EK-11

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ KESİN RAPORU

TAVŞANLARDA KAPSÜLER TANSİYON RİNG (KTR) VE/VEYA İNTRAOKULER LENS

(IOL)’İN POSTERİOR KAPSÜLER OPASİFİKASYONA OLAN ETKİSİNİN

OFTALMOSKOPİK VE HİSTOPATOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Proje Yürütücüsü

RIFKI HAZIROĞLU

Yardımcı Araştırıcılar

FATİH KAREL İREM GÜL SANCAK

NİLÜFER YALÇINDAĞ MEHMET ERAY ALÇIĞIR

OYTUN OKAN ŞENEL BÜLENT FAHRİ İNCE

PROJE NUMARASI: 06B3338001

BAŞLAMA TARİHİ: 03.05.2006

BİTİŞ TARİHİ: 03.05.2009 (1 yıl ek süre alındı) RAPOR TARİHİ: 01.09.2009

Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri

Ankara - " 2009"

1

I. ÖZET

Tavşanlarda kapsüler tansiyon ring (KTR)’in ve/veya intraokuler lens (IOL)’in posterior

kapsüler opasifikasyona olan etkisinin oftalmoskopik ve histopatolojik olarak değerlendirilmesi

Tavşanlarda intraokuler lens (İOL) ve / veya kapsüler tansiyon halkalarının, posterior kapsüler

opasifikasyon (PKO) oluşumuna olan etkisinin oftalmoskopik ve histopatolojik parametreler ile

araştırılması amaçlandı.

Bu amaçla toplam 30 adet sağlıklı ergin Yeni Zelanda tavşanı kullanıldı. Tüm olguların her iki

gözünde ekstrakapsüler fakofragmentasyon tekniği ile lensektomi gerçekleştirildi. On denekten oluşan

1., 2. ve 3. gruptaki deneklerin sadece tek gözlerinde ise sırasıyla; İOL (intraokuler lens), kapsüler

tansiyon halkası (KTH) ve İOL + KTH uygulamaları yapıldı. Postoperatif 6 aylık gözlem boyunca

oftalmoskopik bulgular ve sürenin sonunda ise etik koşullar altında ötenazi edilen olguların

histopatolojik değerlendirmeleri yapıldı.

Sonuç olarak köpek ve diğer canlılarda ekstrakapsüler fakofragmentasyon ve aspirasyon cerrahisi

sonrası gelişen PKO’nun engellenmesinde KTH ve /veya İOL lerin uzun dönem etkisi araştırıldı ve

KTR\IOL birlikte kullanıldığı gruplarda PKO’nun engellendiği ve bu yöntemin daha başarılı olduğu

tespit edildi.

Anahtar kelimeler: Katarakt, fakofragmentasyon aspirasyon cerrahisi, posterior kapsüler

opasifikasyon (PKO), intraokuler lens (İOL), kapsüler tansiyon halkası (KTH), köpek, tavşan.

2

Investigation of effects of IOL and/or capsullar tension ring on posterior capsullar opasification

development in rabbits under ophtalmoscopic and histopathologic observations

Effects of intraocular lens (IOL) and\or capsullar tension ring usage in prevention of posterior

capsullar opasification formation in rabbits were studied with ophthalmascopic and histopathologic

parameters.

30 healthy New Zealand rabbits were used. In 60 eyes lensectomy is made by ekstracapsullar

phacofragmenation tecnique. 30 rabbits were divided into 3 groups. In first group (n=10) IOL

(intraocular lens) was placed in right eye, in second group (n=10) capsullar tension ring (CTR) was

placed in the right eye and in third group (n=10) IOL+CTR is placed in the right eye. In 6 months

period ophthalmascopic and et the end of the 6 months histopathologic examinations were made.

In conclusion long term effects of CTR and\or IOL in prevention of PCO due to the

ekstracapsüllar phacofragmentation and aspiration surgery was studied and CTR\IOL group was found

to be succesfull in prevention of PCO formation.

Key words: Cataract, phacofragmentation aspiration surgery, posterior capsullar opasification

(PCO), intraocular lens (IOL), capsullar tension ring (CTR), dog, rabbit

3

II. AMAÇ VE KAPSAM

Genel bir tanımlama olarak köpeklerde ve diğer hayvanlarda lensin veya kapsülünün opasite

kazanması ile görüşün değişik derecelerde veya tamamen kaybına neden olan katarakt; konjenital,

juvenil, senil, toksik, travmatik, herediter vaya diyabetik karakterde olabilir. İnsipient, immatür, matür

ve hipermatür dönemlere ayrılan kataraktın tek sağaltımı operasyonla lensin uzaklaştırılmasıdır.

Görüşün restorasyonu amacı ile matür dönemde uygulanan Ekstrakapsüler Lens Ekstraksiyon (EKKE)

tekniğinin başarı oranını düşüren komplikasyonlarına literatür taramalarda sıkça rastlanılmaktadır.

EKKE; korneal yara iyileşmesinde gecikme ile paralel olarak dikiş materyallerinin açılması, iris

prolapsusu, vitreus kaybı, ulkus kornea, hifema, hipopiyon, retinal dekolman, lens kaynaklı üveitis ve

korneal opasite gibi mayor komplikasyonlarından dolayı köpek katarakt cerrahisinin intra ve

postoperatif başarı oranının düşüklüğünden (%40-80) sorumludur. İnsan hekimliğinde başarı ile

uygulanan ve veteriner hekimlikte de yurt dışında pek çok merkezde yaklaşık 20 yıldır, kendi

ülkemizde ise 3 yıldır kullanılan, zaman ve ekonomik kayıpları asgari düzeye indirerek başarı oranını

%99 lara taşıyan Fakofragmentasyon ve Aspirasyon Tekniği’ne ve cihazına oftalmolojide

teknolojinin önemli bir aşaması olarak bakılmaktadır. Halk arasında laser cerrahisi olarak yanlış bilinen

aslında ultrasound sistemi ile çalışan bu tekniğin başarısının; korneal ensizyonun ortadan kaldırılması,

3 mm lik punksiyonla ön kamaraya girilerek kapsüloreksisin gerçekleştirilmesi, lens korteksi ve

nükleusunun ultrasonik prob aracılığı ile fragmente ve yine aynı uçla aspire edilmesi, bu işlemler

sırasında bulbusun hacmini koruması dolayısı ile korneal endotelin yıkıma uğramaması ve korneal dikiş

gerekliliğinin olmaması ile ilgili olduğu bilinmektedir.

Katarakt cerrahisinin postoperatif komplikasyonları, hem beşeri hem de veteriner oftalmolojide

fakofragmentasyon ve aspirasyon tekniği ile azaltılmasına rağmen, halen insan ve hayvanlarda

(özellikle köpeklerde) postoperatif gelişen posterior kapsüler opasifikasyon (PKO) önemli bir

4

komplikasyon olarak yerini korumaktadır. PKO’ya, katarakt operasyonundan sonra rezidüel ön kapsül

altındaki epitel hücrelerinin arka kapsüle göçüşü neden olmaktadır. Bunun sonucunda arka kapsülün

saydamlığını kaybetmesi ve olgularda görüşün kısmen veya tamamen ortadan kalkması söz konusudur.

Sekonder katarakt olarak da adlandırılan PKO’nun ikincil bir operasyonla temizlenmesi de, özellikle

köpeklerde posterior kapsülün insanlara göre daha az elastik yapısından ve vitreus prolapsusundan

dolayı mümkün olmamaktadır. PKO nun görülme oranı, beşeri oftalmolojide %50, köpeklerde ise %25

olarak bildirilmekte olup köpeklerde bu oranın düşüklüğü görüş kayıplarını insanlar gibi objektif olarak

belirtemediklerinden kaynaklanmaktadır.

PKO’nun engellenmesinde; hücre göçünü engelleyen sitotoksik ajanlarla yapılan başarısız

çalışmaların yanında afakik gözlere yerleştirilen intraokuler lens (İOL) lerin büyük bir oranda hücre

göçünü mekanik olarak engellediği bildirilmektedir. Bunun yanında asıl fonksiyonu afakik gözlerde

İOL leri göz içinde sabitleyip kapsüler kesenin stabilizasyonunu sağlayan (lens luksasyonlarında ve

zonular hasarlarda kullanılan) kapsüler tansiyon halkaları (KTH)’nın da bu amaçla kullanıldığından ve

PKO nun engellenmesinde başarılı olabileceğinden sınırlı birkaç çalışmada söz edilmektedir.

Veteriner hekimlik alanında göz hastalıklarının sayı ve çeşitliliğinin artması ile birlikte tüm dünyada

veteriner oftalmoloji ayrı bir bilim dalı olarak yerini almaya başlamıştır. Yurdun değişik bölgelerinden

gelen göz hastalıklarının tedavi ve operasyonları bölümümüzde yapılmakta olup göz hastalarının 1/3 ini

de katarakt olguları oluşturmaktadır. Ortalama 10 yıl öncesinde pet hayvancılığının artmasıyla,

günümüzde geriatrik dolayısı ile senil katarakt olgularının ortaya çıkmasına ve tedavi taleplerinin

artmasına neden olmuştur.

Bölümümüzde iki yıl öncesine kadar düşük başarı oranına rağmen EKKE tekniği ile operasyonlar

gerçekleştirilmiş ve bu dönemde arzu edilen başarı sağlanamadığı gibi ekonomik kayıplara da neden

5

olunmuştur. Disposbl materyal kullanımının gerekli olduğu EKKE de bıçak ve dikiş materyallerinin

yüksek maliyetine, zaman kaybına, postoperatif uzun dönem bakım zorluğuna (bazen hastanın

sedasyonuna) ve 1 saat süren operasyon süresine karşın; fakoemülsifikasyon tekniğinde 5-10 dakika

arasında değişen operasyon süresi, disposible materyallerin kullanım azlığı, postoperatif özen

gereksizliği, hasta sahibine maliyetinin düşük olması, lens materyalinin ultrasonik prob ile 3 mm lik

kesiden temizlenmesi tekniğin avantajları olarak bilinmektedir ve bu özellikler tekniği bilimsel,

ekonomik ve etik olarak tartışmasız üstün kılmaktadır.

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı’nda fakofragmentasyon ve aspirasyon

cihazı ile katarakt olguları yüksek başarı oranı ile tedavi edilmiş, operasyon ekibi cihaz konusunda

tecrübe sahibi olmuş ve fakültenin döner sermayesine katkı sağlanmıştır. Veteriner alanda

yurdumuzda gerçekleştirilen ilk FAKO cerrahisi sonuçları, ‘Köpeklerde Kataraktın Sağaltımında

Fakofragmentasyon ve Aspirasyon Cerrahisi Sonuçları’ adı altında Turkish Journal of Veterinary

and Animal Sciences’da yayınlanmıştır.

FAKO cihazı ile;

* Hem EKKE, hem de fakofragmentasyon ve aspirasyon tekniği ile yapılan katarakt operasyonları

sonrası önemli bir komplikasyon olan posterior kapsüler opasifikasyonun önlenmesinde, henüz

çalışılmamış bir konu olan intraokuler lenslerin ve / veya kapsülar tansiyon halkalarının etkinliği

araştırılarak literatüre katkı sağlanmıştır.

* IOL ve kapsüler tansiyon halkalarının birlikte kullanımı ile tek başlarına kullanımlarının PKO

üzerindeki etkisi ilk kez araştırılmıştır.

* Hem veteriner hem de beşeri oftalmolojide önemli bir komplikasyon olan sekonder katarakt (posterior

6

kapsüler opasifikasyon) ın engellenmesi ile, ikincil operasyondan doğacak ekonomik ve manevi

kayıpların önlenmesi amaçlanmıştır.

* Bu çalışmanın veteriner oftalmoloji yanında beşeri oftalmolojiye de önemli katkı sağlayacağı bir

gerçektir.

* At katarakt cerrahisinde aşama kaydedilecektir.

* Çalışma sonunda İOL lerin, (PKO’u engellemesi yanında) rutin kullanıma girmesi ile hayvanlarda

daha normal bir görüş sağlanması amaçlanmaktadır.

* Aynı zamanda beşeri oftalmolojide esas kullanım amaçları lens lukzasyonlu olgularda kapsüler

kesenin stabilizasyonunu artırmak olan KTH’ların, veteriner oftalmolojide de bu amaçlı kullanımı

tecrübe edilmiştir.

III. MATERYAL VE YÖNTEM

Çalışma yöntemimiz;

*Deneklerin pre ve postoperatif dönemde uygulanan parenteral ve topikal ilaç uygulamalarıyla direkt

oftalmoskopi ile ön segment bulguları,

*Anestezi protokolü ve tüm deneklerde fakofragmentasyon ve aspirasyon cerrahisi ile gerçekleştirilecek

olan lensektomi tekniği,

*Lensektomileri takiben intraoküler lens (İOL) ve/veya kapsüler tansiyon halka (KTH) larının

uygulama protokolü,

*Makroskobik incelemelerde ekstirpe edilen gözler makroskobi kabininde değerlendirilmiş olup

histopatolojik incelemeler için gözlerden alınan örnekler %10’luk tamponlu formalin solüsyonunda

7

(pH7.4) tespit edildi ve vakumlu doku takip cihazında alkol-ksilol serilerinden geçirilerek parafinde

bloklandı. Doku bloklarından rodajlı lamlara alınan 5 µ kalınlığındaki kesitler, ksilol ve dereceli alkol

serilerinde deparafinize ve dehidre edilerek hematoksilen-eozinle (H&E) boyandı. Bulgular ışık

mikroskobunda (Olympus BX51, Olympus DP71) değerlendirildi ve görüntülendi.

*İstatistiksel analiz bölümleri altında irdelenmiştir.

1-Çalışmada, gelişimini tamamlamış sağlıklı toplam 30 adet Yeni Zelanda tavşanı kullanıldı.

Preoperatif 1. gün ile postoperatif 15. gün uygulanan topikal oftalmik solusyonlar:

Parasempatolitik ve sempatomimetik midriatik ajanlar (atropin/ fenilefrin),

maksimum midriasis amacı ile,

Nonsteroidal antienflamatuar ajanlar (flunixin meglumine , diklofenak sodyum)

ile glikokortikosteroit antienflamatuar ajanlar (dekzametazon ,prednizalon) preoperatif ve

postoperatif dönemde olası üveitis, şineşiler ve fakolitik glakomun kontrolü amacı ile,

Geniş spektrumlu antibiotikler (ciloxan, spirogud) panoftalmitis ve

keratokonjunktivitislerin kontrolü amacı ile kullanıldı.

Tüm deneklerin peri ve postoperatif dönemde rutin direkt oftalmoskopik bulguları haftalık periotlar

ile değerlendirildi.

2-Anestezi premedikasyonu Xylazine HCl (5 mg/kg, i.m.), indüksiyon Ketamine HCl (35 mg/kg,

i.m.) ve anestezinin devamılılığı ise Isoflurane ile sağlandı, topikal anestezikli damlanın damlatılmasını

takiben lateral kantatomi yapılarak blefarosta (göz spekulumu) ve fikzasyon forsepsleri ile (kornea

operasyon mikroskopuna paralel olacak şekilde) bulbus okuli fikzasyonu gerçekleştirildi. Heparin (0,5

ml) ve adrenalin (1 ml) içeren laktatlı ringer solusyonu (1000 ml) irrigasyon aspirasyon solüsyonu

olarak kullanıldı. Korneal bıçak ile 3 ml lik korneal ensizyonu takiben anterior kamera viskoelastik

8

materyal ile (metilsellüloz) oluşturuldu. Anterior kapsülotomi için, kistotom kullanıldı ve utrata forsepsi

ile kapsülün alınması gerçekleştirildi. Tüm olgularda üniformiteyi sağlamak için ekstrakapsüler

fakofragmentasyon tekniği (kapsülün uzaklaştırılmasını takiben yapılan lens nükleusu ve korteksinin

fakofragmentasyon ve aspirasyonu) kullanıldı. Lens nukleusu ve korteksinde oluk açma (sculpting) için

FAKO 1 modu, parçalanan fragmentleri tekrar fragmente ederek yüksek aspirasyon gücü ile ön

kamaradan uzaklaştırmak için de FAKO 2 modu tercih edildi. Cihazın irrigasyon ve aspirasyon modu

ise yumuşak ve rezidüel lens materyallerinden göz içini temizlemek için kullanıldı. Olası minimal

kanamalar yine diatermi modunun su altı koterizasyonu ile önlendi. Çalışma süresince sağlanan

üniformite; Operasyonları bir tavşanın her iki gözünü de aynı araştırıcının aynı seansta opere etmesi ile

ve majör perioperatif komplikasyonlar ile karşılaşıldığında (posterior kapsüler ruptur, majör uveal

hemoraji gibi) yeni bir denek kullanılması ile sağlandı. Lensektomileri takiben gerçekleştirilecek IOL

ve KTH’lerin uygulama protokolu aşağıda belirtilmiştir.

3-Toplam 30 adet bilateral lensektomi (ekstrakapsüler fakofragmentasyon aspirasyon) yapılan

olgular 10 arlık 3 gruptan oluştu.

1.Grup (n=10): Aynı deneğin rastgele seçilen bir gözünde sadece lensektomi

Diğer gözünde ise lensektomi+kapsüler kılıf içine İOL

2. Grup (n=10): Aynı deneğin rastgele seçilen bir gözünde sadece lensektomi

Diğer gözünde ise lensektomi+kapsüler kılıf içine İOL+KTH

3. Grup (n=10): Aynı deneğin rastgele seçilen bir gözünde sadece lensektomi

Diğer gözünde ise lensektomi+ KTH uygulaması yapılarak tüm olgularda 3mm lik korneal kesi 8-

10/0 travmatik uçlu dikiş materyali ile 2 basit ayrı dikişle kapatıldı. Deneklere kantatominin

kapatılmasını takiben self travmayı önleyici onbeş gün süre ile koruyucu yakalık takıldı ve tüm olgular

minimum 6 ay gözetim altında tutuldu.

9

Posterior kapsüller opasifikasyonun değerlendirilmesi: Postoperatif dönemde PKO’ nun şiddeti 1.

gün, 1. hafta, 3. ay ve 6. ayda derecelendirme sistemine göre uygulandı (Tablo1).

Tablo1. Posterior kapsüller opasifikasyonun derecelendirilimesi

Derece Posterior kapsullar opasifikasyon

0 Saydam

1 Opasifikasyon minimum, retina rahatlıkla gözleniyor

2 Orta derecede opasifikasyon, retina bulutlu

3 Şiddetli opasifikasyon, retina büyük bir kısmı gözlenemiyor

4 Çok şiddetli opasifikasyon, retina gözlenemiyor

4- Etik kurallar altında ötenazi edilen olguların 6.ayın sonunda histopatolojik değerlendirmeleri

gerçekleştirildi. Doku örnekleri %10’luk tamponlu formalin solusyonunda tespit edildi, rutin doku

takibine alınarak parafinde bloklandı. Bloklardan 5 μ kalınlığında alınan kesitler deparafinize ve

dehidre edilerek hematoksilen-eozin boya yöntemine göre boyandı. Sonuçlar ışık mikroskobunda

değerlendirildi.

5-İOL, KTH ve İOL+KTH uygulamalarının posterior kapsüler opasifikasyona olan etkisinin

istatistiksel olarak değerlendirildi.

IV. ANALİZ VE BULGULAR

Posterior kapsüller opasifikasyonun direkt oftalmaskopi ile değerlendirilmesi:

Operasyondan 1 hafta sonra kontrol grubu olarak bırakılan gözlerde diğer grup gözlere oranla

kapsüller opasifikasyonun daha fazla oluştuğu izlendi. Operasyondan sonraki birinci ve 3. ayda

kontrol grubunda tüm gruplara göre daha şiddetli kapsüller opasifikasyona rastlanıldı.

10

Operasyondan sonraki 6. ayda intraoküler lens ve kapsüller tansiyon halkasının birlikte kullanıldığı

gözlerde kapsüller opasifikasyonun kontrol grubu ve diğer deney grubu gözlere oranla daha az

geliştiği izlendi.

Doku örneklerinin patolojik incelemeleri:

Altıncı ayda ekstirpe edilen her bir gruptaki deneklerin gözlerine daha iyi bir fikzasyon için

intraokuler olarak %10’luk tamponlu formaldehid enjekte edilerek yine bu fikzatifin içinde

bulunduğu doku saklama kaplarına konularak tespit edildi. Ardından göz küreleri kranio-kaudal

yönde kesilip iki eş parçaya ayrıldı. Her bir gözden alınan eş parçalardan biri rutin doku takibine

alındı ve parafinde bloklandı. Bloklardan 5 μ kalınlığında alınan seri kesitler deparafinize ve dehidre

edilip hematoksilen-eozin boya yöntemine göre boyandı. Uygun yapıştırıcıyla kapatılan preparatlar

ışık mikroskobunda posterior kapsüller opasifikasyon ve diğer histopatolojik bulgular yönünden

değerlendirildi. Elde edilen makroskobik ve histopatolojik bulgular ile görüntüler karşılaştırıldı ve

sonuçlar yorumlandı.

V. SONUÇ VE ÖNERİLER

Posterior kapsüller opasifikasyonun direkt oftalmaskopi ile değerlendirilmesi:

Operasyondan 1 hafta sonra kontrol grubu olarak izlenen gözlerde KTR, İOL ve KTR/İOL

grup gözlere oranla daha fazla kapsüller opasifikasyona rastlanılmıştır. Operasyondan 1 ay sonra

kontrol grubu olarak izlenen gözlerde KTR, İOL ve KTR/İOL grup gözlere oranla daha yoğun

kapsüller opasifikasyona rastlanılmıştır. Operasyondan 3 ay ve 6 ay sonra KTR/İOL grubunda diğer

gruplara oranla kapsüller opasifikasyonun daha az olduğu izlenmiştir.

Doku örneklerinin patolojik incelemeleri:

Ekstirpe edilen gözlerde lensler önce makroskobik ardından postkapsüller opasifikasyonun

derecesi başta olmak üzere diğer histopatolojik bulgular için ışık mikroskobik olarak incelendi.

Makroskobik Bulgular: IOL uygulanan 12 Sağ’da lensin posteriorunda kanama alanlarıyla

11

karşılaşıldı. Diğer gözlere ait lenslerde herhangi bir makroskobik bulgu dikkati çekmedi.

Histopatolojik Bulgular: 12 Sağ, 23 Sağ, 25 Sağ, 31 Sağ, 32 Sağ, 12 Sol, 22 Sol, 25 Sol , 32

Sol, 34 Sol’a ait materyallerde hidropik-vakuoler dejenerasyondan başlayıp nekroza varan değişiklikler

gözlendi (Resim 1-4). Posterior lens kapsülünü döşeyen epitel hücrelerinin (Lens Epitelial Cell-LEC)’in

sitoplazmalarında tek veya çok sayıda, değişik genişliklerde, kenarları düzgün olmayan vakuoler

dejenerasyona ait boya almamış boşluklarla karşılaşıldı. Bazı hücrelerde ise çekirdek mat bir

görüntüdeydi ve kromatinden yoksundu. Bu dejenere LEC’lerin aralarında bazı hücrelerin çekirdekleri

bir kenara itilmiş, piknotik olup sitoplazmalarında pembe homojen olan nekrotik hücrelere rastlandı

(Resim 5).

Lens kapsülünün periferinden başlayan yoğun bağ doku proliferasyonuna rastlandı. KTH veya

IOL uygulanmayan 25 Sağ, 31 Sağ’a ait materyallerde belirgin olmak üzere lens kapsülünün hemen

altında fibrosit ve fibroblastların tek ya da çok sayıda ilerlediği fark edildi (Resim 6-8). KTH uygulanan

22 Sol, 25 Sol’a ait materyallerde belirgin olmak üzere mekik şekilli fibroblastların

uygulanmayanlardakine benzer şekilde prolifere olduğu izlendi (Resim 9). Ancak 34 Sağ’da

diğerlerinden farklı olarak subkapsüler bölgede prolifere bağ doku hücreleri yanında bir sahada tek

sıralı LEC’lerin ilerlemesini azalttığı fark edildi (Resim 10).

32 Sağ ile 12 Sol’a ait materyallerde lens kapsülünün iç yüzünde, LEC’lerin aralarında siyah-

mor-koyu mavi renklerde lapa tarzında biriken pigmente alanlarla karşılaşıldı (Resim 11).

12 Sağ, 25 Sağ, 31 Sağ, 32 Sağ, 34 Sağ ile 25 Sol, 32 Sol, 34 Sol’a ait materyallerde lens

kapsüllerinde büzüşme ve katlanmaya bağlı yapısal değişiklikler gözlendi (Resim 12-13).

12 Sağ, 12 Sol, 25 Sağ, 31 Sağ, 32 Sağ ve 34 Sol’da birkaç sıralı halde lens kapsülünün hemen

altında, periferden merkeze doğru seyreden LEC’lerle karşılaşıldı (Resim 14-16).

12 Sağ, 25 Sol’a ait materyallerin posterior lens kapsülünün periferinde daha yoğun olmak üzere

bağ doku hücrelerinin aralarında hematoksilenle açık mavi renkte boyanmış fibröz plaklarla karşılaşıldı

(Resim 17-18).

12

Histopatolojik

Bulgular

Olgu No

LEC’de

Hidropik-

vakuoler

dejenerasyon

Subkapsüler

Fibrosit ve

fibroblast

migrasyonu

Fibröz

plaklar

LEC

proliferas

yonu

Lens

Kapsülünde

büzüşme ve

katlanma

Pigmentatif

değişiklikler

12 Sağ + - + + + -

22 Sağ - - - - - -

23 Sağ + - - - - -

24 Sağ - - - - - -

25 Sağ + +++ - + + -

31 Sağ +++ +++ - + + -

32 Sağ + - - + + +++

33 Sağ - - - - - -

34 Sağ - + - - + -

12 Sol +++ +++ + ++ - ++

22 Sol + +++ - + - -

23 Sol - - - - - -

24 Sol - - - - - -

25 Sol +++ +++ + - + -

31 Sol - - - - - -

32 Sol + - - - + -

33 Sol - - - - - -

34 Sol +++ - - +++ + -

- : Yok + : Az ++ : Çok +++ : Şiddetli

Dejenere olan ve migrasyon yapan lens epitel hücrelerinin (LEC)’lerin sitoplazmalarında

karşılaşılan vakuoler ve hidropik dejenerasyona bağlı oluşan değişikliklerle birlikte görülen şişkin

hücreler için Pandey ve ark., (2004) “Bladder cell” veya “Wedl cell” tanımlamasını getirmişlerdir.

Ayrıca aynı araştırmacılar bu hücrelerin metaplazik değişikliklerle bağ doku hücrelerine

13

dönüştüklerinden bahsetmişlerdir. Dolayısıyla subkapsüler karşılaşılan fibrosit ve fibroblastlar yanı sıra

bu tip LEC’lerin fibröz metaplazileriyle de postkapsüler opasifikasyonun ortaya çıkabilmesi olasıdır.

Pandey ve ark., (2004); bağ doku hücrelerinin aralarında hematoksilenle açık mavi renkte boyanan

alanları “fibrouse plaque” olarak ifade etmişlerdir. Bu çalımada da kimi alanlarda açık mavi renkte

odaklar ile beraber prolifere olan fibrosit ve fibroblastlar gözlenmiştir. Söz konusu çalışmada

karşılaşılan bağ doku hücrelerinin; periferden gelişen ve bölgeye Fibroblastic Growth Factor’lerle

(FGF) gelen fibrosit-fibroblastlardan olabileceği düşünülmüştür. Posterior kapsülün periferinde yer yer

prolifere bağ doku hücrelerinin görülmesi ve bunların lokalizasyonunun LEC’lerin hemen üzerinde

olmasından dolayı daha çok growth faktörler etkisinde bölgeye gelebilecekleri kanısına varılmıştır. Bu

konuda spesifik antikorları içeren primer serumlar kullanılarak immunhistokimyasal açıdan hem bağ

doku hücrelerinin proliferasyonu/LEC’lerden metaplazisi hem de LEC’lerin migrosyonu tespit edilmesi

daha yararlı ve güvenilir sonuçlar verebilir. Lois ve ark., (2003); posterior kapsüller opasifikasyonu

histolojik ve immunohistokimyasal açıdan bir arada ele aldıkları projenin ilerleyen aşamalarında

yapılan detaylı kaynak taramalarında anlaşılmıştır. Söz konusu araştırmacılar posterior kapsüller

opasifikasyon (PKO) sürecinde belirledikleri günlerde doku örnekleri alarak zamana göre Transforming

Growth-B (TGF-B) ve basic Fibroblastic Growth Factor (b-FGF) gibi sitokinlerin pozitifliğini

immunohistokimyasal açıdan değerlendirmişlerdir. Proliferasyon, migrasyon ve LEC’lerden

diferensiyasyon gibi üç temel dinamikten oluşan posterior kapsüller opasifikasyonun (PKO)

patogenezinde; yukarıda bahsedilen sitokinlerin yanında Plaletes Derivated Growth Factor (PDGF),

Hepatocyte Growth Factor (HGF), Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin Like Growth Factor (IGF),

interleukin 1 (IL-1) ve interleukin 6 (IL-6)’lerin etkisinden de bahsedilmiştir (Raj ve ark., 2007;

Wormstone ve ark., 2002). Dolayısıyla ayrıca bir proje çalışmasıyla bu sürecin ifade edilen sitokinlerle

bir arada değerlendirilmesi henüz tam aydınlatılamayan bu konu hakkında değerli bilgiler

kazandıracaktır.

Pandey ve ark., (2004); ECCE işleminin uygulanması sırasında kan-aköz (blood-aquouse)

14

bariyerin zedelenmesine bağlı ya da IOL’in yarattığı yabancı cisim etkisine bağlı farklı tip yangısal

hücre tipleriyle karşılabileceğinden bahsetmişlerdir. Bu çalışmada da iris ve corpus ciliare’de yoğun

olmak üzere lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşan yangısal hücre odaklarıyla damar çevrelerinde

karşılaşılmıştır. Elde edilen bu sonuçlar Pandey ve ark.(2004)’nın verileriyle uyumlu bulunmuştur ve

IOL uygulamasına bağlı olarak gelişen yangısal bir reaksiyon olabileceği düşünülmüştür.

Yapılan histopatolojik incelemeler sırasında karşılaşılan bir başka bulgu da IOL veya KTH

uygulaması yapılmayan bazı materyallerin kapsüllerinde siyah-mor renkte pigmentatif değişiklikler

olmuştur. Bunlar daha çok düzenli veya düzensiz seyreden, dejenere olmuş LEC’lerin aralarında

gözlenmiştir. Cobo ve ark., (1984); bu pigmentatif değişiklikler için iristen ve kan-aköz bariyerden

bölgeye gelen melanositler olabileceğini ifade etmiştir. Dolayısıyla elde edilen bulgular ile Cobo ve

ark.’nın belirttiği bulgu örtüşmüştür.

Çalışmada dikkati çeken bir başka bulgu da lens kapsüllerinde karşılaşılan büzüşme ve

katlanmalar olmuştur. Bu konuda Lois ve ark., (2003); Kurosaka ve ark., (1996); McDonell ve ark.,

(1984) lens kapsülünde postkapsüller opasifikasyonla birlikte katlanmalar olduğundan bahsetmişlerdir.

Çalışmada da karşılaşılan bu tip morfolojik değişiklikler literatür verileriyle uyumlu bulunmuş ve

bunların özellikle bağ doku proliferasyonlarından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.

Söz konusu fibröz proliferasyonlara bağlı olarak Gayton ve ark., (2000) ile Ridley ve ark.,

(1976) adlı araştırmacılar lens kapsülünde yırtılmalardan bahsetmiş ve bu olayı “capsulorhexis

contraction” ya da “capsular phimosis” olarak adlandırmışlardır. Çalışmada da birkaç materyalde

kapsüloreksisi andıran odaklarla karşılaşılmıştır.

Sonuç olarak KTH uygulamalarında LEC proliferasyonunun sınırlı da olsa önüne geçilmiş ancak

bağ doku proliferasyonlarının devam ettiği gözlenmiştir. Yalnız IOL uygulamalarının yapıldığı

olgularda LEC proliferasyonu gerçekleşmiş fakat bağ doku proliferasyonlarıyla karşılaşılmamıştır. IOL

ve KTH uygulamalarının birlikte yapıldığı olgularda ise LEC proliferasyonun tamamen durduğu ve bağ

doku proliferasyonlarının büyük ölçüde önüne geçildiği dikkati çekmiştir. Bu açıdan

15

değerlendirildiğinde, IOL-KTH uygulamalarından elde edilen sonuçların yalnız KTH veya IOL

uygulamalarına göre daha başarılı bulunduğu ve postkapsüller opasifikasyonun gelişmesini kısmen

engelleyebildiği kanısına varılmıştır. Bununla birlikte KTH ve IOL’in yapıldığı uygulamaların yanı sıra

ilgili sitokinleri baskılaycı ilaçların kullanılmasının ne tür bir sonuç vereceğini akıllara getirmiştir.

İleride bu konuda yapılacak bir çalışmanın yukarıda bahsedilen kimyasal mediatörlerin etkisi göz önüne

alındığında, PKO’nun önüne geçilmesinde etkili olabileceği ve sürecin aydınlatılmasında daha yararlı

bilgiler kazandırabileceğini düşündürmüştür.

Resim-1: LEC’lerde hidropik-vakuoler dejenerasyon (oklar), H&E, x100.

16

Resim-2: LEC’lerde vakuoler dejenerasyon (beyaz oklar), nekroz (siyah ok), H&E, x100.

Resim-3: Posterior lens kapsülünün periferinde daha yoğun olmak üzere bağ doku hücrelerinin

aralarında hematoksilenle açık mavi renkte boyanmış fibröz plaklar, H&E., x400.

17

. Resim-4: Vakuoler dejenerasyondan nekroza doğru giden LEC’ler (oklar), H&E, x100.

Resim-5: Migrasyon yapan LEC’ler ve nekroze olanlar (oklar), aralarında bazı hücrelerin çekirdekleri

bir kenara itilmiş, piknotik olup sitoplazmalarında pembe homojen görüntüsü,H&E, x100.

18

Resim-6: Lens kapsülünün hemen altında fibrosit ve fibroblastlar (ok), H&E, x100.

Resim-7: Kapsüler bölgede tek sıra halinde ilerleyen fibrositlerin kapsülün ve LEC’lerin düzeninini

etkilemesi, H&E, x100.

19

Resim-8: Lens kapsülünün hemen altında fibrosit ve fibroblastların tek ya da çok sayıda ilerlemesi

(ok), H&E, x100.

Resim-9: Lens kapsülünde prolifere fibrosit ve fibroblastlar merkeze doğru ilerlemesi, H&E, x100.

20

Resim-10: Subkapsüler bölgede tek tük prolifere bağ doku hücreleri yanında tek sıralı olan LEC’lerin

ilerlemesinin durması (oklar), H&E, x100.

Resim-11: Lens kapsülünün iç yüzünde, LEC’lerin aralarında siyah-mor-koyu mavi renklerde lapa

tarzında biriken pigmente alanlar ile iristen normal histolojik görüntüsü, H&E, x100.

21

Resim-12: Lens kapsülünün periferinde daha yoğun olmak üzere bağ doku hücrelerinin aralarında

hematoksilenle açık mavi renkte boyanmış fibröz plaklar (oklar), H&E., x100.

Resim-13: Lens kapsüllerinde büzüşme ve katlanmaya bağlı yapısal değişiklikler ile bağ doku

proliferasyonu, H&E.,x100.

22

Resim-14: Birkaç sıralı halde lens kapsülünün hemen altında, periferden merkeze doğru seyreden

LEC’ler., H&E, x100.

Resim-15: Lens kapsülünün hemen altında birkaç sıralı periferden merkeze doğru seyreden LEC’ler,

H&E, X100.

23

Resim-16: Periferden merkeze doğru ilerleyen birkaç sıralı LEC’ler, H&E, x100.

Resim-17: Posterior lens kapsülünün periferinde daha yoğun olmak üzere bağ doku hücrelerinin

aralarında hematoksilenle açık mavi renkte boyanmış fibröz plaklar, H&E, x100.

24

Resim-18: Posterior lens kapsülünün periferinde daha yoğun olmak üzere bağ doku hücrelerinin

aralarında hematoksilenle açık mavi renkte boyanmış fibröz plaklar., H&E, x400.

25

VI. KAYNAKLAR

1. Apple, D.J., Solomon, K.D., Tetz, M.R., et all: Posterior Capsule Opacification: Surv

Ophthalmol. 1992; 37(2):73-116.

2. Bagley, L.H. and Lavach, J.D.: Comparision of Postoperative Phacoemulsification Results in

Dogs with and without Diabetes Mellitus.153 cases (1991-1992): J Am. Vet. Med. Assoc. 1994;

205(8): 1165-1168.

3. Clark, D.S.: Posterior Capsule Opacification: Curr. Opin. Ophthalmol. 2000; 11(1): 56-64.

4. Cobo I., Ohsawa E., Chandler D. The incidence of retinal detachment following extracapsular

cataract extraction; an animal model. Ophtalmology. 1984; 91:857-863.

5. Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new

endocapsular ring designed for scleral fixation: J. Cat. Ref. Surg. 1998; 24(10):1299-1306.

6. Davidson M.G. et al, Vet. Surg. 1990, 19,3, 232-236.

7. Dziezyc, J.: Cataract Surgery: Cataract Sutgery: Vet. Clin. North America. 1990; 20 (3): 737-53.

8. Gayton J.L., Apple D.J., Peng Q., Visessook N., Sanders V., Werner L. et all., Interlenticular

opasification: clinicopathological correlation of complication of posterior chamber piggy back

intraocular lenses. J. Cat. Ref. Surg., 2000; 26:330-336.

9. Glover, T.D. and Constantinescu, G.M.: Surgery for Cataracts: Veterinary Clinics of North

America: Small Anim. Pract. 1977; 27 (5):1143-73.

10. Gliger B.C., Vet Clin of North Am: Small Anim. Pract. 1990, 27:5.

11. Glover T.D., Constantinescu G.M., Vet Clin of North Am: Small Anim. Pract. 1997, 27,5.

12. Gilger, B.C.: Lens. In: Textbook of Small Animal Surgery (edited by Slatter, D., 3th edition),

Philadelphia, Saunders, 1402-1418, 2003.

13. Izak, A.M.: Intracapsular Ring Sustained 5 Fluorouracil Delivery System for the Prevention of

Posterior Capsule Opacification in Rabbits: a histological study: J. Cat. Ref. Surg. 2002; 28(1):

26

139-148.

14. Kurosaka D., Kato K., Nagamato T.: Prensence of α smooth muscle actin in lens epithelial cells

of aphakic rabbit eyes. Br. J. Opthalmol. 1996; 80:906-910.

15. Lee DH, Lee HY, Lee KH, Chung KH, Joo CK: Effect of a capsular tension ring on the shape

of the capsular bag and opening and the intraocular lens. Journal of Cataract & Ref. Surg. 2001;

27(3):452-456.

16. Lawrence H., Bagley II, Lavach J.D. J Am. Vet. Med. Assoc.,1994; 2055-2058.

17. Lois N., Dawson R., McKinnon A.D. and Forrester J.V. :A New Model of Posterior Capsule

Opacification in Rodents. Investigative Ophthalmology & Visual Science (IOVS), 2004; 44(8):

3450-3457.

18. McDonell PJ., Stark W.J., Green W.R.: Posterior capsule opacification: a specular microscopic

study. Opthalmology. 1984;91: 853-856.

19. Morcher GmbH. Stuttgart, Germany. http://www.morcher.com. Accessed August 2001.

20. Menapace R, Findl O, Georgopoulos M, Rainer G, Vass C, Schmetterer K.: The capsular tension

ring: designs, applications, and techniques. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2000;

26(6):898-912.

21. Munoz G, Alio J.: Capsular tension ring as adjuvant in phacoemulsification surgery. Modern

Cataract Surgery, Karger, 2002; (34):106-118.

22. Miller, T.R., Whitley, R.D., Meek, L.A., Garcia, G.A., Wilson, M.C. and Rawls, B.H.:

Phacofragmentation and Aspiration for Cataract Extraction in Dogs: 56 cases (1980-1984):

JAVMA. 1987; 190 (12): 1577-15579.

23. Nassie, M.P. and Davidson, M.G.: Surgery of the Lens, In: Veterinary Ophthalmology (edited

by Gellat, K.N., 3th edition), Phledelphia, Lippincot Williams and Wilkins, 827-856, 1999.

24. Nagamoto, T. and Eguchi, G.: Effect of Intraocular Lens Design on Migration of Lens Epithelial

Cells onto the Posterior Capsule: Cataract Refract Surg. 1997; 23(6): 866-872.

27

25. Özgencil F E (2003): The results of phacofragmentation and aspiration surgery for cataract

extraction in dogs. Türk J Vet Anim Sci, 29:165-173.

26. Polack, F.M. and Sugar, A.: The Phacoemulsification Procedure. III. Corneal Complications:

Invest. Ophthalmol. Visual Sci: 1977; 16(1): 39-46.

27. Pandey, S.K., Cochener, B., Apple, D.J., Colin, J., Werner, L., Bougaran, R., Trivedi, R.H.,

Macky, T.A., and Wilhelmus, K.R., and Emery, J.M.: Posterior Capsul Opacification Following

Phacoemulcification: Ophthalmic surg. 1980; 11(4): 264-267.

28. Pandey S.K., Apple D.J., Werner L., Maloof A.J., Milverton E.J.: Posterior Capsule

Opacification: A Review of the Aetiopathogenesis, Experimental and Clinical Studies and

Factors for Prevention. Indian J. Ophtalmol., 2004; 52:99-112.

29. Rooks RL, Brightman AH, Musselman EE, et al. Extracapsular cataract extraction: an analysis

of 240 operations in dogs. J Am Vet Med Assoc 1985;187:1013–1015.

30. Raj S.M., Vasavada A.R., Johar K., Vasavada V., Vasavada V.: Post-Operative Capsular

Opacification: A Review. International Journal of Biomedical Science (IJBS). 2007; 3(4):237-

250.

31. Ridley H. The origin and objectives of intraocular lenticular implants. Trans Am Acad

Opthalmol Otolaryngol. 1976; 81:65-66.

32. Williams, D.L., Boydell, I.P. and Long, R.D.: Current Concepts in the Management of Canine

Cataract: a survey of techniques used by surgeon in Britain, Europe and the USA and a review

of recent literature: Vet Rec. 1996; 138: 347-353.

33. Wormstone I.M.: Posterior capsule opasification: a cell biological perspective. Exp Eye Res.,

2002; 74(3).337.

28

VII. EKLER

a) Mali Bilanço ve Açıklamaları: Proje için Ankara Üniversitesi BAP tarafından sağlanan

30.038,88 TL yeterli olmuş ve toplam meblağ projede bildirilen malzemelerin alımında

kullanılmıştır.

b) Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar

c) Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim III'de yer almayan analiz ayrıntıları)

d) Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar) (Altyapı Projeleri için uygulanmaz)

e) Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler (Altyapı Projeleri için uygulanmaz)

29