AVC HEMORAGICAVC HEMORAGIC- hemoragia cerebrala intraparenchimatoasa - hemoragia cerebrala intraparenchimatoasa

– – lala pacientul hipertensivpacientul hipertensiv- la pacientul normotensiv - la pacientul normotensiv

- hemoragia cerebrala subarahnoidiana- hemoragia cerebrala subarahnoidiana  Hemoragia intraparenchimatoasa – pacient hipertensivHemoragia intraparenchimatoasa – pacient hipertensiv

• mai frecventmai frecventaa la bolnavul hipertensiv cronic, cu vârsta la bolnavul hipertensiv cronic, cu vârsta medie 55-60 animedie 55-60 ani• se datoreste modificărilor in arterele – perforante, se datoreste modificărilor in arterele – perforante, paramediene, cerebeloase. paramediene, cerebeloase. IIriga structuri funcţionale riga structuri funcţionale importante importante =>=> debit crescut, ce le face mai vulnerabile la debit crescut, ce le face mai vulnerabile la modificările structurale → in final la ruperea lor sub modificările structurale → in final la ruperea lor sub ssttressul presionalressul presional•  pot apare microanevrisme pot apare microanevrisme inin arterel arterelee perforante datorita perforante datorita alterării elasticitatii prin necroza fibrinoida a peretelui alterării elasticitatii prin necroza fibrinoida a peretelui vascularvascular

LOCALIZARE:LOCALIZARE:- mai frecvent- mai frecvent,, nc lenticular (putamen si globus palidus) – nc lenticular (putamen si globus palidus) – poate fi mica, localizata sau mare, invadând capsula internapoate fi mica, localizata sau mare, invadând capsula interna- poate afecta ramuri ale art cerebrale posterioare - poate afecta ramuri ale art cerebrale posterioare =>=> hemoragie talamicahemoragie talamica- mai rar in piciorul punţii- mai rar in piciorul punţii- cerebel- cerebelHHipertensiuneipertensiuneaa netratata → hemoragii masive cu mortalitate netratata → hemoragii masive cu mortalitate crescuta (apoplexie)crescuta (apoplexie)ClinicClinic :  : -- pacient hiperactivpacient hiperactiv - antecedente cefalalgice- antecedente cefalalgice -- debutdebut brusc brusc ccu deficit motoru deficit motor,, alterarea stării de alterarea stării de

conştienconştienţăţă => coma => coma -- uneori vărsături de origine centrala, tulburări uneori vărsături de origine centrala, tulburări vegetative, respiraţie greoaie, TA crescuta, tulburări cardiace vegetative, respiraţie greoaie, TA crescuta, tulburări cardiace -- semne: coma, hemiplegie, anestezie, areactivitate, semne: coma, hemiplegie, anestezie, areactivitate, tulburări respiratorii, incontinenta +/- retenţie urinara, tulburări respiratorii, incontinenta +/- retenţie urinara, incontinenta de materii fecale.incontinenta de materii fecale.Acestea nu sunt patognomonice pentru AVC hemoragic.Acestea nu sunt patognomonice pentru AVC hemoragic.CTCT : - zona de hiperdensitate, de dimensiuni crescute,  : - zona de hiperdensitate, de dimensiuni crescute, localocallizata in general in ggl. bazali, cu efect de masa pe izata in general in ggl. bazali, cu efect de masa pe structurile învecinate, uneori invadând ventriculii (poate structurile învecinate, uneori invadând ventriculii (poate determina hidrocefalie acuta – element de mare gravitate !) determina hidrocefalie acuta – element de mare gravitate !)

Hemoragia intraparenchimatoasaHemoragia intraparenchimatoasa– – pacient normotensivpacient normotensiv – –

• apare fie <55 aniapare fie <55 ani,, fie >70-75 ani fie >70-75 ani• cauza frecventa la tineri este malformaţia arterio-venoasacauza frecventa la tineri este malformaţia arterio-venoasa

intracerebrala ( mai rar anevrisme)intracerebrala ( mai rar anevrisme)• cauza frecventa la vârstnici → modificările degenerative cauza frecventa la vârstnici → modificările degenerative

datorate imbatranirii vaselor, ce duce amiloidoza vasculara datorate imbatranirii vaselor, ce duce amiloidoza vasculara cerebrala => fragilitate crescutacerebrala => fragilitate crescuta

LocalizareLocalizare: : - lobii cerebrali – cortical/subcortical, frecvent in - lobii cerebrali – cortical/subcortical, frecvent in lobul frontal, parietal, temporallobul frontal, parietal, temporal - poate afecta si substanţa alba- poate afecta si substanţa alba - rar malformaţiile vasculare afectează structurile - rar malformaţiile vasculare afectează structurile fosei posterioarefosei posterioareClinicClinic: - hemoragie de trunchi cerebral – alterarea stării de : - hemoragie de trunchi cerebral – alterarea stării de constienta si semne de suferinţa a trunchiului: sd. alterne constienta si semne de suferinţa a trunchiului: sd. alterne - hemoragie lobara – poate duce la alterarea stării de - hemoragie lobara – poate duce la alterarea stării de constienta si se aseamănă cu infarctul cerebralconstienta si se aseamănă cu infarctul cerebralFund de ochiFund de ochi – edem papilar – edem papilar ==> contraindicata puncţia →> contraindicata puncţia →

sdsd.. de angajare de angajareExamenul LCRExamenul LCR – franc hemoragic (patognomonic, dar atentie la – franc hemoragic (patognomonic, dar atentie la

accidentul de puncţie) sau discret hemoragic (nu e cert accidentul de puncţie) sau discret hemoragic (nu e cert hemoragic = ischemie cu transformare hemoragica) sau clar hemoragic = ischemie cu transformare hemoragica) sau clar

CTCT – zona hiper densa  – zona hiper densa 

Cauze mai rare Cauze mai rare 

•  diateza hemoragica – iatrogena la pacienţii sub tratament cronic diateza hemoragica – iatrogena la pacienţii sub tratament cronic anticoagulant nesupravegheat corespunzătoranticoagulant nesupravegheat corespunzător•  boli hematologice cu tulburări de coagulare → CIDboli hematologice cu tulburări de coagulare → CID•  etilici prin insuficienta hepaticaetilici prin insuficienta hepatica•  caşectici cu deficit de vitamina Kcaşectici cu deficit de vitamina K•  oscilatii tensionale la hipertensivi, mai ales la cei cu modificări oscilatii tensionale la hipertensivi, mai ales la cei cu modificări • vascularevasculare  

Hemoragia cerebrala 35-40% din totalul AVC.Hemoragia cerebrala 35-40% din totalul AVC.Riscul cel mai mare pentru producereRiscul cel mai mare pentru producere → → netratarea corespunzătoare a netratarea corespunzătoare a

HTA, iar cel mai corect tratament este prevenţiaHTA, iar cel mai corect tratament este prevenţia  ATENTIE : AVC hemoragic strict localizat in lobul parietal dezvolta ATENTIE : AVC hemoragic strict localizat in lobul parietal dezvolta doar tulburări de sensibilitate profunda cu apraxia de îmbrăcare, doar tulburări de sensibilitate profunda cu apraxia de îmbrăcare, tulburări ale schemei corporale, ataxie → confundata cu isteriatulburări ale schemei corporale, ataxie → confundata cu isteria

Tabloul psihic brusc instalat la un adult sănătos psihic are cel mai Tabloul psihic brusc instalat la un adult sănătos psihic are cel mai frecvent cauza un AVC hemoragic sau o tumora ce devine frecvent cauza un AVC hemoragic sau o tumora ce devine simptomatica si nu o boala psihica. simptomatica si nu o boala psihica. O hemoragie tumorala prin vase de neoformaţie determina O hemoragie tumorala prin vase de neoformaţie determina simptome de sd vascular cerebral asemănător cu AVCsimptome de sd vascular cerebral asemănător cu AVC

Abordarea pacientului cu AVC hemoragicAbordarea pacientului cu AVC hemoragic

           - - HTA cu hemoragie profunda ( talamus, ggl bazali,punte) – nu HTA cu hemoragie profunda ( talamus, ggl bazali,punte) – nu chirurgiechirurgie

- - HTA cu hemoragie cerebeloasa – HTA cu hemoragie cerebeloasa – cucu efect de masa pe trunchiul efect de masa pe trunchiul cerebral, nu determina coma severa, dar e obligatoriu drenajul cerebral, nu determina coma severa, dar e obligatoriu drenajul chirurgical pentru a evita decesulchirurgical pentru a evita decesul- - Hemoragia întinsa – nu chirurgie datorita riscului lezionalHemoragia întinsa – nu chirurgie datorita riscului lezional,, se se poate resorbi in timppoate resorbi in timp

  Parametrii pentru intervenţia chirurgicala: dimensiunea, localizarea, Parametrii pentru intervenţia chirurgicala: dimensiunea, localizarea, timpul scurs de la debutul sângerării, comorbiditatile.timpul scurs de la debutul sângerării, comorbiditatile.

Într-o sângerare superficiala cu păstrarea stării de constienta trebuie Într-o sângerare superficiala cu păstrarea stării de constienta trebuie

evacuata masa de sânge dar > 6 ore de producere pentru ca focarul evacuata masa de sânge dar > 6 ore de producere pentru ca focarul

se opreşte prin hematom, dar nu >12-24 h deoarece apar modificări se opreşte prin hematom, dar nu >12-24 h deoarece apar modificări

fiziopatologice grave in jurul zonei hemoragice, ce compromit fiziopatologice grave in jurul zonei hemoragice, ce compromit

bolnavul.bolnavul.

Complicaţiile hemoragiei cerebrale Complicaţiile hemoragiei cerebrale

-- resangerarea resangerarea – nu sursa primara ci din focarele de la – nu sursa primara ci din focarele de la periferie datorita compresiei vasculare prin hematom cu periferie datorita compresiei vasculare prin hematom cu modificări inflamatorii (datorita trombinei) cu risc de ruptura modificări inflamatorii (datorita trombinei) cu risc de ruptura vasculara, si ischemice satelite zonei hemoragice insotite de vasculara, si ischemice satelite zonei hemoragice insotite de inflamaţie prin PDF => edem cerebral cu dimensiuni maxime inflamaţie prin PDF => edem cerebral cu dimensiuni maxime in ziua 9 de la debut, ce functioneaza ca un proces expansiv in ziua 9 de la debut, ce functioneaza ca un proces expansiv ducând la deces in ziua 10-14 datorita edemului secundar.ducând la deces in ziua 10-14 datorita edemului secundar.

In masa hematica exista ţesut nervos viabil – daca se In masa hematica exista ţesut nervos viabil – daca se evacuează la timp hematomul, el poate fi salvat si bolnavul va evacuează la timp hematomul, el poate fi salvat si bolnavul va evolua bine.evolua bine.  - inundarea ventriculilorinundarea ventriculilor – hidrocefalie cu deces datorita – hidrocefalie cu deces datorita suferinţei diencefalice. Uneori sângele intravazat in cantitate suferinţei diencefalice. Uneori sângele intravazat in cantitate moderata poate fi benefic deoarece reprezinta de fapt drenaj moderata poate fi benefic deoarece reprezinta de fapt drenaj cu decompresie.cu decompresie.

Terapeutic se face drenaj ventricular extern. Daca Terapeutic se face drenaj ventricular extern. Daca starea generala este alterata, pacientul trebuie internat in starea generala este alterata, pacientul trebuie internat in ATI pentru susţinerea funcţiilor vitaleATI pentru susţinerea funcţiilor vitale

->IOT si VM, tratarea edemului cerebral (manitol), ->IOT si VM, tratarea edemului cerebral (manitol), scăderea TA dar nu brusc, si nu se administrează scăderea TA dar nu brusc, si nu se administrează hemostatice (excepţie – diateza hemoragica, afectarea hemostatice (excepţie – diateza hemoragica, afectarea coagulării)coagulării)In majoritatea cazurilor prognosticul este prost cu risc mare In majoritatea cazurilor prognosticul este prost cu risc mare de deces.de deces.

Hemoragia subarahnoidianHemoragia subarahnoidianăă

--- - aici existaici existăă LCR LCR--- - cauze : sursa este in spaţiul subarahnoidian.→ cauze : sursa este in spaţiul subarahnoidian.→ VVase mari ase mari cu regim presional crescut care se rup daca exista o cu regim presional crescut care se rup daca exista o condiţie anormala = malformaţii vasculare arteriale condiţie anormala = malformaţii vasculare arteriale reprezentate de: reprezentate de:

- - anevrisme – majoritatea congenitaleanevrisme – majoritatea congenitale- - malformaţii arterio-venoase – cele congenitale se malformaţii arterio-venoase – cele congenitale se

rup rar larup rar la copii (de obicei după un efort presional crescut ) copii (de obicei după un efort presional crescut )   

Modificări fiziopatologice in sângerarea Modificări fiziopatologice in sângerarea subarahnoidianăsubarahnoidiană          

- - vasoconstricţie vasoconstricţie ==> spasm la nivelul efracţiei > spasm la nivelul efracţiei vasculare ce duce la ischemie distală tranzitorie => vasculare ce duce la ischemie distală tranzitorie => AIT (semne neurologice de focar) in teritoriul AIT (semne neurologice de focar) in teritoriul respectivrespectiv-  trombul plachetar are eficacitate mica -  trombul plachetar are eficacitate mica =>=> ruperea ruperea lui si resangerarea datorita presiunii mari si activării lui si resangerarea datorita presiunii mari si activării concomitenteconcomitente a fibrinolizei (protea fibrinolizei (protetietie lala microtromboze) => deces, risc maxim in ziua 5microtromboze) => deces, risc maxim in ziua 5- sângele extravazat coagulează - sângele extravazat coagulează =>=> trombi in spaţiul trombi in spaţiul subarahnoidian unde stagneazăsubarahnoidian unde stagnează,, s suntunt metabolizaţi metabolizaţi => radicali liberi de oxigen si proteine vasoactive ce => radicali liberi de oxigen si proteine vasoactive ce difuzează la distanta => reacţie inflamatorie si difuzează la distanta => reacţie inflamatorie si modificări de reactivitate vasculara cu modificări de reactivitate vasculara cu vasoconstricţie = spasme vasculare la distanta => vasoconstricţie = spasme vasculare la distanta => fenomene ischemice tardivefenomene ischemice tardive

fenomene ischemice tardivefenomene ischemice tardive →→ microinfarcte in microinfarcte in diencefal, mai ales in hipotalamus diencefal, mai ales in hipotalamus →→ tulburări tulburări vegetative cu instabilitate cardio-vasculara, vegetative cu instabilitate cardio-vasculara, afectarea troficitatii musculare digestive cu afectarea troficitatii musculare digestive cu sângerări (HDS, rectoragii) uneori fulminante, sângerări (HDS, rectoragii) uneori fulminante, modificarea echilibrului acido-bazic si ionic.modificarea echilibrului acido-bazic si ionic. MModificăriodificărilele vegetative in cascada apar la vegetative in cascada apar la distanta – maxim doua saptamani (ziua 7-14) de distanta – maxim doua saptamani (ziua 7-14) de la sangerarela sangerare;; aparitia lor aparitia lor →→ aagrgravare cu riscavare cu risc mamare de decesre de deces. .

Daca nu apar complicaţii, din sângele Daca nu apar complicaţii, din sângele extravazat si degradat apar proteine in spaţiul extravazat si degradat apar proteine in spaţiul subarahnoidian. subarahnoidian.

LCR se secreta din plexurile coroideLCR se secreta din plexurile coroide,, se resoarbe se resoarbe in granulaţiile subarahnoidiene Paquioni, in granulaţiile subarahnoidiene Paquioni, →→ drenat in drenat in sistemul venos.sistemul venos.

LCR se reinnoieste de 6-7 ori/zi.LCR se reinnoieste de 6-7 ori/zi. HiperHiperproteinemproteinemieie in LCR in LCR =>=> obliter obliterararea granulaţiilea granulaţiiloror,→ ,→ LCRLCR nu se resoarbe nu se resoarbe,, se acumulează in ventriculul IV si se acumulează in ventriculul IV si in spatiuin spatiu subarahnoidian, subarahnoidian, →→ egalizarea presiunilor egalizarea presiunilor ==>==> hidrocefalie interna normotensiva. hidrocefalie interna normotensiva. →→ afectarea afectarea parenchimului cerebralparenchimului cerebral – mai ales substanţ– mai ales substanţaa alb albaa periventricularperiventricularaa la nivelul coarnelor frontale, ceea ce se la nivelul coarnelor frontale, ceea ce se traduce clinic printraduce clinic prin:: - deteriorare subacuta psihica cu aspect pseudo-- deteriorare subacuta psihica cu aspect pseudo-demenţial demenţial

- deteriorare motorie – mai ales in mers, aspect spastic- deteriorare motorie – mai ales in mers, aspect spastic

-- afectarea funcţiilor vegetative sfincterine cu incontinenta afectarea funcţiilor vegetative sfincterine cu incontinenta 

Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv -> cazul tipic – in general om tânăr-> cazul tipic – in general om tânăr - cefalee brutal instalata, de intensitate - cefalee brutal instalata, de intensitate

variabilavariabila - uneori semne neurologice focale remi- uneori semne neurologice focale remissive, ive, - - semne desemne de HIC ,HIC , -- alterarea stării de conştientaalterarea stării de conştienta-> cazul atipic la vârstnici -> cazul atipic la vârstnici

– – sangerare de intensitate micasangerare de intensitate mica-- se datoreste tulburărilor de permeabilitate vasculara se datoreste tulburărilor de permeabilitate vasculara - - debut psihic cu confuzie, halucinaţiidebut psihic cu confuzie, halucinaţii,, brusc instalat brusc instalat

-> uneori diagnosticul e retroactiv datorita sd psihic-> uneori diagnosticul e retroactiv datorita sd psihic alteori debut sciatica bilaterala prin hemoragia → alteori debut sciatica bilaterala prin hemoragia →

compresie radiculara, apoi apar tulburările psihice, compresie radiculara, apoi apar tulburările psihice, motoriimotorii

! Nu exista hernie de disc la vârstnici deoarece nc! Nu exista hernie de disc la vârstnici deoarece nc.. pulpos pulpos degenereazădegenerează

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f3/Subarachnoid_haemorrhage.jpg

SEMNESEMNE::- sd meningeal cu redoare de ceafa, Kernig, Brudzinski- sd meningeal cu redoare de ceafa, Kernig, Brudzinski- fotofobie, durerea globului ocular la palpare- fotofobie, durerea globului ocular la palpare

Examenul fundului de ochi: edem papilar, elemente de Examenul fundului de ochi: edem papilar, elemente de sangerare ce fuzionează prepapilar formând sangerare ce fuzionează prepapilar formând microhemoragii (caracteristic pentru hemoragia microhemoragii (caracteristic pentru hemoragia subarahnoidiană)subarahnoidiană)

- uneori retenţie acuta de urina asociata sd meningeal sau - uneori retenţie acuta de urina asociata sd meningeal sau alterarea stării de conştienta, semne neurologice de focaralterarea stării de conştienta, semne neurologice de focar

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC::

- CT – zona hiperdensa, cu tendinţa de formare a unui - CT – zona hiperdensa, cu tendinţa de formare a unui hematomhematom DDaaca examenul clinic e pozitiv, dar CT nu indica nimic ca examenul clinic e pozitiv, dar CT nu indica nimic =>=> diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni cdiagnostic diferenţial cu alte afecţiuni cuu sd sd.. meningeal. meningeal.- examenul fundului de ochi- examenul fundului de ochi- puncţie si analiza LCR – roşu (! accidente de puncţie) - puncţie si analiza LCR – roşu (! accidente de puncţie)

- hematii vechi, ratatinate- hematii vechi, ratatinate - xanto- xantocrocromm

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINEDIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

- sd meningeal,sd meningeal,- elemente neurologice de focar,elemente neurologice de focar,- semne desemne de suferinţa a trunchiului cerebral,suferinţa a trunchiului cerebral,- alterarea stării de conştienta.alterarea stării de conştienta.   SCALA HUNT&HESSSCALA HUNT&HESS – evaluare a bolnavului – evaluare a bolnavului

cu hemoragie subarahnoidiană. Are 5 grade. cu hemoragie subarahnoidiană. Are 5 grade. 

Grade Signs and symptoms Survival 1 Asymptomatic or minimal headache and 70% slight neck stiffness 2 Moderate to severe headache; neck stiffness; 60% no neurologic deficit except cranial nerve palsy 3 Drowsy; minimal neurologic deficit 50% 4 Stuporous; moderate to severe hemiparesis; 20% possibly early decerebrate rigidity and vegetative disturbances 5 Deep coma; decerebrate rigidity; moribund 10%

TRATAMENTTRATAMENT::

- SCOR H&H = 1-3- SCOR H&H = 1-3        - internare de urgenta la neurochirurgie- internare de urgenta la neurochirurgie

- examen angiografic de urgenta pentru - examen angiografic de urgenta pentru evidenţierea malformaţiilor vasculareevidenţierea malformaţiilor vasculare- intervenţia chirurgicala in primele 5-6 zile - intervenţia chirurgicala in primele 5-6 zile pentrupentru excluderea malformaţiilor prin excluderea malformaţiilor prin clipare si alte tehnici plus drenaj clipare si alte tehnici plus drenaj subarahnoidian pentru a preveni subarahnoidian pentru a preveni complicaţiilecomplicaţiile

TRATAMENTTRATAMENT::

- SCOR H&H = 4-5- SCOR H&H = 4-5-- examenul angiografic nu evidentiaza malformaţiile examenul angiografic nu evidentiaza malformaţiile

vasculare, vasculare, =>=> se face tratament medicamentos pentru se face tratament medicamentos pentru

prevenirea spasmului vascularprevenirea spasmului vascular:: - Ni- Nimodmodipina iv pe injectomat 120mg/zi sub ipina iv pe injectomat 120mg/zi sub

monitarizarea TAmonitarizarea TA-- tratamenttratamentulul nu scade riscul de resangerarea nu scade riscul de resangerarea-- acid ε aminocaproic – previne fibrinoliza, dar are acid ε aminocaproic – previne fibrinoliza, dar are

risc de tromboze multiple la vârstnici si la cei cu risc de tromboze multiple la vârstnici si la cei cu hidrocefalie interna normotensiva hidrocefalie interna normotensiva →→ nu se mai nu se mai foloseştefoloseşte

-- de electie – intervenţia chirurgicala precoce si de electie – intervenţia chirurgicala precoce si masuri generale de reechilibraremasuri generale de reechilibrare

Alte etiologiAlte etiologiii pentru hemoragia subarahnoidiană pentru hemoragia subarahnoidiană: :             - - infecţii viraleinfecţii virale            - - hemofiliahemofilia            - - diateza hemoragicadiateza hemoragica            - - anticoagulante orale cronicanticoagulante orale cronic

- - CID (determina mai frecvent hemoragie subarahnoidiană CID (determina mai frecvent hemoragie subarahnoidiană decdecâât intracerebralt intracerebralăă) ) 

Hidrocefalia interna normotensiva Hidrocefalia interna normotensiva - - CT – dilatarea coarnelor frontale,CT – dilatarea coarnelor frontale, hiperdensitate hiperdensitate periventricularperiventricularăă- - tratament chirurgical – drenajul LCR dinspre ventriculul tratament chirurgical – drenajul LCR dinspre ventriculul lateral din emisferul minor → valva ce duce LCR prin lateral din emisferul minor → valva ce duce LCR prin sistemul jugular superior spre atriul stâng = drenaj sistemul jugular superior spre atriul stâng = drenaj ventriculo-atrial. ventriculo-atrial. Uneori Uneori drenaj ventriculo-peritoneal, dar drenaj ventriculo-peritoneal, dar trebuie înlocuit cu tipul celalalttrebuie înlocuit cu tipul celalalt- - drenajul se face doar cat hidrocefalia e activa →drenajul se face doar cat hidrocefalia e activa → ţesut ţesut viabilviabildrenajul extern nu se face datorita riscului infecţiosdrenajul extern nu se face datorita riscului infecţios

TROMBOZE VENOASE CEREBRALETROMBOZE VENOASE CEREBRALE  

- - vvenele cerebraleenele cerebrale preiau sângele din parenchim preiau sângele din parenchim si drenează in sistemul de sinusuri venoase cerebralesi drenează in sistemul de sinusuri venoase cerebrale

1. 1. sângele de la nivel cortical si subcorticalsângele de la nivel cortical si subcortical2. 2. sângele din partile profundesângele din partile profunde

-aceste vene nu au valveaceste vene nu au valve

- venele spinalevenele spinale drenează sângele din MS → vn drenează sângele din MS → vn.. radiculare → sistem de plexuri venoase - doua – radiculare → sistem de plexuri venoase - doua – perivertebral intern si extern. perivertebral intern si extern. PPlexurilexurilele ddin porţiunea in porţiunea caudala comunica cu sistemul venos din micul bazin, caudala comunica cu sistemul venos din micul bazin, iar superior cu cel rostral. iar superior cu cel rostral. -Nici ele nu au valveNici ele nu au valve     

sistem venos ce sunteaza filtrul pulmonarsistem venos ce sunteaza filtrul pulmonar

Sinusurile venoase cerebraleSinusurile venoase cerebrale – dedublări ale durei– dedublări ale durei matermater-  -   –– u unice sau perechinice sau perechi

*sinus longitudinal superior*sinus longitudinal superior*sinus longitudinal inferior drenează in sinusul drept*sinus longitudinal inferior drenează in sinusul drept*sinus cavernos → sinus transvers + sinus pietros *sinus cavernos → sinus transvers + sinus pietros superior = sinus sigmoid, acesta împreuna cu sinusul superior = sinus sigmoid, acesta împreuna cu sinusul pietros inferior = vena jugulara internapietros inferior = vena jugulara interna*Venele cerebrale interne se varsă in vena cerebrala *Venele cerebrale interne se varsă in vena cerebrala magna ce se uneşte cu sinusul drept → sinus magna ce se uneşte cu sinusul drept → sinus

confluens → confluens → sinus transvers sinus transvers Sinusul cavernos in partea anterioara primeşte sânge Sinusul cavernos in partea anterioara primeşte sânge

din vndin vn.. oftalalmica si vn oftalalmica si vn.. sfenopalatine => anastomoze cu sfenopalatine => anastomoze cu structuri ale viscerocraniului structuri ale viscerocraniului 

VnVn.. corticale comunica cu vn corticale comunica cu vn.. emisare (ce comunica cu emisare (ce comunica cu vnvn.. epicraniene) => comunicare intre viscerocraniu si epicraniene) => comunicare intre viscerocraniu si epicraniu; si cu vnepicraniu; si cu vn.. extracraniene – mic bazin => surse de extracraniene – mic bazin => surse de insamantare a nevraxului cu germeniinsamantare a nevraxului cu germeni

TROMBOZE TROMBOZE – – infecţioase => tromboflebiteinfecţioase => tromboflebite- non-infecţioase => tromboze cerebrale- non-infecţioase => tromboze cerebrale

- ale sinusurilor venoase- ale sinusurilor venoase - ale vn cerebrale- ale vn cerebrale

Simptomatologia diferă in funcţie de sinusul afectat → merge Simptomatologia diferă in funcţie de sinusul afectat → merge de la 0 la coma, moarte in funcţie de localizarea trombuluide la 0 la coma, moarte in funcţie de localizarea trombuluiex. sinus drept = staza vasculara in structurile profunde => ex. sinus drept = staza vasculara in structurile profunde => alterarea stării de conştienta, coma (edem foarte mare, alterarea stării de conştienta, coma (edem foarte mare, transformare hemorgica)transformare hemorgica)

sinus longitudinal superior = nimic / ischemie masiva  sinus longitudinal superior = nimic / ischemie masiva  Staza in teritoriul venos determina staza in teritoriul capilar Staza in teritoriul venos determina staza in teritoriul capilar = > creste presiunea => ruptura capilara => hemoragia= > creste presiunea => ruptura capilara => hemoragia! infarct venos => infarct hemoragic cortico-subcortical cu ! infarct venos => infarct hemoragic cortico-subcortical cu edem foarte mareedem foarte mare

  

SINUSUL LONGITUDINAL SUPERIOR SINUSUL LONGITUDINAL SUPERIOR Staza → hipoxie → tulburări metabolice => instabilitate electrica la Staza → hipoxie → tulburări metabolice => instabilitate electrica la nivel neuronal => criza epileptica focala = epileptico-paralitica (! nivel neuronal => criza epileptica focala = epileptico-paralitica (! deficit motor)deficit motor) → → sugestiv pentru tromboza sugestiv pentru tromboza de sinus longitudinal de sinus longitudinal superior superior SINUSUL CAVERNOS SINUSUL CAVERNOS (infecţii ale cavitaţii nazale, abces, furuncul => (infecţii ale cavitaţii nazale, abces, furuncul => tromboflebite)tromboflebite)

- simptome caracteristice - simptome caracteristice prinprin raporturi de vecinătate cu: raporturi de vecinătate cu: art carotida int, N III , IV, VI, ram oftalmica N Vart carotida int, N III , IV, VI, ram oftalmica N V ex. obstrucţie unilaterala – edem al orbitei → uşoara exoftalmie + ex. obstrucţie unilaterala – edem al orbitei → uşoara exoftalmie + chemosis - hiperemie conjunchemosis - hiperemie conjuncctivalativala - paralizie de NIII, IV, VI- paralizie de NIII, IV, VI - anestezie in teritoriul oftalmic- anestezie in teritoriul oftalmic

-- creşterea presiunii intracraniene si creşterea presiunii intracraniene si agravarea stării bolnavuluiagravarea stării bolnavuluiSINUSUL TRANSVERS SINUSUL TRANSVERS (infecţii in regiunea otomastoidiana)(infecţii in regiunea otomastoidiana)

- - cefcefaaleelee- - uşor edem localuşor edem local- - uneori hiperpresiune intracraniana fara semne neurologice uneori hiperpresiune intracraniana fara semne neurologice

focalefocale  Trebuie găsita sursa primara de infecţieTrebuie găsita sursa primara de infecţie

→ → de obicei e un focar piogende obicei e un focar piogen! examinarea sinusurilor, examinarea otica la copil, ! examinarea sinusurilor, examinarea otica la copil,

examinarea genitala – avort, infecţiiexaminarea genitala – avort, infecţii

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/8/8a/Sagital_sinus_thrombus.JPG

NON-SEPTICE NON-SEPTICE – frecvent la femei in perioada partumului (staza in – frecvent la femei in perioada partumului (staza in micul bazin → formare de trombi, se fragmentează si migrează)micul bazin → formare de trombi, se fragmentează si migrează) - sindrom anemice → talasemie, siclemie- sindrom anemice → talasemie, siclemie - carenta AT III, proteina C,S- carenta AT III, proteina C,S - sindrom Ac anti fosfolipidici- sindrom Ac anti fosfolipidici - paraneoplazic- paraneoplazic - teren hormonal – anticoncepţionale orale fara - teren hormonal – anticoncepţionale orale fara control endocrin/hematologiccontrol endocrin/hematologic  Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv – sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC) – sindrom de hipertensiune intracraniana (HIC) cu evoluţie acuta/subacuta la o persoana cu factori favorizanţi cu evoluţie acuta/subacuta la o persoana cu factori favorizanţi infectiosi / non-infectiosiinfectiosi / non-infectiosi - semne neurologice de focar (pot lipsi sau sa - semne neurologice de focar (pot lipsi sau sa se ajungă la HIC benigna, crize epileptice focale, deficit motor, se ajungă la HIC benigna, crize epileptice focale, deficit motor, rar de sensibilitate, alterarea stării de conştienta)rar de sensibilitate, alterarea stării de conştienta) - investigaţii imagistice - investigaţii imagistice

––CT:CT: zona semilunara cortico-subcorticala, înconjurata de zona semilunara cortico-subcorticala, înconjurata de edem, ce corespunde teritoriuedem, ce corespunde teritoriuluilui venos. Uneori se poate localiza venos. Uneori se poate localiza trombul trombul - RMN: tromb, traiect, sursa de infecţie- RMN: tromb, traiect, sursa de infecţie

TRATAMENT TRATAMENT •       anticoagulante Heparina 800-1400 U/hanticoagulante Heparina 800-1400 U/h•       antiedematosantiedematos•       etiologic – antibioterapie agresivaetiologic – antibioterapie agresiva•       cortizon daca leziunea inflamatorie e mare cortizon daca leziunea inflamatorie e mare •       intervenţie neuro-chirurgicalintervenţie neuro-chirurgicalăă (sinus longitudinal (sinus longitudinal

superior) superior)

cu distrugerea fibrinolitica a trombului / trombectomiecu distrugerea fibrinolitica a trombului / trombectomie

• > minim 6 luni se ia tratament anticoagulant după > minim 6 luni se ia tratament anticoagulant după

tromboza tromboza cerebralacerebrala