31027148 refrat efusi pleura pada anak
DESCRIPTION
referatTRANSCRIPT
Referat
Terapi Efusi Pleura Pada Anak
Oleh
Fitrie Zulida Noor,S.KedI1A004054
Pembimbing
dr. Meriah Sembiring, Sp.A
SMF/Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran
Universitas Lambung MangkuratBanjarmasinApril, 2010
1
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA….…….............................................. 3
2.1 Definisi……………………………………………………
3
2.2 Etiologi……………………….…………………………… 4
2.3 Tanda dan Gejala……..…………………………………. 6
2.4 Patofisiologi………………………..…………………….. 7
2.5 Pemeriksaan Diagnostik………………………………….
8
2.6 Terapi…………………………….……………………….. 12
2.7 Prognosis………………………….……………………….
17
BAB III PENUTUP....................................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA
2
BAB I
PENDAHULUAN
Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada
anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan
penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal
dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda
secara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan
penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), dan bakteri
pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi
pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi
parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-
15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2
Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura
sehubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-
TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi
pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan
usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar,
dan pemberian terapi antibiotic.1
Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen
penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang
dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus
empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun
3
tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia
lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien
yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah,
dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic
streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3
BAB II
4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam
rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,
proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat
penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan
transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara
normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)
berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak
tanpa adanya friksi.4
Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura
5
Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)
2.2 Etiologi
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga
pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di
Indonesia 80% karena tuberculosis.4
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit
neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh
sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4
Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
Penurunan tekanan osmotic koloid darah
Peningkatan tekanan negative intrapleural
Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
Penyebab lain dari efusi pleura adalah:
6
Gagal Jantung
Kadar protein yang rendah
Sirosis
Pneumonia
Blastomikosis
Koksidioidomikosis
Tuberkulosis
Histoplasmosis
Kriptokokosis
Abses dibawah diafragma
Artritis rematoid
Pankreatitis
Emboli paru
Tumor
Lupus eritematosus sistemik
Pembedahan jantung
Cedera di dada
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid,
fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen,
prokarbazin)
Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang
baik.
Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah
7
penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang
berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.
Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai
masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5
Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak
2.3 Tanda dan Gejala
Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan
sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering
dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka
gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila
penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan
sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas
atau kesulitan bernafas.4,5
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
8
banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit
dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak
dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu).5
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki.4
2.4 Patofisiologi
Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi
seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh
kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya
tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura
viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe
sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena
9
bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena
tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh
keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan
protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah
putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat
jenisnya rendah.5
2.5 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan
dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4
Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,
biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris
anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa
(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila
cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil
radang).4
Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil
tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi
(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk
sel-sel malignan, dan pH.4
Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya
penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan
pemeriksaan berikut:
10
Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan
CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
11
Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan
USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel
Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan
diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6
Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien
dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya
12
memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik
yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak
seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5
Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage)
dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas,
organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan
dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang
membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari
hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa <
40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5
Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.5
Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan.
Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki
kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi
komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6
Analisa cairan pleura
13
Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat
Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.
2.6 Terapi
Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik
memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak
memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah
mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian
awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan
pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau
torakostomi tertutup.7
14
Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab
Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman
penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya
telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas
diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan
kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus
diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari
penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian
diberikan selama 1-3 minggu.5,7
Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan
lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit,
pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan
pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas
menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi
dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat
dengan indikasi :7
pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH
arterial
glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)
LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L
Adanya pus yang terus-menerus
15
Terkontaminasi gram positif
Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae
Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50
ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa
dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan
3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan
beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7
Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK)
atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan
mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan
memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya
di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi
alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah
efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan
operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan
seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8
UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada
satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya
penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian
mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi
yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada
komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada
efusi pleura termasuk :6,7
16
Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau
Ct-Scan
Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan
dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.
Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya
adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis
yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur
dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan.
Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk
mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin
bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8
Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga
masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah
lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan
bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan
seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon
terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7
Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura
berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam
bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi
antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai
tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7
VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan
17
efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami
perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi
bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple
atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar
penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak
dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena
perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal
terutama pada populasi anak-anak.5
Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema
dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan
VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani
empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).
2.7 Prognosis
Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi
memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak
sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum
sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama
di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang
benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini,
dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7
18
BAB III
PENUTUP
Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa
waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika
ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan
memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul.
Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian
antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan
19
video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada
anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.
VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length
of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik
seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik
dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr Rev 2002;23:417-425.
2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120.
3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J Paediatr 2009;14:16-21.
4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396.
5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med 2006;130:e22-e23.
6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-211.
20
7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-571.
8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.
21