25 - peraturan.bpk.go.id · 35 ka. dpmptsp kabag hukum undang-undang nomor 3 tahun 1982 tentang...
TRANSCRIPT
25
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
26
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
27
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
E. PERUSAHAAN PERORANGAN
28
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
29
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kepala Dinas PM dan PTSP
30
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kab. Sukoharjo
31
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
di -
32
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
SUKOHARJO
33
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
34
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
35
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan:
36
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. Pendaftaran *) Baru Pembaharuan/ Perpanjangan Perubahan
37
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
38
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Pembaharuan/ Perpanjangan ke
39
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
40
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
41
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
DATA PEMILIK Diisi dengan huruf cetak
42
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. Nama Pengurus/ : ...................................................................................................................................
43
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Penanggung Jawab **) .
44
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Tempat Lahir : ....................................................... Tgl. Lahir ...............................................
45
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
3. Alamat Rumah : ...................................................................................................................................
46
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
47
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Provinsi : ....................................................... Kab/ Kota ...............................................
48
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kecamatan ....................................................... Kelurahan ...............................................
49
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
4. Nomor Telp/ HP **) : ...................................................................................................................................
50
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
51
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
5. Nomor KTP/ Paspor **) : ...................................................................................................................................
52
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
53
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
6. Kewarganegaraan : ...................................................................................................................................
54
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
55
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
LOKASI PERUSAHAAN
56
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. Nama Perusahaan : ...................................................................................................................................
57
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
58
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Alamat Perusahaan : ...................................................................................................................................
59
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
60
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Provinsi : ....................................................... Kab/ Kota ...............................................
61
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kecamatan ....................................................... Kelurahan ...............................................
62
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kode Pos : ...................... No. Telp ............................... Fax. ................................
63
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
64
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Email : ...................................................................................................................................
65
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
66
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
DATA UMUM PERUSAHAAN
67
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. Nama Kelompok Perusahaan/ Group (bila ada) : ............................................................................................
68
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
69
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Status Perusahaan *) : Kantor Tunggal Kantor Cabang
70
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
71
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kantor Pusat Kantor Pembantu Perwakilan
72
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Status Perusahaan *) :
Jika Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data :
73
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
a. Nama Perusahaan Induk : ...............................................................................................................
74
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
75
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
b. Nomor TDP : ...............................................................................................................
76
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
77
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Alamat Perusahaan : ...............................................................................................................
78
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
79
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Provinsi : ...................................................... Kab/ Kota .............................
80
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kecamatan ...................................................... Kelurahan .............................
81
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) : ...............................................................................................................
82
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
83
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Propinsi : ........................................ Kab/ Kota ...........................................
84
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
. .
85
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
4. Nasabah Utama Bank : 1. 2. ..................................................
86
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
..................................................
87
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah : .....................................................................
88
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
5. NPWP : ...............................................................................................................
89
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
90
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
6. Bentuk Penanaman Modal *) : PMA PMDN Lainnya
91
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
7. Tanggal Pendirian : ................................. Tanggal Mulai Kegiatan ..........................
92
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jangka Waktu Berdirinya Perusahaan : ....................................................................................................
93
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
8. Bentuk Kerjasama dengan Pihak : Jaringan Internasional Waralaba Internasional KSO
94
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Ketiga (apabila ada) *)
95
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jaringan Nasional Waralaba Nasional Mandiri
96
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
:
9. Merk Dagang (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................
97
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
98
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Pemegang Hak Paten (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................
99
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
100
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Pemegang Hak Cipta (apabila ada) : .......................................................... No. .....................................
101
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.
102
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
103
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
104
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
105
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
106
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
107
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
108
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
LEGALITAS PERUSAHAAN
109
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, ... dst)
110
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
No Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)
111
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1.
112
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2.
113
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
3.
114
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
4.
115
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.
116
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
DATA PIMPINAN PERUSAHAAN
117
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
118
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pemilik/ Penanggung Jawab
119
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
120
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
No Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir
121
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(1) (2) (3) (4)
122
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
123
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
124
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
125
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
126
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Alamat Tetap Kode Pos No. Telp.
127
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(5) (6) (7)
128
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
129
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
130
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
131
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
132
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Kedudukan dalam Nama Perusahaan
133
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jabatan Perusahaan Lain
134
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(8) (9) (10) (11)
135
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
136
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
137
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
138
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
139
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Alamat Perusahaan Kode Pos No. Telp. Tanggal Mulai
140
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Menduduki Jabatan
141
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(12) (13) (14) (15)
142
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
143
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
144
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
145
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.
146
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
147
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
A. Jenis Kegiatan Usaha
148
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. Kegiatan Usaha Pokok : ..............................................................................................................................
149
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
..............................................................................................................................
150
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Kegiatan Usaha Lain : a. .......................................................................................................................
151
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.......................................................................................................................
152
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
b. .......................................................................................................................
153
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
.......................................................................................................................
154
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
3. Komoditi/ Produk Utama : ..............................................................................................................................
155
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
4. Komoditi/ Produk Utama : a. .......................................................................................................................
156
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
b. .......................................................................................................................
157
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
B. Omset Perusahaan Ini per Tahun (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. ................................................
158
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Terbilang .........................................................................................................................................................................
159
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
C. Modal dan Saham
160
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. Modal Dasar : Rp. ............................ 4. Banyaknya Saham (Lembar) : ................................
161
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. Modal : Rp. ............................ 5. Nilai Nominal per Saham : Rp. ..........................
162
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Ditempatkan
163
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
3. Modal Disetor : Rp. ............................
164
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
D. Total Aset (Setelah Perusahaan Beroperasi) Rp. ..................................................................................
165
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
E. Jumlah Karyawan WNI .................. WNA .................. Total Jumlah ..........................
166
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
F. Kedudukan dalam Mata Rantai Kegiatan Usaha : *)
167
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/ Wholesaler/ Grosir Importir Pengecer Agen
168
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
169
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
170
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
a. Kapasitas Terpasang : .............................................. Satuan ..............................................
171
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
b. Kapasitas Produksi per Tahun : .............................................. Satuan ..............................................
172
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
c. Kandungan Komponen Produk : .............................................. Satuan ..............................................
173
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha *) : Swalayan/ Supermarket Toserba/ Department Store Toko/ Kios Lain
174
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
175
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
176
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
177
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
178
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
179
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
KATEGORI PERUSAHAAN
180
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
181
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/ Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan
182
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
No Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
183
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(1) (2) (3) (4)
184
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
185
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
186
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
187
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
188
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Kab/ Kota Provinsi Kode Pos No. Telp
189
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(5) (6) (7) (8)
190
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
191
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
192
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
193
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
194
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha
195
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
(9) (10)
196
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
197
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
198
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
199
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/ Penanggung Jawab dan stempel perusahaan.
200
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
PERSYARATAN
201
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :
202
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik atau Penanggung jawab;
203
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
2. fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (apabila ada);
204
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
3. fotokopi izin usaha; dan
205
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
4. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
206
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
207
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
PENGESAHAN
208
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan
209
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
210
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
211
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Sukoharjo, ………………………………
212
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
213
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Materai
214
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
215
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
Keterangan:
216
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
*) Beri tanda √
217
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
**) Coret yang tidak perlu (............................................................ )
218
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
219
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
220
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
221
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
222
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
223
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
224
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
225
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
226
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
227
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
228
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
229
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
230
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
231
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
232
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
233
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
234
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
235
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
236
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
237
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
238
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
239
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
240
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
241
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
242
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
243
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum
244
Ka. DPMPTSP
Kabag Hukum