その日の 5分のための検索方法

兵庫県立尼崎総合医療センター呼吸器内科・臨床研究推進ユニット

片岡裕貴

2016/8/12

小説家の小説を書くという技術なり能力はどこまでが小説家にとって特権的な領域で、どこまでが小説家ではない普通の人々に共有されうるのか、という問いです

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大塚 , 2000

リサーチ・クエッション

研究者の研究をするという技術なり能力はどこまでが研究者にとって特権的な領域で、どこまでが研究者ではない普通の人々に共有されうるのか？

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片岡 , 2015

現時点で想定している答え

「研究」が「科学」である以上は、誰でもできる！ただし、元になる「臨床疑問」が必要！

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5

そもそもの依頼は

ＲＣＴを使えるようになることでいずれは診療の質を上げていきたい。　　短期的にはＲＣＴを読む習慣をつけることで教育のレベルと満足度を

上げたい。

実は、その前に重要なことがいくつかあります！

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問題：水質日本一の川は？

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すでにクイズでは、人は機械に負けてます

IBMの人工知能ワトソン

米国の人気クイズ番組「ジェパディ !」にチャレンジ問題文が読み上げられた後に手元のボタンを押して回答する早押し形式総合ではワトソンが勝利して賞金 100万ドルを獲得

https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%AF%E3%83%88%E3%82%BD%E3%83%B3_(%E3%82%B3%E3%83%B3%E3%83%94%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%82%BF)

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医療でも

http://www.sankei.com/life/news/160805/lif1608050002-n1.html

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このWSの目標

• EBMの枠組みについて説明できる• 臨床疑問の分類： backgroundと

foregroundの違いを説明できる• Background questionを UptoDateなどを用いて調べられる

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タイムテーブル

・アイスブレイク・レクチャー： EBMと臨床疑問の分類・レクチャー：　 Background questionの調べ方・グループワーク：検索・まとめ

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Ground rules

BLAME SHAME

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EBMと臨床疑問の分類

考えてみよう

日常診療での臨床疑問はどう対処？

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考えてみよう

EBMって何でしょうか？

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Guyatt, GH. Evidence-based medicine. ACP J Club 114, A–16 (1991)

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Guyatt, GH. Evidence-based medicine. ACP J Club 114, A–16 (1991)

貧血の患者さん レジデント

これまで

これから

指導医に聞く

検索

EBMの枠組み（その後の進化）

以下を全部合わせて臨床判断をしよう！

ベストのエビデンス臨床上の専門知識患者さんの固有の価値観臨床状況

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S Straus,2011

EBMの 5つのステップ19

ここまでを振り返ると？診療

漠然とした疑問 「構造化」 検索

批判的吟味適用 19

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このやり方は一本釣り

Newsletter of the International Society for Evidence-Based Health Care 21st Newsletter Edition, 2015

ある疑問に対する「すべての研究」を見るのには系統的レビューが必要日常診療で系統的レビューのは現実的ではない

考えてみよう

持ってきた臨床疑問を共有　→後で調べるものを 2つ選ぶ

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臨床医が疑問を持つ頻度は？

家庭医の外来：15 人に 1つ

教育病院への入院患者： 1人あたり5 つ

S Straus,2011

医療従事者としての成長

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S Straus,2011

Foreground questionsBackground questions

疑問のレベル？

• Background questions• 状態、検査、診断への一般知識を問う• 漠然としている

• Foreground questions• 臨床判断や行動のための情報を提供してくれる” specific”な疑問

• 「構造化」される

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S Straus,2011

仕事を始めたばかり

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Back-ground

Back-ground

Back-ground

慣れてくると

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Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

慣れてくると

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Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

Back-ground

foreground

構造化とは？

項目ごとに分けて記載すること整理されて抜けがなくなる素早く理解できる

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https://www.nlm.nih.gov/bsd/policy/structured_abstracts.html福原 ,2013

構造化の例

● 症例： 75 歳 男性● 主訴：呼吸困難●現病歴：

　X-7日頃より何となく胸のあたりに違和感を自覚し、よくさすっていた。歩行時に息苦しいような感じもしていた。ここ最近元気がなく、食欲もなかった。● 生活社会歴：● 既往：●内服歴：

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……

臨床疑問の構造化！

PI(E)CO

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福原 ,2013

例えば

肺炎球菌肺炎ってどんな病気？＝ background question

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例えば

肺炎球菌肺炎ってどんな病気？＝ background question

32

例えば

肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを用いた治療を行った場合、カルバペネムを用いた治療と比較して、28日生存率は良いか？＝foreground question

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Patients 肺炎球菌肺炎の患者Intervention ペニシリン Gを用いた治

療Comparison カルバペネムを用いた治療Outcome 28日生存率

副作用コスト　などなど

例えば

肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを用いた治療を行った場合、カルバペネムを用いた治療と比較して、28日生存率は良いか？＝foreground question

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Patients 肺炎球菌肺炎の患者Intervention ペニシリン Gを用いた治

療Comparison カルバペネムを用いた治療Outcome 28日生存率

副作用コスト　などなど

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再掲

EBMの枠組み：臨床判断のための文献検索？

Foreground questionsBackground questions

範囲の広い疑問には構造化は無力

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無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄無駄

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みなさんの疑問へフィードバック

☑　 Background ? Foreground ?

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みなさんの疑問へのフィードバック

☑　 backgroundとして広すぎる

→広すぎる範囲は狭める / 概略を知りたい場合　は聞くのが早い

Background questionの調べ方

よくある background question

ある疾患の一般的な知識ある薬剤の一般的な知識ある身体所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法

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本の場合

良い指導医の勧める「良い本」（注：写真はイメージです）

グループで競争

出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう

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ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法

ウェブで調べる場合

ある疾患の一般的な知識　 “疾患名”　　　　　 “疾患名” +“pdf” 　　 “疾患名” +“ ガイドライン” “ 疾患名” + “medscape”

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ウェブで調べる場合

ある疾患の一般的な知識　

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ウェブで調べる場合

ある疾患の一般的な知識　

45

グループで競争

出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう

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ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法

　 -19:10

ある身体所見・検査の一般的な知識

PubMedで、“所見” “ sensitivity”といった単語で原著を調べるか“systematic review”で系統的レビューを探すGoogleで ” JAMA rational clinical exam” “ 所見”

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グループで競争

出てきた臨床疑問を「検索」で解決してみましょう

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ある疾患の一般的な知識ある検査所見の一般的な知識ある症候を呈する疾患リストある症候へのアプローチ方法

　 -19:15

ある症候を呈する疾患リスト , アプローチ方法

“ 症候名”

　　　　“ American family physician” + “ 症候名”

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注意点：診療に使う場合

ブログ記事Wikipediaをそのまま引用しない

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BMJ 348, g1585–g1585 (2014).

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Take home message

• EBMの 5つのステップ• 臨床疑問は backgroundと

foreground• Background questionを調べるには、　情報に当たりそうなリソース、　キーワードを用いる

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Further research

EBMの枠組み：臨床判断のための文献検索

系統的レビューガイドライン

自分で研究

Foreground questionsBackground questions

二次文献を上手く使おう

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その前の SRWS

EBMの枠組み：臨床判断のための文献検索

系統的レビューガイドライン

自分で研究

Foreground questionsBackground questions

二次文献を上手く使おう

質問？

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srws.hcru@gmail.com