LAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama : Tn. SUmur : 59 tahunNo. CM : 085932Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama: IslamStatus : MenikahPekerjaan : SwastaAlamat: Sawi IX No. 23 Tembalang Semarang

B. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada hari sabtu, tanggal 27 Juni 2015 di poli THT RSUD Kota Semarang.1. KELUHAN UTAMATelinga kanan keluar cairan2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan dari telinga kanan keluar cairan berwarna kuning dan berbau sejak 2 hari yang lalu, telinga kanan nyeri (+), telinga kanan berdenging (+), gatal (-), tidak ada keluhan pada telingan kiri. Riwayat demam, batuk, dan pilek di sangkal. Gangguan menelan dan gangguan penciuman di sangkal.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan seperti ini sejak 1,5 tahun yang lalu, dan apabila obat habis keluhan muncul lagi Pasien mengatakan sering mongorek telinganya dengan cotton buds Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit Tuberkulosis (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-) Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit Tuberkulosis (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-)5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien bekerja sebagai wiraswasta, dan biaya pengobatan menggunakan BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalisata Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Tanda vital :TD= 130/90 mmHgNadi= 80x/menitRR= 16x/menitSuhu= 36,5C Kepala dan leherKepala = NormocephaliWajah= SimetrisLeher= pembesaran kelenjar limfe (-) MataKonjungtiva anemis = (- /-)Sklera ikterik = (-/-)Sekret = (-/-) Hidung Deviasi septum = (-)Mukosa hiperemis= (-/-)Sekret = (+/+) Gigi dan mulutGigi geligi = normalKaries = (-)Lidah = normal, kotor (-)Pipi = bengkak (-) Pemeriksaan thoraks, abdomen, dan ekstremitas tidak dilakukan

2. Status Lokalis TelingaADAS

AurikularBentuk normalHiperemis (-)Edema (-)Bentuk normalHiperemis (-)Edema (-)

PreaurikularHiperemis (-)Edema (-)Fistula (-)Nyeri tekan tragus (+)Hiperemis (-)Edema (-)Fistula (-)Nyeri tekan tragus (-)

RetroaurikularHiperemis (-)Edema (-)Fistula (-)Nyeri tekan (-)Hiperemis (-)Edema (-)Fistula (-)Nyeri tekan (-)

MastoidEdema (-)Nyeri tekan (-)Edema (-)Nyeri tekan (-)

CAESuremen (-)Sekret (+) kuningHiperemis (+)Edema (-)Furunkel (-)Suremen (-)Sekret (-)Hiperemis (+)Edema (-)Furunkel (-)

Membran timpaniIntakReflex cahaya (-)Perforasi (-)IntakReflex cahaya (+)Perforasi (-)

Hidung dan Sinus ParanasalHidung LuarDextraSinistra

BentukNormalNormal

SinusNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Inflamasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Rhinoskopi AnteriorDextraSinistra

Sekret(-)(-)

MukosaOedem (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Hiperemis (-)

Konka mediaHiperemis (-)Hipertrofi (-)Hiperemis (-)Hipertrofi (-)

Konka inferiorHiperemis (-)Hipertrofi (-)Hiperemis (-)Hipertrofi (-)

Tumor(-)(-)

Massa(-)(-)

Septum deviasi(-)

TenggorokOrofaringDextra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Dinding faring Granular (-)Granular (-)

Palatum moleHiperemis (-)Ulkus (-)Hiperemis (-)Ulkus (-)

Arcus laringSimetris (+)Hiperemis (-)Simetris (+)Hiperemis (-)

Uvula Di tengahEdema (-)

Tonsil :

Ukuran T1T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Kripte Melebar (-)Melebar (-)

Detritus (-)(-)

D. DIAGNOSIS BANDING AURICULA DEXTRA1. Otitis Eksterna Kronis2. Otitis Media Akut (OMA)3. Otitis Media Efusi (OME)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan

F. DIAGNOSIS KERJA AURICULA DEXTRAOtits Eksterna Kronis

G. TERAPI1. Edukasi Jaga hygienis telinga Tidak mengorek telinga dengan cutton bud Telinga yang sakit jangan terkena air2. Medikamentosa Sharox 3x500 mg Metil Prednisolon 3x1 Asam Mefenamat 3x500 mg

H. KOMPLIKASI1. Otitis Media akut (OMA)2. Otitis eksterna bullosa 3. Perikondritis

I. PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Ad Bonam Quo Ad Sanam : Dubia Ad Bonam Quo Ad Functionam : Dubia Ad Bonam