3. malabsorcion usmp 2014
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MALABSORCIONINTESTINAL
DR. EDSON GUZMAN CALDERONGASTROENTEROLOGO
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS2014
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FISIOPATOLOGICAMENTEMALABSORCION
INTESTINAL
MALABSORCION PROPIA MALDIGESTION
INTESTINO CORTO
ENTEROPATIAS
INFECCIONES
PANCREATITISCRONICA
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CUADROS MALABSORTIVOS
• SOBIA• Sindrome de Intestino Corto• Deficiencia de disacaridasas• Enfermedad Celiaca• Sprue Tropical• Abetalipoproteinemia• Enfermedad de Whipple
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ENFERMEDAD CELIACAENFERMEDAD CELIACA
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INTRODUCCIONINTRODUCCION
DEFINICION: DEFINICION:
Enfermedad sistémica Enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación caracterizada por una inflamación crónica autoinmune que afecta el crónica autoinmune que afecta el intestino delgado intestino delgado en en individuos genéticamente susceptibles individuos genéticamente susceptibles y desencadenada y desencadenada por la ingestión de glutenpor la ingestión de gluten
HLA DQ2HLA DQ2 HLA DQ8HLA DQ8
95 % de pacientes
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FactoresGeneticos
FactoresAmbientales
Respuesta MucosaInmune
EnfermedadCeliaca
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CLINICACLINICA
SINTOMAS TIPICOS (Actualmente <25%)SINTOMAS TIPICOS (Actualmente <25%) Diarrea - EsteatorreaDiarrea - Esteatorrea Distensión abdominalDistensión abdominal EdemaEdema PalidezPalidez LetargiaLetargia Baja de pesoBaja de peso
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CLINICACLINICAOtros Sintomas:Otros Sintomas: Anemia FerropénicaAnemia Ferropénica Neurologicos:Neurologicos:
Ataxia CeliacaAtaxia Celiaca Neuropatía PerifericaNeuropatía Periferica EpilepsiaEpilepsia
OsteopeniaOsteopenia Dermatitis HerpetiformeDermatitis Herpetiforme Hepáticas:Hepáticas:
CBPCBP HAIHAI CEPCEP
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
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Hígado y Enfermedad CeliacaHígado y Enfermedad Celiaca
The Liver in Celiac Disease. Alberto Rubio-Tapia and Joseph A. MurrayHEPATOLOGY 2007;46:1650-1658
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ENFERMEDAD CELIACA EN ENFERMEDAD CELIACA EN NIÑOSNIÑOS
Niños presentan mas las caracteristicas típicas Niños presentan mas las caracteristicas típicas (62 vs 30%)(62 vs 30%)
Menor tiempo entre aparicion de sintomas y Menor tiempo entre aparicion de sintomas y diagnostico (8 vs 90 meses)diagnostico (8 vs 90 meses)
Grados mas severos de cambios histopatológicosGrados mas severos de cambios histopatológicos
Vivas S, Ruiz de Morales JM, Fernandez M, et al: Age-related clinical, serological and Vivas S, Ruiz de Morales JM, Fernandez M, et al: Age-related clinical, serological and histopathological features of celiac disease. histopathological features of celiac disease. Am J Gastroenterol 103(9):2360-2365, Am J Gastroenterol 103(9):2360-2365, 2008.2008.
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
BIOPSIA DUODENALBIOPSIA DUODENAL
TEST SEROLOGICOSTEST SEROLOGICOS
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ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICOALTA
PROBABILIDAD DE SPRUE
SEROLOGIA yBIOPSIA
Serologia (+)Histología ( - )
Serologia ( + )Histología ( + )
Serologia ( - )Histología ( + )
Serologia ( - )Histología ( - )
Revisar o repetirbiopsia TRATAMIENTO Otras causas de
Atrofia Vellosa
BAJAPROBABILIDAD
SEROLOGIA
BIOPSIA DIAGNOSTICOEXCLUIDO
Adaptado de Sleissenger 8va Edicion 2006
+ -
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BIOPSIA DUODENALBIOPSIA DUODENAL
Linfocitos intraepitelialesLinfocitos intraepiteliales Hiperplasia de criptasHiperplasia de criptas Respuesta al glutenRespuesta al gluten Atrofia vellosaAtrofia vellosa
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CLASIFICACION DE MARSHCLASIFICACION DE MARSH
Marsh IIIA: Destruccion parcialMarsh IIIA: Destruccion parcial Marsh IIIB: Destrucción SubtotalMarsh IIIB: Destrucción Subtotal Marsh IIIC: Destruccion TotalMarsh IIIC: Destruccion Total
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Atrofia de Vellocidades en un Atrofia de Vellocidades en un NONO CeliacoCeliaco
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TEST DIAGNOSTICOSTEST DIAGNOSTICOS
Anticuerpos anti TransglutaminasaAnticuerpos anti Transglutaminasa
Anticuerpos antiendomisioAnticuerpos antiendomisio
Anticuerpos Antigliadina (en desuso)Anticuerpos Antigliadina (en desuso)
Anticuerpos Antigliadina DeaminadaAnticuerpos Antigliadina Deaminada
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ENDOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD CELIACAENDOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD CELIACA
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DIETA LIBRE DE GLUTENDIETA LIBRE DE GLUTEN
TERAPIAS ALTERNATIVASTERAPIAS ALTERNATIVAS
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DIETA LIBRE DE GLUTENDIETA LIBRE DE GLUTEN
Dieta libre de gluten esta recomendado Dieta libre de gluten esta recomendado como el tratamiento primario de la como el tratamiento primario de la enfermedad celiacaenfermedad celiaca
Grado de Recomendación AGrado de Recomendación AAmerican Family Physician Volume 76, Number 12 December 15, 2007
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DIETA LIBRE DE GLUTENDIETA LIBRE DE GLUTEN
Evitar el Evitar el trigo, la cebada y el centenotrigo, la cebada y el centeno La avena puede no estar recomendadaLa avena puede no estar recomendada Son seguros:Son seguros:
ArrozArroz AmarantoAmaranto QuinuaQuinua MaízMaíz MijoMijo
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Los Cereales y sus prolaminasLos Cereales y sus prolaminas
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SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Mejora con la dieta: a Mejora con la dieta: a las 2 semanaslas 2 semanas
Mejora histológica: a Mejora histológica: a los 6 meseslos 6 meses
La biopsia como La biopsia como seguimiento: NO es seguimiento: NO es utilutil
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Que pensar si no responde a la Que pensar si no responde a la dieta sin gluten ? …dieta sin gluten ? …
No cumple el tratamientoNo cumple el tratamiento
Enfermedades con clinica e histologia Enfermedades con clinica e histologia similarsimilar
Enfermedad celiaca refractariaEnfermedad celiaca refractaria
ComplicacionesComplicaciones
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REPONER EL DEFICITREPONER EL DEFICIT
Acido FolicoAcido Folico Vitamina B12Vitamina B12 HierroHierro CalcioCalcio Vitaminas A, D, E y KVitaminas A, D, E y K
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
Sprue RefractarioSprue Refractario
Enteropatía asociada a Linfoma TEnteropatía asociada a Linfoma T
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Riesgo doble de laPoblacion normal
Linfomas No HodkingMas en yeyuno
Edad: 60 añosEn yeyuno
Sobreviven 20% aLos 30 meses
En 5%Responden aCorticoides
InmunosupresoresInfliximab?
TIPO 1:• Fenotipo linfocitario intraepitelial normal TIPO 2: •Expansion clonal de linfocitos intraepiteliales
ADENOCARCINOMA
SPRUE REFRACTARIO
Enteropatia asociada a Linfoma
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INTRODUCCION
![Page 33: 3. MALABSORCION USMP 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081421/55cf9852550346d03396f98d/html5/thumbnails/33.jpg)
AEROBIOS GRAM (+)
ANAEROBIOS GRAM (-)
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SOBIA: Definición
• Crecimiento de > 105 UFC en el intestino delgado proximal.
• El síntoma más común: DIARREA
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Microorganismos Frecuentemente Cultivables en
SOBIA
• Estreptococos• E.Coli• Estafilococos• Micrococos• Klebsiella
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MECANISMOS DE PRODUCCION
Alteración de los factores protectores:
1. Acidez Gástrica2. Secreción Biliar y Pancreática3. Motilidad Intestinal4. Integridad de la mucosa intestinal5. Válvula Ileocecal
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FACTORES PREDISPONENTES
• Aclorhidria• Edad• Cirrosis• VIH• Diabetes Mellitus• Esclerodermia• Enfermedad Celiaca• Pancreatitis
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MECANISMOS DE MALAABSORCION
1. De Vitamina B122. De Grasas3. De Carbohidratos4. De Proteínas5. De Vitaminas
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CLINICA
• Propios de la malaabsorción:• Anemia• Astenia• Sintomas Neurológicos• Esteatorrea• Perdida de peso• Meteorismo• Flatulencia• Diarrea
DEFICIT DE B12
ABSORCION DE GRASAS
ABSORCION DE CARBOHIDRATOS
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ANATOMIA PATOLOGICA
• Generalmente normal
• Puede haber:– Atrofia de vellocidades– Infiltracion celular de la
lamina propia– Linfocitosis intraepitelial
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DIAGNOSTICO
TEST DIAGNOSTICO
NO INVASIVO
INVASIVO
TEST ESPIRADOS
•Test con acido glicocolico•Test de Hidrogeno
CULTIVOS
•De aspirado yeyunal•Biopsia de Intestino
Delgado
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DIAGNOSTICO INVASIVO
• Aspirado de liquido duodenal + Cultivo y recuento de bacterias
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ASPIRADO DE LIQUIDO DUODENAL - EVIDENCIA
• Prueba de Oro para SOBIA
• En Chile:– Sensibilidad : 100%– Especificidad: 100%
• Problemas– Contaminación– Zona de aspiración
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TEST DE HIDROGENO ESPIRADO
1. Test con Glucosa
2. Test con Lactulosa
3. Test con Lactosa
![Page 45: 3. MALABSORCION USMP 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081421/55cf9852550346d03396f98d/html5/thumbnails/45.jpg)
TRATAMIENTO
1. DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
2. ANTIBIOTICOTERAPIA
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DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
• Tratar la enfermedad de fondo• Corrección de deficits nutricionales• PROKINETICOS
– Cisaprida– Eritromicina– Octreotide
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ANTIBIOTICOTERAPIA
• Es empírico• Debe cubrir flora aerobica y anaerobica
• Terapia de primera línea– Amoxicilina – Ac. Clavulanico– Norfloxacino
90 % de efectividad
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
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PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS
• Se usaron:– Saccharomyces Boulardi– Lactobacillus Fermentum
• Pueden tener un efecto beneficioso, pero los estudios aun no lo han demostrado
![Page 50: 3. MALABSORCION USMP 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081421/55cf9852550346d03396f98d/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: 3. MALABSORCION USMP 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081421/55cf9852550346d03396f98d/html5/thumbnails/51.jpg)
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
![Page 52: 3. MALABSORCION USMP 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081421/55cf9852550346d03396f98d/html5/thumbnails/52.jpg)
EPIDEMIOLOGIA – Sprue Tropical
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CARACTERISTICAS
• Etiologia: Desconocida
• Microscopicamente: La biopsia no muestra tanta alteracion como en la Enfermedad Celiaca
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CARACTERISTICAS
• Afecta todo el intestino
• El deficit principal: Vitamina B12
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CLINICA
• Diarrea Cronica • Dolor abdominal• Distension Abdominal• Esteatorrea• Perdida de Peso• Gastritis Atrofica
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![Page 57: 3. MALABSORCION USMP 2014](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081421/55cf9852550346d03396f98d/html5/thumbnails/57.jpg)
TRATAMIENTO
• Aporte de nutrientes deficitarios
• Antibioticoterapia– Tetraciclina
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ENFERMEDAD DE WHIPPLE
• Enfermedad multisistemica
• Causa: TROPHERYMA WHIPPLEI
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CLINICA
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES:•Artritis•Fiebre•Linfadenopatia periferica•Trastornos neurologicos•Enteropatia pierdeproteinas•Manifestaciones cardiacas•Melanodermia
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ANATOMIA PATOLOGICA
• Biopsia es diagnostica: MACROFAGOS CON INCLUSIONES PAS (+)
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TRATAMIENTO
FASE DE INDUCCION•Penicilina G + Estreptomicina•Ceftriaxona 2 g/d
COTRIMOXAZOL: 800/160 2 veces x dia•Un año de tratamiento
Dr. Edson Guzman
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GRACIAS…