2121世紀基層醫師之世紀基層醫師之角色與功能角色與功能

李孟智

中山醫學大學醫學系

家庭醫師整合性照護制度家庭醫師整合性照護制度現況與未來現況與未來

李孟智

中山醫學大學醫學研究所教授兼所長

台灣家庭醫學之發展民國 64

年陽明醫學院招收公費醫學生

民國 66年

省衛生處委託臺大醫院辦理「全科醫師養成訓練計畫」。

民國 68年

1. 臺大醫院辦理 2 年制之「一般科 ( 全科 ) 住院醫師訓練」。2. 我國第一個實驗性社區醫療保健站 ( 即群體醫療執業中心之前身 ) 在台北縣貢寮鄉澳底社區設立。

民國 71年

1. 省立桃園及台南醫院成立家庭醫學科。2. 舉辦「中美家庭醫學研討會」。

民國 72年

1. 衛生署推動「基層醫療保健計畫」，成立 12 所群體醫療執 業中心。2. 高雄學醫學院成立家庭醫學科

民國 74年

衛生署訂定補助教學醫院辦理家庭醫學訓練的辦法。

民國 75年

1. 成立「中華民國家庭醫學醫學會 (The Association of Family Medicine, ROC) 」。2. 第一次辦理「家庭醫學住院醫師訓練計畫」評鑑。3. 衛生署補助臺大醫院家醫科主編「基層醫訊」，之後遊學 會發行更名「基層醫學」月刊。

民國 76年

首次辦理「家庭醫學專科醫師甄審」。

民國 77 年1. 衛生署將家庭醫學科列為公告 18 個專科之首。2. 中華民國家庭醫學醫學會正式成為「世界家庭醫學會組織； WONCA 」會員。

民國 75 年至民國 77

年1. 教學醫院家庭醫學科陸續開辦各種繼續教育課程。2. 衛生署補助醫學院及教學醫院辦理家庭醫學訓練。

民國 78 年 衛生署在台北縣金山鄉等三處試辦「社區醫學訓練中心」。民國 79 年 中華民國家庭醫學醫學會通過「家庭醫師制度推廣計畫草案」。民國 80 年 中華民國家庭醫學醫學會創辦「中華民國家庭醫學雜誌」。民國 84 年 政府施行全民健康保險制度民國 85 年 台灣家庭醫學學會出版「家庭醫學」教科書民國 88 年 學會承辦 WONCA 亞太地區會議

民國 89 年 中華民國家庭醫學醫學會更名為「台灣家庭醫學醫學會；Taiwan Association of Family Medicine 」

民國 90 年1. 台灣家庭醫學教育研究學會成立 (Taiwan Collage of Family Physicians) 2. 中央健保局實施西醫基層門診總額支付制度

民國 91 年1. 家庭醫學教育研究學會結合中央健保局和衛生署推動家庭醫 師制度2. 台灣家庭醫學學會出版「家庭醫師臨床手冊」

階段 目標 工作重點紮根期(1979-1986)

培養家庭醫學人力

1. 設立家庭醫學科住院醫師訓練計畫。2. 醫學院中開設家庭醫學課程。3. 成立中華民國家庭醫學醫學會。

成長期(1987-1991)

凝聚家庭醫師力量及地位

1. 開辦家庭醫學繼續教育課程及輔導基層醫師 成為合格之家庭醫師。2. 建立以家庭醫業為主之基層醫療模式。3. 肯定家庭醫學之專科地位，並舉辦家庭醫學科專科醫師考試。

成熟期(1995-2004)

推廣家庭醫師制度

1. 影響衛生及保險當局施政上之配合，試行家庭醫師制度。2. 利用大眾傳撥媒體向社會大眾推介家庭醫師制度。3. 繼續推動家庭醫學之教學、服務及研究。

穩定期(2005-)

施行及改進家庭醫師制度

1. 全面實施家庭醫師制度。2. 畢業後一般醫學教育訓練 (PGY) 、政府政策( 含醫院評鑑 ) 、保險制度與家庭醫師制度結合3. 全面推展社區醫療與保健照顧

台灣家庭醫學之發展分期台灣家庭醫學之發展分期

家庭醫學 ( 業 ) 的目標 訓練家庭醫師 從事家庭醫業 以家庭為單位的照顧 推行家庭醫師制度 健康社區營造

家庭醫學的原則家庭醫學的原則 一個目標：人人有醫療，全民享健康 三樣武功：醫德、醫術、醫業 五大原則：

持續性、周全性、協調性、可近性、負責性照顧 以家庭為單位的照顧 兼顧生物、心理、社會面的照顧 以預防為導向的照顧 團隊合作的照顧

七項臨床策略： 良好醫病關係 發展持續性照顧關係 以流行病學方法進行 問題導向之診療與紀錄 以病人為中心之診療 善用各種資源 臨床原則：注意併發症、傷害、非藥物療法

謹以美國阿肯色大學家庭醫學及社區醫學科教授 Lee B. Parker ，於民國 75 年中華民國家庭醫學醫學會成立大會的演講摘要為總結：

1. 家庭醫學是醫學領域中一門發展成熟的學科。 2. 家庭醫業能提供民眾 85 ～ 95% 所需的健康照顧，並 協助民眾獲得其餘 10 ～ 15% 的適當照顧。 ３ .家庭醫師照顧病人及其家屬。 ４ .家庭醫師親近一般民眾與負責社區醫療。 5. 家庭醫學的特點不在於其知識及技能的寬廣，而在 於照顧病人的哲學與態度。 6. 家庭醫學注重預防醫學，而其他專科偏重處理已發 生之疾病，故家庭醫學較其他專科更能提供高品質 及低成本的照顧。

IOM: 21 世紀醫療照顧六大目標

3C2A Biopsychosocio-spiritual model Family as an unit of care Prevention-oriented Team approach 安全、有效、病人為中心、 及時、效率與平等

The Future of Family Medicine Project

Sponsor Organizations

1. The American Academy of Family Physicians Foundation

2. The American Board of Family Practice

3. The Association of Department of Family Medicine

4. The Association of Family Practice Residency Directors

5. The North American Primary Care Research Group

6. The Society of Teachers of Family Medicine

家庭醫學全方位服務The Future of Family Medicine: A Collaborative Project of the Family Medicine Community Ann Fam Med vol 2 s1 (2004)

個人照護的整合和品質改善 健康評估 疾病預防 健康促進 病人教育與自我照顧支持 急性傷害與疾病的診斷與處置以及轉介 慢性疾病的診斷與處置 老人及復健服務的整合與提供 支持性治療，包括安寧照顧 婦女、青少年健康照護 基層精神衛生照護

在醫療體系內為民眾及病人代言

結論與建議The Future of Family Medicine:A Collaborative Project of the Family Medicine CommunityAnn Fam Med vol 2 s1 (2004)

1. New Model of Family Medicine2. Electronic Health Records3. Family Medicine Education4. Lifelong Learning5. Enhancing the Science of Family Medicine6. Quality of Care7. Role of Family Medicine in Academic Health Centers8. Promoting A Sufficient Family Medicine Workforce9. Communications10. Leadership and Advocacy

加強家庭醫師養成教育

勝任醫療執業的新模式包括病人為中心、團隊合作、證據醫學、品質提昇和醫療資訊化。

擬將過去三年的住院醫師訓練計劃延長為四年，增加社區醫學訓練的內容，加強家庭醫師在社區的角色。

五星級家庭醫師 ,WONCA

1. 針對個人化需求

2. 滿足社區民眾健康須要

3. 影響健康照顧體系

4. 專業繼續 成長

5. 追求個人滿足與健康

台灣社區醫療之發展 I 日據時代以社區防疫為主 , 另於各縣 ( 廳 ) 設病院 光復後 , 各縣普設衛生院及省立醫院。另農復會頗

致力鄉鎮衛生建設 ( 衛生所 ) 1960年代台灣省衛生處大力推行社區化家訪式家

庭計畫 1979年 早期偏遠社區基層醫療保健實驗計畫及一

般科醫師訓練計畫 1983年 群體醫療執業中心在台灣普遍的設置 1986年 政府開始籌設全國醫療網計畫分三期十五

年進行 1995年 全民健保的實施，醫院醫療大興其道社區

醫療萎縮

台灣社區醫療之發展 II 1999年 921大地震凸顯出基層醫療的重要性，台

大醫學院參與災後衛生醫療重建 2001年基層醫療總額預算制實施，台大雲林分校籌建以培育基層醫療人材營造健康社區為目標

2002年 醫院總額預算制實施，衛生暑委托台大醫學院社區醫療體系先導計劃，進行社區醫療群實驗模式

2003年 SARS疫情突顯出社區防疫功能不彰，衛生暑加強住院醫師一般醫學訓練，健保局試辦家庭醫師整合性照護計劃

2004年 健保局擴大辦理家庭醫師制度，衛生署通過公衛體係改造，試辦社區公衛群計劃

台灣醫療體系所面臨的困境台灣醫療體系所面臨的困境 民眾缺乏社區照顧的專責醫師，自行選擇就醫管道

家庭醫師制度式微，民眾無法獲得整體性、持續性及方便性的醫療健康服務

健保給附制度產生醫療浪費與醫療院所間惡性競爭

以治療疾病為主，忽略預防性保健服務 醫療單位間缺乏合作，轉診制度難以落實 基層醫療萎縮，醫療體系過度專科化 人口老化及新興疾病衝擊醫療體系，衍生各種醫療照顧需求與問題

策略

(1) 社區共同照護網路的建構(2) 社區醫療資訊平台的建立(3) 醫師培育與人力規劃的配合(4) 醫院分級與重訂評鑑標準(5) 健保給附配套措施

以大型醫院為重點的醫療體系

以社區為基礎的醫療體系

社區之劃分社區之劃分

依健保區六分區之轄區作為醫療資源整合社區概念

縣市行政區之規劃 生活圈

區域醫療體系疾管局 衛生局 國健局 健保局 區域醫療網

資訊平台

醫學院、區域醫學中心

社區醫療群 社區公衛群社區醫院、診所、衛生所、社區心衛中心

資訊系統

家醫制度

預防保健

健康營造

心理衛生

長照功能

公衛業務

疫情篩檢

家戶檔案

轉檢轉診研究指導

社區共同照護體系之建構

社區醫院 基層醫師

社區民眾

(1) 成立社區醫療群，社區醫院 開放共同照護門診(2) 推動本土化家庭醫師制度(3) 建立社區醫療資訊系統(4) 試辦在地化轉診制度(5) 社區健康營造

組織社區醫療群

建立社區醫療資訊系統

推動家庭醫師制度

社區共同照護體系

基層醫師 社區醫院

疾病管理、個案管 理、家戶管 理

醫學院 醫學中心社區醫療群

計畫協調 醫療後送

急、慢性醫療 預防保健服務

共同照護門診

提昇家庭醫師之服務品質

家庭醫師 社區民眾

健康促進民間組織

如長期照護協會健康營造中心

地方政府單位如社會局、衛生局

週全性醫療服務

長期照護

社區醫療群

醫療機構 學術單位

家庭醫師服務資訊系統

醫療單位知識庫

學術單位知識庫

民間組織知識庫

家庭醫師 社區民眾 健康護照

政府單位知識庫

本土化社區醫療健康管理系統資料庫

Call Center

健康諮詢

急診救護

預約掛號

全民健保整合性家庭醫師試辦計畫實施現況— 2004 年 6 月

台北分局： 14 點社區醫療群

北區分局： 12 點社區醫療群

高屏分局： 16 點社區醫療群

中區分局： 3 點社區醫療群

南區分局： 18 點社區醫療群東區分局： 1 點社區醫療群

共 65點

台灣社區醫療體系改造架構圖

一般醫

療

特殊醫療體

系

公領域 私領域

公衛體系 醫療體系

社區公衛群 社區醫療群

社區健康營造社區醫療保健體系 :

家庭醫師制度

社區老人照護群老人醫學專科社會福利政策

憂鬱症自殺防治群精神醫學專科社區衛生心理中心

衛生署研商「家庭醫師制度」座談會摘要 (91年 11月 13

日 )推行家庭醫師制度為必要且時機適當請中央健康保險局及衛生署共同辦理家庭醫師制度

中央健保局所擬施行之家庭醫師制度試辦計畫，有助於該制度之推動

強化家庭醫師制度與醫院之合作機構

中央健康保險局 公告主旨：公告實施「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」 ( 如附件 ) 。

依據：依據行政院衛生署九十二年三月四日衛署健保字第 O 九二二六 OOO六七號函辦理。

公告事項：公開徵求特約院所參與本試辦計畫，有意參與者請自即日起兩個月內檢附 計畫書向本局申請，本局將於審核後另案函 知。

社區醫療群之組織運作摘要簡介一、社區醫療群組織方式可採下列兩種形式：

甲型：以同一地區特約西醫診所五至十家為單位組成，其中一半以上醫師需具有內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學科專科醫師資格，並應與一家特約醫院 ( 以地區醫院或區域醫院為原則 ) 作為合作對象，開辦共同照護門診，建立以社區為範疇、以民眾為對象的社區照護網路。

乙型：以同一地區特約西醫診所五至十家為單位組成；其中至少需有五分之一以上醫師 ( 四捨五入 ) 具有家庭醫學科專科醫師資格，並應與特約醫院建立轉診及合作機制。或與一家特約醫院 ( 以地區醫院或區域醫院為原則 ) 作為合作對象，開辦共同照護門診。

二、設立會員 24小時緊急電話諮詢服務專線。三、社區醫療群應建立醫療照護品質提升及轉診機制。四、成立計畫執行中心。五、家戶會員健康資料應予建檔。

台灣本土化家庭醫師制度 以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必

要條件。 提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：提供周全性的照顧 提供以家庭為單位的整體性照顧 - 疾病管理 - 個案管 理 - 長期照護 作為民眾進入醫療照護體系的把關者

社區公衛 ( 防疫 )群之建立 開放基層醫師參與社區公衛群，衛生所提供共同防疫保健門診，以結合社區醫療院所人力資源，平時執行公共衛生業務，有疫病發生時，參與社區防疫工作

社區公衛群之基層醫師對健康家庭會員承接或分擔社區公共衛生業務： (1)慢性病個案管 理； (2)預防保健； (3)長期照護； (4)疫病防治； (5)社區健康營造活動

發展衛生所之社區防疫資料系統，並整合社區醫療群資訊系統，以建構社區醫療體系資訊平台

92年底前為先導計畫； 93年推動 5 個以上示範模式

本土化五星級家庭醫師

志在行醫 知足常樂 學海無涯 呼朋引伴 永保安康

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