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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Dra. Brenda Judith Muñoz Valeriano
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-PREECLAMPSIA-PREECLAMPSIAECLAMPSIAECLAMPSIA
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Clasificación de la hipertensión en el embarazo
1.Pre- eclampsia / eclampsia2.Hipertensión crónica3.Hipertensión crónica con Pre-
eclampsia agregada4.Hipertensión tardía o transitoria
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Clasificación de la Pre- eclampsia
• Leve– Presión arterial de 140/90 a 160/110– Proteinuria menor de 5 grs/24 hrs.
• Severa profunda – Presión arterial de 160/110 o mas– Proteinuria mas de 5 grs/24 hrs.
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Pre- eclampsia severa
Otros datos• Hiperrreflexia osteotendinosa• Alteraciones de la conciencia• Oliguria• Dolor epigástrico• Trastornos visuales• Alteraciones del funcionamiento
hepático • Trombocitopenia
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ETIOLOGIA DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
• La naturaleza exacta del acontecimiento primario que causa la preeclampsia-eclampsia, sigue siendo desconocida. Se considera de origen multifactorial, incluyendo alteraciones placentarias, vasculares, genéticas, metabólicas, renales, hepáticas, hematológicas , inmunológicas o mixtas a los que se suman factores culturales, sociales, económicos y geográficos.
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OBJETIVOS
• Unificar criterios médico técnicos• Detectar factores de riesgo• Referir adecuada y oportunamente• Contribuir a disminuir los casos de
mortalidad materna y perinatal por preeclampsia-eclampsia
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FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
• -Ausencia o deficiencia de control prenatal
• Desnutrición• Obesidad• Intervalo intergenésico menor a dos
años• Mujer menor de 18 y mayor a 35 años• Primigesta o multigesta• Preeclampsia o eclampsia en
embarazos anteriores o antecedentes familiares repetidos
• Hipertensión arterial crónica o cualquier otro transtorno hipertensivo durante la gestación
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FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
• Sobredistensión uterina de cualquier orígen (embarazo gemelar o múltiple, polihidramnios)
• Infección de vías urinarias recurrentes
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Factores de riesgo
• Preconcepcionales para preeclampsia
• Preeclampsia en embarazo anterior• Periodo intergenésico mayor a 10 años• Enfermedad renal previa• Diabetes Mellitus• Trombofilias• IMC > a 30 Kg/m2
• Mujeres mayores de 40 años
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Factores de riesgo
Concepcionales para preeclampsia
La magnitud del riesgo depende del número de los siguientes factores: Infección de vías urinarias recurrentes Presión arterial media a 95 mm Hg en el
segundo trimestre Ganancia de peso mayor a lo esperado en
edad gestacional Diabetes gestacional Embarazo múltiple
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Factores de riesgo
• Preconcepcionales para preeclampsia
• Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad
• Primipaternidad (exposición limitada al semen)
• Factor paterno positivo para preclampsia
• Otras enfermedades metabólicas
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Signos y síntomas de alarma preeclampsia/ eclampsia que deben comunicarse a la paciente
1.Fiebre2.Flujo, sanguaza o sangrado3.Disminución o ausencia de movimientos
del bebé4.Dolores de parto antes de tiempo5.Hormigueo en las manos o pies
Factores de riesgoFactores de riesgo
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Factores de riesgo
Signos y síntomas de alarma para preeclampsia/ eclampsia
Presión arterial mayor de 185 mm Hg o presión arterial diastólica > 115 mm Hg
Proteinuria > a 5 gr/dl Náuseas, vómito, cefalea Epigastralgia o dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen Transtornos de la visión Hiperrreflexia generalizada Estupor Irratibilidad
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Factores de riesgo
• Signos y síntomas de alarma preeclampsia/ eclampsia que deben comunicarse a la paciente
1.Dolor de cabeza2.Dolor en la boca del estómago que se
extiende hacia los lados y espalda3.Náuseas y/o vómito4.Ver luces5.Escuchar zumbido de oidos6.Mal de orin: dolor al orinar,orina de
color blancuzco o muy oscura
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EDEMA
• Edema pretibial, maleolar o de pies :+
• Edema de pared abdominal o región lumbosacra ++
• Lo anterior mpas edema facial y de manos +++
• Anasarca ++++
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Tensión arterial media de 20mmHg sobre cifras previas o 105mmHg absolutas.
• Sistólica – diastólica= diferencial• Diastólica +1/3 de diferencial = TAM
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PATOGENIA
• ENFERMEDAD DE LAS TEORIAS• Lesiones de las células endoteliales• Fenómeno de rechazo• Deterioro de perfusión placentaria• Alteraciones de la reactividad vascular• Desequilibrio de prostaciclina-
tromboxano• Disminución de filtración glomerular• Disminución del volumen intravascular• Irritabilidad del sistema nervioso
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PATOGENIA
• Coagulación intravascular diseminada
• Isquemia uterina• Factores dietéticos• Factores genéticos
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PATOGENIA
• Daño cerebral• Desprendimiento de retina• Aumento del gasto cardiaco• Hematoma hepático- ruptura hepática• Glomeruloendoteliosis• Trombocitopenia• Coagulación intravascular diseminada• Endócrino: catecolaminas, prostaciclina,
endotelina 1 , • placenta
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Modelo hemodinámico en las pacientes con pre-eclampsia Modelo hemodinámico en las pacientes con pre-eclampsia
FLUJO UTEROPLACENTARI
O
FLUJO UTEROPLACENTARI
O
PRODUCCION DE SUSTANCIAS
VASOACTIVAS
VASOCONSTRICCION
HIPOPERFUSIÓN TISULAR
ALTERACIONES METABOLICAS
SECUESTRO CELULAR DE
H2O
HIPOVOLEMIA
RESISTENCIA PERIFERICA
HIPERTENSION
ARTERIAL SISTEMICA
PERMEABILIDAD
CAPILARPROTEINURIA
PRESION ONCOTICA
EDEMAK
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ACIDO ARAQUIDONICO
CICLOOXIGENASA
PGH2
ENDOPEROXIDOS CICLICOS
TROMBOXANO A2
(TX A2 )
AGR. PLAQUETARIA
VASOCONSTRICTOR
PROSTAGLANDINAS E2
PROSTAGLANDINAS F2
PROSTAGLANDINAS D2
&
PROSTACICLINA(PGI2)
VASODILATADORA
AGR. PLAQUETARIA
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Sintesis anormal de prostaglandina
AGLOMERACION PLAQUETARIA VASOCONSTRICCION
SENSIB A SUBS.VASOACTIVAS
ALTERACIONES EN LA PERMEABILIDAD CAPILAR
FUGA DE PROTEINAS Y H2O
HIPOVOLEMIA - EDEMA
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Aglomeracion plaquetaria- vasoconstricción
Coagulación S.N.C. Riñón Hígado Placenta Corazón Pulmón
DEPOSITO DE FIBRINA
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Modelo hemodinamico en las pacientes con pree-clampsia- eclampsia
HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA
HIPOPERFUSION
TISULAR
HIPOPERFUSION
TISULAR
UNIDAD UTEROPLACENTARIA
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
SUFRIMIENTO FETAL CRONICO
MUERTE FETAL
UNIDAD UTEROPLACENTARIA
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
SUFRIMIENTO FETAL CRONICO
MUERTE FETAL
SISTEMA NERVIOSO
INQUIETUD
HIPERREFLEXIA
COMA
CONVULSIONES
HEMORRAGIACEREBRAL
SISTEMA NERVIOSO
INQUIETUD
HIPERREFLEXIA
COMA
CONVULSIONES
HEMORRAGIACEREBRAL
HEPATICO
SINTESIS PROTEICA
SINTESIS DE PROTROMBINA
LESION HEPATOCELULAR
LESIONES HEMORRAGICAS
HEPATICO
SINTESIS PROTEICA
SINTESIS DE PROTROMBINA
LESION HEPATOCELULAR
LESIONES HEMORRAGICAS
SISTEMAHEMOSTATICO
HIPERCOAGULABILIDAD
ENFERMEDAD TROMBOENBOLICA
CID
SISTEMAHEMOSTATICO
HIPERCOAGULABILIDAD
ENFERMEDAD TROMBOENBOLICA
CID
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DATOS DE INICIO DE PREECLAMPSIA
• Útero menor que la amenorrea• Ganancia excesiva de peso• Inicio de edema (incremento en el
volumen interstiscial)• Tensión arterial media igual o mayor de
105 mm/hg en el segundo trimestre• Hiperreflexia• Proteinuria mínima o elevación mínima
del ácido úrico en sangre.
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MEDIDAS GENERALES
• Ayuno• Reposo en decúbito lateral izquierdo• Vena permeable, cáteter venoso
central• Colocación de sonda foley• Signos vitales horarios
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LINEAMIENTOS GENERALES
• Mantenimiento de las funciones vitales maternas
• Prevención y control de crisis convulsivas
• Control de la tensión arterial• Expansión del volumen circulatorio• Manejo metabólico y electrolítico• Prevención y/o manejo de las
complicaciones• Inrterrupción del embarazo
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Nifedipina Hidralazina Labetalol Sulfato de magnesio Fenobarbital Difenilhidantoinato Dexametasona Alfa metildopa
Tratamiento preeclampsia - eclampsia
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Pre- eclampsia severa Eclampsia
Pre- eclampsia leve Tratamiento
Ambulatorio Control prenatal Dieta hiposodica Antihipertensivos
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Pre- eclampsia severa - Eclampsia
• Manejo 1.Hospitalización2.Manejo hemodinamico
– Control de la presión arterial– Prevención de convulsiones
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Pre- eclampsia severa - eclampsia
Solicitar
Biometría hemática Química sanguínea TP, TPT, cuenta plaquetaria TGO, TGP, DHL, fosfatasa alcalina
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Pre- eclampsia severa - Eclampsia
Proteinas totales con relación albumina/ globulina
Pruebas de funcionamiento hepático Frotis de sangre periférica Electrolitos séricos Gasometria arterial U.S.G. Hepático
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Manejo de eclampsia
1.Las indicaciones de preeclampsia severa2.Ayuno durante las 24 hrs. Posteriores a la última
convulsión.3.verificar el funcionamiento del aspirador,sondas de
aspiración, ambu, laringoscopio, medicamentos anticonvulsionantes y para reanimacion cardiopulmonar
Pre- eclampsia severa - Eclampsia
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1. Jeringa cargada con 4 grs. de sulfato de magnesio.
2. D.F.H., manitol, metilprednisolona3. Coma barbitúrico
Pre- eclampsia severa - Eclampsia
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Pre- eclampsia severa Eclampsia
1. D.F.H., sulfato de magnesio, corticoesteroides,2. Uso de expansores del plasma3. P.V.C., flujo urinario, F.C., Fr, T.A.4. B.H., Q.S., EGO, coagulación, albúmina en orina
de 24 hrs.5. Interrupción del embarazo6. Ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos
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Manejo con barbitúricos:1. Inducir estado de coma com tiopental sódico
2grs. En 500 c.c. De sol. Glucosada al 5%, dosis respuesta
2. Mantener a la paciente con ventilador mecánico3. Mantener relajación muscular con pavulón o
succinilcolina4. Mantener el estado de coma durante 24 a 48
hrs.
EclampsiaEclampsia
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PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVASULFATO DE MAGNESIO
• 1. ESQUEMA INTRAMUSCULAR DE PRITCHARD.
• Impregnación 4 g iv en 3 a 5 min + 10g IM
• Mantenimiento 5g IM cada 4 horas
•• 2. ESQUEMA INTRAVENOSO DE ZUSPAN• Impregnación 4g IV en 3 a 5 min + 10g
IM• Mantenimmiento 1 a 2 g IV por hora
continuamente
•
•
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PREVENCION DE CRISIS CONVULSIVA SULFATO DE MAGNESIO
• ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO• Impregnación de 4g IV diluidos en 250 ml de sol glucosada
al 5% en 20 min• Mantenimiento 1 a 2 g IV por hora continuamente•
•
• ESQUEMA DE SIBAI INTRAVENOSO• Impregnación 6g IV en 10min• Mantenimiento 2 a 3 g IV por hora•
• Nivel normal de magnesio en plasma 1.5 a 2.5 mg/dl• Nivel de magnesio terapéutico recomendado 4.8 a 8.4mg/dl
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TOXICIDAD DE SULFATO DE MAGNESIO
• Pérdida de reflejo patelar• Paro respiratorio• Parálisis• Paro cardiaco
••••• Antídoto. Gluconato de calcio IV lg,
fenobarbital 0.333g IM o IV cada 8 a 12 horas, DFH 250mg iv DU
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SINDROME DE HELLP
• TIPO l .- menos de 50 000 plaquetas• TIPO II.- más de 50 000 y menos de
100 000 plaquetas• TIPO III.- más de 100 000 y menos de
150 000 • Plaquetas
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SÍNDROME DE HELLP
• Plaquetopenia• TGO 70 UI/L• TGP 50 UI/L• DHL mas de 600UI/L
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Síndrome de Hellp
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.
1. Reposo 2. Plasma cada 8 hrs.3. Concentrado plaquetario diariamente
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Síndrome de hellp
1.El manejo de pre- eclampsia – Eclampsia
2.Tratamiento de hematoma hepatico si es que existe.
3.Transfundir plaquetas4.Interrupción del embarazo5.Solicitar la cuenta plaquetaria del
neonato6.En nuestro medio no es factible las
infuciones de prostaciclina y tromboxano
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Diagnóstico
Hipertensión crónica
Se diagnostica cuando existe hipertensión arterial > a 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestación o si persiste después de doce semanas posteriores al parto
Las pacientes con hipertensión crónica deben de ser evaluadas antes del embarazo para determinar la severidad de la hipertensión y facilitar la planeación de un embarazo mediante el cambio de medicamentos y hábitos higiénicos y dietéticos para evitar complicaciones
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Diagnóstico
Hipertensión gestacional
Presencia de hipertensión arterial >a 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación y se mantiene hasta las doce semanas después del parto
Ausencia de proteinuria Presencia o no de cefalea, acúfenos y fosfenos Después de 12 semanas de la interrupción del
embarazo se revalorara la presencia de hipertensión, si continua, se reclasifica como hipertensión crónica: es un diagnóstico retrospectivo
Si no hay se clasifica como hipertensión transitoria
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Diagnóstico
• Preclampsia leve • Se presenta después de la semana
20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste
• Presión sistólica > a 140 mmHg o presión diastólica > 90 mm Hg.
• Proteinuria >a 300 mg/ en orina de 24 hrs. o su equivalente en tira reactiva
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Diagnóstico
Preclampsia severa
Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste
Presión sistolica > a 160 mmHg o presión diastólica > 110 mm Hg.
Proteinuria > a 2 gs / en orina de 24 hrs. o su equivalente en tira reactiva
Creatinina sérica > a 1.2 mg/dl Trombocitopenia < 150000 cel / mm3
Incremento de la deshidrogenasa láctica > a 6000 UI
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Preclampsia severa
Elevación al doble de los valores de TGO/AST o TGP/ALT
Cefalea, alteraciones visuales o auditivasEpigastralgiaOliguria < a 500 ml en 24 hrs.Edema agudo de pulmónDolor de hipocondrio derechoRestricción en el crecimiento intrauterinoOligohidramnios
Diagnóstico
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Eclampsia
1.Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste
Diagnóstico Diagnóstico
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Diagnóstico
Síndrome de Hellp
1. Criterios para establecer el diagnóstico del síndrome de Hellp Plaquetas < 100000/ mm3
TGO > 70U/L DHL > 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl
2. Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste
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Tratamiento preeclampsia / eclampsia
• Medidas generales
• Referencia a la paciente a un segundo nivel de atención, con historia clínica completa y nota de translado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolución del embarazo
• Es preferible que un médico obstetra sea quien confirme el diagnóstico y en su caso haga la prescripción de medicamento
Clasificación Preeclampsia leveClasificación Preeclampsia leve
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• Referencia y contrareferencia
• notificar los datos de la paciente y entregar a ésta el nombre del médico o enfermera de la unidad de sugundo nivel asi como la dirección y teléfonos
• Se debe insistir a la paciente y a su acompañante acerca de la importancia de recibir esta atención especializada a la brevedad, recordar que la paciente con preeclampsia leve puede en cualquier momento presentar signos de gravedad.
•
Tratamiento preeclampsia / eclampsia
Clasificación Preeclampsia leve
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Tratamiento preeclampsia / eclampsia
El traslado al sugundo nivel o tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompañada de personal médico.
Clasificación Preeclampsia severa
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Tratamiento eclampsia
El traslado al tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompañada de personal médico, para evitar crisis convulsiva y broncoaspiración.
Clasificación eclampsia
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MANEJO DE PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA
• Traslado gentil en camilla a terapia intensiva
• Colocación de catéter de PVC y medición
• Soluciones coloides: haemacel, plasma, albúmina
• Sedación y control de convulsiones e hipertensión
• Medidas generales• Toma de muestras para análisis• Estabilización de tensión arterial• Redistribución de líquidos• Mantener plaquetas por arriba de 100
000
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COMPLICACIONES
• Síndrome de Hellp• Hemorragia obstétrica • Desprendimiento prematuro de
placenta • Convulsiones • CID• Evento cerebral vascular • Insuficiencia renal aguda • Edema pulmonar agudo • Estado de coma• Muerte
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COMLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
• Síndrome de Hellp• Insuficiencia renal aguda• Coagulación intravascular diseminada• Hemorragia hepática (hematoma
subcapsular o ruptura del hígado)• Edema agudo pulmonar cardiogénico y
no cardiogénico• Problemas neurológicos (accidente
vascular cerebral y hemorragia)• Desprendimiento prematuro de
placenta normalmente insertada• óbito
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RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.FETALES:
• Restricción del crecimiento intrauterino severo
• Sufrimiento fetal agudo y crónico agudizado no reversible
• Oligohidramnios severo confirmado por USG
• Hallazgo de meconio en la amniocentesis
• Desprendimiento de placenta• Feto maduro• óbito
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RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.MATERNAS:
• Cardiacas y vasculares: refractarias a tratamiento• Neurológicas: crisis convulsiva, amaurosis, hipertensión
intracraneana• Renal: oliguria severa, anuria, proteinuria 5g/l o más,
retención azoada, taza de filtración glomerular disminuida persistente.
• Hematológico: plaquetopenia menos de 100 000, ictericia, hellp
• Coagulación: melena, equimosis, gingivorragias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado de los puntos de venopunción
• Hepático: dolor en epigastrio, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática
• Placentario: desprendimiento
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Prevención
1.Evaluación pregestacional 2.Control prenatal
– Historia clínica completa – Detección de factores de mal
pronóstico– Exámenes de laboratorio y gabinete– Educación a la paciente – Referencia oportuna
3.Anticoncepción y orientación pos evento obstétrico.
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CASO CLÍNICO
• Paciente primigesta de 15 años que acude consulta externa con T.A. 140/90, con embarazo de 34 semanas, producto cefálico, longitudinal, DD, FCF 144´x´, sin actividad uterina, proteínas en orina de ++, edema pretibial + ,reflejos osteotendinosos aumentados +
• Cual es su diagnóstico• Cual es su manejo
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CASO CLÍNICO
• Paciente de 13 años que acude al servicio de urgencias con cefalea, fosfenos, acúfenos, TA 160/110mmHg, embarazo de 38 semanas, producto cefálico, longitudinal, DD, FCF 144x´, sin actividad uterina, dolor en epigastrio, Miembros pélvicos con edema+++, ROTs aumentados +++, plaquetas 50,000
• Cual es su diagnótico• Cual es su tratamiento
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CASO CLÍNICO
• Paciente de 36 años, primigesta con embarazo de 32 semanas que acude semiinconsciente traída por sus familiares, con antecedente de crisis convulsiva tónico clónica generalizada en su domicilio, hace unos minutos, a la exploración con T.A. 140/100, producto cefálico, longitudinal, DI, FCF 100x´, sin actividad uterina, proteínas en orina +++, plaquetas de 250 000. En el momento vuelve a convulsionar.
• Cual es su diagnóstico• Cual es su tratamiento
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