende ICPC-DK-klassifikationen for at understøtte en høj klinisk standard i patientbehandlingen.

MålMålet på brugerniveau er, at deltagerne får indblik i de fordele, der er ved diag-nosekodning, og lærer:• Atskelnemellemsymptom-ogsyg-

domsdiagnoser og anvende dem som forløbsdiagnoser.

• AtskabeoverblikiEPJ.• Atskelnemellemrelevanteogikke-

relevante diagnoser ved at vise en række kommenterede eksempler på god og mindre god kodning (”to do” og ”not to do”).

• Atfåadgangtilbeslutningsstøttendeværktøjer på sundhed.dk via ICPC-kodning og linkmodulet. På den måde kommer man direkte ind på de oplysninger, der er brug for i en klinisk hverdag.

Find e-learningsprogrammet på www.dak-e.dk.

Den videre proces:E-learningsprogrammet gøres tilgæn-geligt for alle ansatte i praksis. Konkret vil programmet blive placeret direkte på DAK-E’s hjemmeside, hvor alle kan få adgang. P.t. ligger programmet på laeger.dk og forudsætter log-in af en læge.

Kvalificering:Der vil blive fulgt op på evalueringer af e-learningsprogrammet med det sigte at udvikle det ideelle e-learningsprogram.

Dansk model for kvalitetsudviklingDAK-E har udviklet en model for kvali-tetsudvikling i almen praksis. Den byg-ger på såvel nationale som europæiske erfaringer – og primært den hollandske model for akkreditering i almen praksis. Modellen omfatter dataindsamling og feedback til praksis samt faciliteret kva-litetsudvikling og efteruddannelse.

Dataindsamlingen foregår via data-fangstmodulet og omfatter kliniske kvalitetsindikatorer, bl.a. om kroniske sygdomme. Vurderingen af praksisdrift og -organisation foregår via European Practice Assessment (EPA) og danske standarder/indikatorer, mens patienterne bedømmer kvaliteten via DANPEP.

Nyheder fra Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E)Tekst Søren Friborg, Chef for DAK-E, www.dak-e.dk / sfriborg@dak-e.dk

DAK­E ”drifter” datafangst, Dansk AlmenMedicinsk Database, icPc og DANPEP. Desuden udvikler vi faglige indikatorer inden for almen praksis og er med til at koordinere udviklingen i almen praksis på DM­området, det laboratoriemedicinske område samt omkring patientforløbene.

Datafangstmodulet kan nu anven-des til flere sygdomme og e-audit

E-learning i ICPC-kodning

Dansk model for kvalitetsudvikling i almen praksis

Nye konsulenter i DAK-E

Søren Friborg

PR

Ac

ticU

s

194 · januar ´09

13

Data analyseres i et samarbejde mellem den enkelte praksis og en facilitator (en person med stort kendskab til almen praksis). Vedkommende får en nøgle-rolle i forhold til kvalitetsudviklingen, blandt andet ved at hjælpe den enkelte praksis med at opstille realistiske mål. Efteruddannelsen af såvel praktiserende læger som praksispersonale skal under-støtte kvalitetsudviklingen.

I første omgang er planen at iværksætte et treårigt pilotprojekt med deltagelse af mindst 30 praksis. Det langsigtede mål er at sikre, at ydelserne i almen praksis er på et højt og veldokumenteret niveau. Det skal være med til at fremtidssikre almen praksis i det samlede danske sundhedsvæsen. Find modellen på www.dak-e.dk.

Aktivitetskalender på www.dak-e.dkFå overblik over større lægefaglige ar-

rangementer med fokus på kvalitetsud-vikling i almen praksis. Klik ind på www.dak-e.dk. På hjemmesiden har vi samtidig samlet de forskellige kvalitetsprojekter, der er blevet støttet i de enkelte regioner.

Nye konsulenter i DAK-EBo Gandil Jakobsen, praktiserende læge, Karise:Skal blandt andet organisere praksis-information på sundhed.dk, herunder behandlings- og henvisningsvejledninger samt lægehåndbogen. Derudover skal han sikre, at ICPC-linkmodulet til sund-hed.dk kommer til at fungere bedre.

Berit Lassen, praktiserende læge, Korsør:Skal blandt andet koordinere arbejdet med implementering af diabetesforløbs-ydelsen i de enkelte regioner. Derudover skal hun være med til at fremskaffe klinisk relevante informationer til læger,

der regelmæssigt indberetter til Dansk AlmenMedicinsk Database.

Per Grinsted, fhv. praksiskoordinator, Odense:Bliver, efter at han er ophørt som prak- siskoordinator på Fyn, konsulent i DAK-E med ansvar for at koordinere kvalitetssikringen vedrørende biokemi-ske og mikrobiologiske analyser i forhold til regionerne. Han er desuden den dan ske repræsentant i SKUP (Skandi-navisk Utprøvning af laboratorieudstyr til Primærsektoren).

Vi glæder os meget i DAK-E til samarbej-det med de tre nye konsulenter.

Næste gang fortæller vi i Practicus om, hvad praktiserende læger har fået ud af at bruge datafangstmodulet og feed-backfunktionaliteten.

WoncaE U R O P E

2009c o n f e r e n c e www.woncaeurope2009.org

Basel, 16 –19 September 2009

15th Wonca Europe Conference(congress language: English – partly with interpretation into German and French)

32. SGAM Kongress / 32e Congrès de la SSMG(congress languages: German, French)

The Fascination of Complexity – Dealing with Individuals in a Field of Uncertainty

Wonca Europe and the Swiss Society of General Medicine SSMG/SGAM will be pleased to welcome you to the 15th Wonca Europe Conference 2009 in Basel (Switzerland) which will be held together with the 32nd national SSMG/SGAM Congress.

JHaS Junge Hausärztinnen und -ärzte SchweizJeunes médecins de premier recours SuissesGiovani medici di base Svizzeri

Recommandé par laSociété Suisse de

Médecine Générale

Empfohlen durch dieSchweizerische Gesellschaftfür Allgemeinmedizin

An attractive offer of workshops dealing with the protection of acquired rights in the field of laboratory medicine, gynecology, pediatrics andpsychiatry

Basel: IHAMB: www.ihamb.unibas.chBerne: FIHAM: www. fiham.unibe.chGeneva: UEMG: www.uemg.chLausanne: IUMG: www.polimed.ch/iumgZurich: IHAMZ: www.hausarztmedizin.uzh.ch

The 5 medical faculties of family medicine organize a versatile program

Organizing committee Chairperson: Bruno Kissling, MDVice-chairperson: Prof. Peter Tschudi, MD

Members:Heinz Bhend, MD; Bruce Brinkley, MD; Dagmar Haller-Hester, MD, PhD; François-Gérard Héritier, MD; LilliHerzig, MD; Astrid Lyrer, MD; Monika Reber Feissli, MD

Scientific committee Chairperson: Prof. Peter Tschudi, MDVice-chairperson: Lilli Herzig, MD

Members: Prof. Edouard Battegay, MD; Prof. André Busato, MSc,PhD; Prof. Jacques Cornuz, MD, MPH; Prof. Jean-MichelGaspoz, MD, MSc; Prof. Mario Gehri, MD; Urs Glenck,MD; Beat Künzi, MD; Danièle Lefebvre, MD; Milo Puhan,MD, PhD

Keynote lectures, hot topics in medicine, 120 hours of workshops, 50 hours of oral presentations, > 500 posters, preconference clinical research course and many more

Junge Hausärztinnen und -ärzte SchweizJeunes médecins de premier recours SuissesGiovani medici di base Svizzeri

14

artikel

Martin Ryt-Hansens indlæg (sep. 2008) om kampen mod benzodiazepinerne fik mig

til at tænke på billedet igen – og på mig selv for mere end 30 år siden. Dengang var jeg på vej ud i praksis, og vi var et par idealistiske yngre læger, der skrev rundt til områdets – syntes vi – lidt beda-gede praktiserende læger. Vi ville gerne komme ud og afløse dem. Vi havde blot lige et par overordnede ideer: vi ville kun give penicillin efter at have set patienten, og vi ville aldrig starte med benzodiaze-piner. Vi fik ingen svar i lokalområdet, og vi endte begge to i andre af datidens amter, hvor vi var ubekendte frelsere.

Siden har det været en sej kamp at modstå eller begrænse forbruget af både penicillin og benzodiazepiner. Noget af forklaringen er, at der er andre at arbejde sammen med, men også at det er svært at klare sig uden. Og det er vel budskabet til de stude-

rende og nynedsatte: det er godt at tænke på enden, inden du starter – for ellers starter du måske et livslangt forbrug, hvis der ikke laves en aftale. Og der skal være to til at fastholde aftalen – den ene part er lægen…Det sværeste er imidlertid at ville lave verden om fra den ene dag til den anden.

For med Piet Hein: Ting Tar Tid.

Vi kører på 18. år et nedtrapningsprojekt for vore benzodiazepiner i den fem-mands praksis, som jeg har været en del af i nu godt 30 år.Det kan godt svare sig at have sine idealer for øje – ellers vil den udstrakte lillefinger hurtigt blive til hele armen.Kunsten bliver at sige ”NEJ” engang imellem – og så holde ved. Måske bare et par gange om måneden, for det vil hen ad vejen alligevel give noget mere luft.

Tekst Robert Pind, praktiserende læge / dr.robert@dadlnet.dk

Forestil dig, at du sidder på et toilet, er ”færdig” og rækker ud efter toiletrullen: tOM.Jeg husker dette billede fra en lokumsbog, hvor billedet af en laurbærkranset romer sidder på toilettet og er færdig. [sic]. Har tit tænkt på dette ”bon mot” i forbindelse med forskel­lige også medicinske emner.Den fulde latinske ordlyd: "Quidquid agis, prudenter agas et respice finem" er egentlig fra Æsops fabler: ”Hvad du gør, gør det klogt og se frem til (husk på) afslutningen (enden).

Tænk på enden, inden du starter…

Mødekalender

27. marts 2009 kl. 9.30-17.00Tilknytningsforstyrrelser – Tillid og

mistillid i læge-patientforholdet.

Seminar og efterfølgende general-

forsamling i Selskab for Samtale og

Supervision i Almen Praksis.

DSB’s kursuscenter, Knudshoved.

Tilmelding: Benedicte Müller,

benedicte.m@dadlnet.dk

21. april 2009DSAM forårs-repræsentantskabs-

møde

Comwell Middelfart

Mødet er åbent for alle medlemmer

www.dsam.dk

13.-16. maj 2009Nordisk Kongres 2009

København

www.gp2009cph.com

16.-19. september 2009Wonca Europe 2009

Basel, Schweiz

www.congress-info.ch/wonca2009

1. oktober 2009FYAM Årsmøde

Comwell Middelfart

http://fyam.dsam.dk/

2. oktober 2009DSAM Årsmøde

Comwell Middelfart

www.dsam.dk

3. oktober 2009DSAM ordinært repræsentantskabs-

møde

Comwell Middelfart

Mødet er åbent for alle medlemmer

www.dsam.dk

Robert Pind

15

PR

Ac

ticU

s

194 · januar ´09

Jeg tænker på dengang jeg startede med at skulle køre den første vagt i det lille område, som dækkede to prak-sis med i alt seks læger. Der var en liste med ca. 30 patienter, som havde for vane at få injektioner for diverse ”smerte”-tilstande i forskellige cocktails. Det var meget mod mine idealer. Og hen ad vejen lykkedes det faktisk at gøre om-rådet clean for den slags vagtlægebesøg. Det var en lang og sej kamp, og enkelte patienter blev indlagt på psykiatrisk afdeling til afvænning. Men det skete ikke natten over.

Dengang den (dengang) nye vagtlæge-ordning startede i 1992 var der lige pludselig 60 læger i vagtområdet. Og i starten blev vi som vagtlæger brugt som sprøjteførere. Men i løbet af kort tid lyk-kedes det nok engang efter nogle hold-ningsmøder at få afskaffet sprøjtepatien-ten. Det gav luft og frigjorde ressourcer til det fagligt nødvendige arbejde. Flere kolleger gav udtryk for lettelsen over at være en del af et team, hvor de kunne sige, at nu gav ”man” ikke længere sprøjter for kroniske smerter. Jeg fik som bannerfører samtidig en klagesag på halsen for at afslå at sende en læge ud til en af de gamle sprøjtepatienter – og vandt selvfølgelig sagen.

Efter de nye regioners indtog er vagt-lægerne tilsyneladende blevet lidt mere rundhåndede igen. Jeg tror, de glemmer

at tænke på enden, inden de starter. Nu er det imidlertid uden for min indfly-delse, jeg er stået af vagtræset.

For tiden er mange praksis i Region Midt med i et større udtrapningsprojekt med sovemedicin og benzodiazepiner. At der er en fælles front, gør det nok engang lettere at få flere til at ophøre eller be-grænse forbruget.Talte i dag med en patient, som sekre-tæren havde forhindret i blot pr. telefon at forny recept på sovemedicin. Hun var 91 år gammel og havde i mands minde fået en sovetablet dagligt. Det havde i mange år givet hende en god nattesøvn fra kl. 22 til 8. Da hun nu var røget i ”fælden”, følte jeg, at jeg måtte gøre no-get – trods de 91 år. Om hun ville være med til at prøve at nøjes med ½? Jo, for min skyld ville hun da så godt. Jeg kendte hende i øvrigt ikke.

Men når der løftes i flok, er det lettere.Ellers kan man jo bare nøjes med at sige: ”Min computer kan ikke udskrive den slags medicin længere … ”

Acceptér eller skift!

Fra Praktiserende Lægers Uddan nelses- og Udviklingsfond vil et beløb være til uddeling i marts 2009.

Det er fondens formål at virke til fremme af alment praktise rende lægers funktion i sundhedstjenesten til gavn for fol -kesundheden, herunder primært ved at yde støtte til videnskabelige og forsk-nings mæssige opgaver i almen praksis, projekter indenfor uddannelse og efterud-dannelse, praksisudviklingsprojekter, sundheds pædagogiske og tilsvarende foranstaltninger.

Kun ansøgninger fra alment praktiserende læger samt deres ama nuenser, eller yngre læger med tilknytning til almen praksis kan komme i betragtning.

Der kan primært ydes støtte til egen løn, vikarløn og/eller kontor hold i mindre omfang. Støtten kan gives såvel i forbere-delsesfasen som under gennemførelse og i skrivefasen. Oversættelse af manu-skripter, deltagelse i videnskabe lige mø-der, forskningsmetodologiske kurser og kongresser, hvor man fremlægger origi-nalarbejde støttes i begrænset omfang. Der kan ikke søges om støtte til indkøb af apparatur eller edb.

Ansøgningsskema kræves og udfyldes via DSAM’s hjemmeside – www.dsam.dk > Forskning

Ansøgninger udfyldes on-line og info-side (underskriftsside) samt eventuelle under-bilag fremsendes til:

PLU’s sekretariatStockholmsgade 55, st., 2100 København Ø

Ansøgningsfrist for uddeling marts 2009: Onsdag den 18. februar 2009.

Nærmere oplysninger kan indhentes hos PLU’s sekretariat på tlf. 3526 6785.

PLU(Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond)

Vi kører nu på 18. år et nedtrapningsprojekt for vore ben zoediazepiner i den 5­mands praksis, som jeg har

været en del af i nu godt 30 år.

16

Efteruddannelsesglæde

Thyge Traulsen

Tekst Thyge Traulsen, uddannelseslæge i fase 2, Grenaa / thyget@web.de

Det er år 2008 og hele Dan-mark er besat af tankerne om, hvordan det nu skal gå med

manglen på praktiserende læger, med voksende forventninger fra patienterne, med opgaveglidning fra sekundær- til primærsektor. Hele Danmark? Langt ude i de jyske egne ligger nemlig den lille Norddjurs Kommune, hvor en gruppe praktiserende læger har slået sig sam-men for at se på, hvordan fremtidens udfordringer håndteres samtidig med, at arbejdsglæden bibeholdes. Vi er en gruppe på ca. 20 læger, som har tradition for faglig udvikling og socialt samvær. Det udmønter sig bl.a. i flere efteruddannelsesgrupper og et fælles årligt weekendophold. Dette års week-endophold havde fremtidens praksis i fokus. Og fremtiden, det er jo også områdets uddannelseslæger, som derfor var inviteret med.

Weekendens emner var almen praksis’ rolle i fremtidens sundhedsvæsen, iden-tifikation af kerneydelser, rekruttering til samt ledelse i almen praksis. Debatten var livlig og blev stimuleret af oplæg fra Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Kjeld Møller Pedersen, Institut for Sundheds-økonomi, Syddansk Universitet, Lone Jacobsen, Praksiskonsulent for yngre almenmedicinere i Region Midt og Steen Harrit Jacobsen, Center for Kvalitets-udvikling, Arbejdsgange og Logistik,

Sundhedsstaben, Region Midtjylland. Som sagt var debatten livlig. Jeg vil sam-menfatte nogle af hovedpunkterne:Almen praksis står i de kommende år ved en skillevej mellem en marginalisering eller en styrkelse af sin position i det sam-lede sundhedsvæsen. Udfordringer er der mange af, men særlige områder er:

Demografi Indenfor 10 år øges antallet af 64-årige med 240.000, og de har tilsvarende behov for kronikeromsorg. 94 % af befolkningen, som er ældre end 64 år, har mindst én kronisk sygdom og 50 % har to eller flere. Ifølge PLO’s prognose mangler der aktuelt 200 praktiserende læger, men en stigning i ydelser på kun 1 % vil øge manglen til det dobbelte.

PolitikHvordan kan almen praksis bruges og integreres i tider med tiltagende liberalisering af sundhedsvæsnet? Almen praksis’ kerneydelser er kronikeromsorg, behandling af medicinsk uforklarede symptomer, nydiagnosticering og fore-byggelse. Er det vores specielle bio-psy-kosociale profil, som gør os uundværlige i et samlet sundhedsvæsen? I den sammenhæng er det jo tanke-vækkende, at de patienter som har to eller flere kroniske sygdomme, med bedst resultat behandles hos deres praktiserende læge. Hvordan sikrer vi, at vi leverer samme

høje kvalitet over hele landet f.eks. vedkronikerindsatsen? Kan almen prak-sis fortsætte med alle de nuværende ydelser og integrere endnu flere, som det forventes fra politisk side? Hvad kunne vi skille os af med eller uddele-gere? Kan det tænkes, at almen praksis’ rolle som gate-keeper, som begrænser patienternes brug af andre speciallæger, i fremtiden omdefineres til gate-adviser? Patienterne ønsker i stigende grad fri ad-gang til speciallæger, kan vi hjælpe dem med at finde frem til den rette special-læge, men undvære at skulle henvise?

ØkonomiMålet for mange sundhedspolitiske beslutninger er at ramme LEON, det Laveste Effektive OmsorgsNiveau. Her er vi alle en del af en stor international konkurrence om, hvilket land der leverer sundhedsydelser mest effektivt. På det område står almen praksis i Danmark stærkt. Det koster kun 1000 kroner per år per patient at blive behandlet hos sin egen læge. Sundhedsydelser i almen praksis er gode og særdeles omkost-ningseffektive. Et nyt mål kunne være at undgå flest mulige indlæggelser og udvikle en fællesforståelse i primær og sekundær sektor, som anser en indlæg-gelse for et uønsket diagnosticerings-/behandlingsforløb. Man kunne forestille sig flere henvisningsmuligheder til spe-cielle undersøgelser direkte fra almen praksis, og at sekundærsektoren opfat-

”Hvis vi gør, hvad vi plejer at gøre, får vi, hvad vi plejer at få.” Arne Nielsson

artikel

PR

Ac

ticU

s

17

194 · januar ´09

tede sig selv som den naturlige backup til primærsektoren med fælles mål.

En udvikling virker uafvendelig: Der kommer til at opstå større praksisenhe-der med mere personale. Der hersker dog uklarhed omkring, hvilken størrelse der er mest fordelagtig. Henvisnings-mønsteret til sekundærsektoren er ensartet blandt praktiserende læger og uafhængigt af praksisstørrelse og -struktur. Større enheder kan bevirke, at flere læger vælger at reducere deres ugentlige arbejdstid. Hvor almene skal vi være, ønsker vi eller forventes der en subspecialisering af den enkelte? Større klinikker medfører også et større behov for ledelse og kræver dermed, at lægerne i stigende grad tilegner sig le-delsesfærdigheder. Derudover kan man forvente konkurrence om klinikpersona-let mellem primær og sekundær sektor.

Så meget omkring den faglige debat, men socialt samvær i hyggelige rammer var der også. Der var middage, festtaler og andre festlige indslag, fællessang med Trustrup Sisters et al, wellness, vinterbadning og snakken… ja, den gik videre til sent på natten.

Jeg kan stadig fornemme forandringer-nes susen efter denne efteruddannel-ses weekend og håber, at artiklen kan give noget af det videre.

… at sekundærsektoren opfattede sig selv som den naturlige backup til primærsektoren med fælles mål.

18

artikel

16. Nordiske Kongres i Almen MedicinKøbenhavn 13. – 16. maj 2009

Tilmeld dig nu!

Videnskabeligt program

Almen praksis’ fremtidige rolle – håndtering af mange opgaver

• Forebyggende medicin• Omsorg for de kronisk syge• Komplicerede helbredsproblemer• Almen praksis som en integreret del af sundhedsvæsenet• Metodiske udfordringer inden for forskning, uddannelse

og kvalitetsudvikling• State of the art – kliniske symposier• Børn: Muligheder og udfordringer

Sociale tiltag

• Velkomst reception på Købehavns Rådhus• Guidede ture til Dansk Design Center, Royal Copenhagen,

Louisiana, kanaltur gennem København, m.m.• Tivoli• Festmiddag med dans på Langelinie Pavillonen• Etc.

Arrangør: Dansk Selskab for Almen Medicin

Flere oplysninger: www.gp2009cph.com

5345 Ann Nordisk tilm_A4_DK.indd 1 03/09/08 12:38:59

Indsend abstracts – og tilmeld jer nu til lav pris!

19

194 · januar ´09

PR

Ac

ticU

s

Nordisk Kongres – vores initiativÅrets nordiske kongres i almen medicin bliver en chance for alle danske prakti-serende læger til at formidle og initiere faglig viden om almen praksis mellem de nordiske lande. Som deltagere får I god mulighed for at medvirke, hvad enten I er oplægsholdere eller delege-rede. Det er vigtigt, at der bliver skabt et inspirerende klima under kongressen, så både vi og gæsterne fra de andre nor-diske lande bibringes en god oplevelse, såvel fagligt som socialt. Det var Danmark, som var initiativtager til den første nordiske kongres, og heri kunne der godt ligge en form for forplig-telse. Planlægningen af den nuværende kongres blev indledt for to år siden med det klare mål, at deltagerne skal tilbydes et fagligt bredt program af høj kvalitet og originalitet. Kongressen skal gerne medvirke til, at inspirationsniveauet når et højt niveau. De nordiske kongresser kan meget vel blive et af de vigtigste fag-lige inspirationsfora for almen medicin i årene fremover – et tiltagende antal delegerede fra lande uden for Norden kunne vidne om dette.Hvis ikke du er tilmeldt endnu – så er tiden inde til at gøre det. Efter den 31.

januar stiger prisen på kongrestilmel-dingen.

Stort antal symposier og workshops – send abstracts!Det stå allerede nu klart, at kongressen vil byde på en bred vifte af videnskabe-lige bidrag inden for kongressens te maer, herunder forebyggelse, be-handling af kronisk syge, komplekse helbredsproblemer, praksis som en integreret del af sundhedsvæsenet og emnet børn.Allerede inden udgangen af 2008 har den videnskabelige komité mod-taget over 40 forslag til symposier og workshops. Tidsfristen for at indsende abstracts til workshops er den 18. februar, så der er tid endnu – og der er stadig plads og brug for flere bidrag. Den videnskabelige komité opfordrer til, at alle arbejder for at få indsendt endnu flere forslag, hvor fælles nordiske erfaringer samles og præsenteres. Det er vigtigt at holde fast i det nordiske sam-arbejde. Aktiver jeres nordiske netværk og benyt kongressen som et forum for videndeling, nordisk inspiration og som et springbræt til nye fælles nordiske projekter og netværksdannelser!

Den praktiserende læge som central per-son i et komplekst sundhedssystemMed børn som vores fælles fremtid, voksne med komplekse sygdomme som vores dårlige samvittighed, og ældre medborgere som vores fælles historie sender vi en særlig opfordring til forskere og kvalitetsudviklere, der arbejder inden for disse tre områder. Jeres nordiske kolleger efterspørger jeres viden og erfaringer. Præsenter dem i København i 2009!

Tilmelding og booking af hotelFor at opnå adgang til kongressen til den lave pris, skal tilmelding finde sted senest den 31. januar. Tilmelding kan foretages på kongressens hjemmeside www.gp2009cph.com. Hvis I ønsker at booke værelse på et af kongreshotel-lerne, vil vi også anbefale at booke nu. Erfaringen viser, at mange får problemer med booking, hvis de er sent tilmeldte. (Betaling for hotelbooking opkræves først i forbindelse med overnatningerne).

Det fagligeDer er lagt op til en kongres fyldt med fagligt interessant indhold: fire spæn-dende key-note lectures, et stort antal symposier og workshops samt en række posters og free standing papers. Den videnskabelige komité arbejder på at skabe inspirerende symposier og workshops, således at vi kan være sikre på, at deltagerne bliver præsenteret for den seneste og opdaterede viden på kongressen.

Nordisk Kongres i København i maj 2009Tekst Henrik Sångren, MD, Medlem af den videnskabelige komité / hs@gpract.ku.dk – Kirsten Talbro Laraignou, kongresleder for NK / ktl.plo@dadl.dk og Claus Rendtorff / cr@dadlnet.dk

Henrik Sångren Kirsten Talbro Laraignou

Claus Rendtorff

Børn – vores fælles fremtid

Voksne med komplekse sygdomme – vores dårlige samvittighed

Ældre medborgere – vores fælles historie

Nu er det tiden at tilmelde sig Nordisk Kongres i Almen medicin 2009

20

FYAM

For et år siden, da jeg for første gang troppede op i Domus Medica i Trond-hjemsgade, skulle jeg virkelig holde tungen lige i munden. Det fløj over bor det med forkortelser og personnavne, der alle er vigtige i det store puslespil, men jeg kendte ikke særlig mange af de nævnte. Det er selvfølgelig blevet meget bedre efterhånden, og ud over det inter-essante arbejde med at få planlagt en kæmpe kongres (lige fra vurderinger af om kaffen er god eller dårlig til planlæg-ning af årets tema), er det en meget stor fornøjelse stille og roligt at blive præsen-teret for en masse dygtige, venlige og sjove mennesker, der alle arbejder for og ønsker det bedste for vores speciale.

I oktober 2007 blev jeg valgt ind i FYAM-udvalget, og samtidig blev jeg

repræsentant for FYAM i styregruppen for Lægedage. Foruden mig består styre-gruppen af to bestyrelsesmedlemmer fra hhv. PLO og DSAM, og i møderne deltager også en uddannelseskonsulent fra Lægeforeningen, sekretærer, aktuelt relevante personer og den administrative leder af Lægedage.

Da jeg kom med i styregruppen, var jeg lige startet på hoveduddannelsen i almen medicin, lige startet i FYAM-regi og helt ny på Lægedage. Så det var med samlede ben, jeg sprang ud på dybt vand i et åbent ocean af nye men-nesker, oplevelser, forundring og satte dagsordener. Jeg havde aldrig deltaget på Lægedagekurser, men dog været ude at snuse på Lægetorvet i Bella Centret en enkelt dag. Jeg var godt klar over, at

Lægedage var noget særligt, men at der var tale om så stort og omfangsrigt et projekt, var mig helt ubevidst! Lægedage er en stor maskine med mange, mange involverede personer og institutioner. Som repræsentant for FYAM blev jeg fint modtaget i styregruppen, og jeg fornem-mede fra starten, at der var en interesse fra styregruppens medlemmer for at gøre Lægedage mere ”FYAM-venligt”. Det er bl.a. den indstilling der gør, at jeg fortsat sidder med til møderne.

Styregruppens formand, Flemming Skovsgaard, deltog i oktober på FYAM’s årsmøde. Emnet for årsmødet var ”Dit liv – Din Praksis”. En vigtig opgave i vores kommende liv som praktiserende læger vil blive at holde os fagligt opdaterede og stimulere vores fortsatte nysgerrighed

FYAM på LægedageTekst Catrine Neble, FYAM-repræsentant i styregruppen for Lægedage / catrine@neble.dk

21

194 · januar ´09

PR

Ac

ticU

s

over for nye udfordringer. Flemming Skovsgaard kom bl.a. for at inspirere os hertil samt informere om muligheden for efteruddannelse via Lægedage. Han gav os et billede af, hvad Lægedage indeholder af faglige og sociale tilbud, og opfordrede alle FYAM’er til at byde ind med vores ønsker til nye kurser og tiltag på Lægedage, som vil gøre det mere attraktivt for os yngre almenmedi-cinere at deltage. Flemming Skovsgaard opfordrede os i øvrigt til at nedsætte en gruppe, der fremover kan komme med konkrete forslag til, hvorledes vi ønsker at præge Lægedage.

2008 var et rekordår for Lægedage med ikke mindre end 1800 tilmeldte. 13,4 % af disse var yngre læger. Jeg syntes, det er en meget flot andel. Det er rigtig

vanskeligt, næsten umuligt, at få fri til – og helt utopisk at få betalt – kurser på hospitalsdelen, når man er i hovedud-dannelse. Noget lettere ser det ud de fleste steder, når man arbejder i praksis. Det er et problem for os yngre læger, at der er så begrænset opbakning fra uddannelsesstederne til, at vi kan få fri til at komme på relevante kurser. Vi må arbejde for, at det bliver bedre. Min op-fordring må derfor være, at vi skal blive ved med at søge, således at der trods alt kommer så mange FYAM’er som muligt på Lægedage. Lad os sammen skabe en kultur, hvor vi får nogle rigtig gode og lærerige dage, og snakker lidt i krogene om stort og småt! Nu er der således gået et år for mig som FYAM-repræsentant i styregruppen for

Lægedage. Al planlægning af Lægedage kører efter en bestemt drejebog, der gentages hvert år, så jeg ved heldigvis nogenlunde, hvad det nye år vil bringe af faste punkter på dagsordenen. Jeg ved samtidig, at der vil være masser af plads til nye punkter på denne dags-orden. De kan f.eks. indeholde mere fokuserede tiltag for os FYAM’er. Vi har store muligheder for at gøre vores indflydelse gældende og tune Læge-dage, så de kommer til at indeholde kurser og evt. andre tiltag, som vi yngre almenmedicinere særligt interesserer os for. Så det er bare med at komme ud af hullerne, hvis der er noget, du som yngre almenmediciner brænder for at få med på Lægedage i 2009.

“Lad os sammen skabe en kultur, hvor vi får nogle rigtig gode og lærerige dage, og snakker lidt i krogene om stort og småt“

22

FYAM

Karen Kjær Larsen

”Hvis bare vi får dem til at blive få år mere, så vender kurven, horderne af nye speciallæger kommer på banen, og der bliver igen rift om praksis”. Der bliver talt så uendeligt meget om fastholdelse af praktiserende læger. Men hvad fore-går der egentlig i den anden ende af kæden? Er det givet, at når kandidattallet stiger, så stiger også antallet af special-læger i almen medicin nogle år senere, er det nu også de rigtige (læs: dygtigste) læger, der vælger almen medicin, og hvad skal der til, for at en speciallæge også bliver praktiserende læge?

Rekrutteringsudvalg i almen medicinOvenstående vil FYAM gerne arbejde for at være med til at sikre. På sidste års internatmøde diskuterede vi derfor muligheden for oprettelsen af et rekrutte-ringsudvalg. Det er nu blevet til i sam-arbejde mellem DSAM og PLO. Udvalget skal komme med konkrete handlings-orienterede forslag til rekruttering af læger til vores speciale, og arbejdet skal være færdigt inden oktober 2009, hvor det præsenteres på DSAM’s årsmøde.

Samme idéParallelt med ovenstående har Yngre Læger fået gang i arbejdet i Team Almen Praksis. Pudsigt nok har Team Almen Praksis også sat rekruttering på dags-ordenen, og debatten kickstartede på det seneste teammøde i december. I både FYAM og Team Almen Praksis har de foreløbige og helt overordnede diskussioner gået på at identificere rol-

lemodellerne i specialet og ikke mindst erkende ansvaret som rollemodel for yngre kolleger hele vejen gennem ud-dannelsen, lige fra undervisningen på medicinstudiet, over KBU, intro- og hoveduddannelsen, til den færdige speciallæge og sidst, men ikke mindst, til valget af praksisområde. Det er netop her enderne skal nå sammen – rekrutte-ring til områder, der stort set er forladt af seniorer, er som at starte helt forfra. Det kræver flere ressourcer at opbygge end at vedligeholde og videreudvikle, og ar-bejdet bliver ikke lettere af, at problemet er størst i de områder, hvor den sociale ulighed i sundhed slår hårdest igennem. Vi har brug for seniorerne som mentorer, aflastning, lægevagter, praksiskonsulen-ter mv. – ja, i det hele taget til at støtte op om værdierne og kulturen i almen praksis. Det skaber stabilitet og tryghed for både patienter, læger og det omgi-vende samfund.Men tilbage til hvordan vi sikrer kæden føde og tiltrækker de dygtigste læger til vores speciale. Udover at være gode rollemodeller for kommende kolleger i forbindelse med undervisningen på studiet, og når vi ellers møder dem på deres vej, har et andet interessant emne tiltrukket sig opmærksomhed i debatten hos FYAM og Team Almen Praksis. Det er behovet for et attraktivt image for vo-res speciale, og det fælles ansvar vi har for at skabe dette image. Vi har brug for en tydelig profil som almenmedicinere. Det er helt centralt, at der er behov for at løfte specialets faglighed og prestige

blandt kollegerne – f.eks. bør der være bedre muligheder for og større fokus på forskning inden for de almenmedicin-ske kerneområder og måske også på markeds føringen af vores speciale!

Samme målPersonsammenfald i FYAM og YL har sikret, at alle kræfter udnyttes bedst muligt. Nicolai Hoffmann-Petersen, næstformand i Yngre Læger og tovholder for Team Almen Praksis, er nu kommet med i Rekrutteringsudvalget. Udvalget er således udviklet fra en spinkel ide til forhåbentligt at blive et frugtbart samarbejde mellem FYAM, YL, DSAM og PLO – kan det have større impact? Mine forventninger til udvalgets arbejde er i hvert fald høje, og jeg håber, at det vil være visionært i forhold til at rekrut-tere de bedste læger til vores speciale i fremtiden.

Hvis du har input til rekrutteringsarbej-det, er du velkommen til at skrive til dine FYAM-repræsentanter i udvalget:

Mette Rimmen (Region Midtjylland)mette@rimmen.dk

Eva Schandorf (Region Sjælland)schandorf@mail.dk

Lene Silberbauer (Region Syddanmark)lene_silberbauer@hotmail.com

Elma Korac (Region Nordjylland)elma_korac@hotmail.com

En fødekæde har to ender, eller ringslutter den?– om rekruttering til almen praksis

Tekst KKL

23

PR

Ac

ticU

s

194 · januar ´09

T ak for Claus Rendtorffs leder i Practicus, hvor han med neuro-kirurgisk præcision dissekerer

metastaserne ud af sundhedspoliti-kernes utopiske hjerner. Man ser Bent Hansen sidde alene med gåsehud og bar hale i karret, mens han tigger en gul plastikand – udklædt som seniorlæge – strandet i pytterne om at give livstegn fra sig: "Bare et enkelt RAP, så skal du til gengæld få lov at svømme døgnet rundt i mine fine nye lægehuse!"

Desværre er PLO’s bestyrelse åbenbart også med på lægehusvognen og perso-nalepsykosen i de kommende overens-komstforhandlinger! Og tilsyneladende glemmer PLO seniorlægernes værdi.

Med sundhedsministerens fantasier om døgnåbne lægehuse strøet hist og pist, forekommer lægebemandingen uløselig, med mindre der kommer fundamental nytænkning på bordet i overenskomst-forhandlingerne. Her er en satsning alene på nyrekruttering helt utilstræk-kelig.

Rendtorff advokerer ganske rigtigt for fastholdelse af seniorlægerne. Hvis de bliver 2-4 år længere, er hovedparten af spøgelsespatientproblemet løst, og vi be-høver ikke alle disse voldsomme ændrin-ger i almen praksis. Efter 2018 myldrer nye læger ud, og vi kan igen fodre svin med læger som i 1980-erne. Dengang var der "100 mand til én praksis".

En undersøgelse i 2003 viste, at good-willkompensation kunne få hele 85 % af seniorerne til at blive længere, så det er den vej vi skal gå. Men staten skal betale lægernes goodwill – det er den, der er skyld i lægemanglen. Vi har nu særregler i finansverdenen pga. krisen. En krise med 500.000-700.000 spøgel-sespatienter uden fast læge de næste 10 år må sandelig siges at være på samme niveau!

ForudsætningerEfterlønsalderen er 60 år, ekstragevinst opnås ved 62 år, folkepensionsalder er 65 år. Bent Bendtsen har talt om beløn-ning, hvis man tager et år ekstra, fradag på 100.000 kr. har været nævnt til efter-

Goodwill-modellenTekst Bjarne Kaastrup, praktiserende læge, Ringsted / vasehus-kaastrup@dadlnet.dk

debat

Læs også den fulde kursusomtale

på www.luf.dk

Der er ledige pladser på følgende kurser:

■ Meditation for praktiserende læger Slagelse. 18.-20. marts 2009. Tilmeldingsfrist: Omgående!

■ Kognitiv behandling af angst København. 20. marts 2009. Tilmeldingsfrist: Omgående!

■ Den kroniske patient (NYT KURSUS) Ringsted. Uge 36, 2009. Tilmeldingsfrist: 10. juni 2009.

■ Sexologi i almen praksis (NYT KURSUS) Bornholm. Uge 37, 2009. Tilmeldingsfrist: 10. juni 2009.

Se også vore mange andre kursustilbud i kataloget eller på luf.dk

LægernesUddannelsesForening

24

debat

lønsmodtagere – vi har altså præcedens i den politiske tankegang. Hvis vi kan få gennemført, at seniorlægerne kan op-tjene deres goodwill, har vi en gulerod, der kan virke meget tillokkende.

Vi bør fremlægge et forslag der: 1: Ikke kræver uopnåelige ekstrabevil-

linger til regionerne.

2: Omfatter en skarpt afgrænset gruppe af skatteydere relateret til erhverv og alder, nemlig praktise-rende læger på 61-65 år, samt stort akut behov for samfundet, nemlig væsentligt at minimere antallet af lægeløse patienter, der kan udgøre op mod 650.000.

3: Er tidsbegrænset i fx 4 år med henblik på genforhandling afhængig af udviklingen på lægemarkedet.

4: Derfor kan gennemføres ved en midlertidig særregel i skattelovgiv-ningen, der især vil fokusere på afskærmning overfor andre erhverv og et fastlagt åremål, idet ordningen skal gennemføres som procentvise årlige fradrag i bruttoomsætningen, så den er sammenlignelig med nuværende goodwillberegning.

5: Er relateret til lægens bruttoomsæt-ning = antal patienter, arbejdsind-sats og dermed ”samfundsgavn”.

6: Relateres til lægens alder.

7: Relateres til det antal ekstra år, lægen vælger at arbejde længere.

8: Kan medføre, at nye læger kan overtage billigt eller gratis – staten betaler gildet.

9: Skrues sådan sammen, at hvis læ-gen fortsætter til sin 65 års fødsels-dag, har han hentet 136 % goodwill brutto + 4 % til inventar.

10: Medfører, at et evt. provenu ved

salg med en samlet betalt goodwill + afskrivning over 140 % i det 67. år modregnes i den afskrevne goodwill og tilfalder staten, idet lægen ikke skal tjene mere før den normale folkepensionsalder.

Ordningen skal gælde for HELE landet – jeg går ind for solidaritet i PLO's rækker og ikke tilfældigheder.

Skitse til årlig afskrivning beregnet på den årlige bruttoomsætning, hvis lægen fortsætter med at arbejde fra sit:

61. – 62. år 20 %62. – 63. år 40 %63. – 64. år 40 %64. – 65. år 40 %Over 65 år 40 % årligt

40 % er valgt som maksimum for at håndtere praksis med store omkost-ningsprocenter. Så kan fradraget rum-mes i nettooverskuddet. Han skal kunne udtræde af ordningen, når det passer ham – dvs. vælge ét år ad gangen af hensyn til helbred mv. Fordel for staten Da fradragene håndteres i topskatten, er nettoudgiften 37 %. Fordel for regionerneDet koster ikke regionerne en krone i modsætning til, hvis regionerne skulle betale beløbene som tilskud. Der må så-ledes være basis for en naturlig alliance mellem regionerne og PLO i denne sag.Lægen sidder i sin vanlige klinik og be-taler fortsat alle driftsomkostninger. Re-gionerne sparer store beløb til oprettelse og drift af dyre vikarpraksis og betaling af måske tredobbelt basishonorar for spøgelsespatienterne til PLO. Både Regionerne og PLO får længere tid til at sætte alle deres dyre visioner i gang – måske kan nogle af dem spares?Da fradraget sker ud fra bruttoomsæt-ning, vil det inspirere seniorlægen til at arbejde mere og beholde flere patienter.

100.000-vis af befolkningen kan b e- holde sædvanlig læge 3-4 år længere – dét er meget væsentligt for deres opbakning.For hvert år der går fra 2018, kommer et stigende output af nye læger på marke-det. Det kan gøre solopraksis økonomisk interessante igen, som da vi var unge – så tager man, hvad der bydes! Fordel for seniorlægerneDe kan ALLE få hele eller dele af deres ”værdiløse” goodwill med sig, hvis de ofrer nogle kostbare år, og hermed redde deres pension – de betalte dyrt for deres praksis dengang i 1980'erne, da lægeoverskuddet var stort.Samtidig yder de et stort bidrag for en massiv akut afhjælpning af den samlede mængde af spøgelsespatienter.Ønsker de nedsat tid, har de selv penge til vikar, hvis han kan findes, idet vikaren akkumulerer til bruttoomsætningen.

Det drejer sig om forhandlingsstrategi. Vi har et bedre tilbud end tvangshæv-ning af normtallet, udvidelse af 15 km grænsen og panikopførsel af døgnåbne mammutlægehuse, hvor patienterne reelt mister kontakten til egen læge – grundstammen i vores praksisform!

Forkortet af redaktionen.

25

PR

Ac

ticU

s

194 · januar ´09debat

Jeg er ikke sikker på, at Bjarne Kaastrups forslag til afhjælpning af lægemanglen er skruet rigtigt sammen, men lad mig allerførst rette en lille misforståelse:

PLO lider ikke af nogen personalepsy-kose og er ikke hoppet med på en galej med store lægehuse. Vi anser soloprak-sis for at være et værdifuldt element i fremtidens almen praksis, og det giver vi også udtryk for i diverse sammenhænge – både i skrift og tale. Det er ikke mindst takket været PLO, at rapporten fra regeringens udvalg vedrørende almen praksis overhovedet omtaler solopraksis som en del af fremtidens almen prak-sis. Men omvendt dokumenterer alle undersøgelser, at både en stor del af de nuværende praktiserende læger og de vordende almenmedicinere foretrækker flerlægepraksis med 3-5 læger, og det er vi nu engang nødt til at se i øjnene.

Bjarne Kaastrup foreslår en skattefinan-sieret sikring af goodwill for alle praktise-rende læger, der er fyldt 61 år. Forslaget forekommer umiddelbart forjættende, men jeg tvivler lidt på, at staten køber forslaget, og jeg er egentlig heller ikke sikker på, at forslaget gavner almen praksis på længere sigt:

For det første skal man gøre sig klart, at med kommunalreformen er regionernes penge også statens penge, idet regio-nerne i modsætning til amterne ikke har selvstændig skatteudskrivningsret og derfor i altovervejende grad er statsligt finansieret. Det vil sige, at det ikke er regionerne, der i Bjarne Kaastrups for-slag sparer penge – det er faktisk i sidste ende staten.

For det andet er alle egne af landet ramt

af lægemangel, men både de aktuelle tal og prognoserne viser, at der er betyde-lige geografiske forskelle på, hvor mas-sive problemerne er.

For det tredje viser PLO’s løbende stati-stik over goodwill en betydelig geografisk spredning som følge af forskelle i læge-manglen og er dermed et produkt af na-turlige markedsmekanismer. Faktisk ser vi i øjeblikket, at lægernes ophørsalder vokser i disse år og stærkest i de egne af landet, hvor lægemanglen er størst og hvor det er vanskeligst at sælge praksis.

Goodwill er ikke skyld i lægemanglen, så-dan som Bjarne Kaastrup ellers hæv der. Det er forskellen mellem efterspørgsel og udbud af læger, der definerer lægemang-len – goodwill er blot en prisregulerings-mekanisme: Hvis fx efterspørgslen efter læger overstiger udbuddet, vil goodwill alt andet lige være relativt lav med den konsekvens, at det enten tiltrækker købere eller udsætter ophør.

Netop på grund af de betydelige geogra-fiske forskelle i goodwill vil et generelt virkende tiltag som skattefinansieret goodwillsikring ikke have den samme effekt på lægeudbuddet i alle egne af landet. Forslaget vil dermed næppe – i relation til nedbringelsen af lægemang-len – være den mest effektive måde at bruge samfundets ressourcer på.

For det fjerde kan jeg være nervøs for, at forslaget kan medvirke til at fastlåse en praksisstruktur, som de kommende almenmedicinere måske ikke ønsker: PLO arbejder på at fjerne barriererne for etablering af større lægehuse, men skat-tefinansieret goodwillsikring indeholder jo ikke økonomiske incitamenter til at

flytte sammen i større lægehuse, men giver tværtimod tilskyndelse til at bevare den nuværende struktur.

PLO’s politik er, at det er vigtigt, at den erhvervsmæssige karriere for de prak-tiserende læger er så lang som mulig. Det opnår vi selvsagt ved at fastholde lægerne så længe som muligt. Det væ-sentligste middel i denne sammenhæng er at skabe så gode betingelser som mu-ligt for at drive almen praksis. Dette mål går PLO indædt efter ved de forestående overenskomstforhandlinger.

PLO glemmer ikke seniorlægernes værdi. I de egne af landet, hvor læge-manglen er særlig massiv, medvirker PLO gerne til at give goodwillgaranti til læger, der er indstillet på at blive nogle år længere i almen praksis. Men det skal ske selektivt og på betingelser, som er aftalt med praksisudvalget. Der er allerede eksempler på den slags aftaler, senest i Region Syddanmark. Endelig vil de nye initiativer omkring den lægelige videreuddannelse indebære, at ”ind-gangsalderen” i almen praksis vil falde i de kommende år og dermed forlænge den erhvervsmæssige karriere for de praktiserende læger.

Jeg er således lidt skeptisk overfor skattefinansieret goodwillsikring som et effektivt redskab mod lægemanglen og er nok i det hele taget af den opfattelse, at der ikke findes enkle patentløsninger mod lægemanglen. Men ordentlige arbejdsvilkår baseret på fornuftige, øko-nomiske betingelser er vejen frem, og det står øverst på min ønskeseddel for det kommende år – og det er dét, vi går efter ved de kommende overenskomst-forhandlinger.

Sundhedspolitik via skattepolitik?

Tekst Michael Dupont, praktiserende læge, formand for PLO / dupont@dadlnet.dk

26

referat

I Danmark har vi i disse år fokus på forebyggelse, ikke mindst af kardio-vaskulær sygdom. Samtidig oplever

faget almen medicin en forventning fra politisk side om dannelse af større prak-sisenheder med henblik på opnåelse af højere grad af tværfaglig sammen-sætning. I Spanien praktiseres almen medicin stort set udelukkende i større klinikker, hvor flere specialer arbejder side om side, ligesom der i høj grad anvendes paramedicinsk personale.

I september 2008 drog en gruppe Svendborg-læger af sted til den spanske provins Katalonien, nærmere bestemt Barcelona. På denne studietur ønskede vi at beskæftige os med, hvordan den spanske organisering af almen praksis – med større vægt på tværfaglighed – fun-gerer i forhold til forebyggelse af en af de store folkesygdomme, kardiovaskulær sygdom (CVD). Vi ville gerne vurdere, om der er elementer i ”den spanske model”, som med fordel kunne imple-menteres i det profylaktiske arbejde i vores hjemlige klinikker?

Efter at have akklimatiseret os i løbet af weekenden med fokus på Gaudis bygningsværker samt Hospital San Pau, var vi klar til at aflægge besøg i SEMfyc, Kataloniens pendant til DSAM. Her blev vi modtaget af Carlos Brotons, praktiserende læge og forskningsleder i praksis Sardenya. Endvidere er Brotons ansvarlig for de kliniske vejledninger om CVD i Katalonien.

Brotons indledte med at fortælle om op-

bygningen af primærsektoren i det span-ske sundhedsvæsen. I Spanien er de fle-ste klinikker (85 %) offentligt drevet, ofte med 15-20 læger: almenmedicinere, pædiatere, psykiatere, gynækologer og andre specialister, herunder tandlæger. Der er god dækning m.h.t. hjælpeperso-nale. Børn og gynækologiske patienter behandles ikke i almen praksis, men går direkte til specialist – typisk i samme kli-nik. Der er omkring 2.200 fast tilmeldte patienter pr. læge, og den praktiserende læge ser omkring 45 patienter pr. dag. I gennemsnit er der afsat 6 minutter pr. konsultation. Telefonkonsultationer findes ikke, og sygebesøg er som i Dan-mark relativt sjældne.

Der arbejdes i toholdsskift, hold 1 fra 8-15 og hold 2 fra 14-21. Den over-lappende time (”siesta”) anvendes til fælles konference og undervisning for alt personale.

Henvendelse til primærsektoren er gra tis, dog betales for visse ydelser hos tandlæge.

De offentligt ansatte læger er fastløn-nede (ca. 66.000 Euro årligt, skat ca. 30 %), mens de private klinikker aflønnes pr. tilmeldt patient. Der arbejdes ikke med konsultations- eller ydelseshono-rarer. Der skrives således heller ikke regninger.

Den almenmedicinske uddannelseDen spanske lægeuddannelse varer 6 år – og der er høje adgangskrav! Før specialevalg, indstiller man sig til en

MIR-eksamen (Médico Interno Resi-dente). Resultatet af denne er afgørende for, hvilken plads man får i køen, når der skal vælges speciale. Almen medicin er ”low merit”, og faget får således de ”dår-ligste af de bedste”. Herefter tager det 4 år at blive almenmedicinsk speciallæge. Der findes intet almenmedicinsk institut på universiteterne, og der eksamineres ikke i specialet på medicinstudiet.

Kardiovaskulær profylakseOgså i Spanien ser den praktiserende læge i løbet af et år de fleste af sine patienter. Dette udnyttes – angiveligt som det eneste sted i Europa – i et opsporende, computerassisteret fore-byggelsesprogram til at sikre regel-mæs sig screening for risikofaktorer (hypertension, hyperlipidæmi, diabetes m.m.) med intervaller, som er defineret i forhold til patientens alder. Programmet dikterer endog lipidundersøgelse hos større børn.

Middelhavslandene har en langt lavere kardiovaskulær morbiditet og mortali-tet end de nordeuropæiske. Dette er der sikkert mange forskellige årsager til, hvilket læge og epidemiolog Jaume Marrugat redegjorde for i et interessant foredrag. En dansker har mindst fem gange så stor risiko for at dø af CVD som en katalaner med samme lipidværdier, BT mv. ¿Por que?

Både Frankrig og Spanien har lav CVD-relateret mortalitet, selv om fransk-mændene i modsætning til spanierne har et højt indtag af mættede fedtsyrer,

Seks minutter og en siesta– indtryk fra en studietur til Barcelona

Tekst Jørgen Holm / jorgenholm@dadlnet.dk – Lars Bjerrum / lbjerrum@health.sdu.dk – Pernille Bjerrum / p.bjerrum@dadlnet.dk – Frederik Kallan / fvk@dadlnet.dk – Lone Laursen / laursensvb@dadlnet.dk – Birgitte Lund / bslund@dadlnet.dk – Anne-Marie Munck / ammunck@dadlnet.dk – Gorm Palludan / palludan@adslhome.dk

27

PR

Ac

ticU

s

194 · januar ´09

og spanierne til gengæld ligger tungt på andre kendte risikofaktorer, som fx rygning og hypertension. Dette kaldes ”Middelhavs-paradokset”. Man har søgt at identificere beskyttende faktorer, og især anvendelsen af olivenolie tiltræk-ker sig opmærksomheden. Genetiske studier tyder på en vigtig arvelig faktor. På den anden side har islændinge en lavere risiko end skandinaver trods et betydeligt genfællesskab. Dette må så være et nordatlantisk paradoks!

Under alle omstændigheder, viste Mar-rugat, er der en generel tendens til, at HeartScore, der som udgangspunkt er baseret på Framingham-materialet, overvurderer risikoen for flere europæi-ske lande, og en del har nu inkorpore-ret lokale databaser, det gælder bl.a. Katalonien (RegiCor). Marrugat gjorde opmærksom på, at den forventede effekt af CVD-profylakse ville være mindre i Spanien end i Danmark pga. den lavere incidens i Middelhavslandene.

PraksisbesøgEt af turens højdepunkter var et hel-dagsbesøg i Josep Maria Cots' praksis ”Marina” i det sydlige Barcelona. Dette er en klinik drevet af Institut Catalan de Salud – den offentlige sygesikring. Her fik vi lejlighed til at deltage i konsulta-tionerne. Det slog os, hvor mange af konsultationerne, der var afledt af be - handlingsforløb hos specialister: blod-prøvesvar og røntgenbeskrivelser skulle printes ud til specialisten, som ikke selv havde it i klinikken. Medicin ordineret af specialist skulle fornyes (også selv om

almenmedicineren ikke nødvendigvis var enig i ordinationen). Der var også proxy-konsultationer: en datter kom på vegne af sin svigermor for at få svar på INR-bestemmelse og få fremskrevet Marevan-ordinationen. Formentligt som konsekvens af, at der ikke er mulighed for telefonkonsultation.

Vi fik indtryk af, at en del af disse kon-sultationer var lidt overflødige, men hur-tigt klaret. Der var ikke mange objektive undersøgelser, og patienterne syntes at acceptere en mindre personlig kontakt, end vi er vant til hjemme. Lægen brugte en stor del af konsultationstiden med næsen inde i computerskærmen, og med seks mi nutter til disposition var det nødvendigt at indføre journalnotatet, mens patienten var til stede. Til gengæld var notaterne velstrukturerede og ICD-10-kodede.

Indretningen af klinikken var upersonlig, ambulatorieagtig, men praktisk med akutstue og alt rimeligt udstyr. Recep-tionisterne var mænd, det er vist det normale på de kanter.

KonklusionSamlet set fik vi indtryk af, at det span-ske sundhedsvæsen, som vi så det præ-senteret i Katalonien, var ret fokuseret på profylakse. Vi var imponerede over den systematiske tankegang, der lå bag programmerne for tidlig opsporing af patienter med risikofaktorer.Dette er bestemt et emne, vi bør tage op i Danmark og resten af Europa.

På den anden side kunne vi ikke se, at organiseringen i store klinikker med tværfaglig personalesammensætning blev udnyttet til fordel for behandlings-kvaliteten, ligesom kommunikationen mellem praksis, speciallæger og sygehus virkede tilfældig og mangelfuld. Vi fik fornemmel sen af, at der snarere var tale om parallelle forløb end et samarbej-dende sundhedsvæsen. Dette naturligvis med forbehold for vores korte obser-vationstid. Derimod var det tydeligt, at man i Marina-klinikken havde glæde af den faste daglige siesta-konference, hvor problematiske patientforløb kunne drøftes med kolleger – også fra andre specialer.

Vi er inde i en proces herhjemme, som tager sigte på at samle læger i større klinikhuse. Hvis disse får tilført tværfaglig sammensætning, er det vigtigt, at vi sta-digt bevarer de grundlæggende værdier, vi kender fra dansk almen praksis i dag: bredde i opgaverne, kontinuitet og kon-takt i patientforløbene og rimeligt afsat tid til konsultationerne.

Vi har helt klart bedre sundheds-it end de spanske læger – ikke mindst når det gælder kommunikation på tværs af klinikker og sektorer. Dette udnytter vi allerede i effektive, tværfaglige netværk – så spørgsmålet er, om store klinikker i sig selv forbedrer mulighederne for tværfagligt samarbejde.

Rejser man ud i verden, får man lejlig-hed til at se sin egen hverdag i perspek-tiv. Gak I hen og gør ligeså!

Fra venstre: Lars Bjerrum, Carlos Brotons, Frederik Kallan, Anne-Marie Munck, Lone Laursen, Jørgen Holm, Gorm Palludan, Pernille Bjerrum og Birgitte Lund.

28

referat

Vores patienter er begyndt at be-væge sig over landegrænserne for at få del i andre sundhedsydel-

ser. Oversøiske sundhedstilbud bliver i denne sammenhæng interessante for danske praktiserende læger. Hvad kan andre lande byde på, og hvorfor er tilbuddene interessante for vores patienter?

Som medlem af Dansk EtnoMedicinsk Selskab (DEMS) og kursist har jeg sammen med andre almenmedicinere og speciallæger været på kursus i bl.a. Tyrkiet, Nepal og Kina. Dette med ud-gangspunkt i at forstå andre kulturers syn på sygdom og helbredelse. Ideen til kurset ”Den globale patient” blev født på et af disse kurser, da en diskussion udspandt sig om, hvilke tilbud danske patienter kunne få, og under hvilke forhold de ville kunne blive behandlet i en globaliseret sundheds-

verden styret af private forsikringer og kapitalinteresser.

Målet med kurset blev også at proble-matisere og belyse aspekter af det læ-gefaglige begrebskompleks, vi betegner som ”den globale patient”. DGP skal i denne sammenhæng forstås som den danske privatborger, der søger sund-hedsydelser i udlandet.

Kurset forsøgte at afklare følgende spørgsmål:– Hvordan skal vi som praktiserende

læger agere i dette felt?– Hvad er det vores patienter møder, når de rejser ud?– Hvordan fungerer den forsikringsmæs-

sige del?– Hvordan fordeles ansvaret for patienten?– Hvordan skal vi vejlede vores patienter?

Disse og mange andre områder søgte kurset at problematisere og belyse.

Kurset var planlagt således, at 1½ dag blev afholdt i Danmark og 2½ dag i Indien.

Indiske sundhedstilbudIndien tilbyder et meget alsidigt spek-trum af sundhedsydelser, udført af højt kvalificerede læger til en meget lav pris sammenlignet med danske forhold. Der er ingen sproglig barriere (arbejds-sproget er engelsk), og behandlingerne udspringer af en vestlig (engelsk) tradition.Indien uddanner 30.000 læger om året, heraf eksporteres 30 % til andre lande, mest USA og England.

Danmark har i år ”købt” 30 indiske læger. Springet fra at blive tilset af en indisk læge på en dansk hospitalsgang

Den globale patient et kig på Indien og måske ind i fremtiden!

Tekst Jette Malinovsky, praktiserende læge / jetma@stofanet.dk

springet fra at blive tilset af en indisk læge på en dansk hospitalsgang til at kontakte et indisk hospital gennem

telefonkonsultation kan ikke være så langt!

29

PR

Ac

ticU

s

til at kontakte et indisk hospital gennem telefonkonsultation kan ikke være så langt!

Det var planen, at vi ville besøge et par indiske hospitaler, som udbyder behandling til udenlandske patienter, for at vurdere kvaliteten i deres udbud. Gennem samtaler og undervisning var det idéen at få indblik i hospitalsforhold og behandlingstilbud i Indien.

Kurset startede i Danmark, blev indledt af Lektor Dan Meyrowitch fra Institut for Folkesundhedsvidenskab og drejede sig primært om epidemiologisk transition og globale sygdomsbyrder. Han fremdrog en række spændende eksempler på faktorer, som har indflydelse på de store globale og regionale ændringer i sygdomsbyrderne, der er en følge af mo-dernisering og økonomisk vækst, og som påvirker ulandene og livsstilssygdomme-nes ændringer. Der er sket en nivellering af udviklingen i sygdomsmønstrene mel-lem os og ulandene de senere år. Læger i f.eks. Indien behandler i større og større udstrækning de samme syg-domme, som vores patienter kommer med.

En repræsentant fra Danica Skade og Pension kom og blev bragt i ilden vedrørende temaet ”Private forsikringer og forsikringsselskabernes vurdering af patientbehandlingen i fremtiden”. Det moralske aspekt af sundhedsforsik-ringer blev livligt diskuteret.

I den globaliserede verden opleves landegrænser ikke længere som svære at overskride. Det gælder også for syg-domme og patienter (ex HIV, SARS). I mindre omfang har vi indtil nu set en globalisering af behandling inden for især plastikkirurgi og transplantations-kirurgi. Men kan det ikke tænkes, at køb af sundhedsydelser i udlandet er et vækstområde? Vil vores patienter ikke i tiltagende grad blive kritiske overfor ventelister, og i stedet – som indkøbere af sundhedsydelser – søge derhen, hvor behandlingen er billigst og mest effektiv.

Sir Ganga Ram HospitalHospitalet er et relativt stort privathospi-tal med 650 senge.Det blev grundlagt i 1944 af lægen Sir Ganga Ram. Hospitalet, der tidligere var eget af en fond, blev givet til en gruppe læger, som nu leder det. Hospitalet dækker alle specialer.

Lægerne giver alle 20 % af deres løn til hospitalet og har hver dag åben modtagelse for ikke-betalende patienter fra kl. 8.00-10.30. Alle (og det benyttes primært af den fattigere del af befolk-ningen) har mulighed for at stille sig i kø, blive undersøgt og visiteret til gratis behandling på hospitalet. 30 % af kapa-citeten er reserveret til de fattige, 10 % får al behandling betalt.Dvs. at hospitalet økonomisk fungerer efter en slags Robin Hood-princip; de rige betaler for de fattige.

Hospitalet er et non-profit hospital, alt overskud går til hospitalet og til forskning. Hospitalet har 2500 – 3000 ansatte.

Lægernes løn er på 8-10.000 kr./md, formentlig en god løn efter indiske forhold. Priserne for betaling ligger på ca. 1/3 af prisen for privathospitaler i England.

Patienterne kommer fra hele Indien, des-uden fra udlandet. Det meste af behand-lingen foregår på hospitalet, enten under indlæggelse eller ambulant fuldstændig som vi kender det. Men dette hospital har også en udgående funktion, dvs. tilsyn i hjemmet og udlevering af medicin. De betalende patienter har enten for-sikring eller er velhavende – formentlig begge dele.

Patienterne kommer primært fra Indien, men der er også en international afde-ling, og patienter her kommer primært fra Pakistan, Afghanistan og arabiske lande, men også fra UK, Irland og Schweiz.Man bruger ikke resurser på marketing, fordi man simpelthen ikke har kapacitet til at modtage flere patienter. De internati-onale patienter kommer primært i kontakt med hospitalet via hospitalets website.Eksempler på specialer:

– Levertransplantation, de angiver at være de bedste i verden.

– Nyretransplantation og snart også hjerte transplantation.

– Plastikkirurgi, tand-/kæbekirurgi m.m.

Der opereres på 12 operationsstuer hele døgnet, alle operationer er overvågede via videokamera; en læge er simpelthen ansat til denne form for kvalitetskontrol.Der er stor effektivitet. Der er det hjælpe-personale, der skal være, så lægernes tid udelukkende bruges til relevant ar-bejde, dvs. alt arbejde som ikke kræver lægefaglig ekspertise, udføres af andet personale. Derfor er der meget lidt spildtid.

Hospitalet har postgraduat uddannelse af læger, og desuden uddannes der sygeplejersker.

Der er en meget høj (og svarende til den vi kender) standard på hospitalet. Trans-plantationer sker mest ved familiedona-tion, og alle samtaler med patienten og familien optages på video. Der foretages ca. 200 transplantationer/år.

194 · januar ´09

30

referat fortsat…

Hospitalsinfektioner findes, som vi ken- der dem. Der er god kontrol, her er ansat både hygiejnesygeplejersker og -læger.

Mht. profylakse har de programmer for KOL, astma, diabetes og rygestopkurser.

Vi var rundt på hospitalet, det var meget rent, fint og fremtrådte indbydende. Alle var meget professionelle.Vi kunne regne ud, at dagsprisen for op-hold med al behandling svarede til dags-prisen på et mellemklasses turisthotel, dvs. mellem 200 og 300 kr. per døgn.

Vi var meget opløftede, da vi gik derfra, og havde siden mange samtaler omkring mulighederne for at benytte indiske pri vathospitaler til behandling af danske ventelistepatienter.Vi havde overvejelser om, at det måske var mere etisk forsvarligt at sende dan ske patienter til Indien i stedet for at hente indiske læger hertil. Det ville bevare arbejdet for mange i det indiske sundhedssystem; plejepersonale, rengøring, køkkenarbejdere, portører, administration mm.

Max super Speciality HospitalHospitalet er ejet af et forretningskonsor-tium. Konsortiet har flere hospitaler i In-dien og et stort forsikringsselskab i USA.

Dette hospital var udelukkende for private/betalende patienter og som sådan en ren kommerciel virksomhed. Patienterne kommer i kontakt med hos-pitalet via deres website eller via deres forsikringsselskab. Patienterne/kunderne henvender sig primært pga. for lang ven-tetid i hjemlandet.

Hospitalet tager også akutte patienter, kan behandle så snart patientens forsik-ring givet tilsagn om betaling. Det tager som regel max. 6 timer. Specialerne er igen mangfoldige, dog med vægt på or-topædkirurgi, plastikkirurgi, tandkirurgi, men også mindre specialer.

De driver desuden The heart and Vas-cular Institute, som har alle former for medicinsk og kirurgisk behandling af hjerte-kar-sygdomme. I sammenhæng med dette har de en Emergency Service med ambulancer med alt moderne ud-styr, en central med computere, hvor de kan se, hvor opkald kommer fra, finde den nærmeste ambulance og rykke ud med lægehjælp.

Mht. undersøgelsesfaciliteter findes der alt inden for scannere mm.

Cancerkirurgi har de fravalgt, da det er for problematisk med efterbehandlingen.Som noget nyt har de ansat en psykiater. Mennesker med psykiatriske lidelser får ofte ingen behandling, de rummes så vidt muligt i deres nærmiljø. Hvordan det går dem, fik vi ingen oplysninger om, så man må formode, at det primært er den velhavende del af befolkningen, der bruger psykiatere.

Priserne ligger på under halvdelen af priserne i Europa.Lægerne er alle specialister, mange ud-dannet i USA og UK.

Rockland ClinicVi besøgte til sidst Rockland Clinic – også et privatejet hospital. Hospitalet har høj ekspertise i levertransplantationer. Her er mange patienter fra Afghanistan og Pakistan, da disse lande ikke selv har sådanne tilbud. Vi spurgte, hvor de fik organer fra, og deres svar var, at det altid var en donor fra egen familie, og at dette var forberedt i hjemlandet.

Kursets hovedkonklusionerVi stillede os selv spørgsmålet: Ville man anbefale sine patienter denne form for

privat behandling, eller medical tourism som nogle også vil kalde det?Nogle var meget imod konceptet pga. en general modstand mod privathospitaler. Man burde i stedet bruge samfundets ressourcer på at optimere det offentlige hospitalsvæsen i Danmark.Andre mente, at det var et udmærket alternativ til lang ventetid, en særdeles god behandling til en særdeles rimelig pris. Det er bedre at bruge penge, som investeres i Indien til gavn for mange, frem for at importere læger fra Indien. Man kan se bagsiden af det kommer-cielle indiske sundhedssystem; f.eks. at nyresyge patienter køber sig til en illegal nyretransplantation i Indien og måske også andre 3. verdenslande; barnløse bruger rugemødre fra Indien med de store risici, det må indebære.

Jeg tror ikke, det er lige om hjørnet at eksportere sundhedsydelser til Indien, men siden vi besøgte hospitalerne i Delhi i april 2008 er ventetiderne i Dan-mark kun øget.

Man må samtidig tænke på, at der i Indien er en meget stor del af befolknin-gen, der ikke har adgang til selv de mest basale ydelser.Men den globale patient er nok kommet for at blive, og forsikringsselskaberne vil nok i fremtiden forbeholde sig ret til at købe sundhedsydelser, hvor de er bil-ligst, så fremtidens praktiserende læge bliver på et eller andet niveau nødt til at forholde sig til det.

I skrivende stund viser virkeligheden at have indhentet os. Berlingske Tidende skriver 24.9.2008, at Folketingets Sund hedsudvalg har været i Indien med henblik på at købe sundhedsydelser til danske patienter.Samtidig skriver aviserne om, at de ”im-porterede” indiske læger ikke har været nogen succes, og at Region Midtjylland har betalt meget dyrt – 16 mio. kr. – bare for at få dem hertil.

Forkortet og redigeret af redaktionen

REGION HOVEDSTADENBjarne Jørgensen - formandbsj@dadlnet.dk

Sverre Barfods.barfod@dadlnet.dk

Birgitte Tolstrupba.tolstrup@get2net.dk

Helena Galina Nielsengalina@dadlnet.dk Imran Rashid – FYAMimran.rashid@dadlnet.dk

REGION SJÆLLANDJohan Reventlow – formandJohan.ludvig.reventlow@dadlnet.dk

Jørgen Lassenjolass@dadlnet.dk

Jette Elbrønd j.elbroend@dadlnet.dk

Anne-Marie Glargaard – FYAM am@rhodin.dk

SuppleanterHelle Iversenhvi@dadlnet.dk

Kirsten Kristensenkik@dadlnet.dk

Kristian Nygaard – FYAMk_nygaard@hotmail.com

REGION SYDDANMARKLars G. Johansen – formandlars@dadlnet.dk

Helle Skelmose Ibsenhelle.ibsen@dadlnet.dk

Niels Kristian Kjærnk@telemed.dk

Gitte Lissi Mølgårdmoelgaard@dadlnet.dk

Mathias Gräsbeck - FYAMgrasbeck@gmail.com

REGION MIDTJYLLANDKarin Pryds - formandk-pryds@dadlnet.dk

Lise Forsomliseforsom@dadlnet.dk

Julie Damgaardj.damgaard@dadlnet.dk

Ejvind Mouritsenejvind@dadlnet.dk

Karen Kjær Larsen - FYAMkkl@alm.au.dk

Associerede medlemmerMette Rimmen - formand FYAMmette@rimmen.dk

Roar Maagaard - formand DSAMroarmaag@post7.tele.dk

SuppleanterJette Grølstedgroelsted@dadlnet.dk

Bo Cristensenbc@alm.au.dk

Ellen Louise Kristensenell@alm.au.dk

Per Kallestrupkallestrup@dadlnet.dk

Dorte Navntoft - FYAMdortenavntoft@dadlnet.dk

REGION NORDJYLLANDFrantz Vogel - formandf.vogel@dadlnet.dk

Mads Søndergaardmaso@dadlnet.dk

Jørgen Peter Ærthøjjopa@rn.dk

Elma Korac - FYAMelma_korac@hotmail.com

SuppleanterMorten Sig Ager Jensen – FYAMmj@alm.au.dk

Thomas Bjørnshavedr_thomas_bj@dadlnet.dk

Roar Maagaard, SkødstrupFormandroarmaag@post7.tele.dk

Jørgen Lassen, KalundborgNæstformandjolass@dadlnet.dk

Johan Ludvig Reventlow, SlagelseKassererjohan.ludvig.reventlow@dadl n e t .dk

Mette Rimmen, HøjbjergFYAM-repræsentantmette@rimmen.dk

Elma Korac, AalborgFYAM-repræsentantelma_korac@hotmail.com

Julie Damgaard Nielsen, Skanderborgj.damgaard@dadlnet.dk

Mads Søndergaard, Frederikshavnmaso@dadlnet.dk

Lars Gehlert Johansen, Rødekrolars@dadlnet.dk

Udvalgsformænd

UddannelsesudvalgNiels Kristian Kjærnk@telemed.dk

ForskningsudvalgJens Søndergaardjsoendergaard@health.sdu.dk

Internationalt udvalgRoar Maagaardroarmaag@post7.tele.dk

KvalitetsudviklingsudvalgJulie Damgaard Nielsen j.damgaard@dadlnet.dk

FYAM-udvalgMette Rimmenmette@rimmen.dk

Regionsrepræsentanter Bestyrelsen

Torsten Sørensen DirektørTlf. 3532 6592 – pts@dsam.dk

Annette GehrsSekretær, webmaster, medlems-forhold, årsmødekoordinator, FYAMTlf. 3532 6594 – asg@dsam.dk

Tina Malene Pedersen Sekretær, Practicus, uddannelse, økonomi, Nordisk KongresTlf. 3532 6596 – tmp@dsam.dk

Anette LindbladSekretær, kliniske vejledninger, multipraksisudvalg, LægedageTlf. 3532 6595 – ali@dsam.dk

Sekretariatet

PR

Ac

ticU

s

31

Øster Farimagsgade 5 - Postboks 20991014 København K