2021年度 学部研究生・大学院研究生 志願書 1/2枚 …...1998 1 1 23 hanako 写 真...
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1.半身無帽、正面背景なし
2.縦4cm横3cm枠なし
3.出願前3か月以内撮影
4.写真裏に氏名、
志望領域名を記入し
全面のり付すること。
写 真 貼 付 欄
2021年度 学部研究生・大学院研究生
志願書 1/2枚目
緊急連絡先［本人以外の日本国内で日中に連絡が可能な連絡先］氏名
男
女
フリガナ（カタカナ） 性別
本人との続柄
年 月 日生（ 歳）
志望研究生種別 希望指導教員（募集要項P03に記載の教員に限ります）
志望研究領域
生年月日
国籍 学生番号［武蔵野美術大学・同大学院の卒業・修了（または卒業・修了見込）者のみ］
受験票・合格通知送付先住所［日本国内に限る］〒
上記住所には受験生本人が在住していますか
上記住所在住代理人氏名フリガナ
大学院修士課程選抜［B日程］にも出願していますか
e-mail ［丁寧に記入してください。書類に不備があった際は、こちらに連絡します。連絡が取れない場合は出願が無効になります。必ず[email protected]からのメールを受信できるようにしておいてください。］
フリガナ
@
氏名
学 部 研 究 生
は い 、出 願 して い ま す
は い い い え
い い え 、出 願 して い ま せん
TEL. （ ）
出願資格となる学歴［学部研究生：学士学位取得大学、大学院研究生：修士学位取得大学院］
（国名： ）
1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。2.選択箇所は○で囲んでください。3.書き損じた場合は赤色の二本線を引き訂正してください。
大 学 院 研 究 生
（ローマ字）Last（Family） Middle First
修了 修了見込
卒業 卒業見込
科 専攻 大学 大学院
TEL. （ ）
携帯電話
年 月
）（
コ ダ イ ラ ハ ナ コ
1 8 7 - 8 5 0 5
ｈａｎａｋｏ _ｋエイチ・エー・エヌ・エー・ケー・オー・アンダーバー・ケー@エム・ユー・エス・エー・ビー・アイ・ドット・エー・シー・ドット・ジェー・ピー
ｍｕｓａｂｉ．ａｃ．ｊｐ
0 3
0 3
0 0 0 0
0 0 0 0
0 9 0 － 0 0 0 0 － 0 0 0 0
i c h i r o . k @ m u s a b i . a c . j p
0 0 0 0
0 0 0 0
小 平 花 子
見本
KODA I RA
東京都小平市小川町 1 － 736 ○○マンション 101 号室
小平 一郎
○○美術 日本画学
日 本 2021 3
父
代ダイリ理 次
ジロウ郎
日 本
日本画 武蔵野太郎先生
19 9 8 1 1 2 3
HANAKO
写
真
2021年度 学部研究生・大学院研究生
志願書 2/2枚目フリガナ
氏名
学歴・職歴等 ＊高等学校から現在までの学歴、および職歴を年代順に詳しく記入のこと。（日本語学校や大学の非正規生も記入すること）
学校名・企業名（所在国・地） 在籍状況
年年 か月
年 か月
年 か月
年 か月
年 か月
月 入学
年 月 卒業・修了・転出
年 月 入学・転入
年 月 卒業・修了・転出 見込
年 月 入学・転入
年 月 卒業・修了・転出 見込
年 月
年 月
年 月
年 月
在籍期間
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
年 か月年 月
年 月（ ）
年 か月年 月
年 月（ ）
年 か月年 月
年 月（ ）志望理由 ※文字数指定なし
コダイラ ハ ナ コ
2014
2017
2017
2021
4
4
33
4 0
0
3
見本
小 平 花 子
○ ○ 高 等 学 校
○ ○ 美 術 大 学 日 本
日 本
○○○ . . .
1.半身無帽、正面背景なし
2.縦4cm横3cm枠なし
3.出願前3か月以内撮影
4.写真裏に氏名、
志望領域名を記入し
全面のり付すること。
写 真 貼 付 欄
2021年度 学部研究生・大学院研究生
志願書 1/2枚目
緊急連絡先［本人以外の日本国内で日中に連絡が可能な連絡先］氏名
男
女
フリガナ（カタカナ） 性別
本人との続柄
年 月 日生（ 歳）
志望研究生種別 希望指導教員（募集要項P03に記載の教員に限ります）
志望研究領域
生年月日
国籍 学生番号［武蔵野美術大学・同大学院の卒業・修了（または卒業・修了見込）者のみ］
受験票・合格通知送付先住所［日本国内に限る］〒
上記住所には受験生本人が在住していますか
上記住所在住代理人氏名フリガナ
大学院修士課程選抜［B日程］にも出願していますか
e-mail ［丁寧に記入してください。書類に不備があった際は、こちらに連絡します。連絡が取れない場合は出願が無効になります。必ず[email protected]からのメールを受信できるようにしておいてください。］
フリガナ
@
氏名
学 部 研 究 生
は い 、出 願 して い ま す
は い い い え
い い え 、出 願 して い ま せん
TEL. （ ）
出願資格となる学歴［学部研究生：学士学位取得大学、大学院研究生：修士学位取得大学院］
（国名： ）
1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。2.選択箇所は○で囲んでください。3.書き損じた場合は赤色の二本線を引き訂正してください。
大 学 院 研 究 生
（ローマ字）Last（Family） Middle First
修了 修了見込
卒業 卒業見込
科 専攻 大学 大学院
TEL. （ ）
携帯電話
年 月
）（
2021年度 学部研究生・大学院研究生
志願書 2/2枚目フリガナ
氏名
学歴・職歴等 ＊高等学校から現在までの学歴、および職歴を年代順に詳しく記入のこと。（日本語学校や大学の非正規生も記入すること）
学校名・企業名（所在国・地） 在籍状況
年年 か月
年 か月
年 か月
年 か月
年 か月
月 入学
年 月 卒業・修了・転出
年 月 入学・転入
年 月 卒業・修了・転出 見込
年 月 入学・転入
年 月 卒業・修了・転出 見込
年 月
年 月
年 月
年 月
在籍期間
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
年 か月年 月
年 月（ ）
年 か月年 月
年 月（ ）
年 か月年 月
年 月（ ）志望理由 ※文字数指定なし
2021年度 学部研究生・大学院研究生
卒業（修了）制作・論文のテーマ及び概要フリガナ
氏名
足りない場合はコピーして使用してください。
横書き
200
400
2021年度 学部研究生・大学院研究生
研究計画書フリガナ
氏名
200
400
600
800
写真票12021年度
研究生［学部・大学院］
写真票22021年度
研究生［学部・大学院］受験番号 ※
フリガナ
氏名
受験番号 ※
フリガナ
氏名
受験票2021年度
記入上の注意
1. 記入は黒の「ペン」または「ボールペン」を使用してください。
2.※印欄は記入しないでください。
3.選択箇所は○で囲んでください。
4.書き損じた場合は二本線を引き訂正してください。
研究生［学部・大学院］
写 真 貼 付 欄
入学志願書と
同じ写真を貼付
受験番号 ※
フリガナ
氏名
写 真 貼 付 欄
入学志願書と
同じ写真を貼付
写真票・受験票
試験場
注意事項
連絡先
1. 本票は受験中必ず携帯してください。
2.研究生募集要項にて試験日程、合格発表日時などを確認してください。
3.本票を紛失・汚損したときは、試験当日、入学センターまで申し出てください。
鷹の台キャンパス（小平市）
入学センター〒187-8505 東京都小平市小川町1-736 TEL:042-342-6995
志望研究生
志望研究領域
学 部 研 究 生
大 学 院 研 究 生
志望研究領域
志望研究生
学 部 研 究 生
大 学 院 研 究 生
志望研究生
学 部 研 究 生
大 学 院 研 究 生
志望研究領域
受験票・合格通知送付用宛名票受験票・合格通知・入学手続書類を送付する際の宛名票として使用します。日本国内で希望する送付先を丁寧に記入してください。※3枚ともすべてに記入してください。
※代理人住所の場合は、上記住所に在住して いる方の氏名を記載してください。
フリガナ
受験者氏名
フリガナ
受験者氏名
フリガナ
受験者氏名
※代理人住所の場合は、上記住所に在住して いる方の氏名を記載してください。
※代理人住所の場合は、上記住所に在住して いる方の氏名を記載してください。
志望研究生
志望研究領域
フリガナ
氏名
学部研究生 大学院研究生
出願書類チェックリストチェック欄
必要書類 注意事項大学院［B日程］併願
大学院［B日程］併願
美学美術史
研究生のみ出願
〇 〇 〇 ①チェックリスト 送付書類を左記にチェックし、同封してください。
〇 〇 〇 ②志願書（計2枚）本学所定の用紙。写真は、上半身・無帽・正面・背景なし、出願以前3か月以内に撮影した縦４cm横３cm、枠なしのもの。所定の欄に貼ってください。
〇 〇 ③卒業（修了）制作・論文のテーマおよび概要 本学所定の用紙。400字以内。美学美術史は、任意の様式で、指定期日に提出してください。
〇 〇 ④研究計画書※ 映像・写真研究領域は持参提出のため出願時の郵送は不要
本学所定の用紙。800字以内。入学後の研究計画を記入して下さい。工芸工業デザイン、美学美術史は、任意の様式で提出してください。
〇 ⑤出願資格となる教育機関の 卒業（見込）証明書または修了（見込）証明書
修了証明書、学位取得証明書等。原本の提出が必須です。コピー（複写）したものは無効です。日本語または英語記載に限ります。それ以外の外国語によるものは、大使館など公の機関で翻訳証明を受けてください。
〇 ⑥出願資格となる教育機関の成績証明書原本の提出が必須です。コピー（複写）したものは無効です。日本語または英語記載に限ります。それ以外の外国語によるものは、大使館など公の機関で翻訳証明を受けてください。
〇 ⑦提出作品自己作成証明書 本学所定の用紙。
〇 〇 〇 ⑧写真票・受験票 本学所定の用紙。氏名・フリガナを記入し、該当する種別を○で囲んでください。写真票１・２には志願書と同じ写真を剥がれないように貼り付けてください。
〇 〇 〇 ⑨受験票・合格通知送付用宛名票本学所定の用紙。受験票および合格者に送付する「合格通知」、「入学手続書類」は日本国内にのみ送付します。宛名には必ず日本国内の住所（日本に在留していない場合は代理人等の住所）を記入してください。
〇 〇 〇 ⑩検定料払込を証明する書類窓口で返却される「請求書兼受領証」のコピーを同封してください。日本国外から送金された場合には外国送金依頼書（送金銀行の受領印またはサイン入り）のコピーを同封してください。
〇該当者のみ
⑪在留資格を証明する書類※外国籍の方（日本の永住資格保持者含む）のみ
在留カードのコピー（表裏両面）を提出してください。在留カードは裏面に記載事項がない場合でも必ず表裏両面をコピーしてください。A4サイズの用紙にコピーしてください。
〇該当者のみ
⑫新旧氏名がわかる 英語または日本語で記載された公的書類※出願時の氏名と証明書等の氏名が異なる者のみ
結婚や改名により、出願時の氏名と、証明書記載の氏名が異なる場合は、同一人物であることを証明する公的書類を提出してください。
＊作品用氏名ラベル（本学所定の用紙）は、作品等提出時に各々の作品等に貼付してください。（封筒には同封しないでください）＊出願書類提出後の志望領域の変更等はできません。＊不足書類・記入漏れ等がある場合は受理されません。
提出期限：2021年2月22日〔月〕武蔵野美術大学必着
フリガナ
氏名
＊出願する研究生種別を○で囲んでください。＊かならずチェックリストで提出書類を確認してから郵送してください。
速 達郵便切手
速達
簡易書留 1 8 7 8 5 0 5
速達簡易書留﹇出願書類在中﹈
二つ折り厳禁
東京都小平市小川町1丁目736番地
入学センター研究生［学部・大学院］選抜 受付係
研究生［学部・大学院］試験
2021年2月22日〔月〕必着
住所［日本国内のものに限る］
氏名
フリガナ
メールアドレス
大学院修士課程選抜［B日程］にも出願していますか
@
志望研究生 志望研究領域
出願締切日:
学部研究生（油絵研究領域は募集しません）
大学院研究生
はい、出願しています
いいえ、出願していません
作品用氏名ラベル� ※受験番号 � ※作品提出が受験票公開前の場合は、受験番号は未記入のまま作品に貼付してください。
下記項目を記入のうえ、提出作品等1つにつき1枚ずつ貼付してください。�
志願する学科・専攻・コース等
フリガナ
氏 名印
作品提出日
年 月 日
番号 作品種類 仕様・媒体など 制作年月
年 月
番号、作品種類、仕様・媒体など、制作年月は出願時に提出した提出作品自己作成証明書と一致させてください。
作品用氏名ラベル� ※受験番号 � ※作品提出が受験票公開前の場合は、受験番号は未記入のまま作品に貼付してください。
下記項目を記入のうえ、提出作品等1つにつき1枚ずつ貼付してください。�
志願する学科・専攻・コース等
フリガナ
氏 名印
作品提出日
年 月 日
番号 作品種類 仕様・媒体など 制作年月
年 月
番号、作品種類、仕様・媒体など、制作年月は出願時に提出した提出作品自己作成証明書と一致させてください。
作品用氏名ラベル� ※受験番号 � ※作品提出が受験票公開前の場合は、受験番号は未記入のまま作品に貼付してください。
下記項目を記入のうえ、提出作品等1つにつき1枚ずつ貼付してください。�
志願する学科・専攻・コース等
フリガナ
氏 名印
作品提出日
年 月 日
番号 作品種類 仕様・媒体など 制作年月
年 月
番号、作品種類、仕様・媒体など、制作年月は出願時に提出した提出作品自己作成証明書と一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 日本画 ５０号 2018 年 4 月～ 2019 年 3 月
3 日本画 ５０号 2019 年 1 月～ 2019 年 7 月
３
１０
１２
日 本 画 研 究 領 域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
日本画研究領域 記入例
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
３
日 本 画 研 究 領 域
日本画研究領域 受験生専用
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊
2
3
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 油絵 F５０号 2018 年 4 月～ 2019 年 3 月
3 油絵 F５０号 2019 年 1 月～ 2019 年 7 月
３
１０
１２
油絵研究領域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
油絵研究領域 記入例
サイズは詳細に記入してください。・平面作品→号数または縦横サイズを記入・立体作品→縦、横、高さ等を cm単位で記入・インスタレーション→ 設置に必要なスペース（縦、横、高さ）を詳細に記入するとと
もに、参考として全体図がわかる写真をクリップ留めで添付・組作品→全体のサイズを詳細に記入
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
３
油絵研究領域
油絵研究領域 受験生専用
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊
2
3
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 版画作品 ○○ cm×○○ cm 2018 年 4 月～ 2019 年 3 月
3 版画作品 ○○ cm×○○ cm 2019 年 1 月～ 2019 年 7 月
4 版画作品 ○○ cm×○○ cm 2019 年 2 月～ 2019 年 2 月
5 版画作品 ○○ cm×○○ cm 2019 年 3 月～ 2019 年 8 月
6 版画作品 ○○ cm×○○ cm 2019 年 10 月～ 2019 年 10 月
6
１０
１２
版 画 研 究 領 域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
版画研究領域 記入例
サイズは詳細に記入してください。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
6
版 画 研 究 領 域
版画研究領域 受験生専用
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊
2 版画作品
3 版画作品
4 版画作品
5 版画作品
6 版画作品
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ Ａ４サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 彫刻作品 幅60cm×奥行20cm×高さ50cm木彫 2018 年 4 月～ 2019 年 3 月
3 彫刻作品 幅50cm×奥行30cm×高さ60cm石彫 2019 年 1 月～ 2019 年 7 月
３
１０
１２
彫 刻 研 究 領 域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
彫刻研究領域 記入例
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
サイズは詳細に記入してください。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
彫 刻 研 究 領 域
彫刻研究領域 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ ○○サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 作品 椅子、幅20cm×奥行30cm×高さ50cm 2019 年 1 月～ 2019 年 7 月
3 作品 茶わん、口径12cm×高さ7cm 2020 年 9 月
３
１０
１２
工芸工業デザイン研究領域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
工芸工業デザイン研究領域 記入例
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
ポートフォリオのかわりに論文を提出する場合は論文について記載してください。
出願時に提出する研究計画書についての記載は不要です。
サイズは詳細に記入してください。・平面作品→号数または縦横サイズを記入・立体作品→縦、横、高さ等を cm単位で記入
作品を 3点以上提出する場合は続けて記入してください。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
工芸工業デザイン研究領域
工芸工業デザイン研究領域 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ ○○サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 デジタルメディア（プレゼンテーション用）
jpgファイル×○点、約○○MB、USBメモリ、MACで再生確認済卒業制作
2020 年 1 月
3 模型作品 70cm×60cm×25cm 2020 年 1 月
３
１０
１２
建 築 研 究 領 域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
建築研究領域 記入例
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
サイズを詳細に記入してください。
プレゼンテーションで使用する作品 1点に関した模型・パネル・デジタルメディアを任意に 1つ以上選択し、一式を提出してください。
ポートフォリオのかわりに論文を提出する場合は論文について記載してください。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
建 築 研 究 領 域
建築研究領域 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 ポートフォリオ ○○サイズファイル１冊 2020 年 8 月
2 映像作品 約5分、mp4形式、USBメモリWindowsで再生確認済、卒業制作 2019 年 1 月～ 2019 年 3 月
2
１０
１２
映 像 ・写 真 研 究 領 域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
映像・写真研究領域 記入例
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
サイズは詳細に記入してください。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
研究計画書についての記載は不要です。
写真作品（または動画以外）の場合は、2点以上の作品を提出すること。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
映 像 ・写 真 研 究 領 域
映像・写真研究領域 受験生専用
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
1 卒業論文 Ａ４サイズファイル１冊 2015 年 9 月～ 2016 年 1 月
2 研究論文 Ａ４サイズファイル１冊 2019 年 9 月～ 2020 年 1 月
１
１０
１２
美 学 美 術 史 研 究 領 域
武蔵野美術大学 教授
指導教員
小コダイラ平 花
ハナコ子
小 川 太 郎
９
９
２０２０
２０２０
美学美術史研究領域 記入例
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
必ず捺印してください。外国籍の方は印のかわりにサインでも構いません。
サイズは詳細に記入してください。
大学卒業後 2年を超える場合は、卒業制作または卒業論文とともに最近の作品または研究論文も提出してください。
Ａ日程出願者で大学卒業見込者は、卒業論文のかわりに卒業論文・卒業制作についての研究計画書 4,000 字程度を提出することも可能です。
作品番号および作品種類は作品に貼付する作品用氏名ラベルと一致させてください。
最近の作品または研究論文も提出する場合は、それらを含めた合計数を記入。
・ 指導教員より証明を得てください。・ 日本語学校に通っている者は、日本語学校の教員の証明も可とします。・ 家族、親族、友人は不可です。
2021年度 武蔵野美術大学・大学院入学試験提出作品自己作成証明書
武蔵野美術大学学長 長澤 忠徳 殿
＜自己作成証明＞
2021年度武蔵野美術大学入学試験に際し、以下に記す提出作品・ポートフォリオおよびそこに含まれる作品は、すべて私（誓約者）が制作したものに相違ないことを誓約します。 なお、相違があった場合は合格取り消し等の処分に異議を申し立てません。
番号 作品種類 仕様・媒体・特記事項など 制作年月
※合同作品の場合は、本紙とは別に誓約者の関わり方の説明文をクリップで留めて添付すること。
以上 点
年 月 日
志望学科・専攻・コース
誓約者氏名（自フリガナ署） 印
＜作成証明＞
上記の作品等（ポートフォリオ含む）はすべて当該誓約者の作品等であることを証明します。なお、誓約者とは親族・友人の間柄ではないことを誓約し、この書面に関して事実と相違があった場合には、証明者としての責を負うことに同意します。
年 月 日
所属（職位）
証明者氏名（自署） 印
誓約者との間柄
連絡先（e-mailまたは日本国内の電話番号） ※証明内容について問い合わせることがあります。※日本語または英語で記入してください。
［大学院修士課程選抜・研究生選抜専用］
美 学 美 術 史 研 究 領 域
美学美術史研究領域 受験生専用