2018 behandling af patienter med levercirrose i ambulant regi · ascites er en hyppig komplikation...

2018

INTERESSEGRUPPE FOR BEHANDLING AF LEVERCIRROSE I DANMARK

Behandling af patienter med levercirrose i

ambulant regi

Forfatterliste

NielsKristianAagaardSabineBeckerSanneDam-LarsenAnnetteDamFiallaLiseHobolthPeterHolland-FischerMetteMunk-LauridsenFrankSchiødtAneTeisner

IndholdForfatterliste...............................................................................................................................................1Baggrundfordennevejledning............................................................................................................6Indledning:...................................................................................................................................................................6Formål:..........................................................................................................................................................................6Metode:..........................................................................................................................................................................6Organisering:..............................................................................................................................................................6Styregruppen:.............................................................................................................................................................7

Behandlingafascites................................................................................................................................8Indledning:...................................................................................................................................................................8Definitioner:................................................................................................................................................................8Metode:..........................................................................................................................................................................8Uddelegering:.............................................................................................................................................................8Diagnosekoder:..........................................................................................................................................................8Bilag:...............................................................................................................................................................................8A:Tjekliste:Diuretikatitrering,bivirkningerogsærligeforhold...................................................9B:Patientinformation:Saltfattigdiæt(ca.100mmolNaCl/døgn)...............................................11C:Patientinformation;Døgnurinopsamling...........................................................................................13

Behandlingafesophagusvaricer.......................................................................................................14Indledning:.................................................................................................................................................................14Definitioner...............................................................................................................................................................14Metode:........................................................................................................................................................................14Præ-primærprofylakse(overvågning):...................................................................................................14Primærprofylakse.............................................................................................................................................15Sekundærprofylakse.......................................................................................................................................15

Uddelegering:...........................................................................................................................................................15Diagnosekoder.........................................................................................................................................................15Bilag..............................................................................................................................................................................15A:Tjekliste:Non-selektivbetablokker(NSBB);optitrering,bivirkningerogsærligeforhold....................................................................................................................................................................16B:Tjekliste:Endoskopiskbehandling,bandingintervallerogkontrolefterendtbanding17

Behandlingafhepatiskencephalopati............................................................................................18Indledning..................................................................................................................................................................18Definitioner...............................................................................................................................................................18

4

Metode:........................................................................................................................................................................18Testforminimalhepatiskencephalopati................................................................................................18AmbulantdiagnostikafminimalHEogopfølgningefterHE-indlæggelse................................18HvornårafsluttesbehandlingforHE?......................................................................................................18

Uddelegering:...........................................................................................................................................................19Diagnosekoder.........................................................................................................................................................19Bilag:.............................................................................................................................................................................19A:TjeklisteforopsporingafHE...................................................................................................................20B:Flowchart:ambulantopfølgningafHE...............................................................................................21C:LaktulosetitreringvedmistankeomminimalHE...........................................................................22D:HvemskaltestesforminimalHE..........................................................................................................23E:Psykometrisketests.....................................................................................................................................23F:Patientinformationomlaktulosebehandling....................................................................................24G:Patientinformationomhepatiskencephalopati.............................................................................26

Ernæring,sarcopeniogtræning........................................................................................................29Indledning..................................................................................................................................................................29Definitioner:..............................................................................................................................................................29Metode.........................................................................................................................................................................29Fremgangsmåde.................................................................................................................................................30Ernæringsscreening(plejepersonale):.....................................................................................................30Behandling/ernæringsplan(diætistellerspec.sygeplejerske):...................................................30Monitoreringogopfølgning(plejepersonale,diætist)......................................................................31

Uddelegering:...........................................................................................................................................................31Diagnosekoder:........................................................................................................................................................31Bilag:.............................................................................................................................................................................31A:Flowcharttilambulantvurderingogbehandlingafmalnutritionogsarcopeni.............32B:Ernæringsscreening....................................................................................................................................33C:Vurderingafmuskelfunktion..................................................................................................................34D:VurderingafsarcopenivedaxialpsoastykkelsemåltpåCT....................................................36E:Mikronutrienter:...........................................................................................................................................37F:Screeningforhøjrisikoforrefeeding..................................................................................................37

Palliationogsektorovergange...........................................................................................................38Indledning..................................................................................................................................................................38Hepatocellulærtcarcinom(HCC).....................................................................................................................38Sektorer:.....................................................................................................................................................................39

5

Uddelegering:...........................................................................................................................................................39Bilag:.............................................................................................................................................................................39A:Tjeklistefortilskudogerklæringer......................................................................................................40

Referencer................................................................................................................................................42

Baggrundfordennevejledning

Indledning:Patientermedlevercirrose,medellerudenkomplikationer,præsenterertalrigeudfordringer.Dereksisterertildatoflereveldokumenteredebehandlingerfordissekomplikationersomalleerimplementeretisåvelnationalesominternationaleguidelines.Udfordringerneertilstadighed,atretningslinjernesjældentfølgesogpatienter”tabes”indimellemisystemetgrundetventetiderpålægebesøgogmanglendemulighedforhyppigekontroller.Dertilkommeratdennepatientkategoriofteerudfordretafmisbrugsproblemer,socialeproblemerogtiltideretbegrænsetnetværk.Denambulanteopfølgningogbehandlingafdissepatienterbørværemultidisciplinær.Enenstrengetlæge-opfølgningbyderpåressourcemæssigebegrænsninger,hvordetsjældentermuligtatadresserealleproblemstillinger.Flerestudierharvistatenstringentopfølgningmedkorteintervaller,hvoreksisterende,evidensbaseredebehandlingsretningslinjeroverholdesogtidligopsporingafkomplikationererkendes,kanreduceredødelighedenogforbedrelivskvalitetenhosdennepatientgruppe.

Formål:Atsikremulighedfor

• Forbedringafoverlevelsen.• Forbedrelivskvaliteten.

Metode:• Forbedreogensartedenambulanteopfølgning.• Sikreatnationaleoginternationaleanerkendtebehandlinger/guidelinesfølgesog

implementeres.• Sikretidligopsporingafkomplikationer.• Forbedrepatientensforløbigennemsystemet.• Sikresektorovergangeherunderkontakttil/samarbejdemedprimærsektor.• Definerehvilkeopgaveridenambulanteopfølgning,derkanuddelegerestilandrefaggrupper.

Organisering:IDSGHregierderoprettetenleverinteressegruppe,somarbejderunderetkommissoriumgodkendtafDSGH.Derernedsatenstyregruppe,somerfunderetnationalt,hvorregionerneerrepræsenteretihenholdtilbefolkningsstørrelse.

7

Styregruppen:Lægermedkliniskog/ellervidenskabeliginteresseindenforcirrose.Gruppenerbredtrepræsenteretgeografisk,uddannelsesmæssigtogaldersmæssigt.Sammensætningenersåledes:RegionHovedstaden1,8mio.(3personer)–LiseHobolth,HvidovreHospital,AneTeisner,HerlevHospital,FrankSchiødt,BispebjergHospitalRegionSjælland0,8mio.(1person)SanneDamLarsen,SjællandsUniversitetshospitalRegionSyddanmark1,2mio.(2personer)AnnetteFialla,OdenseUniversitetshospital,MetteMunkLauridsen,EsbjergSygehusRegionMidtjylland1,3mio.(2personer)NielsKristianAagaard,ÅrhusUniversitetsHospital,SabineBecker,SilkeborgSygehusRegionNordjylland0,6mio.(1person)PeterHolland-Fischer,ÅlborgUniversitetsHospital

8 Ascites

Behandlingafascites.

Indledning:Asciteserenhyppigkomplikationhospatientermedcirrose.Deterforbundetmedenbetydeligmorbiditetogmortalitetsamtnedsatlivskvalitet.Følgendeerenvejledning,derkanbenyttestilbehandlingafascites.

Definitioner:Ascites:Patologiskansamlingafvæskeibughulen.Refraktærascites:

1. Diuretikarefraktærascites–Ascitestrodsoptimaldiuretikaogsaltfattigdiæt2. Diuretikaintraktabel–asciteshvordiuretikaikkekanoptimerespgabivirkningereller

intolerance.

Metode:Vedbehandlingafascitesbenyttesdiuretikaogsaltrestriktion.Justeringafdiuretikakrævernøjemonitoreringafeffektogbivirkninger.Desudenanbefalesdet,atpatientenreducererindtagetafsaltikosten.Vedsaltreduceretkost,erderenrisikoforatproteinindtagetogsåreduceres.Derforanbefalesdet,atkostrådetfølgesafinformationomkringkostsammensætning.Vedrefraktærascites,vilnoglepatienterværekandidatertilTIPSellerlevertransplantation.AnlæggelseafTIPSforegårpåRigshospitalet,ÅrhussamtOdenseUniversitetsHospital.LevertransplantationforegårpåRigshospitalet.Vedlagtetjeklistekanbenyttesvedmedicintitreringogopfølgning.

Uddelegering:Behandlingsindikationstillesafenlæge.Uddelegeringafmedicintitreringsamtbestillingoggodkendelseafblodprøverkanudføreseftergældendelokaleretningslinjertilsygeplejersker.

Diagnosekoder:R18.9AscitesUXUD70UltralydsscanningafleverenKTJ10AAscitespunkturKTJ10BTerapeutiskascitespunktur

Bilag:A:Tjekliste;Diuretika,bivirkningerogsærligeforhold.B:Patientinformation:Standardsaltfattigdiæt(ca.90-100mmol/dag).C:Patientinformation:Døgnurinopsamling.

A:Tjekliste:Diuretikatitrering,bivirkningerogsærligeforhold

Spironolactona100mg Furosemida40mg

Trin1 1 0

Trin2 2(1) 1

Trin3 2 2

Trin4 3 2

Trin5 4 4

Trinskift 1trinskiftperbesøgvedopognedtitrering

Optitreringsinterval 1-2uger

Behandlingsmål Stabilvægtudenvæsentligascitesog/ellerdekliveødemerReducerettapningsbehovMaksimaltvægttabpå½kgdagligt(1kgveddekliveødemer)Spændtascites=>drænage

Monitorering(optitreringsfasen)

Vægt1-2ugerblodprøver(Na,K,kreatinin,karbamid)

Monitorering(vedligeholdelsesfasen)

Vægt1-3mdr.blodprøver(Na,K,kreatinin,albumin,INR,leverenzymer,CRP,hæmoglobinogleukocytter)

Opmærksomhedsgrænser

Situation HandlingKreatininovernormalområdetog/ellerstigning>50%overbaseline

Evt.reduktionellerseponeringafdiuretika

Na<130mmol/l Evt.reduktionellerseponeringafdiuretika

K>5,0mmol/l Reduktionellerseponeringafspironolactonellerøgningaffurosemid

Tvivlomtilstedeværelseafascites

Ultralyd

Hyppigstebivirkninger Spironolacton Furosemid

HyperkaliæmiHyponatriæmiGynækomastiLægkramper

HypokaliæmiHyponatriæmiLægkramper

Tjeklistevedbesøg VægtTilstedeværelseafascitesvurderetmedobjektivundersøgelseregistreres(0=ingen,1=ikkespændt,2=spændt)Instruktionisaltfattigdiæt(-lakrids)ogudleveringafdiætark*.NSAID,ACE-hæmmer,ANGIIblokkerogbetablokkerskaleventueltseponeres.

10 Ascites

Handlingvedmanglenderespons

Bestemmelseafdøgnurinnatriumudskillelse.Gentagdiæt-instruktioner.Medicinanamnese(compliance,nymedicininkl.håndkøbsmedicin).Anbefal1timeshvile(liggendeellersiddendemedbenenepåenskammel)efterindtagafdiuretika.Tapningvedspændtascitesogovervejetiltagsomanførtunderrefraktærascites.

Tolkningafdøgnurinnatriumudskillelse

>90mmol/døgn–yderligerereduktionafsaltindtagkanreducereascitesmængden<90mmol/døgn-yderligerereduktionafsaltindtagudeneffektpåascitesmængden20-80mmol/døgntrodsdiuretiskbehandling=diuretikaresistentascites<20mmol/døgn–ingeneffektafdiuretiskbehandling

Særligeforhold

Anvendelseafbetablokade Overvejereduktionafdosisellerseponering,særligtvednyrepåvirkningog/ellerlavtblodtryk.

Spontanbakterielperitonitis

Profylaktiskantibiotika(ciprofloxacin500mgdagligt).(Påbegyndesefter1.episode.Kanovervejesvedlavtascitesprotein<15g/l)

11Ascites

B:Patientinformation:Saltfattigdiæt(ca.100mmolNaCl/døgn)

Fødevaregruppe Tilrådes Medbegrænsning Frarådes

1.Mælkeprodukterogost

AlletypermælkogsyrnedemælkeprodukterKvarkogSkyrAlletypercremefraiche,fløde,syrnetflødeogflødepulverAlletyperkakaomælk

Skæreost:1-2skiverHytteost:100gSmøreost:20g

FetaBlå-oghvidskimmelostCamembertBrieRoquefort

2.Kød,fisk,indmadogæg

Alletyperferskkød,fisk,skaldyr,fjerkræogindmadPålægudentilsatsaltProdukterafkød,fisk,fjerkræogindmadudentilsatsaltÆg

Makrelitomat/kippers/torskerogn/tun:ca.½dåse

Allesaltedeogrøgedekød-,fiske-ogfjerkræprodukterAllesaltedeogrøgedepålægstyper,pølserogpostejerFiskekonserveresogskaldyrFærdigretter

5.Fedtstoffer Usaltetsmørogmargarine,alleolier

Saltetsmør:5-10gMayonnaise/remulade:5-10g

6.Brød,meloggryn Alletyperbrødfxrugbrød,grovbrød,franskbrød,boller,rundstykkerogflutesudentilsatsalt.Sødekiks.Allemel-oggryntyperAlletypergrød,fxhavregrød,øllebrødogrisengrødudentilsatsaltTærtedejogbutterdejudentilsatsalt

Rugbrød:1-1½skive.Tvebakker/Kammerjunker:2-3stk.

Knækbrød,skorperSaltekiksogsaltstængerFlutesmedhvidløgssmørMysliogmorgenmadsprodukterAlmindeligsaltettærtedejogbutterdejRasp

12 Ascites

Fødevaregruppe Tilrådes Medbegrænsning Frarådes

7.Kartofler,pastaogris

Kartofler,pastaogriskogtudentilsatsalt

Kogtekartofler:2stk.Kogtpasta/ris:1,5dl.

KartoffelpulverfxkartoffelmospulverogpommesfritesmedsaltChips

8.GrøntsagerogBælgfrugter

AlletyperfriskeogfrosnegrøntsagerSyltedegrøntsagerudentilsatsaltAlletypertørredebælgfrugterfxguleærter,kidneybønner,kikærteroglinser

Dåsebønnerogmajs:50gSyltedeagurk/asier:25g

OlivenogkapersFærdigretterfxgrøntsags-supperAllepulver-ogbouillon-supper

9.Frugt,nødderogfrø Allefriske,frosne,konserveredeogsyltedefrugterogbærFrugtgrød,-suppeog-mosTørretrosiner,sveskerogabrikoserMarmelade,syltetøjoggeléAllenødder,frøogkernerudentilsatsalt

SaltenødderogmandlerPeanutbutter,Frugtpålæg,tørredefignerogfignerpådåse

10.Drikkevarer Kaffe,te,vand,juice,æblemost

Danskvand,sukkerfrisodavandogsaftevand

C:Patientinformation;Døgnurinopsamling.Hvordanopsamlesdøgnurin?Duskalbruge:1opsamlingsdunk1papirtragt1skål,spandellerlignende

Sådangørdu:Urinenskalopsamlesover24timer(denmorgen,duafslutterurinopsamlingen,skaldutageenblodprøve,nårduafleveredunkenmedurin).Vedstartafopsamlingsperioden,f.eks.kl.7.00ommorgenen,ladesvandetdirekteitoilettet.Denneportionskalikkemediopsamlingsdunken.Noterklokkeslætfordennevandladning.Nårduskalladevandetdeefterfølgende24timer,ogsåiløbetafnatten,gøresdetteienskål,spandellerlignende.Hældderefterurinenoveriopsamlingsdunken,evt.vedhjælpaftragten.Vedafslutningafopsamlingsperioden,nøjagtigt24timerefterstart,f.eks.kl.7.00næstemorgen,ladesvandetiskål,spandellerlignendeforsidstegang,ogurinenhældesefterfølgendeiopsamlingsdunken.Noterklokkeslætforafslutning.Urinenafleveressamtidigmed,atdufårtagetblodprøver.Detvilsigeentenpåsygehusetellerveddinegenlæge.Detervigtigt,atalurinenfraheledøgnetbliveropsamletidunken.Hvisdererspild,kanresultaterneblivemisvisende.Harduspørgsmåltilovenstående,kanduhenvendedigtilpersonalet.

14 Hepatiskencephalopati

Behandlingafesophagusvaricer

Indledning:Variceblødningopstårhos25-40%afpatientermedcirrose.Afdemvil10-20%døindenfor6ugersomfølgeafblødningen.Hospatienterderoverleverenblødningsepisode,vilderifraværafoptimalbehandlingvære60%risikoforreblødningdetførsteår.Forebyggelseafvariceblødningomfatterovervågning,primærogsekundærprofylakse.Ogindbefatterbådemedicinskogendoskopiskterapi.

DefinitionerPræ-primærprofylakse(overvågning):Velkompenseredepatienterderendnuikkeharvaricerellerharsmåvaricerudenblødningsstigmata.Primærprofylakse:PatientermedesophagusvaricergradIIellerIII(storevaricer)udentidligereblødning,samtpatientermedesophagusvaricergradI(småvaricer)somerChildPughCog/ellerharredwalesign(Pellucidevaricermedrødligaftegning).Sekundærprofylakse:Patienterderharoplevetvariceblødning

Metode:

Præ-primærprofylakse(overvågning):

Endoskopiskovervågning*:

Ingenvaricer+kompenseret

Småvaricer+kompenseret

Aktivleverskade(alkoholindtag,HCV,adipositas)

Hvert2.år Årligt

Ingenaktivleverskade Hvert3.år Hvert2.år

*Endoskopiskovervågninghosvelkompenseredepatienterkanudeladesved:trombocytter>150.000109/l+Fibroscan<20kPa(børkontrolleresx1/år)Itilfældeafdekompenseringskalendoskopialtidovervejes.

Medicinskprofylakse:IkkeindiceretLevervenekaterisation(LVK):Intetbehovidennegruppe

15Hepatiskencephalopati

PrimærprofylakseNSBB(non-selektivbetablokker)ogbandingerligeværdigevalgtilprimærprofylakse.Kombinationsbehandlingerikkeanbefalet.Medicinskbehandling:BådePropranolol/PropalRogCarvedilolkananvendes.ForoptitreringafNSBB–sebilag1Endoskopiskterapi:sebilag2LVK:kanovervejes.SekundærprofylakseIndebærerkombinationsbehandlingmedbandingogNSBBhvissidstnævntetåles.Medicinskbehandling:Propranolol/PropalRer1.valg,daCarvedilolprimærterdokumenteretsomprimærprofylakse.ForoptitreringafNSBB–sebilag1Endoskopiskterapi:sebilag2LVK:kanovervejes.TIPS:børovervejeseftertoblødningsepisodertrodsoptimalstandardsekundærprofylakse.

Uddelegering:Behandlingsindikationstillesafenlæge.OptitreringafNSBBkanuddelegerestilsygeplejerske.

DiagnosekoderDI85.9VaricerispiserøretudenblødningDI85.0VaricerispiserøretmedblødningDK76.6PortalHypertensionZZ90.10Medikamentelbehandling,kontrolaf

BilagBilagA:Tjekliste:NSBB;Optitrering,bivirkninger,tjekliste,ogsærligeforhold.BilagB:Tjekliste:Endoskopiskbehandling-bandingintervallerogkontrolefterendtbanding.


A:Tjekliste:Non-selektivbetablokker(NSBB);optitrering,bivirkningerogsærligeforhold

Propranolol PropalR Carvedilol*

Startdosis 20-40mgx2 80mgx1 3,125mgx2

Optitreringtil: 40-80mgx2 160mgx1 6,25mgx2

Maksdosis: 160mgx2 160mgx2 6,25mgx2

Optitreringsinterval 1-2uger

Behandlingsmål Pulsreduktion25%LVKfald>10%

Opmærksomheds-grænser Minimumpuls:55/minMinimumsystoliskblodtryk:90mmHg

HyppigsteBivirkninger

Koldeekstremiteter,ortostatiskhypotension,træthed,svimmelhed,depression,forstyrretnattesøvn,impotens.

Tjeklistevedbesøg IndikationforNSBBEKG(forudforopstart),Puls,BT,ChildPughscoreAscites+/-,VæsketalBivirkningerMedicingennemgang/complianceBlødningsanamnese

Særligeforhold

-Refraktærascites Maxdosis80mgx1 Maxdosis80mgx1 Måikkeanvendes

-Refraktærascites+Na<130og/ellersys.BT<90mmHgellertegnpåAKI

Konferermedlægemhp.evt.reduceringellerseponeringafNSBB

-Spontanbakterielperitonitis

Maxdosis80mgx1 Maxdosis80mgx1 Måikkeanvendes

-AKI/HRS HvisbehovforindlæggelseogTerlipressin/SandostatinbehandlingskalNSBBpauseres

CarvedilolbørprimærtanvendesvedprimærprofylakseAKI:AkutNyreinsufficiens–kreatininstigning>50%ellerstigningikreatinin>26,5mmol/lindenfor2døgn.HRS:HepatorenaltSyndrom


B:Tjekliste:Endoskopiskbehandling,bandingintervallerogkontrolefterendtbanding Primærprofylakse Sekundærprofylakse

Bandinginterval Hver2.-8.ugertileradikation Hver10-14.dagtileradikation

Kontrolefterendtbanding Efter6måneder–herefterårligt Efter3-6måneder–herefterårligt


Behandlingafhepatiskencephalopati.

IndledningHepatiskencephalopati(HE)erhjernepåvirkningforårsagetafleversygdom.IdetnedenståendefokuserespåHEhospatientermedcirrose(HEtypeC)samtHEforårsagetafportosystemiskshuntning,herunderTIPS(typeB).

Definitioner

HE er en hjernepåvirkning, som skyldes leverinsufficiens og/eller portosystemisk shunting,ogsomvisersigvedenbredvifteafneurologiskeogpsykiatriskesymptomerrækkendefrasubkliniskemanifestationertilkoma.Psykometrisktest:Etbatteriaftest,derkanafsløretilstedeværelsenafminimalHE

Metode:

TestforminimalhepatiskencephalopatiIkliniskpraksiserenpsykometrisktesttilstrækkeligt.Dehyppigstanvendtepsykometrisketestserkontinuertreaktionstidsmåling(CRT)ogportosystemiskencephalopatitest(PSE).Sebilagforkortbeskrivelse.AmbulantdiagnostikafminimalHEogopfølgningefterHE-indlæggelseAllepatientermedlevercirroseeririsikoforathaveHEogderforbøralletilbydespsykometrisktestningmedhenblikpåatopdageminimalHE,nårcirrosediagnoseneretableret.HospatientermedkliniskmanifestHEerpsykometrisketestsikkeanvendelige(ikkevalideretogofteikkepraktiskmuligeatgennemføre).GraderingskerherefterWestHavenkriterierne.PsykometrisketestskandoganvendestilopfølgningefterudskrivelsemedkliniskmanifestHE.Seflowchartpåbilag.HvornårafsluttesbehandlingforHE?Derforeliggerikkegodevidensfor,hvornårbehandlingforHEkanophøre.Ipraksiskanmanvælgeudtrapningafanti-HEmedicin,hvisenoplagtudløsendefaktorereffektivtogvarigtbehandletellerhvispatientensklinisketilstandervæsentligtbedretfradettidspunkthvorbehandlingenblevstartet.Detgælderf.eks.patientersomiudgangspunktetharhaftetstortalkoholforbrugogenringeernæringstilstand,somirekonvalescensenopnårenbetydenderegenerationaflevervævetogopbygningafmuskelmasse.Underomstændighedermedveldefineredeogvelbehandledeudløsendefaktorerelleritilfældeafbedringileverfunktionenog/el.ernæringsstatusbørophørmedsekundærprofylakseovervejes.


Uddelegering:

Følgendekanuddelegerestilsærligtuddannetsygeplejerske

Opmærksomhedsgrænser

Psykometrisktestning

Svarafgivelsepåpsykometrisketestogudleveringafpatientinformationherom

Allemedabnormtresultatsesaflægemedhenblikpågennemgangafmuligedifferentialdiagnoserogevt.nedlæggelseafkørselsforbud

GenerelinformationomHEherunderhvordanmanskalageresompårørendevedbegyndendehjernepåvirkningsamtrådomkringernæring

Opstartogoptitreringaflaktulose Tillægafrifaximinbesluttesaltidvedlæge

Opfølgendesamtalertilsikringafcompliance

KommunikationoginformationomHEmedhjemmepleje(herunderaftaleomudleveringafrifaximin/Bramino)

DiagnosekoderDereringenspecifikDRG-kodeforhepatiskencephalopatihospatientermedkroniskleversygdom.

MankandoganvendeEncephalopatiUNS(DG934)evt.somtillægskodetillevercirrose

diagnosekoden.

Procedurekodertilbrugvedpsykometrisktestning:

ZZ5000:Neuropsykologiskundersøgelse.

ZZ5000A:Udvidetneuropsykologiskundersøgelse.

Bilag:HEbilagA:TjeklisteforopsporingafHEHEbilagB:Flowchart:ambulantopfølgningafHEHEbilagC:LaktulosetitreringvedmistankeomminimalHEHEbilagD:HvemskaltestesforminimalHEHEbilagE:PsykometrisketestsHEbilagF:PatientinformationomlaktulosebehandlingHEbilagG:Patientinformationomhepatiskencephalopati


A:TjeklisteforopsporingafHE

Hosambulantepatientermedabnormpsykometrikanmanbrugefølgendetjeklistevedafdækningaffaktorer,dersammenmedHE,kanhaveindvirkningpåkognitionenogdermedbørovervejesvedtolkningenafCRTindexbådeførogefterbehandlingsforsøg.

Spørgaltidtil

Orienteringitid,stedogegnedata(hvisdesorientereterdertaleomgrad2HE)

Aktueltalkoholoverforbrugogsærligtakutintoksikation

Funktionsniveau(faldtendens,deltagelseisocialeaktiviteter,arbejdsduelighed,dagligegøremål)

Udløsendefaktorer:- Obstipation- Symptomerpåinfektion- Symptomerpåøvregastrointestinalblødning- Medicinændringer(øgetdosisdiuretika)

Oplysningerfrajournalen

Komorbiditetmedmuligindvirkningpåkognition- Hjertesvigt(stabiltmedicineret?)- KOL- Nyresvigt- Organiskhjerneskade

ObjektivefundderunderstøtterHEdiagnosen

- Flapping(indikerergrad2HE)- Øgetlatenstid- Balanceproblemer

Biokemi

Tegnpåvæskemangel,elektrolytforstyrrelser,forhøjetammoniumellerhyperglycæmi

Sørgfor

OptimeringafernæringPlanlægopfølgendepsykometri

Stillingtagentil

Opstart/optitreringaflaktulose(sebilagomlaktulosetitrering)Tillægafforgrenedeaminosyrerellerrifaximin

Lægeligtkørselsforbud?


B:Flowchart:ambulantopfølgningafHEBlå:kanvaretagesafsygeplejerske,grønt:børvaretagesaflæge.


C:LaktulosetitreringvedmistankeomminimalHE

Laktulosetitrering–behandlingsmåleter2afføringerdagligt

Laktulosebasisdosering

10mlx3dagl.–vurderantalafføringerefterenuge

Deropnåsmindreend2afføringerdagl. Deropnåsmereend3afføringerdagl.

15mlx3à Vurdereffektefter3dage 10mlx2à Vurdereffektefter3dage

20mlx3à Vurdereffektefter3dage 10mlx1à Vurdereffektefter3dage

25mlx3à Vurdereffektefter3dage àSeponeroggivandenanti-HEbehandling

såfremtalternativeårsagertildiareer

udelukkede

30mlx3à ogsåfremdeles

Derkanoptitrerestil50mlx3-4såfremt

bivirkningerneeracceptableforpatienten

VedindlæggelseskrævendekliniskmanifestHEkanstartesmedhøjelaktulosedoseringermendosis

vedudskrivelseskalværeindstillettiletbehandlingsmålpå2afføringerdagligt—helstikkemereaf

hensyntilrisikofordehydreringogcompliancesvigt.


D:HvemskaltestesforminimalHEHvisderikkeerressourcertilatundersøgealleforminimalHERisikoenforHEøgesmedsvigtendeleverfunktion.Tærsklen,hvorHEbegynderatvoldeproblemeri

dagligdagenerlaverehospatientermedmangekomorbiditeter,tidligereorganiskhjerneskade(f.eks.

alkoholskade,apopleksiellerdemens),lavIQ,lavtuddannelsesniveau,dårligtsocialtnetværk–samlet

kaldtforkognitivreserve.ItillægerkonsekvensenafHEsærligstorhospatienter,derharmanuelle

jobsogarbejde,derindebærertungtmaskineriogbilkørsel.SåfremtmanikkekantilbydeHE

undersøgelsertilallecirrosepatienter,kanmanvælgeatprioriterepatienter,derharChildPughBog

Ccirrose,tidligereHE,TIPS,lavkognitivreserve,kørekort(sombruges)ogmanuellejobs.

E:PsykometrisketestsKontinuertreaktionstidsmålingCRTeren10-minutterstest,hvorpatiententrykkerpåenhåndholdtknap,somresponspålydstimuli,derkommermedspredteintervaller.TesteneretmålforhvorstabilreaktionsevnenerogangivesvedCRTindex.CRTindexeruafhængigafalder,køn,uddannelsestrinogintelligens,menkanpåvirkesvedbl.a.sværtnedsathørelse,akutalkoholintoksikation,sløvendemedicin,hjertesvigtogKOL.Etindex<1,9ansessomabnormt.PortosystemiskencephalopatitestPSE-testerenblyant-papirtestmed5småopgaversompatientenløserpåtid.Varighedialtca.15minutter.Testenvurdererbl.a.patientensarbejdshastighed.Dergivesenalderskorrigeretscore,somliggerimellem6og–18.Enportosystemiskhepatiskencephalopatiscore(PHES)<-4ansessomabnorm.


F:PatientinformationomlaktulosebehandlingBehandlingmedlaktulose(Medilax)vedhjernepåvirkningforårsagetafleversygdom

Diagnosen

Viharkonstateret,atduliderafhjernepåvirkningforårsagetafleversygdom.Diagnosenerstillet

enteniforbindelsemedenindlæggelseellervedmålingafdinreaktionstid.Dennehjernepåvirkning

kanhavestorindflydelsepådinhverdag,derforerdetvigtig,atdufårbehandling.

Behandlingen

BehandlingenbestårafafføringsmidletlaktuloseogkaldetMedilax.Formåletmedbehandlingenerat

ændredinbakteriefloraitarmenogbremsedannelsenafdeaffaldsstoffer,derpåvirker

hjernefunktionen.Måletmedbehandlingeneratopnå2lindeafføringerdagligt.Ikkemere—ikke

mindre.Dennødvendigedosiserindividuel.

Hvisdualleredeharafføringmereend2-3gangedagligtskaldualligevelprøveattagelaktuloseien

kortereperiodeienlilledosering(1uge).Hvisdetikkeøgerantalletafafføringer,børdufortsætte

medattagedet.Fårduuacceptabeltmangetyndeafføringer,skalderanvendesandre

behandlingsmetoder.

Indstillingafbehandling

Sygeplejerskenellerlægenvilinstrueredigi,hvilkendosisduskaltage.Princippeteratmanbegynder

medenlavdoseringforatundgåoverdosering.Bemærkatmavenformentligskalvænnesigtil

laktuloseogdetkanforventesatbivirkningeraftagerefter2-3uger.Detervigtigt,atduikkeophører

behandlingenførduhartaltmedenlægeellersygeplejerskeiafdelingen

Kontrolafeffekt

Effektenaflaktulosepåhjernefunktionenkanmålesefter4uger.Effektenpådinhjernefunktionvildu

formentligogsåselvkunnemærke.Desudenvilviundersøgeeffekteniforbindelsemedensamtaleog

vedatgentagereaktionstidsmålinger.


Ditbehandlingsskema(udfyldessammenmedlægeellersygeplejerske)

Trin Laktulosedosering Behandlingslængde

1 10mlx1

2 10mlx2

3 10mlx3(basisdosis)

4 15mlx1

5 15mlx2

6 15mlx3

7 20mlx3

8 25mlx3

9 25mlx4

Individuel


G:PatientinformationomhepatiskencephalopatiHjernepåvirkningforårsagetafleversygdom

Cirka14.000menneskeriDanmarkharskrumpeleverogsåkaldetlevercirrose.Detbetyderatderer

arvævileverenogderforfærrefungerendelevercellertilbageileveren.Derkanværeforskellige

årsagertildennesygdom.

Nårleverenersyg,erhelekroppensyg.Leverenernemligetcentraltorganivoresstofomsætningog

svigtendeleverfunktionkanresulterebådei:

• Tendenstilblåmærkerdadannelsenafstørkningsfaktoreriblodeterændret

• Åreknuder(varicer)ispiserøret,derkanbristeogbløde

• Væskeansamlingibughulen(ascites),sommåskeskaldræneresforikkeatpåvirkevejrtrækning

ogappetit

• Øgettendenstilinfektioner

• Hjernepåvirkning(hepatiskencephalopati)medtræthed,ændretsøvnmønsterogopførselogi

værstefaldalvorligbevidsthedspåvirkningellerenddakoma.

Dennepatientinformationhartilhensigtatinformereomhjernepåvirkningforårsagetafleversygdom

ogdeudrednings-ogbehandlingstilbudviharherpåafdelingen.

Hvorforkanmanfåhjernepåvirkningnårmanharskrumpelever?

Enafleverenshovefunktionereratrensevoresblodforaffaldsstofferfratarmen.Detblod,som

kommerfratarmen,erfyldtmedbådenæringsstofferogaffaldsstoffer.Blodetfratarmenledes

igennemleveren.Nårmanharskrumpelever,bestårleverenivekslendegradafarvæv,somerstiftog

ikkebidragertilrensningafblodetligesomderaskeleverceller.Detbetyderatkroppensblodkan

indeholdeflereaffaldsstofferendvanligt.Hjernenscellerpåvirkesafdeaffaldsstofferblodetbærer

medsig,ogdetmedføreruordenidenmådehjernenscellertalersammenpå.Detforstyrrer

hjernefunktionenpåmangeforskelligemåder.

Hvadersymptomernepåhjernepåvirkningen?

Symptomernepå,atmanharformangeaffaldsstofferiblodet,kanværemangeartede.

Sværhedsgradenafsymptomernevariererogså.Mildesymptomerkanforeksempelvære:

• søvnforstyrrelser

• træthediløbetafdagen

• manglendeoverskudtiltingderskalgøresihjemmet


• problemermedaffungereisitsocialeliv

• forringethåndskrift

• ringehukommelse

• rystenpåhænderne

• forlængetreaktionstid

Hvistilstandenforværres,kanderopståsymptomersom:

• underligopførselsomdensygeofteikkeselverkender

• desorientering

• uro

• ogdernæst:

• slaphed

• begyndendekoma

Dørmanafdet?

Hjernepåvirkningenerikkeisigselvdødelig,menertegnpåenalvorligforværringileversygdommen.

Noget,derhyppigstudløseralvorlighjernepåvirkninghospatientermedleversygdom,eren

betændelseikroppen(infektion),væskemangel,nymedicinellerblødning.Deflestepatienter

kommer,meddenrettebehandling,tilsigselvigenefterfådage,mensværhjernepåvirkningkræver,

atmanindlægges.

Mankangodtgårundtmedenmildformforhjernepåvirkningudenselvatværeklaroverdet.Men

selvenmildhjernepåvirkningvilhoshalvdelensenereblivealvorligogindlæggelseskrævendeogdet

ervigtigtforvoressamarbejdeatduogdinenærmestepårørendeeropmærksommepådet.

Hvordanfinderjegudafomjegharhjernepåvirkning?

Hjernepåvirkningenkanopståmegethurtigtogialvorligetilfældekræveakutindlæggelse.Menden

kanogsåkommesnigendeogistartenkungivemegetdiskretesymptomer.Derfortilbydesalle

patientermedleversygdom,somertilknyttetvoresafdelingmedjævnemellemrumengrundig

hjernefunktions-undersøgelse.Detindebærerundersøgelseafreaktionstider,hånd-øjekoordination

oghukommelse.

Behandlingafhjernepåvirkningvedleversygdom


Behandlingenbeståriatudrensekroppenforaffaldsstoffer.Detgøresmedlaktulose,somændrer

bakteriefloraenogsurhedsgradenitarmensådan,atdebakterier,derdannerskadeligeaffaldsstoffer,

bliverfærre.Dererflereandrebehandlingsmuligheder.Behandlingseffektenundersøgesmedjævne

mellemrummednyehjernefunktionsundersøgelser.Tilrettelæggelseafbehandlingenforegåriet

samarbejdemeddinlægeherpåafdelingenoglægermedsærligekspertiseindenfornetop

hjernepåvirkningvedleversygdom.

29Ernæring

Ernæring,sarcopeniogtræning.

IndledningErnæringsterapierisandhedlivsvigtig.Dettegælderisærforpatientermedlevercirrose,hvormalnutritionførertilflerekomplikationerogdårligoverlevelse.Omvendterinterventionsimpel,billigogreducererkomplikationerogdødelighedbetydeligt.Indenfordesidsteårerunderernæringsbegrebetudvidetmedfokuspånedsatmuskelmasse/sarcopeniogmuskelfunktion.Dergivesforslagtilscreeningoginterventioniambulantregi.Årsagentilunderernæringermultifaktoriel,medelementerafnedsatfødeindtag,malabsorptionogændretenergiomsætning/metabolisme(figur1).Selvmedsværtnedsatleverfunktionharcirrosepatienterbevaretevnenatproducereaminosyrerogopbyggeproteinsåfremttilbuddetafisærproteinersufficient.Dennevejledningbegrænsersigtilpatientermedunderernæring/malnutrition.Såledeserderkunbegrænsetfokuspåovervægtogmikronutrienter.

Figur1:Årsagertilunderernæringhoscirrosepatienter

Definitioner:Malnutritionerentilstand,hvordetfysiskeogmentalehelbrederpåvirketgrundetnedsatindtagog/elleroptagelseafnæringsstoffer.Tilstandenkandesudendefineresvedændringerikropssammensætningen.Sarcopenieretsyndromsomerkendetegnetvedmarkantreduktionaf(skelet)muskelmasseogmuskelstyrke.

MetodeDerforeliggergodevidensforforekomstogbetydningafunderernæringsamtforeffekterafinterventionikontrolleredeforsøg.Fåstudierberører,hvorledesetambulantscreeningsprogramsammensættesogmedhvilkeintervallerdettebørgennemføres.

30 Ernæring

EnspecielgruppeerovervægtigepatientermedNASHcirrose,hvorfokuserpåtræningogsikrenødvendigdagligtilførselafprotein.Dergivesforslagtilstandardvitamin/mineralsupplement.FremgangsmådeAllepatienteriambulatorietdiagnosticeretmedlevercirroseskalløbendevurderes-intervallerkanvariereafhængigafsværhedsgradafleversygdomogmalnutrition.Detforudsættesatindlagtepatientererernæringsvurderet,mendekantilbydesambulantkontrolsomledidenfortsatteernæringsterapi.PatientermediChild-Pugh(CP)klasseAskalernæringsscreenes.Patienteriernæringsmæssigrisikoskaltilbydesindividueltilpasseternæringsterapi.DenhøjeforekomstafmalnutritionhosCP-klasseBogCgøratalleidennegruppeskaltilbydesindividueltilpasseternæringsterapi.Patienteriernæringsmæssigrisikoskalscreenesfornedsatmuskelmasse(sarcopeni).Godernæringspraksisicirroseambulatorietbeståraffølgendeelementer:1.Ernæringsscreening/sarcopenivurdering2.Behandling/ernæringsplan3.Monitorering4.OpfølgningFlowchartibilagA.Ernæringsscreening(plejepersonale):BestårafbestemmelseafCP-score,BMI,vægttabindenfor3mdr.,nedsatkostindtag,registreringafalvorligkomorbiditet(sebilagA,baseretpåESPEN2002Guideline).Allepatienter,somtilbydesernæringsterapi(CP-ApatienteririsikoogalleCP-klasseBogCpatienter),skalscreenesforsarcopenimedtimedup’n’gotest(TUG)oghåndgrebsstyrke(bilagB).Sarcopeniscreeningenkansuppleresmedmålingafpsoasdiameterpåumbilicusniveau(vedCTscanning),bioimpedansmålingellerhelkropsDEXAscanningafhængigtaflokaleforhold.Behandling/ernæringsplan(diætistellerspec.sygeplejerske):Individuelernæringsplanudarbejdesmedhensigtpåatsikreetdagligtindtagpå35-40kcal/kgog1,2-1,5gprotein/kg.Iambulantregiarbejdesprimærtmedperoraltindtag,menispecielletilfældekansondeernæringellerparenteralernæringovervejes.Fokuspåenergirigemåltider,tilskudafproteindrikketypisk2-3stk.dagligt,måltid(evt.proteindrik)tilnattenforatundgånatligkatabolmetabolisme.Vedhæftetfindesoversigtoveralmindeligttilgængeligekommercielleprodukter.Ordineresmedgrønernæringsrecept.Hyppigesmåmåltiderhossmåtspisende.ForvitaminerogmineralerhenvisestilbilagEIplanenskalindgåvurderingafrisikoforrefeedingsyndrom.Patientenmedlevercirrose(specieltmedalkoholiskgenese)erihøjrisikoforatudviklesyndromet.Derudovereralderdiabetes,ogbrugafdiuretikarisikofaktorer.Vedhøjrisikoforrefeedingskalernæringetableresunderindlæggelse.DerhenvisestilbilagF.

31Ernæring

Forpatientermedsarcopeniopstartesforudenovenståendetilskudafforgrenedeaminosyrer.TypiskBramino®0,25g/kgfordeltpå2dagligedoser.Ordineresmedgrønernæringsrecept.Allepatienteriernæringsterapiskalrådgivesompositiveeffekterafmuskeltræning.Træningenkanspændefraatrejsesigfrasiddendetilstående5gangetilgang-ogsvømmetræning.Overvejambulantvurderingvedfysioterapimedhenblikpågenoptræningsplan.Monitoreringogopfølgning(plejepersonale,diætist)Primærtfokuspåkontrolleretmålingafvægtunderhensyntagentilevt.ascites.Vedmanglendefremgangfokuspåcomplianceoghvadderbegrænserindtag.Erderbehovforbedrekontrolafascites?(minimal)HE?,obstipation?,laktulosebivirkninger,kvalme?,mundsmerter(svamp,utilpassetgebis).Oftekanøkonomiværebegrænsende-husktilskudafproteindrikkeogBraminotypiskkoster12-1500,-pr.månedmedtilskud.Behovforspecialiseretindsats?Forslagomkontakttilsygeplejerske/diætisthver3.månedogsamletvurderingvedårligelægekontroller.Tjeklisteforbesøget:Kostanamnese,funktionsniveau,vægt,vurderingafascites,vurderingafenergiindtag.Relevanteopmærksomhedsgrænser.Vedfaldendefunktionsniveauog/ellervægttabtrodsernæringsterapiskalkonfereresmedlæge.Ligeledesvednedsatcompliance,hvorernæringsplanerneskalgenovervejes.

Uddelegering:Ernæringsscrening,sarcopenivurdering,ernæringsbehandlingsamtopfølgningkanmedfordeluddelegerestilsygeplejerskerog/ellerdiætister.

Diagnosekoder:DE640Følgerefterprotein-energimangelDE649FølgerefterernæringsbetingetmangeltilstandUNSDE440Moderatprotein-ogenergimangelsygdomDE441Mildprotein-ogenergimangelsygdomDZ038FObservationpga.mistankeomunderernæring

Bilag:BilagA:Flowcharttilambulantvurderingogbehandlingafmalnutritionogsarcopeni.BilagB:ErnæringsscreeningBilagC:VurderingafmuskelfunktionvedTUGoghåndgrebsstyrkeBilagD:Vurderingafsarcopenivedaxialpsoas-diametermåltpåCTBilagE:MikronutrienterBilagF:Risikofaktorerforrefeedingsyndrom

32 Ernæring

A:Flowcharttilambulantvurderingogbehandlingafmalnutritionogsarcopeni

33Ernæring

B:ErnæringsscreeningErnæringsscreeningenafgør,ompatienteneriernæringsrisiko.Ernæringsrisikovurderespåbaggrundafernæringstilstandsamtsværhedsgradafsygdomogkomorbiditeter.Påbaggrundaftotalescoreforernæringstilstandogstressmetabolisme,afgøresompatienteneriernæringsrisiko(totalscore≥3)ellerikkeiernæringsrisiko(totalscore<3).Alder>70erautomatiskinkluderetsomrisikofaktormed1point,vedscreeningiEPJ.Ernæringstilstandvurderespåbaggrundaf3variabler:BMI,nyligtvægttabogestimeretprocentnedsatkostindtag.Nyligtvægttabscoresvedførstatberegne,omderharværetvægttabpå>5%afvægtenfor3månedersiden(vægtfor3månedersidenf.eks.70kg;10%=7kg;5%=3,5kg).Herefterkontrolleresomvægttabet(f.eks.3,5kg)ersketiløbetaf3,2eller1måneder.Nedsatkostindtagscoressomkvartilerafpatientensbehov,dvs.ompatientenidensidsteugeharindtaget0-25%,25-50%eller50-75%afsitbehov.Sværhedsgradafsygdomvurderesforatafgøre,ompatientenharetøgetbehovfornæringsstoffer,dadettestigermedgradenafmetaboliskpåvirkning.NedenståendeereksemplerfrascreeningsredskabetNRS-2002.IlokaleinstrukserbeskrivessværhedsgradenafsygdomderrelaterersigtildetenkeltespecialesdiagnoserGrad1.Collumfemurisfraktur,KOLudenexacerbation,andrekroniskesygdomme,kompenseretcirrose,letteinfektionerudenbetydeligcirkulatoriskpåvirkning,nyreinsufficiens,IDDMogcancer.Grad2.Dekompenseretlevercirrose,nyligtellerforeståendestørreabdominalkirurgiskeindgreb(kolektomi,gastrektomi,hepatektomi),nyligapopleksi,sværpneumoni,ileus,inflammatorisketarmsygdommeiakutopblussen.Grad3.Kranietraumer,storetraumer,sværeinfektioner(sepsis),megetstoreabdominalkirurgiskeindgreb,knoglemarvstransplantation,forbrænding>50%,patienteriintensivterapiHvistotalscore≥3kategoriserespatientensompatientiernæringsrisiko.Hvistotalscore<3kategoriserespatientensompatientikkeiernæringsrisiko.

34 Ernæring

C:VurderingafmuskelfunktionFormålVurderingafpatientensmuskelstyrkeogmuskelfunktionsamtbasismobilitet.DefinitionafbegreberTUG:TimedUpandGo.TestformuskelfunktionogbasismobilitetHGS:HandGripStrength.Håndgrebsstyrke1.HåndgrebsstyrkePatientensmuskelstyrkemålesmedethydrauliskhånddynamometer(FxNorthCoastNC70142).

• Patientenmålessiddendepåenstol(alternativtliggendeisengen)• Sætdynamometeretshåndtagiposition2sompåbilledet.• Overarmenholdesnedlangssiden,albuenbøjes90º,håndleddet

holdesineutralposition.• Mål3gangepåhverarmmed10-15sek.pausemellemmålingerne

ognoterdenbedsteværdi.

2.TimedUpandGO(TUG)Testenmålerdentiddettagerpatientenatrejsesigfraenalmindeligstolmedarmlæn,gå3meter,vendeom,gåtilbagetilstolenogsættesigigen.• Redskaber:Stolmedsædehøjdeca.46cmogetstopur.Derbenyttesenopmåltbanepå3meter

måltfraforrestestoleben.Derskalværegodpladspåbeggesiderafbanen,såpatientenselvkanvælgeomdervendesvenstre-omellerhøjre-om.Banenbørderforikkeplacereslangsenvæg.Evt.gangredskabeterdet,sompatientenbrugertildagligt.

• Forberedelse:Patienteneriførtsitvantefodtøjogbrugersitsædvanligegangredskab(stokke,rollator,ingenting).Patientensiddermedryggenmodstolensryglæn,armenehvilendepåarmlæneneoggangredskabetindenforrækkevidde.Dergivesikkepersonstøtte.

• Instruktion:Påkommandoen:”Parat-Gå”rejsertestpersonensigoggåriethurtigt,mensikkerttempotilenlinjepågulvet3metervækogvenderom(mindst1fodskalberørestregen),gårtilbagetilstolenogsættersigigenForatblivebekendtmedtestenudførerpatientenheletestenéngang,førdertagestid.

• Tidtagning:Tiltidtagningenbrugesetstopur.Tidenstartespå"gå",ogsåselvompatientenventerlidtmedatrejsesig.Tidenstoppes,nårpatientensbagdelberørerstolesædetigen.Armenebehøverikkeathvilepåarmlænet.

35Ernæring

TolkningPatientenstestresultatervurderesiforholdtildevejledendereferencerogbrugestilatfølgepatienten.

Vejledendereferenceforhåndgrebsstyrke(HGS)1 Kvinder MændAlder Højre

(kg)Venstre(kg)

Højre(kg)

Venstre(kg)

20-24 27-34 23-33 45-62 39-5625-29 30-38 27-35 44-64 41-5930-34 29-39 29-34 44-62 40-5835-39 29-38 26-35 44-63 44-5940-44 28-38 25-34 47-61 43-5745-49 29-39 26-36 43-58 40-5750-54 27-35 24-34 44-57 39-5155-59 26-34 25-30 37-51 34-4860-64 22-30 19-27 37-47 33-4465-69 23-29 20-26 35-48 32-4470-74 21-28 19-26 32-45 30-42≥75 16-20 15-18 23-31 25-35

VejledendereferenceforTimedupandgo(TUG)2

Alder(år)

TID(sek.)

<60 Ingenreference60-69 7,1-9,070-79 8,2-10,280-99 10,0-12,7

SvarafgivelseSvararketafleverestildenrekvirerendelægeellersygeplejerskeiambulatoriet.Referencer1. BohannonRW.ReferencevaluesforadultgripstrengthwithJamardynamometer:adescriptive

meta-analysis.Physiotherapy92(2006)11-15

2. BohannonRW:Referencevaluesforthetimedupandgotest:adescriptivemeta-analysis.JGeriatphysTher2006;29(2):61-8

36 Ernæring

D:VurderingafsarcopenivedaxialpsoastykkelsemåltpåCTMålingafdentransversaletykkelseafhøjrepsoasmuskelsv.t.niveauforumbilicuspåCTscanninggiveretmålforforekomstenafsarcopeni.Bemærkatderikkeeretableredenormalværdier.Materialer:CTscanningmedabdominaletværsnitiniveaumedumbilicus.Patientenshøjde.1. Førstudmålesdenlængstediameter(kaldetaxialpsoasdiameter)2. Vinkelretpådennelinjemålessådentransversellediameterafpsoasmuskel.3. Denneværdiimmdivideresmedpatientenshøjdeimeter(axialpsoastykkelsesindex-

APTI).4. APTI<15,2mm/mforudsigersværsarcopeniogøgetdødelighedhospatientermed

levercirrose.

Figur:Eksempelpåudmålingaftransverselpsoasdiameter(gulstreg).Patientenshøjdeer1,82meter,hvorforaxialpsoas-tykkelsesindex(APTI)er15,9mm/m.

Axialpsoas-diameter:42mm

Transverselpsoas-diameter:29mm

Umbilicus(medhernie)

37Ernæring

E:Mikronutrienter:Hosallecirrosepatienterovervejes:

Multivitaminx1 Zink22mgx3 Magnesium360mgx3 Kalium(gernehøjtinormalområde)Hospatientenmedalkoholisklevercirrosedesuden Tiamin300mgx1 B-combinF1stk.x3Hospatientenmedkolestatiskleversygdomfokuspåfedtopløseligevitaminer K-vitamin(fx10mgx2/uge)vedhøjINR D-vitamin(fxtabl.dekristol300.000IEsomengangsdosis)

A-vitaminvedlavserumkoncentrationog/ellerdårligmørkeadaptation(50.000IEx1i5dage,herefterx1/uge)

F:Screeningforhøjrisikoforrefeeding

Enellerflereaffølgende: Toellerflereaffølgende:

BMI<16,5 BMI<18,5

Vægttab>15%deseneste3-6mdr. Vægttab>10%deseneste3-6mdr.

Megetlillekostindtag(<25%)i>10dage Megetlillekostindtag(<25%)i>5dage

Lavtfosfat,kaliumellermagnesiumindenopstart Anamnesemedalkoholellermedicinmisbrug

Kilde:NICEGuideline.Nutritionsupportinadults.Nationalinstituteforhealthandclinicalexcellence;2006

38 Palliationogsektorovergange

38

Palliationogsektorovergange

IndledningPatientermedlevercirroseharsymptomerderspændervidt.Nogleerasymptomatiskeogleverudenvidenomderescirrose.Dedårligsteharterminaltleversvigt.Isundhedsvæsenetservihelespændvidden.Voresopgaveeratprøveatsørgeforatallepatienterfårsåoptimalenbehandlingsommuligt.Detteafsnitbeskriverpalliationogsektorovergange.Palliation:Grænsenmellemaktivbehandlingogpalliationhospatientermedcirroseerganskevanskelig.Oftevildengrænseværeflydende.Behandling af komplikationer vil ofte række langt ind i terminalfasen, da kun ganske få behandlinger har egentligt kurativt sigte.Denpalliativeindsatsersærligtrettetmodbehandlingafdetilstødendekomplikationer.Desudenerderoftetaleombetydeligkomorbiditet,somkanforværredengenerelletilstandogforværreprognosen.Inddragelseafrelevantespecialeribehandlingenkanhavestorbetydningforforløbet.Ofteerdetnødvendigtatoptrædesomtovholderidisseforløb,dadetkanværevanskeligtforpatientenat”overskue”situationen.Kontaktentilprimærsektorenmedgrundiginformationomkringbehandlingenkanværevæsentlig.Udenforspecialiseretafdeling(hvisderikkelængereerbehandlingstilbud)erdetvigtigtatpatientenfårenlokaltilknytningtilambulatorium/levercirroseklinik,derkanbehandlekomplikationer.Palliativklinikkanmedfordelinvolveresidenpræterminaleogterminalefase.Tilgangtilpatientenskalværeprofessionel,empatiskogaccepterende.Denaccepterendetilganggælderisærliggradforpatientermedmisbrug(alkohol,stofmisbrug).Løftedepegefingrevilhosdeflestepatienterblotaffødemodstand,nedsatselvværdogdårligerecompliance.Dererstigendeopmærksomhedpå,atallepatientermedlivstruendesygdomme,ogikkekunpatientermedkræftsygdomme,kanhavebehovforenpalliativindsatssamtpådensocialeulighedpåområdet.

Endelcirrosepatienterfalderundergruppenafsærligtudsattepatienter,hvormanbørværeopmærksompåpalliativebehovgrundetsvagtsocialtnetværk,misbrug,psykiskelidelserogmisbrug.Vedpåvirkedekognitivefunktionerkandehavesværtvedatudtrykkederesbehov.

Hepatocellulærtcarcinom(HCC)Cirroseerenalvorligkronisksygdom,hvorrisikoenforkomplicerendemalignitetertilstede.HCCoptrædermedenprævalensomkring1,5-3%?Dererfleremuligebehandlingstilbud,hvorbehandlingmedkurativtsigteiformafradiofrekvensablationellerresektionkanværeenmulighedidettidligestadiumafdenkroniskeleversygdom.Vedfremskredenleversygdomkanderværemulighedforpalliativebehandlingeriformaflokalellersystemiskkemo/radio-terapi.Behandlingstilbuddetafgøresvedmultidisciplinærekonferencer(MDT)påRigshospitalet,ÅrhusUniversitetsHospitalellerOdenseUniversitetsHospital.DeranbefalesikkesystematiskscreeningforHCCvedkroniskleversygdommedmindredenbagvedliggendeårsagerhepatitisBellerC.IøvrigthenvisesdertilNationaleretningslinjerforbehandlingafHCC.

39Palliationogsektorovergange

39

Sektorer:

Patientenmedcirroseviloftehavebehovforbehandlingogopmærksomhedibådeprimæroghospitalssektor.Hvismuligtanbefalesatkommunenharenellerfånøglepersonermankanhenvendesigtilvedbehovforcirrose-populationen.Detanbefalesatkontaktedissenøglepersonervedændringeraftilstanden,fxindlæggelse,behovfornymedicin,behovforernæring.Optimaltafholdesjævnligemøderhvorbådeprimæroghospitalssektordeltager.Behovetforatinddrageprimærsektorkanopståafforskelligeårsager:1)Arbejdsmæssigt:Vedinkompenseretcirrosevilarbejdsevnenofteværepåvirket.Hospitaletskalværebehjælpeligmedudfyldelseafattester(statuserklæringermm)tilkommunen.Flexjob,skånejobog§56ordningeroftepåtale2)Økonomisk:Økonomiskeproblemerkanofteforhindreentilstrækkeligbehandling.Hvispatientenikkeharrådtilsinmedicinellerernæring(fxproteindrikke)skalkommunen/socialrådgiverkontaktesmhphjælptildette.Boligsituationenkanværetruetogigenkankommunenmedfordelinddrages.3)Familiemæssigt:Isærhoscirrosepatientermedbørnerdetvigtigtatkommuneneropmærksompåbørnenestarv.VedmistankeommisrøgtSKALkommunenkontaktes.

Uddelegering:Tilknytningafsygeplejerskeridenpalliativefasesamtibindeleddetmellemsektorerneharstorværdi.

Bilag:A:Tjeklistefortilskudogerklæringer


40

A:TjeklistefortilskudogerklæringerIndsats Beskrivelse PraktiskÅbenindlæggelse JvfSSTrapportompalliativ

indsatsbørdettetilbydesallepatienter,dererterminalerklæredepåtilhørendestamafdeling

Afhængeraflokaleforhold

Terminaltilskud Eftersundhedslovens§148bevilgerLægemiddelstyrelsen100pct.tilskudtillæge-ordineredelægemidlertilpersoner,dererdøende,nårenlægeharfastslået,atprognosenerkortlevetid(fåugertilfåmåneder),ogathospitalsbehandlingmedhenblikpåhelbredelsemåansesforudsigtsløs.

TerminaltilskudsøgesiFMK-online.dk

Håndkøbsmedicinudleveresogsåvederlagsfrithvisdetudstedespårecept.

Terminalerklæring LovgivningengivergennementerminalerklæringrettilVederlagsfrimedicin,hjælp,hjælpemidler,sygeplejeartikler,ernæringspræparater,psykologbistand,fysioterapimm

ForetagespåLÆ165tilkommunen.Udfærdigestypisksamtidigmedterminaltilskudsansøgningen

Plejeorlovtilpårørende Ifølgeservicelovens§119er”personer,sompasserennærtstående,derønskeratdøiegethjem,efteransøgningberettigettilplejevederlag.Deterenbetingelseforatydeplejevederlag,athospitalsbehandlingefterenlægeligvurderingmåansesforudsigtsløs,ogatdensygestilstandikkeiøvrigtnødvendiggørindlæggelseellerforblivenpåsygehuselleropholdiplejeboligel.lign.

Dererenforudsætningatdererlavetterminalerklæring.Pårørendeskalselvsøgearbejdsgiveromorlovfraenaftaltdatoogsålængedererbehov.Vedbehovkontakttilsocialrådgiverikommunen

41Palliationogsektorovergange

41

Tilskudtilernæringsdrikke Ernæringsreceptmedfører60%tilskud.Receptenvarer6mdr.Vederlagsfrithvisterminaltilskudforeligger.

Udfyldgrønernæringsrecept.Navnpåønskedeernæringspræparatkanudfyldesogapoteketmåsubstituereindenforsammegruppeex.fuldgyldigeernæringsdrikke.Kanofteværetilstrækkeligtatpåføre:

rp.fuldgyldigternæringspræparatellerproteinrigternæringspræparat

ds.tilskudefterbehov


42

Referencer

• www,dsghguidelines:Ascites,bakterielperitonitis,hepatorenaltsyndromoghyponatriæmivedlevercirrose:diagnostikogbehandling

• www.dsghguidelines:Variceblødning• www.dsghguidelines:Hepatiskencephalopati• BavenoVI:deFranchisRetal,J.Hepatology2015,vol63,p743-752• AASLDGuideline:Garcia-Tsaoetal,PortalHypertensiveBleedinginCirrosis,.Hepatologyvol

65,No1,2017• EASLGuideline:Nutritioninchronicliverdisease

2018 behandling af patienter med levercirrose i ambulant regi · ascites er en hyppig komplikation...

Documents