2017, factores pronósticos en psp y ams

Dra. Valentina Besa L.

Residente Neurología

I N T R O D U C C I Ó N

• PSP y AMS : enfermedades neurodegenerativas del adulto

• Prevalencia : 2-7 / 100.000

• Diagnóstico es clínico, pero certeza diagnóstica solo con histopatología

- PSP taupatía (ganglios basales, lóbulo frontal y tronco)

- AMS sinucleopatía (ganglios basales, cerebelo, puente y sustancia nigra)

• Sobrevida : 3-4 años

• Entidades raras (n bajo)

• Inicio insidioso y presentación clínica heterogénea

• Diferencias y posibles sesgos en relación a la

selección de pacientes dependiendo de cómo se

haya hecho el diagnóstico

Dificultad en el estudio de

factores pronósticos

E V I D E N C I A A C T U A L

Estudios multicéntricos prospectivos

Estudios prospectivos de un único centro

Meta-análisis de casos

confirmados con patología

Estudios post mortem

Se requiere una revisión y meta-análisis para

mejorar el poder/impacto de la literatura

disponible, y evaluar la metodología y

heterogeneidad estadística entre los estudios.

OBJETIVO: resumir y comparar las

publicaciones actuales que investigan la

relación entre potenciales factores

pronósticos y sobrevida en PSP y AMS.

M E T O D O L O G Í A

Revisión sistemática y meta-análisis

Se incluyeron estudios que reportasen potenciales factores

pronósticos para predecir SV en pacientes con PSP y AMS .

• Búsqueda: Medline, Embase, CINAHL, Cochrane (y referencias de estos trabajos).

• Estudios en humanos hasta enero 2016

• Cualquier diseño de estudio

• Se excluyeron idiomas distintos al inglés, francés y alemán; estudios de < 10 participantes, y

análisis estadísticos que no incluyesen “time to event” para evaluar pronóstico y SV.

M E T O D O L O G Í A

FACTORES PRONÓSTICOS ESTUDIADOS:

• Factores demográficos

• Síntomas y signos

• Fenotipos

• Escalas puntuadas

• Biomarcadores

• Hallazgos imagenológicos

PARTICIPANTES INCLUÍDOS

(PROBABLE O CONFIRMADO):

• PSP – AMS

• Steele-Richardson-Olszewski

• Degeneración nigroestriada

• Atrofia olvipontocerebelosa

• Shy-Drager

Cada trabajo fue clasificado con un RIESGO DE SESGO: bajo, moderado o alto.

Clasificación de acuerdo a los criterios de la herramienta QUITS (Quality in Prognostic Studies)

Datos de cada estudio fueron extraídos por 2 individuos. No hubo desacuerdos.

Análisis estadístico: cálculo de HR, heterogeneidad estadística, análisis de sensibilidad para

evaluar la validez del resultado al incluir trabajos con alto riesgo de sesgo.

R E S U L T A D O S

Meta-análisis para 7 factores pronósticos:

① Sexo

② Edad de inicio

③ Fenotipo de AMS

④ Fenotipo de PSP

⑤ Inicio de caídas

⑥ Ortostatismo

⑦ Respuesta a levodopa.

• 11 estudios reclutaron pacientes con PSP

• 20 estudios reclutaron pacientes con AMS

• 6 estudios reclutaron PSP y AMS

• 7/37 estudios usaron confirmación

patológica en el 100% de sus pacientes

• 4282 pacientes con AMS (759 confirmados)

• 1911 pacientes con PSP (415 confirmados)

• Edad promedio de inicio:

o PSP: 61 – 67.2 años

o AMS: 54 – 64.5 años

• Proporción H:M similar

SOBREVIDA

• SV > 15 años en 10 estudios

(3 con confirmación dg)

• SV promedio: 5.3 – 10.2

años desde inicio de enf.

• Estudios de AMS reportaron

> SV promedio que estudios

de PSP. Estudios mixtos no

encontraron diferencias.

FACTORES DEMOGRÁFICOS

• 10 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 2728)

• Hubo 5 estudios que reportaron valor P pero no HR y no pudieron incluirse.

• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.




SEXUALIDAD

EDAD DE INICIO

SEXUALIDAD

FENOTIPOS






• 1 estudio reportó la diferencia en SV: 6.8 años en PSP-PR y 10.9 años en PSP-P

AMS-P vs AMS-C

PSP-P vs PSP-RS

AMS-P vs AMS-C

PSP-P vs PSP-RS

CAÍDAS TEMPRANAS


• Investigan el efecto de las caídas en los primeros 3 años de enfermedad


• 1 estudio reportó la diferencia en SV: 5.2 años con caídas tempranas y 6.8 años con caídas

tardías.

CAÍDAS EN LOS PRIMEROS 3 AÑOS DE ENFERMEDAD

(EF: early fall)

RPTA A LEVODOPA

FACTORES CLÍNICOS:

SÍNTOMAS Y SIGNOS

AMS

en primer año de enfermedad

ESCALAS DE

GRADUACIÓN CLÍNICA

D I S C U S I Ó N

Esta es la primera revisión sistemática y meta-análisis de estudios que

investigan factores pronósticos en PSP y AMS.

Factores pronósticos identificados como desfavorables:

• PSP: fenotipo PSP-RS, disfagia temprana y síntomas cognitivos tempranos

• AMS: disautonomía severa, presentación temprana de síntomas motores y autonómicos

• PSP y AMS: caídas temprana, NNIPPP score y CGIDS score

Factores que no lograron demostrar valor pronóstico:

• Sexo, fenotipo en AMS, respuesta a levodopa

Factores con datos inconclusos:

• Parálisis supranuclear de la mirada (solo 2 estudios con cohorte superpuesta), edad de inicio

(heterogeneidad estadística alta) y estridor en AMS (solo 1 estudio, pequeño).

D I S C U S I Ó N

• Muchos estudios eran muy pequeños como para lograr significancia estadística.

• La combinación estadística y narrativa de estos estudios permitió sacar mejores conclusiones

y obtener mayor validez de los factores pronósticos estudiados.

• La heterogeneidad estadística de los resultados fue < 40% en todos los meta-análisis salvo en

la “edad de inicio de enfermedad”.

• Esto indica que las diferencias obtenidas por los estudios en relación a un factor pronóstico

no son mayormente explicadas por un sesgo de heterogeneidad.

La SV fue similar entre pacientes con PSP y AMS, y entre pacientes

con diagnóstico clínico y con diagnóstico histopatológico.

LIMITACIÓN DE ESTUDIOS

• Bajo número de estudios prospectivos

• Baja proporción de casos confirmados con histopatología

• Riesgo de sesgo en la certeza diagnóstica fue especialmente alto en 5 estudios: criterio

subjetivo del neurólogo o uso de criterios que no son aceptados internacionalmente.

• Muchos estudios no incluían HRs o curvas de Kaplan-Meier por lo que no pudieron incluirse

en los meta-análisis. De todas formas la mayoría de los “valores p” de estos estudios fueron

concordantes con los resultados obtenidos en los meta-análisis.

• Algunos estudios no publicaron los factores pronósticos que NO resultaron significativos.

• Definición poco precisa para algunos factores: disautonomía severa, respuesta a levodopa.

• Dificultad para calcular sesgo de deserción de participantes, por falta de datos.

DE ESTA REVISIÓN:

• Restricción de idiomas y baja especificidad en la estrategia de búsqueda

• Algunos factores pronósticos de la conclusión están reportados por un solo estudio

C O N C L U S I Ó N

• Primer estudio que resume y contraste la evidencia disponible en relación a los factores

pronósticos en pacientes con PSP y AMS.

• Se identifican varias variables clínicas que se asocian fuertemente a la sobrevida. Sin

embargo, una limitación significativa fue la heterogeneidad de factores pronósticos

estudiados por los trabajos.

• Los resultados son consistentes en trabajos a pesar de la diversidad metodológica; estudios

clínicos y estudios post mortem.

Dra. Valentina Besa L.

Residente Neurología

2017, factores pronósticos en psp y ams

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