21v24n01a13131850pdf001 onicocriptosis quimica

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CIRUGA DERMATOLGICA

Tratamiento de la onicocriptosis con matricectoma qumica con fenolBeatriz Fernndez-Jorge, Carmen Pea Penabad y Jess Garca-SilvaServicio de Dermatologa. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Espaa.

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La onicocriptosis, ms comnmente conocida como ua encarnada, es el trastorno ms frecuente del aparato ungueal y de gran inters para el dermatlogo, ya que constituye un motivo frecuente de consulta. Resulta de la penetracin de la lmina ungueal en los tejidos blandos que la rodean, tanto laterales como distales, que causa inflamacin y en algunos casos infeccin. Con la evolucin, y en un intento de cicatrizar la herida resultante, se genera un tejido de granulacin altamente vascularizado, muy doloroso. Esto origina una gran morbilidad, con la consiguiente repercusin socioeconmica, que nos obliga a no menospreciar esta enfermedad y saber tratarla de una manera eficaz que permita la rpida reincorporacin del paciente a su rutina diaria. La ua encarnada es ms comn en los varones, con una proporcin de 2:1, y ocurre en todas las edades, aunque es ms frecuente en los adolescentes y los adultos jvenes. Suele aparecer en la primera ua del pie, y ms concretamente su borde externo, debido a mecanismos anatmicos y mecnicos que en parte han explicado Langford et al1. Esos autores realizaron un estudio prospectivo y controlado para encontrar factores de riesgo asociados a la onicocriptosis y demostraron diferencias estadsticamente significativas para la anchura del lecho ungueal, la rotacin interna y el grosor de la lmina ungueal. Observaron que al dar un paso se carga el peso corporal en el pie, lo que se acompaa de una rotacin medial de la ua, que se alivia al levantar el pie del suelo y descargar el peso. Como consecuencia de este movimiento repetitivo de carga y descarga, la lmina se va enclavando en el lecho ungueal lateral externo, que no la acompaa en el movimiento porque se lo impiCorrespondencia: Dra. B. Fernndez Jorge. Servicio de Dermatologa. Hospital Abente y Lago. Avda. Sir John Moore, s/n. 15001 A Corua. Espaa. Correo electrnico: [email protected]; [email protected]. 2009;24(1):46-51

de el contacto con los otros dedos. Si, adems, el lecho ungueal es ancho y el grosor de la lmina ungueal es fino, se favorece an ms el proceso. Otros factores etiolgicos que influyen en el desencadenamiento de este trastorno son cortar las uas en redondo o la utilizacin de instrumentos inapropiados, la onicofagia, la hiperhidrosis, el calzado estrecho o con tacones, la falta de higiene, los traumatismos, el exceso de presin interna causada por una sobrecurvatura de la lmina ungueal, las neoplasias subungueales, la artritis y algunas anomalas esquelticas, ciertas enfermedades sistmicas como la diabetes y la obesidad, los cambios ungueales relacionados con la edad, el mal alineamiento congnito y algunos frmacos (los retinoides y los inhibidores de las proteinasas)2,3. Se han descrito diferentes formas clnicas de ua encarnada (tabla I) que requieren un manejo clnico diferente. Adems, se ha realizado una subdivisin para clasificar la gravedad de la onicocriptosis. En el estadio I hay edema, eritema y dolor, particularmente a la presin. En el estadio II los sntomas son ms graves, aparece la infeccin y la herida empieza a drenar. En el estadio III surge el tejido de granulacin y la hipertrofia lateral de las paredes2,4. Recientemente, Martnez-Nova et al3 han propuesto completar la clasificacin con el estadio IV, que se caracterizara por la hipertrofia tanto de los pliegues laterales como del pliegue distal y sera el estado clnico ms grave de esta enfermedad. Las opciones teraputicas son variadas y abarcan mtodos conservadores y mtodos quirrgicos. Los casos leves o estadios I pueden tratarse con antispticos y antibiticos tpicos, corticoides tpicos o intralesionales en el tejido inflamatorio, nitrato de plata para cauterizar el tejido de granulacin, separadores de algodn, guas de polietileno, abrazaderas, etc. Algunos estadios II tambin se pueden manejar con medidas no quirrgicas, aunque la recidiva es la norma. La ciruga se indica de manera electiva en los estadios III, en las onicocriptosis recidivantes, en las recidivas quirrgicas o cuando el tratamiento conservador falla3. En cuanto a los mtodos quirrgicos, la onicocriptosis se trata principalmente mediante matricectoma quirrgica parcial o matricectoma qumica, mediante el empleo de fenol. Hasta el momento la literatura mdica ha coincidido mayoritariamente en afirmar la superioridad de la matricectoma qumica con fenol sobre la matricectoma quirrgica

TABLA I. Formas clnicas de ua encarnadaLateral Distal Ua en pinza Hereditaria Adquirida Mal alineamiento Formas infantiles Hipertrofia congnita de los pliegues Mal alineamiento congnito Enclavamiento distal con alineamiento normal

Fernndez-Jorge B et al. Tratamiento de la onicocriptosis con matricectoma qumica con fenol

parcial5-9 y en considerarla la tcnica de eleccin en los casos en que no es necesaria la obtencin de una muestra histolgica2,10-15. En nuestro servicio la empleamos como primera opcin en el tratamiento de la ua encarnada, tanto en poblacin peditrica como en adultos, desde el ao 1998. A continuacin realizaremos una presentacin en detalle del material necesario, as como de los distintos pasos a seguir para obtener la mxima rentabilidad derivada del uso de esta tcnica. MATERIAL NECESARIO Material de quirfano: una cigea para colocar el material quirrgico; gasas, compresas y paos estriles; una jeringa, prefereriblemente de 5 ml con aguja de insulina; un dedo de guante o un Penrose; una cizalla de uas y pinzas hemostticas tipo mosquito curvo o recto (fig. 1). Fenol al 89% en solucin acuosa, en un recipiente opaco (fig. 2). Vaselina estril. Hemostetas. Es importante que no se deshagan en contacto con el fenol, ya que en ese caso puede ocurrir que no apliquemos el fenol el tiempo suficiente en la matriz o que no dirijamos correctamente la aplicacin a la matriz ungueal lateral (fig. 3). DESCRIPCIN DE LA TCNICA Procedemos a anestesia troncular del dedo, para lo cual utilizamos mepivacana al 2% o lidocana al 1%, en ambos casos sin adrenalina. Con una jeringa de 5 ml y una aguja de insulina, pinchamos en la base del dedo en la cara lateral de la falange proximal o en el espacio interdigital, hasta llegar a periostio, retiramos unos milmetros, aspiramos para evitar la inyeccin intravascular del anestsico e inyectamos entre 1 y 1,5 ml a cada lado (fig. 4). Si el proceso es unilateral (por ejemplo, ua enclavada en un borde), basta con inyectar en el lado correspondiente a la lesin. La inyeccin del anestsico se puede realizar tambin en puntos ms distales de la cara lateral del dedo, como la falange media o la base de la falange distal, pero en la base del dedo es menos dolorosa, pues la piel es ms laxa. Con objeto de evitar esperas, anestesiamos antes de lavarnos y preparar el campo quirrgico, ya que el efecto de la anestesia troncular

Figura 2. Fenol al 89% en solucin acuosa, guardado en un bote opaco.

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Figura 3. Variantes de hemostetas utilizadas para aplicar el fenol a la matriz. Deberemos emplear el tipo de la derecha, que no se reblandezca en contacto con el fenol.

Figura 1. Material de quirfano necesario para realizar la tcnica de matricectoma qumica con fenol.

Figura 4. Inyeccin de la anestesia en la base del lado del dedo a tratar.Piel. 2009;24(1):46-51


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proximal tarda 10-20 min en hacerse efectiva. Otra alternativa vlida es el bloqueo digital distal o periungueal, de efecto casi inmediato, pero ms dolorosa que la anestesia troncular. Se efecta en el pliegue ungueal proximal, dirigiendo la aguja en sentido transversal o distal, y no inyectando ms de 0,5 ml en cada lado. Tambin se puede combinar ambos procedimientos y as el bloqueo distal es menos doloroso. Es importante colocar correctamente al paciente antes de iniciar la intervencin. El paciente debe estar en decbito supino y nosotros, sentados. Si la intervencin es en las uas de los pies, se coloca con la rodilla doblada y la planta del pie apoyada en la camilla. Si es en las uas de las manos, se coloca con el brazo extendido en pronacin sobre unas tablas. Una vez la anestesia ha hecho efecto y hemos preparado el campo quirrgico, colocamos el torniquete en la base del dedo. Para las uas de los pies utilizamos un fragmento de guante estril, que sujetamos con un mosquito sin exprimir previamente el dedo (fig. 5). En las manos es necesario exanguinar el dedo, lo que hacemos exprimindolo con un drenaje de Penrose plano, que primero se enrolla por un extremo y despus se desenrolla por el otro y se sujeta con un mosquito. En cualquier caso, es necesario controlar el tiempo de isquemia, que no debe superar los 15 min. En el lado de la lmina enclavada, cortamos con la cizalla un segmento lateral de unos 3 mm de ancho desde el borde distal de la lmina hasta la cutcula (fig. 6). A continuacin sujetamos el fragmento de ua enclavada con el mosquito, en la zona ms prxima a la cutcula, y lo desenclavamos mediante un giro en sentido contrario al del lado enclavado, asegurndonos de que el fragmento extrado incluye la parte posterolateral de la lmina que se localiza por debajo del pliegue proximal. Como el corte con la cizalla no incluye la porcin de la lmina cubierta por el pliegue proximal (ya que de otro modo lo seccionara), se puede desprender la parte proximal, visible, de la parte proximal oculta bajo el pliegue proximal, que quedara as sin extraer. En caso de duda, introducimos el mosquito por debajo del pliegue proximal y comprobamos que no queda ningn fragmento de ua escondido. Este punto, que no hemos encontrado men-

cionado en la literatura, tiene una importancia esencial, ya que la parte de la lmina situada por debajo del pliegue proximal, que no se ve, se extiende lateralmente ms que la parte anterior visible y cubre el cuerno posterolateral de la matriz; si no se extrae, va a protegerlo de la accin del fenol o de otros mtodos destructivos empleados. A continuacin aplicamos vaselina estril en los pliegues periungueales para protegerlos del fenol que se pudiera derramar. Seguidamente aplicamos el fenol, mediante hemostetas embebidas en l, que se colocan por debajo del pliegue proximal, con lo que se consigue una destruccin selectiva de la matriz lateral (fig. 7). Realizamos tres aplicaciones de 1 min y neutralizamos al final de cada aplicacin con alcohol 70 (fig. 8). El tejido de granulacin hipertrfico habitualmente no se extirpa, ya que desaparece rpida y espontneamente despus de extraer la parte de la lmina enclavada que actuaba como cuerpo extrao. CURAS Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS Tras la intervencin (fig. 9), y realizada una limpieza del campo quirrgico con suero fisiolgico para retirar los restos hemticos, aplicamos povidona yodada en gel al lateral de la ua y cubrimos la herida con un apsito hidrocoloide u hoja de silicona (fig. 10). Seguidamente

Figura 6. Corte longitudinal, mediante cizalla, de un fragmento lateral de unos 3 mm de ancho.

Figura 5. Colocacin del torniquete en la base del dedo, una vez que la anestesia ya sea efectiva.

Figura 7. Aplicacin del fenol mediante hemostetas embebidas en l, que se colocan por debajo del pliegue proximal, en tres ciclos de 1 min cada uno.

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Figura 8. Lavado con abundante alcohol de 70 tras cada minuto de la aplicacin del fenol.

Figura 11. Vendaje voluminoso de la herida quirrgica.

realizamos un vendaje voluminoso con gasas, para proteger e inmovilizar el dedo y absorber la sangre, y cubrimos con vendas de crep (fig. 11) que no deben ir muy apretadas, ya que podramos dificultar la circulacin. El paciente ser dado de alta aconsejndole que mantenga la extremidad en reposo y elevada al menos mientras tenga molestias o dolor. Adems, se le prescribirn analgsicos y/o antiinflamatorios. DISCUSIN El fenol o cido carblico fue descubierto en 1834 por el qumico alemn Friedlieb Runge, que lo aisl de la brea destilada17. Es un anillo aromtico de benceno con un tomo de hidrgeno reemplazado por un grupo hidrxido, que resulta en la frmula qumica C6H5OH. En la actualidad, los principales usos del fenol son comerciales e industriales, dado que se utiliza como producto intermedio en la produccin de resinas epxicas18. En medicina, sus usos se han derivado de sus propiedades antispticas y anestsicas. En 1865, el cirujano ingls Joseph Lister utiliz por primera vez el fenol para esterilizar su quirfano, y observ que la tasa de mortalidad en las amputaciones descenda de un 45 a un 15%. Tambin ha sido un componente anestsico de gotas de ojos y odos, pomadas, pastillas para la garganta o lociones para el herpes labial. Pero debido a su toxicidad se ha sustituido por otros componentes, en algunos casos derivados del mismo fenol. El fenol licuado, como se emplea en las matricectomas, debe conservarse en recipientes opacos bien cerrados, ya que la luz y el aire lo inactivan y lo colorean de rojo19. En contacto con la piel causa una quemadura qumica por absorcin del agua y coagulacin de las protenas, que puede ser grave por su alta solubilidad en lpidos; desmieliniza las fibras nerviosas20 y produce prdida de sensibilidad. De producirse estePiel. 2009;24(1):46-51

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Figura 9. Aspecto posquirrgico inmediato.

Figura 10. Material necesario para la realizacin de la cura postoperatoria.


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contacto, se debe irrigar rpidamente la zona quemada con alcohol isoproplico al 70. En caso de ingestin o exposicin de al menos 400 cm2 de piel, puede causar tics musculares, fluctuaciones en la temperatura corporal, colapso cardiovascular, edema pulmonar, convulsiones y fallo multiorgnico17,20. Sin embargo, su uso controlado en medicina es seguro. En las matricectomas qumicas no se han descrito complicaciones sistmicas y stas han sido raras en los peelings qumicos, en los que grandes zonas de piel son pintadas y ocluidas con esta sustancia17. En 1945, Otto Boll utiliz por primera vez el fenol en el tratamiento de la ua encarnada. Desde entonces, se han descrito mltiples variaciones de la tcnica original, presentndose en general como un procedimiento seguro y eficaz, con porcentajes de curacin altos. Incluso en los ltimos aos se ha comenzado a utilizar el hidrxido sdico en sustitucin del fenol. Por el momento las publicaciones sobre su uso y sus resultados son escasas, pero se han observado ndices de curacin altos, similares al fenol, con menos morbilidad, dado que el tiempo de drenaje posquirrgico es ms corto21,22. La onicocriptosis es un problema comn y debe ser subsidiaria de un procedimiento quirrgico sencillo y rpido, con buenos resultados funcionales y estticos, que permita adems una reincorporacin rpida a las actividades diarias y tenga unos ndices de recidiva bajos. La matricectoma con fenol cumple estos preceptos. Es una tcnica rpida, sencilla y barata, que se realiza en aproximadamente 30 min, slo requiere como material quirrgico especial la cizalla de uas y se realiza ambulatoriamente. Adems, dadas las propiedades anestsicas y antispticas del fenol, el dolor y las infecciones posquirrgicas son poco frecuentes y el resultado funcional, excelente; lo habitual es que el paciente se reincorpore en horas a sus quehaceres diarios. Dado que la manipulacin del aparato ungueal es mnima, los resultados estticos son buenos. Los ndices de recidiva son bajos: varan entre el 1,1 y el 11%6,10,13,23-25. Estos porcentajes suelen ser mejores que para otras tcnicas como la avulsin simple de la lmina ungueal, las matricectomas con lser o las resecciones quirrgicas en cua, con recidivas que varan entre el 16 y el 73%. Sin embargo, esta tcnica tiene algunos inconvenientes que pueden derivarse de un mal uso del fenol. El tiempo de aplicacin y la concentracin utilizada deben ser las adecuadas para lograr destruir la matriz, pero sin causar daos en los tejidos circundantes. La aplicacin de fenol al 89% durante 1 min destruye la matriz ungueal, segn Boberg et al17, quienes estudiaron el efecto histolgico del fenol en la matriz ungueal. Sin embargo, otros autores han utilizado tiempos ms largos para evitar recidivas. Tres minutos seguidos7,24,25 o tres aplicaciones de 1 min6,8,9,12,13 con fenol al 80-89% son pautas utilizadas con xito por varios autores. Tericamente parece ms adecuado aplicar tres veces el fenol, lavando con alcohol despus de cada aplicacin, ya que de esta manera el lecho quirrgico y la hemosteta o torunda se mantienen limpios de sangre neutralizante19 y no se compromePiel. 2009;24(1):46-51

te la eficacia de la tcnica. De todos modos, es conveniente exanguinar el dedo mediante un torniquete, de la forma que previamente describimos, para asegurar que el lecho quirrgico no sangra. Para evitar destruir tejido sano perilesional, pueden utilizarse diferentes instrumentos de aplicacin, adems de proteger la piel periungueal con vaselina estril. Se ha descrito la aplicacin del fenol con jeringas26, empapando bastoncillos con algodones en la punta7-10,24,25 o tomando algodoncillos empapados sujetos con un mosquito12,13. En nuestra prctica hemos encontrado que las hemostetas son una alternativa cmoda de asegurar la correcta aplicacin del fenol a la matriz ungueal lateral. El problema del drenaje posquirrgico, que es una consecuencia de la quemadura qumica inducida por el fenol y puede durar semanas, lo que afecta a la calidad de vida del paciente, mejora con la aplicacin de cloruro frrico al 20% en la herida quirrgica durante 20-30 s27 inmediatamente despus de la intervencin. Otra manera de minimizarlo es realizando lavados en una solucin antisptica, seguida de la aplicacin de solucin de povidona yodada, dos veces al da12. En nuestra experiencia, las curas diarias o cada 2 das con povidona yodada en gel, acompaadas de un apsito hidrocoloide, se siguen de una recuperacin generalmente rpida, y la duracin media del drenaje posquirrgico es de 16 das28. Al realizar una revisin que comparase la matricectoma qumica con fenol y la avulsin quirrgica en cua, hemos encontrado nicamente dos estudios clnicos prospectivos, aleatorizados y controlados7,29. Uno de ellos recomienda la matricectoma quirrgica29, mientras que el otro concluye afirmando que la fenolizacin obtiene mejores resultados a corto y largo plazo7. Ventajas reconocidas de la fenolizacin sobre la reseccin quirrgica en cua son los menores requerimientos de analgesia postoperatoria11, el menor nmero de revisiones posquirrgicas y los mejores resultados estticos12. Otra ventaja de la fenolizacin sobre la reseccin en cua es la posibilidad de realizarla en presencia de infeccin7,12, incluso en pacientes diabticos23. Se ha descrito como contraindicacin absoluta de la fenolizacin, tanto en poblacin general como en diabticos, la enfermedad arterial moderada o severa de las manos o los pies30. Nosotros realizamos esta tcnica en pacientes con enfermedad arterial moderada y no hemos encontrado complicaciones especiales. Es preciso tener un buen manejo de la tcnica y disminuir el tiempo de isquemia al mnimo. Dado que con esta tcnica no se precisan puntos de sutura y el fenol es una sustancia antisptica, el riesgo asociado a esta intervencin nos parece tericamente inferior al derivado de la propia evolucin del proceso, que suele terminar en infeccin de tejidos blandos periungueles. A pesar de las limitaciones descritas, la matricectoma con fenol es en la actualidad la tcnica mejor estudiada. Ofrece unos buenos resultados funcionales y estticos, y la aceptacin y el grado de satisfaccin que muestran los pacientes es, en nuestra experiencia, buena28. Sin embargo, y como ocurre en toda tcnica quirrgica, el


resultado final depende no slo de la tcnica en s, si no adems de la habilidad y la experiencia del cirujano, la seleccin correcta de los pacientes y los adecuados cuidados postoperatorios. BIBLIOGRAFA1. Langford DT, Burke C, Robertson K. Risk factors in onychocryptosis. Br J Surg. 1989;76:45-8. 2. Bostanci S, Ekmeki P, Grgey E. Chemical matricectomy with phenol for the treatment of ingrowing toenail: a review of the literature and follow-up of 172 treated patients. Acta Derm Venereol. 2001;81:181-3. 3. Martnez-Nova A, Snchez-Rodrguez R, Alonso-Pea D. A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2007;97:389-93. 4. Siegle RJ, Stewart R. Recalcitrant ingrowing nails. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18:744-52. 5. Cameron PF. Ingrowing toenails: an evaluation of two treatments. Br Med J (Clin Res ed). 1981;283:821-2. 6. Morkane AJ, Robertson RW, Inglis GS. Segmental phenolization of ingrowing toenails: a randomized controlled study. Br J Surg. 1984;71:526-7. 7. Van der Ham AC, Hackeng CA, Yo TI. The treatment of ingrowing toenails. A randomised comparison of wedge excision and phenol cauterisation. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:507-9. 8. Bossers AM, Jansen IM, Eggink WF. Rational therapy for ingrown toenails. A prospective study. Acta Orthop Belg. 1992;58:325-9. 9. Bos AM, Van Tilburg MW, Van Sorge AA, Klinkenbijl JH. Randomized clinical trial of surgical technique and local antibiotics for ingrowing toenail. Br J Surg. 2007;94:292-6. 10. Kimata Y, Uetake M, Tsukada S, Harii K. Follow-up study of patients treated for ingrown nails with the nail matrix phenolization method. Plast Reconstr Surg. 1995;95:719-24. 11. De Berker DA. Phenolic ablation of the nail matrix. Australas J Dermatol. 2001;42:59-61. 12. Baran R, Haneke E. Matricectomy and nail ablation. Hand Clin. 2002:18; 693-6. 13. Andreassi A, Grimaldi L, DAniello C, Pianigiani E, Bilenchi R. Segmental phenolization for the treatment of ingrowing toenails: a review of 6 years experience. J Dermatolog Treat. 2004;15:179-81. 14. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001541.

15. Islam S, Lin EM, Drongowski R, Teitelbaum DH, Coran AG, Geiger JD, et al. The effect of phenol on ingrown toenail excision in children. J Pediatr Surg. 2005;40:290-2. 16. Garca-Silva J. Ciruga dermatolgica del aparato ungueal. Libro de ponencias del IV Simposium de Dermatologa Hospital Juan Canalejo, Desafos diagnsticos y teraputicos en Dermatologa, celebrado en A Corua, 3, 4 y 5 de abril de 2003. 17. Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Scientific analysis of phenol nail surgery. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92:575-9. 18. Espensen EH, Nixon BP, Armstrong DG. Chemical matrixectomy for ingrown toenails: Is there an evidence basis to guide therapy? J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92:287-95. 19. Jimenez Reyes J, Gomez Barrio MI, Gonzalez Herrada CM. Matricectoma qumica en la ciruga ungueal. Actas Dermosifiliogr. 1996;87:439-43. 20. Sugden P, Levy M, Rao GS. Onychocryptosis-phenol burn fiasco. Burns. 2001;27:289-92. 21. Ozdemir E, Bostanci S, Ekmekci P, Gurgey E. Chemical matricectomy with 10% sodium hydroxide for the treatment of ingrowing toenails. Dermatol Surg. 2004;30:26-31. 22. Bostanci S, Kocyigit P, Grgey E. Comparison of phenol and sodium hydroxide chemical matricectomies for the treatment of ingrowing toenails. Dermatol Surg. 2007;33:680-5. 23. Giacalone VF. Phenol matricectomy in patients with diabetes. J Foot Ankle Surg. 1997;36:264-7. 24. Young MR, Rutherford WH. Re-operation rate for ingrowing toe nail treated by phenolization: 3 year follow-up. Br J Surg. 1987;74:202-3. 25. Byrne DS, Caldwell D. Phenol cauterization for ingrowing toenails: a review of five years experience. Br J Surg. 1989;76:598-9. 26. Kominsky SJ, Daniels MD. A modified approach to the phenol and alcohol chemical partial matrixectomy. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90:208-10. 27. Aksakal AB, Atahan C, Oztas P, Oruk S. Minimizing postoperative drainage with 20% ferric chloride after chemical matricectomy with phenol. Dermatol Surg. 2001;27:158-60. 28. Fernndez Jorge B, Pea Penabad C, Martnez-Gonzlez C, Garca-Silva J, Del Pozo J, Fernndez-Entralgo A, et al. Matricectoma qumica con fenol para el tratamiento de la onicocriptosis en la edad peditrica. Libro de ponencias de la XVIV reunin del Grupo Espaol de Dermatologa Peditrica, celebrado en Valencia, 25 y 26 de enero de 2007. 29. Gerritsma-Bleeker CL, Klaase JM, Geelkerken RH, Hermans J, Van Det RJ. Partial matrix excision or segmental phenolization for ingrowing toenails. Arch Surg. 2002;137:320-5. 30. Clark RE, Madani S, Bettencourt MS. Nail surgery. Dermatol Clin. 1998;16:14564.

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