2018 esc preporukeuksrb.rs/uploads/1542909443-2018 esc esh preporuke za lečenje... · 3 1.uvod 1.1...
TRANSCRIPT
2018ESCpreporuke
ESC/ESH preporuke za lečenje arterijske hipertenzije
1955UKSCSS
UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA
Džepno izdanje preporuka ESC2018 ESC/ESH preporuke za lečenje arterijske hipertenzije*Radna grupa za lečenje arterijske hipertenzije Evropskog udruženja kardiologa
(ESC) i Evropskog udruženja za hipertenziju (ESH)
ESC predsedavajući ESH predsedavajući BryanWilliams Giuseppe ManciaPredsedavajući, Institut za kardiovaskularna Emeritus profesor medicineistraživanja, University College London Universityof Milano-BicoccaDirektor NIHRUniversity Milano, ItalijaCollege London Hospital Predsednik ESH Fondacije i PredsedavajućiBiomedicinska istraživanja ESH obrazovni odborDirektor centra za istraživanja Načelnik Instituta za hipertenzijuUniversity College London Universitario Policlinico di Monza VeranoMaple House, 1st Floor, Suite A (MB) Piazza dei Daini, 4149 Tottenham Court Road 20126 Milano, ItalijaLondon W1T 7DN, UK Tel: +39 347 4327142Tel:+44(0) 20 3108 7909 Email: [email protected]: [email protected]
Autori/Task Force Members :Ileana Desormais (France), Wilko Spiering (The Nether-lands), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Michel Azizi (France), Michel Burnier (Switzerland), Denis L. Clement (Belgium), Antonio Coca (Spain), Giovanni de Simone (Italy), Anna Dominiczak (UK), Thomas Kahan (Sweden), Felix Mahfoud (Germany), Josep Redon (Spain), Luis Ruilope (Spain), Alberto Zanchetti† (Italy), Mary Kerins (Ireland), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Re-inhold Kreutz (Germany), Stephane Laurent (France), Gregory Y. H. Lip (UK), Richard Mc-Manus (UK), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Frank Ruschitzka (Switzerland), Roland E. Schmieder (Germany), Evgeny Shlyakhto (Russia), Costas Tsioufis (Greece), Victor Aboyans (France).
ESC entiteti koji su učestvovali u pisanju ovog dokumenta:Udruženja: Evropsko udruženje kardiovaskularnog imidžinga (EACVI), Evropsko udruženje preventivne kardiologije (EAPC), Evropsko udruženje perkutanih kardiovaskularnih inter-vencija (EAPCI), Evropsko udruženje srčanog ritma (EHRA), Udruženje za srčanu insufici-jenciju (HFA). Odbori: Odbor za kardiološku praksu, Odbor kardiovaskularnih sestara i udruženih profesi-ja, Odbor kardiovaskularne primarne nege, Odbor za hipertenziju, Odbor za moždani udar. Radne grupe: Kardiovaskularna farmakoterapija, Koronarna patofiziologija i mikrocirkulaci-ja, e-Kardiologija.
ESC osoblje: Veronica Dean, Laetitia Flouret, Catherine Despres, Sophia Antipolis, France
*Adaptirano iz ESC/ESH 2018 Vodiča za lečenje arterijske hipertenzije (European Heart Journal 2018 – doi/10.1093/eurheartj/ehy339).
2
Sadržaj
1. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.1 Principi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31.2 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arte-
rijsku hipertenziju? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 2. Dijagnostički aspekti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 2.1 Klasifikacija krvnog pritiska i definicija hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . .82.2 Procena kardiovaskularnog (KV) rizika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92.3 Merenje krvnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122.4 Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132.5 Ambulantno merenje krvnog pritiska (AMKP) . . . . . . . . . . . . . . . . . .132.6 Skrining za otkrivanje hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153. Klinička evaluacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 3.1 Kada uputiti pacijenta sa hipertenzijom na hospitalizaciju . . . . . . . . .25
4. Lečenje hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264.1 Granice krvnog pritiska za lečenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264.2 Ciljevi lečenja krvnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294.3 Lečenje hipertenzije – promene u načinu života . . . . . . . . . . . . . . . .314.4 Lečenje hipertenzije – medikamentna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . .314.5 Algoritam medikamentnog lečenja hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . .334.6 Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima. . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
5. Rezistentna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395.1 Definicija rezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395.2 Uzroci pseudorezistentne hipertenzije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395.3 Lečenje rezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
6. Sekundarna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427. Hitna stanja u hipertenziji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458. Hipertenzija u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
8.1 Definicija i klasifikacija hipertenzije u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . .479. Maskirana i hipertenzija belog mantila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
9.1 Hipertenzija belog mantila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499.2 Maskirana hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
10. Hipertenzija kod pacijenata sa specifičnim komorbiditetima 5011. Zbrinjavanje istovremenog kardiovaskularnog rizika i praćenje pacijenata ...54
11.1 Upotreba statina i antitrombocitne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5411.2 Praćenje hipertenzivnih pacijenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
3
1.Uvod
1.1 PrincipiESC-ESH radna grupa za hipertenziju 2018 je revidirala i napravila gradaciju dokaza i napravila preporuke prema principima koji su dati u glavnim crtama u Tabeli 1 i Tabeli 2.
Tabela 1: Klase preporuka
Klase preporuka Definicija Sugerisana
terminologija
Klasa IDokazi i/ili opšta saglasnost da je određena terapija ili procedura delotvorna, korisna, efikasna
Preporučuje se/indikovano je
Klasa IIKonfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti određenog lečenja ili procedure
Klasa IIa Većina dokaza/mišljenja ukazuje na korisnost/efikasnost
Treba razmotriti
Klasa IIbKorisnost/efikasnost manja zasnovanost na dokazima/mišljenjima
Može se razmotriti
Klasa III
Dokazi ili opšta saglasnost ukazuju da određeno lečenje ili procedura nije korisna/efikasna i da u nekim slučajevima može biti štetna
Ne preporučuje se
Tabela 2: Nivo dokaza
Nivo dokaza A Podaci potiču iz više randomizovanih kliničkih studija ili meta-analiza.
Nivo dokaza BPodaci potiču iz jedne randomizovane kliničke studije ili velikog broja nerandomizovanih studija.
Nivo dokaza C Konsenzus mišljenja eksperata i/ili malih studija, retrospektivnih studija, registara.
4
1.2 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?Novi dokazi su se pojavili od poslednjih ESH/ESC preporuka za arterijsku hiper-tenziju iz 2013 i to je rezultiralo promenama u nekim od preporuka.
Tabela 3 Šta je novo i šta je izmenjeno u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?Promene u preporukama2013 2018DijagnozaAmbulantno mereni KP se preporučuje za praćenje i dijagnozu hipertenzije.
DijagnozaBaziranje dijagnoze hipertenzije zasniva se na:• ponavljanim ambulantim merenjima KP; ili• vanambulantim merenjem KP sa AMKP i/ili KMKP ukoliko je logistički i ekonomski ostvarljivo.
Granične vrednosti lečenjaVisokonormalan KP (130-139/85-89mmHg): Ukoliko neophodni dokazi nisu dobijeni, ne preporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije za visokonormalan KP.
Granične vrednosti lečenjaVisokonormalan KP (130-139/85-89mmHg):Medikamento lečenje može biti razmotreno kada je KV rizik jako visok usled ustanovljene KVB, pogotovo CAD.
Granične vrednosti lečenjeLečenje niskorizične hipertenzije I stepena: Započinjanje antihipertenzivne terapije treba da bude razmotreno kod pacijenata sa hipertenzijom I stepena i nisko-umerenim rizikom, kada je KP u opsegu HTA I stepena na nekoliko ponavljanih pregleda ili je povišen po ambulatornim Holter kriterijumima i ostaje u ovom opsegu uprkos razumnom periodu vremena u kome su promenjene životne navike.
Granične vrednosti lečenjaLečenje niskorizične hipertenzije I stepena:Kod pacijenata sa hipertenzijom I stepena, sa nisko-umerenim rizikom i bez dokaza OOPH, lečenje KP se preporučuje ako je pacijent i dalje hipertenzivan posle perioda sa promenama životnih navika.
Granične vrednosti lečenjaStariji pacijentiAntihipertenzivna terapija može se razmotriti kod starijih (koji imaju <80 godina) kada je SKP izmedju 140-159 mmHg, ukoliko se antihipertenzivni lekovi dobro podnose.
Granične vrednosti lečenja - Stariji pacijentiMedikamentna terapija za snižavanje KP i promene životnih navika se preporučuju kod vitalnih starijih pacijenata (>65 godina ali ne >80 godina) kada je SKP u opsegu za hipertenziju 1 stepena (140-159mmHg), ukoliko se antihipertenzivni lekovi dobro podnose.
5
u 2018 ESC/ESH preporukama za hipertenziju koja su naglašena u Tabeli 3. Dodatno, nove preporuke sadrže veliki broj novih odeljaka, preporuka i koncep-ta kao što je pokazano u Tabeli 4.
Tabela 3. Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?Promene u preporukama2013 2018Ciljevi lečenja KPPreporučuje se dostizanje SKP <140mmHg.
Ciljevi lečenja KP• Preporučuje se da prvi cilj lečenja bude snižavanje KP na <140/90 mmHg kod svih pacijenata, a ukoliko dobro podnose lečenje, ciljne vrednosti KP treba da budu do 130/80 mmHg ili niže kod većine pacijenata.• Kod pacijenata <65 godina preporučuje se da SKP bude snižen na opseg KP 120-129 mmHg kod većine pacijenata.
Cilj lečenja KP kod starijih pacijenata (65-80 godina)Ciljni SKP 140-150 mmHg se preporučuje za starije pacijente (65-80 godina).
Cilj lečenja KP kod starijih pacijenata (65-80 godina)Kod starijih pacijenata (≥65 godina), preporučuje se da ciljni SKP bude KP u opsegu 130-139 mmHg.
Cilj lečenja KP kod pacijenata starijih od 80 godinaCiljni SKP između 140-150mmHg treba da se razmotri kod osoba starijih od 80 godina sa inicijalnim SKP ≥160 mmHg, pod pretpostavkom da su u dobrom fizičkom i mentalnom stanju.
Cilj lečenja KP kod pacijenata starijih od 80 godinaCiljni SKP u opsegu 130-139 mmHg se preporučuje kod osoba starijih od 80 godina, ukoliko se podnosi.
Ciljni DKPCiljni DKP <90 mmHg se uvek preporučuje, osim kod pacijenata sa dijabetesom, kod kojih se preporučuju vrednosti <85 mmHg.
Ciljni DKPCiljni DKP <80 mmHg treba da se razmotri za sve hipertenzivne pacijente, nezavisno od stepena rizika i komorbiditeta.
6
Tabela 3 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arterijsku hipertenziju?
Promene u preporukama
2013 2018
Započinjanje medikamentnog lečenja
Započinjanje antihipertenzivne terapije sa kombinacijom dva leka može biti razmotreno kod pacijenata sa značajno visokim bazičnim KP ili kod onih koji su u visokom KV riziku.
Započinjanje medikamentnog lečenjaPreporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije sa dvojnom kombinacijom, po mogućstvu u fiksnoj kombinaciji. Izuzeci su krhke starije osobe i one sa niskim rizikom i hipertenzijom I stepena (pogotovo ako je SKP <150 mmHg).
Rezistentna hipertenzija
Antagonisti mineralokortikoidnih receptora, amilorid i alfa-1 blokator doksazosin treba da budu razmotreni ukoliko ne postoje kontraindikacije.
Rezistentna hipertenzijaU lečenju rezistentne hipertenzije preporučeno je dodavanje male doze spironolaktona postojećoj terapiji. U slučaju intolerancije na spironolakton, potrebno je dodatno dalje lečenje sa eplerenonom, amiloridom, tiazidima u višim dozama/diureticima sličnim tiazidima ili diureticima Henleove petlje, ili dodavanjem bisoprolola ili doksazosina.
Lečenje hipertenzije zasnovano na procedurama
U slučaju neefikasne medikamentne terapije, invazivne procedure kao što su renalna denervacija i baroreceptorska stimulacija mogu biti razmotrene.
Lečenje hipertenzije zasnovano na proceduramaKorišćenje terapija zasnovanih na procedurama ne preporučuje se za rutinsko lečenje hipertenzije, osim u kontekstu kliničkih studija i RKS, dok ne postanu dostupni dalji dokazi o njihovoj sigurnosti i efikasnosti.
Preporučeno stepenovanje
Klasa I Klasa IIa Klasa IIb Klasa III
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronar-nih arterija; KV = kariovaskularni; KVB = kardiovaskularna bolest; DKP = dijastolni krvni pri-tisak; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; RKS = randomizovana kontrolisana studija; SKP = sistolni krvni pritisak.
7
Tabela 4 Nove sekcije, preporuke i konceptiNove sekcije/ preporuke• Kada posumnjati i kako tragati za uzrocima sekundarne hipertenzije• Zbrinjavanje hipertenzivnih hitnih stanja• Dopuna preporuka o zbrinjavanju KP u akutnom moždanom udaru• Dopuna preporuka o zbrinjavanju hipertenzije kod žena i u trudnoći• Hipertenzija u različitim etničkim grupama• Uticaj nadmorske visine na KP• Hipertenzija i hronična obstruktivna bolest pluća• Hipertenzija i AF i druge artimije• Upotreba oralnih antikoagulanasa u hipertenziji• Hipertenzija i seksualna disfunkcija• Hipertenzija i terapija za kancer• Preoperativno zbrinjavanje hipertenzije• Lekovi za dijabetes i KP• Dopuna preporuka o proceni i zbrinjavanju KV rizika: (i) korišćenjem SCORE sistema da se proceni rizik kod pacijenata bez KVB; (ii) značaj OOPH u određivanju KV rizika; i (iii) upotreba statina i aspirina za prevenciju KVBNovi koncepti
Merenje KP• Šira upotreba merenja KP van ordinacije sa AMKP i/ili KMKP, posebno KMKP, kao opcija da se potvrdi dijagnoza hipertenzije, otkrije maskirana i hipertenzija belog mantila i za kontrolisanje KP.
Manje konzervativno lečenje KP kod starijih i veoma starih pacijenata• Niže granice za KP i lečenjem postignute ciljne vrednosti kod starijih pacijenata, sa naglaskom na razmatranje više biološke nego hronološke starosne dobi (npr. značaj slabosti, samostalnosti i podnošenja lečenja).• Preporuka da lečenje nikad ne sme biti uskraćeno ili prekinuto zbog starosti, ukoliko se ono dobro podnosi.
Strategija lečenja fiksnom terapijom da bi se poboljšala kontrola KP• Poželjno korišćenje terapije dvojnom kombinacijom za početak lečenja većine pacijenata sa hipertenzijom.• Strategija lečenja hipertenzije jednom tabletom, sa poželjnim korišćenjem fiksne kombinacije za većinu pacijenata.• Pojednostavljeni algoritmi za lečenje lekovima sa poželjnom upotrebom ACE-inhibitora ili ARB, kombinovani sa CCB i/ili tiazidnim/tiazidu sličnim diureticima, kao suštinska terapija za većinu pacijenata, sa beta-blokatorima za specifične indikacije.
8
Tabela 4 Nove sekcije, preporuke i koncepti (nastavak)
Novi koncepti (nastavak)
Novi ciljni opsezi KP kod lečenih pacijenata• Ciljni opseg KP za lečene pacijente da bi se bolje identifikovao preporučeni ciljani KP i snižavanje sigurnosnih granica za lečeni KP, prema pacijentovim godinama starosti i specifičnim komorbiditetima.
Otkrivanje lošeg pridržavanja medikamentne terapije • Snažan naglasak na značaju praćenja pridržavanja terapije kod pacijenata jer se loše pridržavanje smatra glavnim uzrokom loše kontrole KP.
Ključna uloga medicinskih sestara, farmaceuta u dugoročnom lečenju hipertenzije• Značajna uloga medicinskih sestara i farmaceuta u edukaciji, podršci i praćenju lečenih hiperenzivnih pacijenata je naglašena kao deo sveukupne strategije da se poboljša kontrola KP.
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; ACE = angiotenzin-konvertujući enzim; AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; CCB = blokatori kalcijumovih kanala; KVB = kardiovaskularna bolest; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom, SCORE = Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika.
2. Dijagnostički aspekti2.1 Klasifikacija krvnog pritiska i definicija hipertenzijeKontinuum između vrednosti KP, KV i renalnih događaja i mortaliteta, čini razliku između normotenzivnih i hipertenzivnih pacijenata ponekad nejasnom. U prak-si, granične vrednosti KP se koriste iz pragmatičnih razloga, da pojednostave dijagnostifikovanje i odluke oko terapije. Hipertenzija se definiše kao nivo KP čije snižavanje po dokumentovanim studijama ima nedvosmisleni benefit koji nadma-šuje rizik od lečenja. Klasifikacija KP i definicija hipertenzije koja se zasniva na merenjima KP u ordi-naciji je nepromenjena iz prethodnih preporuka (Tabela 5). Hipertenzija se defi-niše kao vrednost sistolnog KP (SKP) ≥140 mmHg i/ili dijastolnog KP (DKP) ≥90 mmHg mereno u ordinaciji.
9
Tabela 5 Klasifikacija nivoa krvnog pritiska i definicija stepenovanja hipertenzijeKategorijaa Sistolni (mmHg) Dijastolni (mmH)
Optimalni <120 I <80
Normalni 120-129 i/ili 80-84
Visoki normlani 130-139 i/ili 85-89
Prvi stepen hipertenzije 140-159 i/ili 90-99
Drugi stepen hipertenzije 160-179 i/ili 100-109
Treći stepen hipertenzije ≥180 i/ili ≥110
Izolovana sistolna hipertenzija ≥140 I <90aKategorija krvnog pritiska (KP) se definiše po ustanovljenom kliničkom KP i po najvišem nivou KP, bilo on sistolni ili dijastolni. Izolovana sistolna hipertenzija trebala bi se stepeno-vati po 1. ,2. ili 3. stepenu prema vrednostima SKP, prema već navedenim kategorijama. Ista klasifikacija se koristi za sve starije od 16 godina.
Klasifikacija nivoa krvnog pritiskaPreporuke Klasaa Nivob
Preporučuje se da se KP klasifikuje kao optimalan, normalan, visoko normalan, ili u stepenima 1-3 hipertenzije prema KP merenom u ordinaciji.
I C
aKlasa preporuka - bNivo dokaza
2.2 Procena rizika kardiovaskularnih bolesti (KVB)Hipertenzija se često grupiše sa drugim faktorima KV rizika kao što su dislipide-mija i intolerancija glukoze, što ima zbirni efekat na KV rizik. Kvantifikovanje totalnog KV rizika je značajno zbog stratifikacije rizika kod pacijenata sa hiper-tenzijom, da se odredi da li dodatna terapija kao što su statini i antitrombocitna terapija mogu biti indikovani za dalju redukciju KV rizika (vidi odeljak 10.1). Preporučuje se klasifikacija KV rizika prema SCORE sistemu (Tabela 6).
Hipertenzija i procena kardiovaskularnog rizikaPreporuke Klasaa Nivob
Procena KV rizika sa SCORE sistemom preporučuje se za hipertenzivne pacijente koji već nisu u visokom ili vrlo visokom riziku usled ustanovljene KVB, renalne bolesti, ili dijabetesa, izrazito povišenog jednog faktora rizika (npr. holesterol) ili hipertenzivne HLK
I B
KVB = kardiovaskularna bolest; HLK = hipertrofija leve komore; SCORE = Sistemska KO-ronarna Evaluacija Rizika; aKlasa preporuka - bNivo dokaza
10
Tabela 6 Kategorije desetogodišnjeg kardiovaskularnog rizika (SCORE sistem)
Vrlo visok rizik
Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:• Dokumentovana KVB, ili klinički ili nedvosmisleno snimanjem.• Klinička KVB uključuje akutni miokardni infarkt, akutni koronarni sindrom, koronarnu ili drugu arterijsku revaskularizaciju, moždani udar, TIA, aneurizmu aorte i PAD.• Nedovosmisleno dokumentovana KVB snimanjem uključuje: značajan plak (npr. ≥50% stenoza) na angiografiji ili utrazvuku. Ne uključuje povećenje u debljini intime/medije karotidne arterije.• Diabetes mellitus sa ciljnim oštećenjem organa npr. proteinuria ili sa velikim faktorima rizika kao što su hipertenzija 3. stepna ili hiperholesterolemija• Značajna HBI (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)• Izračunat 10-godišnji SCORE ≥10%
Visok rizik
Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:• Značajno povećanje jednog faktora rizika, pogotovo holesterola >8 mmol/L (>310 mg/dL) npr. familijarna hiperholesterolemija, hipertenzija 3. stepena (KP ≥180/110 mmHg)• Većina drugih osoba sa diabetes melitusom (osim nekih mlađih osoba sa diabetes melitusom tip 1 i bez velikih faktora rizika što se onda smatra umerenim rizikom)
Hipertenzivna HLK
Umerena HBI eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2
Izračunat 10-godišnji SCORE 5-10%
Umeren rizik
Osobe sa:• Izračunat 10-godišnji SCORE od ≥1% do <5%• Hipertenzija 2. stepena• Mnoge sredovečne osobe pripadaju ovoj kategoriji
Nizak rizik
Osobe sa:• Izračunat 10-godišnji SCORE od <1%
KP = krvni pritisak; HBI = hronična bubrežna insuficijencija; KV = kardiovaskularno; KVB = kardiovaskularna bolest; eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; HLK = hipertro-fija leve komore; TIA = tranzitorni ishemijski atak; PAD = periferna arterijska bolest; SCORE = Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika.Pacijenti sa hipertenzijom mogu da se prezentuju sa karakteristikama oštećenja organa posredovanih hipertenzijom (OOPH) (vidi Tabele 13-16) kao i sa diabetes melitusom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom, što može pomeriti procenjeni rizik po SCORE si-stemu u višu kategoriju kako je ilustovano na Figuri 1
11
Figu
ra 1
Kla
sifik
acija
ste
pena
hip
erte
nzije
pre
ma
nivo
u kr
vnog
pri
tisk
a, p
risu
stvu
fakt
ora
kard
iova
skul
arno
g ri
zika
, po
ošte
ćenj
u or
gana
pos
redo
vano
hip
erte
nzijo
m il
i kom
orbi
dite
ta
Step
enov
anje
hi
pert
enzi
jeD
rugi
fakt
ori r
izik
a O
OP
H il
i bol
esti
Krv
ni p
riti
sak
(mm
Hg)
Vis
ok n
orm
alan
SBP
130
-139
ili D
BP
85-
89
Step
en 1
SMB
140
-159
ili D
BP
90-
99
Step
en 2
SBP
160
-17
9Ili
DB
P
100-
109
Step
en 3
SBP
≥18
0Ili
DB
P≥1
10
I ste
pen
(nek
ompl
ikov
ana)
Ni j
edan
dru
gi R
FN
izak
riz
ikN
izak
riz
ikU
mer
en
rizi
kV
isok
riz
ik
1-2
RF
Niz
ak r
izik
Um
eren
riz
ikU
mer
en
do v
isok
ri
zik
Vis
ok r
izik
≥3 R
FN
izak
do
umer
en r
izik
Um
eren
do
viso
k ri
zik
Vis
ok
rizi
kV
isok
riz
ik
II s
tepe
n(a
sim
ptom
atsk
a bo
lest
)
OO
PH
, H
BB
st
adiju
m 3
ili
dija
bete
s be
z O
CO
Um
eren
do
viso
k ri
zik
Vis
ok r
izik
Vis
ok
rizi
kV
isok
do
veom
a vi
sok
rizi
k
III s
tepe
n (u
stan
ovlje
na b
oles
t)
Sim
ptom
atsk
a K
VB
, HB
B
stad
ijum
≥4
ili
dija
bete
s sa
OC
O
Veom
a vi
sok
rizi
kVe
oma
viso
k ri
zik
Veom
a vi
sok
rizi
k
Veom
a vi
sok
rizi
k
KP
= kr
vni p
ritisa
k; H
BB =
hro
ničn
a bu
brež
na b
oles
t; C
V =
kard
iova
skul
arni
; SBP
= s
istol
ni k
rvni
prit
isak;
DBP
= d
ijast
olni
kr
vni p
ritisa
k; O
OPH
= o
rgan
sko
ošte
ćenj
e po
sred
ovan
o hi
pert
enzi
jom
; SC
ORE
= S
istem
ska
KOro
narn
a Ev
alua
cija
Riz
ika;
OC
O =
ošt
ećen
je c
iljni
h or
gana
. *K
V riz
ik je
ilus
tova
n za
sre
dove
čne
muš
karc
e. K
V riz
ik n
e ko
resp
ondi
ra o
bave
zno
stva
rnom
riz
iku
u ra
zlič
itim
god
ištim
a. U
potr
eba
SCO
RE S
istem
a se
pre
poru
čuje
za
form
alnu
pro
cenu
KV
rizik
a i o
dluk
ama
o le
čenj
u.
12
2.3 Merenje krvnog pritiskaKP može biti meren u lekarskoj ordinaciji, ili kod kuće sa ambulatornim 24h monitoringom KP (AMKP). U svakom slučaju, bitno je da se KP meri pažljivo korišćenjem isparavnog i testiranog uređaja (Tabela 7).
Tabela 7 Merenje krvnog pritiska u lekarskoj ordinacijiPacijent treba da sedi mirno u ordinaciji tokom 5 minuta pre započinjanja merenja KP.Tri merenja KP trebaju da budu zabeležena, sa pauzama od 1-2 minute, a dodatno merenje se preduzima samo ukoliko se prva dva očitavanja razliku za >10 mmHg. Vrednost KP se beleži kao prosek dva poslednja merenja KP.Dodatna merenja mogu biti izvedena kod pacijenata sa nestabilnim vrednostima KP usled artimija, kao što su pacijenti sa AF, kod kojih ručne auskultatorne metode treba da budu korišćene obzirom da većina automatskih merača nisu podešeni za merenje KP kod pacijenata sa AF.Koristiti standardne manžetne (širine 12-13 cm i dužine 35 cm) za većinu pacijenata, ali treba posedovati odgovarajuće veće i manje manžetne za širi (obim nadlaktice >32 cm) i uži obim ruke.Manžetna trebe da bude postavljena u nivou srca, tako da leđa i ruka pacijenta imaju potporu kako bi se izbegla kontrakcija mišića i izometrijsko i od pokreta zavisno povećanje KP.Kada se koristi auskultatorni metod, treba koristiti fazu I i V (iznenadna redukcija/nestanak) Korotkoff-vih tonova da se odrede SKP i DKP.Meriti uvek KP na obe ruke pri prvom pregledu u cilju detekcije moguće razlike između ruku. Koristiti ruku na kojoj je izmeren viši pritiska kao referentnu vrednost.Meriti KP 1 minutu i 3 minute posle prelaska iz sedećeg u stajaći položaj da bi se isključila ortostatska hipotenzija. Merenja KP u ležećem i stajaćem položaju treba razmotriti u narednim vizitama kod starijih ljudi, ljudi sa dijabetesom, i ljudi sa drugim stanjima u kojima se često može pojaviti ortostatska hipotenzija.Treba snimati srčanu frekvencu i palpirati puls da bi se isključilo pristustvo aritmija.
AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; DKP = dijastolni krvni pritisak; SKP = sistolni krvni pritisak. *Većina automatskih merača nije podešena za merenje KP kod pacijenata sa AF i snimiće najveću pojedinačnu vrednost sistolnog pritiska pre nego prosečnu vrednost iz nekoliko srčanih ciklusa. Ovo vodi ka precenjivanju KP.
13
2.4 Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovimaKP kod kuće meri se kao prosek svih merenja KP izvedenih sa poluautomatskim baždarenim aparatom za merenje KP tokom najmanje 3 dana po mogućstvu tokom 6-7 uzastopnih dana pre svake posete ordinaciji, sa očitavanjima ujutru i uveče, merenim u tihoj sobi, nakon 5 minuta odmora, sa pacijentom koji ima oslonac za leđa i ruku na kojoj se meri. Tokom svakog merenja treba da budu izvedena 2 merenja sa 1-2 minute razmaka.
2.5 Ambulatorno merenje krvnog pritiska (AMKP)AMKP pokazuje prosečne vrednosti KP tokom određenog perioda, obično tokom 24 sata. Aparat je obično programiran da očitava KP u intervalima 15-30 minuta i proseč-na vrednost KP se obično meri za dnevni period, noćni period i za 24 sata. Minimum 70% upotrebljivih očitavanja merenja KP je potrebno da bi AMKP bilo validno. Kućne vrednosti i vrednosti AMKP su u proseku niže nego vrednosti KP merene u ordinaciji i odgovarajuće dijagnostičke granice za hipertenziju su pokazane u Tabeli 8.
Tabela 8 Definicije hipertenzije po vrednostima krvnog pritiska u ordinaciji, ambulatno i kod kućeKategorija SKP
(mmHg)DKP
(mmHg)KP u ordinacijia ≥140 i/ili ≥90Ambulatorni KPTokom dana (period budnosti) srednja vrednost ≥135 i/ili ≥85
Tokom noći (ili sna) srednja vrednost ≥120 i/ili ≥70
24h- srednja vrednost ≥130 i/ili ≥80KP kod kuće srednja vrednost ≥135 i/ili ≥85
KP = krvni pritisak; DKP = dijastolni krvni pritisak; SKP = sistolni krvni pritisak.aOdnosi se na konvencionalne vizite za KP pre nego na neobavezne vizite.
2.6 Skrining za otkrivanje hipertenzijeHipertenzija je predominatno asimptomatsko stanje koje se najbolje otkriva sa programima skrininga populacije ili slučajnim merenjima KP (vidi Figuru 2).Kod svih odraslih osoba treba da postoji zapis o njihovom KP u njihovom medi-cinskom kartonu i treba da znaju njegovu vrednost, a dalji skrining treba da se
14
sprovodi u jednakim intervalima sa učestalošću koja zavisi od vrednosti KP.Za zdrave ljude sa optimalnim KP u ordinaciji (<120/80 mmHg), KP treba ponovo meriti najmanje na svakih 5 godina, a i češće ukoliko postoje mogućnosti za to. Kod pacijenata sa normalnim KP (120-129/80-84 mmHg), KP treba ponovo me-riti najmanje svake 3 godine.Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHG) pritisak treba meriti jednom godišnje zbog visoke stope progresije visoko-normalnog KP u hipertenziju.
Za zdrave ljude sa optimalnim KP u ordinaciji (<120/80 mmHg), KP treba ponovo meriti najmanje na svakih 5 godina, a i češće ukoliko postoje mogućnosti za to. Kod pacijenata sa normalnim KP (120-129/80-84 mmHg), KP treba ponovo meriti najmanje svake 3 godine. Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHG) pritisak treba meriti jednom godišnje zbog visoke stope progresije visoko-normalnog KP u hipertenziju.
16
15
2.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzijeDijagnoza hipertenzije ne treba da se zasniva na pojedinačnom setu merenja KP tokom jedne posete ordinaciji, osim ako KP nije značajno povišen (npr. hiperten-zija 3. stepena) i ukoliko postoji jasan dokaz OOPH (npr. hipertenzivna retinopa-tija sa eksudatima i hemoragijama ili HLK ili vaskularno ili renalno oštećenje). Za sve druge (tj. skoro sve pacijente), dijagnoza hipertenzije treba da se zasniva na merenjima KP tokom ponavljanih vizita ili tokom kućnih merenja KP ili tokom AMKP kada su ova merenja ostvarljiva (Figura 2). AMKP se takođe savetuju za specifične indikacije (vidi Tabelu 9).
2.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije
Dijagnoza hipertenzije ne treba da se zasniva na pojedinačnom setu merenja KP tokom jedne posete ordinaciji, osim ako KP nije značajno povišen (npr. hipertenzija 3. stepena) i ukoliko postoji jasan dokaz OOPH (npr. hipertenzivna retinopatija sa eksudatima i hemoragijama ili HLK ili vaskularno ili renalno oštećenje). Za sve druge (tj. skoro sve pacijente), dijagnoza hipertenzije treba da se zasniva na merenjima KP tokom ponavljanih vizita ili tokom kućnih merenja KP ili tokom AMKP kada su ova merenja ostvarljiva (Figura 2). AMKP se takođe savetuju za specifične indikacije (vidi Tabelu 9).
17
16
Tabela 9 Kliničke indikacije za kućna merenja krvnog pritiska ili ambulatorna merenja krvnog pritiskaStanja u kojima je hipertenzija belog mantila učestalija, npr.• Hipertenzija I stepena tokom merenja KP u ordinaciji• Znatno povećanje KP u ordinaciji bez OOPHStanja u kojima je maskirana hipertenzija učestalija, npr.• Visoko-normalna vrednost KP u ordinaciji• Normalan KP u ordinaciji kod osoba sa OOPH ili povišenim ukupnim KV rizikom Posturalna i postprandijalna hipotenzija kod nelečenih i lečenih pacijenataEvaluacija rezistentne hipertenzijeEvaluacija kontrole KP, posebno kod lečenih pacijenata sa povećanim rizikomPreteran poras KP u vežbanjuKada postoji značajne varijacije u KP merenom u ordinacijiProcena simptoma koji su u skladu sa hipotenzijom u vreme lečenjaSpecifične indikacije za AMKP pre nego za KMKP: • Procena noćnih vrednosti KP i diper statusa (npr. suspektna noćna hipertenzija, kao što je u sleep apneji, HBB, diabetesu, endokrinoj hipertenziji, ili autonomnoj disfunkciji).
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; HBB = hronična bolest bubrega; KV = kariovaskularni; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organ-sko oštećenje posredovano hipertenzijom.
Merenje krvnog pritiskaPreporuke Klasaa Nivob
Preporučuje se skrining program za hipertenziju. Svi stariji (≥18 g) treba da imaju izmeren KP u ordinaciji, zapisan u medicinskom kartonu i treba da znaju njegovu vrednost.
I B
• Dalja merenja KP su indikovana na svakih 5 godina ukoliko KP ostaje optimalan.• Dalja merenja KP su indikovana na svake 3 godine ukoliko KP ostaje normalan.• Ako KP ostaje visko-normalan, preporučuju se dalja merenja KP, najmanje jednom godišnje• Kod starijih osoba (>50 g) treba razmotriti češća merenja KP u svakoj kategoriji zbog značajnijeg porasta SKP usled starenja
I C
I C
I C
IIa C
17
Merenje krvnog pritiska (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Preporučuje se da se KP u ordinaciji meri na obe ruke barem na prvoj viziti, jer je razlika u SKP na rukama ≥15 mmHg suspektna za ateromatoznu bolest i udružena je sa povećanim KV rizikom.
I A
Ukoliko se beleži razlika u merenju KP na rukama, savetuje se da se u narednim vizitama za pravu vrednost uzima ona ruka gde je vrednost KP viša.
I C
Preporučuje se da se dijagnostifikovanje hipertenzije zasniva na:• Ponavljanim merenjima KP u ordinaciji tokom više vizita osim ako je hipertenzija značajna (npr. stepen 3 i posebno pacijenti u visokom riziku). Na svakoj viziti treba da budu zabeležena 3 merenja KP, a dodatno merenje treba da se izvede ako se prva dva očitavanja razlikuju za >10 mmHg. Pacijentov KP je prosek poslednja dva merenja KP.Ili• Merenje KP van ordinavije sa AMKP ili KMKP, ukoliko su ova merenja logistički i ekonomski moguća.
I C
Vanordinacijski KP (AMKP ili KMKP) se specifično preporučuje za veći broj kliničkih indikacija, kao što su otkrivanje hipertenzije belog mantila ili maskirane hipertenzije, za kvantifikovanje efekata terapije i otkrivanje mogućih uzorka neželjenih efekata (npr. simptomatska hipotenzija).
I A
Preporučuje se da se kod svih hipertenzivnih pacijenata palpira puls u mirovanju radi određivanja frekvence i traženja prisustva aritmija kao što je AF.
I C
Druga merenja KP i indeksi (pulsni pritisak, varijabilnost KP, KP u vežbanju i centralni KP) mogu se razmatrati ali se sada ne koriste često u rutinskoj kliničkoj praksi. Mogu da obezbede korisne dodatne informacije u nekim okolnostima i vredni su alati u istraživanjima.
IIa C
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; KV = kariovaskularni; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; SKP = sistolni krvni pritisak. aKlasa preporuka; bNivo dokaza
18
3. Klinička evaluacijaSvrha kliničke evaluacije je da:1. Ustanovi dijagnozu i stepen hipertenzije.2. Napravi skrining za potencijalne sekundarne uzroke hipertenzije.3. Identifikuje faktore koji potencijalno doprinose razvoju hipertenzije (način života, konkomitantna terapija i porodična istorija).4. Identifikuje istovremene KV faktore rizika (način života i porodičnu istoriju).5. Identifikuje istovremene bolesti.6. Ustanovi da li postoje dokazi o OOPH ili postojećoj KV, moždanoj ili renalnoj bolesti.
Tabela 10 Ključne informacije koje treba da budu prikupljene iz lične i porodične istorijeFaktori rizikaPorodična i lična istorija hipertenzije, KVB, moždanog udara ili renalne bolestiPorodična i lična istorija udružene sa faktorima rizika (npr. porodična hiperholesterolemija)Podaci o korišćenju duvanaPodaci o dijetalnoj ishrani i unosu soliPodaci o konzumaciji alkoholaPodaci o nedostatku fizičke aktivnosti/sedentarnom stilu životaPodaci o erektilnoj disfunkcijiPodaci o spavanju, hrkanju, sleep apnei (informacije i od partnera)Ranija hipertenzija u trudnoći/preeklampsijaIstorija i simpromi OOPH, KVB, moždanog udara i renalne bolestiMozak i oči: glavobolja, vrtoglavica, sinkopa, oštećenje vida, TIA, senzorni ili motorni deficit, moždani udar, karotidna revaskularizacija, kognitivno oštećenje ili demencija (kod starijih)Srce: bol u grudima, nedostatak daha, edemi, infarkt miokarda, revaskularizaci-ja, sinkopa, istorija palpitacije, aritmije (posebno AF), srčana insuficiencijaBubrezi: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija, infekcije urinarnog traktaPeriferne arterije: hladni ekstremiteti, intermitetne klaudikacije, dužina hoda bez pojave bola, periferna revaskularizacijaLična ili porodična istorija HBB (npr. policistična bolest bubrega)
19
Tabela 10 Ključne informacije koje treba da budu prikupljene iz lične i porodične istorije (nastavak)Istorija moguće sekundarne hipertenzijeRani početak hipertenzije 2. Ili 3. stepena (<40 godina) ili iznenadni razvoj hipertenzije ili naglo pogoršavanje KP kod starijih pacijenataIstorija bolesti renalnog/urinarnog traktaRekreativna zloupotreba/istovremena upotreba droga/supstanci sa terapijom: kortikosteroidi, nazalni vazokontriktori, hemoterapija, johimbin, gospino biljePonavljajuće epizode znojenja, glavobolja, anksioznosti ili palpitacija koje su sugestivne za feohormocitomIstorija sponatne i diureticima provocirane hipokaliemije, epizode mišićne slabosti i mišićnih spazama (hiperaldosteronizam)Simptomi sugestivni za bolest tireoidee ili hiperparatireoidizamPodaci o trenutnoj trudnoći ili upotrebi oralnih kontraceptivaIstorija sleep apnejeAntihipertenzivno lečenjeTrenutna/ranija antihipertenzivna terapija uključujući i podatke o efikasnosti i intoleranciji prethodno korišćenih lekovaPridržavanje terapije
AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; HBB = hronična bolest bubrega; KVB = kardio-vaskularna bolest; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; TIA = tranzi-torni ishemijski atak
Tabela 11 Ključni koraci u fizikalnom pregleduIzgled telaTežina i visina merene na baždarenoj vagi, sa izračunatim BMIObim strukaZnaci organskog oštećenja posredovanog hipertenzijomNeurološki pregled i kognitivni statusPregled očnog dna za hipertenzivne retinopatijePalpacija i auskultacija srca i karotidnih arterijaPalpacija perifernih arterijaUpoređivanje KP na rukama (bar jednom)
20
Tabela 11 Ključni koraci u fizikalnom pregledu (nastavak)Sekundarna hipertenzijaPregled kože – promene kod neurofibromatoze (feohromocitom)
Palpacija bubrega za znake uvećanja bubrega kod policistične bolesti bubrega
Auskultacija srčanih i renalnih arterija za šumove koji ukazuju na aortnu koarktaciju ili renovaskularnu hipertenzijuUpoređivanje radijalnog i femoralnog pulsa – da bi se otkrilo radio-femoralno kašnjenje u aortnoj koarktacijiZnaci Kušingovog sindroma ili akromegalijeZnaci oboljenja tireoidee
BMI = indeks telesne mase; KP = krvni pritisak; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom.
Tabela 12 Rutinska dijagnostika za evaluaciju hipertenzivnih pacijenataRutinski laboratorijski testoviHemoglobin i/ili hematokritGlikemija na taste I glikolizirani HbA1cLipidi u krvi: ukupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterolTrigliceridi u krviNatrijum i kalijum u krviMokraćna kiselina u krviKreatinin i eGRF u krviFunkcionalni testovi za jetru iz krviAnaliza urina: mikroskopski pregled, određivanje proteina u urinu ili idealno određivanje albumin:kreatinin odnosa12-kanalni EKG
eGFR = procenjena brzina glomerulske filtracije; EKG = elektrokardiogram; HbA1c = gliko-lizirani hemoglobin
21
Tabela 13 Procenjivanje organskog oštećenja posredovanog hipertenzijomBazični skrining testovi za OOPH
Indikacija i interpretacija
12-kanalni EKG Pretraga za HLK i druge moguće srčane abnormalnosti i dokumentovanje pulsa i srčanog ritma
Albumin:kreatinin odnos iz urina
Otkrivanje povećane ekskrecije albumina koja može da ukazuje na moguću bubrežnu bolest
Kreatinin i eGFR iz krvi
Otkrivanje bubrežne bolesti
Pregled očnog dna Otkrivanje hipertenzivne retinopatije, pogotovo kod pacijenata sa hipertenzijom 2. ili 3. stepena
Detaljniji skrining za OOPH
Indikcija i interpretacija
Ehokardiografija Procenjivanje srčane strukture i funkcije, i kada ovi podaci utiču na odluke o lečenju
Ultrazvuk karotidaDa se utvrdi postojanje karotidnog plaka ili stenoze pogotovo kod pacijenata sa cerebrovaskularnom bolešću ili vaskularnom bolešću drugih sistema
Ultrazvuk abdomena i Doppler studije
• Za procenu veličine i strukture bubrega (npr. ožiljci) i za isključivanje opstrukcije renalnog trakta kao mogućeg skrivenog uzroka CVB i hipertenzije• Procena abdominalne aorte u cilju utvrđivanja postojanja aneurizme i vaskularne bolesti• Pregled adrenalnih žlezda za dokaz o postojanju adenoma ili feohromocitoma (CT ili MRI su poželji za detaljnije preglede) – vidi odeljak 5.2 koji se tiče skrininga sekundarne hipertenzije• Doppler pregled renalnih arterija radi utvrđivanja prisustva renovaskualrne bolesti, posebno ukoliko su bubrezi nejednake veličine
PWV Indeks aortne krutosti i skrivene ateroskleroze
ABI Skrining za prisustvo LEAD
Test kognitivne funkcije
Evaluacija kognitivnog stanja kod pacijenata sa sumnjom na pogoršanje kongnitivnih funkcija
Snimanje mozgaDa se proceni prisustvo ishemijskog ili hemoragijskog moždanog oštećenja, pogotovo kod pacijenata sa istorijom cerebrovaskularne bolesti ili slabljenja kognitivnih funkcija
ABI = ankle-brachial indeks; AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; HBB = hornična bolest bubrega; CT = kompjuterizovana tomografija; EKG = elek-trokardiogram; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; LEAD = bolest arterija donjih ekstremiteta; HLK = hipertrofi-ja leve komore; MRI = magnetna rezonanca; PWV = brzina pulsnog talasa
22
Tabela 14 Najčešće korišćeni jednostavni kriterijumi i granice za elektrokardiografsku deficniju hipertrofije leve komoreEKG voltažni kriterijumi Kriterijumi za HLKSV1 + RV5 (Sokolow-Lyon kriterijum) >35 mmR talas u aVL ≥11 mm
SV3 + RaVL (Cornell voltaža) a
Cornell-ovo trajanje proizvodab
>28 mm (muškarci)>20 mm (žene)>2440 mm.ms
EKG = elektrokardiogram; HLK = hipertrofija leve komore. aSuma voltaže u standarnim i prekor-dijalnim odvodima – bProizvod Cornell-ove voltaže x dužina trajanja QRS kompleksa (mm.ms)
Tabela 15 Ehokardiografske definicije hipertrofije leve komore, koncentrične geometrije, veličine leve komore i dilatacije leve pretkomoreParametar Mera Granica normala
HLK LK masa/visina2.7 (g/m2.7) >50 (muškarci)>47 (žene)
HLKa LK masa/BSA (g/m2) >115 (muškarci)>95 (žene)
Koncentrična LK RWT ≥0.43
Veličina LK LK end-dijastolni dijametar/visina (cm/m)
>3.4 (muškarci)>3.3 (žene)
Veličina leve pretkomore (eliptična)
Leva pretkomora volumen/visina2 (mL/m2)
>18.5 (muškarci)>16.5 (žene)
BSA = površina tela; LK = leva komora; HLK = hipertrofija leve komore; RWT = relative wall thickness. aBSA mera može da se koristi kod pacijenata sa normalnom težinom
23
Tabe
la 1
6 S
enzi
tivn
ost
otkr
ivan
ja p
rom
ena
izaz
vani
h le
čenj
em, r
epro
dukc
ija n
alaz
a,
neza
visn
ost
ispi
tiva
ča, v
rem
e do
pro
men
a i p
rogn
osti
čka
vred
nost
pro
men
a uz
pom
oć
mar
kera
kod
ošt
ećen
ja o
rgan
a po
sred
ovan
ih h
iper
tenz
ijom
Mar
ker
OO
PH
Senz
itiv
nost
pr
omen
a
Rep
rodu
kaci
ja
nala
za i
neza
visn
ost
ispi
tiva
čaV
rem
e do
pro
men
eP
rogn
osti
čka
vred
nost
pro
men
e
HLK
na
EKG
-uN
iska
Vis
oka
Um
eren
a(>
6 m
esec
i)D
a
HLK
na
ehok
ardi
ogra
fiji
Um
eren
aU
mer
ena
Um
eren
a(>
6 m
esec
i)D
a
HLK
na
MR
src
aV
isok
aV
isok
aU
mer
ena
(>6
mes
eci)
Nem
a po
data
ka
eGFR
Um
eren
aV
isok
avr
lo s
pora
(go
dine
)D
a
Eksk
reci
ja
prot
eina
uri
nom
Vis
oka
Um
eren
aB
rza
(ned
elje
do
mes
eci)
Um
eren
a
Kar
otid
na IM
TV
rlo
nisk
aN
iska
Spor
a(>
12 m
esec
i)N
e
PWV
Vis
oka
Nis
kaB
rza
(ned
elje
do
mes
eci)
ogra
niče
ni p
odac
i
Ank
le-b
rach
ial
inde
xN
iska
Um
eren
aSp
ora
(>12
mes
eci)
Um
eren
a
MR
= m
agne
tna
rezo
nanc
a; EK
G =
ele
ktro
kard
iogr
am;
eGFR
= p
roce
njen
ste
pen
glom
erul
ske
filtr
acije
; OO
PH =
org
ansk
o oš
teće
nje
posr
edov
ano
hipe
rten
zijo
m; I
MT
= in
tima-
med
ia th
ickn
ess;
HLK
= h
iper
trofi
ja le
ve k
omor
e; PW
V =
pulse
wav
e ve
loci
ty
24
Klinička evaluacija i procena oštećenja organa posredovanih hipertenzijomPreporuke Klasaa Nivob
Srce12-kanalni EKG se preporučuje za sve hipertenzivne pacijente. I B
Ehokardiografija:• Preporučuje se kod pacijenata gde postoje EKG znaci nepravilnosti ili znaci ili simptomi za disfunkciju LK.
• Može da se razmatra kada detekcija HLK može da utiče na odluke o lečenju.
I B
IIb BKrvni sudovi• Ultrazvučni pregled karotidnih arterija:
• Može da se razmatra za otkrivanje asimptomatskih aterosklerotiskih plakova ili karotidnih stenoza kod pacijenata sa dokumentovanom vaskularnom bolešću na drugim organima.
I B
IIb B
Merenje PWV može da se razmatra za merenje arterijske krutosti. IIb B
Merenje ABI može da se razmatra za otkrivanje napredovale LEAD. IIb B
BubregMerenje serumskog kreatinina i eGFR se preporučuje kod svih hipertenzivnih pacijenata. I B
Merenje odnosa albumin: kreatinin u urinu se preporučuje kod svih hipertenzivnih pacijenata. I B
Ultrazvuk bubrega i Doppler pregled treba da se razmotri kod pacijenata sa sniženom bubrežnom funkcijom, albuminurijom ili kod suspektne sekundarne hipertenzije.
IIa C
FundoskopijaPreporučuje se kod pacijenata sa hipertenzijom 2. i 3. ste-pena i kod svih hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom. I C
Može da se razmotri kod drugih hipertenzivnih pacijenata. IIb C
25
Klinička evaluacija i procena oštećenja organa posredovanih hipertenzijom (nastavak)Preporuke Klasaa Nivob
MozakKod hipertenzivnih pacijenata sa neurološkim simptomima i/ili opadanjem kongnitivnih funkcija, moždani MRI ili CT treba da se razmatra radi otkrivanja moždanih infekcija, mikrokrvarenja i lezija bele mase.
IIa B
ABI = ankle-brachial indeks; CT = kompjuterizovana tomografija; EKG = elektrokardiogram; eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; LEAD = bolest arterija donjih ekstremiteta; LK = leva komora; HLK = hiper-trofija leve komore; MRI = magnetna rezonanca; PWV = brzina pulsnog talasa; TIA = tranzi-torni ishemijski atak. aKlasa preporuka; bNivo dokaza
3.1 Kada uputiti pacijenta sa hipertenzijom na hospitalizacijuVećina pacijenata sa hipertenzijom biće zbrinuta u primarnoj zdravstvenoj zašti-ti. Međutim postoje okolnosti koje zahtevaju upućivanje pacijenata na bolničku evaluaciju i lečenje:
• Pacijenti kod kojih postoji sumnja na sekundarnu hipertenziju.• Mlađi pacijenti (<40 godina) sa hipertenzijom 2. stepena ili ozbiljnijom kod kojih sekundarna hipertenzija treba da se isključi.• Pacijenti sa rezistentnom hipertenzijom.• Pacijenti kod kojih bi detaljna procena oštećenja organa posredovanih hiper-tenzijom uticala na odluke o lečenju.• Pacijenti sa iznenadnim početkom hipertenzije kada je prethodno KP bio normalan.• Druge kliničke oklnosti kod kojih nadležnih lekar smatra da je potrebna evalu-acija više specijalista.
Postoje takođe retke okolnosti u kojima pacijenti sa hipertenzijom treba da se upute u bolnicu radi hitnog lečenja, što obično zahteva hospitalnu negu (vidi odeljak 6).
26
4. Lečenje hipertenzijeRutinsko lečenje hipertenzije uključuje promenu načina života za sve pacijente (uključujući i one sa visoko-normalnim KP) i medikamentnu terapiju za većinu pacijenata.Ključne teme za razmatranje su:• Pri kojoj granici KP je indikovano ili treba da bude razmatrano medikamentno lečenje?• Koliko nisko treba snižavati KP?• Kakav način života i medikamento lečenje treba razmatrati za nizak KP?
4.1 Granične vrednosti KP za lečenjePromena načina života (vidi sekciju 4.3) se preporučuje za sve pacijente sa viso-ko-normalnim KP ili hipertenzijom. Granične vrednosti KP za uvođenje terapije i pravo vreme započinjanja medikamentnog lečenja zavisi od starosti pacijenta i prisustva rizika (Slika 3 i Tabela 17).
Tabela 17 Rezime graničnih vrednosti krvnog pritiska u ordinaciji koji je za lečenje
Starosna grupa
Granica za lečenje ordinacijskog SBP (mmHg)
Granica za lečenje
ambulantnog DBP
(mmHg)Hiper-tenzija
+Dia-betes
+HBB
+CAD
+ Moždani udar/TIA
18-65 godina ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90
65-79 godina ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90
≥80 godina ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
Granica za lečenje am-bulantnogDBP (mmHg)
≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronarnih arterija; HBB = hronična bolest bubrega; DBP = dijastolni krvni pritisak; SBP = sistolni krvni pritisak; TIA = tranzitorni ishemijski atak.aLečenje može da se razmatra kod ovih visoko-rizičnih pacijenata i sa visoko-normalnim SKP (npr. SKP 130-140 mmHg)
27
29
28
Započinjanje lečenja hipertenzije prema vrednostima ordinacijskog krvnog pritiskaPreporuke Klasaa Nivob
Brzo započinjanje snižavanja KP lekovima se preporučuje kod pacije-nata sa hipertenzijom 2. ili 3. stepena na bilo kom stepenu KV rizika uz istovremeno započinjanje promena načina života
I A
Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena:• Promene načina života se preporučuju da bi se odredilo da li će to normalizovati KP.• Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena sa umereno-niskim rizikom i bez dokaza o OOPH, snižavanje KP lekovima se preporučuje ako pacijenti ostanu hipertenzivni i nakon perioda promena načina života.c• Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena i visokim rizikom, sa dokazom o OOPH, brzo započinjanje terapije se preporučuje istovremeno sa promenama načina života.
IIa B
I A
I AKod starijih pacijenata u dobroj formi sa hipertenzijom (čak i ako su >80 godina), snižavanje KP lekovima i promena načina života se preporučuju kada je SKP ≥160 mmHg. I A
Snižavanje KP lekovima i promena načina života se preporučuju kod starijih pacijenata u dobroj formi (>65 godina ali ne >80 godina) kada je SKP u opsegu hipertenzije 1. stepena (140-159 mmHg), pod pretpostavkom da se lečenje dobro toleriše.
I A
Antihipertenzivna terapija takođe može da se razmatra kod krhkih starijih pacijenata ako se dobro toleriše. IIb B
Ukidanje korišćenja terapije za snižavanje KP zbog starosti, čak i ako pacijenti dostignu ≥80 godina se ne preporučuje ukoliko se lečenje dobro toleriše. III A
Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHg):• Savetuje se promena načina života • Medikamentna terapija se može razmotriti kada je njihov KV rizik veoma visok usled ustanovljene KVB, posebno BKA
I A
IIb A
KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronarnih arterija; KV = kariovaskularni; KVB = kardio-vaskularna bolest; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; SBP = sistolni krvni pritisak, aKlasa preporuka - bNivo dokaza – cKod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepe-na i nisko-umerenim rizikom, terapiji lekovima može da predhodi produženi period prome-ne načina života da bi se odredilo da li će ovaj pristup normalizovati KP. Dužina same pro-mene načina života zavisiće od nivoa KP unutar opsega hiperteznije 1. stepena, odnosno od verovatnoće dostizanja kontrolisanog KP sa samo izmenom načina života i uopšte moguć-nosti za značajnu izmenu u načinu života kod pojedinih pacijenata.
29
4.2 Terapijski ciljevi u lečenju KPNivo do koga bi KP trebalo sniziti lekovima zavisiće od pacijentovih godina, ko-morbiditeta i tolerancije tretmana. Ciljni opseg je preporučen kako bi se odre-dila najniža bezbednosna granica ispod koje KP ne bi trebalo snižavati. Ciljni opsezi za ambulantni KP su sumirani ispod u Tabeli 18. Odgovarajuće ciljne vrednosti za kućni i ambulatorni 24h KP su manje jasno definisane, ali ambulantni KP <130 mmHg verovatno odgovara sistolnom pritisku <125 mmHg merenom 24h Holter monitoringom i prosečnom kućnom sistol-nom pritisku <130 mmHg.
Ciljne vrednosti ambulantnog krvnog pritiska kod hipertenzivnih pacijenata
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Preporučeno je da prvi cilj lečenja bude sniženje KP do <140/90 mmHg kod svih pacijenata, obezbediti da lečenje bude dobro tolerisano, da vrednost lečenog KP bude 130/80 mmHg ili niže, kod većine pacijenata
I A
Kod pacijenata <65 godina koji dobijaju lekove za sniženje KP, preporučeno je da SKP bude niži, i to u opsegu 120-129 mmHg kod većine pacijenata
I A
Kod starijih pacijenata (≥65 godina) koji dobijaju lekove za snizavanje KP:• Preporučeno je da SKP bude u opsegu 130-139 mmHg• Preporučuje se pažljivo praćenje neželjenih dejstava lekova• Ove ciljne vrednosti KP su preporučene za pacijente sa bilo kojim nivoom KV rizika i pacijente sa i bez potvrđene KVB
I A
I C
I ADKP <80 mmHg bi trebalo da bude cilj za sve hipertenzivne pacijente, nezavisno od nivoa rizika i komorbiditeta
IIa B
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, KV = kar-diovaskularni, KVB = kardiovaskularna bolest, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
30
Tabe
la 1
8: C
iljne
vre
dnos
ti le
čenj
a am
bula
ntno
g k
rvno
g pr
itis
ka
Star
osne
gr
upe
Cilj
ne v
redn
osti
am
bula
ntno
g SK
P (
mm
Hg)
Cilj
ne
vred
nost
i am
bu-
lant
nog
DK
P(m
mH
g)
Hip
erte
nzija
+ D
ijabe
tes
+ H
BI+
koro
narn
a bo
lest
+ C
VIb /T
IA
18-6
5 go
dina
Cilj
do
130
ili n
iži a
ko s
e to
leri
šeN
e <1
20
Cilj
do
130
ili n
iži a
ko s
e to
leri
šeN
e <1
20
Cilj
do
<140
do
130
ako
se t
oler
iše
Cilj
do
130
ili n
iže
ako
se
tole
riše
Ne
<120
Cilj
do
130
ili n
iži a
ko s
e to
leri
šeN
e <1
20
70-7
9
65-7
9 go
dina
a
Cilj
do
130-
139
ako
se
tole
riše
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e70
-79
≥ 80
god
inaa
Cilj
do
130-
139
ako
se
tole
riše
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e70
-79
Pra
g za
am
bula
ntni
D
KP
krv
ni
prit
isak
(m
mH
g)
70-7
970
-79
70-7
970
-79
70-7
9
KP
= kr
vni p
ritis
ak, S
KP
= si
stol
ni k
rvni
pri
tisak
, DK
P =
dija
stol
ni k
rvni
pri
tisak
, HBI
= h
roni
čna
bubr
ežna
insu
ficije
ncija
, C
VI =
cer
ebro
vask
ular
ni in
sult,
TIA
= t
ranz
itorn
i ish
emijs
ki a
tak
a Odl
uka
o te
rapi
ji i c
iljni
KP
mož
da m
oraj
u bi
ti m
odifi
kova
tni k
od s
tari
jih p
acije
nata
koj
i su
frag
ilni i
nez
avis
nib O
dnos
i se
na p
acije
nte
sa p
reth
odni
m m
ožda
nim
uda
rom
i ne
odn
osi s
e na
cilj
ni K
P od
mah
nak
on a
kutn
og m
ožda
nog
udar
a
31
Tabe
la 1
8: C
iljne
vre
dnos
ti le
čenj
a am
bula
ntno
g k
rvno
g pr
itis
ka
Star
osne
gr
upe
Cilj
ne v
redn
osti
am
bula
ntno
g SK
P (
mm
Hg)
Cilj
ne
vred
nost
i am
bu-
lant
nog
DK
P(m
mH
g)
Hip
erte
nzija
+ D
ijabe
tes
+ H
BI+
koro
narn
a bo
lest
+ C
VIb /T
IA
18-6
5 go
dina
Cilj
do
130
ili n
iži a
ko s
e to
leri
šeN
e <1
20
Cilj
do
130
ili n
iži a
ko s
e to
leri
šeN
e <1
20
Cilj
do
<140
do
130
ako
se t
oler
iše
Cilj
do
130
ili n
iže
ako
se
tole
riše
Ne
<120
Cilj
do
130
ili n
iži a
ko s
e to
leri
šeN
e <1
20
70-7
9
65-7
9 go
dina
a
Cilj
do
130-
139
ako
se
tole
riše
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e70
-79
≥ 80
god
inaa
Cilj
do
130-
139
ako
se
tole
riše
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e
Cilj
do
130-
139
ako
se to
leriš
e70
-79
Pra
g za
am
bula
ntni
D
KP
krv
ni
prit
isak
(m
mH
g)
70-7
970
-79
70-7
970
-79
70-7
9
KP
= kr
vni p
ritis
ak, S
KP
= si
stol
ni k
rvni
pri
tisak
, DK
P =
dija
stol
ni k
rvni
pri
tisak
, HBI
= h
roni
čna
bubr
ežna
insu
ficije
ncija
, C
VI =
cer
ebro
vask
ular
ni in
sult,
TIA
= t
ranz
itorn
i ish
emijs
ki a
tak
a Odl
uka
o te
rapi
ji i c
iljni
KP
mož
da m
oraj
u bi
ti m
odifi
kova
tni k
od s
tari
jih p
acije
nata
koj
i su
frag
ilni i
nez
avis
nib O
dnos
i se
na p
acije
nte
sa p
reth
odni
m m
ožda
nim
uda
rom
i ne
odn
osi s
e na
cilj
ni K
P od
mah
nak
on a
kutn
og m
ožda
nog
udar
a 4.3 Lečenje hipertenzije - modifikacija životnih navikaIzbor zdravog načina života može prevenirati ili odložiti pojavu hipertenzije i može redukovati KV rizik. Efektivne promene načina života mogu biti dovoljne da odlo-že ili preveniraju potrebu za primenom terapije lekovima kod pacijenata sa hiper-tenzijom 1 stepena i mogu takođe pojačati efekat terapije za snižavanje KP kod lečenih pacijenata. Međutim, modifikacija životnih navika nikada ne bi trebalo da odloži uvođenje lekova u terapiju kod pacijenata sa oštećenjem ciljnih organa ili pacijenata sa visokim KV rizicima. Preporučene mere za koje je pokazano da sni-žavaju KP prikazane su ispod:
Izbor promena životnih navika kod pacijenata sa hipertenzijom
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Preporučena je restrikcija unosa soli <5 g/dan I APreporučena je restrikcija unosa alkohola: Manje od 14 jedinica nedeljno za muškarce, Manje od 8 jedinica nedeljno za žene I A
Povećanje potrošnje povrća, svežeg voća, ribe, koštunjavo voće, nezasićenih masnih kiselina (maslinovo ulje), smanjenje potrošnja crvenog mesa, a potrošnja nisko-masnih mlečnih proizvoda se preporučuje
I A
Kontrola telesne težine i izbegavanje gojaznosti (BMI >30 kg/m2 ili obim struka >102 cm kod muškaraca i >88 cm kod žena) imaju za cilj optimalan BMI (oko 20-35 kg/m2) i obim struka (<94 cm kod muškaraca i <80 cm kod žena) kako bi se redukovao KP i KV rizik
I A
Preporučuju se aerobne vezbe (npr. najmanje 30 min umerenih dinamskih vezbi 5-7 dana nedeljno) I A
Prekid pušenja i program podrške kao i upućivanje na programe za odvikavanje od pušenja I B
Preporučuje se izbegavanje preteranog unosa alkohola III C
BMI = indeks telesne mase, KP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
4.4 Lečenje hipertenzije - terapija lekovimaVećina hipertenzivnih pacijenata zahteva terapiju lekovima kao dodatak merama za modifikaciju životnih navika kako bi se postigao optimalni nivo kontrole KP. Pet glavnih klasa lekova se preporučuje u rutinskom lečenju hipertenzije: ACE-inhibito-ri, ARB blokatori, beta-blokatori, kalcijumski antagonisti i diuretici (tiazidi i tiazidima slicni diuretici kao sto su hlortalidon i indapamid) na osnovu: i) dokazane sposob-nost da redukuju KP, ii) dokaza iz placebom kontrolisanih studija da redukuju KV
32
događaje, iii) dokaza u redukciji KV mortaliteta i morbiditeta. Svaka od ovih klasa lekova ima ubedljive ili moguće kontraindikacije za upotrebu (Tabela 19).
Tabela 19: Sigurne i moguće kontraindikacije za primenu specifičnih antihipertenzivnih lekovaLek Kontraindikacije
Sigurne MogućeDiuretici (tiazidi/tiazidima slični diuretici, npr. hlortalidon i indapamid)
Giht
Metabolički sindrom Intolerancija glukoze Trudnoća Hiperkalcemija Hipokalemija
Beta-blokatori
Astma Bilo koji sinoatrijalni ili atrioventrikularni blok visokog stepena Bradikardija (srčana frekvenca <60 po minuti)
Metabolički sindrom Intolerancija glukoze Sportisti ili fizički aktivni pacijenti
Kalcijumski antagonisti(dihidropiridini)
Tahiaritmija Srčana insuficijencija (HFrEF, Klasa III ili IV) Već postojeći teški otoci na nogama
Kalcijumski antagonisti(verapamil, diltiazem)
Bilo koji sinoatrijalni ili atrioventrikularni blok visokog stepena Teška disfunkcija LK (ejekciona frakcija <40%) Bradikardija (srčana frekvenca <60 po minuti)
Opstipacija
ACE-inhibitiri
Trudnoća Prethodni angioneurotski edem Hiperkalemija (kalijum >5.5 mmol/L) Bilateralna stenoza renalnih arterija
Žene u reproduktivnom periodu bez sigurne kontracepcije
ARB
Trudnoća Hiperkalemija (kalijum >5.5 mmol/L) Bilateralna stenoza renalnih arterija
Žene u reproduktivnom periodu bez sigurne kontracepcije
ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator, HFrEF = sr-čana insuficijencija sa redukovanom ejekcionom frakcijom, LK = leva komora
33
4.5 Terapijski algoritam za lečenje hipertenzijeUprkos dostupnosti dokazano efikasnih lekova za hipertenziju, globalni nivo kon-trole KP ostaje i dalje nedovoljno dobar. Stoga, postoje hitne potrebe da se istaknu faktori koji doprinose nedovoljno dobroj kontroli KP u lečenju hiperten-zivnih pacijenata, naročito inercija u lečenju (neuspeh kliničara da titriraju tera-pije) i loša pridržavnje pacijenata pri primeni više lekova. Terapijski algoritam otkriven je da obezbedi jednostavane i pragmatične preporuke za lečenje hiper-tenzije, zasnovano na nekoliko ključnih principa i preporuka:1. Započinjanje terapije kod većine pacijenata bi trebalo biti pojedinačnom table-tom koja je kombinacija dva leka, kako bi se unapredila brzina, efikasnost i pred-vidljivost kontrole KP. Ovo potvrđuje koncept da efektivno započinjanje lečenja hipertenzije zahteva najmanje 2 leka kod većine pacijenata.2. Kombinacija dva leka koja se preporučuju su RAS blokator (ACE-inhibitor ili ARB) sa kalcijumskim antagonistom ili diuretikom. Beta-blokator u kombinaciji sa diuretikom ili neki lek iz ostalih velikih klasa je alternativa kada postoje speci-ficne indikacije za primenu beta-blokagtora, npr. hipertenzija udružena sa koro-narnom bolešću, posle infarkta miokarda, srčana insuficijencija ili kontrola ko-morske frekvence.3. Monoterapija bi jedino trebalo biti korišćena kao inicijalna terapija za; i) paci-jente sa malim rizikom i hipertenzijom 1 stepena kada je SKP <150 mmHg, ii) kod pacijenata sa veoma visokim rizikom i visokim-normalnim KP, ili iii) krhki stariji pacijenti.4. Kombinaciju tri leka i to RAS-blokator + kalcijumski antagonist + diuretik, bi trebalo koristiti ukoliko KP nije dobro kontrolisan sa dva leka u okviru fiksne kombinacije.5. Spironolakton je lek koji se preporucuje za lečenje rezistentne hipertenzije ukoliko nema kontraindikacija.6. Ostale klase antihipertenzivnih lekova mogu biti korišćene u retkim okolnosti-ma u kojima KP nije kontrolisan korišćenjem gore pomenute strategije.Terapijski algoritam prikazan je na slici 4, i varijacije u algoritmu za pacijente sa specificnim komorbiditetima su prikazane na slici 5 do 8. Strategija u lečenju pacijenata sa hipertenzijom trebalo bi da se bazira na ovim algoritmima osim ukoliko ne postoje kontraindikacije za ove lekove (Tabela 19).
34
Strategija primene lekova za lečenje hipertenzije
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Među svim antihipertenzivnim lekovima, ACE-inhibitori, ARB blokatori, beta blokatori, kalcijumski antagonisti i diuretici (tiazidi i tiazidima slični diuretici kao sto su hlortalidon i indapamid), pokazali su efikasnost u redukciji KP i KV dogadjaja u RCT i stoga su indikovani kao osnova strategije lečenja hipertenzije.
I A
Preporučuje se kombinacija lekova za većinu hiperten-zivnih pacijenata i to kao početna terapija. Prednost se daje kombinaciji RAS blokatora (ACE inhibitor ili ARB) sa kalcijumskim antagonistom ili diuretikom. Ostale kombi-nacije pet glavnih grupa lekova mogu da se koriste.
I A
Preporučuje se da se beta-blokatori kombinuju sa bilo kojim drugim velikim klasama lekova ukoliko postoje specificne klinčke situacije, npr.angina, stanje posle infarkta miokarda, srčana insuficijencija ili kontrola srčane frekvence.
I A
Preporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije sa dva leka, u okviru jedne tablete. Izuzeti su krhki stari pacijenti i oni sa niskim rizikom i sa hipertenzijom 1 stepena (naročito ukoliko je SKP <150 mmHg).
I B
Preporučuje se da ukoliko KP nije kontrolisan kombinacijom dva leka, lečenje treba povećati na kombinaciju tri leka, najčešće RAS-blokator+ kalcijumski antagonist+tiazid/tiazidu sličan diuretik, pre svega kao jednu tabletu (fiksnu kombinaciju)
I A
Preporučeno je da ukoliko KP nije kontrolisan kombinacijom tri leka, lečenje treba povećati dodatkom spironolaktona ili ukoliko se on ne toleriše, dodati ostale diuretike, kao sto je amilorid ili povećati dozu ostalih diuretika, beta-blokatora ili alfa-blokatora
I B
Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje III A
ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator , KP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, RAS = renin-angiotenzin sistem, RCT = randomizovana klinička studija, SKP = sistolni krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
35
Slik
a 4:
Ter
apijs
ka s
trat
egija
za
neko
mpl
ikov
anu
hipe
rten
ziju
. Alg
orita
m t
akođ
e od
go-
vara
za
veći
nu p
acije
nata
sa
hipe
rten
zijo
m-p
osre
dova
nim
ošt
ećen
jem
cilj
nih
orga
na, c
ereb
rova
-sk
ular
nom
bol
ešću
, dija
bete
som
ili p
erife
rnom
vas
kula
rnom
bol
ešću
Slik
a 4:
Ter
apijs
ka st
rate
gija
za n
ekom
plik
ovan
u hi
pert
enzi
ju. A
lgor
itam
tako
đe o
dgov
ara
za v
ećin
u pa
cije
nata
sa h
iper
tenz
ijom
-po
sred
ovan
im o
šteć
enje
m c
iljni
h or
gana
, cer
ebro
vask
ular
nom
bol
ešću
, dija
bete
som
ili p
erife
rnom
vas
kula
rnom
bol
ešću
1 ta
blet
aPo
četn
a ter
apija
Dvoj
na ko
mbi
nacij
aAC
Ei ili
ARB
+ C
CB il
i diu
retik
Razm
otrit
i m
onot
erap
iju ko
d hi
pert
enzij
e I s
tepe
na
sa n
iskim
rizik
om (S
KP
<150
mm
Hg) i
li ko
d ve
oma
star
ih (≥
80
godi
na) i
li fra
giln
ih
paci
jena
ta
1 ta
blet
aKo
rak 2
Troj
na ko
mbi
nacij
aAC
Ei ili
ARB
+ C
CB +
diu
retik
2 ta
blet
eKo
rak 3
Troj
na ko
mbi
nacij
a +
spiro
nola
kton
ili d
rugi
le
k
Rezis
tent
na hi
pert
enzij
aDo
dati
spiro
nola
kton
(25
-50
mg)
Ili
drug
i diu
retik
, alfa
blo
kato
r ili
beta
-bl
okat
or
Razm
otrit
iup
ućiv
anje
pac
ijent
a u
spec
ijaliz
ovan
i ce
ntar
radi
dal
jih
ispiti
vanj
a
Beta
-blo
kato
riRa
zmot
riti b
eta-
blok
ator
e na
bilo
kom
tera
pijsk
om
kora
ku, k
ada
post
oje
spec
ifičn
e in
dika
cije
za n
jihov
u pr
imen
u, n
pr. s
rčan
a in
sufic
ijenc
ija, a
ngin
a, p
osle
IM,
atrij
alna
fibr
ilacij
a, il
i mla
đe že
ne k
oje
su tr
udne
ili
plan
iraju
trud
noću
ACEi
=ang
iote
nzin
-kon
vert
ujuć
i enz
im in
hibi
tior,
ARB=
angi
oten
zin re
cept
or b
loka
tor,
CCB=
kalc
ijum
ski i
nhib
itor ,
IM=i
nfar
kt m
ioka
rda
37
Slik
a 4:
Ter
apijs
ka st
rate
gija
za n
ekom
plik
ovan
u hi
pert
enzi
ju. A
lgor
itam
tako
đe o
dgov
ara
za v
ećin
u pa
cije
nata
sa h
iper
tenz
ijom
-po
sred
ovan
im o
šteć
enje
m c
iljni
h or
gana
, cer
ebro
vask
ular
nom
bol
ešću
, dija
bete
som
ili p
erife
rnom
vas
kula
rnom
bol
ešću
1 ta
blet
aPo
četn
a ter
apija
Dvoj
na ko
mbi
nacij
aAC
Ei ili
ARB
+ C
CB il
i diu
retik
Razm
otrit
i m
onot
erap
iju ko
d hi
pert
enzij
e I s
tepe
na
sa n
iskim
rizik
om (S
KP
<150
mm
Hg) i
li ko
d ve
oma
star
ih (≥
80
godi
na) i
li fra
giln
ih
paci
jena
ta
1 ta
blet
aKo
rak 2
Troj
na ko
mbi
nacij
aAC
Ei ili
ARB
+ C
CB +
diu
retik
2 ta
blet
eKo
rak 3
Troj
na ko
mbi
nacij
a +
spiro
nola
kton
ili d
rugi
le
k
Rezis
tent
na hi
pert
enzij
aDo
dati
spiro
nola
kton
(25
-50
mg)
Ili
drug
i diu
retik
, alfa
blo
kato
r ili
beta
-bl
okat
or
Razm
otrit
iup
ućiv
anje
pac
ijent
a u
spec
ijaliz
ovan
i ce
ntar
radi
dal
jih
ispiti
vanj
a
Beta
-blo
kato
riRa
zmot
riti b
eta-
blok
ator
e na
bilo
kom
tera
pijsk
om
kora
ku, k
ada
post
oje
spec
ifičn
e in
dika
cije
za n
jihov
u pr
imen
u, n
pr. s
rčan
a in
sufic
ijenc
ija, a
ngin
a, p
osle
IM,
atrij
alna
fibr
ilacij
a, il
i mla
đe že
ne k
oje
su tr
udne
ili
plan
iraju
trud
noću
ACEi
=ang
iote
nzin
-kon
vert
ujuć
i enz
im in
hibi
tior,
ARB=
angi
oten
zin re
cept
or b
loka
tor,
CCB=
kalc
ijum
ski i
nhib
itor ,
IM=i
nfar
kt m
ioka
rda
37
36
Slik
a 5:
Ter
apijs
ka s
trat
egija
za
hipe
rten
ziju
i ko
rona
rnu
arte
rijs
ku b
oles
tSl
ika
5: T
erap
ijska
stra
tegi
ja za
hip
erte
nziju
i ko
rona
rnu
arte
rijsk
u bo
lest
1 ta
blet
aPo
četn
a te
rapi
jaDv
ojna
kom
bina
cija
ACEi
ili A
RB +
bet
abl
okat
or
ili C
CB il
i CCB
+ d
iure
tik il
i be
ta-b
loka
tor i
li be
ta-
blok
ator
+ d
iure
tik
Razm
otrit
i m
onot
erap
iju k
od
hipe
rten
zije
I st
epen
a sa
nis
kim
rizi
kom
(SKP
<1
50 m
mH
g) il
i kod
ve
oma
star
ih (≥
80
godi
na) i
li fr
agiln
ih
paci
jena
ta
1 ta
blet
aKo
rak
2Tr
ojna
kom
bina
cija
Troj
na ko
mbi
naci
ja g
ore
pom
enut
ih le
kova
2 ta
blet
e
Kora
k 3
Troj
na k
ombi
naci
ja +
sp
irono
lakt
on il
i dru
gi
lek
Rezi
sten
tna
hipe
rten
zija
Doda
ti sp
irono
lakt
on (
25-5
0 m
g) Il
i dr
ugi d
iure
tik, a
lfa b
loka
tor i
li be
ta-
blok
ator
Razm
otrit
iup
ućiv
anje
pac
ijent
a u
spec
ijaliz
ovan
i ce
ntar
radi
dal
jih
ispi
tivan
ja
ACEi
=ang
iote
nzin
-kon
vert
ujuć
i enz
im in
hibi
tior,
ARB=
angi
oten
zin
rece
ptor
blo
kato
r, CC
B=ka
lciju
msk
i inh
ibito
r, KV
B=ka
rdio
vask
ular
na b
oles
t
Razm
otrit
i za
poči
njan
je
tera
pije
kad
a je
SKP
≥
130
mm
Hg
kod
veom
a riz
ični
h pa
cije
nata
sa
doka
zano
m K
VB
38
Slik
a 5:
Ter
apijs
ka st
rate
gija
za h
iper
tenz
iju i
koro
narn
u ar
terij
sku
bole
st
1 ta
blet
aPo
četn
a te
rapi
jaDv
ojna
kom
bina
cija
ACEi
ili A
RB +
bet
abl
okat
or
ili C
CB il
i CCB
+ d
iure
tik il
i be
ta-b
loka
tor i
li be
ta-
blok
ator
+ d
iure
tik
Razm
otrit
i m
onot
erap
iju k
od
hipe
rten
zije
I st
epen
a sa
nis
kim
rizi
kom
(SKP
<1
50 m
mH
g) il
i kod
ve
oma
star
ih (≥
80
godi
na) i
li fr
agiln
ih
paci
jena
ta
1 ta
blet
aKo
rak
2Tr
ojna
kom
bina
cija
Troj
na ko
mbi
naci
ja g
ore
pom
enut
ih le
kova
2 ta
blet
e
Kora
k 3
Troj
na k
ombi
naci
ja +
sp
irono
lakt
on il
i dru
gi
lek
Rezi
sten
tna
hipe
rten
zija
Doda
ti sp
irono
lakt
on (
25-5
0 m
g) Il
i dr
ugi d
iure
tik, a
lfa b
loka
tor i
li be
ta-
blok
ator
Razm
otrit
iup
ućiv
anje
pac
ijent
a u
spec
ijaliz
ovan
i ce
ntar
radi
dal
jih
ispi
tivan
ja
ACEi
=ang
iote
nzin
-kon
vert
ujuć
i enz
im in
hibi
tior,
ARB=
angi
oten
zin
rece
ptor
blo
kato
r, CC
B=ka
lciju
msk
i inh
ibito
r, KV
B=ka
rdio
vask
ular
na b
oles
t
Razm
otrit
i za
poči
njan
je
tera
pije
kad
a je
SKP
≥
130
mm
Hg
kod
veom
a riz
ični
h pa
cije
nata
sa
doka
zano
m K
VB
38
37
Slik
a 6:
Ter
apijs
ka s
trat
egija
sa
hipe
rten
ziju
i hr
onič
nu b
oles
t bu
bre-
ga
Slik
a 6:
Ter
apijs
ka st
rate
gija
sa h
iper
tenz
iju i
hron
ičnu
bol
est b
ubre
ga
1 ta
blet
aPo
četn
a ter
apija
Dvoj
na k
ombi
naci
jaAC
Ei ili
ARB
+ C
CB
Ili A
CEi i
li AR
B +
diur
etik
(il
i diu
retik
Hen
leov
e pe
tlje)
Beta
-blo
kato
riRa
zmot
riti b
eta-
blok
ator
e na
bilo
kom
te
rapi
jsko
m k
orak
u,
kada
pos
toji
spec
ifičn
a in
dika
cija
za n
jihov
u pr
imen
u, n
pr. s
rčan
a in
sufic
ijenc
ija, a
ngin
a,
posl
e IM
, atr
ijaln
a fib
rilac
ija il
i mla
đe
žene
koj
e su
trud
ne il
i pl
anira
ju tr
udno
ću
1 ta
blet
aKo
rak 2
Troj
na k
ombi
naci
jaAC
Ei ili
ARB
+ C
CB +
diu
retik
(ili d
iure
tik H
enle
ove
petlj
e)
2 ta
blet
eKo
rak 3
Troj
na k
ombi
naci
ja +
sp
irono
lakt
on il
i dru
gi
lek
Rezis
tent
na h
iper
tenz
ijaDo
dati
spiro
nola
kton
(25
-50
mg)
Ili
drug
i diu
retik
, alfa
blo
kato
r ili
beta
-bl
okat
or
Sman
jenj
e G
FR i
pora
st v
redn
osti
krea
tinin
a u
seru
mu
se o
čeku
je k
od p
acije
nata
sa
hron
ično
m
bubr
ežno
m b
oleš
ću k
oji d
obija
ju te
rapi
ju z
a sn
ižava
nje
KP, n
aroč
ito o
nih
koji
su le
čeni
sa
ACEi
ili
ARB
ali p
oras
t vre
dnos
ti se
rum
skog
kre
atin
ina
od >
30%
treb
a br
zo e
valu
irati
zbog
mog
uće
reno
vask
ular
ne b
oles
ti
ACEi
=ang
iote
nzin
-kon
vert
ujuć
i enz
im in
hibi
tior,
ARB=
angi
oten
zin
rece
ptor
blo
kato
r, CC
B=ka
lciju
msk
i inh
ibito
r, IM
=inf
arkt
mio
kard
a,
GFR
=gl
omer
ular
na fi
ltrac
ija, K
P=kr
vni p
ritis
ak
39
38
40
39
4.6 Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima je oblast koja se brzo razvija. Iako se neki pozitivni rezultati pojavljuju iz skorašnjih paralelno kontrolisanih studija, naročito sa renalnom denervacijom, dalje paralelno kontrolisane studije su po-trebne pre nego što lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima, bude prepo-ručeno kao rutinsko lečenje hipertenzije izvan okvira kliničkih ispitivanja.
Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Korišćenje lečenja hipertenzije zasnovane na uređajima se ne preporučuje u rutinskom lečenju hipertenzije, osim u kontekstu kliničkih studija ili randomizovanih kontrolisanih studija, dok dalji dokazi bez obzira na njihovu bezbednost i efikasnost ne postanu dostupni
III B
a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
5. Rezistentna hipertenzija5.1 Definicija rezistentne hipertenzijeHipertenzija se definiše kao rezistentna na terapiju kada preporučena terapijska strategija (videti iznad) nije uspešna u snižavanju KP ispod 140/90mmHg i kada je neadekvatna kontrola KP potvrđena pomoću ambulatornog 24h Holter monito-ring i kućnog monitoringa kod pacijenata čija je pridržavaje na terapiju potvrđena.Preporučena terapijska strategija trebalo bi da uključuje adekvatne mere za mo-difikaciju životnih navika i lečenje sa optimalnim dozama ili dozama koje se naj-bolje tolerišu sa tri ili više leka koja bi trebalo da uključe diuretik i tipični ACE-in-hibitor ili ARB i kalcijumski antagonist. Pseudorezistentna hipertenzija (videti ispod) i sekundarni uzroci hipertenzije bi takođe trebalo biti isključeni (videti poglavlje 6). Karakteristike pacijenata, uzroci i faktori koji doprinose pojavi rezi-stentne hipertenzije prikazani su u Tabeli 20.
5.2. Uzroci pseudo-rezistentne hipertenzije 1. Loše pridržavanje na propisane lekove2. Fenomen belog mantila: ambulantni KP je povišen, ali KP je kontrolisan meren ambulatornim Holter monitoringom ili kućnim Holter monitoringom3. Loša tehnika merenja ambulantnog KP: manžetne koje su previše male u odnosu na obim nadlaktice mogu dovesti do iznenađujućeg povećanja KP
40
4. Izražena kalcifikacija brahijalne arterije: obično kod starijih pacijenata sa teško kalcifikovanim arterijama5. Doktorska inertnost: korišćenje neadekvatnih doza ili iracionalne kombi-nacije lekova za snižavanje KP
Tabela 20: Rezistentna hipertenzija: Karakteristike pacijenata, sekundarni uzroci i pridruženi faktoriKarakteristike pacije-nata sa rezistentnom hipertenzijom
Uzroci sekundarne hipertenzije
Lekovi i supstance koje mogu da dovedu do poras-ta KP
Demografske karakteristike Starija životna dob (naročito >75 godina) Gojaznost Češće kod crnaca Povećan unos soli Viši osnovni KP i hronično nekontrolisana hipertenzija
Češći uzroci Primarni hiperaldoste-ronizam Aterosklerotska reno-vaskularna bolest Sleep apnea Hronična bubrežna bolest
Prepisani lekovi Oralni kontraceptivi Simpatomimetici Nesteroidni antiinflamatorni lekovi Ciklosporin Eritropoetin Steroidi (npr.prednizolon, hidrokortizon) Neki lekovi za terapiju kar-cinoma
Pridruženi lekovi Hipertenzijom uzrokovano oštećenje ciljnih organa: hipertrofija leve komore i/ili hronična bubrežna bolest Dijabetes Aterosklerotska vaskularna bolest Krutost aorte i izolova-na sistolna hipertenzija
Retki uzroci Feohromocitom Fibromuskularna displazija Koarktacija aorte Kušingova bolest Hiperparatireoidizam
Neprepisani lekovi Upotreba droga (npr. kokain, amfetamini, anabolički steroidi) Povećan unos slatkog korena Biljni lekovi (npr. efedra, ma huang)
KP = krvni pritisak
5.3 Lečenje rezistentne hipertenzijeEfektivni tretman podrazumeva kombinaciju promena životnih navika (naročito smanjen unos soli), prekid unosa supstanci koje mogu da pojačaju efekat i serijsko dodavanje antihipertenzivnih lekova na početnu trojnu terapiju (obično ACE-in-hibitor ili ARB + kalcijumski antagonist + diuretik).Mala doza spironolaktona (25-50mg dnevno) mogu biti efikasne u lečenju rezi-stentne hipertenzije, međutim, njegova efikasnost i bezbednost nisu dokazane
41
kod pacijenata sa značajnim bubrežnim oštećenjem. Posledično, upotreba spiro-nolaktona za lečenje rezistentne hipertenzije, trebalo bi da se ograniči na paci-jente sa eGFR ≥45 ml/min i koncentracijom kalijuma u plazmi ≤4.5 mmol/L. Elektrolite i eGFR bi trebalo kontrolisati ubrzo nakon uvođenja spironolaktona u terapiju. Pokazano je nedavno da je amilorid (10-20 mg/dan) efikasan kao i spironolakton 25-50mg dnevno, ali ima neka ograničenja koja se odnose na bu-brežnu funkciju i nivo kalijuma. Diuretici Henleove petlje bi mogli da zamene tiazide i tiazidima slične diuretike ukoliko je eGFR <30 ml/min.
Rezistentna hipertenzija
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Preporučeno je da se hipertenzija definiše kao rezistentna na lečenje (rezistentna hipertenzija) kada:Optimalne doze (ili doze koje se najbolje tolerišu) adekvatnih lekova za lečenje hipertenzije, koji bi trebalo da uključe diuretik+ACE-inhibitor ili ARB + kalcijumski antagonist + tiazid/tiazidu sličan diuretik), ne uspeju da snize sistolni i dijastolni pritisak <140 mmHg i/ili <90 mmHg; iKada je neadekvatna kontrola KP potvrđena pomoću ABPM ili HBPM; iNakon isključivanja različitih uzroka pseudorezistentne hipertenzije (naročito loše adherence) i sekundarne hipertenzije
I C
Preporučeno lečenje rezistentne hipertenzije:Podrška promenama životnih navika, naročito smanjenje unosa soliDodatak malih doza spironolaktona* na postojeću terapijuili dodatak dalje diuretske terapije ukoliko se ne toleriše spironolakton, ili eplerenon, amilorid, veće doze tiazida/tiazidima sličih diuretika, ili diuretika Henleove petljeili je neophodno dodavanje bisoprolola ili doksazocina
I B
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska, ACE=angiotenzin konvertujući enzim, ARB=angiotenzin blokator receptor, KP=krvni pritisak, eGFR=glomerularna filtracija, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza*U slučaju da se spirinolakton loše toleriše, potrebno ga je zameniti amiloridom ili eplere-nonom. Upotreba ovih lekova treba da bude restriktivna kod pacijenata koji imaju glomeru-larnu filtraciiju >45ml/min I koncentraciju K u plazmi< 4.5mmol/L, zbog rizika od razvoja hiperkalijemije.
42
6. Sekundarna hipertenzijaSekundarna hipertenzija je hipertenzija zbog uzroka koji može da se identifikuje, koja može biti lečena tretiranjem specifičnog uzroka. Visok stepen postojanja sumnje (videti Tabelu 21) i rano otkrivanje sekundarnih uzroka hipertenzije je značajna zato što intervencija može biti usmerena ka specifičnom uzroku, naro-čito kod mlađih pacijenata. Česti uzroci sekundarne hipertenzije i skrining koji se primenjuje su prikazani u tabeli 22 i 23. Neki lekovi takođe mogu da pove-ćaju KP i oni su popisani u Tabeli 24.
Tabela 21: Karakteristike pacijenata koje bi mogle da povećaju sumnju na sekundarnu hipertenzijuKarakteristikeMlađi pacijenti (<40 godina) sa hipertenzijom II stepena ili pojavom hipertenzije bilo kog stepena u detinjstvuNaglo pogoršanje hipertenzije kod pacijenata sa prethodno dokumentovanim hronično stabilnim KPRezistentna hipertenzijaTeška (stepen 3) hipertenzija ili hipertenzivna krizaPrisustvo izraženog hipertenzijom posredovanog oštećenja ciljnih organaKliničke ili biohemijske karakteristike koje ukazuju na endokrini uzrok hipertenzije ili hronična bubrežna bolestKliničke karakteristike koje ukazuju na sleep apneuSimptomi koji ukazuju na feohromocitom ili porodična istorija pozitivna za feohromocitom
Tabela 22: Česti uzroci sekundarne hipertenzije
UzrokUčestalost kod hipertenzivnih pacijenata
Sugestivni simptomi i znaci
Skrining ispitivanja
Opstruktivna sleep apnea 5-10%
Hrkanje; gojaznost (može i kod onih koji nisu goja-zni); jutarnje glavobolje, dnevna pospanost)
Epworth skor + ambulantni poligraf
Bolest bubrežnog parenhima 2-10%
Uglavnom asimptomatski; dijabetes, hematurija, proteinurija, nokturija, anemija, bubrežna masa kod adultne policistične hronične bubrežne bolesti
Plazma kreatinin i elektroliti, eGFR; krv i proteini u urinu, odnos albumini u urinu: kreatinin; ultrazvuk bubrega
43
Tabela 22: Česti uzroci sekundarne hipertenzije
UzrokUčestalost kod hipertenzivnih
pacijenata
Sugestivni simptomi i znaci
Skrining ispitivanja
Renovaskularna bolestAterosklerotska renovaskularna bolest
1-10%
Stariji, difuzna ateroskleroza(naročito periferna arterijska bolest); dijabetes; pušenje; ponavljani naglo nastali edemi pluća; abdominalni šum
Dopler renalniharterija ili CT angiografija ili MR angiografija
Fibromuskularna displazija
Mlađi; češće kod žena; abdominalni šum
Primarni aldosteronizam
5-15%
Uglavnom asimptomatski; mišićna slabost (retko)
Plazma aldosteron i renin i odnos aldoste-ron: renin; hipokalemi-ja (kod malog broja): zabeležiti da hipoka-lemija može smanjiti nivoe aldosterona
Feohromocitom
<1%
Povremeni simptomi:paroksizmalna hiperten-zija, pulsirajuće glavobolje, znojenje, palpitacije i bledilo; labilni KP; skokovi KP prouzrokovani leko-vima (npr. beta-blokatori, metoklopramid, simpa-tikomimetici, opioidi i triciklični antidepresivi)
Frakcionisani metanefrini u plazmi ili 24h urinu
Kušingov sindrom <1%
„Moon face“, centralna gojaznost, atrofija kože, strije i modrice; dijabetes; hronična upotreba steroida
Slobodni kortizol u 24h urinu
Bolest tireoidne žlezde (hiper- iliHipotireoidizam)
1-2%Znaci i simptomi hiper- ili hipotireoidizma
Tireoidni funkcionalnitestovi
Hiperparatireoidizam
<1% Hiperkalcemija, hipofosfatemija
Paratireoidni hormin, Ca2+
44
Koarktacija aorte
Koarktacija aorte<1%
Obično se otkriva kod dece ili adolescenata; razlika u krvnom pritisku (≥20/10 mmHg) između gornjih i donjih ekstremiteta i /ili između leve i desne ruke i odložene radijalo-femoralne pulsacije; nizak ABI, ejekcioni šum interskapularno, usek na rebrima registrovano Rtg-om Ehokardiogram
ABI=ankle-brachial index, eGFR = glomerularna filtracija, CT = kompjuterizovana tomogra-fija, MR = magnetna rezonanca
Tabela 23: Incidenca i tipični uzroci sekundarne hipertenzije
Starosne grupe
Procenatuzroka(%) Tipični uzroci
Mlada deca(<12 godina)
70-85 Bolest bubrežnog parenhimaKoarktacija aorteMonogenski poremećaji
Adolescenti(12-18 godina)
10-15 Bolest bubrežnog parenhimaKoarktacija aorteMonogenski poremećaji
Mladi odrasli(19-40 godina)
5-10 Bolest bubrežnog parenhimaFibromuskularna displazija (naročito kod žena)Nedijagnostikovani monogenski poremećaji
Odrasli srednjih godina(41-65 godina)
5-15 Primarni aldosteronizamOpstruktivna sleep apneaKušingov sindromFeohromocitomBolest bubrežnog parenhimaAterosklerotska renovaskularna bolest
Stariji odrasli(<65 godina)
5-10 Aterosklerotska renovaskularna bolestBolest bubrežnog parenhimaBolest tireoidne žlezde
45
Tabela 24: Lekovi i druge supstance koje mogu da povećaju krvni pritisakLekovi/supstance
Oralni kontraceptivi Naročito oni koji sadrže estrogen uzrokuju hipertenziju u oko 5% žena, obično blagu, ali može biti i teška
Dijetetske tablete Na primer, fenilpropanolamin i sibutramin
Nazalni dekongestivi Na primer, fenilefrin hidrohlorid i nafazolin hidrohlorid
Stimulativne droge Amfetamin, kokain i ekstazi-ove supstance obično izazivaju akutnu pre nego hroničnu hipertenziju
Slatki korenHronična upotreba slatkog korena imitira hiperaldosteronizam stimulacijom mineralokortikoidnog receptora i inhibicijom metabolizma kortizola
ImunosupresiviNa primer, ciklosporin A (takrolimus ima manji efekat na KP i rapamicin obično nema efekat na KP) i steroidi (npr.kortikosteroidi, hidrokortizon)
Antiangiogena terapija karcinoma
Pokazano je da antiangiogeni lekovi, kao što je VEGF inhibitor (npr. bevacizumab), inhibitori tirozin kinaze (npr.sunitinib) i sorafenib, povećavaju KP
Drugi lekovi isupstance kojemogu povećati KP
Anabolički steroidi, eritropoetin, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, biljni lekovi (npr. efedra i ma huang)
KP = krvni pritisak; VEGF = vascular endothelial growth factor
7. Hipertenzivne krizeHipertenzivna kriza je stanje u kome je teška hipertenzija (obično hipertenzija 3 stepena) udružena sa akutnim oštećenjem ciljnih organa, što je obično životno ugrožavajuće stanje i zahteva trenutnu, ali pažljivu intervenciju za snižavanje KP, u bolnici, obično intravenskom terapijom. Tipična prezentacija hipertenzivne krize je:
Pacijenti sa malignom hipertenzijom, karakterišu se teškom hipertenzi-jom (obično stepen 3) koja je udružena sa karakterističnim promenama na oč-nom dnu (hemoragije i/ili papiloedem), mikroangiopatija i diseminovana intrava-skularna koagulacija, encefalopatija (kod oko 15%), akutna srčana insuficijencija i akutno pogoršanje bubrežne funkcije. Termin „maligna“ označava veoma lošu prognozu ukoliko se ne leči. Pacijenti sa teškom hipertenzijom koja je udružena sa ostalim kli-ničkim stanjima koji zahtevaju urgentno snižavanje KP, npr. akutna disekcija aorte, akutna miokardna ishemija, ili akutna srčana insuficijencija.
46
Pacijenti sa iznenadnom teškom hipertenzijom zbog feohromocitoma Trudnice sa teškom hipertenzijom ili pre-eklampsijaTermin „hipertenzivna hitnost“ se takođe koristi da opiše tešku hipertenziju koja se prezentuje u urgentnom odeljenju kod pacijenata kod kojih ne postoje klinič-ki dokazi akutnog hipertenzijom indukovanog oštećenja ciljnih organa. Ovi pa-cijenti zahtevaju snižavanje KP, ali retko zahtevaju hospitalizaciju i redukcija KP se najčešće postiže primenom oralnih lekova prema algoritmu koji je prikazan na Slici 4-8. Ovi pacijenti će zahtevati urgentni ambulantni pregled kako bi bili sigurni da je KP pod kontrolom.
Tabela 25: Dijagnostička obrada pacijenata sa suspektnom hiper-tenzivnom krizomČesti testovi za sve potencijalne uzrokeFundoskopija je kritični deo dijagnostičke obrade12-kanalni EKGHemoglobin, broj trombocita, fibrinogenKreatinin, eGFR, elektroliti, LDH, haptoglobinOdnos albumin u urinu/kreatinin, mikroskopski pregled urina na eritrocite, leukocite i bojuTest na trudnoću kod žena u reproduktivnom perioduSpecifični testovi prema indikacijiTroponin, CK-MB (npr. akutni bol u grudima ili akutna srčana insuficijencija) i NT-pro-BNPRtg grudnog koša (prenapunjenost tečnošću)Ehokardiografija (disekcija aorte, srčana insuficijencija ili ishemija)CT angiografija grudnog koša i/ili abdomena kod suspektne akutne bolesti aorte (npr. disekcija aorte)CT ili MR mozga (ukoliko je uključeen nervni sistem)Ultrazvuk bubrega (bubrežno oštećenje ili suspektna stenoza renalnih arterija)Skrining urina (suspektna upotreba metamfetamina ili kokaina)
EKG = elektrokardiogran; eGFR = glomerularna filtracija, LDH = laktat dehidrogenaza, CK-MB = mišićna kreatin kinaza, NT-pro-BNP = N-terminal pro-B-ntriuretski peptid, MR = magnetna rezonanca, CT = kompjuterizovana tomografija
47
Tabela 26: Hipertenzivne krize koje zahtevaju brzo snižavanje KP primenom intravenske terapije
Klinička prezentacija Vreme i cilj za snižavanje KP Lekovi prve linije Alternative
Maligna hipertenzija saili bez akutnebubrežne insuficijencije
Nekoliko satiSnižavanje MAP za20-25%
LabetalolNikardipin
NitroprusidUrapidil
Hipertenzivnaencefalopatija
Trenutno snižavanje MAP za 20-25%
LabetalolNikardipin
Nitroprusid
Akutni koronarnidogađaj
Trenutno snižavanjeSKP do <140 mmHg
NitroglicerinNikardipin
Urapidil
Akutni kardiogeni edem pluća Trenutno snižavanje
SKP do <140 mmHg
Nitroprusid iliNitroglicerin (sa diureticima Henle-ove petlje)
Urapidil (sa diureticimaHenleove petlje)
Akutna disekcija aorte Trenutno snižavanjeSKP do <120 mmHgfrekvence do <60/min
Esmolol iliNitroprusid iliNitroglicerin iliNikardipin
Labetalol iliMetoprolol
Eklampsija i teška preeklampsija/HEELP
Trenutno snižavanjeSKP do <160 mmHgi DKP do <105 mmHg
Labetalol iliNikardipin iMagnezijum sulfat
Razmotriti porođaj
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, MAP = srednji arterijski pritisak, HELLP = hemoliza, povišeni enzimi jetre, niski trombociti
8.Hipertenzija u trudnoći Hipertenzivna bolest u trudnoći ostaje i dalje glavni uzrok maternalnog, fetalnog i neonatalnog mortaliteta i morbiditeta.
8.1. Definicija i klasifikacija hipertenzije u trudnoćiDefinicija hipertenzije u trudnoći zasniva se na ambulantnim vrednostima KP, SKP ≥140 mmHg i/ili DKP ≥90 mmHg. Hipertenzija u trudnoći se klasifikuje kao blaga (140-159/90-109 mmHg) ili teška (≥160/110 mmHg), suprotno od konven-cionalne kategorizacije hipertenzije.
48
Hipertenzija u trudnoći nije pojedinačni entitet, ali obuhvata: Hipertenzija koja je ranije postojala: prethodi trudnoći ili se razvija pre 20. gestacione nedelje i obično perzistira više od 6 nedelja posle porođaja i može biti udružena sa proteinurijom Gestaciona hipertenzija: razvija se posle 20. gestacione nedelje i obično se održava unutar 6 nedelja posle porođaja. Hipertenzija koja je ranije postojala plus superponiranje gestacione hipertenzije sa proteinurijom. Pre-eklampsija: gestaciona hipertenzija sa značajnom proteinurijom (>0.3 g/24h ili >30 mg/mmol albumin/kreatinin odnos). Češća je kod prve trudnoće, vi-šestrukih trudnoća, kod hidatiformne mole, antifosfolipidnog sindroma ili hiper-tenzije koja je i ranije postojala, bubrežne bolesti ili dijabetesa. Jedini tretman za pre-ekpampsiju je porođaj. Na pre-eklampsiju bi trebalo posumnjati kada je hiper-tenzija udružena sa glavoboljom, vizuelnim poremećajima, abdominalnim bolom, ili abnormalnim laboratorijskim testovima, naročito niskim trombocitima i/ili abnor-malnom funkcijom jetre-proteinurija može biti kasna manifestacija pre-eklampsije).
Tretman hipertenzije u trudnoći
Preporuke Klasaa Nivodokazab
Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili hipertenzijom koja je ranije postojala superponiranje sa gestacionom hipertenzijom ili sa hipertenzijom i subkliničkim oštećenjem ciljnih organa ili simptomima, započinjanje terapije lekovima preporučuje se kada je SKP ≥140 mmHg ili DKP ≥90 mmHg
I C
U svim ostalim slučajevima, započinjanje terapije lekovima preporučuje se kada je SKP ≥150 mmHg ii DKP ≥95 mmHg
I C
Metil dopa, labetalol i kalcijumski antagonosti se preporučuju kao lekovi izbora za lečenje hipertenzije u trudnoći
I B(Metil dopa)
I
C(Labeta-
lol ilikalcijumski antagonist)
ACE-inhibitori, ARB, ili direktni renin inhibitori se ne preporučuju u trudnoći III C
SKP ≥170 mmHg ili DKP ≥110 mmHg kod trudnica je hitno stanje i preporučuje se prijem u bolnicu I C
49
Kod teške hipertenzije, terapija i.v. labetalolom ili oralnom metil dopom ili nifedipinom se preporučuje I C
Preporučeni tretman za hipertenzivnu krizu je i.v. labetalol ili nikardipin i magnezijum I C
Kod pre-eklampsije koja je udružena sa edemom pluća, nitroglicerin dat kao i.v. infuzija se preporučuje I C
Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili blagom pre-eklampsijom, porođaj se preporučuje u 37. nedelji I B
Preporučuje se ubrzani porođaj kod pre-eklampsije sa neželjenim događajima kao što su vizuelni poremećaji ili bolesti hemostaze
I C
ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, i.v. = intravenski, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
9. Maskirana i hipertenzija belog mantila9.1 Hipertenzija belog mantilaPacijenti sa hipertenzijom belog mantila imaju povišen ambulantni KP, ali njihov KP je normalan kada se meri kod kuće ili pomoću ambulatornog 24h Holter monitoringa. Ovo je najčešće slučaj kod pacijenata sa hipertenzijom 1 stepena merenom ambulantno, a malo je verovatno da će kućni KP ili KP na ambulator-nom 24h Holter monitoringu biti normalan kod pacijenata sa hipertenzijom 2 stepena na ambulantnom merenju. Hipertenzija belog mantila nije benigna, ima intermedijerni rizik, između normo-tenzije i održive hipertenzije. Rutinsko lečenje lekovima nije indikovano za hiper-tenziju belog mantila, ali modifikacija životnih navika se preporučuje. Dugoročni periodični pregledi ovih pacijenata su važni zato što će mnogi razviti povišen KP na kućnom ili ambulantnom monitoring, što će zahtevati terapiju.
9.2 Maskirana hipertenzijaPacijenti sa maskiranom hipertenzijom imaju ambulantni pritisak normalan, KP <140/90 mmHg, ali njihov KP je povišen kod kuće tokom 24 časovnog Holter monitoring. Maskirana hipertenzija je češća kod pacijenata sa visokim normalnim KP pri ambulantnom merenju i trebalo bi na nju posumnjati kada postoji ošte-ćenje ciljnih organa. Ovi pacijenti su u povećanom KV riziku, jednako kao i pa-cijenti sa stalnom hipertenzijom. Ove pacijente bi trebalo savetovati da primene promene životnih navika i tretman lekovima zbog povećanog KV rizika, sa ciljem da im se normalizuju vrednosti KP van ambulanti.
50
Lečenje hipertenzije belog mantila
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod pacijenata sa hipertenzijom belog mantila, preporučeno je primeniti promene načina života u redukciji KV rizika kao i regularno praćenje sa periodičnim monitoringom KP van ambulante
I C
Kod pacijenata sa hipertenzijom belog mantila: Lečenje lekovima može biti razmatrano kod osoba sa dokazanim oštećenjem ciljnih organa usled hipertenzije ili kod onih kod kojih je KV rizik visok ili veoma visok Rutinski tretman lekovima nije indikovan
IIb C
III CKV = kardiovaskularni, KP = krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
Lečenje maskirane hipertenzije
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod maskirane hipertenzije, promene načina života se preporučuje za redukciju KV rizika, sa regularnim praćenjem, koje uključuje periodični monitoring KP van ambulante
IC
Lečenje antihipertenzivnim lekovima trebalo bi razmotriti kod maskirane hipertenzije IIa C
Lečenje antihipertenzivnim lekovima trebalo bi razmotriti kod maskirane hipertenzije kod koje KP meren van ambulante nije kontrolisan (tzv. maskirana nekontrolisana hipertenzija) zbog visokog KV rizika kod ovih pacijenata
IIa C
KV = kardiovaskularni, KP = krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
10. Hipertenzija kod pacijenata sa specifičnim komorbiditetimaNa lečenje hipertenzije može da utiče prisustvo komorbititeta. Terapijski algori-tam za lečenje hipertenzije koji je udružen sa različitim komorbiditetima prikazan je na slici 4-8, a preporučene terapijske strategije za specifične komorbiditete navedene su ispod:
51
Terapijske strategije kod pacijenata sa dijabetesom
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Lečenje antihipertenzivnim lekovima se preporučuje kod osoba sa dijabetesom kada je ambulantni KP ≥140/90 mmHg I A
Kod pacijenata sa dijabetesom koji dobijaju antihipertenzivnu terapiju, preporučeno je:Ciljni SKP 130 mmHg i < 130 mmHg, ukoliko se toleriše, ali ne ispod < 120 mmHgKod starijih osoba (starosti ≥ 65 godina), ciljni SKP je 130-139 mmHgCiljni DKP je < 80 mmHg, ali ne ispod 70 mmHg
II
I
A
AC
Preporučeno je da početna terapija bude kombinacija RAS blokatora sa kalcijumskim antagonistima ili tiazidima/tiazidima sličnim diureticimac
I A
Istovremena primena dva RAS blokatora, npr. i ACE inhibitora i ARB, nije indikovana III A
KP= krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angitenzin receptor blokator, RAS = renin-angiotenzin sistem, eGFR = glomerularna filtracija; c = kada je eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, izbegavati tiazide i tiazidima slične diu-retike i podrazumeva se korišćenje diuretika Henleove petlje, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
Terapijske strategije za lečenje hipertenzije kod hronične bolesti bubrega
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod pacijenata sa dijabetesom ili nedijabetičnom hroničnom bolešću bubrega, preporučeno je da ambulantni KP ≥140/90 mmHg bude lečen promenom životnih navika i lekovima za snižavanje KP
I A
Kod pacijenata sa dijabetesom i nedijabetičnom hroničnom bolešću bubrega: Preporučeno je snižavati SKP do opsega 130-139 mmHg Individualni tretman trebalo bi razmotriti prema njihovoj tolerabilnosti i uticaju na bubrežnu funkciju i elektrolite
I A
IIa CRAS blokatori su efikasniji u redukciji albuminurije nego ostali antihipertenzivni lekovi i preporučuju se kao deo terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa mikroalbuminurijom i proteinurijom
I A
Kombinacija RAS blokatora sa kalcijumskim antagonistima ili diureticimac se preporučuje za započinjanje terapije I A
Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje III AKP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, eGFR = glomeru-larna filtracija, c = kada je eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, izbegavati tiazide i tiazidima slične diuretike i podrazumeva se korišćenje diuretika Henleove petlje, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
52
Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod pacijenata sa KAB koji dobijaju terapiju za snižavanje krvnog pritiska, preporučuje se:• Ciljni SKP ≤130 mmHg i niži, ako se toleriše, ali ne <120 mmHg• Kod starijih pacijenata (≥65godina), ciljni SKP u opsegu 130-140 mmHg• Ciljni DKP <80 mmHg, ali ne <70 mmHg
I A
I A
I CKod hipertenzivnih pacijenata sa anmnezom infarkta miokarda, beta blokatori i RAS blokatori se preporučuju kao deo tretmana I A
Kod pacijenata sa simptomatskom anginom, beta blokatori i/ili kalcijumski antagonisti se preporučuju I A
SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, RAS = renin-angiotenzin sistem, KAB = koronarna arterijska bolest, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili hipertrofijom leve komore
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod hipertenzivnih pacijenata sa srčanom insuficijencijom (sa sniženom ili očuvanom ejekcionom frakcijom), lečenje KP treba razmotriti kada je KP ≥ 140/90 mmHg
IIa B
Kod pacijenata sa HFrEF, preporučeno je da antihipertenzivna terapija uključi ACE-inhibitor ili ARB i beta-blokator i diuretik i/ili mineralokortikoid receptor antagonist ukoliko je potrebno
I A
Dihidropiridinski kalcijumski antagonisti mogu biti dodati ukoliko nije postignuta kontrola KP IIb C
Kod pacijenata sa HFpEF, ciljne vrednosti KP su iste kao i kod pacijenata sa HFrEF IIa B
Pošto nije dokazana superiornost ni jednog specifičnog leka, svi glavni lekovi mogu biti korišćeni I C
Kod svih pacijenata sa HLK: Preporučeno je lečenje RAS blokatorima u kombinaciji sa kalcijumskim antagonistima ili diureticima SKP bi trebalo snižavati do opsega od 120-130 mmHg
I A
IIa B
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angitenzin receptor blokator, RAS = renin-angiotenzin sistem, HfrEF = srčana insuficijencija sa redukovanom ejekcionom frakcijom, HFpEF = srčana insuficijencija sa očuva-nom ejekcionom frakcijom, HLK = hipertrofija leve komore, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
53
Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim moždanim udarom i cerebrovaskularnom bolešću
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod pacijenata sa akutnom intracerebralnom hemoragijom: Trenutno snižavanje KP se ne preporučuje kod pacijenata sa SKP < 220 mmHg Kod pacijenata sa SKP ≥220 mmHg, pažljivo akutno snižavanje i.v. terapijom, do < 180 mmHg, trebalo bi razmotriti
III A
IIa B
Kod akutnog ishemijskog moždanog udara, rutinsko snižavanje KP antihipertenzivnom terapijom, preporučeno je, sa izuzecima: Kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom koji su pogodni za i.v.trombolizu, KP bi trebalo pažljivo snižavati i odr-žavati <180/105 mmHg najmanje prva 24 sata nakon trombolize Kod pacijenata sa značajno povišenim KP koji ne primaju fibrino-lizu, terapija lekovima se može razmatrati, zasnovano na kliničkom sudu, kako bi se snizio KP za 15% tokom prva 24 sata nakon pojave moždanog udara
III A
IIa B
IIb C
Kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim događajem, antihipertenzivni tretman se preporučuje: Odmah kod TIA Nakon nekoliko dana kod ishemijskog moždanog udara
I A
I AKod svih hipertenzivnih pacijenata sa ishemijskim moždanim udar-om ili TIA, SKP ciljni opseg od 120-130 mmHg bi trebalo razmotriti IIa B
Preporučena antihipertenzivna terapijska strategija za prevenciju moždanog udara je RAS blokator plus kalcijumski antagonist ili tiazidu sličan diuretik
I A
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, RAS = re-nin-angiotenzin sistem, i.v. = intravenski, TIA = tranzitorni ishemijski atak
Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Kod pacijenata sa AF, preporučuje se skrinig na hipertenziju I CBeta-blokatore ili nehidropiridinske kalcijumske antagoniste bi trebalo razmotriti kao deo terapije hipertenzije ukoliko je potrebna kontrola frekvence
IIa B
Prevencija moždanog udara primenom oralne antikoagulantne terapije se preporučuje kod pacijenata sa AF i hipertenzijom kada je CHA2DS2-VASc skor ≥2 kod muškaraca i ≥3 kod žena
I A
54
Prevenciju moždanog udara primenom oralne antikoagulantne tera-pije bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa AF i hipertenzijom, čak i kada je hipertenzija jedini dodatni faktor rizika (CHA2DS2-VASc = 1)
IIa B
Oralne antikoagulanse bi trebalo koristiti oprezno kod pacijenata sa izrazito povišenim KP (SKP ≥180 mmHg i/ili DKP ≥100 mmHg) i cilj bi trebalo da bude sniženje SKP do <140 mmHg, snižavanje SKP <130 mmHg bi trebalo razmotriti. Ukoliko ovo nije moguće, pacijenti bi trebalo da daju informisani pristanak da prihvataju to da će prevencija moždanog udara primenom antikoagulantne terapije biti udružena sa povećanim rizikom od krvarenja
IIa B
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, AF = atrijal-na fibrilacija, CHA2DS2-VASc = kongestivna srčana insuficijencija, hipertenzija, godine ≥75, dijabetes melitus, moždani udar, vaskularna bolest, godine 65-74, ženski pol
Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa arterijskom bolešću donjih ekstremiteta
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Snižavanje KP se preporučuje u redukciji KV rizika I AKombinaciju RAS blokatora, kalcijumskih antagonista ili diuretika bi trebalo razmotriti kao početnu terapiju IIa B
Beta-blokatori mogu takođe biti razmatrani IIb CKP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, RAS = renin-angiotenzin sistem
11. Upravljanje pridruženim kardiovaskularnim rizicima i praćenje pacijenata11.1. Upotreba statina i antiagregacione terapijeMnogi pacijenti sa hipertenzijom imaju visok KV rizik, tako da treba razmotriti dodatne terapijske strategije za redukciju KV rizika, naročito primenu statina i antiagregacionu terapiju.
55
Tretman KV faktora rizika udruženih sa hipertenzijom
Preporuke Klasaa Nivo dokazab
Procena KV rizika primenom korišćenjem SCORE sistema preporučuje se kod hipertenzivnih pacijenata koji nisu već u visokom ili veoma visokom riziku zbog potvrđene KV bolesti, bubrežne bolesti ili dijabetesa
I B
Kod pacijenata sa veoma visokim KV rizikom, statini se preporučuju kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) ili redukcija ≥50% ukoliko je početna vrednost LDL-C 1.8-3.5 mmol/L (70-135 mg/dL)
I B
Kod pacijenata sa visokim KV rizikom, statini se preporučuju kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <2.6 mmol/L (100 mg/dL) ili redukcija ≥50% ukoliko je početna vrednost LDL-C 2.6-5.2 mmol/L (100-200 mg/dL)
I B
Kod pacijenata sa niskim-srednjim KV rizikom, statine treba razmo-triti kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL) IIa C
Antiagregaciona terapija, naročito niske doze aspirina, se preporučuje u sekundarnoj prevenciji hipertenzivnih pacijenata I A
Aspirin se ne preporučuje u primarnoj prevenciji hipertenzivnih pacijenata bez KVB III A
KV = kardiovaskularni, KVB = kardiovaskularna bolest, LDL-C = holesterol niske gustine, SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation
11.2 Praćenje hipertenzivnih pacijenataNakon započinjanja antihipertenzivne terapije, pacijent bi trebalo da bude pregledan radi evaluacije KP i procene mogućih neželjenih efekata terapije. Terapija jednom tabletom kao fiksnom kombinacijom trebalo bi da redukuje KP tokom sledeća dva meseca. Početni pregled trebalo bi obaviti unutar prva dva meseca i učestalost pre-gleda će zavisiti od težine hipertenzije, hitnosti dostizanja kontrole KP i pacijentovih komorbiditeta. Jednom kada je dostignut cilj, učestalost kontrola zavisiće od potrebe praćenja komorbiditeta ili bubrežne funkcije i treba da bude od 3 do 12 meseci. Strategije koje mogu da pomognu u povećanju adherence na tretman prikazane su u Tabeli 27. Ovo je naročito važno kod pacijenata kod kojih KP nije kontrolisan. U skladu sa lokalnom politikom i dostupnim lokalnim zdravstvenim resursima, mno-ge od kasnijih vizita mogu biti izvedene od strane sestara ili drugih zdravstvenih radnika koji nisu lekari. Kod stabilnih pacijenata, kućni monitoring krvnog pritiska i elektronska komunikacija sa lekarima, mogu biti alternativa kako bi se smanjila uče-stalost vizita. Savetuje se procena faktora rizika i procena asimptomatskog oštećenja ciljnih organa najmanje svake dve godine.
56
Tabela 27: Intervencije koje mogu da poboljšaju adherencu kod hipertenzijeNivo lekaraObezbediti informacije o rizicima od hipertenzije i koristi terapije, kao i usaglašavanje strategije lečenja kako bi se postigla i održala kontrola KP primenom mera za promenu životnih navika i terapijska strategija primene jedne tablete kao fiksne kombinacije kada je to moguće (informacioni materijal, programirano učenje, savetovanje putem računara)Osnaživanje pacijentaPovratne informacije o ponašanju i kliničkom poboljšanjuProcena i rešavanje pojedinačnih prepreka u adherenciSaradnja sa drugim osobljem koje obezbeđuje zdravstvene usluge, naročito sestre i farmaceutiNivo pacijentaSamokontrola KP (uključujući telemonitoring)Grupne sesijeInstrukcije kombinovane sa motivacionom strategijomSamoupravljanje jednostavnim sistemima koje vode pacijentiKorišćenje podsetnikaObezbediti podršku porodice, socijalnu podršku ili podršku medicinskih sestaraObezbediti lekove na radnom mestuNivo terapijePojednostavljivanje režima lekova, a prednost se daje primeni jedne pilule kao fiksne kombinacijePakovanja podsetnik Nivo zdravstvenog sistemaPodrška razvoju monitoring sistema (telefonsko praćnje, kućne posete, telemonitoring kućnog (KP)Podrška finansijske saradnje između zdravstvenih provajdera (farmaceuti, sestre)Naknada izdataka za pojedinačne tableteRazvoj nacionalnih baza podataka, uključujući podatke o propisivanju lekova, koji treba da budu dostupni lekarima i farmaceutimaDostupnost lekova
57
ESCEuropean Society of Cardiology
© 2018 The European Society of CardiologyNi jedan deo ovog džepnog izdanja Preporuka se ne sme prevesti niti kopirati u bilo kojoj formi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kardiologa
Ova verzija je adaptirana na osnovu Preporuka ESC/ESH za lečenje Arterijske Hipertenzije (European Heart Journal 2018-doi:10.1093/euroheartj/ehy339).
Kompletan tekst je objavljen od strane Evropskog Udruženja Kardiologa i može se naći na:
www.escardio.org/guidelines
Autorsko pravo © European Society of Cardiology 2018Sva prava zadržanaSadržaj ovih preporuka je isključivo namenjen za edukaciju i ne može se upotre-biti u komercijalne svrhe. Ni jedan deo Preporuka ESC se ne sme prevesti ni kopirati u bilo kojoj forrmi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kar-diologa. Saglasnost se može dobiti posle pismenog zahteva upućenog na adresu: Practice Guidelines Department, Les Templiers-2035 route des colles-CS 80179 Biot-06903 Sophia Antipolis Cedex-France. E-mail: [email protected]
Odricanje od odgovornosti:Preporuke ESC predstavljaju stavove ESC, nastale posle pažljive procene naučnih i medicin-skih činjenica i medicine zasnovane na dokazima, dostupnih do dana izdavanja. ESC nije odgovoran za kontradikcije, nesaglasnosti i nejasnoće koje se mogu javiti između ESC Pre-poruka i sličnih dokumenata koji se bave zdravstvenom problematikom i strategijama leče-nja. Zdravstvenim radnicima je dozvoljeno da koriste Preporuke ESC prilikom donošenja kliničkih odluka, kao i prilikom određivanja i sprovođenja preventivnih, dijagnostičkih ili te-rapijskih postupaka. Međutim, Preporuke ESC ne mogu zameniti individualnu odgovornost zdravstvenih radnika prilikom donošenja adekvatnih i tačnih odluka. Ovakve odluke zavise od zdravstvenog stanja bolesnika i donose se uz konsultaciju sa bolesnikom ili odgovornim licem kada je to neophodno i/ili moguće. Preporuke ESC ne oslobađaju zdravstvene radnike obaveze da uzmu u obzir preporuke ili strategije lečenja kompetentnih javno-zdravstvenih ustanova, kako bi lečenje bolesnika bilo zasnovano na naučnim činjenicama, a u skladu sa etičkim i profesionalnim principima. Obaveza zdravstvenih radnika je da provere važeća pravila i propise vezane za lekove i primenu uređaja u svojoj zemlji.
Prevod i adaptacija Preporuka na srpski jezik: Bojana Orbović, Nataša Janković, Dragan Simić
Za više informacija pogledajte www.escardio.org/guidelines
1955UKSCSS
UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJECARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA