3 - aids em crianças
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Abordagem clínica sobre AIDS em Gestantes, Crianças e Adolescentes
Profa. Maíra Gomes Monteiro
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EPIDEMIOLOGIA
• BR 2003 a 2012:– aumento de 26,3% na taxa de detecção de HIV em
gestantes.
– redução no Sudeste de 4,3%
– aumento nas demais regiões:• 380,0% para o Norte, • 66,7% para o Nordeste, • 26,7% para o Centro-Oeste,• 23,4% para o Sul.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.
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Abordagem de Gestantes
• Direitos sexuais e reprodutivos
• Planejamento familiar
• Aconselhamento pré-concepcional
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Princípios gerais da TV
• Fatores virais– Carga viral– Subtipos virais• Subtipo C
• Fatores clínicos– Manifestações clínicas– Doenças oportunistas e co-infecções– DSTs
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Princípios gerais da TV
• Fatores imunológicos– Contagem de CD4– Uso de TARV– Profilaxias
• Fatores comportamentais– Drogas ilícitas (danos vasculares placentários)– Reinfecção, aumento de CV, DSTs
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Princípios gerais da TV
• Fatores obstétricos• Maior transmissão no 3º trimestre• Uso de TARV• Procedimentos invasivos• Tempo de ruptura das membranas• Manobras invasivas no parto• Via de parto: CESÁREA ELETIVA
• Fatores relacionados ao RN– Prematuridade– Baixo peso
• Fatores relacionados ao aleitamento materno
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TARV
• Profilaxia– Independe de CD4
– Início precoce: entre 14ª e 28ª semana
– Suspensão após o parto a ser avaliada
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Definição da via de parto
Indicação Obstétrica
Cesárea eletiva • QUEM?
– Sem profilaxia– Só AZT intraparto ou– CV>=1000 ou desconhecida– >34 semanas
• QUANDO? – Agendada para a 38ª sem de gestação
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No parto...
Vaginal• AZT endovenoso:– Início do trabalho de parto até clampeamento do
cordão– Occitocina evitar trabalho de parto prolongado– Não realizar ordenha de cordão– Evitar fórceps ou vácuo– Evitar episiotomia
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No parto...
Cesárea• AZT endovenoso– 3horas antes da cirurgia– Até a hora do nascimento
– Dose: • 1ª hora 2mg/kg• Depois: infusão contínua de 1mg/kg/hora
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Após o parto...
• Manejo da TARV
• Suspensão da amamentação
• Inibição da lactação– Cabergolina 1mg VO em DU– Não usar estrogênio! TVP/TEP
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CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
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EPIDEMIOLOGIA
• Desde 2002– Decréscimo dos casos de aids por TV, – Estabilização em patamares insatisfatórios, em
torno de 500 casos/ano em < 5 anos de idade.
• Atualmente– 3,5 por 100.000 habitantes.
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EPIDEMIOLOGIA (BR)
Vertical: 78,3%
Transfusão de sangue: 14%
Drogas IV: 2,4%
Práticas sexuais: 0,7%
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Ao nascimento
• Cuidados imediatos:
– Limpar imediatamente secreções
– Banho em água corrente
– Evitar traumatismos de mucosas em aspirações
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Ao nascimento
• Alojamento
– Conjunto em tempo integral
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Ao nascimento
• Não amamentação
– Fórmula infantil 6 ou 12m de vida
– PIG leite humano pasteurizado de banco de leite
– Contraindicados aleitamento cruzado ou pasteurização
domiciliar
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Ao nascimento
• Alta da maternidade
– Consulta agendada em serviço especializado
– 1ª consulta nos primeiros 30d de vida
– Informações completas em cartão da criança e
resumo de alta da mãe
– Vacinação
– Notificação !!!
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Após 4 semanas
• Profilaxia para P. jiroveci
– Oportunista mais frequente no 1º ano de vida
– Alta letalidade
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Rotina de acompanhamento
• Consultas:– 1º semestre: mensal– 2º semestre: bimestral
• Análise biométrica
• Investigação de TORCHs, hepatites, sífilis, HTLV e Tuberculose
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Rotina de acompanhamento
• Anamnese
• Exame físico detalhado
• Consultas com especialistas
• Acompanhamento laboratorial
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Diagnóstico
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Diagnóstico em crianças com menos de 18 meses
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Diagnóstico em crianças com mais de 18 meses
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Diagnóstico em > de 18 meses
Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009.
• Criança “não-infectada”– 1 amostra NR, ao se utilizar uma das metodologias da “Etapa I
– Triagem” (acs anti-HIV 1 e anti-HIV 2)
• Criança “infectada”– 1 amostra R na “Etapa I–Triagem” +
1 teste R da “Etapa II–complementar”– No caso de resultado reagente nas duas etapas, uma segunda
amostra devera ser submetida a Etapa I, para comprovação do diagnostico laboratorial.
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Diagnóstico em > de 18 meses
• Teste Rápido– Situações especiais– Impossibilidade de realização de diagnóstico
laboratorial convencional
– 1 amostra NR = “não infectadas”– 2 amostras sequenciais R = “infectada”– 1 amostra R e 1 amostra NR = testar a 3º amostra
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Questões éticas
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• Quem autoriza o teste?
• Realizar o teste em adolescentes desacompanhados?
• Quando revelar o diagnóstico?
• Como revelar o diagnóstico?
• Como se relacionar na escola?
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Quadro Clínico
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Quadro Clínico
• Sinais precoces– Alterações no DNPM– Padrões distintos:• Assintomáticas até 12m• Doença súbita e grave entre 3-6m• Doença insidiosa entre 8-24m com progressão lenta• Doença apenas após 12a???
Progressor rápido 20%
Progressor lento 80%
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Quando suspeitar?APRESENTAÇÕES
Infecções recorrentes de VAS (sinusite, otite)Pneumonias de repetiçãoMonilíase oral persistente
Diarréia recorrente ou crônicaDéficit ponderal e de estatura
Atraso no DNPMAdenomegalia generalizada
FOIHepatoesplenomegalia
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IVAS 80%
Perda de peso ou desnu-trição 40%
Hepatomegalia 39%
PNM de repetição 33%
Monilíase oral recorrente 26%
Esplenomegalia 25%
Febre intermitente 23%
Parotidite crônica 8% Púrpura 5%
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Classificação da Infecção pelo HIV em crianças
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Categorias Imunológicas
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Principais Apresentações Clínicas
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PNM Intersticial Linfóide (PIL)
• Rara em adultos• Etiologia duvidosa e patogenia não esclarecida– EBV? – HIV?
• Sintomas: – Oligo ou assintomáticos– Tosse persistente, febre, hipersecreção pulmonar, alterações
do ritmo respiratório, hipóxia, cianose progressivas– Baqueteamento digital
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PNM Intersticial Linfóide (PIL)
• CD4 médio = 200
• Rx– Infiltrado reticulo-nodular difuso
• Diagnóstico – Histológico – Broncoscopia ou biópsia a céu aberto
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PNM Intersticial Linfóide (PIL)
• Tratamento
– Indicado se PO2< 65mmHg
– ARV
– Ataque: Prednisona 1-2mg/kg/dia por 3-4sem
– Manutenção: Cloroquina 1-5mg/kg 1x/dia
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Encefalopatia pelo HIV• Doença progressiva
• Um ou mais dos seguintes achados:– ↓DNPM ou habilidade intelectual;– ↓ crescimento cerebral (microcefalia e/ou atrofia cerebral);– ↓ déficits motores simétricos progressivos manifestos por dois ou mais dos
seguintes achados: paresia, tônus anormal, reflexos patológicos, ataxia ou distúrbio de marcha.
• Apresentação não progressiva
• TC de crânio: atrofia cortical com calcificações de gânglios da base e substância branca.
• LCR e EEG: sem alterações significativas.
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Toxoplasma gondii • Doença rara em crianças (mais frequente em adolescentes)
• Quadro clínico:– Sinais neurológicos focais, convulsões e cefaléia.
• TC de crânio:– Lesões inflamatórias isoladas ou múltiplas, com aspecto em anel
após injeção de contraste.
• Sorologia:– Em sangue e líquor pode auxiliar o diagnóstico.
• Diagnóstico de certeza: anatomopatológico
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Meningite por Cryptococcus neoformans
• Raro em pré-escolares
• Causa cefaléia de intensidade variável e mais raramente febre e sinais de localização.
• LCR é não-inflamatório, e a Tinta da China mostra o fungo em 80% dos casos.
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Meningoencefalite tuberculosa
• Início insidioso e curso progressivo
• Caracteriza-se por:– irritabilidade, convulsões, sintomas de HIC.
• LCR:– ↓Glic, ↑Prot e ↑linfócitos– Pesquisa direta e cultura de BAAR pode ou não ser positiva.
• A incidência nos pacientes HIV não tem se mostrado diferente da população em geral da mesma faixa etária.
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Meningites Bacterianas
• Quadro clínico:– febre, queda do estado geral, vômitos, convulsões,
irritabilidade e abaulamento da fontanela.
• LCR:– Neutrofilia, Glic, Prot↑. – Bacterioscopia associada a cultura e prova do látex
para meningococo, Haemophillus e pneumococo é bastante sensível.
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Tumores
• Mesma incidência que em crianças soronegativas para HIV da mesma faixa etária.
• Tumor mais encontrado, definidor de AIDS:– Linfoma primário de SNC– QC: convulsões, hemiparesia e perda de memória. – TC de crânio mostra lesão geralmente solitária de
+- 3cm, com captação de contraste variável.
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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
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Objetivos da terapia
Reduzir a morbimortalidade e
melhorar a qualidade devida de crianças infectadas
Assegurar crescimento e desenvolvimento
adequados
Preservar, melhorar ou reconstituir o
funcionamento do sistema imunológico, reduzindo a ocorrência de infecções
oportunistas
Proporcionar supressão máxima e prolongada da
replicação do HIV, reduzindo o risco de
resistência aos ARVs, aliada a menor toxicidade
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Considerações
Promover adesão satisfatória em longo prazo e monitorá-la sistematicamente
Assegurar o menor impacto possível sobre
o bem-estar e a qualidade de vida do
paciente
Escolher esquemas potentes, com atividade
farmacológica conhecida em crianças
e adolescentes
Boa palatabilidade, boa tolerância e menor
toxicidade possível
Promover a integração dos pais e irmãos
infectados ao tratamento.
A boa saúde dos cuidadores é ponto
crítico para a saúde da criança infectada.
?
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes. Ministério da Saúde, 2014.
QUEM INICIAR TARV?
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Qual esquema inicial?
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2009
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2014
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Avaliação da Terapia• Adesão • Eventos Adversos– Anemia– Alteração de função hepática– Acidose lactica– Lipodistrofia– Dislipidemias– Alterações do metabolismo da glicose– Alterações ósseas
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Avaliação da Terapia
Sucesso terapêutico
•CV indetectável após 6 meses de tratamento.
Lactentes podem demorar 12 meses para conseguir a indetecção.
Falha terapêutica
Rebote na replicação viral Associada ou não a falha imunológica e/ou falha clínica.
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Falha Terapêutica
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OBRIGADA!
Cada doença pertence a um doente. Cada doente tem uma mente. Cada mente é um universo infinito.
Augusto Cury em O vendedor de Sonhos