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Toda actuacin inspectiva de investigacin relacionada con unaccidente de trabajo debe efectuarse siguiendo la siguientesecuencia en la medida de lo posible:1.1 Recopilacin de Informacin y Evidencias.-Antes de dirigirse a lugar del accidente, el inspectorasignado a la actuacin inspectiva de investigacin, debeverificar si el empleador del accidentado, la empresa dondeocurrio el accidente o el centro medico asistencial, haremitido al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo lanotificacion correspondiente al accidente por investigar, lacual en caso afirmativo, debe recabar.

PROTOCOLO PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

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Esta informacin preliminar, as como la que obtenga almomento de comenzar su actuacin inspectiva (informe deinvestigacin efectuado por la empresa, fotos, videos ograbaciones relacionadas con el accidente, declaraciones detestigos y otras personas involucradas en el accidente), debeutilizarla el inspector como punto de partida para lainvestigacin correspondiente.

Despus de recabar la referida informacin preliminar, sedebe comenzar el proceso de investigacin verificando el da,la hora y el lugar de la ocurrencia del accidente.


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Seguidamente, se deber recopilar y recabar toda lainformacin adicional posible relacionada al accidente y alaccidentado:a. Agente material causante del accidente y condiciones de

este puesto de trabajo y sus condiciones.b. Circunstancias en las que se produjo el accidente.c. Formacin y experiencia del accidentado.d. Elaboracin del anlisis y control de riesgos en relacin

con el trabajo que origino el accidente.e. Implementacin de medidas de control de riesgos

establecidas.


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f. Mtodo de trabajo utilizado por el accidentado.g. Existencia de un procedimiento o instructivo escrito de

trabajo.h. Existencia de directivas o estndares de seguridad y

salud ocupacional relacionados con el acto o condicinque origino el accidente.

i. Elaboracin de un Anlisis de Seguridad del Trabajo antesde efectuar la labor que origino el accidente.

j. Estado psicosomtico del accidentado al momento delaccidente.

k. Datos complementarios que se juzguen de inters paradescribir secuencialmente el accidente y explicar como sedesencadeno.


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En el proceso de recopilacin de informacin y evidencias,incluyendo la realizacin de entrevistas y reconstruccin delos hechos (en lo posible) para efectuar la correspondienteinvestigacin, se debe tener en cuenta lo siguiente:a. Evitar enfatizar la bsqueda de responsabilidades y

responsables. La investigacin tcnica de un accidentetiene como finalidad primera identificar "causas" paraprevenir la repeticin del evento.

b. Aceptar solamente los hechos probados. Se deberecoger hechos concretos y objetivos, nuncasuposiciones ni interpretaciones.

c. Evitar efectuar juicios de valor durante la toma de datos.


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d. Efectuar la recopilacin de informacin y evidencias, ascomo las entrevistas, lo mas inmediatamente posibledespus de ocurrido el accidente. Ello garantizara que losdatos recabados se ajusten con mas fidelidad a lasituacin existente en el momento de la ocurrencia delaccidente.

e. En el proceso de recopilacin de evidencias, se debeefectuar las preguntas .quien? / .que? / .cuando?, .donde?,.como?

Considerar siempre las cuatro fuentes de evidencia (4 Ps):1. Personas que participaban en la labor u operacin que

origino el accidente y las que lo presenciaron.


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2. Posiciones de personas, maquinas herramientas,instalaciones, equipos y vehculos involucrados en elaccidente.

3. Partes de maquinas, herramientas, instalaciones, equipos yvehculos que originaron el accidente o fueron daadoscomo consecuencia del mismo.

4. Papeles (actas de capacitacin e instruccin, anlisis de laseguridad del trabajo (AST), procedimientos, einstructivos de trabajo, directivas y estndares deseguridad y salud en el trabajo, reportes y listas deinspeccin, hojas de seguridad de sustancias peligrosas,exmenes mdicos pre ocupacionales, y ocupacionales,etc.).


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f. La toma de datos debe efectuarse, en lo posible, en elmismo lugar donde ocurri el accidente, tratando deverificar que no se hayan modificado las condiciones dellugar, de las instalaciones, de los equipos, etc.

g. Se debe tratar de efectuar la reconstruccin de loshechos que originaron el accidente, para lo cual esimportante y en muchos casos imprescindible, conocer lascondiciones del lugar, as como la disposicin demaquinas, herramientas, equipos, materiales y objetos almomento del accidente, incluyendo la organizacin delespacio de trabajo y el estado del entorno fsico yambiental.


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h. Analizar todos los aspectos que hayan podido tenerinfluencia como factor causal del accidente. Considerar lascondiciones materiales del trabajo (instalaciones, equipos,medios, etc.), las organizativas (mtodos, procedimientos,supervisin, etc.), las relacionadas al trabajadoraccidentado (comportamiento humano, calificacinprofesional o tcnica, capacitacin en la tarea,competencia relacionada con la prevencin de riesgos,actitud, estado psicosomtico, etc.) y las relacionadascon el entorno fsico y medioambiental (orden, limpieza,iluminacin, etc.).

i. Verificar si el mtodo o situacin de trabajo en elmomento del accidente corresponda a las condicioneshabituales o se haba introducido algun cambio ocasional.


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j. Entrevistar, siempre que sea posible al accidentado. Es lapersona que puede facilitar la informacin mas fiel y realsobre el accidente.

k. Entrevistar asimismo a los testigos presenciales, al jefeinmediato del accidentado, y a otros trabajadores queocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo o realicenlabores similares a la que ocasiono el accidente.

l. En general, se debe entrevistar a toda persona que puedaaportar datos referentes al accidente y al accidentado,incluyendo al personal perteneciente al rea de prevencinde riesgos laborales y a los miembros del comit deseguridad y salud en el trabajo.


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m. Es conveniente efectuar las entrevistas individualmente.Se debe evitar las influencias entre los distintosentrevistados. Es recomendable siempre que sea posible,que los testigos den su testimonio por escrito y lo firmen.Cuando este sea el caso, se puede recabar variostestimonios simultneamente.

n. En una fase avanzada de la investigacin, puede ser tilreunir a varios entrevistados cuando se precise clarificarversiones no coincidentes.

o. Cuando se vaya a efectuar una entrevista, debeexplicrsele al entrevistado el propsito de la misma,luego pedirle que relate lo sucedido.


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Es recommendable seguir las siguientes pautas:1. Destacar los beneficios de la investigacin de accidentes2. Enfatizar el enfoque preventivo de la investigacin3. Entrevistar de preferencia individualmente y en privado4. Entrevistar lo mas pronto posible5. Entrevistar en un lugar adecuado6. Lograr que el entrevistado se sienta tranquilo y cmodo7. Reaccionar siempre en forma positiva8. Obtener la versin personal del entrevistado9. Efectuar preguntas abiertas y resumir lo que se escucha10.Tomar notas breves y repasarlas con el entrevistado11.Dejar la comunicacin abierta para entrevistas posteriores12.Agradecer la colaboracin y despedirse amablemente


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p. Se debe tratar de concluir la etapa de recopilacin deinformacin y entrevistas, obteniendo un relatocronolgico confiable y plausible de los acontecimientosacontecidos previamente a la ocurrencia del accidente.

q. Si debe contar, de ser posible, con grabaciones de lasentrevistas, con registros fotogrficos o flmicos del lugary circunstancias en que ocurri el accidente, tratando deefectuar una reconstruccin del mismo.

r. Tambin se puede requerir recoger muestras para realizarun anlisis posterior o solicitar un peritaje tcnicoefectuado por un especialista


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1.2 Anlisis de la Informacin y Determinacin de laCausalidad.-Para efectuar el anlisis de la informacin y evidenciasobtenidas en el proceso de investigacin del accidente a finde determinar las diversas causas que lo originaron, se debeemplear la metodologa de anlisis e investigacin deaccidentes denominada Tcnica del Anlisis Sistemtico deCausas, y en forma complementaria, a fin de lograr masprecisin en la definicin causal del accidente, las tcnicas delrbol de Causas y de los Diagramas Causa Efecto.


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1.2.1 Tecnicas del Anlisis Sistematico Causas (TASC).-Este mtodo, tambin llamado de Anlisis de la CadenaCausal, esta basado en el modelo causal de perdidas, el cualpretende, de una manera relativamente simple, hacercomprender y recordar los hechos o causas que dieron lugara una perdida material o dao personal.Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la perdidao lesin ocasionada por el accidente que se investiga, y seasciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadenacausal, pasando por cada una de las etapas que estnindicadas en la figura que se muestra a continuacin.


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En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapaanterior, interrogando sobre el porque de la ocurrenciareiteradamente.


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1.2.2 Tecnicas del Arbol de Causas.-Se trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de lacadena de antecedentes del accidente, indicando lasconexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos.El rbol causal refleja grficamente todos los hechosrecogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitandode manera notable, la deteccin de causas aparentementeocultas y que el proceso metodolgico seguido nos lleva adescubrir.Inicindose en el evento del accidente, el proceso varemontando retrospectivamente su bsqueda hasta donde setenga que interrumpir la investigacin. El rbol causal finalizacuando:


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a. Se llega a identificar las causas primarias del accidenteinvestigado, que son las que han propiciado la gnesis delevento, no precisndose desde el punto de vista delproceso de investigacin de causas explicativasanteriores. Las causas primarias siempre estnrelacionadas directa o indirectamente con el Sistema deGestin de Seguridad y Salud en el Trabajo de laempresa.

b. Debido a que la recopilacin de informacin y evidenciases incompleta o incorrecta, se desconocen losantecedentes que propiciaron un determinado hecho osituacin.


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La elaboracin del rbol de causas tiene por finalidad mostrarlas inter-relaciones entre todos los hechos o situaciones quehan contribuido a que se produzca el accidente.Puede ser importante, pero no es imprescindible, diferenciarlos hechos que son de carcter permanente en el tiempo, deaquellos que son ocasionales.Para tal fin, se puede utilizar dos cdigos grficos al momentode elaborar el rbol de causas, usando por ejemplo elcuadrado para identificar el hecho permanente, y el circulopara identificar el hecho ocasional:

HECHO PERMANENTE HECHO OCASIONAL


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La elaboracin del rbol de causas conviene efectuarla dearriba hacia abajo o de izquierda a derecha, partiendo delultimo suceso (dao o lesin).A partir de este suceso ultimo (dao o lesin), se determinanlos hechos que son sus antecedentes inmediatos y luego seprosigue con el desarrollo del rbol, remontndosesistemticamente de hecho en hecho mediante la formulacinde las siguientes preguntas: Que evento tuvo que ocurrir para que este hecho se

produjera? Tuvieron que ocurrir adems otros eventos?


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Si codificando, llamamos al hecho analizado (x), las preguntasformuladas lneas arriba se pueden expresar como sigue:

Que antecedente (y) ha causado directamente (x)?. Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido

varios antecedentes (y, z,...) para que haya ocurrido (x)?

En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de loshechos, podemos encontrarnos con distintas posibilidades:


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Primera posibilidad: cadena causalEl hecho (x) tiene un solo antecedente (y), y su relacin es tal,que (x) no se producira si el hecho (y) no se hubieraproducido previamente.En este caso, se dice que (x) e (y) constituyen una cadenacausal, siendo (y) el antecedente y (x) el consecuente.Lo que equivale a decir que el hecho (y) es necesario ysuficiente para que ocurra (x).Esta relacin se representa grficamente como sigue:

(y) (x)


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EjemploSe cae la carga suspendida de una gra (x), porque se rompiel gancho de sujecin (y)

Decimos que la cada de la carga, hecho (x), tiene suantecedente en la rotura del gancho de sujecin, hecho (y)


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Segunda posibilidad: conjuncinEl hecho (x) no tendra lugar si el hecho (y) no se hubiesepreviamente producido, pero la sola ocurrencia del hecho (y)no garantiza que se origine del hecho (x). Para que el hecho(x) ocurra, se requiere que adems del hecho (y), se produzcatambin el hecho (z).Por lo tanto, el hecho (x) tiene dos antecedentes, (y) y (z).Lo que equivale a decir que (y) es necesario para que ocurra(x), pero no suficiente. Igualmente, (z) es necesario para queocurra (x), pero no suficiente.En este caso, se dice que (y) con (z) forman una conjuncinque origina (x). Esta relacin se representa grficamente comosigue: (y)

] (x)(z)


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Segunda posibilidad: conjuncin .Cabe aclarar que (y) y (z) son hechos independientes, noestando causalmente relacionados entre si.

Ejemplo: Al momento de pasar junto a una instalacin de airecomprimido (y), un trabajador es impactado en la cabeza (x)por un pedazo de tubera que se rompe por exceso depresin (z).La rotura de la tubera (z) y la presencia del trabajador en ellugar donde se produce la rotura (y), son dos hechoscausalmente independientes entre si, pero los cuales serequiere que sucedan simultneamente (en conjuncin), paraque tenga lugar el impacto del pedazo de tubera en la cabezadel trabajador (x).


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Tercera posibilidad: disyuncinVarios hechos (x1), (x2) tienen como nico hechoantecedente (y) y su relacin es tal, que ni el hecho (x1), ni elhecho (x2) se produciran si previamente no hubiera ocurridoel hecho (y).En el caso, en que un nico hecho (y) da lugar a distintoshechos consecuentes (x1) y (x2), se dice que constituyeuna disyuncin.Esta relacin se representa grficamente como sigue:

(x1)(y)

(x2)Cabe aclarar que (x1) y (x2) son hechos independientes, noestando causalmente relacionados entre si.


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Ejemplo: Un corte imprevisto de corriente elctrica (y) originala falla de una maquina (x1) y la cada por las escaleras de untrabajador por falta de visibilidad (x2).En este caso, un solo hecho antecedente: el corte imprevistode la corriente elctrica (y), da lugar a dos hechosconsecuentes: la falla de la maquina (x1) y la cada deltrabajador por las escaleras (x2).Sin embargo, los dos hechos consecuentes: la falla de lamaquina (x1) y la cada del trabajador por las escaleras (x2),son hechos causalmente independientes.Para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no esnecesario que falle la maquina (x1), y viceversa.


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Cuarta posibilidad: independenciaNo existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y), demodo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) yviceversa.Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes sinrelacin causal entre ellos. En la representacin grafica, (x) e(y) no estn conectados por ningn smbolo:

(y) (x)

Ejemplo: El atrapamiento de la mano de un operario en elpunto de operacin de una maquina (x) y la rotura del ganchode una gra (y) distante de la referida maquina, son eventoscausalmente independientes.


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Ejemplo de aplicacin de la elaboracin del rbol de causas:

En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada enlas afueras de una poblacin, se efecta diariamente elreparto de los productos fabricados en la jornada de noche,para lo cual, el conductor- repartidor utiliza el camin dereparto de la empresa.

El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marchael camin, se encuentra con que este no arranca, razn por laque decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de laempresa, la cual se utiliza excepcionalmente como auxiliar.


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Ejemplo de aplicacin de la elaboracin del rbol de causas: ..Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta queel pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarlapara no tener que efectuar dos viajes.Al salir de la fabrica, la carretera que conduce a la ciudad estacolapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar unacarretera secundaria, en la que existen pendientespronunciadas.Al descender por una de dichas pendientes, no le respondenadecuadamente los frenos, y choca contra un rbol,resultando gravemente herido.La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento quese efecta al camin de reparto, y una posterior revisinefectuada, demostr que los frenos estaban en mal estado


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ANALISISPartiendo del hecho del accidente (lesin del conductor),debemos efectuar dos preguntas bsicas reiteradamente paracada hecho que vaya apareciendo:1) Que fue necesario que ocurriera para causar el hecho?2) Esa ocurrencia fue suficiente para causar el hecho?Se sigue el mismo proceso de interrogacin para cada nuevohecho que se encuentre como antecedente de un hechoanalizado, hasta identificar las causas primarias, que sonaquellas que ya no requieren explicacin.


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ARBOL

DE

CAUSAS


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1.23 Tcnicas de los Diagramas de Causas - EfectosTambin llamado Diagrama de Ishikawa, es un mtodo deanlisis de causas utilizado habitualmente para problemascomplejos en el rea de calidad.El mtodo puede tambin ser empleado para el anlisis deaccidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentesgraves o incidentes de alto potencial de dao, en los que elanlisis puede presentar complejidad y no se sabe a prioricuales pueden ser las causas principales.Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en loscuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de laactividad que se realiza en un puesto de trabajo:


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1.23 Tcnicas de los Diagramas de Causas Efectos .. Mtodo: Se debe determinar que mtodo de trabajo se

utilizo y si exista una instruccin o procedimiento detrabajo que especificara como se debe desarrollar eltrabajo en forma segura.

Persona: Se deben determinar los aspectos humanos(capacitacin, aptitud para el puesto, experiencia, actitud,supervisin, estado fsico, psicolgico, emocional, rgimenlaboral) que pueden haber contribuido a que ocurra elaccidente.


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1.23 Tcnicas de los Diagramas de Causas Efectos .. Material: Se debe determinar que equipos de proteccin

individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momentodel accidente, si estos eran los adecuados o requierenmejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesariodisponer de equipos de proteccin adicionales paraejecutar la actividad en forma segura.

Tambin hay que verificar si haba productos, sustancias,atmosferas o energas peligrosas involucradas en elaccidente, as como los factores ergonmicosinvolucrados.


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1.23 Tcnicas de los Diagramas de Causas Efectos ..

Maquinas/Equipo/Instalacion: Deben evaluarse todas lascondiciones, factores y situaciones relacionadas con lamaquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientasy los vehculos usados en la actividad o tarea que origino elaccidente, o que se encontraban ubicados en la proximidaddel lugar donde ocurri el mismo, a fin de determinar situvieron relacin causal con la ocurrencia del eventoaccidental.


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Para la elaboracin del diagrama de causa - efecto, se ubica ala derecha el suceso que ha ocasionado el accidente oincidente, y desde la izquierda se traza una flecha que divideel rea donde se va a efectuar la graficacion por la mitad.Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas querepresentan cada uno a los cuatro aspectos referidos(mtodo, persona, material, maquina, equipo, instalacin,herramienta). Las causas que tienen que ver con cada uno deestos aspectos se agrupan en torno a cada flecha, siguiendola misma metodologa.Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema delos reiterados porqus. Cada antecedente encontrado alpreguntar por que para un aspecto dado, se sita en unaflecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto.


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Segn avanza el nivel del porque que responde, la flecha seva situando de forma paralela a la central cada vez mas alejadade esta.A su vez, se utiliza el sistema de los reiterados porquspara cada uno de los referidos antecedentes, y los hechosencontrados se sitan junto a flechas paralelas que apuntanhacia el antecedente y se alejan de la flecha del aspecto,segn el nivel de porque que responde.Y as sucesivamente, hasta llegar a las causas raz en cadarama.El aspecto del diagrama causa-efecto es el de una espina depescado, por eso el referido diagrama tambin toma estenombre.


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A continuacin se muestra la estructura del referido diagramay un ejemplo de su aplicacin para investigar un accidente:


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UNA REFLEXION DE HOY Y SIEMPREJUMAS

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