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Dijon, 14 janvier 2015
Les cancers du sein
Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT, Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT
Département de Chirurgie
Centre Georges-François Leclerc
3 principaux cancers chez la femme
12 000 cas / an
(2011)
8 100 décès / an
Cancer du poumon Cancer du sein Cancer du colon-
rectum
53 000 cas / an
(2011)
11 500 décès / an
19 000 cas / an
(2011)
8 300 décès / an –TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%)
– âge médian : 80
Ensemble des cancers
158 500 cas / an – TSM (/100 000) : 268,1
62 000 décès / an – âge médian : 76
– TSM (/100 000) : 77,5
Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010
Les cancers du sein
tumeur maligne la plus fréquente chez la femme
1 femme / 8 aura un cancer du sein dans sa vie
52000 nouveaux cas en France
> 10 000 décès / an en France
75 % des cancers du sein > 50 ans
25 % avant, dont 10% avant 40 ans
épidémiologie
Terrain à risque : o AGE (âge moyen au diagnostic : 61 ans) o GENETIQUE o HISTOIRE HORMONALE * o NUTRITION (Obésité, consommation de viande, alcool, tabac)
o Antécédents familiaux : La génétique explique 10% des cancers du sein
48 763 cas / an
11 900 décès / an
* Hyper-œstrogènie relative : o Puberté précoce (<12 ans) o Ménopause tardive (>55 ans) o Nulliparité / âge tardif de la première grossesse o Estrogènes extérieurs (contraception OP et THM > 10 ans)
Épidémiologie : la génétique
BRCA1 et BRCA2 o Transmission dominante o Pénétrance variable (porter la mutation sans déclarer la maladie)
o Phénocopie (déclarer la maladie sans porter la mutation)
o Notion de risque relatif
BRCA1
Épidémiologie : la génétique
BRCA1 et BRCA2 o 60% des cancers du sein avec agrégation familiale dont on ne connait pas le mécanisme génétique explicatif
BRCA2
Épidémiologie : la génétique
Consultation d’oncogénétique o Information o Construction des arbres généalogiques o Estimation du risque o Recherche d’une anomalie génétique (prise de sang) après accord de la femme o Annonce des résultats o Si mutation : surveillance spécifique / proposition de
chirurgie prophylactique
Cellule
épithéliale
luminale
Cellule
myoépithéliale
basale
Membrane basale
Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires
L’anatomo-pathologie normale : unité ductulo-terminale
L’anatomo-pathologie : in situ et infiltrant
Carcinome in situ : o 20 % des cas o Risque de métastase = 0 o Risque de récidive après un
traitement conservateur = 15 % o 50 % des récidives = infiltrantes
Carcinome infiltrant : o 80 % des cas o Risque de métastase
o Survie globale à 5 ans = 92 %
L’anatomo-pathologie : canalaire et lobulaire
Carcinome canalaire infiltrant : Carcinome lobulaire infiltrant :
Diagnostic : la clinique
Auto-examen : o Observation : masse, voussure, déformation o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral) o Inflammation
Examen médical : une fois par an : o Observation : masse, voussure, déformation o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral) o Inflammation o Examen clinique : palpation d’un nodule, adénopathie
Découverte d’une lésion infra-clinique par le dépistage : o Absence de signes cliniques
Diagnostic : l’imagerie
Mammographie : o bilatérale o Recherche d’opacité, de microcalcifications, de distorsions o Classification ACR
Echographie mammaire : systématique : o Recherche de nodule
IRM mammaire : o Non irradiant o Injectés avec du Gadolinium
Diagnostic : l’histologie
Imagerie interventionnelle : microbiopsie / macrobiopsie
Exérèse chirurgicale diagnostique
(Cytoponction : o N’a de valeur que positive
Diagnostic : le bilan d’extension
En première intention : o Radiographie de thorax o Echographie hépatique et abdomino-pelvienne o Scintigraphie osseuse
Sur point d’appel : o TDM thoracique o TDM ou IRM cérébrale o TDM abdmino-pelvienne o Pet TDM
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein : o Partielle (pose d’un « harpon ») o ou totale (mastectomie) o Redon dans la loge de la chirurgie : hématome
Chirurgie des ganglions : o Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire) o Ganglions sentinelles (repérés en médecine nucléaire et
colorant bleu) o Redon dans la loge axillaire : Recueillir la lymphocèle systématique
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications : o pose d’un « harpon » par le radiologue (anesthésie locale) o Incision « discrète » péri-aréolaire
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :
o Ablation de la glande repérée par le harpon + le harpon
Traitement : la chirurgie
Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :
o Radiographie de la pièce (repérer les microcalcifications) o Fermeture (glande et peau) +/- redon
Traitement : la chirurgie
Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire) ** COMPLICATIONS : - Retard de cicatrisation - Lymphocèle - Troubles sensitifs - Bride rétractile - Douleur - Lymphoedème
Les résultats de la chirurgie
Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste - La taille - Les marges
Les résultats de la chirurgie
Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste - Les marqueurs biologiques : Récepteurs hormonaux : R aux œstrogènes, à la progestérone Statut HER2 Index de prolifération Ki67
Traitement adjuvants : après la chirurgie
Chimiothérapie : o 6 à 8 cures espacées de 3 semaines o Polychimiothérapie : ANTHRACYCLINES, TAXANES o Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie
Radiothérapie : o 5 à 6 semaines ½ de traitement o Champs tangentiels o Radiothérapie per-opératoire
Hormonothérapie : o Pendant 5 ans o Inhibiteurs de l’aromatase pour les femmes ménopausées o Tamoxifène pour les femmes non ménopausées
Traitement ciblé : trastuzumab o Pendant un an
Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie : o 5 à 6 semaines ½ de traitement o Champs tangentiels o Traitement tous les jours sauf le WE et les jours fériés o 50 Gy au minimum, 25 fractions
Toxicités : o Cutanées o (Cardiaque (sein gauche)) o (Pulmonaire) o Dysphagie (CMI) o Sarcome radio-induit
Surveillance
A vie : o Mammographie +/- échographie tous les ans o Examen clinique tous les 6 mois o Pas d’autre examen systématique
Objectif : o Diagnostiquer précocement une récidive : Locale dans le sein traité Contro-latérale Métastases