2018.04.07 a.macionis spastiskumas · •rankos raumenų anatomija images produced by allergan....
TRANSCRIPT
![Page 1: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/1.jpg)
SPASTIŠKUMOGYDYMAS
Gyd.AlgirdasMačionis
LietuvossveikatosmokslųuniversitetoligoninėsKaunoklinikų
NEUROLOGIJOSKLINIKA
![Page 2: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/2.jpg)
Spastiškumo dažnis• Spastiškumas yraneurologiniųligų(tokiųkaipinsulto,cerebrinioparalyžiaus,išsėtinėssklerozės)pasekmė1
• Simptomaigalibūtilabailengviikiitinsunkių,labaisutrikdančiųgebėjimąjudėtiirpasirūpintisavimi1• Negydomasspastiškumas sukeliaraumenųirsausgysliųsutrumpėjimą->kontraktūras
• Rankosir/arkojosspastiškumas vystosiiki43%žmonių,patyrusiųinsultą2-3• per1–4savaites:4–27%• per1–3mėnesius:19–27%• per>3mėnesius:17–43%
1.Kheder &Nair.PractNeurol 2012;12:289–98;2.Wisseletal.Neurology2013;80:S13–9;3.Urbanetal.Stroke2010;41:2016–20
![Page 3: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/3.jpg)
Spastiškumas„Padidėjęs,nevalingas,nuogreičiopriklausomasraumenųtonusopadidėjimas,kurissukeliapriešpriešąjudesiui“1
1. Lance.Spasticity:disorderedmotorcontrol.Florida:YearBookMedicalPublishers;1980;485–94;2. 2.Turner-Stokesetal.RCPandBSRMGuidelines.2009.
AdaptedfromTurner-Strokesetal.2
![Page 4: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/4.jpg)
Patofiziologija
1.Satkunam.CMAJ2003;169:1173–9;2.Gallichio.PhysTher 2004;84:973–81.
Refleksolankas1
Atsakantįdirgiklį,raumenysagonistaisusitraukia, oraumenysantagonistai
atsipalaiduoja
• Judesysaktyvuojaraumenųverpstes, įjungdamasrefleksolanką1
• Esantspastiškumui2– Galvosarstuburosmegenų
pažeidimassutrikdopusiausvyrąirjautrumą(neliekasupraspinalinioslopinimo)
– Taisąlygoja,kadraumenųsusitraukimorefleksasyraankstyvesnisirstipresnisneiturėtųbūti.
PagalSatkunam.1
![Page 5: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/5.jpg)
SVARBU!Ankstyva diagnozėNegydantvystosi„užburtasratas“2
1.Lance.Spasticity:disorderedmotorcontrol.Florida:YearBookMedicalPublishers;1980;485–94;2.Turner-Stokesetal.RCPandBSRMGuidelines.2009.
Raumenųsusitraukimasdėlspastinėsdistonijos
Nenormaligalūniųpadėtis
Minkštųjųaudinių
sutrumpėjimas
Tolimesnibiocheminiaipokyčiai
spastiškuoseraumenyse
Ribojamasraumenų
išsitempimas/palaikomas
raumenųtonusas
Pagal Turner-Strokesetal.2
![Page 6: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/6.jpg)
Dažniausiosspastinės rankosdeformacijos
MayerNH.MuscleNerveSuppl.1997;6:S21-35. ImagesproducedbyAllergan
Alkūnėsfleksoriai(bicepsas)
Pirštųfleksoriai(flexordigitorum profundus irflexor
digitorum superficialis)
Riešofleksoriai(flexorcarpiradialisirflexorcarpiulnaris)
Nykščiofleksoriai(adductorpollicis
irflexorpollicis longus)
![Page 7: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/7.jpg)
Spastinės rankosraumenys• Rankosraumenųanatomija
ImagesproducedbyAllergan.PleaserefertotheAllerganLtdBOTOX®Summaryofproductcharacteristics2016forfulllistoflicensedmuscles.1
Flexordigitorumsuperficialis
Flexorcarpiradialis
Flexorcarpiulnaris
Adductorpollicis
Flexordigitorumprofundus
Flexorpollicislongus
![Page 8: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/8.jpg)
Dažniausiosspastinės kojosdeformacijos
ImagesproducedbyAllergan
Sulenktakulkšnis(gastrocnemius,soleus,
tibialis posterior)
Sulenktipirštai(flexordigitorum longus,flexorhallucis longus)
![Page 9: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/9.jpg)
Spastinės kojosraumenys• Kojosraumenųanatomija
PleaserefertotheAllerganLtdBOTOX®Summaryofproductcharacteristics2016forfulllistoflicensedmuscles.1 ImagesproducedbyAllergan
Anterior Posterior
Gastrocnemius
Soleus(hidden)
Tibialis posterior(hidden)
![Page 10: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/10.jpg)
Spastiškumo simptomųnustatymas
PagalSunnerhagen etal.Neurology2013;80(3Suppl 2):S35–S44.
1:AnamnezėüLaikasnuoinsultoüSpastiškumo sukeliamiapribojimai
• Veikla,kurigalibūtiatliekamasupaveiktagalūne
üLydintyssimptomai• pvz.,skausmas,kritimai
üGretutiniaisusirgimai,galintysįtakotispastiškumo sunkumąüVartojamimedikmentai
2:KlinikinisirfunkcinisištyrimasüPažeistųirnepažeistųgalūniųfunkcijostyrimas
![Page 11: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/11.jpg)
Klinikinėsvertinimoskalės
1.Ansarietal.NeuroRehab 2009;24:225–9.2.Abolhasanietal.BMJOpen2012;2:e001394;3.Graciesetal.EurJPhysRehabilMed2010;46:411–21.4.Gladstoneetal.Neurorehabil NeuralRepair2002;16:232–40
• Priemonė,naudojamaįvertintiraumenųtonusopasikeitimus1
ModifikuotaAshworthskalė
• Priemonė,naudojamaišmatuotispastiškumą irpasyvausjudesioamplitudę2,3
ModifikuotaTardieuskalė
• Vienaišdažniausiainaudojamųjudesiovertinimopriemonių4
Fugl-Meyervertinimoskalė
![Page 12: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/12.jpg)
Modifikuota Ashworthskalė (MAS)
1.Ansarietal.NeuroRehab 2009;24:225–9;2.Hongetal.JKoreanNeurosurg Soc 2008;43:182–5.3.Naghdietal.BrainInj2010;24:1372–8
Taidažniausiaipraktikojenaudojamaraumenųtonusovertinimoskalė1
AdaptedfromHongetal2008.2
BalasModifikuotaAshworth skalėBohannon &Smith (1987)
0 Raumenųtonusasnepadidėjęs
1Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis “lenktinio
peiliuko” simptomu ar minimaliu pasipriešinimu judesio gale, kaipažeista galūnė lenkiama ar tiesiama.
1+Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis “lenktinio
peiliuko” simptomu, lydimu minimalaus pasipriešinimo atlikus mažiaunei pusę judesio.
2Labiau padidėjęs raumenų tonusas atliekant daugumą judesių, tačiaupažeista galūnė judinama lengvai.
3Žymus raumenų tonuso padidėjimas. Sunkiai atliekamas pasyvus
judesys.
4 Pažeistoji galūnė rigidiška atliekant tiesimo ir lenkimo judesius.
![Page 13: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/13.jpg)
KODĖLreikiagydytispastiškumą
• Pacientų poinsulto,turinčiųspastiškumą gydymaskainuoja4x kartusdaugiauneipacientų,neturinčiųspastiškumo.
• Išsėtinėssklerozėspacientųsusunkiuirvidutiniosunkumospastiškumo gydymokaštaiyra2,4xdidesnineipacientųsulengvuspastiškumu.
P.Ertzgaard,M.Anhammer,A.Forsmark. Neurologica Scandinavica 2016;1-7
![Page 14: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/14.jpg)
Gydymotikslai
1.Turner-Stokesetal.RCPandBSRMGuidelines.2009.
Spastiškumo sumažinimas
Funkcijospagerinimas
Sumažintislaugytojonaštą
Spastiškumo progresavimoprofilaktika
Estetinisirlaikysenosvaizdas
Kasdieninėsreabilitacijospoveikiodidinimas
Paciento savijautospagerinimas Traumųprofilaktika
![Page 15: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/15.jpg)
KADAreikiagydytispastiškumą?
*Reikalingas paciento,slaugytojosirreabilitacijosspecialistųindėlis.1.Kheder &Nair.Pract Neurol 2012;12:289–98;2.Satkunam.CMAJ2003;169:1173–9.
Arspastiškumasyraprobema?1
Diferencijuotinuokitųpadidinto
tonusopriežasčių1
Galimųtrigeriųįvertinimas1
Įvertintispastiškumą1
Įvertintiįtakąfunkcijai1*
Gydymas1,2
Priešgydymąįvertintižalingusveiksnius2
Gydymasgaliiškeltinegatyvius
simptomus,kuriegaliįtakotifunkciją2
![Page 16: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/16.jpg)
KADAreikiagydytispastiškumą?• PagalAshworthskalę– 2• PagalMAS~ 1+/2
Balas Ashworth skalė (1964)ModifikuotaAshworth skalėBohannon&Smith(1987)
0(0) Tonusasnepadidėjęs Raumenųtonusasnepadidėjęs
1(1)Lengvas tonuso padidėjimas, “lenktiniopeiliuko” simptomas pažeistoje galūnėje jąlenkiant ar tiesiant.
Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis“lenktinio peiliuko” simptomu ar minimaliu pasipriešinimujudesio gale, kai pažeista galūnė lenkiama ar tiesiama.
1+(2)Nežymus raumenų tonuso padidėjimas pasireiškiantis
“lenktinio peiliuko” simptomu, lydimu minimalauspasipriešinimo atlikus mažiau nei pusę judesio.
2(3)Vidutiniškai padidėjęs tonusas, bet pažeistojigalūnė gana nesunkiai sulenkiama arištiesiama.
Labiau padidėjęs raumenų tonusas atliekant daugumąjudesių, tačiau pažeista galūnė judinama lengvai.
3(4)Žymus tonuso padidėjimas; apsunkintas
pasyvus judesys.Žymus raumenų tonuso padidėjimas. Sunkiai atliekamaspasyvus judesys.
4(5)Pažeista galūnės dalis rigidiška ją lenkiant artiesiant.
Pažeistoji galūnė rigidiška atliekant tiesimo ir lenkimojudesius.
![Page 17: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/17.jpg)
Spastiškumo suvaldymas
AdaptedfromKheder &Nair.Pract Neurol 2012;12:289–98.
••Spastiškumo paūmėjimasgalisąlygotišlapimotakųinfekcijasirviduriųužkietėjimą••Būtinaspacientoirslaugytojomokymas••Traumųprevencija
Nustatytiirkoreguotisunkinančiusfaktorius
••ReabilitacinėspriemonėsNefarmakologinės
priemonės
••Gydymopriemoniųpasirinkimaspriklausonuogydymotikslų
Peroraliniai arinjekuojami
medikamentai
![Page 18: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/18.jpg)
Gydymasperoraliniais vaistais
Pacientai,patyręinsultą,paprastaiprastaitoleruojadaugumąįprastaivartojamųgeriamųjųvaistų(baklofeną,tizanidą irbenzodiazepinus)dėlšalutiniopoveikioCNS.Ypačtuoatveju,jeišievaistaituribūtivartojaminuolat.
![Page 19: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/19.jpg)
Gydymasperoraliniais vaistais
Tolperizonas:„Rekomenduojamarinktisefektyvųvaistą,turintįtinkamassaugossavybes,skiriantypatingądėmesįduomenųapieraminamąjįirmigdantįpoveikįtrūkumui/didesniamkiekiui.”1
Geriamasistolperizonas pasižymilabaigeromissaugossavybėmis,kąpatvirtinaretrospektyvustyrimas,kuriamedalyvavodaugiaukaip10000pacientų.2
1. Kovalchuk,Skoromets,Vasileva:Comparativeefficacyofdifferentmusclerelaxantsintherehabilitationofpost-strokepatientswith spasticity;JournalofNeurologyandPsychiatry,2008;108:82.Midocalm SPC
![Page 20: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/20.jpg)
Poveikisfunkcijųatsistatymui Poveikisgerinantkasdienęveiklą
Pacientai,vartojęvaistus
Pacientai,nevartojęvaistų
Pacientai,vartojęvaistus
Pacientai,nevartojęvaistų
Baklofenas 54.8 39.7**** 57.2 49.2
Dandrolenas 48.8 47.1 50.9 46.7
Tolperizonas 81.6 39.7* 86.4 42.9*
Tizanidinas 65.1 44.9** 68.1 48.4***
VARTOJANT Mydocalm, PASIEKIAMAS DIDŽIAUSIAS KASDIENĖS VEIKLOS FUNKCIJŲ ATSISTATYMO PROCENTAS
Pastaba. - Statistiniu požiūriu reikšmingi skirtumai (p <0.0001); ** - Statistiniu požiūriu reikšmingi skirtumai (p <0.05); ***/**** - statistiniu požiūriu reikšmingi skirtumai
Kovalchuk,Skoromets,Vasileva:Comparativeefficacyofdifferentmusclerelaxantsintherehabilitationofpost-strokepatientswithspasticity;JournalofNeurologyandPsychiatry,2008;108:8
Gydymasperoraliniais vaistais
![Page 21: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/22.jpg)
Gydymas botulino toksinu
• Botulinotoksinas– taiClostridiumbotulinumbakterijų išskiriamasišgrynintasbaltymas.Yra7botulino toksinoserotipai,žymimiabėcėlėsraidėmis(A–G).
• Žmoguipoveikįturi5,išjųklinikinėjepraktikojeligomsgydytiirestetiniaistikslaisnaudojamiAtipobotulinotoksinas.
Lietzowetal.ProteinJ2008;27:420–5.
![Page 23: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/23.jpg)
BoTN veikimomechanizmas
• mažėjaskausmas,
• leidžiaišvengtisausgyslių,raumenųsutrumpėjimo,kasilgainiui,esantstipriamspastiškumui,galėtųsukeltikontraktūrųsusidarymą.
![Page 24: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/24.jpg)
BoTN spastiškumui poinsultogydyti
ImagesproducedbyAllergan
AllerganLtdBOTOX®Summaryofproductcharacteristics2016.
Suaugusiųpacientųžidininis poinsultinisriešoirplaštakosspastiškumas
Suaugusiųpacientųžidininis poinsultiniskulkšniesspastiškumas
VLKkompensacija
![Page 25: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/25.jpg)
InjekcijosvietųBoTN pasirinkimas
• Keliosinjekcijosvietosleidžia BoTN pasiektigeresnędenervaciją iryrarekomenduojamosdidesniemsraumenims• Tikslidozėirinjekcijųskaičiuspriklausonuo:• Įtrauktųįspastiškumą raumenųdydžio,skaičiausirvietos• Spastiškumo sunkumo• Raumenųsilpnumo• Pacientoatsakoįgydymą
![Page 26: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/26.jpg)
PakartotinosBoTN injekcijos
*priklausonuogydymotikslų
• Raumenųtonusopagerėjimas(per2sav.)
• BoTN injekcijos
Periodaspoinjekcijų
2savaitės
0savaičių
4–6savaitės
12savaičių*
• Maksimalusgydymopoveikis
• PakartotinasgydymasBoTN(mažiausiaefektyvidozė)
![Page 27: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/27.jpg)
KompensuojamosBoTN injekcijos• VilniausuniversitetoligoninėsSantarosklinikų Reabilitacijos,fizinėsirsportomedicinoscentre
• RespublikinėjeVilniausuniversitetinėjeligoninėje• Valakupių reabilitacijos centre• LietuvossveikatosmokslųuniversitetoligoninėsKaunoklinikųNervųsistemosligųambulatoriniame skyriuje
• RespublikinėsKaunoligoninėsKonsultacijų poliklinikoje• RespublikinėsKlaipėdosligoninėsIIneurologijos skyriuje• KlaipėdosuniversitetinėsligoninėsNervųligų skyriuje• KlaipėdosJūrininkųligoninėsFizinėsmedicinos irreabilitacijosskyriuje• RespublikinėsPanevėžioligoninėsKonsultacijų poliklinikoje• Abromiškiųreabilitacijosligoninėje• RegioninėjeTelšiųligoninėje• Aytaus apskritiesS.Kudirkosligoninėje• Palangosreabilitacijosligoninėje
![Page 28: 2018.04.07 A.Macionis Spastiskumas · •Rankos raumenų anatomija Images produced by Allergan. Please refer to the Allergan Ltd BOTOX® Summary of product characteristics 2016 for](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041415/5e1aa812439ce11763111a9f/html5/thumbnails/28.jpg)
Dėkojuuždėmesį