2014 síndrome pléxico y-o vascular del miembro superior, diagnóstico específico y...

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Sndrome plxico y/o vasculardel miembro superior: diagnsticoespecco y rehabilitacinde las formas no complicadasS. Couzan, E. Chave, J.-M. Martin

El diagnstico y el tratamiento rehabilitador del sndrome del desladero cervicotora-cobraquial, segn su denicin actual, no distinguen de forma precisa el sndromecompresivo neurovascular producido por movimientos de abduccin y retropulsin (infre-cuentes en los gestos cotidianos) del sndrome plxico por tensin repetitiva del plexobraquial que se produce en elevacin y antepulsin, sin compresin dinmica. Este sn-drome plxico, que es frecuente en los gestos cotidianos, es el responsable ms frecuentede los sntomas. A partir de esta distincin, en este artculo se propondr una explo-racin fsica especca esttica con el signo del timbre del plexo braquial y dinmicacon la maniobra de tensin del plexo braquial (sin compresin dinmica) y la manio-bra del candelabro (con compresin dinmica). La ecografa Doppler color esttica ydinmica es la exploracin de referencia para el diagnstico positivo, diferencial y delas posibles complicaciones vasculares. El estudio kinesiteraputico de toda la regincervicotorcica y escapular, asociado al estudio mdico permite denir cuatro cuadrosprincipales: sndrome plxico leve-moderado, sndrome plxico intenso-grave, sndromeplxico intenso-grave asociado a un sndrome compresivo neurovascular y sndrome com-presivo. Tambin se ha descrito un cuadro adicional, denominado sndrome del trapeciosuperior. Estos cinco cuadros se tratan con tcnicas kinesiteraputicas comunes y tc-nicas especcas. Asimismo, se insistir en la sesin de educacin postural teraputicay preventiva que precede a la rehabilitacin. El estudio kinesiteraputico, asociado alestudio mdico, permite realizar un tratamiento personalizado, especco y adaptado.Todos estos elementos indispensables se renen en un historial que se remite a los dis-tintos terapeutas. De este modo, el sndrome plxico y/o vascular del miembro superiorse integra en la escuela de la regin superior de la espalda, que los autores proponeninstituir. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Sndrome plxico del miembro superior; Sndrome compresivo;Sndrome del trapecio superior; Maniobra de tensin del plexo braquial;Rehabilitacin especca; Educacin postural; Escuela de la regin superior de la espalda

Plan

Introduccin 1 Diagnstico clnico de las formas no complicadas 2

Sntomas 2Estudio clnico: signo y maniobras 3Pruebas complementarias 4

Tratamiento mediante kinesiterapia: nueva estrategiateraputica 5Estudio kinesiteraputico 5Tratamiento kinesiteraputico 5

Conclusin 13

IntroduccinEl sndrome del desladero cervicotoracobraquial es

complejo, subestimado e impreciso a la hora de dife-renciar entre el papel predominante de la compresinneurovascular dinmica y de la simple tensin delplexo braquial sin ninguna compresin. La confusinse mantiene por la asociacin frecuente de los snto-mas neurolgicos y vasculares. Con demasiada frecuencia,el diagnstico es tardo y el tratamiento (mdico oquirrgico) inadecuado, con el consiguiente riesgo decomplicaciones vasculares graves (trombosis arterial ovenosa, embolia, amputacin, fallecimiento, etc.). Noobstante, estas complicaciones son rarsimas respecto

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 35 > n1 > febrero 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)66660-8

E 26-207-A-10 Sndrome plxico y/o vascular del miembro superior: diagnstico especco y rehabilitacin de las formas no complicadas

a la elevada frecuencia de las compresiones vascularesque se observa en la poblacin asintomtica o en lospacientes que presentan problemas musculoesquelticos.Adems, el tratamiento suele orientarse (de forma err-nea) por el diagnstico de sndrome compresivo, mientrasque, en la mayora de las ocasiones, es la tensin repe-titiva del plexo braquial, sin compresin dinmica, laresponsable de los sntomas. Por tanto, el tratamientoes completamente diferente y especco. La divisin delsndrome del desladero cervicotoracobraquial en un sn-drome compresivo neurovascular y un sndrome plxico(sin compresin, pero con tensin) parece primordialpara el tratamiento y para la rehabilitacin, que debe serespecca y personalizada. Los autores de este artculoproponen una exploracin fsica especca esttica conel signo del timbre del plexo braquial y dinmica con lamaniobra de tensin del plexo braquial (sin compresindinmica) y la maniobra del candelabro (con compresindinmica). La ecografa Doppler color esttica y din-mica permite realizar el diagnstico positivo, diferencialy de las posibles complicaciones de las compresionesvasculares.

El estudio kinesiteraputico de toda la regin cervico-torcica y escapular consta de una anamnesis dirigida, unanlisis morfoesttico que incluye el estudio de los per-les de riesgo, la bsqueda de las limitaciones de amplitudarticular activa y pasiva, as como de las posibles com-pensaciones. Mediante el estudio palpatorio se buscanlas tensiones y contracturas musculares y, ms concre-tamente, del trapecio superior. Al nal de este estudio,nosotros denimos cuatro cuadros principales: sndromeplxico leve-moderado, sndrome plxico intenso-grave,sndrome plxico intenso-grave asociado a un sndromecompresivo neurovascular y sndrome compresivo. Estoscuatro cuadros se tratan con tcnicas kinesiteraputicascomunes y tcnicas especcas. El desequilibrio biome-cnico relacionado con la contractura permanente deltrapecio superior puede provocar una compresin venosa,incluso con una ligera antepulsin del hombro asociadaa una tensin del plexo braquial. Los autores lo denencomo un cuadro adicional, denominado sndrome deltrapecio superior, que requiere un tratamiento mdicoespecco.

Antes de comenzar las tcnicas de rehabilitacin, serealiza una sesin de educacin postural teraputica y pre-ventiva. Esta sesin consta de consejos de higiene de viday de correccin postural, que deben incorporarse a la vidadiaria y profesional, pero tambin durante los perodos dereposo y recuperacin. La educacin del paciente permiteeliminar de los gestos diarios las posiciones y posturascompresivas e irritantes, as como optimizar las fases derelajacin y de reposo.

Los autores utilizan un pequeno folleto donde se rea-grupan las principales actitudes de la vida corrientey las diversas adaptaciones posibles. Esto nos pareceesencial para la comprensin correcta de este nuevotratamiento, pero tambin para la persistencia delos resultados beneciosos durante y despus deltratamiento.

El estudio kinesiteraputico, asociado al tratamientomdico, permite realizar un tratamiento personalizado,especco y adaptado. Todos estos elementos indispensa-bles se renen en un historial que se remite a los distintosterapeutas.

Diagnstico clnicode las formas no complicadas

Las formas vasculares complicadas, de tipo trombosisvenosa, trombosis arterial o embolia, requieren un trata-miento especco que, en ocasiones, puede ser quirrgico.

SntomasLos sntomas ms especcos [14] son posicionales y

aparecen durante o despus de los movimientos o pos-turas que comprimen el pedculo vasculonervioso oque tensan el plexo braquial, lo que puede produ-cirse sin ninguna compresin asociada. Los sntomastambin son intermitentes, moderados y luego aumen-tan de intensidad y frecuencia dependiendo de laactividad.

Suelen agravarse por los desequilibrios biomecni-cos relacionados con un traumatismo de la regin, uncambio de actividad [510] con exceso de utilizacin delos miembros superiores, del hombro o de la columnacervical [11]. En la mayora de los casos, este cambiode actividad es de origen familiar (actividades de lavida domstica, maternidad), profesional (trabajo conlos brazos en alto o con carga repetitiva de objetos),deportiva (con los brazos en alto o musculacin), orecreativa (bricolaje, jardinera, trabajos de construccin,etc.).

Los sntomas ms frecuentes son: la fatigabilidad de los miembros superiores con sen-

sacin de pesadez y/o dolor durante los movimientosde abduccin, elevacin, antepulsin, retropulsin,as como durante la carga de objetos ms o menospesados;

las sensaciones de edema de los dedos o de todala mano, posicionales (durante o despus de cier-tas posiciones), a menudo ms marcadas por lamanana (despus de los movimientos y posturasnocturnas);

las sensaciones de enfriamiento o acrosndrome (cono sin fase sincopal) de los dedos o de toda lamano, posicionales (durante o despus de ciertasposiciones);

las parestesias de las manos o, en menos ocasiones,de los antebrazos o brazos, posicionales, que se pro-ducen durante o despus de algunas posiciones, queen ocasiones despiertan por la noche al paciente [2].Estas parestesias afectan al territorio del nervio medianoy/o del nervio cubital y son ms especcas cuandoaparecen en ambos territorios (troncos primarios y/osecundarios, as como ramos terminales del plexo bra-quial). Las parestesias se deben tener en cuenta, porqueson una senal de alerta que preocupa al paciente y lehace consultar. Si no existen parestesias, sobre todo enpacientes jvenes, a menudo deportistas o con un tra-bajo exigente, las molestias funcionales consisten enfatigabilidad muscular o pesadez del miembro superior,que se agrava de forma insidiosa y que puede pare-cerse a una falta de entrenamiento o a una decienciamuscular. A menudo, la primera respuesta consiste enaumentar la carga de trabajo, pero en una postura ina-decuada, lo que puede retrasar el diagnstico y dar lugara complicaciones, que son infrecuentes pero a vecesgraves;

se debe senalar que el dolor no es el sntoma ms fre-cuente.La sensibilidad y la especicidad de los sntomas res-

pecto al origen venoso, arterial [1215] y/o neurolgico [1618]

no son evidentes, porque el enfriamiento o el edemapueden estar relacionados con una irritacin neurolgicaaislada y sin ninguna compresin venosa o arterial. Estossignos neurolgicos y vasculares suelen aparecer asociadose imbricados. Las circunstancias de aparicin (movimien-tos y/o posturas en posicin o en ausencia de compresin)son una ayuda fundamental para los diagnsticos positivoy diferencial.

La presencia de afecciones asociadas, sobre todo dela columna cervicotorcica, del hombro y del tnel car-piano [19, 20] tambin conlleva un riesgo de anadirse a laconfusin y de retrasar el diagnstico, que se vuelve difcily confuso.

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Sndrome plxico y/o vascular del miembro superior: diagnstico especco y rehabilitacin de las formas no complicadas E 26-207-A-10

A B

Figura 1. Signo del timbre del plexo bra-quial (A, B).

Esta semiologa compleja es una de las razones quepuede explicar unos diagnsticos aproximados y tar-dos. Por tanto, algunos pacientes pueden ser acusadoserrneamente de fragilidad psicolgica o de carcterdepresivo [6, 21].

La presencia de una compresin signicativa da lugara un tratamiento especco, pero que es global e idnticopara la arteria, la vena y el plexo braquial. Por tanto, nosparece necesario e indispensable intentar diferenciar cl-nicamente las formas neurolgicas, venosas y/o arteriales.

Es fundamental diferenciar los sntomas relacionadoscon la compresin neurovascular de los asociados alsndrome plxico por la tensin e irritacin del plexo bra-quial.

El sndrome compresivo se produce por los movimien-tos en abduccin superior a 80 y retropulsin del hombropor la pinza costoclavicular. La compresin por el des-ladero de los escalenos (anteriores y medios) se producedurante la abduccin superior a 80-90, asociada a la rota-cin contralateral de la cabeza. La compresin por lacabeza humeral o por los tendones del pectoral menores infrecuente y se observa sobre todo en hiperabduccin(>90-100). Durante los gestos cotidianos, estos movi-mientos son muy infrecuentes.

El sndrome plxico por irritacin, estiramiento y ten-sin del plexo braquial se produce por movimientosen antepulsin y elevacin del hombro y del brazo.Estos movimientos se realizan sin ninguna compresinneurovascular dinmica. Son muy frecuentes y muy inva-lidantes durante los gestos cotidianos.

Estudio clnico: signo y maniobrasSe han publicado muchas maniobras y estrategias diag-

nsticas, pero todas ellas se centran en el sndrome decompresin neurolgica y/o vascular [4, 18, 2133].

Algunas maniobras clnicas propuestas en la actuali-dad son antiguas e inadecuadas. La maniobra de Adsonse remonta a 1927, la de Eden a 1939, la de Wright a 1948y la de Roos a 1966. Ya no se deben utilizar en la prcticacorriente, porque se realizan en posiciones suprasiol-gicas con muchos falsos positivos [3, 15] en la poblacinasintomtica. Su sensibilidad y especicidad no son su-cientes.

En el contexto de la subdivisin del sndrome deldesladero cervicotoracoabdominal en un sndrome decompresin (neurovascular) y un sndrome plxico (sin

compresin dinmica, pero con tensin), los autores pro-ponen una exploracin fsica esttica y dinmica con unsigno y dos maniobras: el signo del timbre del plexo braquial a nivel del hueco

supraclavicular y de la regin axilar; la maniobra de tensin del plexo braquial (sin compre-

sin dinmica); la maniobra del candelabro (con compresin din-

mica).

Estudio clnico estticoEl signo del timbre del plexo braquial [34, 35] (Fig. 1)

consiste en una presin suave y prolongada (unos10 segundos al menos) sobre el trayecto de los troncosprimarios y secundarios del plexo braquial a nivel delhueco supraclavicular. Es positivo cuando provoca dises-tesias que se irradian hacia el brazo, el codo, el antebrazoo la mano. La topografa de las disestesias orienta haciauna afectacin proximal del plexo braquial que englobasobre todo al hombro, el brazo y el codo (tipo neural-gia cervicobraquial), distal que engloba al antebrazo ola mano, o difusa y originada en el hombro con irra-diacin hasta los dedos de la mano. Las disestesias queafectan al territorio de los nervios mediano y cubitalorientan hacia una irritacin alta, pero que puede aso-ciarse a otra a nivel del carpo en el caso del nerviomediano y ms raramente a nivel del codo para el nerviocubital.

La presin de las races cervicales permite apreciar lairritacin cervical (trastorno asociado) que justica un tra-tamiento especco.

Estudio clnico dinmicoManiobra de tensin del plexo braquial (Fig. 2A)

Se realiza en ausencia de compresin neurovasculardinmica, es decir, en antepulsin y elevacin del hombroy del brazo.

Esta posicin tensa el plexo braquial [36]. Es positivacuando provoca molestias antes de 50 movimientos. Estasmolestias suelen consistir en disestesias, pesadez, dolor ycontracturas del hombro, del brazo, del antebrazo o de lamano.

La precocidad de la interrupcin de esta maniobraes un ndice de la intensidad de la irritacin del plexobraquial. La topografa de las molestias orienta haciauna afectacin proximal de dicho plexo localizada sobre

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 3


A BFigura 2. Sndrome plxico leve o moderado: >50 movimientos (A) y >50 movimientos (B). Sndrome plxico intenso o grave:50 movimientos (B). Sndrome plxico intenso o grave + sndrome compresivo neurovascular:


medicolegal porque, a menudo, no existe artrosis ni otraanomala importante y el estudio se puede considerar nor-mal.

Resonancia magntica y tomografacomputarizada

Estas exploraciones son ecaces a la hora de pre-cisar las relaciones anatmicas y la visualizacin delos elementos que pueden causar el conicto a nivelvascular y neurolgico [23, 3943]. En ocasiones, la interpre-tacin es compleja y el estudio dinmico es limitado,incompleto y difcil, porque requiere dejar la posicincompresiva de forma prolongada, lo que es incmodo yarriesgado.

Estas exploraciones slo deben reservarse a determina-dos casos complejos o antes de la ciruga.

Electromiograma [4, 20, 44]

Es importante para el diagnstico diferencial y, en espe-cial, para demostrar una afectacin del nervio medianoen el carpo, que puede requerir un tratamiento espec-co (inltracin o ciruga). Esto se debe evaluar, porque lapresencia de un sndrome del tnel carpiano no tratadopuede ser una causa de fracaso relativo de la rehabilita-cin.

El anlisis dinmico para el diagnstico de la afectacinneurolgica en el contexto del sndrome del desladerocervicotoracoabdominal es decepcionante, porque su rea-lizacin e interpretacin resultan difciles [4, 19, 45, 46].

Potenciales provocados somestsicos [47]

Permitiran analizar de forma ms precisa los nerviossensitivos en esta afeccin, que en la mayora de los casoses sensitiva e intermitente, pero, por desgracia, slo se rea-lizan en muy pocos laboratorios especializados, debido alas dicultades de interpretacin.

Arteriografa o ebografaSe trata de exploraciones invasivas y su realizacin

tcnica es difcil en la modalidad dinmica (catter intra-vascular e inyeccin discontinua), por lo que ya casi nose emplean o slo de forma excepcional por algunos equi-pos.

El anlisis hemodinmico est menos indicado que laecografa Doppler color, que se puede realizar sin ningnpeligro en todas las posiciones, compresivas o no.

Tratamiento mediantekinesiterapia: nuevaestrategia teraputica

A partir de un anlisis de la literatura sobre los dis-tintos tratamientos de los sndromes del desladerotoracobraquial [2, 4, 18, 23, 27, 28, 32, 33, 4873] y de una tesis rea-lizada en Saint-tienne en 1994 [74] sobre el sndromedel desladero cervicotoracobraquial (una nueva estra-tegia diagnstica y teraputica aplicada en 60 pacientes[estudio retrospectivo] con una exploracin fsica est-tica y dinmica y una ecografa Doppler color comparadoscon una poblacin de 50 personas sanas de control), losautores han perfeccionado esta nueva estrategia [7577]. Enla actualidad, se han recopilado ms de 4.200 historiasclnicas.

Estudio kinesiteraputicoEl estudio morfoesttico especco permite observar el

aspecto general del paciente (hipotnico o hipertnico),las actitudes antlgicas y las actitudes encorvadas en esta-dios ms descompensados.

Despus, de un modo ms preciso, se buscan algunosperles denominados de riesgo: borramiento de la lordosis cervical por contractura per-

manente de los msculos anteriores del cuello. Esteperl se observa con frecuencia despus de los trauma-tismos cervicales posteriores benignos (Fig. 3);

proyeccin anterior del cuello por rigidez de lacharnela cervicotorcica y por anteriorizacin de lalnea de fuerza de los esternocleidomastoideos (ECM)(Fig. 4);

hiperlordosis cervical por exageracin de todas las cur-vaturas sagitales y tensin excesiva de toda la cadenamuscular posterior vertebral (Fig. 5);

contractura permanente del trapecio superior (Fig. 6).El inters para el terapeuta consiste en determinar con

ms facilidad las causas del desequilibrio biomecnicoy realizar una rehabilitacin adecuada. Hay que prestaratencin a la presencia de perles asociados (Fig. 7).

En el estudio dinmico, tanto si se realiza de formaactiva como pasiva, se evalan las movilidades articularesde toda la regin cervicoescapular y escapulohumeral, ascomo las distintas compensaciones que pueden aparecer(Fig. 8).

Mediante la exploracin palpatoria se buscan las ten-siones y las contracturas de los msculos de la regin,como el ECM, los escalenos, el pectoral menor, el eleva-dor de la escpula y el trapecio superior que, simplementecon su contraccin mantenida, puede desestabilizar todala regin y, de ese modo causar un sndrome del tra-pecio superior (cf infra). Como complemento de estaexploracin palpatoria, se evala la intensidad y latopografa de la irritacin del plexo braquial mediante lapresin de las races, troncos o fascculos y ramos termi-nales.

Mediante este estudio, se debe buscar la presenciade las afecciones asociadas del miembro superior y dela columna vertebral, en especial las tendinopatas delhombro, del codo, el sndrome del tnel carpiano y losconictos discorradiculares cervicales.

Para concluir este estudio kinesiteraputico y antes decomenzar la rehabilitacin, es indispensable reproducirlas dos pruebas clnicas especcas. Estas dos pruebas per-mitirn determinar cuatro cuadros teraputicos: el sndrome plxico del miembro superior leve-

moderado: la maniobra de tensin del plexo braquialy la maniobra del candelabro se continan despus de50 movimientos (Fig. 2);

el sndrome plxico del miembro superior intenso-grave: la maniobra de tensin del plexo braquial seinterrumpe antes de 50 movimientos y la maniobradel candelabro se contina despus de 50 movimientos(Fig. 2). A modo de introduccin, el sndrome de com-presin vascular (arteria o vena) se ha denido poruna interrupcin del ujo o un efecto de estenosismuy intensa. La compresin moderada o leve no se haincluido, debido a su falta de especicidad y de sensibi-lidad;

el sndrome plxico del miembro superior intenso-grave y el sndrome de compresin neurovascular:la maniobra de tensin del plexo braquial y lamaniobra del candelabro se interrumpen antes de50 movimientos (Fig. 2);

el sndrome de compresin vascular aislado: lamaniobra del candelabro se interrumpe antes de50 movimientos y la maniobra de tensin del plexo bra-quial se contina despus de 50 movimientos (Fig. 2).

Tratamiento kinesiteraputico Los objetivos comunes para los cuatro cuadros

consisten en relajar los msculos de la regincervicoescapular, mejorar las amplitudes articulares delcomplejo cervicoescapular y del miembro superior, as



21

A B

Figura 3. Borramiento de la lordosis cervical (A, B).1. Prevertebrales; 2. largo del cuello.

A B

Figura 4. Proyeccin anterior del cuello (A, B).1. Esternocleidomastoideo; 2. escaleno anterior; 3. escalenomedio; 4. suboccipitales; 5. escaleno posterior.

como la propiocepcin de la columna vertebral y/o delhombro. Tambin hay que tratar los dolores articulares,musculares y tendinosos de toda la regin, as comoinsistir en la higiene de vida, las reglas de correccinpostural y en las fases de reposo.

Asimismo, existen unos principios comunes, como lasreglas de evitar el dolor y la fatigabilidad, as como evi-tar todos los movimientos o posturas que irriten o quetensen de forma excesiva y prolongada el plexo bra-quial. Se deben prohibir los movimientos o posturascompresivas sobre los vasos subclavios y las estructurasneurolgicas responsables de la sintomatologa.

Tcnicas teraputicas comunes a los cuatrocuadros

El trabajo respiratorio se basa en la respiracinabdominodiafragmtica. Consiste en una espiracinprolongada y controlada, as como en una inspiracinabdominal sin participacin excesiva de la regin costalalta (Fig. 9).

Los autores utilizan el masaje manual para descontrac-turar conjuntamente el plano vertebral y el miembrosuperior (Fig. 10), la traccin manual cervical y su movi-lizacin (Fig. 11), as como la relajacin muscular de



A

12

4

3

B

Figura 5. Hiperlordosis cervical (A,B). 1. Hioideos; 2. escaleno medio;3. complejo menor; 4. complejo mayor.

A B

Figura 6. Contractura permanente deltrapecio superior derecho (A, B).

los ECM, de los escalenos, del trapecio superior, de lossuboccipitales, de los jadores de las escpulas, etc.

Se debe buscar la presencia de una tensin o con-tractura permanente del trapecio superior, que es unautntico desestabilizador de la regin cervical y esca-pular, as como un freno a la mejora (Fig. 12).

Es esencial movilizar todas las articulaciones del com-plejo cervicoescapular y de los miembros superiores, ascomo tratar todas las limitaciones de amplitudes, a lavez que se corrigen las posibles compensaciones.

Hay que actuar sobre los msculos contracturadosmediante tcnicas muy lentas de estiramiento, contcnicas miotensivas (contrado-relajado) o con tc-nicas de mioterapia (maniobra pasiva muy suave deacortamiento muscular) [78] (Fig. 13).

La educacin postural insiste en la asociacin entre larelajacin de los msculos de la cintura escapular y laextensin activa del plano vertebral.

En caso de inamacin del plexo braquial, las tcni-cas de movilizacin del tejido neuromenngeo [79, 80] sonindispensables. Los nervios siempre estn sometidos atensin, compresiones, as como a desplazamientos res-pecto a las estructuras adyacentes (interfases).

En el caso del sndrome plxico leve-moderado, elterapeuta realiza movilizaciones pasivas directas bus-cando sistemticamente las limitaciones de amplitudesarticulares y los primeros signos de sensaciones dises-tsicas. El principio teraputico consiste en sobrepasarestos lmites. Cualquier reaccin de defensa delpaciente de tipo dolor o movimiento de retirada delmiembro debe prohibirse.Estas tcnicas pocas veces se utilizan en la rehabilitacin

clsica del desladero cervicotoracobraquial, por lo quenosotros proponemos describir la movilizacin neurome-nngea ms adecuada al sndrome plxico y al sndromecompresivo neurolgico. El terapeuta realiza de formamuy progresiva una tensin del plexo braquial y de sustamos terminales escogidos, colocando de forma pasivay precisa todo el miembro superior (Fig. 14). En el casodescrito, el terapeuta comienza por un descenso del hom-bro (plexo braquial) seguido por una extensin del codoy, despus, de una rotacin lateral del hombro y de unaextensin de la muneca y de los dedos (nervio mediano).La inclinacin contralateral cervical asociada a una espira-cin torcica pone en accin el desladero de los escalenosde forma especca.



A B

Figura 7. Perles asociados (A, B).

Figura 8. Estudio dinmico: inclinacin lateral de la columnacervical.

Figura 9. Rehabilitacin respiratoria abdominodiafragmtica.

A

BFigura 10. Masaje manual descontracturante en decbito (A)y en una silla (B).



Figura 11. Traccin manual cervical.

Figura 12. Contractura permanente del trapecio superiorizquierdo.

Figura 13. Estiramiento del esternocleidomastoideoizquierdo.

La rehabilitacin propioceptiva de la columna cervicaly de la cintura escapular permitir una autntica repro-gramacin neuromuscular (Figs. 15 y 16). Obliga alpaciente a comprender la diferencia entre una posturanormal (ausencia de contracturas, ausencia de tensio-nes y ausencia de dolor) y una postura patolgica.

El objetivo de esta rehabilitacin propioceptiva per-mitir al paciente reanudar progresivamente su vidasociolaboral y personal.La ausencia de reposo y de relajacin asociada a las

tensiones de la vida diaria y al estrs (conduccin de auto-mvil, transportes, vida laboral o domstica, actividadesdeportivas inadecuadas, etc.) provoca posturas o actitu-

A

B

CFigura 14. Movilizacin neuromenngea.A. Posicin de partida.B. Posicin 1.C. Posicin 2 nal.

des viciosas antlgicas o compensaciones, que dan lugara actitudes jas, causantes de tensiones articulares, mus-culares y neurolgicas.

De forma progresiva, el paciente adopta actitudes pos-turales estticas y dinmicas estrictamente personales yreactivas, que constituyen una asociacin de contracturasmusculares, de rigidez articular y de irritaciones neurol-gicas. La higiene de vida articular integra la postura y losmovimientos del brazo y del hombro que no deben irritar



Figura 15. Rehabilitacin propioceptiva de la columna cervi-cal y de los hombros.

Figura 16. Rehabilitacin propioceptiva de los hombros y dela columna vertebral.

Figura 17. Fase de reposo.

el plexo braquial. Hay que explicar al paciente el conceptode posturas tiles que garanticen la economa muscular enlos gestos cotidianos; es el fundamento de esta escuela dela regin superior de la espalda.

Como complemento de estas tcnicas, los autores utili-zan la aplicacin de calor (infrarrojos o parafangoterapia)y la hidroterapia con nes descontracturantes, as comolas corrientes de neuroestimulacin elctrica transcutnea(TENS) con nes analgsicos.

Las fases de reposo que constan de una relajacin dela cintura cervicoescapular y una posicin corregida dela columna vertebral y del hombro son perodos funda-mentales que deben respetarse (Fig. 17). En algunos casos,tambin se propone un cojn cervical adaptado, con densi-dades de gomaespuma variables, que permite el apoyo y larelajacin de la columna cervical y de los msculos adya-

centes. Est especialmente indicado en los perodos deposicin sentada prolongada y cuando la cabeza y la cin-tura escapular no tienen apoyo, como en algunos silloneso canaps inadecuados.

Tcnicas teraputicas especcasA modo de introduccin, en el caso del sndrome pl-

xico leve-moderado, la rehabilitacin no es especca yemplea las tcnicas comunes descritas previamente.

Las tcnicas teraputicas especcas se escogen enfuncin de las observaciones del estudio kinesiterapu-tico y del estudio mdico. Se realizan con gran rigor yse deben asociar siempre a las tcnicas comunes msapropiadas.

Rehabilitacin del sndrome plxico intenso-graveEste cuadro es la forma sintomtica habitual. La reha-

bilitacin prioritaria es cervical, pero integra de formasistemtica movimientos del hombro, dando prioridada la antepulsin, la elevacin asociada a la aduccin yla relajacin del trapecio superior. Debe evitar todas lasposturas que irriten el plexo braquial, como la elevacinanterior mayor de 90 y la abduccin mayor de 60 aso-ciada a la retropulsin del hombro.

La rehabilitacin neuromenngea tiene un papel desta-cado en el tratamiento, pero las tcnicas escogidas debenrespetar absolutamente la regla de ausencia de dolor y deausencia de aparicin de signos disestsicos. Los movi-mientos siempre se realizan de forma pasiva y puedenllevarse a cabo con rigidez articular, pero siempre respe-tando la ausencia de dolor.

Las reacciones de defensa del paciente de tipo dolor omovimiento de retirada del miembro siempre deben evi-tarse durante el desarrollo de esta terapia manual.

En la rehabilitacin del sndrome plxico intenso-gravetambin se tiene en cuenta la presencia de afecciones aso-ciadas de tipo cervical, tendinopata del hombro o delcodo y sndromes de compresin nerviosa de la muneca.Tambin se asocian las tcnicas de propiocepcin delhombro y de la columna cervical para limitar todos losmovimientos y posturas que agravan el sndrome plxico.

Rehabilitacin del sndrome compresivoneurovascular

El sndrome compresivo neurovascular, debido a lagravedad potencial de sus complicaciones, requiere unarehabilitacin muy especca.

Los principios consisten en rehabilitar por debajo delnivel de aparicin de la compresin y buscar sistemti-camente la antepulsin del hombro. Esta rehabilitacindebe evitar todas las amplitudes que reproduzcan lasmolestias, las rotaciones contralaterales excesivas en casode compresin por los escalenos y la hiperabduccin porencima de los 90 durante la compresin por el pectoralmenor.

Las principales tcnicas de la rehabilitacin especcason: la relajacin muscular del ECM, de los escalenos y del

trapecio superior, cuya contractura crnica es un autn-tico desestabilizador de la regin cervical y escapular, ascomo un freno a la mejora.

las movilizaciones articulares de la articulacin acro-mioclavicular, esternocostoclavicular, escapulotorcica(Fig. 18) y del hombro en antepulsin (Fig. 19);

la movilizacin articular costovertebral (primera,segunda y tercera costillas) se realiza de formahabitual, pero debe llevarse a cabo con muchasprecauciones, debido al riesgo de lesin del plexobraquial;

en caso de bloqueo articular a nivel C7-T1, se realizanmanipulaciones suaves de esa articulacin, pero tam-bin con muchas precauciones [81].



Figura 18. Movilizacin de la escpula.

Figura 19. Movilizacin costal superior en antepulsin.

Rehabilitacin del sndrome plxico intenso-gravey del sndrome de compresin neurovascular

El terapeuta debe tener en cuenta la interrupcin precozde una maniobra respecto a otra y orientar el tratamientoms hacia una rehabilitacin del sndrome compresivoo ms hacia una rehabilitacin del sndrome plxico. Encada sndrome, se realizan las tcnicas previamente des-critas.

Desde la primera sesin, es indispensable explicar bienal paciente su afeccin, distinguiendo la compresin neu-rovascular de la irritacin plxica, que es especialmentefrecuente en los gestos diarios.

Debido a que el hombro est fuera del campo visualy est mal representado a nivel cortical en los circuitosreejos del cerebro, es necesario ensenar al paciente losgestos adecuados a las tensiones biomecnicas de su vidaprofesional, domstica, familiar y deportiva.

En algunos casos de rigidez cervical marcada yrecidivante, estas tcnicas se completan mediante lamovilizacin de la articulacin temporomandibular. Estaarticulacin tiene una relacin tendinosa y aponeurticacon las tres primeras vrtebras cervicales y es un puntode relevo entre las cadenas musculares anteriores y pos-teriores que pueden repercutir sobre la biomecnica de laregin cervicotoracoescapular.

Si existen trastornos posturales graves y refractarios altratamiento, se utilizan las tcnicas de las cadenas muscu-lares [8284].

Hay que prestar atencin cuando la maniobra del can-delabro y la maniobra de tensin se interrumpen de formaprecoz (1 ano) con todas las conse-cuencias psicolgicas y medicolegales que se derivan deello.

Rehabilitacin del sndrome compresivo vascularaislado

Este perl suele observarse en personas jvenes y depor-tistas.

En este caso, no existe sintomatologa neurolgica y eldolor y/o la pesadez no alertan al paciente, que seguirrealizando sus gestos e incluso querr fortalecer su mus-culatura para compensar la fatiga. En la mayora de lasocasiones, el diagnstico se realiza de forma tarda, demodo que el paciente autoagravar su trastorno y correrun riesgo de sufrir complicaciones arteriales o venosasgraves.

Se recomienda, como primera opcin y durante almenos 6 meses, un tratamiento mdico mediante rehabi-litacin del sndrome compresivo descrito previamente.Parece importante insistir sobre la compresin venosa,que en demasiadas ocasiones recibe una indicacinquirrgica prematura por una justicacin anatmicarelacionada con el ngulo agudo de la pinza costoclavi-cular de forma bidimensional (Fig. 20). Sin embargo, estacompresin se realiza en un espacio tridimensional enel que interviene de forma predominante la postura delhombro y la accin del trapecio superior. Aunque estainterrupcin del ujo se produce en abduccin y/o retro-pulsin del hombro y/o contraccin del trapecio superior,desaparece durante el descenso del munn del hombro yla relajacin del trapecio superior. Esto se optimiza poruna extensin axial de la columna vertebral y su mante-nimiento.

Quinto elemento: sndrome del trapecio superiorLos autores proponen un cuadro adicional, con carac-

tersticas especiales: el sndrome del trapecio superior.Su contractura puede provocar una compresin venosa

completa a nivel del ngulo agudo de la pinza costoclavi-cular con la mnima abduccin, e incluso en antepulsin.La reaparicin del ujo slo requiere la relajacin deltrapecio superior, que se acompana de un descenso delhombro. Por otra parte, el trapecio superior provoca ten-siones e irritaciones de las races, troncos primarios ysecundarios del plexo braquial, lo que agrava el sndromeplxico.

Por tanto, este sndrome tiene la peculiaridad de asociarel sndrome compresivo venoso y el sndrome plxico sincompresin.

La frecuencia de la compresin venosa relacionada conel sndrome del trapecio superior est subestimada y nojustica el tratamiento quirrgico.

Su tratamiento consiste en el aprendizaje de unapostura correcta del hombro asociada a tcnicas kine-siteraputicas, miotensivas y osteopticas centradas en



el trapecio superior. Se completa con la educacin delpaciente, insistiendo en la correccin postural esttica ydinmica, dando prioridad a la antepulsin, la extensinaxial de la columna vertebral y el mantenimiento de unaespalda relajada.

Este sndrome del trapecio superior puede asociarse alos cuatro cuadros descritos previamente.

Refuerzo muscular. Slo puede plantearse cuando elpaciente domina la rehabilitacin propioceptiva de lacolumna vertebral y de los miembros superiores, as comosu postura global.

Nunca debe provocar dolor ni molestias. Se debe darprioridad a los msculos que favorezcan la abertura de lapinza costoclavicular y a los que no resulten agresivos parael plexo braquial.

Este programa de rehabilitacin comienza bajo la vigi-lancia del kinesiterapeuta y se puede continuar en eldomicilio del paciente en los casos ms favorables.

En cambio, en los casos de sndrome plxicointenso-grave y/o de sndrome compresivo con interrup-cin del ujo, se debe prohibir cualquier refuerzo de losmsculos de la cintura escapular, de los miembros supe-riores e incluso de algunos msculos que actan sobre laregin cervicoescapular a distancia a travs de las cadenasmusculares (abdominales), debido a la nocividad sobre elplexo braquial y los vasos subclavios.

Kinesiterapia domiciliaria. Al igual que el refuerzomuscular, la kinesiterapia domiciliaria slo est permitidacuando el paciente haya integrado todos los principios dela rehabilitacin.

El mtodo de Peet (Clnica Mayo) [65] o sus derivadosya no parecen adecuados, sobre todo los ejercicios este-reotipados, que deben prohibirse sistemticamente encualquier rehabilitacin.

Casos especialesSi existe una costilla supernumeraria o una aposo-

megalia de C7, y en ausencia de complicaciones, eltratamiento es idntico, pero con un seguimiento msestrecho.

Rehabilitacin tras ciruga de reseccin de la pri-mera costilla + escalenectoma anterior y media. Estaciruga, cuyas indicaciones son muy restringidas y reser-vadas a los estadios de complicaciones graves, como laafectacin de la pared arterial (trombo, aneurisma) o lastrombosis venosas profundas asociadas a una anomalaanatmica de tipo costilla supernumeraria o aposome-galia C7, es muy agresiva para la regin y desestabilizantepara la columna cervical. Puede agravar el sndrome pl-xico y causar una recidiva de la compresin vascular oneurolgica relacionada con la brosis posquirrgica.

En la experiencia de los autores de este artculo, a medioy largo plazo (seguimiento de 6 meses a 20 anos), los resul-tados han sido decepcionantes, con reaparicin de lossntomas invalidantes relacionada sobre todo con afec-ciones cervicales en el 87% de los casos (13/15 pacientes).En todos los casos result necesario reanudar la rehabili-tacin.

Para este tipo de tratamiento posquirrgico, los auto-res se remiten a la exploracin fsica especca y a lasdos maniobras clnicas, y elaboran la rehabilitacin enfuncin de los resultados.

Sndrome plxico y sndrome de compresinvascular con sintomatologa invalidante, perocon continuacin de ambas maniobras despusde 50 movimientos. En este cuadro el umbral demolestias del paciente puede estar elevado, lo que limitasu percepcin y falsear los resultados de las maniobras.

Las vivencias, la actividad profesional, deportiva yrecreativa, el estado psicolgico, la anamnesis, la semiolo-ga, la exploracin fsica especca con las dos maniobrasy las pruebas complementarias deben permitir detectar aestos pacientes y orientar el tratamiento de forma ade-cuada..

Sndrome plxico y sndrome compresivo vascularcon sintomatologa invalidante pero con interrup-cin demasiado precoz de ambas maniobras (


Figura 21. Reglas de higiene de vida y de correccin postural.

Figura 22. Automovilizacin en antepulsin.

ConclusinLa denicin actual del sndrome del desladero cer-

vicotoracobraquial no permite diferenciar con precisinla compresin neurovascular dinmica de la simple ten-sin del plexo braquial sin ninguna compresin. Estotiene consecuencias esenciales en cuanto al tratamiento.Los autores de este artculo proponen la divisin de estesndrome en un sndrome compresivo dinmico neuro-vascular y un sndrome plxico, sin compresin dinmica.El sndrome plxico se diagnostica por una exploracinfsica esttica con el signo del timbre del plexo braquial,y dinmica con la maniobra de tensin de dicho plexo(sin compresin dinmica). El diagnstico del sndromecompresivo neurovascular se efecta mediante la manio-bra del candelabro y la ecografa Doppler color esttica ydinmica. En el sndrome del trapecio superior, se asocianuna compresin venosa dinmica y la tensin del plexobraquial.



Puntos esenciales Es indispensable evaluar la intensidad del sn-drome plxico (sin compresin) y del sndromecompresivo neurovascular en cuanto a la reper-cusin de los sntomas y para el tratamiento. La rehabilitacin se debe realizar en funcin delresultado del estudio clnico especco (signo deltimbre del plexo braquial, maniobra de tensin delplexo braquial sin compresin dinmica, manio-bra del candelabro), del estudio morfoesttico yde los resultados de la ecografa Doppler coloresttica y dinmica. Se debe realizar una sesin de educacin pos-tural teraputica y preventiva al comienzo de larehabilitacin. Debe darse prioridad a la relajacin muscular dela regin cervicoescapular, la rehabilitacin pro-pioceptiva de la columna cervical y del hombroen antepulsin, as como a la relajacin y las movi-lizaciones neuromenngeas. Hay que proponer sesiones de mantenimientocon regularidad y desconar de los programasdomiciliarios. El mtodo de Peet ya no debe ser la referencia.

A partir de estos resultados, el estudio kinesiteraputicopermite elaborar una rehabilitacin especca del sn-drome de compresin y una rehabilitacin especca delsndrome plxico. En algunos casos, las rehabilitaciones seasocian y se adaptan al predominio de un sndrome res-pecto al otro. Esto requiere una experiencia y unos mediostcnicos apropiados, porque la rehabilitacin puede agra-var el cuadro si no se realiza de forma rigurosa. Lasmaniobras insistirn de forma sistemtica en la relajacinde los msculos de la cintura cervicoescapular y, en espe-cial, del trapecio superior y de los escalenos. El trabajopropioceptivo del plano vertebral se asocia a la extensinaxial de la columna, al descenso de los hombros con rela-jacin y al trabajo respiratorio basado en la respiracinabdominodiafragmtica.

Los datos del estudio mdico y kinesiteraputico quepermiten un anlisis global y un tratamiento especco ypluridisciplinario se reagrupan en un historial.

Un folleto con las reglas de higiene de vida y las correc-ciones posturales se entrega al paciente para que tomeconciencia de la importancia de unos gestos adecuadosy de perpetuar los buenos resultados obtenidos.

La subdivisin de estas afecciones, as como el diagns-tico y tratamiento especcos han permitido denir cuatrocuadros ms parecidos en su siopatologa global y centra-dos en el sndrome plxico y en el sndrome compresivoneurovascular del miembro superior. Se insiste en la edu-cacin postural teraputica y preventiva de la columnacervicotorcica, centrada en la postura adecuada del hom-bro y del miembro superior de forma esttica y dinmica.Aunque esto se admite y se ensena ampliamente en ergo-terapia y en las distintas escuelas de la espalda para losproblemas de la columna lumbar, los autores proponenun enfoque similar para la columna cervicotorcica y lacintura escapular.

Este nuevo tratamiento se integra as en la escuela dela regin alta de la espalda, que los autores proponeninstituir. Con esta nueva terminologa, se espera mejorarla comprensin y, de este modo, la calidad del tratamientoy el servicio mdico que se presta al paciente.

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S. Couzan, Mdecin vasculaire ([email protected]).104, rue Bergson, 42000 Saint-tienne, France.

E. Chave, Kinsithrapeute.45 bis, avenue de la Libration, 42000 Saint-tienne, France.

J.-M. Martin, Kinsithrapeute.28, rue de Allis, 42100 Saint-tienne, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Couzan S, Chave E, Martin JM. Sndrome plxico y/o vascular delmiembro superior: diagnstico especco y rehabilitacin de las formas no complicadas. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2014;35(1):1-16 [Artculo E 26-207-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Sndrome plxico y/o vasculardel miembro superior: diagnsticoespecfico y rehabilitacinde las formas no complicadasIntroduccinDiagnstico clnicode las formas no complicadasEstudio clnico dinmicoPruebas complementariasTratamiento mediantekinesiterapia: nuevaestrategia teraputicaTcnicas teraputicas comunes a los cuatrocuadrosTcnicas teraputicas especficasConclusinBibliografa

2014 síndrome pléxico y-o vascular del miembro superior, diagnóstico específico y...

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