Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão ClínicaSessão Clínica-- 18/04/201618/04/2016

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Alcino Orientador: Alcino HauajiHauaji

Relatora: Relatora: NatháliaNathália Mota de Faria Gomes R2Mota de Faria Gomes R2

Debatedora: Alex Batista Paulo R1Debatedora: Alex Batista Paulo R1

�Identificação: Mulher, 26 anos, parda, casada, auxiliar de escritório, natural de

Campos dos Goytacazes.

�Queixa principal: “dor de cabeça”

�HDA: paciente refere que há oito dias iniciou quadro de cefaleia de média

intensidade, localizada em região frontal que melhorava parcialmente com uso de

dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras

Caso clínico

dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras

queixas associadas. Porém, quatro dias após o início do quadro, a cefaleia se

tornou de forte intensidade e nesse momento associada a turvação visual,

lacrimejamento ocular, escotomas cintilantes, náusea e vômitos, a motivando a

procurar a emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com

analgésicos e liberada para casa, porém, sem melhora do quadro, a mesma

retornou à unidade de emergência no dia seguinte.

�Doenças associadas: Ø

�Medicamentos: Microvlar® há 11 anos;

�Consumo álcool: Ø

�Tabagismo e drogas ilícitas: Ø

�Cirurgias: colecistectomia há 2 anos

Caso clínico

�Hemotransfusão: Ø

�História ginecológica: menarca aos 12 anos, G2P2A0.

�História familiar: Ø

Caso clínico - Exame físico:

�Ao exame: Acordada, lúcida, eupneica, hidratada, normocorada, acianótica.

Temperatura axilar: 37,3 oC IMC: 26 Kg/m2

�ACV: RCR 2t hiperfonese de P2 sem sopros PA: 120x80 mmHg FC: 92 bpm

�AR: MV audível bilateralmente sem RA FR: 18 irpm

�Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação�Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação

peritoneal. Peristalse presente, Traube timpânico (livre).

�MMII: sem edema.

�Exame neurológico: Marcha, estática, tônus, força, sensibilidade, reflexos

superficiais e profundos e coordenação sem alterações. Nuca livre.

Exames laboratoriais

Exames iniciais

V. referência

Hb 13,1 g/dL 12-15 g/dL

Ht 40,2% 36 – 47%

Leucócitos 8.900

cel/mm3

4000 – 11000

cel/mm3

Exames iniciais

V. referência

Sódio 141

mEq/L

135 – 150 mEq/L

cel/mm3 cel/mm3

Plaquetas 178000 /

mm3

130000 –

450000 / mm3

PCR 42,1 mg/L < 0,6 mg/L

TAP 13,6 seg /

81,4%

12,5 seg

INR 1,12

mEq/L

Potássio 4,4 mEq/L 3,5 – 5 mEq/L

Magnésio 2,1 mg/

dL

1,58 – 2,56

mg/dL

Cálcio iônico 4,92

mg/dL

4,6 – 5,4 mg/dL

Uréia 17 mg/dL 15 – 45 mg/dL

Creatinina 0,5 mg/dL 0,5 – 1 mg/dL

Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso

CEFALÉIA

Discussão clínica

Discussão clínica

CEFALÉIACEFALÉIA

PRIMÁRIAPRIMÁRIA SECUNDÁRIASECUNDÁRIA

Discussão clínica

� Início > 50 anos� Início súbito� Piora da frequência e intensidade

SINAIS DE ALARME

� Piora da frequência e intensidade� História de neoplasia ou HIV�Sinais neurológicos focais� Após TCE� Papiledema� Febre ou sinais de doença sistêmica

Discussão clínica

NO NOSSO CASO:

Paciente refere que há oito dias iniciou quadro de cefaleia de média intensidade, localizada em região frontal que melhorava parcialmente com uso de dipirona e que não a impedia de realizar suas tarefas habituais, sem outras queixas associadas.

CEFALÉIA PRIMÁRIA

Discussão clínica

CEFALÉIA PRIMÁRIA

ENXAQUECA TENSIONAL EM SALVAS

Prevalência 10% 40-70% Rara

População 3M:1H 1.2M:1H 3H:1M

Hist. familiar sim (70%) não não

Local unilateral bilateral unilateral(orbitária)

Tipo pulsátil opressiva “em facadas”

Intensidade moderada a grave leve a moderada insuportável

Limitante sim não sim

Outros sintomas Náusea, vômito, fotofobia e fonofobia

Hipertonia da musculatura pericraniana

Hiperemia conjuntival, lacrimejamento,congestão

nasal.

Duração 4-72h 30m-7dias 15-180min

Discussão clínica

NO NOSSO CASO, PARTE DOIS:

Porém, quatro dias após o início do quadro, a cefaleia se tornou de forte intensidade e nesse momento associada a turvação visual, lacrimejamento ocular, escotomas cintilantes, náusea e vômitos, a motivando a procurar a emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos emergência. Foi atendida no pronto socorro onde foi medicada com analgésicos e liberada para casa, porém, sem melhora do quadro, a mesma retornou à unidade de emergência no dia seguinte.

CEFALÉIA SECUNDÁRIASINAIS DE ALARME

NESCESSITA DE EXAMES COMPLEMETARES

Discussão clínica

SNC

CEFALÉIASECUNDÁRIA

DOENÇASISTÊMICA

DOR FACIAL

DROGAS

Hipótese Diagnóstica

SNC DROGAS

� HEMORRAGIA SUBARACNOIDE

� ANTICONCEPCIONAL ORAL

�TROMBOSE DE SEIO DURAL

Hipótese Diagnóstica

ANTICONCEPCIONAL ORAL

FAVORÁVEL: USO DE ACO

DESFAVORÁVEL: MAIS COMUM NO PRIMEIRO ANO DE USO, MAIS COMUM EM INDIVÍDUOS COM DIAGNÓSTICO USO, MAIS COMUM EM INDIVÍDUOS COM DIAGNÓSTICO PRÉVIO DE ENXAQUECA

Hipótese Diagnóstica

HEMORRAGIA SUBARACNOIDE

FAVORÁVEL: SINAIS PREMONITÓRIOS ANTES DE UM POSSÍVEL SANGRAMENTO ( CEFALÉIA SENTINELA). MALFORMAÇAO ARTERIOVENOSA.

DESFAVORÁVEL: CEFÁLEIA INSIDIOSA, AUSÊNCIA DE RIGIDEZ DE NUCA, AUSÊNCIA DE SÍNCOPE. CEFALÉIA MAIS FORTE DA VIDA.

Hipótese Diagnóstica

TROMBOSE DE SEIOS DURAIS

FAVORÁVEL:CEFALÉIA SUBAGUDA, INSTALAÇÃO RECENTE, ALTERAÇÕES SUGESTIVAS DE HIC, MULHER JOVEM EM USO DE ACO, P2 HIPERFONÉTICA ( EVENTO TROMBÓTICO?), SOBREPESO.TROMBÓTICO?), SOBREPESO.

Hipótese Diagnóstica

TROMBOSE DE SEIOS DURAISTROMBOSE DE SEIOS DURAIS

Condução do caso

� EXAME DE IMAGEM: TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE, SE

NESCESSÁRIO ANGIORRESSONÂNCIA

�ANTICOAGULAÇÃO PLENA: INICIALMENTE HEPARINA E �ANTICOAGULAÇÃO PLENA: INICIALMENTE HEPARINA E

MANUTENÇÃO COM WARFARN

�PESQUISA DE TROMBOFILIAS

Condução do caso

Cefaleia na sala de emergência

Exame neurológico normal+Cefaleia sem sinal

de alarme jovem +

Exames iniciais

V. referência

Hb 13,1 g/dL 12-15 g/dL

Ht 40,2% 36 – 47%Ht 40,2% 36 – 47%

Leucócitos 8.900

cel/mm3

4000 – 11000

cel/mm3

Plaquetas 178000 /

mm3

130000 –

450000 / mm3

PCR 42,1 mg/L < 0,6 mg/L

TAP 13,6 seg /

81,4%

12,5 seg

INR 1,12

Abordagem de cefaleia na emergência

Causas de cefaleia primária

� Migrânea

� Cafaleia tensional

� Cervicalgia

� Cefaleia em salvas

� Hemicrania paroxística benigna

� Cafaleia crônica diária

Sinais de alarme� Primeira ou pior cefaléia

� Início súbito ou recente

� Início após os 50 anos

Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores

� História de câncer ou SIDA

� Alterações no exame neurológico � Alterações no exame neurológico

� Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica

� Traumatismo craniano

� Mudança nas características da dor

� Relação com esforço

� Refratariedade ao tratamento

� Cefaleias persistentemente unilaterais

Causas de cefaleia primária

� Migrânea

� Cafaleia tensional

� Cervicalgia

� Cefaleia em salvas

� Hemicrania paroxística benigna

� Cafaleia crônica diária

Abordagem de cefaleia na emergência

Causas de cefaleia secundária

� Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça e/ou pescoço

� Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical

� Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular

� Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação

� Cefaleia atribuída a infecção

� Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia

� Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço,

olhos, ouvidos, nariz, seios para nasais, dentes, boca ou outras

estruturas cranianas ou faciais

� Cefaleia atribuída a perturbação psiquiátrica

TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE

Abordagem de cefaleia na emergência

Causas de cefaleia secundária

� Cefaleia atribuída a traumatismo da cabeça e/ou pescoço

� Cefaleia atribuída a perturbação vascular craniana ou cervical

� Cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não vascular

� Cefaleia atribuída a substâncias ou a sua privação

� Cefaleia atribuída a infecção

� Cefaleia atribuída a perturbação da homeostasia

� Cefaleia ou dor facial atribuída a perturbação do crânio, pescoço,

olhos, ouvidos, nariz, seios para nasais, dentes, boca ou outras

estruturas cranianas ou faciais

� Cefaleia atribuída a perturbação psiquiátrica

Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular

� Doença cerebrovascular isquêmica aguda

� Hematoma intracraniano

� Hemorragia subaracnóide

� Malformação vascular não rota

� Arterite

� Dissecção de carótida

� Trombose venosa

Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular

AVEi Hematoma intracraniano

Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular

HSA Aneurisma cerebral

Causas de cefaleia associada a distúrbio vascular

Trombose venosa cerebral

TOMOGRAFIA COM CONTRASTE

Abordagem de cefaleia na emergência

Diagnóstico

TROMBOSE DE SEIO DURALDURAL

Trombose de seio dural

� Baixa incidência

� Maior frequência em mulheres

� A patogênese não é totalmente conhecida, porém as manifestações

clínicas são decorrentes da obstrução do fluxo pelo trombo.

� A trombose de seio dural pode ter evolução aguda, subaguda ou� A trombose de seio dural pode ter evolução aguda, subaguda ou

crônica e o quadro clínico pode ser inespecífico. O paciente

geralmente apresenta cefaleia, encefalopatia, sinal neurológico focal

ou convulsão.

Trombose de seio dural

http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-features-and-diagnosis-of-cerebral-venous-thrombosis?source=search_result&search=trombose+de+seio+dural&selectedTitle=1%7E19

Condução clínica

� Internação em UTI

� Anticoagulação

� Acompanhamento conjunto com neurocirurgia

� Perda de seguimento

Referência Bibliográfica

�HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008.

�Paulo Pereira ChristoI,*; Gustavo Martins de CarvalhoII; Antonio Pereira GomesNetoIII; Trombose de seios venosos cerebrais: Estudo de 15 casos e revisão deliteratura - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.3 São Paulo 2010.

�Vasilios Constantinides, Evangelos Anagnostou, Anastasia Bougea, GeorgeParaskevas, Elisavet Kapaki, Ioannis Evdokimidis, Evangelia Kararizou; Fatoresdesencadeantes de enxaqueca e de cefaleia tipo tensional em uma populaçãogrega - Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.73 no.8 São Paulo Aug. 2015.