31. retroperitoneo (1)

8/17/2019 31. Retroperitoneo (1)

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Región retroperitoneal 2012

Por José Pedro de la Fuente P.

Clase del Dr. Rodrigo Riffo

Al abrir el abdomen de un paciente o de un

cadáver se encontrarán con una cavidad

intraperitoneal, representada por el omento

mayor. Al levantar el omento, mueven hacia

arriba el colon transverso, exponiendo de

forma importante los múltiples metros de

asas de yeyuno-íleon, colon ascendente y

descendente.

Al exteriorizar fuera del cadáver o del paciente el yeyuno- íleon, aprovechando el mesenterio (que

entrega gran movilidad a este segmento intestinal), se expondrá el peritoneo parietal dorsal, el

que fija las vísceras huecas a esta pared abdominal posterior, lo cual se puede facilitar al cortar, en

un cadáver, la raíz del mesenterio. (Fig.1)

¿Qué es el retroperitoneo?

Es la región que cuyos límites son:

a) Anterior: Peritoneo parietaldorsal/posterior (Fig.2 azul)b) Posterior: Fascia de recubrimientomuscular de la pared abdominal posterior(Fig.2 verde)c) Superior: Diafragma.d) Inferior: Límite imaginario queacadémicamente se traza entre el bordeinferior de la sínfisis púbica y elpromontorio del hueso sacro, separando

así el abdomen de la pelvis.

Lo que ocurre en verdad es que el retroperitoneo se continúa debajo con la pelvis,porción que

es mal llamada peritoneo parietal inferior, ya que realmente corresponde a un peritoneo de

recubrimiento de vísceras pélvicas, el cual conformará diferentes pliegues vistos en el

capítulo de pelvis. El peritoneo es simplemente una continuidad de serosas.

Fig.1. Abordaje de la cavidad abdominal

Peritoneo parietal

posterior

Fascia de recubrimiento

muscular

Fig.2. Límites anterior y posterior

del retroperitoneo


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Al hacer una incisión en el omento mayor a la altura del borde inferior del estómago, podemos

observar la bolsa omental; además podemos

dilucidar las estructuras retroperitoneales al

ver por transparencia a través de este

peritoneo parietal posterior. (Fig.3)

Si sacamos todas las estructuras con

cobertura peritoneal, nos quedarán

diferentes huellas, correspondientes a

vísceras peritonizadas; tendremos una huella

hepática, una del mesocolon transverso,

mesocolon sigmoides y mesenterio. La huella

más amplia corresponde habitualmente a la

cobertura peritoneal que tiene tanto el colon

ascendente como el descendente, lo cual se

debe a que en la mayoría de los casos estosforman parte del retroperitoneo, sin embargo, en el 20-25%

de los casos sus respectivas coberturas peritoneales no los

dejan pegados a la pared posterior, sino que forman un meso

cortito que cubre la totalidad de la circunferencia de estas

estructuras. (Fig.4)

En consecuencia, podemos ver las estructuras

retroperitoneales por transparencia: Riñones, glándulas

suprarrenales, la mayor parte del duodeno (exceptuando la

primera parte de la porción superior que es peritonizada)

gran parte del páncreas (sin contar su cola), grandes vasos

como la arteria aorta abdominal y vena cava inferior, con sus

respectivas ramas y afluentes.

Las estructuras retroperitoneales se pueden clasificar por

dos criterios distintos:

1. Origen embriológico

a) Retroperitoneales primarias: Aquellas que siempre han permanecido a lo largo de la

embriogénesis y el desarrollo humano posterior en esta posición, como los riñones y las glándulas

suprarrenales.

b) Retroperitoneales secundarias: Aquellas que adquieren una ubicación retroperitoneal después

del desarrollo embriológico. Por ejemplo, el duodeno y el páncreas.

Borde que delim

la bolsa oment

Estructuras

retroperitoneal

(transparencia

Fig. 3. Vista de

retroperitoneo p

transparencia

Fig.4 Visión del retroperitoneo al

extraer vísceras peritonizadas


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2. Ubicación anatómica.

a) Retroperitoneales centrales: En relación con la cara anterior de la columna vertebral lumbar.

Ejemplo: Vena cava inferior, aorta abdominal, gran parte del duodeno y cabeza del páncreas.

b) Retroperitoneales laterales: En relación lateral a la columna. Ejemplo: Órganos de la vía

urinaria como riñones, glándulas suprarrenales y uréteres.

Ya hemos nombrado al promontorio sacro, que formará nuestro plano que delimitará

inferiormente al retroperitoneo. A raíz de esto, nos surge una duda: ¿Cómo clasificamos al recto?

Lo dejaremos como una estructura pélvica. La estructura del colon o intestino grueso contenida

en abdomen propiamente tal es el colon sigmoides, por lo que el resto será pélvico.

La pared muscular, límite posterior de esta

región retroperitoneal, está conformada por la

columna vertebral lumbar, músculo psoas

mayor y menor, cuadrado lumbar y, hacia atrás,

el tendón común de los tres músculos anchos

del abdomen.

El diafragma también se considera parte de la

pared abdominal posterior, ya que su cúpula

forma una serie de recesos hacia anterior,

posterior y lateral, lo cual determinará además

que llegue inferior a L1, por lo que parte de la

pared abdominal posterior será justamente esta especie de

bajada del diafragma en la región.

Tenemos en la Fig.5 diferentes nervios, como el

nervio subcostal (T12) y los provenientes del

plexo lumbar: iliohipogástrico, ilioinguinal, cutáneo femoral lateral y genitofemoral, además del

tronco simpático. Estas estructuras nerviosas NO están en el retroperitoneo, ya que la fascia

muscular, que es el verdadero límite posterior, los estará cubriendo.

Nervios iliohipogástrico, cutáneo

femoral lateral y genitofemoral

Nervio ilioing

Fig. 5. Nervios del plexo lumbar NO

retroperitoneales y músculos de la pared

abdominal posterior

Nervio sub

M. cuadrado

lumbar

M. psoa

mayor

(seecciona


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Elementos vasculares del retroperitoneo

La aorta abdominal, que se dispondrá hasta la altura

del cuerpo de la vértebra L4, estará de forma íntegra

en el retroperitoneo. Podemos observar el conjunto

de ramas: arterias frénicas inferiores, tronco celíaco,arterias suprarrenales superiores, medias e inferiores,

arteria mesentérica superior, arterias renales,

gonadales, mesentérica inferior, sacra media y cuatro

pares de arterias lumbares, que estarán contenidas a

lo menos en su inicio en el retroperitoneo. Algunas

ramas estarán en toda su extensión en el

retroperitoneo (como las arterias renales) y otras en

sólo en su origen, para después entrar al peritoneo

propiamente tal. Es el caso de las arterias

mesentéricas y el tronco celíaco.

La arteria mesentérica superior buscará la raíz del

mesenterio para dar múltiples arterias yeyuno-

ileales y dará dos extras, la cólica derecha e

ileocólica, que irán a buscar el colon ascendente en

un cruce transversal (completamente

retroperitoneal), pasando anterior al uréter y la

pared abdominal posterior. Esta situación se repite

para el caso de la arteria cólica izquierda, rama de la

arteria mesentérica inferior. (Fig.7)

El sistema venoso está proporcionado por la vena

cava inferior que es bastante más larga que la aorta

abdominal, ya que su orificio de salida se

encuentra en el centro tendinoso del diafragma, y

llegará inferior y a la derecha de la aorta. Sus afluentes,

como las venas frénicas inferiores, renales, hepáticas,gonadal derecha, y lumbares estarán en ubicación retroperitoneal, al igual que las arterias y venas

ilíacas comunes, ya que a este nivel se produce el corte del plano entre retroperitoneo y pelvis. La

vena esplénica transcurre por el borde superior y cara posterior del páncreas. En el retroperitoneo

también está la vena mesentérica superior (anterior al proceso uncinado del páncreas) y la inferior

(esta última desemboca en la esplénica) La formación de la vena porta se hace detrás del cuello

Arteria espl

Fig. 7 Elementos arteriales y

viscerales del retroperitoneo

VCI

A.mesenté

su .

Tronco celíaco

Vasos

gonadales

Vasos sacro

medios

A. y v. renale

A. frénicas inf.

Aorta

abdomina

Páncreas

Vasos

mesentéricos

superiores

Fig.6. Arterias y venas del retroperitoneo


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del páncreas y evidentemente por lo menos en su inicio

es retroperitoneal. Después se peritoniza al llegar al

borde libre del omento menor.

Cabe mencionar que ambas vena testiculares u

ováricas se encuentran en el retroperitoneo, pese a queel drenaje de la izquierda es diferente al de la derecha,

ya que es en forma vertical (90°) hacia la vena renal

izquierda. (Ver Fig. 6)

En la fig. 8 se observa un corte sagital donde se ve la

aorta, la porción horizontal del duodeno y la arteria

mesentérica superior yendo hacia anterior (ojo que no

perfora al páncreas, sólo pasa entre la cabeza y el

proceso uncinado) . Muy poco más arriba se ve el

tronco y por superior e izquierda, la vena y arteria

esplénica. Inferior a la emergencia de la arteria

mesentérica superior está la vena renal con la arteria

renal, siendo todo esto retroperitoneal.

Riñones

Son dos órganos que tienen por función la

ultrafiltración glomerular para la formación

definitiva de la orina. Sus medidas son

aproximadamente 12 cm de alto, 4 cm de ancho

y 3 cm en el plano anteroposterior

Configuración externa

Tiene una forma sui generis (muy propia o única

de él), de hecho usamos la expresión forma

arriñonada para referirnos a otras estructuras,

por ejemplo, en histología a la forma del núcleo

de un monocito, o en el capítulo de columna al

La arteria cólica media es la primera rama de la mesentérica superior, la cual emerge

inmediatamente debajo del borde inferior del páncreas, pero ingresa rápidamente al

mesocolon transverso. La arteria pancreatoduodenal inferior también es retroperitoneal.

Fig. 8. Corte

de regi

abdominop

Tronco c

Páncreas

AMS

A. cólica m

Duode

(porc

horizon

Fig.9. Configuración externa de

riñón


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hablar de la forma de los cuerpos vertebrales lumbares. Tiene un polo superior, polo inferior,

borde medial, borde lateral, cara anterior y posterior. De apariencia lisa en el adulto y lobulada

en el recién nacido o feto. Se encuentra cubierto por una cápsula renal, correspondiente a una

fascia íntimamente pegada al órgano. (Fig.9)

Configuración interna

Al seccionar el riñón, encontramos un segmento de parénquima renal que consta de una corteza

renal, de 1 cm apróx., de ubicación periférica, y una porción más profunda, que corresponde a la

médula renal, formada por múltiples pirámides renales, separadas por columnas renales. La

corteza concentra la mayor parte de los glomérulos, mientras que en la médula predominan

conductos colectores, asas

renales (antiguas Asas de

Henle) y vasos sanguíneos.

Además podemos encontraralgunos glomérulos en

columnas renales.

Este sistema confluirá hacia un

sistema colector central, que

no es parte del parénquima.

Encontramos cálices

secundarios o menores, que

corresponden a los vértices de

esas pirámides donde llegarantúbulos colectores, que

confluyen en cuatro cálices primarios o

mayores: superior medio, inferior y

posterior. Este sistema excretor confluirá y formará la pelvis renal. Ésta, junto con los cálices

mayores, estarán embebidos en grasa, la cual pese a ser parte de la conformación interna del

riñón, y obviamente no forma parte del parénquima del

órgano. (Fig.10)

Irrigación

Está dada por las arterias y venas renales, las cuales son

completamente retroperitoneales. Este sistema de irrigación

está sometido a una amplia variación anatómica, por

ejemplo, podemos encontrar arterias polares (que irán al

polo renal). La irrigación será acorde a la segmentación del

riñón (como pasaba en el caso del hígado o los pulmones),

por lo que las ramas de esta arteria renal se nombrarán de

Fig. 10. Configuración interna del riñón

Fig. 11. Irrigación interna de riñón


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acuerdo a la sección a la que se dirijan (arterias segmentarias superiores, medias, posteriores, etc.,

esto no es necesario aprendérselo Luego vienen las arterias arqueadas o arcuatas, luego

interlobulares e interlobullilares (ubicadas en el espesor del órgano), para llegar a la formación de

arteriola aferente y finalmente glomérulos. Habitualmente la arteria renal dará una arteria que

está por posterior a la pelvis renal y al segmento inicial del uréter: la arteria retropiélica (“detrás

de la pelvis”). (Fig. 11)

Relaciones anatómicas de los

riñones

Los riñones, al estar en el

retroperitoneo, se relacionan

por posterior con estructuras

musculares, por lo que

podremos dividir la superficie

del órgano en diferentes áreas

de relación (Fig. 12). Está el

área que nos da el músculo

transverso del abdomen, otra

para el cuadrado lumbar y

hacia medial del riñón,

incluyendo pelvis y segmento

inicial del uréter, una en

relación al músculo psoas.

A cada lado, los polos

superiores se relacionarán con

el diafragma. A través de él

tendremos en el lado

izquierdo una relación con la

11° y 12° costilla, mientras

que en el lado opuesto será

sólo con esta última, lo cual se explica por la ubicación del hígado, órgano voluminoso del

hipocondrio derecho. Por anterior el polo superior tendrá relación con la glándula suprarrenal

respectiva.

Al lado derecho habrá una relación con el lobo derecho y el lobo caudado del hígado, con laflexura cólica derecha (en la cara anterior) y, en el borde medial, con la porción descendente

duodenal y, a través de ésta, con la cabeza del páncreas. Además, y aunque parezca algo distante,

tiene una íntima relación con la vena cava inferior (y ésta con el lobo caudado)

Fig. 12. Relaciones posteriores y anteriores de los riñones


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Al lado izquierdo se relaciona con la flexura cólica izquierda y con la cola del páncreas.

Encontraremos aquí huellas de los ligamentos esplenorrenal y gastroesplénico y, a través

del peritoneo, el riñón izquierdo tendrá relación con estomago y bazo. Por superior,

obviamente la relación importante será con la glándula suprarrenal izquierda.

Al revisar un corte horizontal, observamos que los

riñones no están paralelos a un eje transversal, ya que

cuentan con cierta angulación que determina que la

distancia entre los polos superiores de ambos riñones,

sea menor que entre los inferiores.

Podemos ver también en el retroperitoneo a los

riñones con sus respectivos pedículos renales,

conformados de anterior a posterior por:

Vena renal

Arteria renal

Pelvis renal (sistema de excreción urinaria)

El riñón se sustenta en el retroperitoneo mediante la fascia renal. Ésta es un continuo de un lado a

otro y en su hoja posterior vemos que pasa íntimamente pegada a la fascia de recubrimiento del

músculo psoas y del ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral lumbar. La hoja

anterior se continúa por delante de grandes vasos

pero se hace mucho más laxa, por lo que hay unacontinuidad que se pierde.

Este hecho determina la existencia de dos espacios

(Fig. 14)

Espacio perirrenal: Entre fascia y cápsula renal;

habitualmente lleno de grasa y tejido celular laxo.

Espacio pararrenal: Ubicado por fuera de fascia.

Los uréteres bajan en ubicación retroperitoneal,

relacionándose íntimamente por posterior con el

músculo psoas. Este detalle es muy importante en

cirugía, ya que corresponde a una referencia

fundamental al momento de buscar al uréter. Cabe

mencionar también que los uréteres ingresas a la

región pélvica inmediatamente después de la

Fig.14. Espacios peri y pararrenal

Fig.13. Riñones y glándulas suprarrenales in

situ en el retroperitoneo

Pedículo renal

Arter

suprarresup, med

Glándula

suprarrenal

Riñ


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bifurcación de la arteria y vena ilíaca común en externa e interna.

La irrigación del uréter proviene de varias arterias, dentro de los que se cuentan:

Arteria retropiélica (rama de la renal)

Arteria gonadal, la que cruza ventral al uréter (pregunta de certamen)

Ramas de aorta abdominal e ilíaca (en el cruce)

La importancia de la gran irrigación del uréter radica en que no es sólo una cañería hueca, sino que

tiene peristaltismo.

Glándulas suprarrenales

Se pueden ver al abrir el peritoneo parietal dorsal. En el caso

del lado derecho estarán las tres ramas que la irrigan. Al lado

derecho, se verá una estrecha relación con la vena cava

inferior, por lo que su drenaje venoso confluirá en ella. En ellado izquierdo, el drenaje se hace a través de esta vena

suprarrenal izquierda, la cual llega en forma perpendicular a la

vena renal, a la misma altura que se recibe esta vena testicular

u ovárica izquierda, formando una especie de crucifijo. Parte

del drenaje también va a ascender hacia las venas frénicas

inferiores.

Las glándulas suprarrenales se relacionan por posterior con

el diafragma, y su sistema de irrigación consta de tres

arterias:

Suprarrenales superiores, provenientes de las frénicas

inferiores

Suprarrenales medias, ramas de la aorta abdominal

Suprarrenales inferiores, ramas de las arterias renales

En cuanto a segmentos de corte (en

buen chileno, las siempre temidas

“chuletas”), tenemos dos grandes

referencias para determinar de cuál

lado, derecho o izquierdo, se trata,

además para saber si el corte está

orientado de superior a inferior oFig. 17. Sección transversal a

del retroperitoneo

Pánc

V

Aorta abdominal

Fig. 15 y 16. Abordaje del retroperitoneo por lado derecho e izquierd

Glándula supr

derecha

VC

Baz

Aorta abdom

Vasos re

izquier


10/1110

viceversa. La gran ayuda de esto es la aorta abdominal y la vena cava inferior. La primera siempre

se encontrará al lado izquierdo y la segunda al derecho. Además, si es que el lado izquierdo del

corte coincide con mi lado izquierdo real, el corte se orienta de superior a inferior. Por ejemplo,

podemos determinar cuál porción duodenal estamos viendo, ya que la descendente está en

relación a la vena cava inferior. (Fig. 17)

La cabeza del páncreas, completamente retroperitoneal tendrá en su porción más posterior el

proceso uncinado el cual tendrá una relación muy intima con los vasos mesentéricos superiores,

(vena al lado derecho y

arteria al izquierdo).

Respecto al duodeno,

decimos que es

retroperitoneal, salvo

el primer centímetrode la porción superior

(peritonizado). La

porción se relaciona

con la vena y arteria

mesentérica inferior. Si

bien la región supra e

inframesocólica son

intraperitoneales, uno

puede decir que estos

órganos retroperitoneales

van a estar en una

ubicación análoga. El

páncreas, sin embargo, se encuentra en ambas regiones, ya que la raíz del mesocolon transverso

corre a través del eje mayor del órgano (mitad y mitad). La arterias que irrigan el páncreas

(pancreática posterior, magna,etc) son también de ubicación retroperitoneal, al igual que los

arcos pancreatoduodenales. La arteria esplénica es totalmente retroperitoneal hasta que llega al

hilio del bazo.

Otro elemento ubicado en el retroperitoneo es el colédoco, específicamente en su porción más

distal, ya que pese a que lo encontraremos en el borde libre del omento mayor, en la porción enque pasa a través del páncreas se hace retroperitoneal.

Fig. 18. Visión de estructuras retroperitoneales una vez reflejados el

duodeno y la cabeza del páncreas hacia la izquierda


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Drenaje linfático

Proviene desde la pelvis, ya que la primera

estación de relevo del drenaje proveniente

de los testículos y ovarios serán los

linfonodos retroperitoneales. Un tumortesticular que metastiza vía linfática va a

llegar a esta región (Ojo: retroperitoneal,

NO femoral, como en el caso del pene y el

escroto), lo cual se explica por la ubicación

de los vasos gonadales (embriológicamente

las gónadas tienen su ubicación inicial en la

cavidad abdominal).

Hay una infinidad de grupos linfáticos,

dentro de los que se cuentan los paracavos,intercavoaorticos, precavos, preaórticos,

paraaorticos, etc. lo cual no es necesario

que se lo sepan. Lo que es importante que sepan es que en

retroperitoneo, en la porción superior, por posterior al

duodeno tendremos la cisterna del quilo,

dilatación de ubicación para-aórtica y

retroperitoneal. (Fig. 19)

Elementos nerviosos retroperitoneales

El sistema simpático tendrá ganglios que

formaran el tronco simpático, el cual, como se

nombró anteriormente, NO se encuentra en el

retroperitoneo. En estos ganglios se encontrarán

somas de neuronas simpáticas, donde podrá

haber sinapsis. Sin embargo, este tronco también

es una vía de paso para neuronas que sinaptarán

en ganglios ubicados en niveles distintos. Es así

como los ganglios prevertebrales, en relación a la

aorta abdominal, se convierten en zonas de

sinapsis simpática, ahora sí dentro del

retroperitoneo. Dentro de estos ganglios

tenemos los del tronco celiaco, de la arteria

mesentérica superior, etc. Del plexo hipogástrico

superior, bajan nervios hipogástricos, los cuales

también tienen una ubicación retroperitoneal. (Fig. 20)

Fig. 19. Drenaje linfático

retroperitoneal

Cisterna del quilo

Fig. 20. Inervación autónoma, en

posición retroperitoneal

Gangli

preverteb

Plexo hipogás

superior

Nervi

hipogást

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