Langenbecks Arch. Chir. 342 (Kongreflbericht 1976) Langenbecks Archiv for Chirurgie © by-Spriiager-Verlag 1976

22. Nachsorge operierter Krebspatienten- eine interdisziplinare Aufgabe

Gerhard Ott

Evangelisches Krankenhaus Bad Godesberg, Chirurgische Abteilung, Waldstr. 73, D-5300 Bonn-Bad Godesberg 1

Postoperative Care of Cancer Patients: an Interdisciplinary Responsibility

Summary. Postoperative care of cancer patients is the joint interdisciplinary re- sponsibility of surgeons, general practitioners (GPs) and registered specialists. The necessary centralization in hospital is ensured through cooperation on the part of the general practitioners. By means of a standardized follow-up pro- gramme, the organizational model described guarantees 9 postoperative check- ups at predetermined intervals within a period of 5 years. Clinical cancer registers are a mark of quality for hospitals and ensure detection and analysis of the path- ography of cancer patients. Surgeons must also acquire the knowledge necessary for their use.

Key words: Registers, clinical-Cancer: Pathography - Cancer: Follow-up - Risk Group: Follow-up.

Zusammenfassung. Krebsnachsorge bei Operierten ist eine interdisziplinare Gemeinschaftsaufgabe von Chirurgen, Haus- und niedergelassenen Fach~irzten. Die notwendige Zentralisation im Krankenhaus erfolgt unter Mitarbeit der Haus~irzte. Das Organisationsmodell sichert in festgelegten Intervallen innerhalb von 5 Jahren 9 Nachuntersuchungen mit einem standardisierten Nachuntersu- chungsprogramm. Klinische Krebsregister sind fiir Krankenh~iuser ein Qualit~its- merkmal und sichern die auswertbare Erfassung des Pathogramms der Krebspa- tienten. Die notwendigen Kenntnisse miissen auch Chirurgen lernen.

Schllisseiwiirter: Pathogramm Krebs - Krebsnachsorge-Organisationsmodell - Krebsvorsorge bei Risikogruppen - Krebsregister, klinisches.

Vor 13 Jahren haben wir unter der Schirmherrschaft von Linder in Heidelberg be- gonnen, ein ,,interdisziplinares Modell der Krebsnachsorge operierter Krebspa- tienten" aufzubauen. Seit 1975 werden diese Erfahrungen in einem mittleren Kran- kenhaus, am Waldkrankenhaus Bad Godesberg, erprobt. Dieser Forschungsauftrag

202 G. Ott

ORGANISATION THERAPIE UND NACHSORGE

VORSTAT, --IALLGEMEIN" 4 FACH- I VERSOS: ~ARZT ' ARZT

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NACHST. r VERSORG.[INACHSORG E NACHSORGE E~IEEIN- '~11NTERDISZIPL. ~ ALLGEMEINARZ] SCHAFTS-IIIM KRKH. FACHARZT AUFGABE 12

KLIN, KREBS- STA-

"TISTIK

Abb. 1

wurde durch das Bundesministerium fiJr Jugend, Familie und Gesundheit finanziert. Dabei war zu priJfen, ob die Krebsnachsorge als Gemeinschaftsaufgabe der niederge- lassenen Arzte und Fach~irzte mit den .~rzten des Krankenhauses realisierbar ware.

Die Sp~itschicksalserhellung bei den Krebspatienten lehrte, wie es andere Unter- suchungen best~itigten, von fiinf unserer operierten Krebspatienten werden vier nach der Entlassung nicht, nur kurzfristig oder unzul~inglich ~irztlich betreut. Wir k6nnen nachweisen, dab dabei viele Patienten ihre Chancen vers~iumen, eine endg/iltige Hei- lung, oder zumindest ertr~glichere Leidenszeiten zu ermSglichen. Der Deutschen Krebshilfe und unserer Kollegin, Frau Dr. Scheel, ist es zu danken, dab sie eine Broschiire ,,Der Krebspatient und seine Nachbehandlung" als ,,Erste-Hilfe-Fibel" fiir Krebspatienten verfassen lieB. Wir Chirurgen sollten diese Brosch/ire, sie ist kostenlos erh~iltlich, unseren Patienten bei der Entlassung aush~indigen, als Ratgeber und F/ihrer durch den Irrgarten der Versorgungs-Institutionen.

Krebsnachsorge hat die Aufgabe, Behandlungserfolge zu sichern und eventuelle Folgeerkrankungen zu verh/iten, zu beseitigen oder zu mindern. Es hat sich gezeigt, dab hierzu zentralisierte interdisziplin~ire Betreuungsst~itten notwendig sind.

Deren Standort ist im Krankenhaus am zweckm~iBigsten. An solchen Behand- lungszentren und nicht an Nachsorgekliniken, Diagnosezentren oder in Gemein- schaftspraxen, kfnnen die personellen, apparativen und labortechnischen Voraus- setzungen angeboten werden, ohne dab eine Reduplikation dieser kostspieligen Aus- riistungen notwendig ware.

Aber auch bei der Zentralisation im Krankenhaus bedarf es der Mitarbeit unserer niedergelassenen Arzte (Abb. 1). Der Krebspatient verlangt die Personifizierung bei der Betreuung und FiJrsorge. Er will seinen Hausarzt, selbst beim besten Angebot an Technik, Labor und Spezialisten. Aber Hausarzt und Patient brauchen auch das Wissen der Spezialisten, sowie ihre technische Ausriistung, wenn viele Heilchancen nicht ungenLitzt bleiben sollen. Wir Chirurgen m~ssen bei der Nachsorge unserer Krebspatienten selbst teilhaben. Wir sollten sie nicht Internisten oder Berufsonko- logen/iberlassen, wenn wir nicht eine, durch nichts motivierte Vorrangigkeit in der Krebsbehandlung anderen Fachdisziplinen zugestehen wollen.

Einige Beispiele sollen das Anliegen der Tumornachsorge verdeutlichen:

Mastektomie ohne axillare Ausr~iumung, mehrere Nachbestrahlungsserien, tumerSse Axilla- Ausmauerung, Schulterversteifung mit Arm6dem und lokales Hautrezidiv. Solche Befunde er- lauben allenfalls noch die Amputatio interthoraco-scapularis.

Nachsorge operierter Krebspatienten

Abb. 2 203

LOKALE REZIDtVQUOTE 33

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NACHSORGEUNTERS.

13 Jahre attestierte Arbeitsunf~ihigkeit bei zun~ichst pflaumengroBem supraklavikul~iren Tumor, angeblich inoperabel. Bei 66 kg-Gesamtgewicht wird dem Gehunf~ihigen, aber noch Fahrrad fahrenden Forstarbeiter, das 22 kg schwere Fibrolipom entfernt.

Exulceration nach Ablatio mammae, Nachbestrahlung. Sie blieb dem Ehemann und Hausarzt fiber 10 Jahre verborgen. Ein kleiner plastischer Eingriff behob den Schaden.

10-15 % der operierten Patienten mit Sigma- und Coloncarcinomen erleiden lokale Rezidive. Die Kontrolle der Anastomose erfordert die Coloskopie bzw. Rectoskopie. Sie sichern die Chancen rechtzeitiger Rezidivoperationen und lassen die nicht seltenen benachbarten, pr~ikanzer6sen Polypen erkennen und beseitigen. Entsprechendes gilt fiir die operierten Patienten mit Magenkrebs. Die Gastrektomie geh6rt zur Nachsorge.

Ich daft Ihnen unser Organisationsmodell vorstellen: Um die Routine-Untersu- chungen wirtschaftlich zu terminieren, ermittelten wir die Rezidivquoten nach der Ersttherapie. Die Rezidivgef~ihrdung ist in den ersten 2 Jahren wesentlich h6her als sp~iter. Unsere Untersuchungen finden deshalb im ersten Jahr alle 3, im zweiten Jahr alle 6 Monate und im dritten, vierten und fiinften Jahr einmal pro Jahr statt. Diese 9 Nachuntersuchungen erweitern sich bei Verdachtsmomenten. Wie empfohlen, alle 6-12 Wochen Untersuchungen zu veranlassen, und die Nachsorge lebensl~nglich fortzusetzen, bringt nicht viel mehr (Abb. 2).

Um die Patienten in der Nachsorge den vielen Fachkr~iften zuverl~issig zuzuf~hren und um die zahlreichen Institutionen zu koordinieren, brauchen wir eine zentrale Leitstelle mit zentralisierter Registratur bzw. Dokumentation. Daf/ir sind ,,klinische Krebsregister" unentbehrlich. Diese klinischen Krebsregister sind fiir Kranken- h~iuser, an denen Krebspatienten behandelt werden, ein Qualit~itsmerkmal. Sie dienen gleichzeitig mehreren Aufgaben der Krebsbek~impfung (Tabelle 1). - Daraus folgt: Wir Chirurgen miissen uns das notwendige Wissen v o n d e r Dokumentation und Datenverarbeitung aneignen. Daraus folgt: An unseren Krankenh~iusern m/issen klinische Krebsregister eingerichtet werden.

Bei der Entlassung des Patienten wird an einem solchen Register die Dokumen- tation und Verschliisselung der wichtigsten Informationen durchgef/ihrt. Zugleich wird eine Karteikarte unter dem Datum des 1. Nachuntersuchungstermins angelegt, welche die Wiedervorstellung sichert. Zum vereinbarten Nachuntersuchungstermin wird der Patient von uns zum Hausarzt einbestellt. Dieser kann einen Teil der Untersuchungen selbst durchfiihren. Er mul3 aber seine Befunde dem Register mit- teilen, weil sonst der Patient kurzfristig neu bestellt wird. Meist iiberweist der Haus- arzt die Patienten mit seinen Befunden in unsere ambulante Nachsorgesprechstunde.

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Tabelle 1. AUFGABENKLINISCHER KREBSSTATISTIK

1. DATENERFASSUNG (DIAGNOSTIK, THERAPIE UND NACHSORGE) 2. PATIENTENFOHRUNG INTERDISZIPLIN.~R 3. PATIENTENFOHRUNG NACHSORGE 4. ANALYSEN: DIAGNOSTIK UND THERAPEUTISCHE METHODEN 5. PROGRAMMENTWICKLUNG (RATIONELLE NACHSORGE,

WlRTSCHAFrLICHKEIT U.A.) 6. MITARBEIT AN UBERREGIONALEN VERBUNDSTUDIEN 7. MITARBEIT AN REGIONALREGISTERN

TUMORNACHSORGE - PAT I ENTE N Tabe i l e 2 1970 - 1975

PATIENTEN- DAVON ZAH L VERSTORBEN

BRUST 275 28 (10%)

~AGEN-DARM 227 91 (40%)

SONSTIGE 118 56 (50%)

INSGESAMT 620 175 (28%)

Hier werden die fehlenden Untersuchungen, vor allem die Gastroskopie, Coloskopie, spezielle R6ntgendiagnostik sowie die Dokumentation durchgefiihrt. Fiir diese Dokumentation haben wir einen rationellen Dokumentationsbogen entwickelt, der im Durchschreibeverfahren Laufzettel, Arztbrief, Erhebungsbogen und Archivbeleg zugleich ist. Die gyn~ikologische Patientin wird dem Frauenarzt, der am Dickdarm Operierte dem Chirurgen zur Nachuntersuchung vorgestellt. Patienten, die gleich- zeitig in strahlentherapeutischer cytostatischer und chirurgischer Behandlung stehen, werden durch den krankenhausinternen ,,interdisziplin~iren onkologischen Arbeits- kreis" betreut. Dem klinischen Krebsregister steht f/Jr die Nachsorge je ein erfahrener Kollege der anderen Fachabteilungen zur Seite. Einen solchen interdisziplin~iren Arbeitskreis haben wir erstmals 1966 in Heidelberg gegriindet.

Bislang haben wir ffir eine solche Nachsorge unter Beteiligung des Krankenhaus- arztes keine gesetzlich geregelten Verhiiltnisse. Wir brauchen dazu die Zulassung der Kassen~irztlichen Vereinigungen nach § 29 Abs. 2d der ZOO. Diese h~ingt von der Einsicht bzw. der Beurteilung der zust/indigen Ausschfisse ab.

Uns ist es in Bad Godesberg gelungen, in 2 Jahren fiber 90 % aller operierten Krebspatienten im Krankenhaus ambulant mitzubetreuen (Tabelle 2). Ein Hinweis dafiir, dab in den Standesorganisationen durchaus guter Wille zu finden ist. Dennoch fehlen hier Vertr~ige unserer ~irztliehen Standesorganisation mit den Krankenhaus- tr~igern. Seit einigen Wochen haben wir eine mittlere EDV-Anlage. Dies hat Vorteile, ist aber nicht unabdingbar notwendig. Wir hoffen, dab es uns gelingt, erstmals liickenlose ,,Pathogramme unserer Krebspatienten" zu erfassen. Wir verstehen dar- unter die maschinell auswertbare Erfassung aller fiJr die Therapie und Prognose relevanten Faktoren im Sehicksalsablauf eines Krebspatienten (Abb. 3). Erst eine groBe Zahl soleher Pathogramme bietet die Voraussetzungen, um reproduzierbare

Nachsorge operierter Krebspatienten

Tabelle 3

205

BEDARF DOKUMENTATION U. NACH.~QRGE

FUR P E R S O N A L I 1000 - 5000 PAT. I 1 ARZTL. LEITER ONKOLOG.

ARBEITSKREtS (NEBENBESCHI~FTIG,)

1 DOK UM E NTAT IONSASSIST. 1 SEKRET~RIN (TEILBESCH~FT.)

. . R A U M I FUR CA. 1000 PAT. | J

ETWA 3X3M FUR 1000 KREBS- PAT. AMBULANZR~;UME FUR NACH- SORGE

~ K O S T E N ERSONAL-U. SACHKOS. [

CA.2,20 -2,50 DM JE KONSU LTATION

:Abb. 3 PATHOGRAMM EINES KREBSPATIENTEN 47J.gABLATIO MAMMAE BEI T2 NIM0

I NACHBEST. KUR ~ HORMOI~

OP I REZIDIV 111 /

15 t 1 I T | REZIDIVOR I FERNMET.

DIAGNOSE I I I I

1,J.

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VERS~

2. J. 3,J.

und vergleichbare Heilchancen zu bestimmen. Gelingt es, dieses Modell mit anderen Krankenh~iusern zu koordinieren, dann erhalten wir die notwendigen groBen Zahlen. Zugleich k6nnten in einem solchen Verbundsystem neue Verfahren der Krebsdia- gnostik und -therapie rasch und zuverl.~issig gepriJft werden.

Der Aufwand der Krebs-Nachuntersuchungen mul3 wirtschaftlich tragbar ge- staltet werden (Tabelle 3). Im Mittelpunkt steht immer die Kontrolle des Lokalbe- fundes, d.h. eventuell die endoskopische, immer aber die ~irztliche Untersuchung. R6ntgenologisch ~iberwacht werden die wichtigsten Filtersysteme f/Jr Metastasen. Nur bei Verdachtsf~illen wird die Isotopendiagnostik der Leber und des Skelets durchgef/ihrt. Das Laborprogramm ist minimal gehalten. Solche Programme wurden von uns fiJr die meisten Organtumoren festgelegt (Tabelle 4).

Wir haben diese Sprechstunden auch zur Beobachtung der histologisch gesi- cherten Krebs-Risikopatienten eingesetzt, die von uns Chirurgen in zunehmender Zahl erfal3t werden. Dazu geh6ren beim Brustkrebs die proliferierende Mastopathie, das Carcinoma lobulare und die Milchgangspapillomatose, beim Magen-Darm-Trakt die proliferierenden Polypen und die Polyposis. Bei diesen Patienten haben wir halb- j~ihrlich organbezogene Vorsorgeuntersuchungen durchgef~hrt, bei der Brust unter Einschlul3 einer j~ihrlichen Mammographie, beim Colon, Rectum und Magen unter Einschlul3 der Endoskopie. Es gelingt damit, bei solchen Risikopatienten mit hohen Trefferchancen eine Krebsfr~herkennung zu betreiben mit nachweislich verbesserter

206

Tabeile 4

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LOKALBEE, LABOR RO.:LUNGE, KE

:LOKALBEE, LABOR R~.:COLOSKOPIE, LUNGE, , KE ABSCHL, SPATSCHICK- SALSERHEBUNG

G. Ott

Tabelle 5 KREBSVORSORGE BEI RISIKOPATIENTEN

1 9 7 0 - 1 9 7 5

PATIENTEN DAMON DAVON ZAHL MALIGNE V ERSTOR-

ENTARTET BEN

BRUST 150 11 (7,3%) 0

M A G E N - 5 9 4 (6 ,8%) 0

D A R M

INSGESAMT 2 0 9 15 (7 ,1%) 0

Prognose (Tabelle 5). Diese Ergebnisse k6nnen richtungweisend beim weiteren Ausbau der ~irztlichen Vorsorgeuntersuchungen sein: Nicht der erweiterte diagno- stische Aufwand fiir alle sollte unser Ziel sein; wir k6nnen das nicht finanzieren. Dagegen ist eine organbezogene Krebsvorsorge bei histologisch gesicherten Risiko- patienten, fiJr die bislang meist gar nichts unternommen wird, sinnvoll.

Lassen Sie mich zusammenfassen: Krebsnachsorge bei operierten Patienten sollte als interdisziplin~ire Gemeinschaftsaufgabe von Haus~irzten, niedergelassenen Fach- ~irzten und Krankenhausarzten verstanden werden. Wir Chirurgen miissen uns selbst bei der Nachsorge unserer Patienten beteiligen.

Eine Zentralisation zur Fiihrung dieser Patienten im Krankenhaus ist notwendig. Wir brauchen dazu ,,klinische Register" mit verbindlichen Dokumentationsrichtli- nien. Wir Chirurgen miissen die hierzu notwendigen Kenntnisse lernen.